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1班， 下编 经方的六经与方让 而下利 ，小便数者 ，皆不可发汗 。 《金匾要略 ，水气病》有详细佗 述 ，可互参 tl临证思辨】 本方证的辨证要点 ：外寒里饮关节痛 、腹痛者 本方证常见于风湿痹痛 、腹痛等 ，如秦伯未医案 ：黄某 ，女 ，24 岁 ，下肢关节痛已年余 曾经中医治疗效不显 。 现病情仍重 ，尤以 右膝关节痛为甚 ，伸屈痛剧 ，行走困难 ，遇阴雨天则疼痛难忍 ，胃纳 尚好 ，大便时结时烂 ，面色毓白 ，苔白润滑 ，脉弦紧 ，重按无力 ，与桂 枝附子汤 ：桂枝尖30 克 ，炮附子24 克 ，炙甘草18 克 ，生姜18 克 ， 大枣4 枚 。 结果 ：服3 剂痛减半 ，精神饮食转佳 口 前方增附子为 30 克 ．生姜24 克 ，连服10 剂 ，疼痛完全消失 13 桂枝附子去桂加白术汤方证 【方剂组成】 附子（炮 ，去皮 ，破八片）三枚 ，生姜（切）三两 ，大 枣十二枚 ，甘草（炙）二两 ，白术四两 【用法】 上五味 ，以水六升 ，煮取二升 ，去滓，分温三服 。初 一 服 ，其人身如痹 ，半日许服之 ，王服都尽 ，其人如冒状 ，勿怪 ，此以附 子 、术 ，并走皮内 ，逐水气未得除 ，故使之耳 。法当加桂四两此本 一 方二法 ，以大便硬 ，小便自利 ，去桂也；以大便不硬 ，小便不利 ，当加 桂 。 附子三枚恐多也 ，虚弱家及产妇 ，宜减服之． 【方解】 白术 、附子配伍 ，不但逐湿解痹 ，而且治小便频数 于桂枝附子汤去桂代之以术 ，故治桂枝附子汤证 ，大便硬而小便 数、气上冲不明显者 【按】 桂枝附子汤为少阴太阴合病而表证明显者 因用桂枝 、 生姜解表；去桂加白术汤亦为少阴太阴合病 ，而表证轻里证重 ，故 但用生姜解表 ，此是两方证的异同 由此两方证可悟到 ：白术治太阴虚寒性便秘 ，临床屡用皆效 。 【歌诀】 去桂加白术汤方 ，桂枝附子去桂汤 ， 只因津伤大便硬 ，加术逐湿二便畅 。 【解读仲景原文】 一 198 一
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第11 拿 产阴病（表阴证）证及方证 ，任 《伤寒论》第174 条 ： “ 伤寒八九日 ，风湿相搏 ，身体疼烦 ，不能 自转侧 ，不呕、不渴 、脉浮虚而涩者 ，桂枝附于汤主之。若其人大便 硬 、小便自利者 ，去桂加白术汤主之。 ” ‘ 解读】 见桂枝附子汤条 lj陆证思辨】 本方证的辨证要点 ：桂枝附子汤证 无气上冲而 见小便自利 、大便偏于者 口 老年体虚骨节疼痛 、风湿痹痛 ，偏虚寒又见大便干 、小便频者 。 如刘波舟医案 ，韩某 ，男 ，37 岁 ，自诉患关节炎有数年之久 ，右手腕 关节续肿起如蚕豆大 ，周身酸楚疼痛 ，尤以两膝关节为甚 ，已不能 蹲立 ，走路很困难 ，大便干燥难解 ，每届天气变化则身疼转剧 。视 其舌淡嫩而胖 ，苔白滑 ，脉弦而迟 。 治以桂枝去桂加白术汤 附子 1 与克 ，白术15 克 ，生姜切克 ，炙甘草6 克 ，大枣12 枚 。 结果 服 药后 ，周身如虫行皮中状 ，两腿膝关节出猫凉之汗甚多 ．而大便由 难变易 。 改服肾着汤3 剂 ，下肢不痛 ，行路便利 。 再服3 剂 ，身疼 痛亦止 ，以丸药调理 ，逐渐平安 。 14 甘草附子汤方证 【方剂组成1 甘草（炙）三两 ，附于（炮 ，去皮 ，破）二枚 ，白术三 两 ，桂枝（去皮）四两 【用法】 上四味 ，以水六升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 ，日三 服 。 初服得微汗则解 ，能食 ，汗止复烦者 ，将服五合 。恐 一升多者 ， 宜服六七合为妙 。水煎温服 【方解1 本方是由桂枝附子汤去生姜 、大枣 ，加白术而成 ，没 有了生姜则不治呕 ，无大枣则缓中力差 ，但白术和附子同用 则温 中利湿作用强 ，故本方用于寒湿痹痛疗效佳 。 ［歌诀】 甘草附子汤方温术附同用最要紧 ， 温中利湿兼解表 ，善治寒湿痹痛甚 。 【解读仲景原文】 1 99
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洲匕 下编 经方的六经与方证 《伤寒论》第175 条 ； “ 风湿相搏 ，骨节疼烦 ，粼痛不得屈伸 ，近 之则痛剧 ，汗出短气 ，小便不利 ，恶风不欲去衣 或身徽肿者 ，甘草 附子汤主之沪 【解读】 犁痛 ，是说疼痛如掣 ，形容痛的剧烈 近之则痛剧 ， 是说以手触近 ，即感疼痛加剧 ，形容疼痛的敏感 ，骨节疼烦掣痛不 得屈伸 ，近之则痛剧 ，较前之桂枝附子汤证 ，不但剧烈 ，而且急迫 因水伴气上冲 ，故短气而小便不利 。汗出恶风 ，是病还在表 ，但恶 风以至不欲去衣 ，是说明变为表阴证少阴病 ，呈现表虚寒湿重或身 微肿 。 此证宜用甘草附子汤治疗 。 【按】 由以上可知 ，白术（或苍术） 、附子合用为治寒湿痹痛的 要药 ，加人适应证的解表剂中 ，用来治疗风湿关节痛 ，均有捷效 ，如 佳枝加术附汤 、葛根加术附汤 、越脾加术附汤等皆为常用之良方 ， 宜注意 【临证思辨】 本方证的辨证要点表虚寒证见关节疼痛 、汗出 恶风 、小便不利者 口 风湿 、类风湿 、强直性脊柱炎 、老年性关节炎与骨质疏松症等 病 ，常出现本方证 。 如治验 ；陈某 ，男 ，69 岁 ，原有高血压 、心脏病 ， 自1966 年9 月出现颈部酸痛 ，两手麻木 ，渐两手握物无力 ，时掉筷 子摔碗 ，不能解衣扣和腰带 ，不能写字 ，四逆而面热 ，大便不偏 ，苔 白舌暗 ，脉沉细 。X 线片示颈椎3 一7 骨刺形成。 此属少阴寒湿 痹痛 ，治以湿化寒湿 ，与甘草附子汤 ：佳枝10 克 ，炙甘草10 克 ，苍 术12 克 ，川附子1 。克。 结果 ：服2 。瓤后 ．颈痛减 ，已不再掉筷子 摔碗 ，渐增川附子量至24 克 ，服80 剂后 ，诸证均减 ，四逆不明显 ， 大便如常 ，可自己解衣扣和腰带 ，写字如常 15 天雄散方证 【方剂组成】 天雄（炮）三两 白术八两 ，佳枝六两 ，龙骨三两 。 【用法】 上四味柞为散 ，酒服半钱匕 ，日三服 ，不知 ，稍增之 【方解】 本方主药为天雄 ，《神农本草经》谓天雄 “ 味辛 ，温 。 200 一
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第11 牵 声阴病（表阴证）证及方证 去 主大风 ．寒湿痹 ，历节痛 ，拘挛缓急 ，破积聚邢气 ，金疮 ，强筋骨 ，轻 身健行 ” 。 可知为 一温阳强壮药 口 一般认为 ，天雄 、附子 、乌头 ，实 为 一物 。 《广雅》云 ： “ 奚毒 ，附子也 ， 一年生为侧子 ，二年生为乌嗓 ， 三年为附子 ，四年为乌头 ，五年为天雄 ” 。 时珍云 ： “ 天雄有二种 ， 一 种是蜀人种附子而生出长者 ，或种附子而尽变成长者 ，即如种芋形 状不 一之类 ， 一种是他处草乌头之类自生成者 ” 。故《别录》注乌橡 云 ： “ 长三寸以上者名天雄是也 ” 【按l 该附方有方无证 ，后世注家认为可能为宋人所附 。 又《外台》载 ： ‘ 范汪疗男子虚失精 ，三物天雄散 ，即本方无龙 骨 ，云张仲景方存龙骨 ，文仲同 。 可知非宋人所附也 口 ” 又蛋千金方》 记载 “ 天雄散 ，治五劳七伤 ，阴痰不起衰损方 ” 。亦证唐代已有记 载 。据药物分析 ，方中白术治湿痹桂枝解表 龙骨敛津液 。 以药 测证 ，当知本方适应于寒湿痹痛汗出多 、或失精 、或见头眩 、气上 冲 、小便不利的少阴证 16X 武汤方证 【方剂组成】 获等 、芍药 、生姜（切）各三两 ，白术二两 ，附子 （炮 ，去皮 ，破八片） 一枚 。 【用法l 上五味 ，以水八升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服七合 ，日三 服 【方解】 本方是附子汤去人参而加生姜而成 ，故治附子汤证 心下不痞硬 ，有表证而呕者 。 既用获等 、白术以利水 ，复用附子温 中 ，又用生姜温中兼解表 。 中寒有水 ，转人太阴则下利 ，用芍药治 腹痛下利 。 此本表不解 ，心下有水气 ，少阴与太阴合病的治剂 。 本 条所述 ，为表不解 ，心下有水气 ，误用汗法 ，而陷人少阴太阴合病 【解读仲景原文】 《伤寒论》第82 条 ： ' ‘ 太阳病发汗 ．汗出不解 ，其人仍发热 ，心下 悸、头胜、身胭动 、振振欲僻地者 ，X 武汤主之。 ” 【解读】 振振欲僻地 ，是说身体振振而欲仆于地 ，即比身振振 一 201 一
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田‘ 下编 经方的六经与方证 摇更剧者 。 太阳病 ，本宜发汗 ，但心下有水气 ，若不兼驱其水 ，单纯 发汗 ，汗出伤津液虚其表 ，使阳证变为阴证 ，并激动里饮 ，饮郁于 表 ，故其人仍发热水停心F 则心悸 ，水气冲逆则头眩 ；动及经脉则 身晒动 、振振欲瓣地 ，此少阴太阴合病证 ，宜真武汤主之 【按】 此与菩桂术甘汤证甚相似 ，不过前者为阳证 ，故只身为 振振摇而已 ，而本方证虚极人阴 ，不但身动而且呈现振振欲瓣地。 《伤寒论》第316 条 ： “ 少阴病 ，二三日不已 ．至四五日 ，腹姗、小 便不利 、四肢沉重疼痛、自下利者 ，此为有水气。其人或咳、或小便 利 、或下利 、或呕者 ．真武汤主之。 ， , 【解读】 前即有 “ 自下利 ” ，后之 “ 或下利 ” ，当是 “ 或不下利 ” , 前后文始相应 ，必是传抄有误 ，应改之 少阴病二三日不已 ，暗示已服麻黄附子甘草汤而病还不见好 转 。 至四五日又并发腹痛自下利的里证 。 由小便不利 、四肢沉重 疼痛的证候观之 ，可知前之病不已 ，和今之腹痛自下利 ，都是由于 里有水气的关系 。或以下皆属不定的客证 ，但均宜本方主之 。 【按】 本条冠首以少阴病 ，是说本来是少阴病，因里有水饮而 误发汗 ，由于误治并于太阴 ，而成续得腹痛自下利的真武汤方证 。 【临证思辨】 本方证的辨证要点 头晕心悸 ，下肢水肿或痛 ， 脉沉者 本方为少阴太阴合病的治剂 。 上条之心下悸、头眩 、身喃动 、 振振欲瓣地 ，和下条之四肢沉重疼痛 、小便不利 、腹痛下利或呕者 ， 都是应用本方的重要依据 。参照以上证候 ，可适证用子妾璧 、麻 痹、水肿 、心衰等病有效。 曾见 一呼吸科主任 ，虽未系统学习中医 ， 但在会诊肺心病有心衰浮肿时 ，常于会诊记录中写 ： “ 建议服真武 汤加减 ” 。 可见用于肺心病浮肿的机会较多 ，但应注意必是少阴 、 太阴合病外寒里饮证时方可用 ，如是太阳阳明合病 ，则不可用本 方 ，应依证宜选越脾加术汤等方剂 本方常用于痹证的治疗，如治验陈某 ，男性 ，41 岁 ，病历号 189395 ．初诊日期1966 年2 月8 日 。 头晕 、左肩背疼子月余 ，经X 一 202 一
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第11 拿 少阴病（表阴证）证及方证 洲匕 线摄片提示第6 颈椎增生 。 近头晕 、心悸 、左肩背疼 ，左手拘急疼 ， 肘上下部亦酸疼 ，夜尿较频 ，苔白根腻 ，脉沉滑 。 此属少阴太阴合 病 ，寒湿痹阻 ，阳虚水气上犯 ．为真武汤方证获等12 克 ，白芍10 克 ，生姜1 。克 ，白术1 。克炮附子6 克 。 结果 上药服三剂 ，头晕 减 ，他症变化不明显 ，前方加桂枝10 克 ，炙甘草10 克 ，增炮附子为 10 克 ，服1 周 ，肩背疼减 口 继渐增附子用量至16 克 ，服2 个月诸 症皆消 。 第四节 少阴病方证小结 本篇解读16 个方证 ，是仲景书中所出示治疗少阴病的主要方 证 ，以方证数量看 ，明显少于太阳病 ，这并不是说临床所见太阳病 方证多 ，少阴病方证少 。 当知这16 个方证是张仲景在示范治疗少 阴病及常见合并证的治疗 ，许多少阴病证是由太阳病转化而来 ，其 治方剂亦由太阳病方证变化而来 ，如桂枝加附子汤方证 、桂枝去芍 药加附子汤方证 、乌头桂枝汤方证等 ，是在说明 ，许多治疗太阳病 的方刘 ，可依据证候变为洽疗少阴病的方剂 口 如葛根汤加术附汤 治疗葛根汤证更见少阴病证麻黄汤加术附汤治疗麻黄汤证合并 少阴病证 其治疗方证是很多的 ，其用方张仲景已做出示范 。 这就是说 ，太阳病和少阴病 ，实即同在表位的阳与阴两类不同的 证 。 病在表 ，法当汗解 ，但少阴病因体质虚衰 ，维持在表的时间甚 暂 ， 一般二三日后即常传里或半表半甲 ，而为表与里 、或表与半表 半里的并病 。 因此 ，治疗少阴病虽须发汗 ，但发汗不得太过 ，而且 必须配以附子 、于姜等温阳亢奋药 。太阳病则不然 ，若阳热亢盛 ， 当配以沉寒清热的石青 ，此即二者证治概要区别 。 不过 ，无论太阳 或少阴均有自汗和无汗显然不同的两种证型 ，虽依法均当汗解 ，但 自汗者必须用桂枝汤法 ，无汗者必须用麻黄汤法 ，随证候的出人变 化 ，而行药物的加减化裁 ，因而在《伤寒论》形成了桂枝剂类和麻黄 剂类两大系列的解表方剂 一 20 几 一
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盛 下编 经方的六经与方证 值得注意的是 ，这里所列出的方证 ，没有仲景原文少阴病篇中 所出现的 “ 死证 ” 和 “ 二急下 ” 的方证 。 这是因为仲景的六经辨证规 律 ，详述了病之死多在太阴 。但为何不出于《伤寒杂病论》太阴病 篇 ，而反出于少阴病篇呢 ，其原因有二 ： 其 一 少阴病传变 ，以传太阴病为常 ，所列证治和死证 ，均有关 于少阴病转属太阴病者 其二少阴病在表本无死证 ，但以其传变迅速 ，二三日后即常 转属太阴病 ，便有死亡可能 ，正是为了警告医家 ， 一见少阴病 ，即不 得轻忽视之 ，要抓紧时机解表 ，最好防止不传太阴 ，即传太阴更当 急救其里 关于 “ 少阴兰急下 ” ：少阴病传里以传太阴为常 ，亦间有传里为 阳明病者 ，以津虚血少的少阴病 ，若传阳明 ，则操结分外迅猛 ，津液 立有枯揭之患 ，故略见其端 ，即宜急下 ，不可循常规 、迟疑 、等待 ，因 此 ，其三急下证治用少阴病和阳明病提纲量之 ，则属阳明 ，不属少 阴病证治 。 后世因附会脏腑经络解六经，却把大承气汤方证归属 于少阴病 ，是无视六经提纲的错误 ． 204
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第12 章 阳明病（里阳证）证及方证 第 一节 怎样判定阳明病（里阳证） 上提纲 ：第17 ，条 ： 阳明之为病 ，胃家实是也 ” 。是说病邢充 实干胃肠之甲 ，按之硬满有抵抗者 ，即谓为胃家实 。 阳明病的主要 特点是胃家实 口 这里要注意 ，经方的阳明病以胃家实为纲 ，离外之意 ，胃家虚 寒不属阳明病 。 又《伤寒论》所称胃是病位的概念 ，包括食管 、胃 、 小肠 、大肠等 口 以是可知 ，《伤寒论》的阳明病不是经络 、脏腑之属 。 在临床判定阳明病 ，主要依据胃家实这 一特征 ，即邪实于里呈里阳 证者 辅助提纲 ： ①第182 条 ： “ 问日 ：阳明外证云何？答曰 ：身热 ，汗自出 ，不恶 寒反恶热也 ” 口 阳明病有两种清况 ，即若热结成实 ，则即有胃家实 的腹证（腑实证）反应 ；若热而不实 ，则只可见之身热 ，汗自出 ，不恶 寒反恶热的外证 口 这里应注意 ，热极于里者 ，势必迫于外 ，故阳明 病则身燕蒸而热 ，此与太阳病热郁于体表而翁翁发热者有别 。 热 燕于里因使汗出 ，汗量多而臭味重 ，与太阳中风证的汗出量少而臭 20 乌
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，匕 下编 经方的六经与方证 味轻者不同 ②《伤寒论》第6 条 ： “ 太阳病 ，发热而渴 ，不恶寒者 ，为温病 ” 。 仲景在这里明确指出了 ：温病即发热而渴 ，不恶寒 。 又说 “ 若发汗 已 ，身灼热者 ，名风温 。 风温为病 ，脉阴阳俱浮 ，自汗出 身重多眠 睡 ，鼻息必好 ，语言难出 ” 。 胡希恕老师注解本条谓 ： “ 温病虽然也 发热 、脉浮 ，形似太阳病 ，但太阳病热在表 ，但发热而不渴 ，且必恶 寒 。今发热而渴不恶寒 ，是为热甚于里的温病 口 ” 可知温病 、风温不 但皆属于阳明病的外证 ，而且更兼有热甚于内的里证 。 更值得注 意的是 ，风温的症状所述与第2 玲条白虎汤方证相吻合 ，即不但有 阳明外证 ，而且因阳明里热甚出现神志症状 口 这就是说 ，张仲景在 仗伤寒论》把温病 、风温归类于阳明病论治 ，伤寒与温病原本自明 。 ③《伤寒论》第］8 。条 ： “ 问日 病有太阳阳明 ，有正阳阳明 ，有 少阳阳明 ，何谓也，答日 太阳阳明者 ，脾约是也；正阳阳明者 ，胃 家实是也；少阳阳明者 ，发汗 、利小便已 ，胃中燥烦实 ，大便难是 也 ” 赵 · 成本把本条置于阳明病篇首 ，可见对本条倍加重视 ，以引 人注意 。 一般认为 ，本条是讲阳明病的成因 ，即太阳阳明 ，为由于 发汗太过 ，而太阳病证未罢 ，即形成大便难的脾约证；少阳阳明 ，为 由于发汗 、或利小便 ，少阳证未解 ，而即见胃中燥烦实证．正阳阳 明 ，即热结于里的里阳证 。 实际L 也是说 阳明病有三种表现 ：即 太阳阳明者 ，即指太阳阳明合并病证卜少阳阳明者 ，即指少阳阳明 合并病证 正阳阳明者 ，即指单纯里实热的阳明病证 。 判定阳明 病 ，除了依据胃家实（正阳阳明〕特征外 ，还要依据太阳阳明合病证 及少阳阳明合病证来判定 。 应当指出 ，太阳阳明 、少阳阳明相对而 言也是阳明病的外证 这里应必须明确温病与阳明病的关系 对温病与阳明病的关系 ，前人多有论述 ，如章太炎说 “ 至于伤 寒与温病 ，究竟如何区分别？余谓前人论伤寒 、温病 ，混淆太甚．后 人论伤寒 、温病 ，分别太致 。惟陆九芝 “ 阳明为温病之致 ” 一语 ，最 一 206 一
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第12 章 阳明病（里阳证）证及方证 去 为切当 。 “ 盖病至阳明 ，则伤寒与温病无异 ” ，不但把阳明病与温病 的关系说清楚了 ，而且也把伤寒与温病的关系讲清楚了 。 前面提到阳明病有外证 ，那么看 一看阳明病的外证与太阳病 的表证的区别 ，便可明了温病与阳明病的关系 。温病和风温的概 念 ，在《伤寒论》第6 条已做说明 ，即是说温病和风温都是外内皆 热 ，虽然也发热 、脉浮 ，形似太阳病 ，但太阳病是热在表 ，但发热而 不渴 ，且必恶寒 。今发热而渴不恶寒 ，是为热甚于里的温病 。 这里 要注意热甚于里的温病 ，又是什么病？是六经病的哪经病？很显 然不是太阳 、不是少阳 ，当属阳明病。 试看白虎汤方证 ，即《伤寒 论》第219 条 ： “ 三阳合病 ，腹满 、身重 、难以转侧 、口不仁 、面垢 、澹 语 、遗尿 ，发汗则澹语 ，下之则额士生汗 、手足逆冷 。若自汗出者 ， 白虎汤主之 ，，对比第6 条 ，两者证候是相似的 ，即白虎汤治疗外内 皆热的阳明病 、温病 、风温 。 因此 ，温病 、风温是外内皆热的阳明 病 因此 ，胃家实 、太阳阳明合病 、少阳阳明合病 、外内皆热的温病 与风温 ，是判定阳明病的大眼目 第二节 阳明病治则 阳明病 ，因是里实热为主 ．故治疗以清实热为主 ，不过阳明病 里证又有上 、中 、下病位的不同 ，同时还有腹证和外证（太阳阳明 、 少阳阳明 、温病 、风温）的不同 ，故治疗亦有所区别 。 大体在上者 ， 用吐法 ，如瓜蒂散在中者 ，用和中清热 ，如白虎加人参汤；在下者 ， 用攻下法 ，如小承气汤 、大承气汤 又因阳明病多见病重 、病危险证 ，故仲景对其论治时多加警 示 、叮呼 。 如第204 条 “ 伤寒呕多 ，虽有阳明证 ，不可攻之 ” 。 是说 呕吐明显 ，为柴胡汤证还未罢 ，虽已传里有阳明证 ，也不可以承气 汤攻里 。 又如第205 条 ： “ 阳明病 心下硬满者不可攻之 ，攻之利 遂不止者 ，死利止者 ，愈 ” 。是说心下硬满 ，即指心下痞硬言 ，为胃 一 207 一
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谧． 下编 经方的六经与方证 气虚极之候 ，治宜人参的配剂 ，故阳明病 ，若心下硬满者 ，则不可攻 下 口 若误用攻下 ，致利不止而死 ；幸而利止者 ，还可救治使愈 。 再 如第210 条 ： “ 夫实则谧语 ，虚则郑声 郑声者 ，重语也 。 直视 、澹 语 、喘满者死 ，下利者亦死 口 ” 是说正气病实之恶候 ，若再见喘满或 下利 ，则已呈虚脱败象 ，故主死 。 又如第211 条 ， ‘ 发汗多 ，若重发 汗者 ，亡其阳 ，澹语脉短者死 脉自和者不死 ” 。是告诫 ：阳明病里 热最易耗伤津液 ，热实津竭则死 ，故阳明病最忌发汗 ，发汗太多 ，津 液大伤 ，胃中燥必谧语 。脉短为津液虚竭之候 ，病实正虚故主死 脉不短而自和者 ，则正气未衰故不致于死 对于阳明外证的治疗 ，仲景有详细论述首先仲景在本篇明确 了阳明病外证的概念 ，不仅指身热 ，汗自出 ，不恶寒 ，反恶热也 ，而 且还包含太阳阳明及少阳阳明证 ，还包括了外内皆热的温病 、风 温 ，前已简述 口再看具体证治 、方证可自明 口 这里特别要注意的 是 ，阳明外证 ，多是阳明病 温病初起 ，因阳明热甚最泊伤津液而 成阳明里实 、胃家实 ，因此治疗不能误汗和误下 ，即太阳阳明证可 表里双解 ，如少阳阳明则不可发汗和吐下 ；如是温病 、风温亦决不 能用汗法 ，以是可知昊菊通于《温病条辨》治用甘温的桂枝汤当然 不妥 ，即便是用桑菊饮 、银翘散辛凉解表亦是错误的 ，只宜白虎汤 清解 ，如里实明显 ，陈修园等认为 ，可用重剂麦冬 、生地 、元参 、大黄 等加人自虎汤中 ，临床实践证明是非常止确的 。 简而述之 ，阳明病为邪热结于里的阳证 ，若热结成实 ，则为胃 家实的腹证若热而不实则只可见之于身热 、汗自出 、不恶寒反恶 热的外证 。 若外内皆热者 ，可见于温病 、风温 。 阳明病的病机是邪 盛正亦强 ，正邪交争剧烈 ，临床多现危重症 ，尤其温疫症 、急性传染 病 ，病势猛恶 ，甚则出现神昏谧语等神经症状 ，后世称之为热犯神 明或 “ 逆传心包 ，，等 口 里热最耗津液 ，热实津竭则死 ，故阳明病治疗 宜清热 ，最忌发汗 。 适时适证吐 、下 。 还应知宜「不下 ，亦可致邪 实止虚的险恶证候 。 以是可知 ，急性病死于阳明实热者是多见的 ， 具体证治详读具体方证 一 2 口8
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第12 章 阳明病（里阳证 ）证及方证 去 第三节 阳明病方证 一 、太阳阳明病方证 1 大青龙汤方证 【方剂组成】 麻黄（去节）六两 ，桂枝（去皮）二两 ，甘草（炙）二 两 ，杏仁（去皮尖）四十枚 ，生姜（切）三两 ，大枣十枚 ，生石膏（碎 ）如 鸡子大 。 【用法】 上L 味 ，以水九升 ，先煮麻黄 ，减二升 ，去上沫 ，内诸 药 ，煮取 ：升 ，去滓 ，温服 一升 ，取微似汗 。 汗多者 ，温粉粉之 。 一 服汗者 ，停后服 。 若复服 ，汗多亡阳 ，遂虚 ，恶风 、烦躁 、不得眠也 【方解】 此即麻黄汤与越卿汤的合方 ，故治二方的合并证 ，为 发汗利水的峻剂 ，用于太阳阳明合病证 。 从药物组合看 ，麻黄 、桂 枝 、杏仁 、生姜 、甘草 、大枣皆辛温发汗 生石膏《神农本草经》谓 ： “ 味辛 ，微寒 ” ，配于众辛温发汗药中 ，全方当显辛凉解表作用 。但 伸景原意是解太阳表 、清阳明里热 ，并祛在表之水湿 【歌诀】 大青龙汤是合方 ，越婶汤合麻黄汤 ， 发热烦躁身疼痛 ，水气郁表里热尝 。 【解读仲景原文】 《伤寒论》第38 条 “ 太阳中风 ，脉浮缘 ，发热恶寒身疼痛 ，不汗 出而烦噪者 ，大青龙汤主之 ；若脉微弱 、汗出恶风者 ．不可服之。服 之则厥逆 、筋惕肉暇 ，此为逆也。 ” 【解读】 这里的太阳中风 ，是指主治风水的越蟀汤证而言 。 越脾汤证原有 “ 续自汗出 ” ，患者又兼见麻黄汤的表实证 ，故见脉浮 紧 ，发热恶寒身疼痛 ，不汗出而烦躁 ，这是因不能汗出 ，表不解 、水 湿不能祛除 、内热不能外越的缘故 ，这正是患者身既有麻黄汤证义 有越脾汤证 ，故以麻黄汤与越脾汤合之的本方主之 。若脉微弱汗 209
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创匕 下编 经方的六经与方证 出恶风者 ，为太阳中风本证 ，慎不可误给服本方 如果误给服本方 ， 则要造成四肢厥逆 、筋惕肉暇 ，成为虚以实治的坏病 ，故谓此为逆 也 口 《伤寒论》第3，条 ： “ 伤寒脉浮缓 ，身不瘩 ．但皿 ，乍有轻时 ．无 少阴证者 ，大＊龙汤发之。 ” 【解读】 水气外郁于肌表虽无汗形似伤寒 ，但脉不浮紧而浮 缓 ，身亦不疼而但重 。 水气时有进退 ，因亦乍有轻时 ，如细审确无 少阴证时 ，则宜用大青龙汤发汗行水 【按】 本条所述当系滋饮证治溢饮有属于阳热实证者 ，宜用 大青龙汤治之有属于阴虚寒者 ，宜麻黄附子细辛汤 、小青龙汤治 之。 细审无少阴证 ，即排除阴寒表证 《金厄要略 · 痰饮咳嗽病》第23 条 ： “ 病遨饮者 ，当发其汗 ．大 街龙汤主之 ．小＊龙汤亦主之。 ” 【解读】 滋饮 ，《金匾要略》记载 ． “ 饮水流行 ，归子四肢 ，当汗 而不汗出 、身体肿重谓之滋饮 ” 。大青龙汤主之 ，小青龙汤亦主之 ， 是说从发汗治滋饮来看 ，二方作用相类似 ，但宜依证（参考上条）选 一而用之 ，不是说二方主同 一证 11饰证思辨】 本方证的辨证要点 ．麻黄汤证 、越埠汤证并见 者 临床常见于急慢性病 ，如各种感染发热 ，如感冒 、鼻炎 、肺炎 、 肾炎 、脑炎 、风湿等 ，凡见肿胀 、喘满 、小便不利而烦躁者 ，本方有捷 效 。 此方洽肾炎水肿适证用之 ，多取良效 。如治验刘某 ，女 ，32 岁 ，病历号1 。。3821965 年3 月 15 日初诊． 5 年来水肿 ，时常低 热 ，经检查诊为慢性肾盂肾炎 、胆道感染。 近症 ：面目四肢皆肿 ，小 便频而量少色黄 ，大便时干 ，干则水肿甚 。 低热时则恶寒 、腹胀 、右 胁痛 、头晕心烦 ． 尿常规检查 ：蛋白（料） ，脓球（料） ，红细胞（料） , 上皮细胞（+ ） 。 脉浮微数 。 此属水气外郁肌肤 ，治以发汗以行水 ， 与大青龙汤加味麻黄18 克 ，桂枝10 克 ，生姜10 克 ，大枣4 枚杏 仁6 克 ，炙甘草6 克 ，生石青45 克 ，苍术12 克。结果 上药服30 一 2 10 一
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第12 章 阳明病（里阳证）证及方证 倒匕 余剂 ，头晕心烦减 ，面日水肿减 ，午后仍低热 ，下肢水肿仍明显 ，继 加减服用或间服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 ，1965 年11 月 7 日复诊 ，右胁痛减 ，腹胀 、头晕 、心烦已 ，下肢水肿轻微 ，体温正常 ， 尿常规检查 ：蛋白（ ) ，脓球（ 一） ，内细胞（0 一l) ，红细胞（l 一3 ) , 上皮细胞（十 ） 口 2 肺黄否仁百硕甘草汤万证 【方剂组成】 麻黄（去节 ，汤泡）半两 ，杏仁（去皮尖 ，炒）十个 ， 惫苗仁半两 ，甘草（炙） 一两 。 【用法】 上到麻豆大 ．每服四钱匕 ，水盏半 ，煮八分 ，去滓 ，温 服 ，有微汗 ，避风 【方解】 惫改于 ，味甘微寒 ，《神农本草经》谓 “ 主筋急拘挛 ， 久风湿痹 ” 。本方与麻黄加术汤都治风湿 ．且都是发汗利湿而治湿 痹 ，但麻黄加术汤偏于治寒 ，故用温性的白术 ；而本方偏于治热 ，故 用性寒的慧茵仁 ，并且去桂枝 口 故本方适应于太阳阳明合病的湿 热痹症 【歌诀】 麻杏苗甘四味药 ，麻黄加术有同效 ， 惹该性寒治湿热 ，不用桂术温药疗 【解读仲景原文】 欢金医要略 · 痉湿喝病》第21 条 ： “ 病者 一身尽疼 ，发热 ，日哺 所剧者 ，名风湿。此病伤于汗出当风 ，或久伤取冷所致也 ．可与麻 黄杏仁慈改甘草汤。 l, 【解读】 一身尽疼 ，是说 一身关节无处不疼 。病在表故发热 。 日喃所剧者 ，是说这种身疼和发热在日哺所时尤剧烈 。 这种证候 叫作风湿 。 风湿的成因 ，大都是由于汗出当风 ，或久伤取冷所致 ， 这种风湿用麻杏苗甘汤治疗 【按】 汗出当风 ，则欲出之汗被风寒所却 ，寮滞体表 ，久而成 湿 ，流注关节因致炎症之变 。 久伤取冷 指天热汗出乘荫取凉 、或 用风扇空调 、或突人凉水中 ，其致病道理与汗出当风同 。所指风 一 211 一
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公三 下编 经方的六经与方证 湿 ，颇似今之急性风湿性关节炎症 。但要审证属于表里湿热者 ，可 选用本方 【临证思辨】 本方证的辨证要点 周身关节痛 、发热 、身重或 肿者 本方证可见于各种急慢胜风湿 、或无名热 、急慢性肾炎 、骨关 节病等 。 ！99 了年夺月241了曾治愈 ‘ 亚急性败血病 ， 一例 ，患者来 自山东临沂 ，男 ，铭岁 。 发热 、四肢沉重21 天在当地用抗生素过 敏 ，住 l 弱军医院 ，经骨髓穿刺诊断为 “ 亚急性败血病 ” ，对症治疗 及用中药银散加减汤剂治疗无效 ．而特来京诊治 。 症见头晕 、四 肢沉重 ，微恶寒 ，侮日午后2 一3 点发热38 ℃左右 ，晚上则升到 3 ，℃以上 苔白腻 ，脉滑细数 。证为太阳阳明合病 ，湿热郁表 ，与麻 杏改甘加术汤麻黄1 。克 ，杏仁6 克 ，生苗仁18 克 ，炙甘草6 克 苍术15 克 口 结果 ：上午来诊 ， 「午 1 时在宾馆服头煎药 ，小便增 多 ，日喃未见身热 ，尚有微恶寒 ，晚服二煎 ，症全消 。本打算住院治 疗 ，观察2 天 ，感身体如常 ，遂回原籍 。 追访至今（2005 年8 月）健 康良好 。 【按】 本患者可称温病的湿温证 ，可知仲景方能治 、善治温 病 3 麻杏石甘汤方证 【方剂组成】 麻黄（去节）四两 ，杏仁（去皮尖）五卜个甘草 （炙）二两9 克 ，石膏（碎 ，绵裹）半斤 。 【用法】 上四味 ，以水七升 ，煮麻黄 ，减二升 ，去上沫 内诸药 ， 煮取二升 ，去滓 ，温服 一升 。 本云 ：黄耳杯 。 【方解】 麻黄配伍桂枝攻表邪而发汗 ，伍石膏清里热 ，故反治 疗汗出 。今于麻黄汤去桂枝 ，倍用麻黄 ，增量甘草而加石膏 ，故治 汗出有热 、喘而急迫者 。 此亦辛温 、辛寒相伍 ，解阳明内外之证 ，寓 辛凉解表之意 【歌诀】 麻杏石甘表里热 ，汗出而喘证奇特 ， 一 212
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第12 章 阳明病（里阳证 ）证及方证 侧匕 无论误下或误汗 阳明里热实未结 。 l解读仲景原文】 《伤寒论》第‘3 条 ： “ 发汗后 ，不可更行桂枝汤 ．汗出而喘 ．无大 热者 ．可与麻黄杏仁甘草石苦汤。 ” 【解读】 无大热 ，是说不似阳明病热实于里的身大热 ，担并非 无热之意 。 本条大意是说 ：发汗后表不解 ，依法宜桂枝汤汗以解 表 ，但患者汗出而喘 ，身无大热 ，虽然外邪未罢 ，但不可再用桂枝汤 纯辛温治疗则可用麻杏石甘汤辛凉清内外 【按】 这里所说的汗出 ，纯属里热熏蒸所致 ，其特点是 汗出 私稠量多而臭味重 ，与桂枝汤证的自汗淡薄量少而臭味轻者有别 不过热实于里当大热今无大热则未至阳明内结的热实程度甚明 故此喘不是里实满的承气汤证 ，而是由于表热郁闭和里热鱼滞而 致的麻杏石甘汤证 ，故用本方两解表里 《伤寒论》第l '2 条 ： “ 下后 ，不可更行桂枝汤。 若汗出而喘无 大热者 ．可与麻黄杏仁甘草石裔汤。 ” l 解读】 太阳病 ，治应汗解 ，误用下法 ，热陷于里而致表里并 病 ，亦每见本方证 ，当然不可与桂枝汤而宜用本方 【临证思辨】 本方证的辨证要点 汗出而喘 、口干 、烦满而不 恶风者 喘而汗出 ，身无大热 ，为本方应用的主证 。 气管炎 、肺炎与哮 喘等常见本方证 ，如治验陈某 ，男 24 岁 ，1965 年3 月25 日初诊 。 自昨 ‘J 恶寒身痛 ，咳喘咽干 ，自服APCZ 片后 ，汗出不恶寒 ，但仍 身痛 、咳喘 、吐自痰 、日于思饮 ，舌苔白 ，舌尖红 ，脉滑数 。 证属外寒 甲热 、太阳阳明合病 ，治以解表清甩 ，与麻杏石甘汤加半夏 麻黄 18 克 ，杏仁” 克 ，炙甘草10 克 ，生石膏朽克 ，半夏12 克 。 结果 ： 上药服二剂 ，汗出 ，喘减 。 继以桑杏汤加减 ，服六剂诸症己 。 这里要注意 ，麻杏石甘汤井非是这些病的特效药 ，若适是病 ， 即用是药反而多误 。 中医治病在辨证 、辨方证 ，用非其证 ，不但无 益 ，而且有害 。学者须识此 ，慎勿等闲视之 。 一 21 凡
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盛 下贻 经方的六经与方证 4 越啤汤方证 【方剂组成l 麻黄六两 ，石膏半斤 ，生姜三两 ，甘草（炙〕二两 ， 大枣十五枚 ［用法】 上五味 ，以水六升 ，先煮麻黄 ，去上沫 ，内诸药 ，煮取 三升分温三服 。 恶风者 ，加附子（炮） 一枚，风水加术四两 。 【方解】 本方与麻杏石甘汤类似 ，皆为外邢内热的治剂 ，在方 剂组成上 ，与麻杏石甘汤不同的是本方去了杏仁而加生姜 、大枣 ， 无杏仁则治喘的作用减弱 ，加姜枣则健胃逐水的作用增强 ，故本方 强于逐水 ，重用麻黄发水气以解表 ，病水者胃多虚 ，故佐以生姜 、大 枣 、甘草助益其胃 ，用石膏清内热而止汗出 ，故此治太阳阳明合病 的风水 ， 一身悉肿 、身无大热而续自汗出者 【歌诀】 越脾似麻杏甘石 ，加人姜枣去杏子 皆治外邪内热证 ，健胃逐水是目的 【解读仲景原文】 《金厄要略 · 水气病》第21 条 ： “ 风水 ，恶风一身悉肿 ，脉浮不 渴 ．续自汗出 ，无大热 ．越碑汤主之广 【解读】 外邢内饮出现水肿称谓风水 。恶风 、脉浮为外邪一 身尽肿为水气 。 续自汗出无大热 ，与麻杏石甘汤证的汗出无大热 的意思相同 。 虽有汗出 ，但津液未至明显虚损故口不渴 ，此证宜越 脾汤主之 。 《金匾要略 · 水气病》篇对于风水这样说： “ 风水 ，其脉 自浮 ，外证骨节疼烦 ，恶风 ” 。本条所述以续自汗出 ，故骨节不痛 ， 可用本方治疗 。 如果无汗而痛烦 ，当属大青龙汤证 ，那就不能用本 方了 ，须知 【按】 水气在表 ，治当用发汗法 ，但津液虚损者不可发汗 ．故 《金厦要略 · 水气病》有 “ 渴而下利 ，小便数者 ，皆不可发汗 ” 之戒 脉浮不渴 ，正是本方发汗的关键依据 ，后世 一些医家错误认为石膏 治渴 ，而把脉浮不渴 ，改为脉浮而渴 ，这是大错 。其实石膏所除之 热并不 一定渴 ，口舌千而烦躁者即可用之。若是真大渴思饮 ，这是 2 ］夺 一
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第12 牵 阳明病（里阳证）证及方证 洲岭 津液大伤的证候 ，须合用人参方能有济 ，详见白虎加人参汤条 ，相 互对比研究自明 11庙证思辨】 本方证的辨证要点 ：周身水肿 、脉浮 、恶风者 口 本方证常见于急慢性肾炎 ，如治验伶某 ，男 ，洲岁 ，初诊日期 l , 65 年7 月 6 日 。 因慢性肾炎住某医院 ，治疗3 个月效果不佳 ， 尿蛋白波动在（+ ）一（柑） 无奈要求服中药治疗 。 近症 ：四肢及颜 面皆肿 ，皮肤灰黑 ，腹大脐平 ，纳差 ，小便量少 ，汗出不恶寒 ，舌苔白 腻 ，脉沉细 。 此属水饮内停 ，外邪郁表 ，郁久化热 ，与越婶汤方麻 黄12 克 ，生姜10 克 ，大枣4 枚 ，炙甘草6 克 ，生石膏45 克 。 结果 ｝药服 一剂 ，小便即增多 ，喜进饮食 ，继服20 余剂 ，水肿 、腹水消 ， 尿蛋白（ ) ，病愈出院 。 【按1 本方有用于急慢性肾炎机会 ，但不同时期 、不同的人常 出现不同的证 ，要仔细辨证 。 5 呀碑加术汤万证 【方剂组成】 麻黄六两 ，石膏半斤 ，生姜三两 ，大枣十五枚 ，甘 草（炙）二两 ，白术四两 。 【用法】 上六味 ，以水六升先煮麻黄去沫 ，内诸药 ，煮取三 升 ，分温三服。 恶风加附子 一枚 ，炮 。 【方解】 本方是由越婶汤加白术而成 。 白术性苦温利湿 ，主 风寒湿痹 ，故本方治越脾汤证而小便不利或湿痹疼痛者 。 恶风加 附子 ，当是陷于阴证 【歌诀1 越脾加术治风水 ， 一身而目尽水饮 ， 小便不利湿痹痛 发汗利水肿自诊 【解读仲景原文】 《金医要略 · 水气病方第5 条 ： ' ，里水者 ， 一身面目黄肿 ，其脉 沉 ，小便不利 ，故令病水。假令小便自利 ．此亡津液 ，故令渴也 ，越 碑加术汤主之。 ” 【解读】 黄肿 ，指水肿微发黄色 ，为水因热蒸之象但不是黄 一 2 15
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“匕 下编 经方的大经与方证 疽 。 身面目黄肿 是说全身以及面目都发黄肿 。 脉沉为有水饮 之应小使不利则水不得排泄而外溢 ，故令病水 。假如小便频利 ， 这就造成津液亡失 ，则只能病渴而不能病水 。病水者用越蝉加术 汤治疗 。 【按】 《金匾要略 · 水气病》篇只有风水 、皮水 丫正水 、石水和 黄汁五种 ，本条的里水 ，是就病水的原因说的 也即对风气相击的 风水说的 。 风水可说是外因 ，此则由于小便不利为内因 ，故以里水 别之 。有的注家改为皮水 ，值得考究 叹金医要略 · 水气病》第23 条 ： ' ，里水 ．越脾加术汤主之 ：甘草 麻黄汤亦主之。 ” 【解读】 就治里水这 一点 ，则越蟀加术汤和甘草麻黄汤均有 应用的机会但并不是同主 证 ，临证时宜辨方证选其 一而用之 《金匾要略 · 中风历节病》附方 ‘ ． 《千金方》翻蝉加术汤 ：治肉 极 ．热则身体津脱 ，腆理开 ，汗大泄 ．厉风气 ，下焦脚弱。 ， , 【解读】 肉变色 多汗谓肉极 ；痛引肩背不可动转谓为厉风 下焦脚弱 ，即脚气 一类病 【按】 越蟀加术汤治疗肉极有效 ，但肉极津液伤严重 ，已陷于 阴证 ，实践证明 ，越妹加术汤再加附子治腰脚麻痹 、下肢赓弱以及 关节疼痛而有水气留滞者疗效更好 ，故《千金方》所谓 “ 厉风气 ，下 焦脚弱 ”之治宜越蟀加术附汤为是 ，服法说明后 ，加附子亦是证 明 11陆证思辨】 本方证的辨证要点 ：越蟀汤证见小便不利或湿 痹疼痛者 。 实践证明 ，本方所主水肿证 ，亦以肾功能障碍者为多见。 临床 所见 一身面目黄肿 ，很似 “ 肾炎面容 ” ，每 一望见此黄肿 ，再细辨有 越蝉加术汤证 ，用之多取良效 ，不但使水肿和腹水消退 ，而且也使 肾功能好转 、治愈 。 如治验 宋某 ，男 ，1 ，岁 ，病历号183376 , 1 ,66 年3 月18 日初诊 。 平月来发热 ，服APC 热不退 ，渐出现眼睑水 肿 ，经某医院检查尿蛋白（利长） ，红细胞满视野 ，管型2 ? 4 ，嘱住院 2 16 一
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第犯章 阳明病（里阳证）证及方证 去 治疗 。 因无钱 ，经人介绍而来门诊治疗 。症见 头面及四肢水肿 ， 头痛发热38 一385 ℃ 小便少 ，甚则 一日 一行 ，苔白腻 ，脉沉滑 。 此属外寒里饮 ，治以解表利水 ，与越脾加术汤麻黄12 克 ，生姜10 克大枣4 枚 ，炙甘草6 克 ，生石膏45 克苍术12 克 。结果 上药 服二剂后 ，水肿大减 ，尿量增多 ，三剂后肿全消 ，六剂后尿蛋白减为 （十） 。 因出现腰痛 ，合服柴胡桂枝十姜汤 ，不及1 个月 ，尿蛋白即 转为阴性 。休息1 个月即参加一作 。 l , 66 年12 月 6 日复查尿常 规全部正常 口 6 越脾加半夏汤万证 【方剂组成1 麻黄六两 ，生姜三两 ，甘草二两大枣十五枚 ，石 膏半斤 ，半夏半升 【用法】 r 六味 ，以水六升 ，先煮麻黄 ，去上沫 ，内诸药 ，煮取 三升 ，去滓 ，分温三服 【方解】 本方是由越脾汤加 卜夏而成 。 半夏辛温 ，化痰 、降 逆 、下气 加于越脾汤中 ，故治越脾汤证而有痰饮 、咳逆上气者 ． 【歌诀】 越脾加半夏汤方 ，治咳逆上气肺胀 ， 热童饮逆外邢郁 ，解外逐饮力能昌 【解读仲景原文】 《金匾要略 · 肺瘫肺痈咳嗽上气病》第13 条 ： “ 咳而上气 ，此为 肺胀 ，其人喘 ，目如脱状 ．脉浮大者 ，越脾加半硬汤主之尹 【解读】 热鹰饮逆复兼外邢束表 ，故咳而上气 ，则为肺胀 。 目 如脱状者 ，形容眼球突出如欲脱 ，为眼胀之甚 。其人喘 ，目如脱状 ， 亦邢逆气奎于上所致 。 脉浮大为外邪内热的反应 ，故以越脾加半 夏汤主之 口 【按】 肺胀为病名 ，《金匾要略》说 ： “ 上气 喘而躁者 ，属肺 胀 ” 。 可见肺胀即指土气咳逆 、喘而躁急的证候 口 11陆证思辨】 本方证的辨证要点 ：越脾汤证兼见咳逆上气 、两 目发帐或头痛者 2 17 一