第 263 页
侣扮 下始 经方的六经与方证 《伤寒论》第324 条 ： ' ，少阴病饮食入口则吐 ，心中温温欲吐 ， 复不能吐。始得之 ，手足寒、脉弦迟者 ．此胸中实 ，不可下也 ，当吐 之 ；若肠上有寒饮 ．于甩者 ．不可吐也 ，当温之 ．宜四逆汤。 ” 【解读】 里有寒饮 ，初患少阴表证 ，很易传里而呈阳明病里实 证 ，其特点是始得之 ，而手足寒脉弦迟 ，以里有饮 ，其人饮食人口 则吐 ，不饮食则亦合中温温欲吐 ，但又不能吐 ，显然是病有自里上 越之机 ，肯定此为胸中实 ，气机受阻使手足寒 、脉弦迟 ，而呈少阴病 的外观 ，却为里饮奎于胃上的里实证 ，故当顺其势以本方吐之 ，不 可用下法 口 若其人只干呕 ，既不饮食人口则吐 ，亦无心中温温欲 吐 、但又不能吐者 ，则确为里虚有寒饮 ，慎不可吐之 ，而宜以四逆汤 温之 【按】 此述四逆汤证与本方证的鉴别法 ，甚重要 ，须知 《伤寒论》第355 条 ： “ 病人手足厥冷 ，脉乍紧者 ．邪结在胸中 ． 心下满而烦 ，饥不能食者 ．病在脚中 ．当须吐之 ．宜瓜蒂散。 ” 【解读】 邪结在胸中 ，血气受阻 ，故手足厥冷而脉乍紧 。 邪自 里以上迫 ，故合下满且烦 、饥而不能食 ，此病在脚中 ，即在胃上 ，当 吐之 ，宜瓜蒂散 《金厄要略 · 腹满寒病宿食病》第24 条： “ 宿食在上碗 ．当吐 之 ，宜瓜蒂散尹 【解读】 胃有上院 、中院 、下脱之分 ，中医谓心下部（即剑突 下）为中院 ，此以上为上脱 ，此以下为下脱 。 宿食当下之 ，但逆迫于 上院心下逆满 ，而有欲吐之情者 ，当吐之 ，宜瓜蒂散 。 【临证思辨】 本方证的辨证要点 胸院满闷 、欲吐而不能吐 者 。 仲景书中吐剂只此 一方 ，而具体论治亦只此数条 ，但于吐法中 更可清楚地看到 ，中医辨证施治是适应机体抗病机制的 一种原因 疗法。若胸中痞硬 、气上冲喉咽不得息者；若胸中满而烦 ，饥不能 食者；若饮食人口则吐 ，心中温温欲吐而复不能吐者 ，皆为本方应 用的要证 ，实际也是胃家实 ，邪实在上的阳明病 。 这些都是机体驱 一 238 一
第 264 页
第12 章 阳明病（里阳证）征及方证 盛 赶病邪于胸中 ，欲吐出的 一种病理反应 。 2 一物瓜带汤万证 【方剂组成】 瓜蒂二十个 。 【用法】 上锉 ，以水 一升 ，煮取五合 ，去滓 ，温服 。 【方解】 瓜蒂苦寒 ，《神农本草经》认为 ： “ 主大水 ，身面四肢浮 肿 ，下水 ，杀蛊毒 ，哆逆上气 ，及食诸果病者 ，胸腹中皆吐下之 ” 可 知为 一逐水除热之药 ，少量服只去湿除热不致吐 ，故本方主在治暑 热湿 。 瓜蒂散服用末 ，同时用香豉 ，则起催吐作用一物瓜蒂汤煎服 不用散 ，且不用香豉 ，只除热利水 ，尤催吐作用 。 可见配伍和服法 对药物作用有重大影响 【解读仲景原文】 布金圈要略 · 痉湿喝病》第2 ，条： ' ．太阳中喝 ．身热疼且 ，而脉 橄弱 ．此以夏月伤冷水 ，水行皮中所致也一物瓜蒂汤主之。 ” 【解读】 身热而脉微弱为中喝 ，身疼重为湿 ，这是因夏季伤于 冷水 ，使汗不得出留于皮中所致 ，宜用 一物瓜蒂汤治疗 。 【按】 过饮冷水或以凉水浇身 ，《本经》所谓 “ 食诸果病 ” ，皆所 谓伤于冷水 口夏热中人 ，汗得出而热得解 ，原可不病 ，若伤于冷水 ． 使汗不得畅出干体外 ，停滞皮中 ，反致热郁难解 ，则易患署湿之证 11临证思辨】 本方证的辨证要点身痛 、身重 、身热 、脉微弱 者 一些注家据瓜蒂主吐 ，认为本条是错出 。 我们认为少量瓜蒂 煎服 ，同时不服用香豉 ，则只除湿热而不致吐 ，《本经》谓 “ 主头身四 肢浮肿 ” ，可知有利湿消肿作用 。仅作上解 ，有待进 一步探讨 。 3 白虎汤方证 【方剂组成】 知母六两 ，石音（碎） 一斤 ，甘草（炙）二两 ，梗米 二合 。 239
第 265 页
洲‘ 下编 经方的六经与方证 【用法】 L 四味 ．以水 一斗 ，煮米熟 ，汤成去滓 ，温服 一升 ，日 二服 【为解】 石膏 、知母除热止烦 。 甘草 、梗米安中养正 。本方是 治热用寒 ，而不为寒伤的良法 【按】 世人皆知石膏性寒 ，但石膏质量重 ，溶解于水的成分有 限 ，若不大量用则无效 。 《神农本草经》谓为微寒即由于此 【歌诀】 白虎汤用生石膏 ，知母甘草梗米熬 ， 汗出身热又烦躁 ，清阳明热功劳高 口 【解读仲景原文】 心伤寒论》第17 ‘ 条 ： ' ．伤寒脉浮滑 ，此表有热 里有寒 ．白虎汤 主之o' 【解读】 《金匾玉函经》于此条云 “ 伤寒脉浮滑 ，而表热里寒 者 ，白通汤主之 。 ” 王叔和住语亦谓 “ 旧云白通汤 ，一云白虎汤 ，恐 非 。 ” 可见本条为文是有问题的 。 若就表热里寒的证候看 ，则宜白 通汤 。 不过表热里寒 ，脉不应浮滑 。 若就脉浮滑而言 ，则宜白虎 汤 ，但又不应有表热里寒之证 。 此其中必有错简 ，待考 《伤寒论，第219 条 ： “ 三阳合病 ，腹满 、身盆、难以转侧 、口不 仁 、面垢、谕语、遗尿 ，发汗则谕语；下之则倾上生汗、手足逆冷。若 自汗出者 ，白虎汤主之。 ” 【解读】 口不仁 ，即口中不和 。 面垢 ，即面不光泽 。 腹满、谙 语 、遗尿为热盛于里已影响了神志 ；身重难以转侧 ，外复多湿；口不 仁 、面垢热在少阳 ，故称之为三阳合病。 热盛于里则不可发汗 ，若 发汗则必益甚其谱语 。 里虽热但不实 ，故亦不可下 ，若下之虚其里 则额上汗出 、手足逆冷 。若自汗出者 ，是说本方证有自汗 ，则宜白 虎汤主之 【按】 这里所说的三阳合病 ，实即热盛于里的阳明病 ，不过里 还不实 ，因外又有郁湿 ，外郁之湿不能用汗法 ，也不能用下法 ，里热 盛猛则汗自出 ，故以白虎汤主之 240
第 266 页
第12 章 阳明病（里阳证）证及方证 坐 《伤寒论》第35 。条 ： ' ．伤寒脉滑而厥者 ，里有热 ，白虎汤主之广 【解读】 脉滑主里热 ，故脉滑而厥 ，知为里有热的热厥 ，宜以 白虎汤主之 【临证思辨】 本方证的辨证要点 阳明病 ，自汗出 ，脉滑数者 本方证在临床较为多见 ，可用于 一般常见热性病如感冒 、肺 炎 、中暑等 ，也用于急性传染病 、瘟疫如疟疾 、伤寒 、斑疹伤寒 、乙型 脑炎等 。 2003 年闹非典型性肺炎（SARs ）时 ，有人明知白虎汤可 治疗乙脑 ，但仍认为《伤寒论》只能治疗伤寒 ，而未能治温病 ，吴又 可的《瘟疫论》才治疗瘟病 ⋯ · 这是没读懂《伤寒论》的缘故 。 同时 也疏明 ，自虎汤并不是治疗乙脑的专用方 ，当出现大青龙汤 、小柴 胡汤 、大承气汤等证时 ，应适证应用 ，此时再用白虎汤当然是错误 的 。 本方用于热性淋巴肿大有良效 ，如治验冯某 ，女性 ，25 岁 ，门 诊病例 ，1967 年7 月20 日初诊 。 高热已二十余日 ，曾在好几家医 院用各种抗月素治疗均无效 。 因颈部两侧淋巴结肿大 ，故多数医 院诊断为淋巴结核 。 因高热不退 ，经人介绍来求诊治 。 望其面黄 无华 ，消瘦 ，自汗出 ，不恶寒 ，自感乏力身重 ，昨晚体温397 ℃ ，苔 薄少 ，舌质红绛 ，脉滑数。证属阳明里外皆热 ，津液大伤 ，治以清热 救里 ，与白虎汤加味生石膏90 克 ，知母18 克梗米30 克 ，炙甘草 6 克 ，生地24 克 ，麦冬24 克 ，生牡骊巧克 。 结果 ：上药服六刘 ，热 降为38 ℃左右 ，但晚上偶有39 ℃ 。 因出现恶心 、纳差 、喜凉 ，喜吃 西瓜 ，故改服小柴胡加石膏汤（生石膏每用60 一90 克） ，药后热平 ， 诸症消 ，共服11 剂 ，颈部淋巴结亦全消失 。 4 白虎加人参汤方证 【方剂组成】 知母六两 ，石膏（碎 ，绵裹） 一斤 ，甘草（炙）二两 ， 梗米六合 ，人参三两 。 【用法】 上五味 ，以水 一斗 ，煮米熟汤成 ，去滓 温服 一升 ，日 二服 【方解】 本方即白虎汤再加人参。 因原是白虎汤证 ，热盛津 一 241 一
第 267 页
洲盼 下编 经方的六经与方证 液耗损较甚 ，以至渴欲饮水 ，加人参安中养胃以滋液 。 【歌诀】 白虎加人参汤方 ，热盛汗出津液伤 ， 石膏重清里外热 ，口渴才用参补偿 【解读仲景原文】 《伤寒论》第2‘ 条 ： “ 服桂枝汤 ．大汗出后 ．大烦渴不解 ．脉洪大 者 ．白虎加人今汤主之。 l, 【解读】 服桂枝汤以微似汗出者佳 ，若服之不得法 ，而使大汗 出 ，则病必不除。 由于大量亡失体液 ，胃中干燥 ，故大烦渴不解 脉洪大为热盛津虚的反映 ，这种情况只用白虎汤清热 ，津液不能复 生 ，则口渴不除 ，惟有用人参补胃 ，胃气健津液才能生 ，口渴才能 解 ，故以白虎加人参汤主之 咤伤寒论》第1 '8 条 ： “ 伤寒病 ，若吐、若下后 ．七八日不解，热结 在里 ，表里俱热时时恶风、大沼、舌上干澡而烦、欲饮水致升者 ，白 虎加人公汤主之。 ” ！解读】 《脉经》浑千金方》均于伤寒后无 “ 病 ” 字 ，可从。 伤寒 法当发汗 ，误施吐下 ，津液大伤 ，邪变内陷 ，因致热结于里 。但时时 恶风 ，则外邢还不了了 ，故谓为表里俱热 。大渴 、舌上千燥而烦 ，为 津虚热盛之候 。欲饮水数升 ，更见思水自救之情 ，宜以白虎加人参 汤主之 《伤寒论》第169 条： “ 伤寒无大热、口澡渴 、心烦、背徽恶寒者 ． 白虎加人今汤主之。 ” 【解读】 无大热 ，指身热不大 ，并不是说无热 。 口燥渴 、心烦 为热盛伤津之证． 里热甚者 ，则背反微恶寒 ，宜白虎加人参汤主 之 。 【按】 热实于里 ，势必迫于外 ，而身蒸燕发潮热 ，为可下的证 候 。 无大热 ，是说身热虽然未至潮热之大 ，故宜用石膏以清热 ，而 不宜承气辈以攻实 。 又热盛于里者 ，亦常有恶风寒的自觉证，上条 的时时恶风和本条的背微恶寒均属类似证． 《伤寒论》第l沁条 ： “伤寒脉浮、发热、无汗 ，其农不解 ．不可与 一 242 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一
第 268 页
第12 幸 阳明病（里阳证）证及方证 创岭 白虎汤。 渴欲饮水 ，无表证者 ，白虎加人参汤主之a' 【解读】 伤寒脉浮 、发热无汗 ，若表不解者 ，为麻黄汤证 ，当然 不可与白虎汤 ，尤其加人参的本方更非所宜自在言外 。若渴欲饮 水 ，并确知其无表证者 ，则宜白虎加人参汤主之 。 【按】 由本条的说明 ，可见以 卜两条的时恶风和背微恶寒均 非表不解的证候甚明 《伤寒论，第222 条 “ 阳明病 ．脉浮而曦 、咽操、口苦、腹满而 端 、发热汗出 、不恶寒反恶热、身直。若发汗则肠 、心债债反公语 ； 若加温针 ，必休锡烦躁不月眠；若下之 ．则胃中空虚 ．客气动肠 ，心 中懊徽。舌上普者 ，桅子豉汤主之 ：若渴欲饮水 ，口千舌操者 ，白虎 加人参汤主之 ；若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者 ．猪等汤主 之。 ” 【解读】 此亦表里俱热的三阳合病 。 脉浮紧属太阳 咽燥 口苦属少阳 腹满而喘以下概属阳明 。 由于阳明的证候独显 因 以阳明病冒之。 不过身重为有湿郁 ，里虽热而未实 ，乃白虎汤 证 ，而不可汗下 ，若误发其汗 ，重亡津液 ，则胃中干 、大便硬 ，其人 必烦躁心乱而谙语 。若烧针使汗更属逆治 ，因火助热 ，其人必惊 俱烦躁不得眠 。若下之 ，胃本不实 ，必因误下而空虚 ，则客热邪 气乘其虚上动于瞩 。 若心中懊徽 ，舌上苔者 ，为虚热上犯之证 ， 宜桅于豉汤主之 。 若下之后 ，渴欲饮水 ，口干舌操者 ，则热仍盛而津已虚 ，故宜白 虎加人参汤主之 。 若下之后 ，脉浮发热 、渴欲饮水 、小便不利者 ，此水停不行 ，郁 热不除之证 ，故宜猪等汤主之 。 【按】 此与白虎汤条的三阳合病 均属表里俱热的温病 ，只 宜白虎汤辈以清热 ，汗下烧针俱属逆治 。本条虽亦论及发汗和 烧针误治后的变证 ，但重点在误下 ，因其形近阳明病的里实证 ， 医者最易弄错 ，故于前二者均未出方 。 不过误下后的变证 ，亦不 只限于桅子豉汤证 、白虎加人参汤证 、猪等汤证三者而已 ，由于 一 243 一
第 269 页
坐 下编 经方的六经与方证 此二者均主烦热 ，为示其应用的鉴别法 ，因并出此 。 概言之 ，桅 子豉汤证以烦为主 ，突出的反应为合中懊愧而不渴 白虎加人参 汤证与猪等汤证 ，虽均渴欲饮水 ，但白虎加人参汤证的渴 ，由于 热盛津枯 ，故日舌干燥 ，而猪等汤证之渴 ，由于水停不化 ，故小便 不利 不难区别 《金匾要略 · 痉湿喝病》第26 条 ： ' ‘ 太阳中热者 ，喝是也 ，汗出 恶寒 ．身热而渴 ．白虎加人参汤主之。 l, 【解读1 喝即中暑的病名 ，其状有似表热证 ，故以太阳中热者 冒者 。 其实身热汗自出 ，纯属里热 。 恶寒是因热极汗大泄 、睽理开 的关系 。 热盛津伤而致口渴 ，宜白虎加人参汤主之 口 【临证思辨】 本方证的辨证要点 ：白虎汤证见口渴明显者 许多人每以本方治渴 ，其功效多归于石膏 ，后世本草亦多谓石 膏治渴 ，这种看法不十分确切 ，不符合《伤寒论》的本意 。试观白虎 汤各条 ，只见口不仁 ，无 一渴证 口 而白虎加人参各条 ，无 一不渴者 ， 可见治渴不在石膏而在人参 。 胃为水谷之海 、营卫之源 ，人参补中 益气 ，为治津枯而渴的要药 。 至于石膏 ，功在除热 ，口舌干燥即其 应用的主要症状 。 如治验刘某 ，女性 ，5 。岁 ，病历号66635 , 19" 年7 月10 日初诊 。 因天热汗出 ，晚上睡着后受凉 ，昨天早起即感 两腿酸痛 、头晕身重 、口渴无汗 自服APCI 片 ，1 小时后大汗不 止 ，而仍发热 ，不恶寒反恶热 ，自感口如含火炭 ，苔白 ，脉滑数。 证 属阳明病热盛津伤 ，治以清热生津 ，与白虎加人参汤 ：生石膏60 克 ，知母巧克 ，炙甘草6 克 ，梗米30 克 ，生晒白人参9 克 。 结果 ： 服 一剂汗止、渴减 、热退 ，再 一剂诸症已 5 调阅承气汤万证 【方剂组成】 大黄（清酒洗）四两 ，甘草〔炙）二两 ，芒硝半升 【用法】 上三味 ，以水三升 ，煮二物至 一升 ，去滓 ，内芒硝 ，更 上火微煮令沸 ，少温服之 。 【方解】 此于大承气汤去消胀行气的积实 、厚朴 ，而加安中缓 一 244 一
第 270 页
第12 章 阳明病（里阳证 ）证及方证 创匕 急的甘草 ，既不足以消胀去满 ，又缓硝黄的急下 ，故以调胃名之 。 方中大黄 、芒硝攻实下热 ，甘草安中缓急 ，故治胃不和 、发潮热而大 便不通者 【歌诀】 调胃承气用 ｝t 草 ，安中缓急调胃好 ， 芒硝软坚大黄下 ，阳明里实无晚早 口 【解读仲景原文】 《伤寒论》第29 条 ： “ 伤寒脉浮 、自汗出 、小便数、心烦 、微恶寒 、 脚擎急 ，反与桂枝 ，欲攻其表 ．此误也。得之便厥 、咽中干 、烦躁吐 逆者 ．作甘草干姜汤与之 ，以复甘阳。若厥愈足温者 ，更作芍药甘 草汤与之 ，其脚即伸 ；若胃气不和谊语者 ．少与调胃承气汤 ；若重发 汗 ，复加烧针者 ．四逆汤主之。 ” 【解读】 伤寒脉浮 ，治应发汗 ，今见自汗出 、小便数 、心烦 ，为 津液虚干外和内 ，而旱阳明内结的隋况 。脚挛急 ，已是津液虚竭的 明微 ，故此时见微恶寒 、脉浮等症 ，表还未解 ，亦不可用桂枝汤再攻 其表 ，若与之则重亡津液 ，出现厥逆 、咽中＋ 、烦躁 、吐逆 ，是因津伤 激动里饮 ，故宜用甘草干姜汤缓急逐饮以止烦逆 ，所谓以复其阳 ， 是指用甘草干姜汤调理胃气以恢复失去的津液 。若厥愈足温 ，再 给以芍药甘草汤亦重在和中养津血津血恢复正常 ，则脚活动正 常 口 若见胃气不和而澹语证候 ，这是阳明里热 ，则用小剂量调胃承 气汤 ，使胃气和则愈 【按】 本条冠以伤寒 ，并在太阳篇讲述 ，有其重要意义 ， 一者 ， 疾病发展规律是由表及里 ，病不愈则传里节二者 ，不论正确治疗和 错误治疗 ，汗出伤津 ，即有可能导致阳明内结 ，而调胃承气汤方证 是其常见的腑实证 ，也即阳明腑证较轻者 《伤寒论，第70 条： “ 发汗后 ．恶寒者 ，虚故也；不恶寒 ．但热者 ． 实也 ，当和胃气 ，与调胃承气汤尹 【解读】 发汗表解身和 ，则不应发热或恶寒 。 若无热而恶寒 者 ，是已陷于阴虚证若不恶寒但热者 ，则已传为里实的阳明病 ，此 当和其胃气 ，即清阳明里热 ，宜与调胃承气汤 。 一 245 一
第 271 页
创比 下给 经方的六经与方证 《伤寒论》第94 条： “ 太阳病未解 ．脉阴阳俱停 ．必先振仰 ．汗出 而解 ：但阳脉徽者 ，先汗出而解；但阴脉徽者 ，下之而解。 若欲下 之 ，宜调胃承气汤。 ” 【解读】 脉浮取以候卫 ，沉取以候营 ，浮沉无所偏胜即脉阴阳 俱停 ，乃营卫自调之象 。 太阳病虽还未解 ，但脉阴阳俱调停 ，阴阳 自和可知 ，法当振傈汗出而自解 。但阳脉微者 、即脉浮而较微者 ， 为卫不和于外 ，应责在表 ，故宜先汗出而解（言外宜桂枝以发汗） 。 但阴脉微者 ，即脉沉而较微者 ，为营不和于内 ，应责在里 ，故须下之 而解 ，宜调胃承气汤 。 【按】 太阳病不解 ，暗示经过汗 、吐 、下等治疗而病还不解之 意 。 《伤寒论》日 ： “ 凡病若发汗 、若吐 、若下 、若亡血、亡津液 、阴阳 和者必自愈 ” 脉阴阳俱停 ，即阴阳自和的脉应 。 必先振傈汗出而 解 ，即自愈前的战汗 ，所谓睽眩者是也 。 阳脉微者 ，即浮而弱之脉 ， 阴脉微者 ，即沉而弱之脉。 《金鹰要略》日 “ 卫缓则为中风 ，营缓则 为亡血 ” ，与此阳微阴微的脉法同 ，亡血由于胃中燥 ，与调胃承气汤 亦下热教阴之治 又关于脉阴阳俱停 ， 一些注家作停止解 ，或脉隐伏不出 ，诊之 不得解 ，不妥 。 脉伏至诊不到 ，还是太阳病吗？能汗出而解吗？值 得商讨 。 《伤寒论方第105 条 ： “ 伤寒十三日不解 ，过经谕语者 ，以有热 也 ，当以汤下之。若小便利者 ，大便当硬 而反下利 ．脉调和者 ．知 医以丸药下之 ，非其治也。若自下利者 ．脉当徽颐 ，今反和者 ．此为 内实也 ．调胃承气汤主之． , . 【解读】 过经 ，指病已由太阳过人阳明的意思 。 伤寒已十三 日不解 ，则传人阳明而澹语此里有热也 ，当以调胃承气汤下之 。 小便利者 ，则大便当硬 ，今反下利 ，而脉调和者 ，当是医以丸药下之 非法的治疗所致 。若转变为太阴病自下利者 ，则脉当微厥 ，但今脉 反和 ，此非自下利 ，而是丸药所致甚明 ，虽下利还澹语 ，而脉调和 ， 肯定是里实未去也 ，故仍宜调胃承气汤主之 一 246 一
第 272 页
第12 拿 阳明病（里阳证）证及方证 谁 叹伤寒论》第123 条： “ 太阳病 ，过经十余日 ．心下温温欲吐而脚 中痛 ，大便反谙 ，腹微滴 ，郁郁微烦 ，先此时自极吐下者 ，与调胃承 气汤 ：若不尔者 ．不可与 ；但欲呕 、脚中痛 、微清者 ．此非柴胡证 ．以 呕故知极吐下也。 ” 【解读】 温与恤古通用 ，温温即烦恼之意 。 太阳病十余日 ，病 已去表内传 。 心下温温欲吐 、郁郁微烦而胸中痛 ，颇似少阳柴胡 证 ，但柴胡证当胸满大便不塘 ，今大便反搪而腹微满 ，知非柴胡证 若先此时服过极吐下药 ，因使胃不和者 ，可与调胃承气汤 ，若不尔 者 ，则属里虚不可与之 。但欲呕 、胸中痛 、大便微滴 ，而非柴胡证 ， 心下温温欲吐 ，为吐后胃不和的内烦证 。 故知非柴胡证。 而是由 于极吐下所致 。 【按】 极吐下药 ，暗示为剧烈吐下的巴豆剂 ，是古代常用治 剂 。 吐后胃不和少与调胃承气汤即治 ．须知 ． 心伤寒论》第207 条 ： “ 阳明病 ．不吐、不下 、心烦者 ．可与调胃承 气汤。 ” 【解读】 阳明病 ，未经吐下 ，而心烦者 ，则属实烦 ，可与调胃承 气汤 《伤寒论》第248 条 ： “ 太阳病三日 ．发汗不解 ．燕燕发热者 ，属 胃也 ．调胃承气汤主之。 ” 【解读】 太阳病三日 ，虽发汗而病不解 ，且反蒸熬发热者 ，此 热属胃阳明里热 ，宜调胃承气汤主之 老伤寒论》第24，条 ： ' ．伤寡吐后 ，腹胀满者 ，与调胃承气汤o' 【解读】 吐后腹胀满 ，因吐而胃不和也 ，仍属阳明里热 ，可与 调胃承气汤 。 【临证思辨】 本方证的辨证要点 ：阳明病 ，见腹实证 ，心烦或 塘语 、发热者 常见于外感热病各个阶段 以及不合理的乱服药 ，造成里实热 出现本方证 。 如治验刘某 ，女比 ，27 岁 ，病历号161328 , 1965 年6 月 4 日初诊 。 发热头痛1 周 ，曾服中西解表药 ，大汗出而身热头痛 一 247 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一
第 273 页
侧匕 下编 经方的六经与方证 不解 ，头胀痛难忍 ，心烦欲吐 ，口十思冷饮 ，皮肤灼热而不恶寒 ，大 便已3 日未行 ，苔自厚 ，脉弦稍数 。体温38 ℃ 口 证属里实热胃不 和 ，治以清里和胃 ，与调胃承气汤 ：大黄10 克 ，炙甘草6 克 ，芒硝 12 克（分冲） 。结果 ：上药服 一煎 ，大便通 ，头痛已 ，身热减 体温正 常 ，继服余药而去芒硝诸症基本消失 临床要注意 三承气汤 ，虽均属阳明病的泻下剂 ，但调胃承气 汤长于下热 ，而治满不足；小承气汤长于治满 ，而下热不足；大承气 汤既下热又除满 。 6 小承气汤万证 【方剂组成1 大黄（酒洗）四两 ，厚朴（炙 ，去皮）二两 ，积实 （炙 ，大者）三枚 。 【用法】 上二味 ，以水四升 ，煮取 一升二合 ，去滓 ，分温二服 初服当更衣 ，不尔尽饮之；若更衣者 ，勿服之 。 【方解l 本方是大承气汤去芒硝 ，又减厚朴量组成 。 既去攻 坚除热的芒硝 ，又减量消胀行气的厚朴 ，虽亦属里实的下剂 ，但较 大承气汤则显有不及 ，故谓之小承气汤 【歌诀l 小承气本大承气 ．减厚朴量芒硝去 ， 虽属里实之下剂 ，大承气汤怎敢比 ． 【解读仲景原文】 《伤寒论》第208 条 ： ' ，阳明病 ，脉迟 ，虽汗出不恶寒者 ，其身必 重 ，短气 ，腹满而瑞 ．有潮热者 ，此外欲解 ．可攻里也。手足派然汗 出者 ，此大便已硬也 ，大承气汤主之 ：若汗多 ，撇发热恶寒者 ．外未 解也 ，其热不潮 ，宋可与承气汤 ；若腹大满不通者 ．可与小承气汤 ． 徽和胃气 ，勿令大泻下尹 【解读】 潮热 ，即蒸蒸发热 ，言其热如潮 ，势甚汹涌之意。 身 重 ，为湿郁于体表的表现 。 短气 ，为心下有微饮 。 腹满而喘 ，为里 实满上压胸瞩致呼吸困难 。 为便于理解 ，分解如下 ： 脉迟为不及脉 ，常主寒主虚 ，今阳明病见脉迟 ，并见汗出不恶 一 248 一
第 274 页
第12 章 阳明病（里阳证）证及方证 滋 寒 ，阳明病的外证已显 ，但其人仍有身重 、短气 、腹满而喘等表里虚 实交错互见之证 ，言外之意 ，此为白虎汤方证 ，未见阳明腑证当然 不可议下 口 可攻里也 ，仅限清阳明里热的白虎汤 若汗出不恶寒 ，并有潮热者 ，则脉迟不外由于里实 ，气血受阻 的结果 ，乃可肯定为外欲解可攻里也 口 若手足亦不断汗出（橄然汗 出） ，更属大便成硬的证候 ，即宜以大承气汤主之 若汗出虽多 ，但只微发热 ，并还恶寒者 ，脉迟亦为表虚之应 ，为 外未解也 ，可先与桂枝汤治之 ，自在言外 。 虽发热不恶寒 ，但其热不潮 ，则里还未实 ，则不可用大承气汤 攻下 ，即使腹大满 、腹满而喘 、大便不通者 ，亦只可少与小承气汤 ， 微和其胃气 ，厦勿使之大泄下 【按】 水火不相容 ，热亦火之属 ，热盛于里 ，势必迫使津液外 越 阳明病法多汗出 ，其故即在于此 。表有湿则身重 ，里有微饮则 短气 ，此热朱至极 ，里还不实甚明 ．虽腹满而喘 ，亦正是表里虚实交 错互见征象 ，此时哪能妄攻 ， 由于脉迟属不及 ， 一般主寒主虚 ，但里实极者 ，则气血受阻 ．而 脉亦迟 ，所以阳明病脉迟 ，首宜当心其虚 。 虽汗出不恶寒者 ，明明 含有不可攻的否定语气 。其身必重 、短气 、腹满而喘 ，即据以上脉 证推知其不可攻的证候 ，后之大承气汤主之 ，此当除外甚明 。历来 注家大多连续读下去 ，而把身重 、短气 、腹满而喘纳人大承气汤的 适应证 ，此实大错 。 试观书中有关身重的条文很多 ，而无 一可下 者 尤其后之（219 条 、22 。条）二条所述与此相似但均禁下 ，更属 可证 。古文词意曲折 ，不易理解 ，故不避词费细释如上 ，以供参考 。 《伤寒论》第2 。，条 “ 阳明病 ，潮热、大使微硬者 ，可与大承气 汤 ；不硬者 ，不可与之。若不大使六七日 ，恐有澡屎 ．欲知之法 ，少 与小承气汤 ．汤入腹中 ，转矢气者 ，此有姗屎也 ．乃可攻之 ：若不转 矢气者 ．此但初头硬 ，后必清 ．不可攻之 、攻之必胀满不能＊也。欲 饮水者 ，与水则嗤 ，其后发热者 ．必大使复硬而少也 ．以小承气汤和 之 ；不转矢气者 ．情不可攻也厂 一 249 一
第 275 页
，趁 下给 经方的六经与方证 【解读l 燥屎 ，即硬便 。转矢气 ，即称放屁 。 阳明病发潮热 ， 已为里实可下之候 ，若再见大便微硬者 ，即可与大承气汤攻之但 大便不硬者 ，则不可攻之 。假使不大便已六七日 ，欲知其有无燥 屎 ，可先少与小承气汤 ，汤人腹中不大便 ，但转矢气者 ，此有燥屎 也 ，乃可与大承气汤攻之 。 若不转矢气者 ．必下先硬后塘的大便 ， 则不可与大承气汤攻之 。若不经此试而误以大承气汤攻之 ，则证 轻药过 ，势必大伤中气 ，必致腹满而不能食 。欲饮水者 ，亦必因胃 中虚冷 ，与水则哆也 口 试服小承气汤 ，即卜初硬后请的大便 ，里已不实 ，潮热当解 ，若 其后又复潮热者 ，此必大便复硬而少也 ，仍宜以小承气汤和其胃 ， 服后转矢气而大便不通者 ，则可与大承气汤 ，不转矢气者 ，懊不可 用大承气汤攻之 【按】 阳明病发潮热 ，原则上为表解里实之候 ，是可以议下 的 ，但用什么方药下之 ，还必须进 一步细辨方药的适应证。 大承气 汤为攻下峻剂 ，尤其不可轻试 。 有潮热同时更有大便硬证候者 ，即 为大承气汤的适应证 。 上条的手足溉然汗出 ，即大便成硬的 一候 ， 而本条所述并无大便硬的明确特征 ，但六七日不大便 ，惟恐其大便 硬 ，因出小承气汤试之 一法 。 不过潮热而大便先干后塘者，为小承 气汤方证 ，若施于大便硬的大承气汤证，只能使其转矢气 ，当然无 效 ，但亦无害 ，而后再与大承气汤 ，乃最妥当不过 ，故于大承气汤疑 似之证 ，先与小承气汤 ，亦可视为定法 ，虽云试之 ，实即治之也 《伤寒论》第2” 条 ： “ 阳明病 ，其人多汗 ．以津液外出 ，月中服 ． 大便必硬 ．硬则谧语 ，小承气汤主之。若 一服说婚止者 ，更冀泛 服o' 【解读】 阳明病 ，因其人多汗 ，使津液大量外出 ，胃中水分被 夺则必燥 ，大便因硬 ，硬则墉语 ，宜小承气汤主之 。若 一服说语止 ， 即不要再服 【按】 此只由于汗出多 ，则使胃中燥 、大便硬而说语 ，既不发 热 ，更无潮热 ，故不宜大承气汤而宜本方。 宜与大承气汤条互参细 一 250 一
第 276 页
第12 草 阳明病（里阳证）证及方证 密 研 《伤寡论》第214 条 ： “ 阳明病 ，谕语 、发潮热 、脉滑而疾者 ，小承 气汤主之。 因与承气汤 一升 ．腹中转气者 ，更服 一升 ．若不转气者 ， 勿更与之。 明日又不大便 ，脉反微涩者 ，里虎也 ．为难治 ，不可更与 承气汤也o' 【解读】 前于大承气条 ，有 “ 阳明澹语 、潮热 、反不能食者 ，胃 中必有燥屎五六枚也 ，若能食者 ，但硬耳 ，宜大承气汤主之 ，, ；义有 “ 脉数而滑者实也 ，此有宿食 ，下之愈 ，宜大承气汤 ” 。本条所述无 论证或脉 ，均宜大承气汤甚明 ，而谓小承气汤主之 ，已属可疑，而因 与承气汤 一升以下条文 ，尤其不可理解 ，其中必有错乱 ，故置之待 考 ，不释 。 《伤寒论》第25。条 ： “ 太阳病 ，若吐、若下 、若发汗后 ，橄烦、小 便数、大便因硬者 ，与小承气汤 ．和之愈o' 【解读】 吐下 、发汗均足以亡失津液 ，胃中干 ，故微烦。 而小 便数 ，易使胃肠枯燥 ，因致大便硬结不通者 ，可与小承气汤和其胃 即愈 。 【按】 此亦由于津液亡失而致大便硬 ，里热不剧 ，故只微烦而 无澹语 ，虽小便数 ，屎成硬 ，亦不宜大承气汤猛攻 ，而宜本方和之使 愈 《伤寒论》第251 条 ： ' ‘ 得病二三日 ，脉弱 ，无太阳 、柴胡证 ，烦 躁、心下硬 ，至四五日 ，虽能食 ，以小承气汤 ，少少与微和之 ．令小 安；至六日 ，与承气汤 一升。 若不大便六七日 ，小便少者 ，虽不受 食 ．但初头硬 ，后必浩 ，未定成硬 ．攻之必演 ，须小便利 ，屎定硬 ，乃 可攻之 ，宜大承气汤。 ” 【解读】 得病二三日 ，脉弱者 ，外欲解也 。 无太阳证 ，则表已 罢 ；无柴胡证 ，则未传少阳 ；烦躁 、心下硬者 ，阳明内结也 。但以脉 弱 ，当虑其虚 ，至四五日 ，虽能食 ，显然有热 ，亦只可少少与小承气 汤 ，微和其胃 ，稍安其烦躁 即令小安 ，再行观察 ，至六日仍不大便 ， 虽不能食 ，为里当有燥屎 ，可增与小承气汤 一升 ，若不大便六七日 ， 一 251 一
第 277 页
坐 下编 经方的六经与方证 而小便少者 ，虽不能食 ，似有燥屎 ，但必初头硬后必清 ，屎未定成 硬 ，攻之必澹泻不止 ，必须待其小便利 屎定硬 ，乃可攻之 ，宜大承 气汤 【按】 本条的脉弱和前条的脉迟 ，均属不及的 一类脉 ，阳明病 见之 ，必须细自观察 ，滇重用药 。 尤其脉弱而合下硬 ，更当虑其胃 虚 ，攻之有下利不止则死之诫 ，即有 一二实候 ，亦不叮妄试攻下 口 以小承气汤少少与之 ，微和其胃 ，至六「｛再与 一升 ，用药何等谨慎 ， 四五日 ，五六日 ，六七日观察何等周详 。 治大病难 ，治疑病更难 ，病 家急躁 ，医者粗心 ，未有不败事者 。 四五门至六日虽无不大便的明 文 ，然据不大便六七［1 一语 ，则四五日至五六日亦未大便甚明 ，古 文简练 ，须细玩味 喊金屉要略 · 呕吐哆下利病冲第41 条 ： ' ，下利诵语者 ，有澡屎 也 ，小承气汤主之。 ” 【解读】 诵语为里实燥屎之候 ，下利而澹语 ，故肯定为有燥 屎 ，宜小承气汤主之 《金匾要略 · 呕吐哆下利病》附方（ 一 ） : ' ． 叹千金皿》小承气汤 ： 治大便不通 ，哆数魂语厂 【解读】 胃气不得行于下 ，而逆于上则吵 ；里有燥屎则谕语 这是因为大便不通而使吵数 ，故宜小承气汤治之 。 【按】 《金匾要略 · 呕吐哆下利病》第7 条日 ： “ 伤寒吵而腹 满 ，视其前后 ，知何部不利 ，利之即愈 ． ” 本条所述即属后之不利者 [l陇证思辨】 本方证的辨证要点 阳明病 、大便硬而无潮热 者 大黄泻下通便作用明显 ，但个体差异很大 ，尤其对燥结较重者 难得通下 ，必用芒硝软坚 。 因此本方适用于腹胀 、大便不通不久 者 口 7 大承气汤方证 【方剂组成】 大黄（酒洗）四两 ，厚朴（炙 ，去皮）半斤 ，权实 252 一
第 278 页
第12 章 阳明病（里阳证）证及方证 滋 （炙）五枚 ，芒硝三合 。 【用法】 上四味 ，以水 斗 ，先煮二物 ，取五升 ，去滓 ，内大黄 ， 更煮取二升 ，去滓 ，内芒硝 ，更 l 微火上 一二沸 ，分温再服 。 得下 ， 余勿服 。 【方解】 大黄攻下 ，芒硝软坚 ，飞药合用攻下颇峻 ，复佐以消 胀破结的悼朴 、积实 ，则荡涤肠胃 、通利水谷既迅且猛 ，任何大实 、 大热 、大满 ，以至塞而不利或闭而不通者 ，均得攻而克之 【歌诀】 大承气汤救急方 ，厚朴积实硝大黄 ， 阳明实热满塞闭 ，迅猛通利涤胃肠 口 【解读仲景原文】 《伤寒论》第208 条 “ 阳明病 ，脉迟 ，虽汗出不恶寒者 ，其身必 重 ，短气 ．腹满而喘 ．有潮热者 ．此外欲解 ．可攻里也。 手足戴然汗 出者 ．此大便已硬也 ，大承气汤主之 ；若汗多 ．微发热恶寒者 ．外未 解也 ．其热不潮 ，未可与承气汤 ；若腹大满不通者 ，可与小承气汤 ． 微和胃气 ，勿令大泻下。 ” 【解读】 见前小承气汤方证 口 《伤寒论》第209 条 ： “ 阳明病 潮热 ，大便微硬者可与大承气 汤 ：不硬者 ，不可与之。若不大便六七日 恐有燥屎 ．欲知之法 ，少 与小承气汤 ，汤入腹中 ，转矢气者 ，此有燥屎也 ，乃可攻之 ：若不转 矢气者 ，此但初头硬 ，后必派 ，不可攻之 ，攻之必胀满不能食也。欲 饮水者 ．与水则哆 ，其后发热者 ，必大便复硬而少也 ，以小承气汤和 之 ：不转矢气者 ，慎不可攻也尹 【解读】 参见前小承气汤同条 【按】 阳明病潮热 ，为里实可下的证候 ，但用什么药攻下 ，还 须进行方证之辨 。 大承气汤为攻下峻剂 ，尤其不可轻试 。 有潮热 ， 同时见大便硬结者 ，为大承气汤的适应证 。 上条的手足溉然汗出 ， 为大便硬的证候之 一 。 而本条则无大便硬的明确证候 ，但潮热和 六七日不大便 ，有可能为大便硬结 ，因出小承气汤试之 一法 。 不过 若潮热 、不大便 ，即实系先干后滴者 ，亦是小承气汤证 ，若试与大便 一 253 一
第 279 页
诬匕 下给 经方的六经与方证 硬的大承气汤证 ，只能使之转矢气 ，当然无效 ，但亦无害 ，而后再与 大承气汤则最妥当不过 。故遇到大小承气汤疑似之证 ，先给服小 承气汤亦可看成定法 ，虽说试之 ，实即治之 不可不知 口 《伤寒论》第212 条 ： “伤寒若吐、若下后不解 ，不大便五六日 ． 上至＋余日 ，日哺所发潮热 ．不恶寒 ，独语如见鬼状。若剧者 ，发则 不识人 ．循衣摸床 ，锡而不安 ．微喘直视 ，脉弦者生 ．涩者死。微者 ． 但发热谕语者 ．大承气汤主之。若 一服利 ．则止后服尹 【解读】 太阳伤寒 ，治当发汗 ，若吐 、若下均属误治 ，故病不 解 ，邪热乘吐下之虚而陷于里 ，因而不大便五六日 ，上至＋余日 ，日 哺所发潮热 ，而不恶寒 ，则外已解 ，当然可攻里 。 独语如见鬼状 ，即 婚语之甚者 。 潮热而澹语大便已硬 ，为大承气汤证 。 证之剧者 ，发则不识人 ，循衣摸床 ，即捻衣襟 、摸床沿 。惕而不 安 ，即无故恐惧而不安 。此皆意识模糊 、生机欲息的形象 。气将脱 则微喘 ，精欲蝎则直视。 脉弦属太过主实 ，故还可用大承气汤背城 一战而望生 。 脉涩属不及主血少 ，邪实正虚 ，已难于攻治 ，故不免 于死 若上述之轻微者 ，只发潮热而谱语 ．则无关乎生死大事 。 不过 里实热结 ，宜攻而已 ，大承气汤主之 。 若服后得快利 ，则止后服 《伤寒论净第215 条： “ 阳明病 ，诊语、有潮热、反不能食者 ．再中 必有燥屎五六枚也 ；若能食者 ，但硬耳 ．宜大承气汤下之厂 【解读】 诸语有潮热 ，为热实于里 、大便成硬的确证 。 胃有热 当能食 ，今反不能食者 ，乃里实更甚 ，即胃中有操结的宿食关系 若其人能食 ，则胃中无燥结只大便成硬耳 ，但均宜大承气汤下之 《伤寒论》第217 条 ： “ 汗出塘语者 ，此为风也。 须下者，过经乃 可下之 ：下之若早 ．语言必乱 ，以裹盛里实故也。 下之则愈 ，宜大承 气汤o' 【解读】 汗出多则津液外越 ，胃中操屎必结 ，澹语即里有操屎 的确证 。 此为风也是说此为太阳中风转属阳明病者 ，燥屎当下 ， 但须太阳证罢乃可下之 。若下之早 ，则使外邪尽陷于里，势必加甚 - 25) -
第 280 页
第12 策 阳明病（里阳证）证及方证 创任 其语言错乱。 表虚里实 ，即是说表邪内陷则表已虚 ，邪并于里 ．则 里益实 ，比较原证更重 等 ，但下之均当愈 ，宜大承气汤 【按】 汗越于外 ，则津液竭于里 ，若复热实 ，燥结至速 。 谱语 即有燥屎之候 ，故不可轻视 ， 一侯表解 ，即须大承气汤下之 。 阳明 病不怕证实 ，最虑津虚 。 后有发热汗出的急下证 意即在此 ，可互 参 《伤寒论》第220 条 ： “ 二阳并病 ．太阳证罢。但发湘热、手足繁 整汗出 、大便难而谕语者 ，下之则愈 ．宜大承气汤。 ” 【解读】 二阳并病 ，指太阳阳明并病而言 。 若太阳病证已罢 但发潮热 、手足泉架汗出 、大便难而谱语者 ，大承气汤证已极明显 ， 故下之则愈 口 《伤寒论》第238 条 ： “ 阳明病 ，下之 ，心中懊恤而烦 ，胃中有澡 屎者 ，可攻。腹徽满 ，初头硬 ，后必请 ，不可攻之。若有澡屎者 ，宜 大承气汤。 ” 【解读】 阳明病下之后 ，遗热未除 ，故心中懊娘而烦 。若里有 燥屎 ，腹当硬满而拒按 ，则仍可攻之。若只微满 ，大便初头硬 ，后必 澹 ，为桅子豉汤的虚烦证 ，则不可攻之 。 如确审其有燥屎者 ，宜大 承气汤下之 【按】 心中懊娘而烦为桅子豉汤和大承气汤的共有证 ，其主 要区分即在虚满与实满 ，此腹诊之所以必知者 《伤寒论》第239 条 ： ' ，病人不大便五六日 ，绕脐痛 、烦躁、发作 有时者 ．此有燥屎 ，故使不大便也o' 【解读】 胃肠中干 ，大便成硬 ，欲行难通 ，故绕脐痛而烦躁 。 欲行暂止则痛与烦亦暂止 ，时休时作 ，故谓发作有时 ，此亦有燥屎 的确证 ，言外宜大承气汤攻之 。 《伤寒论》第240 条 ： ' ．病人烦热 ，汗出则解 ；又如疟状 ，日喃所 发热者 ，属阳明也。脉实者 ，宜下之；脉浮盛者 ，宜发汗。下之与大 承气汤 ，发汗宜桂枝汤。 ” 【解读】 见桂枝汤方证条 一 255 一
第 281 页
倒岭 下始 经方的六经与方证 【按】 此只日喃所发热而脉实 ，又何须大承气汤的猛攻？殊 不知方发汗汗出即转属阳明 ，其病传变迅急 ，来势猛恶可见 ，于此 正在变化莫测之际 ，当头痛击 ，亦正其时 。 医家不但要知常规 ，更 要知随机应变 ，可与后之急下诸条互参自明 。 《伤寒论》第241 条 ： ' ，大下后 ，六七日不大便 ．烦不解 ，腹满痛 者 ，此有燥屎也。所以然者 ，本有宿食故也 ，宜大承气汤。 l , 【解读】 大下以后 ，又六七日不大便 ，而原有的烦未解 并腹 满且痛 ，此仍为有燥屎之证 。其所以大下之后还有燥屎者 ，因其人 本有宿食下而未尽的缘故 ，宜大承气汤再下之 【按】 此即承前之阳明病下之 ，合中懊愧而烦 ，胃中有燥屎者 可攻条 ，而重申攻毒务尽之义 。 《伤寒论》第242 条 ： “ 病人小便不利 ，大便乍难乍岛 ，时有徽 热 ，端留不能卧者 ．有燥屎也 ，宜大承气汤。 ” 【解读】 小便不利 ，则大便当塘 ，今以里热盛实 ，边结边流 ，因 致大便乍难乍易 。 虽外时有微热 ，但其人喘冒不能卧 ，显系实热自 里迫上的证候 ，因断言此有燥屎也 ，宜大承气汤下之 。 《伤寒论》第251 条 ： ' ‘ 得病二三日 ．脉弱 ．无太阳 、柴胡证 ，烦 躁 、心下硬 ：至四五日 ．虽能食 ，以小承气汤 ，少少与微和之 ，令小 安。 至六日 ，与承气汤 一升。若不大便六七日 ，小便少者 ，虽不受 食 ．但初头硬 ．后必清 ．未定成硬 ，攻之必润 ；须小便利 ，屎定硬 ．乃 可攻之 ，宜大承气汤。 ” l 解读l 见前小承气汤方证 ． 《伤寒论》第252 条 ： ' ．伤寒六七日 ，目中不了了 ，睛不和 ，无表 里证 ，大便难 ，身徽热者 ，此为实也。 急下之 ，宜大承气汤。 ” 【解读】 目中不了了 ，是说视物不清的意思 。 睛不和 ，是说睛 昏暗而不光泽的意思 。 伤寒六七日 ，其人突然目中不了了 ，睛不 和 ，井无其他明是的表证和里证 ，而只见大便难 ，身微热 ，此为热实 于里的险恶证候 。 外迫虽微而上攻甚烈 ，病势猛剧 ，治疗稍缓将危 及生命 ，宜大承气汤急下之 - 256 一
第 282 页
第12 幸 阳明病（里阳证）证及方证 去 【按】 伤寒表证突然而罢 ，里实证候不待形成即出现目中不 了了 、睛不和等精气欲竭的险恶证候 。 传变急剧 ，大有不可终日之 势 ，哪容 “ 只大便难而身微热 ” 再行观望之理 ，应急釜底抽薪 ，以大 承气汤急下之 《伤寒论》第253 条 ： “ 阳明病 ，发热、汗多者 ．急下之 ，宜大承气 汤犷 【解读】 阳明病 ，若见发热而汗多不止者 ，这是热盛蒸腾于 里 ，津液欲竭于外之象。 宜急下热以救津 ，如稍有迟缓则不能救 急 ，宜大承气汤 。 《伤寒论》第254 条 ： ” 发汗不解 ，腹满痛者 ，急下之 ，宜大承气 汤。 ” 【解读】 发汗而病不解 ，马上传里腹满痛 ，传变如此迅速猛 恶 ．稍缓则险证蜂起 ，故宜大承气汤急下之 【按】 以上三条 均以病清猛恶而行应急制变之治 ，看似不 重 ，稍有延误 ，祸变立至 ，学者宜仔细玩味而熟记 。 《伤寒论》第255 条 ： ' ‘ 腹满不减 ，减不足言 当下之 ．宜大承气 汤厂 【解读】 此承上条言 ，虽已下之 ，则腹满不减 ，即有所减亦微 不足道 ，病未尽去 ，故还应当下之 ，宜大承气汤 口 《伤寒论》第256 条 ： ' ，阳明少阳合病 ，必下利 ，其脉不负者 为 顺也 ：负者 ．失也。互相克贼 ，名为负也。脉滑而数者 ，有宿食也 ， 当下之 ．宜大承气汤。 ” 【解读】 脉滑而数 ，主里有实热 ，故下利脉滑数 ，当有宿食 ，宜 以大承气汤下之 口 【按】 古人以为阳明属土 ，少阳属木 ，阳明与少阳合病则呈木 克土 ，故必下利 。 此和后之 “ 脉不负 ” 以下 一段文字 ，均属五行推 理 ，这里从略 《伤寒论》第320 条 ： ' ‘ 少阴病 ，得之二三日 ．口绿咽干者 ，急下 之 ，宜大承气汤。 ” 一 257 一