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第5 拿 ，卜集胡汤何罪之有 倒沁 长期服 一个处方 ， 一方到底 。 由临床经验也可知 ，不论是急性病还 是慢性病 、不论是感冒 、肺炎 、肝炎 、胆囊炎 、胃炎 · 患者都可能 出现小柴胡汤方证 ，用小柴胡汤治疗肯定有效。但不根据患者临 床症状 ， 一见感冒 、肺炎 、肝炎 、胆囊炎 、胃炎 不见小柴胡汤方 证 ．就用小柴胡汤治疗 ，那必然无效而且还必然会伤害人体 思考之二 中药必须在中医理论指导下应用 必须重视中 、西医的用语不同 副作用 一词来自于西医科学体 系 ，其词义《辞海》谓 “ ①泛指在主要作用之外的作用 ，多指不良反 应 ．②药物不良反应的主要类型之 一 ，是指药物在防治某些疾病时 发生的不需要的药理作用 ，而这些作用别的场合可能有用 ，如阿托 品抑制唾液分泌的作用 ，在流涎症为治疗作用 ，但对消化性溃疡便 成为口下的副作用 。 副作用 一词有时也用来泛指任何类型的药物 不良反应；③化学上副反应的别名 ” 口 以上也提到 ， 一些人认为 ， 凡是药物都要有副作用 ，是西医理论的观点 ，副作用 一词适用于西 医 。 而中医是根据症状反应用药 ，又认为凡是药皆有毒 。 《淮南 子》谓 ： “ 神农尝百草 ⋯ 一日而遇七十毒 ” 。 《周礼》谓 ： “ 聚毒药以 共医事 ” ，这里的毒药为中药的急称 ，毒性即为药物 。 明代张景岳 认为 ： “ 药以治病 ，因毒为能 ，所谓毒者 ，因气味之偏也 ” 。 中医的理 论是来自长期用药的经验总结 ，《汉书 · 艺文志》日 “ 经方者 ，本草 石之寒温 ，量疾病之浅深 ，假药味之滋 ，因气感之宜 ，辨五苦六辛 ， 致水火之齐 ，以通闭解结 ，反之于平 口 及失其宜者 ，以热益热 ，以寒 增寒 ，精气内伤 ，不见于外 是所独失也 。 ” 以是可知 ，中医治病的实 质 ，是以药物之偏 ，纠正疾病之偏 ，以毒攻毒 ，不能失其宜 ． 以是可 知 ，日本的 “ 小柴胡汤副作用死亡事件 ” 实质 ，是违反了中医辨证论 治的原则 ，违反了经方 “ 有是证 ，用是方 ” 必辨方证的原则 ，用药 “ 失 其宜 ” ，造成患者 “ 精气内伤 ，不见于外 ，是所独失也 ” 。 用中药治 病 ，有是证用是药 ，用药（单方或复方）消除证 ，不论单味药还是多 味所组成的方（毒） ，其主要作用是消除病者之证（偏） 。 这里可看 出 ，中医用药（单方或复方）其主要作用完全针对患者的证 ，要求对 一 57 一
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白生 上编 解读仲景学术观点 证发挥主导作用 ，不允许有其他作用 口 如果用药后证消失了 ，谓之 痊愈 ；如果证改变了 ，则用药随之改变油口果辨证错误 ，用药当然不 效 ，而且还要伤害人体 ，但显其毒 ，不能纠其偏 ，对人体产生主要是 严重伤害（所谓 “ 独失，' ）作用 ，这里显然没有副作用概念 。 有地滋 用小柴胡汤治疗慢性肝炎 、肝硬化时 ，当患者没有了小柴胡汤证后 仍给服用 ，而且长期服用 ，很显然让患者长期 、完全 、纯粹错服药 ， 不能治病而是添病 ，岂能称是副作用（口本的实验及临床观察已证 实 ：即便患了间质性肺炎停服小柴胡汤可愈），这里西医 、中医的 药理概念存在明显不同 。 因此 ，副作用 一词是西医药理论的用语 ， 不适用于中医药理论用语 。 中医把误治服药称之为 ‘ 独失 ” 。此用 语已引起国内 一些科技研究者 、专家的关注 ，趋向于把不正确服用 中药造成的后果 ，称之为药害（Drug mloadvent 盯es)[ ， 〕 因此 ，发生在日本的小柴胡汤引起的间质性肺炎和死亡事件 ， 应称为误服小柴胡汤造成的药害 、独失 ，而不能称作小柴胡汤副作 用 、不良反应 。 不论是单味药或是复方药凡不据中医理论辨证服 用 ，出现对人体有害的反应 ，皆应称为药害 、独失 。 我国古代谚语 曰 “ 有病不治 ，常得中医 ” 这是说有病后与其让拙劣的医师诊治 ， 还不如不服药倒能落得平稳的好 。 即告诫后人 ，服中药要据证用 药 ，不据证用药对人体造成伤害 。 长期以来 ，不少人认为中医中药 有疗效 ，而且看不到不良反应 ，而认为中药安全 、无副作用 ，这是承 认中医中药能治病的事实 ，而对中医理论漠视的结果 。 思考之三从 “ 小柴胡汤事件 ” 中吸取教训 要分清问题性质的不同 关木通 、关防己引起肾损害 ，报道后 引起人们注意 ，经进 一步查为300 年前误用品种 ，称其为问题药 “定罪 ” 事实清楚 。 而小柴胡汤为中药复方 ，中医据证用方几千年 ， 良医皆称得心应手 ，不存在什么副作用问题 。 即便按理论西医实 验室研究 ，小柴胡汤的副作用比干扰素明显小 ，没有确凿的证据说 其造成了间质性肺炎 。 在日本并没有给其 “ 定罪 ” 。 目前不论国 内 、国外不论是西医 、中医皆未把小柴胡汤与关木通 、关防己同视 一 58 一
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第5 束 小架胡汤何罪之有 创睡 为问题方药 ，而在日本产生的 ‘ 小柴胡汤副作用事件风波 ” ，是日本 的媒体和厚生省误导起了主要作用 。试想 ，按照有地滋们的研究 方法应用小柴胡汤 、经方 ，又按照口本的厚生省 、媒体那样对待小 柴胡汤 、经方 ，那么《伤寒杂病论》的257 (261 ）个方剂无 一不会出 现副作用 、不良反应 、死人 。 我国的媒体和管理者更甚于日本 ，把 小柴胡汤与关木通 、关防己轻率地同列于间题药 ，那么经方将无 一 方不与关木通 、关防己同列 ，中医将无方无药可用 ，中医中药则毫 无科学性 ，中医将必然走向灭亡 ！ 有人呼吁 “ 中医复兴论 ” 则不是 祀人忧天之举了 。 因此 ，我们的科研 、管理 、媒体必须重视中医理 论 ，从中引取教训 ，分清间题的性质 ，当懂慎把小柴胡汤与关木通 、 关防己同列 ，不要重蹈日本媒体和厚生省的覆辙 参考文献 张志军 日本对小柴胡汤的研究 中医杂志 1993 ; 34 ( 10) : 626 干建军等小柴胡汤对细胞因子的豁响 国外医学 · 中医中药分册 ，199氏 20 （习 ：招 郭恒岳长期给子小柴胡汤致小鼠肝脏中细胞色素卜45 。增加 国外医 学 · 中医中药分册 ，2 。。o , 22 ( 2) 121 李杰芬关于小柴胡汤引起的间质性肺炎及其对策 国外医学 · 中医中药 分册 199 了；19 ( 3 ） 以 王雅新小柴胡汤抑制黑色素瘤发病 国外医学 · 中医中药分册 2 。。1 ; 23 ( 4 ) : 245 黄 欣 日本有关小柴胡汤引起间质性肺炎的研究近况 国外医学 · 中医 中药分册 l ,99 ; 21 ( 5 ) 20 翁维良 中药不合理用药与药害问题的探讨 中国中药杂志 ，即。3 ; 28 ( 2 ) 1 90 〔原载于中国中医药报2005 年3 月24 日）
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第6 章 柴胡桂枝干姜汤方证解 柴胡枝干姜汤方证 ，在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位 ，它 属于六经病中哪 一经的方证？历来注家莫衷 一是 ，有的认为该方 主 ‘ 少阳表里未解 ” 〔《医宗金鉴》） 导有的认为 主 “ 少阳病兼水饮内 结的证治气《伤寒学》）仍认为属少阳病方证 。 有的认为属 “厥阴合 于少阳 ” （《伤寒论集注》） ；要明了这 一间题 ，宜从4 个方面解析 第 一节 方药组成寒热错杂 柴胡桂枝干姜汤的组成为 柴胡半斤 ，桂枝（去皮）三两 ，干姜 二两 ，括楼根四两 ，黄岑三两 ，牡骊（熬）三两 ，甘草（炙）二两 ． 木方是小柴胡去半夏加括楼汤的变剂 ，即去人参 、大枣 、半夏 、 生姜 ，加枯楼根 、桂枝 、干姜 、牡砺而成。 方中柴胡主心腹肠胃中结 气 ，饮食积聚 ，寒热邪气 ，推陈致新 ，与黄岑为伍 ，解烦热而治胸胁 苦满 。括楼根之润得牡砺之收能滋液解渴 。黄芬苦寒 ，伍干姜之 辛温以理微结 。桂枝 、甘草治气冲并兼和外 。 甘草 、干姜理中气以 复津液 。 原有人参补中 、大枣致童满均非微结所宜 ，故去之 。 因此 治小柴胡去半夏加枯楼汤证 、气上冲有微结或外不和者 。 《医宗金 鉴》认为 “ 少阳表里未解 ，故以柴胡 、桂枝合剂而治之 ，即小柴胡之 - 60 一
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第6 拿 染胡桂枝干幕汤方证解 侧匕 变法也 。 去人参者 ，因其气不虚 ，减半夏者 ，以其不呕恐助燥也 ，加 括楼以其能止渴 ，兼生津液也 ，倍柴胡加桂枝 ，以主少阳之表 ，加牡 骊以软少阳之结 ，干姜佐桂枝 ，以散往来之寒 ，黄等佐柴胡 ，以除往 来之热 ，上可制干姜不益心烦也 ，诸药寒温不 一 ，必需甘草以和 之 ，， 。柯晶伯认为 ： ‘ 此方全是柴胡加减法 ，心烦不呕而渴 ，故去参 夏加括楼根 ；胸胁满而微结 ，故去枣加蝎川、便虽不利而心下棒 ，故 不去黄岑不加获等 ；虽渴而表未解 ，故不用参而加桂 ，以干姜易生 姜 ，散胸胁之满结也 。 ”认为本方是由小柴胡汤变化而来 ，诸家看法 是 一致的 。 《金鉴》提出是柴胡 、桂枝合剂 ，提示了本方适应于半表 半里证 ，但认为散结不在干姜而在牡砺 ，轻视干姜易生姜 。 而柯氏 注意到干姜易生姜 ，是为散胸胁之满结 ，注意到了寒饮在下是满结 的主因 ，故不能用生姜之散 ，而必用干姜之温。 因此 ，干姜易生姜 是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目 ，同时提示后人 ，小柴 胡汤重在和解半表半里热 ，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒 。 第二节 病位在半表半里 小柴胡汤方证属半表半里 ，这是人们的共识。 柴胡桂枝干姜 汤由小柴胡变化而来 ，由以上各家对其方解可知 ，该方证的病位仍 与小柴胡汤 一样属半表半里 。 而且不少人看到了两者的不同 ，如 《刘渡舟伤寒临证指要》记有 “ 当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾 先十请教本方的运用时 ，陈老指出 ：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而 又兼见阴证机转者 ，用之最恰 ” 。 张路玉指出 ： “ 小柴胡汤本阴阳二 停之方 ，可随疟之进退 ，加桂枝 、干姜 ，则进而从阳 ，若加括楼 、石 青 ，则进而从阴 ” 阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明 经方大师胡希怒 一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中把柴 胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解 。 当他讲解柴胡桂枝干姜汤方证 时 ，明确指出 伤寒五六日 ，为表病常传少阳之期 ，因已发汗而复下 之使津液大伤 ，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证 。 可知小 一 61 -
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创匕 上编 解读仲景学术观点 柴胡汤从阴 ，是适应治疗半表半里阳证 ，从阳则适应治疗半表半里 阴证 。也可知 ，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证 再看有关仲景的论述则更清楚 。 《伤寒论》第147 条 “ 伤寒五六 「l ，已发热而复下之 ，胸胁满微结 、小便不利 、渴而不呕 、但头汗出 、 往来寒热 、〔烦者 ，此为未解也 ，柴胡桂枝干姜汤主之 ” 是说伤寒 五六日 ，虽已发汗 ，病不解则常转人少阳柴胡汤证 ，医者不详查 ，而 又误用下法 ，因使邪热内陷 ，虽胸胁满未去 ，但呈现微结 。 汗 、下 、 邪热皆伤津液 ，津液不下 ，故小便不利 津液虚少 ．热伤津致燥 ，故 渴而不呕 。气冲于上 ，故但头汗出 。 往来寒热 ，为邪还在半表半 里 。 心烦 ，为上有热 。这里的微结 ，是针对大陷胸汤证说的 ，即是 说此结轻微 ，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异 。 此即由半 表半里阳方证转为半表半里阴证 ，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤 的方证 。 《金暇要略 · 疟病》附方（三） “ 柴胡桂姜汤方治疟寒多 ， 微有热 ，或但寒不热 ，服 一剂如神效 ” 。疟病是往来寒热为特点的 疾病 ，柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少 ，或但寒不热之疟疾 ，说明 该方重在温下祛寒 。 有关仲景对本条的论述 ，仅此2 条 ，并未直接 指明治六经何病 ，但可得知该方的主要适应证是 “ 但寒不热 ”及 “ 往 来寒热 、心烦 ”者 。 这里可看出 ，该方与小柴胡汤证的相类与不同 ， 相类者 ，病位相同 ，皆用于半表半里证 ，不同者 ，病性不同，小桨胡 汤用于阳证 ，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证 。 第三节 病情符厥阴提纲 经方家认为 ：六经来自八纲 ，即人体病位表 、里 、半表半里的病 性分阴阳 。半表半里有阴证 、阳证之分 ，巳知小柴胡汤方证属半表 半里阳证，又称为少阳病 ，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里 阴证 ，当属厥阴病 。那么 ，用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符 呢？厥阴病的提纲为 ：消渴 ，气上撞心 ，心中痛热 ，饥而不欲食 ，食 则吐蛔 ，下之利不止 。其主要病机特点是 ，半表半里虚寒 ，上热下 一 62 一
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第6 章 集胡桂枚干墓汤方证解 滋 寒 ，冲逆明显 。 柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述 ：治疟多寒 、微 有热 、或但寒不热 、往来寒热 、心烦等 口 更值得注意的是 ，该方有桂 枝可降冲逆 ，有花粉 、生牡蝠可滋津敛津止消渴 ，用干姜温下寒 、 黄琴清上热 ，是治疗旅阴病典型的方药 ，而临床用其治疗厥阴病常 能取效 第四节 临证验证属厥阴 例1 ，李某 ，女 ，88 岁 。 2 。（ ) 2 年l 。月6 日初诊 3 年来 ，阵发性 心房纤颤 ，曾长期住院治疗未能控制 。 近症 ：时心前区发紧 、或胸 闷 、心悸 ，手足凉 ，口干 ，腰酸 ，乏力 ，头晕 ，耳鸣 ，眠差 ，易汗出 ，舌苔 薄白 ，舌质淡 ，脉双侧反关 ．时结 。 多次心电图显示V 、V ：导T 下 降 ，1 波低平 。证属厥阴病上热下寒 ，并血虚水盛 ，为柴胡桂枝干 姜汤合当归芍药散的适应证柴胡 〕2 克 ，黄芬10 克 ，花粉12 克 ， 生牡舫巧克 ，生龙骨15 克 ，桂枝15 克 ， 「姜6 克 ，炙甘草6 克 ，当 归10 克 ，川芍6 克 ，自芍10 克 ，泽泻15 克 ，苍术15 克 ，获菩129 。 治疗结果 ：仁药服七剂 ，自感头晕 、乏力 、心悸好转 ，合房纤颤 发作减少 ，继续加减服用两月 ，未再发心房纤颤 ，随访2 年稳定 口 例2 ，王某 ，1955 年8 月 19 日初诊 ：病6 日 ，服西药未效 ，刻下 往来寒热 、口苦 、咽干 、心烦 、胸胁苦满 、上腹揉按有水卢 、小便不 利 ，舌淡红 ，苔白滑 、脉弦细 。 证属少阳经病 ，兼水饮内停之证 ，宜 和解少阳 ，兼治水饮 。方用柴胡桂枝干姜汤出人 ：柴胡9 克 ，黄芬 9 克 ，桂枝6 克 ，于姜45 克 ，获等9 克 ，陈皮6 克 ，泽泻6 克 ，粉甘 草3 克 。 治疗结果 ：服2 荆 ，寒热解 ，胸胁苦满及停饮症状消失 ，小便通 畅 。 （孟永利 伤寒论现代研究与临床应用 北京 ：学苑出版社 ： 1998 ） 口 例3 ，女 ，23 岁 。 初诊 1961 年 1 月即 日 。停经5 月 ，多白 带 ，无妊娠现象 。 近7 日来觉口苦 ，胸胁苦满 ，不思饮食 ，前日先感 一 63 一
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创匕 上编 解读仲畏学米观点 周身痛楚 ，腰痛 ，即来月经 ，色鲜红 ，气腥 、量少 ，小便不利便时尿 道刺痛 ，唇干燥 ，口微渴 ，喜热饮 ，心烦 ，夜间头部汗出 ，腰酸腹痛 ， 舌淡苔薄 ，脉弦数 口 此素体血少 ，近则少阳受邪 ，拟桨胡桂枝干姜 汤以和少阳 ，加四物汤养血 ：北柴胡15 克 ，桂枝10 克 ，干姜6 克 ， 天花粉12 克 ，黄岑10 克 ，炙甘草6 克 ，牡蜗12 克 ，干地黄10 克 ， 赤芍10 克 ，川芍3 克 ，当归10 克 口 结果 ：上药服l 剂 ，口苦 、腰酸痛大减 ，白带亦少 ，胸闷 ，心烦 ， 口渴等症均除 ，经仍未净 ，继续服两剂 ，经净带止而愈 口 （李培生 等 高等中医院校教学参考丛书 伤寒论 人民卫生出版社 ， 1987 ） 口 【按】 3 个病例治验出自不同医家 ，却都用柴胡桂枝干姜汤 加减治疗常见急慢性病 。 3 个病例的共同特点 ，皆有胸胁苦满 、口 苦咽干 、心烦 、或心悸 、小便不利 、或四逆 ，即呈上热下寒之证 。诸 家认为 ，木方证病位在半表半里看法是 一致的 ，但历来受以（内经》 释《伤寒》的影响 急认为半表半里为少阳 ，小柴胡汤证为少阳病代 表 ，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来 ，故认为仍属少阳 ，其原 因是六经的实质不明 。 当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经 络 ，而是八纲加人半表半里理念形成的六经 ，在半表半里病位有阳 证 、阴证 ，阳证为少阳病 ，阴证为厥阴病 。病例2 的作者认为 ， “ 证 属少阳经病 ，兼水饮内停之证 ” ，即所谓 “ 少阳病兼水饮内结 ，, ，也即 上有寒热 ，下有寒饮之证 ，实即半表半里阴证 。小柴胡汤是治半表 半里阳证 ，柴胡桂枝干姜汤是治疗半表半里阴证有明显的不同 ，这 即是陈慎吾先生所指的 “ 阴证机转 ” ，张路玉所称的 “ 从阳 ” ，也即由 半表半里阳证转为半表半里阴证 ，六经所属当为厥阴病。 这里对 比 一下乌梅丸的方证更可明了 。历来后世对厥阴病概念不清 ，治 疗厥阴病的方药则更含糊 ，但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方 ，看法 是 一致的 ，其方药组成特点是寒热并见 ，其主要适应证特点是寒热 错杂 口 而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见 ，其主要适应 证也是寒热错杂 ，两方的方义和适应证是相类的 ，故柴胡桂枝干姜 一 64 一
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第6 拿 集胡枝枝干姜汤方证解 ．任 汤与乌梅丸同样是治疗厥阴病之方 总之 ，从方药组成看 ，柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的L 热 下寒证从病位分析 ，本方属半表半里阴证 ；从六经提纲看 、从临床 治验看 ，本方证皆属厥阴病范畴 ，因此 ，柴胡桂枝干姜汤方证是隶 属十厥阴病类方证 。 既往人们可据条文所述症状运用本方 ，且广 泛应用于治疗感冒 、疟疾 、肝炎 、冠心病 、内分泌紊乱 、妇科病 、漫性 肾炎和前列腺炎等病 ，当辨明本方所属厥阴后 ，则进 一步明了其方 义 ，将更能广泛地 、准确地运用于临床 同时可进 一步解析厥阴病 的其他方证 ，更能进 一步清楚厥阴病的实质 r 庵会干中园申阪筋相 20 门只年 〔）R 月 01 日 ）
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第7 章 一 习 《伤寒》六经名实议 近代对《伤寒杂病论》（简称《伤寒》）六经的研究最引人注目 ， 经方大家挥铁樵在其《药庵医学丛书 · 伤寒论研究》中说到 ： “ 《伤 寒》第 一重要处为六经 ，而第 一难解之处 ，亦为六经 。 凡读《伤寒》 者 ，无不于此致力 ．凡注《伤寒》者 ，亦无不于此致力 ” 。 然六经 一词 并未直接在吠伤寒》出现 ，而首见于宋代朱肪的《南阳活人书》 。 近 两千年来 ，研究仲景学说的专著超过千种 ，论文多达两万余篇 ，形 成了中国历史上蔚为壮观的《伤寒》研究 第 一节 六经名溯源 中医与中华文化密切相关 ，中医之理 、中医之道 ，衍生于中国 之 “ 道 ” 。 “ 道 ” 是中国传统文化的核心概念 。 《周易》说 ： “ 一阴 一阳 为之道 ” 。 “ 形而上者 ，为之道 ” 。 “ 立天之道 ，曰阴 曰阳 ” 。 （老子》 说大道是 ； “ 寂兮寥兮 ，独立而不改 ，周行而不殆 ，可以为天下母 ” “ 人法地 ，地法天 ，天法道 ，道法自然 ” 。 “ 道生 一 ， 一生二 ，二生三 ， 三生万物 ” 。 “ 道常无为 ，而无不为 ” 。 即是说 中国所说的 “ 道 ” 是 一种生成和决定万事万物的无声无形之物在宇宙之前就已存在 ， 并 一直无声无形的 、始终如 一的 、有规律的运行不息 ，字宙天地万 一 66 一
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第7 拿 （伤寒》六经名实议 奎 事万物源于此生成而变化着 。 人是宇宙之生物 ，必然遵 “ 道 ” 的生 成 、变化 。 《黄帝内经》谓 ： “ 人生于地 ，悬命于天 ，天地合气 ，命之日 人 ” 。 即是说 ，人是由天地阴阳所组成 。从阴阳看 ，天道 一阴 一阳 ， 人应三阴二阳 。 也即从八卦演变来看 ，由 “ 一生二 ” , “ 地法天 ” ，可 知 “ 人数三，' （天数 一 ，地数二） ，人法天地阴阳之合和 ，这里提出了 三阴三阳为人之道 。 这也即是医易同源之说 ，《周易 · 系辞》曰 ： “ 易之为书者 ，广大悉备 ，有天道焉 ，有人道焉 ，有地道焉 ，兼三才而 两之 ，故六 。 六者非它也 ，三才之道也 口 ”这里的三才（天 、人 、地）衍 生的三阴（少阴 、太阴 、厥阴〕三阳〔太阳 、阳明 、少阳）又称六经 ，古 人言大道为经 ，三阴三阳六者是讲宇宙大道理 ，故称之为六经 ，这 便是六经的源头 。 医学是自然科学之 一 ，故其生成 、变化也不出六 经 ，医学之理 、医学之道也离不开六经 。 这里应当注意的是 ，因其 涵盖面广 ，无所不包 ，而具体到某 一科学必具有 一定特点 ，其 “ 六 ” 之含义将有所不同 。 例如 ，中医中的 “ 六 ” 的含义存有争议 ，是因具 体含义未认识清楚 ，也就是说 ，六经的实质 ，关键在其含义 。 例如 《内经》中的六经与《伤寒》中的六经就根本不同 第二节 《伤寒》 、《内经》六经的含义不同 对六经实质的研究 ，可谓见仁见智 。关于六经实质的研究 ，王 庆国教授综述为41 种观点 ，其中之 一者 ，受王叔和 、成无己影响 ， 认为《伤寒》的六经是在《黄帝内经 · 热论篇》六经的基础上产生和 发展而来的 ，而用这种观点解释确切与否呢？ 只要简单地对比 一 下 ，即可知道了 一 、六径棍念不同 众所周知 ，为《灵枢 · 经脉篇》所述的六经 ，即指脏腑经络 ；所 谓的三阴三阳 ，即三阴是指太阴为足太阴脾 、手太阴肺；少阴为足 少阴肾 、手少阴心；厥阴为足厥阴肝 、手厥明心包 ；三阳是指太阳 一 57 一
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去蛤 上给 解读仲景学米观点 为足太阳膀胧 、手太阳小肠 阳明为足阳明胃 、手阳明大肠 ．少阳为 足少阳胆 、手少阳三焦 。 这里的六经（二阴三阳）实质是指五脏六 腑（六脏六腑）及其十二经络 。 《伤寒奴明 赵开美复刻宋本）的六 经概念 ，不是脏腑经络概念 ，而是八纲概念 ，实为六经病提纲 ，即三 阴证是指 ：太阴病即第275 条 ：太阴之为病 ，腹满而呕 ，食不下 ，自 利益甚 ，时腹自痛 ；若下之 ，必胸下结硬 。其证为在里的阴证 ，虽有 太阴之名 ，但不同于足太阴脾 ，也不同于手太阴肺 少阴病即第 281 条少阴之为病 ，脉微细 ，但欲寐也 口 为在表的阴证 ，虽有少阴 名 ，但不同于足少阴肾 ，也不同于手少阴心 ；厥阴病即第326 条 ：厥 阴之为病 ，消渴 ，气上撞合 ，心中痛热饥而不欲食 ，食则吐蛔 ，下之 利不止 。其证为在半表半里的阴证 ，虽有厥阴名 ，但不同于足厥阴 肝 ，也不同于少厥阴心包 。 三阳病是指太阳病即第1 条 ：太阳之 为病 ，脉浮 ，头项强痛而恶寒 。其证为在表的阳证 ，此之太阳不同 于足太阳膀肤 ，更不同于手太阳小肠 阳明病即第180 条 ：阳明之 为病 ，胃家实是也 。其证为在里的阳证虽有阳明名 ，但不同于足 阳明胃（脏腑经络 ，足阳明有胃家虚 ，这里但为胃家实） ，亦不同于 手阳明大肠少阳病即第263 条 ：少阳之为病 ，口苦 、咽干 、目眩也 。 其证为在半表半里的阳证 ，虽有少阳名 ，但不同于足少阳胆 ，也不 同于手少阳三焦 ；两者对比 ，《内经》的六经是内含十二脏腑经络 ， 从病位讲 ，是代表12 个病位 。 《伤寒》的六经是六个证候提纲 ，从 病位讲 ，是代表3 个〔表 、里 、半表半里）病位从病情看 ，又分阴阳 两类 ，即把人体患病后出现的症状分病位为三 ，分病情为三 ，统合 证候为六类证候 。 可知《内经》和《伤寒》六经名同 ，但其概念 、实质 则完全不同 ． 二 、击传史不同 对疾病的传变 ，在《素问 · 热论篇》所载 “ 伤寒 一日 ，巨阳受 之 ，故头项痛 ，腰背强 。 二日阳明受之 ，阳明主肉 ，其脉侠鼻络于 目 ，故身热目痛而鼻干不得卧也 。 三日少阳受之 ，少阳主胆 ，其脉 一 6R 一
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第7 拿 《伤寒》六经名实议 创匕 循胁络于耳 ，故胸胁痛而耳聋 。 三阳经络皆受其病 ，而未人于脏 者 ，故可汗而已 。 四日太阴受之 ，太阴脉布胃中络于隘 ，故腹满而 啦干 。 五日少阴受之 ，少阴脉贯肾络于肺 ，系舌本 ，故口燥舌干而 渴 。 六日厥阴受之 ，厥阴脉循阴器而络于肺 ，故烦满而囊缩 。 三阴 三阳 ，五脏六腑皆受病 ，营卫不行 ，五脏不通则死矣 ” 。这是根据脏 腑功能及经络运行来论述的 。 《伤寒》对疾病的传变 ，只是讲病位 变化 ，即由表传半表半里传甲 ，或由表传里 ，或由半表半里传里或 由表传半表半里再传里 。 不是讲脏腑 、经络运行传变 三 、治则不同 《内经》对六经病的治则亦见于《素问 · 热论篇》 ： ' ，帝日 治之 奈何？ 岐伯曰 治之通其脏脉 ，病日衰已矣 。其未满三日者 ，可汗 而已 ，其满三日者 ，可泄而已 ” ，即笼统谓三阳病用汗法 ，三阴病用 泄法 。 而《伤寒》强调病在表 ，即属太阳 、少阴者可汗 ，且不论几日 ； 病属少阳治用和解；病属阳明治用清热（吐 、清 、下〕 ；病属少阴治用 温阳发汗病属太阴治用温里病属厥阴治用温阳和解《温下清 上） 。 三阳病的少阳 、阳明禁汗 ，三阴病更禁用汗法 综上所述 ，《伤寒》与《内经》六经概念不同 ，后世医家柯胡 伯 、浑铁樵 、章太炎与姜春华等早有认识 。 如章太炎指出 叹伤 寒》的六经不同于《内经》之卜二经脉之含义 ” 。 六经传变是《伤 寒》中病证传变的 一种形式 ，指出 “ 王叔和强引《内经》 一日传 一 经之说 ” ，是错误的 ； “ 因仲景并无是言 ” ，且以 “ 阳明篇有云 阳明 居中 ，土也 ，无所复传 ．可见阳明无再传三阴之理 ” 。更观太阳篇 中 ，有云二三日者 ，有云八九日者 ，甚至有云过经十余日不解者 为据 ，指出 “ 何尝臼传 一经耶 ，, ，并赞柯氏 “ 曾谓六经各有提纲 ， 非是以次相传 ” 。 总之 ，不能用《内经》的六经 、脏腑经络来解释 《伤寒》的六经 。
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州匕 上编 解读仲餐学术观点 第三节 《伤寒》六经是独特的理论体系 从考证和《伤寒》的内容看 ，《伤寒》的六经及方证理论不同于 《内经》 ，是 一独特的理论体系 。 当然它们的文化根源是相同的 ，阴 阳 、八纲概念是相同的 ，六经名难免受其影响 ，但其六经实质有了 明确变化 ，有其明显特点 。 一 、《待来》六经来面八纲 前己述及 ，我国古代用《易经》 、六经解释自然界万事万物 ，医 学当亦不例外 ，这可能是张仲景当时不得不用六经的原因吧？现 今我们虽不能确知张仲景为什么用六经名 ，但通过分析仲景全书 的内容和考证《伤寒》的拥成 ，可知《伤寒》的方证 ，主要来自《汤液 经法》。进 一步考证《汤液经法》 ，其书详于八纲辨证和脏腑辨证 ． 而《伤寒》舍弃了脏腑辨证 ，主用八纲辨证 。 如《汤液经法乡中有五 脏大小补泻方39 方证，张仲景撰用了这些方证于‘ 伤寒》中 ，其方 证名不用脏腑名 ， “但以某药之 ，以推主为识之义耳 ，， 。如《汤液经 法》中的小泻脾汤 ，《伤寒》改称四逆汤 ，看其方名即知该方药温热 ， 治里寒四逆证为主 。 即注重病症的八纲特点 ，而不是脏腑功能 二 、加入丰表丰里棍舍 更有所不同的是 ，张仲景引入了半表半里概念 ，其确凿的证明 是《伤寒论》的第148 条 ： “ 伤寒五六日 ，头汗出 、微恶寒 、手足冷 、心 下满 、口不欲食 、大便硬 、脉细者 ，此为阳微结 ，必有表 ，复有里也 脉沉亦在里也 ，汗出为阳微，假令纯阴结 ，不得复有外证 ，悉入在 里 ，此为半在里半在外（表）也。脉虽沉紧（细） ，不得为少阴病 ，所 以然者 ，阴不得有汗 ，今头汗出 ，故知非少阴也 。 可与小柴胡汤 ，若 不了了者 ，得屎而解 ” 。史前的八纲辨证只有表、里概念 ，无半表半 里概念 ，正是由于张仲景把半表半里病位概念 ，加人八纲辨证中 ， 一 70 -
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第7 章 〔伤寒》六经名实议 奎 才产生了六经 《汉书 · 艺文志》记载 ‘ 经方者 ，本草石之寒温 ，量疾病之浅 深 ” 。 那时只有八纲辨证 ，没有六经辨证 口 而《伤寒》出现了六经辨 证 ，是因为张仲景加人了半表半里概念 。 实际张仲景由八纲加人半表半里理念 ，使病位变为三 ，创建六 经辨证论治体系 ，恰好顺应了老子 一生二 、地法天 、人数三 ― 兰 阴三阳为人之道 ，也即人法天地阴阳之合和 。 六经名亦可能即缘 于此 ，但六经的实际内容要看张仲景所总结的提纲和各方证 三 、马显八纲棍舍 从炙伤寒》全书内容分析 ，之伤寒》的六经 ，是指太阳 、阳明 、少阳 三阳 ，和少阴 、太阴 、厥阴而言 。 《伤寒》虽称之为病其实即是证 ， 而且这些证是用八纲（不是用经络脏腑）表述的证。 基于八纲的说 明 ，所谓表 、里 、半表半里三者 ，均属人体患病后 ，出现的症状在病 位的反应 。 这里必须要明确的 一个概念 ，仲景书中的六经证 、伤寒 、中风 、 温病 ～ ‘ 都是依据人体发病后的症状反应来判定 ，即人体患病 ，不 论外邪〔风 、寒 、暑 、湿 、燥 、火）是哪种 ，侵犯人体后 ，正邪相争所反 应出的症状 ，而不是依据感受什么邪而患什么病（证） 。 如太阳病 的判定 ，是依据反应出的症状脉浮 ，头项强痛而恶寒 ，而不依据受 了风寒 、或风热 。太阳病中的伤寒 ，是依据太阳病又见无汗 、脉浮 紧 ，而不是根据感受寒邪；其中风 ，是依据太阳病又见有汗出恶风 ， 而不是依据只感受了风邪 ；又如阳明病的判定 ，主要依据反应出的 症状 ：胃家实 ，而不是根据感受热邪 、或燥邪 简而言之 ，所谓阴阳 、寒热 、虚实六者 ，均属病情的反应 。这里 要明确的关系 ，即病情必反应于病位 ，而病位亦必因病情的反应才 表现出来 ，故无病情则亦无病位 ．无病位则亦无病情 ，以是则所谓 表 、里 、半表半里等证 ，同时都必伴有或阴 、或阳 、或寒 、或热 、或虚 、 或实的为证反应 。 同理则所谓阴 、阳 、寒 、热 、虚 、实等证 ，同时亦都 一 71 -
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，胜 上编 解读仲景学术观点 必伴有或表 、或里 、或半表半里的病位反应 。 由于寒 、热 、虚 、实从 属于阴阳 ，故无论表 、里 、或半表半里的病位上 ，均当有阴 、阳两类 不同的为证反应 ，这样三个病位两种病情 ，其证则为六种基本类 型 ，亦即所谓六经者是也 。 概括的说 ，《伤寒》六经的实质 ，即张仲 景在八纲辨证中 ，加人了半表半里概念 ，形成的六经辨证论治体 系 ，即通过问 、望 、闻 、切 ，把患者的症状反应归纳整理 ，辨清六经所 属 ，再进 一步辨方证 ，实施方药对证的治疗 ，这便是经方辨证论治 的全过程 这里要说明的是 ，六经的实质即是表 、里 、半表半里 、三阳 、三 阴的六类证型 。 可能古人未明其来源真相 ，或以为与经络有关 ，或 与六经气化有关 ，遂称之为六经 。 然读透仲景全书 ，可知确实与经 络无关 ，反复分析仲景全书 ，贯申八纲辨证精神 ，对此当有所认识 ， 但仍沿用六经以名篇 ，又未免美中不足 。 六经辨证实即八纲辨证 ， 六经名称本来可废 ，不过为便于对照仲景原文研究 ，沿用其名亦未 尝不可 ，当然要明确其实质 。 如上所述 ，病之见于证 ，必有病位 ，复 有病情 ，故八纲只具抽象 ，而六经乃有定型 ，因此 ，优伤寒》于各篇开 头均有概括的提纲 ，仔细解读自可明了六经实质 。 顺便要说明的是 ，分析有关六经的实质的研究 ，其观点有41 说 ，如大致分类 ，除少数用现代理念者外 ，实不过二端 ，即 一者用 《内经》五运六气 、脏腑经络说 ，二者用八纲辨证说 。 以上已说明 《伤寒》的六经与《内经》的脏腑经络根本不同 ，这里特别提出要注 意的是 六经 “ 病 ” 和六经 “ 证 ” 的概念问窟，即仲景论述六经都用 “之为病 ”开首 ，如太阳之为病、阳明之为病 一 ，虽称之为病 ，实际 即是证 。但后世有不少注家视之为病 ，即为某 一特定专病 ，如太阳 病为太阳经络脏腑病 。 因而亦嗤引五运六气学说 ，如于论中加人 “太阳病欲解时从已至未上 ” 。 张志聪注解谓 “ 午乃太阳中天之 时 ，巳未前后之气交也 。 夫天有六气 ，人有六气 ，人得天时之助 ．则 正气盛而邪病解矣 ” 。 乍看五运六气推理貌似合情合理 ，但临床 谁看见过 ，本来是太阳病证在中午解呢？临床却常见晚上发作太 一 ？2 一
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第7 章 ＜伤寒》六经名实议 坐 阳病证 ，覆被而卧 、或饮开水而解 ，其不愈者 ，第二天症状已变 ，出 现门苦 、咽干 、或汗出不恶寒 ，变为少阳病证或阳明病证 ，哪见待到 巳午未解呢？这里关键是把《伤寒》的六经病 ，看成了六种病 。 要 知太阳病并不是指某 个别病 ，而是以脉浮 、头项强痛而恶寒等 一 系列证候为特征的 一般常见证 ，有如感冒 、流感 、肺炎 、SARS 、伤 寒 、肠炎 等等 ，于初发病时经常出现的证候 。 而随着时间的变化 、 正气与邪气斗争的变化 ，其证则在变化 ，有的可能变为少阳病 （证） 、有的可能变为阳明病（证） 、有的可能变为太阴病（证） 并 不是说患了太阳病多少天后仍叫太阳病 ，其病愈偏要等到巳至未 。 此之理在《伤寒》原文多有说明 ，如第盯条 ： “ 服柴胡汤已 ，渴者属 阳明 ，以法治之 ” 口 是说原本是少阳病小柴胡汤方证 ，服小柴胡汤 后 ，出现口渴即不再属少阳病 ，而属阳明病了 ，即是说少阳病和阳 明病的判定 ，不是根据病在少阳胆腑和经络 ，而是根据症状表现 、 反应 。 实际《伤寒》的六经 ，实为是六证 ，这样自然没必要用五运六 气来推理了 ，六经病证的概念如能取得共识 ，那么对六经实质的认 识也就容易明白了 口 （原载于中国中医药报 ，2006 年4 月28 日）
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第8 章 《伤寒》腹诊漫谈 腹诊属中医切诊之一辨证中有着重要地位 ，历来备受重视 ， 《内经》1 《难经》早有记载 ．至汉代张仲景运用于六经辨证中 ，体现 了四诊间 、望 、闻 、切的完整性 、科学性 。其后不少医家对腹诊专著 研究 、发挥 ，如清代有张振鉴的《厘正按摩要术》 、俞根初的《通俗伤 寒论沙 ，近代有刘文巨的老中医与汉方医腹诊乞王琦的《中国腹诊》。 腹诊在日本尤为重视 ，甚至用于辨方证上 ，如《的腹证奇览》 、《腹证 奇览翼》 、《皇汉医学》等 。 腹诊所以受重视 ，是因其在辨证中起着 重要作用 第 一节 腹诊在《伤寒》应用概述 在《伤寒论》398 条原文中涉及腹诊内容者有114 条 ，即是说 书中有四分之 一讲述了腹诊 。 《金匾要略》亦多论述 ，常被作为辨 证论治的 一项重要依据 ，有时甚至是重要依据 ，如《金匾要略 · 腹 满寒病宿食病弟日 ， “ 按之心下满痛者 ，此为实也 ，当下之 ，宜大柴胡 汤 ” 口 张仲景把腹诊运用于分析病因病机 、诊断和鉴别诊断 、辨别 病位 、病情 、指导立法 、治疗 、选方遣药和判断预后转归等 ，仲景书 皆有详述 。 一 74 一
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第8 束 （伤寒）腹诊漫谈 去 如用于分析病因病机者 ：有《伤寒论》第239 条 ： “ 病人不大便 五六日 ，绕脐痛 ，烦躁发作有时 ，此有燥屎 ，故使不大便也 ” ，第241 条 “ 大下后 ，六七日不大便 ，烦不解 ，腹满痛者 ，此有燥屎也 ，所以 然者本有宿食故也 ” ，《金匾要略 · 水气病》 “ 气分 ，心下坚 ，大如 盘 ，边如旋杯 ，水饮所作 ” ，《金匾要略 · 产后病》 “ 产后腹痛 ⋯ ‘ 此 为腹中有干血著脐下气 如用于诊断或鉴别诊断者有《伤寒论》第 土38 条 ： “ 小结胸病 ， 正在心下 ，按之则痛 ” ，第149 条 “ 若心下满而硬痛者 ，此为结胸也 · 但满而不痛者 ，此为痞 ” ，《金遗要略 · 疮痈肠痈浸淫病》 “ 肠 痈者 ，少腹肿痞 ，按之即痛如淋 。 ” 如用于病位病情者有《伤寒论》第340 条 “ 病者手足厥冷 小腹满 ，按之痛者 ，此冷结在膀肤关元也 ” ，《金匾要略 · 痰饮 咳嗽病》 ： “ 水在心下 ，心下坚筑 水在肝胁下支满 ， · 水在肾 ， 心下悸 ” ，《金匾要略 · 腹满寒病宿食病》 ； “ 病者腹满 ，按之不痛者 为虚 ，痛者为实 。 ” 如用于指导治疗者有《伤寒论》第106 条 “ 太阳病不解 ，热结 膀肤 ～ ～外解已 ，但少腹急结者 ，乃可攻之 ，宜桃核承气汤 ” ，第 255 条 “ 腹满不减 ，减不足言 ，当下之 ” ，《金值耍略 · 痰饮咳嗽 病》 ： “ 病者脉伏 ，其人欲自利 ，利反快 ，虽利 ，心下续坚满 ，此为留饮 欲去故也 ，甘遂半夏汤主之 ” ，《金医要略 · 呕吐哆下利病》 “ 下利 三部脉皆平 ，按之心下坚者 ，急下之宜大承气汤 。 ” 如用于判定疾病转归和预后者 ：有《伤寒论》第 〕67 条 ： “ 病胁 下素有痞 ，连在脐傍 ，痛引少腹 ，人阴筋者 ，此名脏结 ，死 ” 。 《金厦 要略 · 黄疽病》 “ 膀耽急 ，少腹满身尽黄 ，额上黑 ，足下热 ，因作黑 疽其腹胀如水状 ，大便必黑 ，时塘 ，此女劳之病 ，非水也 ，腹满者难 治气 张仲景把腹诊运用于临床 ，目的是教人以准确辨证
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创任 上编 解读仲号学木观点 第二节 常需腹诊判别的证 1 讼下痞 合下是指剑突下的上中腹 、胃院部 。 心下痞以自觉心下痞塞 、 满胀不舒为主要症状 。 心下痞有虚实之分 ，其鉴别主要靠腹诊 ，即 以手按之柔软不痛者为虚痞 ，按之硬痛者为实痞 。 如《伤寒论》第 149 条 “ 伤寒五六日 ，呕而发热者 ，柴胡证具而以他药下之 ，柴胡 证仍在者 ，复与柴胡汤 ，若心下满而硬痛者 ，此为结胸也 ，大陷 胸汤主之 ；但满而不痛者 ，此为痞 ，柴胡不中与之 ，宜半夏泻心汤气 这里要注意 ，张仲景论述心下痞硬亦分虚实 ，如《伤寒》第159 条 “ 伤寒服汤药 ，下利不止 ，心下痞硬 ” 这是指中虚水停的虚痞 犷又如 第67 条 、160 条 ： “ 伤寒 ，若吐 、若下后 ，人心下逆满（痞硬） 、气上冲 胸 、起则头眩 、脉沉紧 ，发汗则动经 ，身为振振摇者 ，获菩桂枝白术 甘草汤主之 ” 。指的亦是虚痞 。 即是说判断痞的虚实 ，不但依据腹 诊 ，亦要结合脉证。 这里还要注意 ，仲景所论虚痞多数指有人参证 的痞满 ，如半夏泻心汤 、生姜泻心汤 、甘草泻心汤 、旋覆代褚汤 、桂 枝人参汤等方证 。但有时指与实痞为相对而言 ，如第154 条 ： “ 心 下痞 ，按之濡 ，其脉关上浮者 ，大黄黄连泻心汤主之 ，， 。这里的腹诊 按之濡 ，是与大承气汤证硬满痛对比而言 ，腹诊时可感到热重 ，乃 是里实热证的实痞 ，不是人参证的虚痞 ，腹诊时感到热轻或凉 2 胸胁苦满 亦称胸胁胀满 ，证分虚实 ，主要由腹诊鉴别 。按之痛或拒按者 为实 ，胸胁苦满可见于小柴胡汤方证和大柴胡汤方证 ，其鉴别法主 用腹诊 ，如《伤寒》第96 条 “ 伤寒五六日 ，中风 ，往来寒热 ，胸胁苦 满 ，嘿嘿不欲饮食 ，心烦喜呕 · 小柴胡汤主之 。 ”腹诊时胃脱及两 胁下软 、痛不明显 。 又如 ．第1 鸽条 “ 伤寒发热 ，汗出不解 ，心下痞 硬 ，呕吐而下利者 ，大柴胡汤主之 ” 。 腹诊时胃院及两胁下硬满且 痛甚 。 日本的经方派对胸胁苦满的腹诊有进 一步研究 ，尤其对虚 一 76 一