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Lr ！ … … 经方的六经与方证
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太阳病（表阳证）证与方证 仲景在《伤寒论》写明了六经判断提纲 ，如以八纲解释 ，则显得 简明扼要 ，再者 ，提纲的 “ 之为病 ” 过于概括 ，如不结合方证分析 ，亦 难于理解其实质 ，今把六经提纲及方证同列 ，相互印证 ，使六经概 念清楚 ，方证易于理解和应用 。 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 第 一节 怎样判定太阳病 主提纲 ：即《伤寒论》第 1 条（赵开美本 以下同） “ 太阳之为 病 ，脉浮 ，头项强痛而恶寒 ” 。 这9 个字是判定太阳病的主要提纲 ， 是说太阳病 ，不是指的 一种个别的病 ，而是指脉浮 、头项强痛而恶 寒为特征的 一般常见的证 。 即是说无论什么病 ，若有脉浮 、头项强 痛而恶寒等 一系列症状者 ，即称太阳病 。 提纲高度概括而准确 提纲在现代更有重大意义 ，人们往往以 “ 相当于西医什么病 ” 去思 维 ，而这里强调了不是指具体的病 ，既不是西医的什么病 ，也不是 中医的个别的病 ，是独特的经方概念 辅助提纲 ： ①荣伤寒论》第7 条 ： “ 病有发热恶寒者 ，发于阳也无热恶寒 者 ，发于阴也 ” ．是告知表证有阴阳之分 ，每 一个病位皆有阴阳两 一 99 一
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去论 下编 经方的六经与方证 类证 ，表证亦分阴阳两类证 ，即表证有发热恶寒者 ，此为发于表的 表阳证即太阳病 ；若表证呈现不发热而恶寒者 ，此为发于表的表阴 证即少阴病 ②《伤寒论》第2 条 “ 太阳病发热 ，汗出 恶风 ，脉缓者 ，名为中 风 ” 口 是告知太阳病又分中风和伤寒 ，太阳病若同时更见有发热汗 出 ，恶风而脉按之缓弱者 ，则名之为中风 ③《伤寒论》第3 条 ： “ 太阳病 ，或已发热 ，或未发热 ，必恶寒 ，体 痛呕逆 ，脉阴阳俱紧者 ，名为伤寒 ” 。是告知 ，上述的太阳病 无论 是见已经发热 ，或还未发热 ，但必恶寒 ，若同时更见有身休痛疼 ，呕 逆 ，脉寸关尺各部俱紧者 ，则名之为伤寒 。 即是说 ，太阳病又有伤 寒 、中风之分 。 中风和伤寒为太阳病两类不同的病证。 前者由于 汗出而敏于恶风 ，因名之为中风后者由于无汗而不恶风 ，或少恶 风 ，但重于恶寒 ，因名之为伤寒 。 不过于风日中 ，而于寒日伤 ，实亦 不无深意 。 即太阳病原是人体欲借发汗的机转 ，自体表以解除其 病 ，但限于自然的良能 ，或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌 腆 。 中者中于内 ，名曰中风者 ，以示在表之邪深也 。或不得汗出 ， 病邪郁集于肤表 ，只是不得其汗而出 。伤者伤于外 ，名为伤寒者 ， 以示在表的邪浅也 。 中风 、伤寒均属证名 ，不要以为中风 ，即真的 中于风 ，伤寒即真的伤于寒 。 至于 “ 风伤卫 ” 、 “ 寒伤营 ” 之说 ，是值 得商讨的 ，不足为凭 ④《伤寒论》第6 条 ： “ 太阳病 ，发热而渴 ，不恶寒者 为温病 。 若发汗已 ，身灼热者 ，名风温 ” 。 是明确与温病的鉴别 ，温病形似太 阳病 ，但太阳病是热在表 ，发热而不渴 ，且必恶寒 ． 今发热而渴不 恶寒是为热甚于里的阳明病 。 这里要注意 ，张仲景把温病 、风温 皆归类于里阳证阳明病 ，细读阳明病篇就可明了 由以上可知 ，太阳病的定义 、概念即是提纲所述 即主要由第 1 条 “ 脉浮 ，头项强痛而恶寒 ” 主要特征来判定 ，并由第2 、3 、6 、7 条 做辅助判定 。其主要概念是 ：所谓的太阳病 ，指的是在表的阳证， 即人体患病后 ，机体反映出的症状特点为 ：病位在表 ，其病情为阳 一 100 一
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第10 牵 太阳病（表阳证）证与方证 盛 热性 一类的证（中风 、伤寒） ，而不是经络脏腑概念 仲景治病 ，所谓辨证论治 ，重在辨八纲 、六经 ，但影响人体患病 的还有很多因素 ，如气血 、饮食 、疲血 、痰饮 、水湿等 ，因此 ，还须辨 气血 、寮血 、痰饮 、水湿等 ，这种辨证论治思想 ，详细地体现在辨方 证中 第二节 太阳病治则 以上所述 ，已知太阳病为在表的阳热实证 ，治需以发表剂 ，使 人体达成发汗的机转 ，把病邪驱除体外 ，是最为理想的病因疗法 中医经方家积长久的经验 ，确实掌握了这 一治则 ，其疗效历经考 验 。 纵观仲景治疗太阳病所用方药 ，多以辛温和中健胃 、助卫解表 为主 。 又太阳病又分中风和伤寒两类证 ，故治疗时中风证以桂枝 汤调和营卫解表为主治疗伤寒证以麻黄汤辛温发汗解表为主 ，并 以此两方加减 ，在《伤寒论》形成了桂枝类 、麻黄类两大系列方证 ， 为《伤寒》书重要组成部分 。 又因痰饮 、饮食 、水湿 、旗血 、精气 、津 液等影响 ，则临床还常见相应不同的太阳病的合并证 。 又由疾病 的传变 ，还常见太阳与少阳 、阳明等合病 、并病 ，因此 ，在论述太阳 病治疗时 ，又详述了太阳挟饮 、太阳挟癖血 、太阳挟湿 、太阳少阳合 病 、太阳阳明合病 、太阳太阴合病等方证 。 因此不论何种版本 ，太 阳病篇的出现方证最多 这里要特别注意的是 ，张仲景在论述太阳病证治时 ，特别强调 了与温病的鉴别和治疗 ，惜后世以《内经》释《伤寒》 ，不解六经原 旨 ，尤其不解仲景治疗温病方证 因致误认为蛋伤寒》不能治温病观 念 。原张仲景把治温病方证散在于六经各篇中 ，为了便于理解本 书把温病方证集中于阳明病篇讨论 口详见阳明病篇自明 。 太阳病治疗原则是发汗解表 ，但论中告诫 ：不可大发汗 ，尤其 忌用火迫汗 乡病在表不可下；合并里饮不可单发汗；并强调了发汗 的注意事项 ，须仔细读原文 、解读各方证自明 一 101 一
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创匕 下给 经方的去经与方证 第三节 太阳病方证 一 、桂枝汤类方证 1 桂枝汤方证 【方剂组成】 桂枝（去皮）三两 ，芍药三两 ，甘草（炙）二两 ，生 姜（切）三两 ，大枣（孽）十二枚 【用法】 上五味 ，叹咀 ，以水七升 ，微火煮取三升 ，去滓适寒 温 ，服 一升 。 服已须臾 ，歇热稀粥 一升余 ，以助药力 ，温覆令 一时 许 ，遍身哭架微似有汗者益佳 ；不可令如水流离 ，病必不除 。若 一 服汗出病差 ，停后服 ，不必尽剂 ；若不汗 ，复服 ，依前法 ；又不汗 ，后 服小促其间 ，半日许令三服尽 。若病重者 ， 一日 一夜服 ，周时观之 ， 服 一剂尽 ，病证犹在者 ，复作服；若汗不出 ，乃服至二三剂 ．禁生 冷 、猫滑 、肉面 、五辛 、酒酪 、臭恶等物 【按】 《金楹》曰 ： “ 桂枝汤 ，桂枝下有去皮二字 ，夫桂枝气味辛 甘 ，全在于皮 ，若去皮 ，是枯木矣 ，如何有解肌发汗之功？宜别此二 字 ” ，后世注家皆认为是去皮外之粗皮 ，宜从后世注家 注方剂组成中的剂量单位及煎服法皆遵仲景原著 ，而书中所 举病例用药皆用现代重量单位 ，以下同 。 【方解】 桂枝汤的发汗作用 ，主要在桂枝 、生姜 ，二者均属辛 温发汗药 ，有健胃作用 ，并且伍以大枣 、甘草纯甘之品 ，益胃气而滋 津液增强荣卫之气 。 这里要特别注意 ，桂枝降气冲，生姜治呕逆 ， 可见二药都有下达的性能 ，升发之力不强 ，虽合起来用 ，不至大汗 。 芍药微寒而敛 ，既用以制桂 、姜的辛散 ，又用以助枣 、草的滋津 。本 方既是发汗解热药 ，又是安中健胃滋液 ，对于精气虚 ，不足以祛邪 ， 虽汗出而邪不去者 。 用之最当 ，使邪不复留于肌表 。 根据其煎服法 ，以水七升 ，从每服 一升可以看出古时升的容积 一 102 -
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第10 率 太阳病（表阳证 ）证与方让 洲匕 比较小 ，只相当于现在的 一茶杯 ，应注意七升水为煎三服药所需 占人以烧柴之微火煎药 ，使药物成分缓慢析出而溶解于水中 ，现代 使用煤气灶 ，其火势较猛 ，故可以稍多加些水 。服 一升就是喝 一茶 杯 。 尤其药后还要喝稀粥 ，喝粥的量要稍大于药量 ，以助药力 。 遍 检全书 ，仅桂枝汤服法有言吸粥以补精气 ，又喝药又喝热粥但仍 需多盖棉被 ，可知发汗力不大 。 一时许 ，相当于现在的两个小时 。 桨架就是微汗 ，遍身微汗出最佳 ，如果汗出如水流漓 ，则达不到治 疗效果 。 配合方中甘温之药鼓舞胃气 ，正气与药力相合才足以祛 邪 ，汗出而解 。 因汗出伤人津液 ，若 服药后 ，汗出病愈 ，就不要再 继续吃了 。假如第 一服药后 ，未见汗出 ，就再继续服药 。若病仍不 解 ，则需缩短服药间隔 ，每两小时服药 一次 。 如果病情较重就要 昼夜服药 ，别小时进行观察 。 若 一剂药（三升）服后 ，症状未完全 消除 ．还需要再煎服用 ，可服至两三剂 。 少食稀粥 ，更有益精却邪 之妙 。所以本方既是发汗解热汤剂 ，又是安中养液调和营卫之方 ， 也就是后来医家所谓的 “ 甘温除热 ” 的良方 口 甘温除热之热不是 一般的热 而是胃气不振 ，津血有所伤致使 营卫不和之热。 有关汗出身热的机制 ，在炙内经》有类似论述 ，如 《素间 · 评热病论》日 ， “ 有病温者 ，汗出辄复热而脉躁疾 ，不为汗 衰 ，狂言不能食 ，病名为何？岐伯日 ：病名阴阳交 ，交者死也 ⋯人 所以汗出者 ，皆生于谷 谷生于精 。 今邪气交争于骨肉 ，而得汗出 者 ，是邪却而精胜也 。精胜则当能食 ，而不复热 。复热者 ，邪气也 汗者 ，精气也。 今汗出而辄复热者是邪胜也 ，不能食者 ，精无伴 也 。 ” 这里是说 ，邪气与精气 、正气交争于体表的骨肉间 ，原是人体 欲借以发汗的机转而解除病邪 ，故 一般说来能得汗出者 ，大都是病 邪却而精气胜 。 因精气来自谷气 ，化生于胃 ，如果精气真胜 ．则其 人当能食 。 邪气使人发热 ，如果邪气真却 ，则必不复热 ，若复热 ，为 邪气还在 ，汗出 ，为精气外越 ，汗出身热 ，是邪气盛 ，精气虚 ，汗出为 精气外滋 ，此时邪乘虚入于肌表 。 正气为阳 ，邪气为阴 ，正气与邪 气交争于肌表故称阴阳交 。此时精气流于外 ，邪气人于里 ，则精气 一 103 一
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侧睡 下编 经方的六经与方证 断绝而邪气独留 ，故不免于死 。桂枝汤证虽不完全同于《内经》所 说的阴阳交之证 ，但陶弘景在炙辅行诀脏腑用药法要》记载有 “ 治天 行病发热〔传染病 、温疫） " ，其证为正邪相争于肌表 、汗出身热的病 机是相同的 。 桂枝汤的主要作用是甘温健胃 ，通过调和营卫使精 气胜而表固 ，邪气不再人侵 ，故使汗止而热除 ，也即发汗止汗 、甘温 除热的道理 。 由桂枝汤方药组成可知 ，本方药力微薄平稳 ，既非大 热 又非大汗之药 ，合理应用桂枝汤是 一种养胃增液的发汗 、止汗 法 ，是祛邪不伤人的 。 有人认为桂枝辛温大热 ，在临床当用而畏 用 ，致使不能活用经方 。 清代的陈修园时期 ，南方人畏用桂枝 ，后 陈氏大胆应用 疗效非凡 ，世人皆效仿之 ，桂枝用至4 一5 钱（今 12 一15 克）之多 ，亦不再畏俱 。 【歌诀】 桂枝汤方治中风 ，发热汗出又恶风 ， 芍姜草枣歇热粥 ，调和营卫建奇功 ． 【解读仲景原文】 《伤寒论》第12 条 ： “ 太阳中风 ，阳浮而阴弱 ，阳浮者 ，热自发 ； 阴祸者 ，汗自出。窗窗恶寒 ，浙浙恶风 ．有会发热 ，班鸣干呕者 ，桂 枝汤主之o' 【解读】 仲景论脉 ，外为阳 ，内为阴 ，阳浮而阴弱者 ，是说脉有 浮于外而弱于内的形象 。 也就是轻取为浮 ，重按为弱 。 “ 阳浮者热 自发 ” ，是说阳浮的脉 ，为发热的反应 。 “ 阴弱者汗自出 ” ，是说阴弱 的脉为汗出的反应 。 “ 音裔恶寒 ” 是说恶寒有缩缩之形 。 “ 浙渐恶 风 ” ，是说恶风有洒浙之状。 “ 翁蠢发热 ” ，是说热郁于表有合而不 开之情 。 “ 鼻鸣干呕者 ” ，是说表不解 ，有气上冲之机。 这是典型的 太阳中风证 ，为桂枝汤的适应证 ，故可用桂枝汤主治 。 ‘按】 这里要注意桂枝汤源自于《汤液经法》中的小阳旦汤 ， 原仪有适应证 ，没有 “ 太阳中风 ” 概念 ，是张仲景方以类聚产生了六 经概念 。 如前所述 ，太阳病本是机体欲借发汗的机转 ，自体表以解 除病邪的 一种反应 ，也就是《内经分所谓的邪气交争于骨肉 。邪指 病邪 ，气指精气（即津液） ，今得汗出 ，理应表解不复发热 ，而反复发 一 104 一
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第10 章 太阳病（表阳证）证与方证 密 热表不解者 ，由于精气虚 ，不足以胜邪 ，故用甘温滋液的桂枝汤 ，发 汗以解肌 《伤容论》第13 条： “ 太阳病 ，头痛、发热、汗出 、恶风 ，桂枝汤主 之尹 【解读】 这里的 “ 太阳病 ” ，是指症状具备太阳病提纲特征者 。 如果见有头痛 、发热 、汗出 、恶风的表现 ，即可用桂枝汤来主治 。 这 里未说太阳中风 ，言外之意 ，不要以为桂枝汤是只限于治疗中风证 的专用方 【按】 头痛 、发热 、汗出 、恶风是桂枝汤正证 ，这类证在临床常 见 ，如验案 ，谢某 ，女 ，别岁 ，2004 年 ，月26 臼初诊雨淋后 ，发热 ， 恶寒（T386 ℃）头剧痛 ，全身酸胀 、疼痛 ，鼻流清涕 ，经西药治疗 一 周后 ，仍低热（T375 ℃） ，且汗出恶风 ，动则汗出明显 ，头隐隐作 痛 ，鼻流清涕 ，遇风寒加重 ，舌苔白 ，脉浮弱 。 西医诊断为上呼吸道 感染 ，中医辨证为 ：太阳表虚中风证 ，与桂枝汤 桂枝9 克 ，白芍g 克 ，生姜9 克 ，大枣4 枚 ，炙甘草6 克 。 结果 ：服 一剂药后 ，体温降 至正常 口 又继服二剂 ，症已 。 凡病（不论急性病 、慢性病 ，还是传染 病）见此证者 ，即可用桂枝汤主抬无不效验 《伤寒论》第15 条 ： “ 太阳病 ．下之后 ，其气上冲者 ，可与桂枝 汤 ，方用前法 ，若不上冲者 ，不得与之尹 【解读】 太阳病为病在表 ，宜汗不宜下 ，用下法治疗太阳病是 错误的 。 如误下后 ，患者感到有气自小腹上冲胸的症状 ，说明未因 误下而邪内陷 ，病还在表 ，这种情况可给服桂枝汤用前食稀粥复 取微汗方法解之 。若无气上冲感觉者 ，说明邪已陷于里 ，此时就不 能再给服桂枝汤了 。 【按】 由气卜冲的有无 ，判断有无太阳表证 、桂枝汤证是仲 景辨证的重大特点之 一 。 人体本来就具有从体表发汗以解除疾病 的机制 若自里以下之 ，正给人体的机制以相反的打击 ，如果人体 的功能较弱 ，便不能保持原来的杭病机制 ，则去表而内陷 ，今反与 此逆治以回击 ，坚持了原来的欲汗机制 ，气上冲即此回击的征候 口 一 105 一
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泪论 下编 经方的六经与方证 值得注意的是 ，由于下伤中气 ，损津液 ，虽病还在表 ，也不宜用麻黄 汤 ，而只宜用桂枝汤 口 《伤寒论》第16 条 ： “ 太阳病三日 ，已发汗 ，若吐 ，若下 ，若温针 ， 仍不解者 ，此为坏病 ．桂枝不中与之也。观其脉症 ，知犯何逆 ，随证 治之。 ” 【解读】 太阳病三天 ，已经发过汗 ，而病未解 ，医者未详细检 查为什么不解 ，误用吐 、下 、温针等非法治疗 ，以至病仍不解 ，于是 形成逆治的坏病 ，此时已没有桂枝汤证 ，所以不可再与桂枝汤 ，应 详审其脉症 ，辨明其所犯何逆 ，随证治之 【按】 观其脉症的 “ 症 ” ，是指个别的症状说的 ；随证治之的 “ 证 ” ，是指辨明的病证说的 。 也就是说，通过观察脉症的综合分 析 ，从而辨明其究竟是陷于什么证 ，然后 ，随证选择以适当的方荆 进行治疗 《伤寒论》第1 ‘ 条《续） “ 桂枝本为解肌 ，若其人脉浮撅 ，发热 、 汗不出者 ，不可与之也。常须识此 ，勿令误也尹 【解读】 桂枝汤本来是为解肌而设 ，与麻黄汤专用于发表大 异其趣 若脉浮紧 、发热 、汗不出者 ．是表实证 ，则宜用麻黄汤以发 其表 ，慎不可用桂枝汤以解其肌 。 医者务必认识和记住这 一点 ，不 得弄错 【按】 精气虚 ，力不足以胜邪 ，虽得汗出 ，邪反乘汗出之虚 ，而 盘据于肌腆之内 。桂枝汤能促进胃气 ，加强精气 ，把盛据肌腆之邪 驱除于外 ，故称为解肌 。 如果精气充实 ，能够胜邪 ，只是不得汗出 ， 因致脉浮紧 、发热 、汗不出的表实证 ，则须麻黄汤发汗解表 ，邪随汗 一起排出体表 ，此称解表 。这种表实证若误与桂枝汤 ，必致实实之 祸 ，故特告医家 ，常须识此 ，勿要妄施 《伤寒论》第24 条 ， ．太阳病 ，初服桂枝汤 ．反烦不解者 ，先刺风 池、风府 ．却与桂枝汤则愈尹 【解读】 太阳病 ，如为桂枝汤证 ，与桂枝汤 ，应当表解热除而 不复烦 。今反烦不解者，这由于邪气郁滞 ，药力受阻所致 ，宜先刺 - 106 一
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第10 章 太阳病（表阳证）证与方证 海 风池 、风府各穴以疏通郁滞的邪气 ，再与桂枝汤 ，就可以获得痊愈 【按】 初服桂枝汤 ，反烦不解者 ，有先刺风池 、风府辅助的 一 法 ，这是病重药轻 ，针药并行的方法 ，不可不知 。 《伤寒论》第25 条 ： “ 服桂枝汤 ，大汗出 ，脉洪大者 ，与桂枝汤 ， 如前法 ：若形似疟一日再发者 ，汗出必解 ，宜桂枝二麻黄 一汤o' 【解读】 脉洪大 ，当是脉浮 脉洪大为里热盛 ，则不可用桂枝 汤发汗 ，可能是传抄有误 。 使用桂枝汤不但要认准适应证 ，还必须 注意服法 ，使其桨桨微汗出 ，使荣卫调和邪去病愈 ，如服桂枝汤不 得法 ，而致大汗出 ，则病必不解 。 如患者脉见浮 ，为病仍在外 ，可再 与桂枝汤如前面所讲的服法服用若形如疟状 ，而 一日再次变寒热 者 ，则微使汗出必解 ，宜用桂枝二麻黄 一汤 《伤寒论》第42 条 ： ' ‘ 太阳病 ，外证未解 ．脉浮弱者 ，当以汗解 ． 宜桂枝汤沪 【解读】 外证未解者 ，即表证未解。 脉浮弱者 ，为表虚 ，故宜 桂枝汤汗以解之 【按】 麻黄汤与桂枝汤 ，虽然都是太阳病的发汗剂 ，但麻黄汤 作用为发表 ，而桂枝汤作用为解肌 ，论中为了示其区别 ，对麻黄汤 证常叫做表证 ，桂枝汤证常称为外证 ，宜注意 《伤哪论》第44 条 ： “ 太阳病 ，外证未解 ，不可下也 ．下之为逆 ； 欲解外者 ，宜桂枝汤。 ” 【解读】 太阳病外证未解者 ，是说桂枝汤证仍在 ，故不可下 ， 下则为逆治 ，解外仍宜桂枝汤 《伤寒论》第45 条 ： ' ‘ 太阳病 ．先发汗不解 ．而复下之 ，脉浮者不 愈。浮为在外 ．而反下之 ．故令不愈。今脉浮 ，故在外 ，当须解外则 愈 ，宜桂枝汤沪 【解读】 先发汗不解 ，是指先用麻黄汤发其汗 ，而病不解。 此 时医者不详审其原因 ，却又错误用下法治疗 ，若当时脉见浮 ，则病 必然未愈 。 因为脉浮为病在外 ．法宜汗解 ，而反用下法 ，故使病不 愈 。今脉见浮 ，故知病还在外 ，宜用桂枝解外即愈 一 107 一
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田巨 下编 经方的六经与方证 【按】 这里要注意 ，太阳病 ，发汗或下后 ，而表未解者 ，不可与 麻黄汤 而宜与桂枝汤此属定法 口 《伤寒论》第53 条 ： “ 病常自汗出者 ，此为荣气和 ，荣气和者 ，外 不谐 ．以卫气不共荣气谐和故尔。 以荣行脉中 ，卫行脉外 ，复发其 汗 ．荣卫和则愈 ．宜桂枝汤尹 【解读】 病常自汗出者 ，其原因不在脉内的荣气故谓此为荣 气和 ，而是由于在脉外的卫气 ，因为卫气不与荣气保待谐调 ，所以 荣气自行于脉中 ，卫气自行于脉外 。 卫失荣则不固 ，荣失卫则不 守 ，故致常自汗出 ，宜用桂枝汤复发汗 ，使荣卫调和则痊愈 。 【按】 人身的体液 ，行于脉中则为血 ，行于脉外则为气 。 血的 作用叫做荣 ，气的作用称为卫 。前者是就本体说的 ，后者是就作用 说的 。 不要以为血气之外 ，另有荣卫的存在 ，它们来自于饮食 ，化 生于宵 ，机体赖之生存 ，故又统称之为精气 。 《伤寒论》第54 条 ： “ 病人脏无他病 ．时发热 ．自汗出 ，而不愈 者 ，此卫气不和也。先其时发汗则愈 ，宜桂枝汤。 ” 【解读】 脏无它病者 ，是说内脏无病 ，言外之意是说病在外 。 时发热自汗出者 ，谓发热自汗出有定时 。 这也是卫气不和所致 ，宜 在发热自汗出之前 ，用佳枝汤发汗即愈 【按】 以L 二条 ，说明桂枝汤有调和荣卫的作用 ，病常自汗 出 ，和时发热自汗出 ．就是荣卫不和的表现，是临床常见病，用桂枝 汤多效 ，应当注意 。例如熊某 ，女 ，浦岁 ，1964 年8 月20 日初诊 ：3 个月来 ，侮日下午3 一5 时发热 ，两臂肘窝发紧 ，肩背拘急 ，热后汗 出 ，舌苔薄白润 ，脉缓 。 给服桂枝汤 ：佳枝9 克 ，白芍9 克 ，生姜9 克 ，大枣4 枚 ，炙甘草6 克 。 二剂而解 。 弓伤寒论》第弱条 ： , ’伤寒不大便六七日 ．头痛有热者 ．与承气 汤 ；其小便清者 ．知不在里 ．仍在表也 ，当须发汗；若头痛者必细 ，宜 桂枝汤。 ” 【解读】 伤寒已六七天不大便 ，头痛有热者 ，显系里热成实土 攻所致 ，当用承气汤攻下里热实 ，不过还应当辨其小便 ，小便若短 一 108 一
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第10 章 太阳病（表阳证）证与方证 ，胜 赤的 ，才是里热实 ．若小便清长的 ，知病不在里 ，而仍在表 ，当须发 汗解表 。 必见之头痛而鼻翻者 ，方可用桂枝汤治之 。 【按】 本条冒首以 “ 伤寒 ” ，是在说身无汗 ，为表实证 ，即便病 在表也不可与桂枝汤 。 必须见头痛而鼻妞者 ，属表虚证 ，始可用桂 枝汤 。 桂枝甘温 ，益中滋液 ，其应用当以津血有所伤失为先决条 件 ，这与有汗表虚同理 。前条（55 条）脉浮紧 ，不发汗 ，因致妞者 ， 虽妞表仍实 ，故仍用麻黄汤 。本条脉则浮弱可知 ，临证时必须细 辨 。 又本条之若 “ 头痛者必妞 ” 句 ，宜作 “ 必头痛而妞者 ”解 ，不能解 释为 “ 若头痛者 ，则必此 ” 口 《伤寒论》第57 条 ： ' ．伤寒发汗已解 ．半日许复烦 ，脉浮数者 ，可 更发汗 ，宜桂枝汤。 11 ［解读】 太阳伤寒 ，服麻黄汤发汗后 ，证已解 ，约有半天时间 又见心烦 、脉浮数等症 ，为表邢未尽 ，或调护不周 ，复感外邪 ，这种 情况可再用微发汗的方法治疗宜用桂枝汤 【按1 太阳病服麻黄汤后 ，表未尽解 ，不可再用麻黄汤 ，而宜 用桂枝汤月及桂枝汤后 ，如表未尽解 ，亦宜再与桂枝汤 ，而不可与麻 黄汤 ，这被视为经方的定法 ，须记 。 《伤寒论冷第91 条 ： “ 伤寒 ．医下之 ．续得下利 、清谷不止、身疼 痛者 ，息当救里 ：后身疼痛 ，清便自调者 ．急当救表。救里宜四逆 汤 ，救表宜桂枝汤。 ” ［解读】 伤寒 ，治当发汗 ，而医误用下法 ，这种误治造成患者 连续腹泻 ，而且清谷不止 ，使其病由表传里 ，转变为虚寒在里的太 阴病 ，此时 ，虽身疼痛表还未罢 ，亦宜用四逆汤急救其里 ，而后再治 身疼痛 。 若误下后没有出现下利清谷 ，只见身疼痛者 ，当然可用 桂枝汤急救其表 。 ［按】 表里并病 ，若里虚寒 ，宜先救里 ，而后救表 ，此为定法 口 又服四逆汤后 ，下利清谷止 ，而身疼痛不解者 ，当然也应用桂枝汤 ， 自在言外 109
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创匕 下给 经方的六经与方证 《伤寒论》第95 条 ： “ 太阳病 ，发热汗出者 ，此为荣弱卫强 ，故使 汗出 ，欲救邪风者 ．宜桂枝汤。 l ' 【解读】 太阳病 ，发热汗出者 ，是中风证 。 荣弱于脉内 ，卫强 于脉外 ，荣卫不和 ，故使汗出不已 ，桂枝汤调和荣卫而解除外邪故 能治疗发热汗出 。 【按】 “ 欲救邪风 ”句 ，有语病 ，后世 “ 风伤卫之说 ” ，可能缘此 ， 应作欲祛外邪解 。 古人在长期与疾病的斗争中 ，虽然能总结出证 治的规律 ，但限于当时的科技水平 ，对于病理的解说往往出现主观 臆测 ，当注意客观对待 《伤寒论》第1'4 条 ： “ 伤寒 ．大下后 ，复发汗 ，心下瘩、恶寒者 ． 表未解也。 不可攻瘸 ，当先解表 ，表解乃可攻瘩。解衰宜桂枝汤 ． 攻瘩宜大黄黄连泻心汤。 ” 【解读】 太阳病 ，伤寒证 ，应当发汗解表 ，本不宜下 ，而反大下 之 ，下后表不解 ，当与桂枝汤以解肌 ，切不可与麻黄汤复发汗 ，今 一 再误治 ，因邪气内陷致心下痞 ，同时见有恶寒 ，知表还未解 。对于 这种情况宜先与桂枝汤以解表 ，表解后 ，再与大黄黄连妈心汤以 攻痞 【按】 表里并病 ，若里实应攻下者 ，宜先解表而后攻下 ，此亦 是经方定法 ，须牢记 《伤寒论》第234 条 ： “ 阳朋病 ，脉迟 、汗出多、徽恶寒者 ．衰未解 也 ，可发汗 ，宜桂枝汤。 ” 【解读】 这里所说的阳明病 ，是指汗出多而身热证 ，今见脉 迟 ，为津液伤的反映 。 汗出多 ，为营卫不和 。徽恶寒者 ，是说尚表 未解也 。这种证候实是太阳表虚证 ，故仍宜桂枝汤 以调和营卫 的小发更汗来解表 。 砚伤寒论》第240 条 ： “ 病人烦热 ，汗出则解 ．复如疟状 ．日喃所 热者 ，属阳明也；脉实者当下之 ；脉浮虚者 ，当发汗。 下之宜大承气 汤 ；发汗宜桂枝汤o' 【解读】 病人烦热 ，汗出则解者 ，暗示为不汗出而烦躁的大 一 110 一
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第10 牵 太阳病（表阳证）证与方证 女 青龙汤证 ，服大青龙汤则汗出烦热解也 。但又如疟状 ，日哺所则 发热 ，此时发热属阳明 。 如其脉沉实 ，已传人阳明无疑 ，宜大承 气汤下之 ；若脉浮虚 ，则为时发热汗出的桂枝汤证 ，宜桂枝汤以 发汗 【按】 这里仅见日哺所发热 、脉实 ，为何即用大承气汤攻之？ 这是因为大青龙汤为发汗重剂 ，服后 ，有可能因热盛再加汁出津伤 而直传阳明来势迅猛 ，正在发展变化甚明 应当头痛击 此正其 时 ，医者不但要知常规 ，更须知机应变 ，可与后之急下 ，各条互参自 明 口 《伤寒论》第2, ‘ 条 ： ' ．太阴病 ，脉浮者 ，可发汗 ，宜桂枝汤。 ” 【解读】 此所谓太阴病 ，当指自下利而言 。 下利而见脉浮 ，为 欲自表解之势 ，故顺其势治之 ，宜桂枝汤 。 【按】 下利脉浮无非表里合病之属 ，本条所述脉当浮弱 ，或 自汗出 ，若脉浮紧无汗 ，则宜葛根汤 ，不可与桂枝汤 。 葛根汤条谓 太阳阳明合病 ，而此则谓太阴病脉浮者 ，以证有虚实不同耳 。其他 皆表里合病之意 ，宜与葛根汤条互参自明 。 《伤寒论》第3,2 条 ： “ 下利 、腹胀满 、身体疼痛者 ，先温其里 ，乃 攻其表。温里宜四逆汤 ，攻表宜桂枝汤。 ” 【解读】 下利腹胀满 ，为里虚寒 。 身体疼痛 ，为表未解 ，表里 并病 ，里虚寒者 ，法当先救里 ，而后攻表 ，故宜四逆汤先温其里 ，而 后再以桂枝汤以解其表 。 【按】 表里并病 ，里实热宜攻下时 当先解表 而后攻里 。 里 虚寒须温里者 ，宜先救里而后攻表 ，此为定法 。 仲景在太阳病篇有 多次说明 ，宜注意 《伤寒论》第387 条 ： ' ，吐利止 ，而身痛不休者 ．当消息和解其 外 ．宜桂枝汤小和之。 ” 【解读】 吐利止 ，是说服理中丸后 ，霍乱吐利即止 。而身疼不 休者 ，为外未解也 ，故当和解其外 。 宜桂枝汤小和之 ，是说不可用 大剂量 ，以防止患者汗出过多 口 一 1 11 一
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坐 下编 经方的六经与方证 《金医要略 · 妇人产后病》第7 条 ： ' ‘ 产后风 ．续之数十日不解 ， 头微痈 ，恶寒 ，时时有热 ，心下闷 ．千呕 ，汗出 ，虽久 ．阳旦证续在耳 ， 可与阳旦汤 ” （即桂枝汤方 ，见下利中） 。 【解读】 产后风 ，即指妇女产后患太阳中风证 。 因产后体虚 难愈 ，而连绵数十日不解 ，今仍头微痛 、恶寒 、时时有热 、自下闷 、干 呕 、汗出 ，这是桂枝汤证还存在的表现 ，既有其证 ，当用其方 ，病不 论多久 ，皆用桂枝汤治疗 。 【按】 桂枝汤源自于《汤液经方》的小阳旦汤 ，故本条的阳旦 汤 ，当指小阳旦汤桂枝汤 以上是仲景书有关桂枝汤方证的论述 ，条文共22 条 ，其重点 在讲述 ，桂枝汤的具体适应证 ，概括起来为 ①太阳病 ，发热 、汗出 、恶风 、脉浮缓 、浮弱者； ②病常自汗出 ，或时发热汗出者； ③发汗或下之而表未解者 ④太阳阳明并病 ，汗多 ，脉迟表未罢者 ； ⑤病下利而脉浮弱 ，或自汗出者 ； ⑥霍乱吐利止 ，而身疼不休者 。 如读懂这22 条论述 ，临床应用桂枝汤当属没什么问题了 。但 初读是书 ，尤其是联系西医诊断疾病名 、病因 ，往往不得其要 ，因 此 ，这里需再说明 ：桂枝汤不但应用于急性病 ，而且也应用于慢性 病不但应用于常见的感冒 、内伤杂病 、急性 、慢性发热 、头疼 、身疼 痛 、风银病等 ，也应用于疟疾 、肺炎 、霍乱、伤寒等急性传染病 。 陶 弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中说小阳旦汤（桂枝汤） “ 治天行病 发热 ” ，古代所称 “ 天行病 ，，即现代的急性传染病 、瘟疫。 不过要清 楚 ，只有当症状反应为桂枝汤证时才可用桂枝汤 。 中医与西医的 主要不同是 ，中医是根据患者症状特点用药 ，即有是证 ，用是方 桂枝汤是用于疾病反应为在表的太阳病表虚证 ，功在发汗解热 ，其 药物偏于甘温 ，而有益胃滋液作用其特点谓之调和营卫 、解肌 ，与 麻黄汤专于发汗解表不同 。 也由于表证的有汗与无汗 ，在《伤寒》 1 12 一
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第10 来 太阳病（表阳证）证与方证 密 论述了以桂枝汤和麻黄汤加减变化的两大系列方剂和适应证 ，桂 枝汤因病后经治疗 、或未经治疗 、正确治疗或误治 ，皆因津液伤失 ， 再加上合并痰饮 、痕血 、传变等原因 ，因而以桂枝汤加减变化的方 剂和方证更加多见 口 [l临证思辨】 本方证的辨证要点发热 、汗出 、恶风 、脉浮缓的 表虚证 本方证常见于急 、慢性发热或高热 、低热 。 如治验 ：贺某 ，男 ，8 岁 ，1965 年10 月23 日初诊 ：感冒发热1 周不退 ，每日上午H : 30 出现发热（体温38 ℃左右） ，汗出 ，至夜12 : 00 后热自已 ，饮食精神 均好 ，大便1 一2 日 一行 ，他无不适 ，舌苔白润 ，脉虚数。 证属太阳 之表虚证 ，主在营卫不和 治以调和营卫 ，与桂枝汤 ：桂枝9 克 ，白 芍9 克 ，生姜9 克 ，大枣4 枚 ，炙甘草6 克 。结果 ：服两剂 ，上午已 无发热 ，下午1 : 00 后尚有低热 ，( 372 一375 ℃） ，舌苔薄黄 ，脉尚 稍数 ，继与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏 ，服三剂 ，诸症解 口 2 侄枝加性汤万证 【方剂组成】 桂枝五两 ，芍药三两 ，生姜（切）三两 ，甘草（炙） 二两 ，大枣（孽）十二枚 。 【用法】 上五味 ，以水七升 ，煮取三升 ，去滓 ，温服 一升 。 本 云 ：桂枝汤 ，今加桂枝五两 ，所以加桂者 ，以能泄奔豚气也 口 【方解】 本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量 ，故其适应 证为桂枝汤证而气上冲剧烈者 【歌诀】 桂枝加桂治上冲 ，用量不同治不同 ， 汗出L 虚是主因 ，桂枝降逆要记清 【解读仲景原文】 《伤寒论》第117 条 ： “ 烧针令其汗 ，针处被寒 ，核起而赤者 ，必 发奔豚。气从少腹上冲心者 ．灸其核上各 一壮 ，与桂枝加桂汤。 ” 【解读】 由烧针令其汗来看 ，是说原本为无汗的太阳表实证 ， 病在表 ，治当发汗 ，但用烧针的方法迫使患者出大汗 ，是不得法的 一 1 13 一
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，胜 下绪 经方的六经与方证 治疗 ，不但使病不能解除 ，而且不慎针眼受寒被感染 ，则出现红肿 如核状 ，则更易导致气从少腹上冲自的奔豚证 。 这时的治疗 ，宜用 灸法于每个核肿上各灸 一壮 ，来治疗针处肿赤 ，同时给服桂枝加桂 汤 ，治疗奔豚并亦解外 。 【按】 奔豚 ，是发作性的神经症 ，以剧烈的气从少腹上冲心为 特征 ，《金匾要略 · 奔豚气病》称做奔豚病 ，有 “ 奔豚病 ，从少腹起 ， 上冲咽喉 ，发作欲死 ，复还止 ” 的论述 。 关于奔豚的成因 ．该篇有 “ 皆从凉恐得之 ” ，很难理解 。 经多年的研究和临床体会 ，渐知所谓 惊恐 ，并非指外来的可惊可恐的刺激 ，而是指自身发惊发恐的神心 症 。 例如痰饮 、痰血等常可引发惊恐证候 。 尤其不止确的治疗 ，更 易导致惊恐的发作 。 《伤寒论》中也有多处论述这 一点 ，如 “ 少阳中 风 ，两耳无所闻 ，目赤 ，胸中满而烦者 ，不可吐下 ，吐下则悸而惊，'; “ 太阳伤寒者 ，加温针必惊也 ” 。 奔豚病 ，即多在这些惊恐神心症的 基础卜而发生 。本条所述的 “ 烧针令其汗 ” ，亦正犯 “ 太阳伤寒者 ， 加温针必惊也 ” 的错误 ，再加针处感染 ，给人体以强烈刺激 ，很易促 使惊恐发作 。 由于烧钊迫汗太过 ，更易导致急剧的气上冲故称必 发奔豚 。 又临床上亦常见练气功不得法使气上逆 ，也可引发奔豚 如 ：张某 ．女 ，1965 年12 月 ” 日初诊 。 因练气功不得法 ，出现气 从脐下上冲至胸已半年多 ，伴见心慌 、汗出 、失眠 ，舌苔白润 ，脉缓 ， 证属荣卫不和 ，汗出上虚 ，因致气上冲逆 ，治用桂枝加桂汤桂枝 巧克 ，白芍10 克 ，生姜10 克 ，大枣4 枚 ，炙甘草6 克 。结果 ：上药 服三剂 ，气上冲已 ，但有时脐下跳动 。 上方加获等12 克 ，服三剂 ， 脐下跳动已 ，睡眠仍差 。继服酸枣仁汤加减善后 。 《金医要略 · 奔膝气病，第4 条 ： ' ．发汗后 ．烧针令其汗 ，针处被 寒 ，核起而赤者 ，必发奔豚 ，气从少腹上至心 ，灸其核上各 一壮 ，与 桂枝加桂汤主之。 ” 【解读】 本条是卜条在《金匾要略》重出 ，而在前加 “ 发汗后 ， 三字 ，是衍文 ，应去之 。 【临证思辨】 本方证的辨证要点 ：桂枝汤方证又见气上冲者 。 - 1 14 一
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第10 章 太阳病（表阳证）证与方证 创‘ 仲景关于本方的论治仅此 一条 ，但已很清楚说明 ，桂枝加桂汤 证 ，是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者 。 仲景书中提出 “ 烧针令其 汗 ” 是举例说用烧针大发汗 ，造成津液伤 、上虚 ，气L 冲的病因病 机 ，不要以为病因只限于烧针发汗 ，而是多种病因 ，即凡是急 、慢性 病 ，皆因津液伤 、上虚下实者皆可出现 口 现代医学常见于神经官能 症 、冠心病心律失常室性期前收缩 、气功走火人魔等 。 3 桂枝加离根汤方证 【方剂组成】 葛根四两 ，桂枝（去皮）三两 ，芍药三两 ，生姜 （切）三两 ，大枣（孽）十二枚 ，甘草〔炙）二两 。 【用法】 以水先煮葛根数沸 ，去上沫 ，再内余药 ，煎服法同桂 枝汤（原方药组成及煎服法误为葛根汤 ，林亿等已有说明） 【方解】 葛根甘平 。 《神农本草经》谓 “ 其主消渴 ，身大热 ” ，可 见 ，它是 一剂清润性的解热药 ，而有解肌及缓解筋脉拘急的作用 ， 尤其有解项背强急的特能 ，今小加味于桂枝汤 ，故治桂枝汤证而项 背强急者 口 【歌诀】 桂枝又加葛根汤 ，表虚更显项背强 ， 葛根解肌有特能 ，加强解热略清凉 【解读仲景原文】 《伤寒论》第14 条 ： ' ‘太阳病项背强几几 ．反汗出恶风者 ．桂枝 加龙根汤主之。 ” ［解读】 “ 几几 ”是形容短羽之鸟 ，尚不能飞腾 ，动则先伸其颈 之状 。项背强几几者 ，即项背强急俯仰不能自如的样子 。 太阳病 汗出恶风 ，是桂枝汤证 ，今又见 “ 项背强几几 ” ，故加治是证的葛根 来主治 【按】 葛根汤 ，治太阳病项背强几几 ，无汗恶风者 ，这里的 “ 反 汗出恶风者 ” ，是对葛根汤证而言 ，暗示二方在应用上的主要鉴别 点 而以 一“ 反 ” 字传其神 。 【临证思辨】 本方证的辨证要点 ：桂枝汤方证见项背强几几者 。 一 】15 -
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州眨 下给 经方的六经与方证 本方证是桂枝汤方证的延伸 ，即以桂枝汤方证为主 ，以项背强 几几为辅 ，因此 ，当见项背强几几时 ，要详审是葛根汤方证？还是 桂枝汤方证？这样才能确定本方证 。 如治验 ：任某 女 ，21 岁 ，昨 日感冒 ，头痛 、头晕 ，汗出恶风 ，肩背疼痛 ，头向左顾则左项发紧且 痛 ，舌苔薄白 脉浮稍数 。 此属太阳表虚证兼见项背强几几 ，为桂 枝加葛根汤方证桂枝10 克 ，白芍］ 0 克 ，生姜10 克 ，大枣4 枚 ，炙 甘草6 克 ，葛根12 克 。结果 ：服 一刘 ，症大减 ，二剂症已 口 4 枯樱桂枝汤万证 【方剂组成】 括楼根三两 ，桂枝（去皮）三两 ，芍药三两 ，生姜 （切）三两 ，大枣十二枚 ，甘草〔炙）二两 ． 【用法】 右六味 ，叹咀 ，以水七升 ，微火煮取三升 ，去滓 ，适寒 温服 一升 ，日三服 【方解】 括楼根亦称天花粉 ，性味苦寒 ，《神农本草经》谓 ： “ 主 消渴 ，身热 ，烦满 ，大热 ，补虚安中 ，续绝伤 ” 可见是 一强壮性的滋 润解热药 口本方用之即取其滋润组织枯燥的作用 ，以治桂枝汤证 而身拘急者 【歌诀】 括楼桂枝治拘急 ，是因津虚不养肌 ， 桂枝汤本调营卫 ，花粉强壮补津虚 ． 【解读仲景原文】 《金医要略 · 痉湿呢病》第11 条 ： “ 太阳病 ，其证备 ，身体强几 几然 ，脉反沉迟 ．此为痉 ，括搜桂枝汤主之。 ． I 解读】 太阳病 ，其证备 ，是说太阳病桂枝汤证俱备的意思 身体强几几然 ，是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症 。 太阳 病脉当浮 ，今脉见沉迟故称反 由此可知为组织枯燥的痉病 ，应以 括楼桂枝汤主之 l 按】 仲景论述痉有刚 、柔之分 ，《金眨要略 · 痉湿喝病》谓 “ 太阳病 ，发热汗出 ，而不恶寒 ，名曰柔痉 口 ” 本条所述 ，当是柔痉的 证治此可对照葛根汤条分析 。 一 1 16 一
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第10 牵 太阳病（表阳证）证与方证 ‘ 【临证思辨】 本方证的辨证要点 ：痉挛拘急见于桂枝汤证 本方证常见于慢性病 ，如冯某 ，女 ，35 岁 。 低热已 l 年余 ，近1 周来头痛 、身痛 、汗出恶风 、低热 、面赤 、日渴 、两上胶拘急 、肩背酸 痛 ．舌答薄白 ，脉沉细 。 证属津液本虚 ，复受外邪 而致表虚肌不 和 ，是为括楼桂枝汤证 ，治以括楼桂枝汤方 ：括楼根12 克 ，桂枝10 克 ，白芍10 克 ，生姜10 克 ，大枣4 枚 ，炙甘草6 克 。 结果 ： 一剂差 ， 三剂已 。本方证亦常见于急性病 ，不论急慢性鼻炎 、咽炎 、风湿病 、 骨质疏松症 、钙缺乏症 、强直性脊柱炎等 ，皆可出现本方证 ，但先要 排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。 5 桂枝加黄省汤方证 【方剂组成】 桂枝三两 ，白芍二两 ，生姜三两大枣十二枚 ，炙 甘草二两 ，黄替二两 。 【用法】 卜六味 ，以水八升 ，煮取三升 ，温服 一升 ，须臾进饮热 稀粥 一升余 ，以助药力 ，温覆取微汗 ，若不汗更服 【方解】 黄者 ，味甘微温 ，《神农本草经》谓 ： “ 主痈疽久败疮 ， 排脓止痛 ，大风嫩疾 补虚 。 ’ ，从所主来看 ，均属肌肤间病 ，也可 知补虚主要是补表气的不足 ，故若表气虚衰 、邪留肌肤不去 ，为湿 、 为水 、为黄汗以及上述诸病 ，均有用本药的机会。 加于桂枝汤中 ， 更治表气虚弱 。 故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者 。 【歌诀】 桂枝汤本治表虚 ，营卫不和是病机 ， 汗出恶风表虚甚 ，益气固表加黄奢 口 【解读仲景原文】 《金医要略 · 水气病》第27 条 ： ' ，黄汗之病 ，两胫自冷 ，假令发 热 ，此属历节 ；食已汗出 ，又身常幕卧盗汗出者 ，此劳气也 ：若汗出 已 ，反发热者 ，久久其身必甲错 ，发汗不止者 ，必生恶疮 ；若身，汗 出已辄轻者 ．久久必身腼 ．目即胸中痛 ．又从腰以上 ，必汗出 ，下无 汗 ．腰俄弛痛 ．如有物在皮中状 ，剧者不能食 ，身疼重 ，烦躁 ，小便不 利 ，此为黄汗 ，桂枝加黄裔汤主之。 ” 一 ］17 一