大家好,我们上课。我们上次课主要讲了半夏血浸汤症。半夏血浸汤是胃气虚又受弹邪的干扰,然后是中焦、涡旋、湿丝、气积、臃脆、中焦而见到了心下痞这样的主症。同时又有微热气腻的呕吐,又有脾寒气腺的下痢。治疗用半夏蜥蜴汤新开苦酱合中酱腻削皮半夏蜥蜴汤这张方子它有七个药所组成它在组方上很有特色它既有新开苦酱干调并用也有黄芩黄连来清上热干姜 甘草来温下寒饭下化痰而降逆止呕含用人参 甘草 大枣来调和中周可以说是一个非常典型的
寒热并用 供补 坚持的防己今天我们在临床上广泛地用于治疗各种慢性的胃肠炎这张方子属于和解肌之一所以张仲景要求主后去资在间那么主后去资在间到底它有什么样的科学意义和价值现在在临床研究上还研究的不够因为没有更多的人去对照比方说这组病人我是用主后去资在间的方法来服药那组病人呢我是用一般的猪肤方法来服药然后进行对照因为这样的对照组的设计和临床操作起来比较难因为它疾病的轻和重它都不同所以就是比较难以统计但是有人就柴胡汤中的柴胡做了实验观察柴胡中小柴胡汤是要求煮后取汁再煎的
小柴胡汤中的柴胡它具有解热作用的主要是柴胡灶带柴胡灶带有A B C D四种灶带那么其中有两种解热作用好有两种解热作用差这种含量哪个多哪个少是可以在药液中测定的研究的人发现如果煮了一遍以后把药渣子去掉测定一下它解热作用的柴胡灶带的含量然后把药汤再加热浓缩以后再去测定具有解热作用的柴火灶带的含量发现解热作用差的那两种柴火灶带就转化成了解热作用好的那两种柴火灶带也就是说主后去滋在间就小柴火汤中的柴火来说可以提高它的解热作用这仅仅是实验研究证实了它的主后去滋在间的一个侧面一个药物中的几种成分
说明它是有依据的有科学道理的所以我们今天在临床上如果病人的条件许可的话对于和解肌你采取传统的这种主后去滋再煎的方法或者可能对疗效有所帮助我们说在山坎论中中主字煎熬羊羊化的羊阿椒不是羊化吗他用的都很严格尤其是煮和煎用的很严格但是在金贵要略里就用的不严格了加上药加上水该用主字的时候结果有多处他改成了煎字这是怎么回事因为到了晋朝以后主和奸的含义逐渐混淆起来在金贵要略里把主字换成奸字这绝不是张仲景的本来的面貌那一定是晋朝的人
在抄书的时候他觉得主和奸没有什么差别因此就把许多主字换成了奸字这我们在读金贵要略的时候就不能够对所有的金贵要略中的奸字按照西汉杨雄方言中的饭有汁而干未知间的这样的话来解释这是我提醒大家要重视的所以一本书它的语言特色不仅提示了作者是什么地方人具有地方色彩也提示了这本书是什么时代人抄写或者什么时代人整理的因为语言也有它的时代特色语言也有它的时代特色我们接着往下讲看《生姜谢锦汤证》《生姜谢锦汤证》就是我黑板上所列的心下痞证的第四个水气痞原文157条山寒汗出解之后胃中不和
心下痞硬肝癌时嗅邪下有水气腹中雷鸣下立者生姜谢锦汤猪脂这个病原来是个外感病用过汗法以后表证已经解除了但是可能是汗法不太得当伤了理气伤了胃气结果就导致了胃中不和所以首先犹未气虚这样的一个问题再加上原文说斜下有水气这实际上是提示了有水斜的干扰那胃气区就容易导致中焦涡旋失丝
输机不利鞋下有水气提示有水泄的干扰再加上胃气虚于石斛就出现了心下体硬这样的主症这个硬呢也是一个自觉症状它不是一个医生按着硬因为仲景有几处说心下痞按之软按之心下软淡气皮耳几次这样提所以这个印不是医生按着印而是病人自己觉得这个堵的太严重了心下堵塞太严重了这是个自觉症状上面的胃热气腻它的表现是什么甘爱实秀
这个字在古代汉语里有两个读音如果做探词读的话你能读义我们读蜀道南的时候义于西义蜀道南南语上青天那个义就是这个字这是做探测的时候如果做饱食之息的话说明解字怎么解释它呢饱食之息其实吃饱饭了特别是你合德饮料还有碳酸这种饮料喝完了咯咯咯打一个咯这个就叫爱当这个讲的话它就读爱因此呢他同这个爱妻的爱同这个爱字所以在这里我们不应当读甘意识秀
而应当读甘爱识秀这个字有两个读音在这应当读甘爱识秀识秀这个秀当什么讲呢绣本身当气味来讲实际上气味芳香的也在古代也叫绣你比方说古人有一句话叫做其绣如兰说它的芳香的味道像兰花一样如果这个气味是混浊的也叫绣那就是丑未了在现代汉语里遇到这个字呢只是丑未而没有香味的意思了那么在这里的干碍石绣是指的什么呢两种情况打嗝有饮食的气味饮食味比方说早晨吃的油饼到中午打一个嗝结果还是早晨的油饼的味道中午吃饭之前打一个嗝怎么还是油饼的味道你说它消化的好吗消化不好晚上吃的猪肉大葱的包子
或者鸡蛋韭菜的饺子第二天早晨睡醒了打个嗝怎么还是晚上的包子味啊怎么还是晚上的饺子味啊你说他笑话好吗所以你遇到这种病人你就可以写肝癌食嗅这就是饮食味还有一种情况是饮食的搜腐味以下是郝万山讲授的中医课程：我们都可以把它看成是仲景所说的肝癌石秀这是胃热气力的表现下面的症状脾寒
气线右肩水斜所以它就出现了肠鸣下力原文怎么说的呢邪下有水气腹中雷鸣下立这个腹中雷鸣听起来似乎有点夸张可是那个常民抗禁的人他还肚子咕噜咕噜想真有点隐隐约约像远处的雷声的飘来有一次我在门前看一个病人他坐在那我就隐隐约约听着雷声啊从什么地方飘来我从窗户上一看朗朗千昆我说哪打雷的这个病人笑了他大夫不是打雷是我的肚子所以最开始我学山河论的时候我觉得山河论的这个症状的描述从来不夸张我只是看到这个腹中雷鸣的时候
我觉得张仲景有点夸张结果当遇到这个病人之后我才觉得张仲景确实看到长明云抗进就像隐隐的雷声一样所以这个长明不是声音大的像雷声而是咕噜噜噜噜噜噜噜响了一声这是匹寒气线又间有水邪寝自未尝的表现所以这个邪下有水气它是个病迹的术语当然你可以把长明长明抗净看成是尝到有一些水液所以既然是有水的话在临床上还应当见到小便少或者轻度的水肿后十一加就给它补充轻度后十一加就给它补充生姜蟹仅汤的适应证可以见到小便少
可以见到轻度的水肿这正是有水期的表现正因为如此我们把它叫做水气脾弹气脾是由弹血又有气积的壅滞而导致的脾水气脾是说由水血又有气积的壅滞所造成的脾治疗用生姜蟹精汤何谓降腻散水消脾生姜蟹精汤这张方子它的药物组成是在半夏蟹精汤的基础上把干姜由三两变成一两干姜的量减少而另外又加了生姜四两用生姜干什么化饮消水后世有个五皮饮其中就有生姜皮但是在张仲景那个时候生姜它有化饮消水的作用它并没有把皮和姜分开
我们今天又返本归真回到了张仲景的时代生姜也不再分皮了所以我们要想化印消水你就开生姜就行了药房没有生姜皮生姜蟹饮汤它的适应证和半夏蟹饮汤的适应证在病基上在主症上非常相似只不过是它间有水气而且在临床辨证的时候你可以见到舌胖啊舌苔水滑啊小便少啊水肿啊这些间有水邪的这些征兆所以有时候在用生姜泻进汤的时候就是光靠生姜来消水邪是不够的常常要加茯苓常常要加茯苓下面我们看一百五十八条甘草泻心汤政
山寒中风依凡夏之其人夏立日数十行谷不化腹中雷鸣心下痞硬而满干呕心煩不得安一见心下痞未病不尽腹下之其脾益甚此非节热但以胃中虚客气上逆故事应也甘草吸尽汤猪脂这个症候是胃气虚又幼科热上扰所谓克热是外来的热血由于这两个因素胃气虚 克热上扰导致了中焦 涡旋失思 书记不利出现的主症是心下痞硬而满中焦气机壅滞以后上面出现了什么情况呢
胃热气粒本来已经形成了再加上克热上扰所以它就出现了干呕心烦肝恶是胃气尚逆心矾石克人上扰不得安既有呕吐又有心烦它能够安宁吗肝恶心煩不得安这是上面的症状下面对于甘草泻心汤的适应证来说体虚最重脾寒气现因此就出现了夏历日数十形谷不化腹中雷鸣腹中雷鸣还是那个长明阴抗禁他的肠蠕动太快
还没有来得及消化就排出去了夏立日数十行谷不化腐蠢雷鸣在《山寒论》中出现谷不化的一个是我们现在讲的甘草血性汤症一个是我们今后要在少阴病边讲的孙力汤症通脉孙力汤症白通汤症少阴病出现下利清谷完谷不化那是因为肾阳虚衰火不暖土伏暑污泉这个病经我们过去说过底下没有火饭做不熟那个下力也可能是一天一次但是不管多长时间拉一次它都是饮食不能消化的这是阳虚的表现这里的夏利谷不化它不是活不暖土它这个粮食从消化到走的时间太短走的太快
就像你这个锅放上米放上水你在火上应当是半个小时把饭做熟你只用了五分钟你就想吃饭那米当然是生的所以夏利日数十行它拉的太快肠鸣太快就是肠蠕动太快所以还没有来得及消化因此我们对于这种情况不用一火培土的方法而用健脾益气的方法医生见到有心下痞硬而满用过下法之后还是这样他就误认为这个有形之邪还没有排进所以就再用下法附下是再用下法结果导致了心下痞硬更加严重中经怎么解释呢说此非节热所以这个心下痞硬而满不是热邪节在中焦
但以胃中虚这仅仅是胃中虚也就是我们这里所说的胃气虚客气上逆也就是我们这边所说的克热上扰这仅仅是被气虚又加上克热上扰故事应也这才是气机壅滞在中焦由于气气凝结比较重所以病人感觉到心下胀满堵塞堵得很实在但这不是一个实证而是只是一个乌形气机的壅滞甘草弦紧汤猪脂用甘草弦紧汤甘草解禁汤以甘草为菌甘草是补气的它有核和味补中消脾止力的作用。甘草有原来的半夏蝎蝎汤中的三两,增加一两,加到四两,这样的话来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏蝎蝎汤是一样的。
非常遗憾的是赵开美烦渴宋版《山寒论》中这个方子没有人身可是在金贵要略的甘草鲜饮汤里头却是有人身的所以我们认为这是宋版《山寒论》它所依据的那个本子应当是把人身丢了所以宋代交争医书局灵异他们在叫这一条的时候他就有一个注释了说这个应当有人身原底本没有所以我们也没有赶个的随便加进去为什么应当有人身因为这是胃气在这三个方正中是胃气最虚的所以下力最重的因此你用人身用甘草来补中气之虚治疗这种下力这是应当的这是许多住家都这么认为所以我们在临床上用甘草解禁汤的时候应当用人参
当然也有个别住家说这是张仲景的一方二法什么叫一方二法呢都是甘草解禁汤如果克热上绕明显的那你就不要用人参了所以这就是例子有明显的克热上绕如果克热上绕不太明显的那你还是应当用人身来补气这是后世有些人认为其实这个想法我并不太赞成为什么汉代用的人身不是我们今天的东北长白山的人身更不是高丽身那个时候东北这个地区还不属于汉代所管张仲景不可能用进口的人身张仲景用的是什么人身呢用的是上党地区的五家科的一种植物上党地区上党地区就是我们今天的常志了山西近东南地区在汉代近东南地区有五家科的人身
也有桔梗科的党生也有极梗科的党生人生和党生它不是一个科数的五家科的人生和我们今天的常白山的人生它在作用上有什么不同呢五家科的人生介乎于它的作用就是上党地区的五家科的人生它的作用介乎于人身和西洋身之间就是介乎于我们现在的人身和西洋身之间它既有比较好的补气的作用也有很好的补精液的作用所以在白虎家人身汤的适应证中热那么盛热胜好精热胜好气出现了大烦渴不解舌上造而繁欲得饮水树生口渴那么厉害热那么盛它仍然要用人参它绝不是我们今天的东北的人参
要东北的人参的话它不住热所以它用的是上档地区的属于五家科的那个品种这个品种它的功效我刚才说过它介于西洋参和人参之间既有补气的作用又有很好的养阴生金的效果非常遗憾的是上档人参已经绝种了在四五十年以前有些老药工还曾经在某一个山上的一个洞前见到过两颗当地的老药工我曾经访问过他说我们过去的时候把这个党参和人身挖下来经过炮制你从表面上看这个根的话有时候不大容易区分我们怎么去鉴别呢就找两个年龄相同体质差不多的小伙子比方说这是一种身这是一种身哪个是党参哪个是人身分不清楚的话那么就让这两个体质差不多的小伙子一人从这个地方拿一个东西来含上
这个小伙子呢从这个地方拿一个这个身来含上然后这两个小伙子去长跑长跑上一万米或者五千米跑完了之后哪个小伙子口不渴心不跳的不疲劳的那他含的就是上党人身哪个小伙子又累幼科的口干舌燥的那他含的就是上党的党参说明上党的人参有很好的意气生金的效果这当然是一种传说的故事了实际上从外观上就容易鉴别从外观上就容易鉴别非常可惜这个品种现在没有了所以我们根据这个结论你说连白虎加人參汤正中那么重的热他还要用人参重点怕得住热吗不怕得住热所以对于甘草解禁汤适应证来说中需最严重下劣最严重应当用人参当然我们今天要用的话那根据情况
你可以不必用那个真正的东北的人参你可以用点党参来补中气之需这是我们讲的未须克热上饶痞下面我们看心下痞症的第六个未须痰阻痞未须痰阻痞我们的讲义上放到了后面打开讲义的第86页看原文161条161条旋覆代赭汤症伤寒发汗若吐若下解后心下痞硬爱气不出者旋覆代赭汤组织这是慰气虚又加上谭卓组织结果导致了宗教波旋十思书记不立出现了心下痞硬这样的一个主证
但是非常有意思的是这个正后只有胃气尚逆只有胃气尚逆他的表现是什么爱气不出爱气的爱我们刚才说了就是气从胃里头往上溢这个溢字就是就是爱字了气从胃里往上跑这叫爱气爱气不除是什么意思一个是说爱气平坐久不缓解爱气
频繁发作很长时间它不能缓解所以这是爱气不除的一个意思爱气不除的第二个意思是心下痞硬不因爱气而缓解如果说是个单独的气肌的壅滞常常爱气之后心下痞这个症状暂时可以得到缓解不是不少病人就说大夫我这个胃胀有时候肚子胀可是胃胀的时候有时候打一个嗝胃胀就缓解一些肚子胀的时候有时候排一点气肚子胀就缓解一些这是无形气机的壅滞现在心下痞硬爱气不除
那就提示了它不是单纯的气机的壅滞单纯的气机壅滞心下痞硬这个症状因为爱气它可以展示环节可是现在爱气不出那就说明它不是个单独的无形气机的壅滞而且已经有了有形的弹着邪气的组织所以光打出个格来排点气不管用这就是爱气不出的两个意思一个是爱气频繁发作一个是心下痞硬这个症状不因爱气而环节提示它不是单独的气机的壅滞而是已经有了有形弹着的组织打一个格是不管用的既然是未需弹阻造成的心下痞我们应当特别注意的是,它没有脾寒气线的下力,下面这段没有,这是和我们前面讲的三个血筋、汤、失音症不一样的地方。半夏血筋、生姜血筋、甘草血筋都有下力,旋覆代赭汤没有下力,旋覆代赭汤的失音症没有下力。
治疗的方法,合味降腻、化痰下气。方子用了旋覆花用了代赭石这两个药化痰镇腻配合起来用化痰镇腻消脾对爱气不除有很好的治疗效果拌香和生姜更是化痰造湿降腻合味的当然它既然犹未虚的话人参甘草大枣这三个药仍然是必须要用的我们在这里特别要谈谈旋覆花和代枳实在沙哈论中旋覆花用了三两代枳实用了一两这是三次治疗量去自再煎取三生温服一生这是三次治疗量因此一次治疗量旋覆花用了15克代枳实只用了5克旋覆花很轻
四五克可能是一大团代赭石很重五克可能就是这么一点点这和我们今天通常情况下用药的方法不一样为什么在伤寒论中代赭石的量比旋覆花的量要轻这是因为它所治疗的是胃虚 痰阻 胃脘代赭石不能重用重用会伤胃气带着时还可以入肝重用会支笛下交支笛下交它镇干漆之腻你要想作用于胃的话那你就用量不要太多就是带着时在用量上如果是治疗爱气不除的话我们应当注意旋覆花量多带着时量轻只是治疗爱气不除可是后世经常用旋覆代赭汤治疗呃逆不止呃逆和爱戚
它是一回事吗它不是一回事呃逆是指的格级经乱在伤寒论中呃逆叫做语伤寒论中呃逆叫做语以后遇到这个字我还会说这个语字在宋朝以前是指的呃逆在宋朝以后的中药书上语字是指的干呕宋朝以后它的含义就发生了变化是指的干呕香附带着他我们今天在临床上经常用于治疗呃逆不止也就是指的隔肌经卵不止隔气经卵它不单纯是个胃气的上腻它涉及到了有的病人涉及到干漆的上腻有的病人涉及到隔气的上腻隔气的隔 隔气的上腻我们用旋覆代赭汤来治疗这种干漆上腻 隔气上腻 胃气尚腻所导致的呃逆不止
也有很好的疗效这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用治疗呃逆不止的时候正因为常常兼有干漆和隔气的上腻所以我们带着时可以多用比方说旋覆花用10克的话带着时可以用20克用30克旋覆花用15克的话带着时也可以用30克40克等等你就看这个人的体质所以今天我们在临床上经常看到大夫们开方带着时用的量30克宣文化用石刻它治疗的是什么呢它治疗的不是爱气不除而是呃逆不止这是我们应当提醒大家的关于代赭石的用量的问题宣文化这个药它的那个小毛毛非常细微非常弦细煮在药汤子里头如果过滤不干净的话它容易混在药汤子里头
一喝粘在咽喉痹上刺激咽喉痹使咽喉发痒引发咳嗽所以我们要求不包煎不包起来煎可是不包起来呢在主要的过程中人们发现这个宣布花总是浮在药面上的因为它比较轻啊所以就感觉到它的有效成分不能够很好的被提取出来石筋膜老先生在世的时候他主张什么呢他主张旋覆花和代赭石同包间代赭石你也不用先煎旋覆花和代赭石同包间这样就解决了一个什么问题呢解决了旋覆花要不包起来它那个绒毛不至于和药液混合在一起也解决了因为代赭石比较重啊就把旋覆花给压到这个药液的下面能够更好地提取旋覆花中的有效成分施老先生的这种煎药方法
我觉得应当提倡旋覆花和带子石同包煎同包煎可是我们现在药房的师傅不习惯这样做你如果旋覆花代子石同包煎的话他会把方子给你打来说你把这个布包煎误写成同包煎了吧你还得给他做解释因为我就遇到过这种事情旋覆代赭汤是治疗爱妻不除呃逆不除的一个非常好的方子所以这一条是我们学习的重点上述我们把五个治疗应当说是六个吧六个治疗心下痞的方症都谈完了我想我们之所以这样来命名后世住家并不是都对这六个方正的命名并不都是一样的我这样的命名我已经做了解释只是供大家参考所谓热皮是乌型热血流扰中焦造成的中焦涡旋失丝的心下痞那么所谓热皮兼阳虚
是中焦有热皮又兼尤甚阳不足表阳不顾的悟寒汉珠所谓痰气皮是胃气虚又兼有痰血治疗用血半夏吸引汤所谓水气皮是胃气虚 涡旋失丝又间有水邪的干扰所以我们把它叫做水气皮所谓胃虚 克热上扰皮那就是甘草吸引汤它胃虚比较严重下力比较严重实际上我们这里所说的胃虚就是指的中气虚下力比较严重又拌有外来的克热上扰所以上面有干呕心煩不得安下面有下立日数十情谷不化腹中雷鸣所谓未虚痰阻痞和上面的五个谢金汤症都不大一样尤其是和半夏谢金生姜谢金甘草谢金这三个谢金汤症不一样它主要是胃气尚腻的爱气不除而没有脾气下限的下立不止
依此来做区别我们的讲义或者说是山寒论在谈完心下痞症之后那么就必然要和某些相类似的症候进行鉴别这个大家想一想这三个血腥汤症都有效力那就需要和有效力的方症进行鉴别所以我们现在看159条讲义的85页159条当我们读到这条原文的时候会有人说张仲景怎么辨证不准确呀
一会儿用泻心汤一会儿用理中汤一会儿用趁日子余粮汤一看不行再去立小便所以就有人在过去写文章说仲景辨证水平不高他常常以药试人因此他书中所说的物质太多了你看一个下例的证后他就辩不准确试了四个方子最后还不知道效果他酒疽了这一条实际上这条我们不应当把它看成是以药施人应当把它看成是论治理四法它把治疗下力的四种方法四个方子都罗列在这里让你进行鉴别让你进行比较以便你在临床上不要发生错误。那么这四法分别是指的解禁汤类、解禁生姜法。
谢金汤类是指的半夏谢金生姜谢金甘草谢金这三个方子它就有调理生姜的作用上面有为其上帝的呕吐甘爱实秀爱气下面有长明下立这不是升降失条吗涌泄金汤它就可以谢礼生姜谢礼就是调礼的意思第二个理中汤类我为什么说类呢包括理中汤包括理中汤加父子甚至可以包括私利汤这叫温中补虚法这种方法是用于什么样的下礼呢是与脾阳虚或者脾肾两虚液滑石丝
生姜紊乱寒湿下注的下劣第三种方法吃止余粮汤它叫色肠固托法色肠固托法是由于治疗什么样的下力呢是由于治疗下力滑脱关门不顾的下力下力滑脱关门不顾的下力有的人下力拉肚子结果就在床上坐着在凳子上坐着怎么觉得裤子里都石斛乎黏乎乎的一看已经拉了没有感觉这就叫下力滑脱关门不顾
所以只好用色法吃止 鱼凉这两个药都是高令土高令土也就是陶土我们做陶器的那个土它们是色长的固托的有色长固托的作用特别是这个高粱土特别是这个你如果把这个吃纸或者预量的药粉直接冲腐的话它在肠道形成一个背负作用在肠道粘膜形成个背负背负的粘膜在肠粘膜上胃粘膜上形成一层保护层对肠粘膜的溃疡胃粘膜的溃疡它有种保护作用它还有种吸附作用吸附肠道的毒素
吸附肠道的水液所以它这种对于这种纯虚无邪下立滑脱的症候有很好的色肠固托的效果关于色法我们在少阴病篇还会提到一个桃花汤症到时候我们还会和吃止余粮汤来联系最后一个方法叫粒小便十大便法这属于水走后阴这个大便吸糖不能制止所以我们就用利小便的方法使水走前阴然后就使大便逐渐干燥这就叫利小便以使大便的方法我们这一条讲的是治利四法那么利尿用什么药呢
其实在山寒论中在后面护卵冰片就提供过一个方子用五淋散用五淋散通过利尿的方式来治疗下痢好 时间到了我们今天的课就到这里