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证与腑证则是统一用小柴胡汤治疗，这是少阳癜終通有勇 客汗的王我時然記憶况。 虽辛心阳齐學太阳： 太明：霸萌芝市：也肴兼太阳表采解的柴 胡桂救湯渊，也灣雞阳明皆爹实的大樂树汤证！？？ 一1！ 少阳病禁用之法健斯典常，：然又们人讯爱承海市盘 漆劉足嘉书深i卻慧嘴配达基多杂冬葬恶溜剪衣择果 ［注解〕邪加风寒熟心，小妇店！肚盛盐 今市嘴善开感热上溢换血苦的等别火味，•仓脚再焖多潮见苦 喇，惟屎自病廁口苛，做此证莉渗明仔樽操處网染港供护來 热则咽干。胆经起于制能萍考熟蜒肅小酸剂通眼前出劑 黑挖的述侯公机就！使你照！，你想出没0 黑接：阳黎男每阳满提纲证对坎略而对详区达的48 滨辔规蒯芳壁面岛；茹获小肚润 •保 〝心； 证与治蒂 ！心 宽文！少阳小风，四耳无所闻、闪水。 正味解J H径，还卡利，放行年作、开内，胸小奶黄肉内经热曲=你 于二使，“示紫园：和解间，请渣的小热，胡办得休 其将乎满烦，误用陆下多法 郊误出则损伤气血大◎少阳之 机游则心灌面每子国泰爾惊，严蛋的码街中气敕坏：不进饮 202-
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食，其病为危。 ［原文〕 伤寒，脉弦细、头痛发热者，属 少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃， 胃和则愈；胃不和，烦而悸。（265） ［注解〕 太阳伤寒，脉浮紧，今见弦细的少阳脉，说明 虽有头痛发热的表证，亦为太阳之邪转属少阳，当以柴胡汤 和解。少阳病位，居寸半表半里，故不可发汗。发汗则伤 津，津伤则胃燥，胃燥则谵语，病乃属于胃。若胃中津液肖 能调和的，则语语不治亦可愈。若胃中津液不能调和的，不 但谁语不愈，能出现心烦和择动不安的病变。 按：以上两条，论少阳病的经证治疗不可发汗与吐下， 应当用小柴胡汤和解。如果误用汗吐下之法，就会引发谵 语、心烦而悸或心净而惊的种种坏证。 三阳经为病脉象：太阳病脉浮，少阳病脉弦，阳明病脉 大。今头痛发热，脉不浮而弦，故知邪已转属少阳。病属少 阳，就不要发汗，言外之意，应用小柴胡汤。如果锴误地发 了少阳之汗，可引起津伤胃燥，发生谵语，则病由少阳而又 转入阳明，病传阳明，又有胃和则愈与需不和烦的两种情 况。 〔原文〕 若已吐、下、发汗、温针，谵语， 柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治 。（267） 〔注解〕 少阳病，治当和解，禁用汗、吐、下及火疗的 治法。若误用以上的方法治疗，不仅不能治病祛邪，反而更 -- 203 —-
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伤津液，马邪内陷。邪热入里，而上扰于心则发谵语。此因 误治而致变，因柴胡证巳罢，故称为 “坏病”。坏病之病情 复杂多样，不能以一定之法，而统治之，故仍应遵辨证论治 的法则，“知犯何逆，以法治之”。 按：本条说明误治变证或坏病，不仅见于太阳病，亦可 见少阳病或其官经病。但不管那一经病所致的坏病，均应 按“知犯何逆，以法治之”的救治法则处理。也就是说它是 一条具有普遍指导意义的法则。因为它体现了辨证论治的精 神。 小 少阳病的提纲，以口苦、咽干、目眩的证候为主。少阳 病为半表半里的病位，虽见头痛发热，只宜和解，亦不得发 汗，虽胸满烦，亦不可吐下。把少阳病的禁忌法，列于提 纲证下，是示人予以重视，而有指导的意义在内。 第三节少阳病证 一、小柴胡汤证 ［原文〕 伤寒五六日中风，往来寒热、胸 胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦 而不呕，或渴，或腹中痡，或胁下痞鞭，或心 下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者， 小柴胡汤主之。 （96） ［注解〕“伤寒五六日中风”：“中风”二字是例装句，是 说小柴胡汤证常见于伤寒或中风五六日邪传少阳之时。“往來 --209-
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寒热”，指在恶寒时不发热，在发热时不恶寒，为少阳半表 半里证特有的寒热证候，与太阳病之发热恶寒，阳明之但热 不寒不同。“寒热往来”，发无定时，与疟疾之寒热休作有时 亦不同。邪入则寒，阳拒则热，往还于表里之间，故见“往 来寒热”。“胸胁苦满”，胸胁为少阳经所行之处，经脉受邪 而不利，故有胀满之苦。“默默不欲饮食”，少阳受邪，气郁 于肝，硫泄不利，故表情沉默、郁郁不欢而不欲饮食。用 “嘿嘿”叠字刻画证情维妙维肖。“心烦喜呕”，少阳气郁则 心烦，胃气不和则喜呕。喜呕，当多呕、善双讲。若热蕾胸 中，不及于胃，胸中烦而不巫；若热邪涉及阳明而伤津， 则或渴；若木逆土中则腹中作痛，若肝的气血瘀滞，则胁下 痞鞭，若因少阳三焦不利，水停心下则心下、小便不利； 或太阳之邪外束，则身微热；寒饮扰肺则见咳嗽。足少阳属 胆，手少陈属二焦，故少阳病中包括了三焦不利的病变，而 上焦见咳、中焦见 、下焦则小便不利。 ［治法〕 和解少阳枢机 ［方药］ 小柴胡汤方 柴胡半片 黄苓三两：人参三两 半夏半升（洗）甘草 （炙）生姜名二两（切）大枣十二枚（壁） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三 升，温服一升，目三服。若胸中烦而不呕者，去半夏人参， 加栝楼实一板，若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼 根四两，若腹中痛者，去黄苓，加芍药三两，若胁下痞硬， 去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄苓，加 茯苓四两，若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温 复微汗愈，若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、 干姜二两。 --210—
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［方解〕 柴胡配黄苓以清肝胆之热，解少阳经腑之邪。 凡肝胆之病其气必郁，柴胡除清热外又有疏肝利胆解郁之 功，而它药所不及。半夏配生姜能和胃止呕，外散其寒， 内利其饮。人参、甘草、大枣甘温补脾，助正以祛邪，以防 肝胆之邪传入脾家。此方能升能降，能开能合，去邪而扶 正，又能疏利三焦气机放不假汗下而达到治疗目的，故又称 之为和解之法。 加减法：若胸中烦而不呕，为胸中火热所致，故去人参 之补，半夏之燥，加栝楼之寒润，以开胸中火热之结；若渴 为热灼津液，去半夏之燥，增人参剂量同栝楼根以滋气液， 若腹中作痛，肝脾不和，则去黄苓之寒，加芍药以平肝而止 腹痛，若胁下痞鞭，则去大枣之甘缓，加牡蛎咸寒以软坚消 痞，若心下博，小便不利，为水邪内停，气化不行，故去黄 苓之苦寒，加入茯苓之淡渗，若其人不渴，外有微热，表之 邪未解，故去人参之补，加桂枝以解表邪；岩咳者，为寒邪 客肺，故去人参、大枣之滞，易生姜为干姜，加五味子以温 散肺寒。 “去滓，再煎”，即去掉药渣滓之后，再煎煮汤液。其百 的一是为使药性和合，不偏不烈，二是重煎浓缩加强药力， 此为和解剂的一个特的煎药方法。不仅小柴胡汤用此法， 论中犹有如半夏泻心汤、旋复代赭汤等。凡具有和解作用的 方药，均按此法煎煮。 附医案〕徐×x，女，29岁 病呕吐已三年，食后即吐，酸苦带诞，右胁发胀，胃脘 时痛，脉沉弦，苔白滑。 辨证，此证胁胀，呕吐酸苦，脉沉弦，主肝胆气郁，内 生痰饮，以致肝胃不和，疏泄不利而生呕吐。 -211一
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治法：疏肝胆之郁，理痰热之逆 处方：柴胡四钱，黄苓三钱，半夏三钱，陈皮三钱，竹 如三钱，香附三钱，郁金三钱，牡蛎四钱，党参三钱，炙甘 草一钱。 服三剂洛证皆减，照方又服三剂面驱吐止。 按：《伤寒论》以柴胡名方的共有六方，即小柴胡汤， 大柴胡汤，榮胡加芒硝汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝 汤，柴胡桂枝干姜汤。以上六个柴胡汤，应以小柴胡汤为基 础。为此，欲了解柴胡汤的加减诸方，必须先从小柴胡汤开 始，才能起到纲举目张的作用。 小柴胡汤是治疗少阳病的主方，此方虽然治在肝胆，位 又旁顾脾胃，虽然清解邪热，而又兼培正气。此方的剂量， 柴胡应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用，若误把 人参、甘草的剂量大于柴胡以上，或者剂量等同，则不能达 到治疗目的。用此方时必须注意这一点。此方治疗范围较 广，既适用于伤寒，又适用于杂病。一般地讲，它还是和解 之中而有清热的特点。 《苏沈良方》用此方治疗往来寒热、潮热、身热、伤寒 瘥后更发热等证，指出柴胡汤的解热作用为诸证之先，验之 于临床，此说不可忽视。 ［原文〕 血弱、气尽，滕理开，邪气因入， 与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热， 休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必 下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服 柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（97） —212-
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［注解〕本节为上节的注文。阐述少阳病的病因、病理 写治法。“血弱气尽”，言人之血气，在一旦空虚之时，如亡 血新产之余劳果体乏汗出之后，气而不足、腾理松弛，正气 抗邪无力，而邪乘虚入，客于少阳。正邪相搏，“结于胁 下，之处，正邪交争，则往来寒热而时作时止：肝胆气郁， 疏泄不利，是以默默不欲饮食。“脏腑相连，其痛必下，邪 高痛下，故使呕也”言脾胃相通，肝胆相连，肝病则影胸于 脾，胆气不利则影响于胃，是以其邪必从腑而入脏，叫做 “其病必下”。邪之来处位高，病之结处位下，邪欲入而正E 拒之，则必上逆而呕。此即 “脏腑相连，其痛必下，邪高痛 下，故使也”的大意。治疗用小柴胡汤。 按：胁下者，少阳之地面，邪欲从此而入则恶寒，阳出 而与之争则发热，正邪出入各有其时，故寒热往来，交替发 作。“脏腑相连”，言胜腑互为表里，其痛（病）必下，那由 腑而及脏，即邪从胆而及胃，肝有病而及脾，故默默不欲饮 食，胃气上逆而为呕。治疗用小柴胡汤和解表里而清胆和胃。 ［原文〕 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹 中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主 之。（100） ［注解〕 伤寒脉弦，为邪传少阳，可与小柴胡汤。今其 人之脉浮取而涩迟，沉取而弦劲，为脾虚而肝胆气横，脾愛 其制，法当腹中拘急疼痛，故先与小建中汤，补牌平肝，缓 解血脉拘急以治腹痛，然后再用小紫胡汤和解肝胆。 按：“先与小建中汤”，含有权宜之计的意思，至服后 不差，再与小柴胡汤，必以减黄苓加白芍为宜。 ［治法〕，补脾平肝，缓解急痛 -213--
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方药 小建中汤方（见太阳篇） ［原文〕 伤寒中风，有柴胡证，但见一证 便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴 胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复 发热汗出而解。《1012 ［注解〕本条所说的“一证”和“不必悉具”应对照来 体会，着眼点在于“不必悉具”，如呕而发热，或胁下痞硬， 或往来寒热，但见少阳主证，使人确信不疑，便可与柴胡 汤，不必待其证候全见。 凡属于少阳病的柴胡汤证，邪在半表半里之问，未成里 实之际，医便以药下之：若柴胡证不为下衰而仍在者，此侥 幸之至，仍可复与柴胡汤以和解少阳之邪。然先经误下，里 气已受挫而虚，故得汤后，正气内出而抗邪，正与邪争而 寒身振摇，形同发疟一样。然后到了正胜邪却时，发热汗出 而病解。可见误下之后，正气拒邪作解之难。 〔原文〕 伤寒四五日，身热、恶风、颈项 强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。《99） ［注解〕 本节论三阳病证俱见而治从少阳的方法。身热、 恶风，颈项发强，是太阳病表不解，手足温而口渴是阳明有 热，胁下发满而不适是少阳经脉不利。今三阳之证皆见，其 治汗之不可，下之不能，故以小柴胡汤助少阳之枢机，以翰 旋表里之气，则邪可解而正方复。 按：用小柴胡汤必减半夏加栝楼根为准。 ［原文〕 阳明病，发潮热、大便溏、小便 一2144
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自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。（229） ［注解〕凡伤寒发潮热者，必见大便硬、小便数，方为 阳明臀家实之证。今者大便溏，小便自问，反映了胃热末 实。若其人胸胁满不去的，则为少阳之邪未尽入于阳明之 腑，虽有潮热亦不能用承气汤，仍用小紫胡汤解少阳之邪， 使其不入阴明则愈。 ［原文〕 阳明病，胁下鞭满，不大便而呕， 舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液 得下，胃气因和，； 身濈然汗出而解。（230） ［注解〕上条论阳明病大便溏，虽有潮热亦不可或。本 条论阳明病已不大便，视其舌胎白而不黄，故亦不可攻。这 两榮皆有胁下硬满，反映了邪在少阳未尽入里。观其呕逆一 证，符合于“邪高痛下，故使呕也”的病机，所以可与小柴 胡汤治疗。“上焦得通*以次文字，是描写服小柴胡汤以后 的功效：如上焦得通则气通而达，津液得下，则大便自调， 買气因和，则呕逆自止。这说明了小柴胡汤不但能和解肝 胆，而又有疏利三焦的作用。 ［原文〕 呕而发热者，小柴胡汤主之。（879） ［注解〕 此条应与《厥阴篇》378条对比合参辨证方备。 凡厥阴阴寒上攻作呕，则无发热而或有恶寒，若少阳气逆作 呕，则每见伴有发热。少阳与厨阴表里，若厥阴之邪外出 少阳之时，由阴转阳，则见呕而发热。其治法，前之阴寒上 逆之呕可用吴茱萸汤；后者发热之呕则用小柴胡汤。 〔附医家〕陈×x，女，29岁 215 —
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低烧不退，始终徘徊于37.5°~37.8C之间。切其脉弦 而沉，舌苔白而略滑。问其饮食情况，则称食欲不佳，胃口 不开，不想吃东西，而且朝夕泛恶作叹，口苦如含黄连。经 期则前后参差，每届经期而病情转重，而经期过后期发热又 有所减轻。 辨证：脉弦而沉，肝气郁结之象。气郁不伸，则化热而 伤。口苦为肝胆有热之证。不欲饮食是疏池不利胃纳失 和。气病及血故月事可后期而成滞，亦可化热伤先期而来 潮。仲最云：“而发热者，小柴胡汤主之”。治当疏肝清 热。 处方：柴胡四钱，黄苓三钱，半夏三钱，生姜三钱，丹 皮三钱，白芍三钱，甘草一钱，地骨皮二钱，焦栀子三钱。 服三剂而呕逆止，发热减至87.5CC而不再上升。转方 用：柴胡三钱，知母二钱，胡黄连一钱，鳖甲六钱，甘草⋯ 钱，地骨皮二钱，青蒿-钱，猪胆汁一个（污汁分冲）韭梅 白一钱， 此方服三剂，大便微泻，食欲顿开，思食馋物，随之低 烧亦渐退而愈。 〔原文〕 太阳病，十日已去，脉浮细而嗜 卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤， 脉但浮者，与麻黄汤。《37） ［逆解］本为太阳病，“十日已去”，言病程较长，病情 当有变化。其变化可.见于以下三种情况：若脉由浮紧而转见 浮细，即脉呈现浮而兼缓弱之象，且病人身痰嗜卧而安静， 说明病邪衰减已有逐渐去表的趋势，故日“外已解也”，也 就是病情有向愈的转归，假如十日已去，而见到胸满脚痛； -⅔16-
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由于胸胁是少阳经脉所过之处，表明病邪已出太阳转入少 阳，少阳枢机不利，当以小柴胡汤和解半表半里；若虽病经 十日，但脉仍见浮或浮紧之象，说明病邪还在表，太阳丧证 尚在，则仍应以麻黄汤发汗解表。 按，太阳病，十日已去，出现不同的脉证，表明病变有 不同的转归。只有以客观脉证为依据严格遵守辨证论治的法 则，才能作出正确的诊断与治疗。同时，也告诉我们，病变 日数只具参考意义，它不能作为疾病传变的依据。虽病经十 日，而脉但浮者，仍与麻黄汤，就是很好的证明。 “设胸满胁痛者”、“脉但浮者”，只是列举主要脉证，借 以说明病转入少阳，或仍留太阳，临证时还要全面掌握各方 面证情，才能做到诊断与治疗的准确无误。 ［原文〕 伤寒差以后更发热，小柴胡汤主 之，脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解 之。 （394 ［注解〕本条论伤素差后更发热的辨证，示人要判断 病位在表、在里而分别治以汗、下之法。 伤寒大病差后，或因余热未尽，或是复感外邪，以致又 见发热而病复生。若其人脉不浮不沉而发热者，当用小柴胡 汤扶正祛邪，以透热外出，若见脉浮发热者，说明邪仍在 表，则应以汗法解表，若脉见沉实而发热者，反映实邪结聚 在里，当治以下法攻里泻实。总之，要凭脉辨证，方为无 误。 按：大病之后，正气多虚，此时更见发热者，虽有病邪 当去，但不可妄施攻伐，特别要注意照顾正气。小柴胡汤光 和解之剂，既能去邪，又能扶正，虚实兼顾：且又撞长解 一217一
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热，故作为首选之剂。它与少阳病的证治不能同日而语。 〔原文〕伤寒五六日，头汗出、微恶寒、 手足冷、心下满、口不欲食，大便鞭、脉细者， 此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在 里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有 外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽 沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗， 今头汗出，故知非少阴也，可与小樂胡汤；设 不了了者，得屎而解。（148） ［注解］本条讲阳微结的脉证、阳微结与纯阴结的断 别，以及阳微结用小柴胡汤和解的治法。 伤寒五六日，见微恶寒，是表不解，即所谓“有一分恶 寒，便有•分表证”。大便鞭，心下满，日不欲食，是里不 和。既有表证，又有里证，表里不和，枢机不利，阳郁于内 不能宣达于周身、四肢，所以仅见头汗出而手足冷。阳郁脉 道阻滞，气血鼓动不足，因而脉来沉细。 本证见手足冷、恶寒、脉沉等，类似阴寒凝结于里的“纯 阴结”，但综合全面脉证分析，可知并不是纯阴结，而是阳郁 不达，结滞尚浅的“阳微结”。因为纯结，就不当见有外 证，而是邪气完全入里，出现一派阴寒里证。本证则不然， 既有表证又有里证，说明邪气并未全入里，而是半在里半在 外。再者，即使脉见沉紧，亦不能断为少阴病的纯结，因 为阴证不当见头汗出（阴经不上行头，本证有头汗出），“故 知非少阴也”。 本证表里不和，是由于阳气微结而枢机不利，故可与小 一218一
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柴胡汤和解以利枢机、疏阳郁。若阳郁热结较深，服小柴胡 汤不效者，还可用通下之法，以泻热实利气机而和表里。 按：本条辨阳微结与纯阴结，可谓细腻入微而又抓住了 要害。阳微结多似少阴病纯阴结的疑似证，仲景在错综复杂 的证候中，抓住“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也“这 个辨证关键，使人一目了然。纵观少阴病篇请证，特别是寒 化证，无论是阳虚、还是感寒，非至少阴阳气外亡之时，热 不见汗出。283条云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阴也。 此属少阴……” •此处开出言“反”，正说明“阴不得有汗”。 且本条用小柴胡汤治疗既有表证又有里证的阳微结，实 为推广了柴胡剂的应用范围。而使“上焦得通，津液得下， 胃气因和，身减然汗出而解”，也正是小柴胡汤通利三焦气 机、疏达阳郁以和解表里的治疗作用所在。 〔原文〕 本太阳病不解，传入少阳者，胁 下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下， 脉沉紧者，与小柴胡汤。（266） ［注解〕太阳病不解，邪气有内传之机。若转入少阳， 致经气不利，则胁下硬满，正邪交争于半表半里，故往来寒 热；“邪在胆，遇在胃”，少阳气郁、枢机不利，必影响于胃。 胃失和降，所以干不能食。若尚未用吐、“的方法治疗， 正气未伤，脉虽见沉紧，亦非邪气肉陷三阴之象。紧脉，有 弦之意，而为弦之甚，亦属少阳之脉。病已传入少阳，当与 小柴胡汤和解之。 —219-
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二、小柴胡汤加减证 （一）柴胡桂枝汤证 〔原文〕 伤寒六七日，发热、微恶寒、支 节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡 桂枝汤主之。（146） 〔注解〕 伤寒六七日，属传变之期。发热、微恶寒，支 节烦疼属表证不解。惟恶寒微而疼痛不及全身，则是表证虽 在而轻微。微呕、心下支结，属少阳气机不利。先病太阳， 后属少阳，川“太少并病”，应以柴胡桂枝汤主之。 按：凡心下之病，由心下至少腹，硬满而痛，手不可近 的为结胸实痛，心下痞满按之软的，为气痞之属，心下不适， 或满，或痛，欲去之为快的，属心下急。若心下作结，或正 或偏，或痛或胀，而有支撑感的，即属“支结”。 ［治法〕外解太阳、内疏肝胆 方药 柴胡桂枝汤方 柴胡四两 桂枝一两半（去皮）黄苓⋯两半人参一两 半日草一两（炙）平夏二合半（洗）芍药一满半 大枣六 枚（擘）生姜一两半（切） 上九味，以水七升，煮取三升，去率，温服一升。本云： 人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄苓，复如柴胡法， 今用人参作半剂。 ［方解〕 此方用小柴胡汤和解少阳，以治微呕、心下支 结，加桂枝、芍药调和荣L，以解太阳之邪而治寒热与关节 烦疼。 -220-
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根据临床使用经验，此方治疗慢性肝炎续发的肝脾肿 大，如减去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、士鳖 虫，其效果使人满意。 此方又治周身气窜作痛，以手拍打，则出气作咯而窜痛 暂缓的神经官能症，亦頗有效。 （二）大柴胡汤证 ［原文〕 太阳病，过经十余日，反二、三 下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴 胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也， 与大柴胡汤下之则愈。（103） ［注解〕太阳病，是述病之来路。“过经”，指表证已罢， 是述病之去路。“十余日“，言病期较久。若过经于少阳，本 不当下，医反二三下之，下后经过四五日，若柴胡证仍在者， 先与小柴胡汤。倘服小柴胡汤后，呕仍不止，更见心下急迫、 郁满烦躁之证，为热结于里而少阳之邪未尽，敞用大柴胡汤 两解明、少之邪结。 按，区不止，必的重了，心下急，胃里紧张了，郁郁微 项，气火藥结的很深，其人大便秘结，小便发黄，舌苔黄腻， 此时再用小柴胡汤是无能为力的了，必以大柴胡汤利枢机、 泻热结为宜。 〔治法 两解明、少热结 ［方药〕 大柴胡汤方 柴胡半斤 黄苓三两 芍药二两 半夏半开（洗）牛姜 五两（切）枳实四枚（炙）大枣十二枚（ ） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服—- —-221-
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升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。 ［方解〕 本方小柴胡汤减去人参、甘草之温补，加大 黄、积实之苦泻，加芍药以平肝，倍生姜以治呕，且又制大 黄的迅下。 ［附医案〕李×x，女，54岁 冇胁疼痛，掣及胃脘，不可忍耐，惟注射“杜冷丁”方 能控制。视其人体肥，面颊绯红，舌质红绛，舌根苔黄，脉 沉弦滑有力。 问其大便已四日未解，口苦肘呕，不能饮食。西医有诊 为胆囊炎，亦不排除胆结石。 余据其脉证分析：胁痛而大便不通，口苦而呕，舌苔黄， 脉弦滑，此乃肝胃气火交郁，气血阻塞不通证。治宜进热导 滞，两解肝胃。 处方：柴胡六钱，黄苓三钱，半夏三钱，生姜五钱，白 为三钱，郁金三钱，大黄三钱，枳实三钱，陈皮四钱，牡蛎 四钱。 煎分三次服，一服疼痛减轻得睡，二服，大便解下一次， 从此胁痛与呕俱解，转用理肝胃药而安。 按：此方临床用以治疗妇女痛经，急性胆囊炎、急件闲 尾炎等急腹症，只要加减化裁得当，多能收到满意效果。 ［原文〕伤寒发热、汗出不解，心中痞鞭、 呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《165） 〔注解〕 伤寒发热汗出不解，说明邪已去表而陷入于 里。邪热结聚，阻滞气机的通畅，故见心中痞硬，按之有紧 张总迫或疼痛的感觉，邪热迫于胃肠，致上下升降失和，所 以呕吐与下利并作。治以大柴胡汤泻热结、利枢机，亦为通 —222一
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因通用之法。 按：前言大柴胡汤用治大便秘结，是泄可去闭之法本 条以大柴胡汤治下利，为因通用之法。虽见证不，但病 机相同，故方药亦相同。 本证的病机特点，是邪热肉结、气机阳滞，其病变部位 偏于上，见证以心中瘤硬、呕吐酸苦、下利臭秽而不爽为主， 故与泻心汤证的心下痞，以及承气汤证的热结旁流之证均不 相同。 （三）柴胡加芒硝汤证 ［原文〕伤寒十三日不解，胸胁满而呕， 日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之 以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非 其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解 外，后以柴胡加芒硝汤主之。〈104） ［注解〕 本条可分三段理解：“伤寒十三日不解”，“发 潮热，为第一段，是说伤寒之邪多日不解，而向里传变，证 见胸胁满耳呕，日埔所发潮热，是少阳兼阳明热实之证。“已 而微利”至“此非其治也”，为第二段，指出既兼阳阴热实， 大便当见秘结，本属大柴胡汤两解之证，而今反见下利，实 为可疑，推其因，原是前医以丸药下之所致。当时的丸药多 为辛热之剂，既不能和解少阳，也不能阳明燥热，反而有 伤津化燥成实之弊，放日“非其治也”。 第三段：“潮热者，实也”，指出了少阳兼阳明的病机。 其治疗方法是先服小柴胡汤以解少阳之外，再用柴胡加芒硝 汤以和阳明之里，而又有下中兼和之意。 - 223-
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按：“日确所”的“所”字，是不定词，犹云目晡的前后 时间。 ［治法〕 润燥热和少阳 ［方药〕 紫胡加造硝汤方 柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两甘草一两（炙） 生姜一两（场）半夏二十铼（本云：五枚，洗）大枣四枚 （擘）芒硝二两 上八味，以水四开，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微 沸，分温再服。 （臣林亿等谨投《金匯玉函》方中无芒硝、别一方云，以 水七升，下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半， 服五合，微下即愈。本云：柴胡再服，以解其外，余二升， 加芒硝大黄、桑螵蛸也。） ［方解〕 用小柴胡汤治胸胁满而，加芒硝润胃燥以治 日喃潮热。方为柴胡剂之半盘，敞不如大柴胡之峻。 （円）柴胡桂枝干姜汤证 ［原文〕 伤寒五六日，已发汗而复下之， 胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、 往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干 姜汤主之。（147） ［注解〕 伤寒五六日，若表未解，理宜发汗。一汗不愈， 可以再汗。今汗之未解，政用下法，致邪犯胸胁，但所结甚 微，故曰 “胸胁满微结”，为病属少阳。“小便不利，渴而不 呕”，为汗下之后津液不足，气化不利所致：若水饮内停，必 有呕吐。今“渴而不吸”，故是津亏非水结。“但头汗出”，周 -224—
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身无汗，为津液不足，不能使热外越。“往来寒热”，反映出 在少阳，而未入他经，治用柴胡桂枝干姜汤。 按：此证但头开出、小便不利与阳明湿热发黄颇似。所 不同者，有往来寒热，与胸胁满微结，则知不属阳明。 ［治法〕 和解少阳，莱助气化 ［方药〕紫胡桂枝干蒌汤方 柴胡半厅 桂枝三两（去皮）姜二两 栝楼根四䒽黃 苓三两 牡蛎二两（熬）甘草二两（炙） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去痒，再煎取三升， 温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 ［方解〕此方即小柴胡汤加减而成。原方说“胸中烦而 不者，去半夏、人参，加栝楼实。若渴者，去半夏”。今心 烦而渴不吸，故减去人参、半夏，加栝楼根，以滋津液而胜 热。“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎”。今胸胁满微结，即为癠 硬之征，故去大枣加牡蛎。“心、小便不利者，去黄苓加 茯苓”。今虽小便不利，而心不悸，但心烦、为津少热燥，并 非着水，故留黄苓协助栝楼根清热生津。无水邪故不加茯苓。 以干姜易生姜，并加桂枝取其辛温散结、助阳生津，鼓舞气 化功能。 按：此方治少阳证兼见大便溏泻，下午腹胀，小便不利， 口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，此乃胆热脾寒，气化不 利，津液不滋之证，用本方效果极佳。 此方与大柴胡汤遥相呼应，一兼治胃实，一-兼治脾寒， 亦体现少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。余在临床用 此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻，带有太阴病阳寒机转，投之 往有效。此方亦治糖尿病，辨证以口渴能饮，兼有少阳诸 证，而为使用之依据。一方而治多病，在于抓住病机而已。 -- 225 —