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问题是下焦阳虚有寒。“欲吐不吐”，“心烦”，“但欲寐”主 证，应以 “但欲寐”为瓣证要点，“自利”，“口渴”，“小便 色白”三证，以小便色白为辨证要点。因为从但欲寐、小便 色白二证，方能看出阳虚的实质，故文中指出：“小便色白 者，少阴病形悉具，”这是在辨证上一锤定音之句，“以下焦 虚有寒，不能制水，故令色白也”，又在病理上进行了分析。 可见小便色白一证是辨证的主要依据。 小结 少阴病的脉微细，但欲寐，反映了心肾阴阳皆虚，尤以 阳虚为重。欲吐不吐，心烦，但欲寐，自利而渴，小便色白 等证候，反映了火上水下、水寒火冷的病变，尤以肾阳虛寒， 无气以化生津液，为本条辨证重点。 第二节少阴病证治 一、寒化证 （）四逆汤证 少阴病，脉沉者，急温之，宜四 逆汤。（323） ［注解〕 少阴病，阳虚寒盛，而见脉沉、但欲寐等证， 病已及脏，伏有亡阳之变，当急用四逆汤温寒扶阳，如救水 溺不得因循观望。 按：少阴病急温之法，贯彻始終弗替。 治法 扶阳消阴 -246 —
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寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆 汤。（324） ［注解〕 少阴病虚寒或胸中寒实，均可见吐逆。但由于 有虚实之不同，故其脉症表现及治法方药各异。若初病即见 脉弦迟，手足寒，弦脉主饮，迟脉主寒，寒饮阻格，阴气不 达四末而致手足寒，此为胸中寒实上逆而作社。寒饮在上， 因其高者而越之，当治以吐法，因势利导，不能用泻下的方 法治疗。若属少阴虚寒，阳虚失温，水饮不化，水寒之气逆 于膈上，见欲吐不吐、干叹者，就不能用吐法治疗，当用四 逆汤扶阳以抑阴。 校：少虚寒之四逆汤证，除见岖逆外，常伴有下利清 谷，畏寒，厥逆，脉微等证，自当与胸中寒实不同，临证时 当仔细辨别。 〔原文〕 大汗，若大下利而厥冷者，四逆 汤主之。（354） 〔注解〕大汗、若大下利，内外虽殊，其亡津液、损阳 气则同。阳虚阴盛，故生厥逆，与四逆汤固阳退阴。 找：此证虽阴阳两伤，但棋液不能速生，而阳气所当急 固，故用四逆汤先扶阳。 ［原文〕大汗出，热不去，内拘急，四肢 疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（353） ［注解〕 此条当与351 条作对比，彼是血虚作蹶。此是 阳虚作厥，脉证之间有所分别。 大汗出，则热当去。热反不去者，阳欲亡矣。内拘总下 -28-
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利者，阴寒复盛里而筋脉失养，挛急不舒之象。四肢厥逆 而又疼痛恶寒的，乃阳气虚阴寒盛而充斥内外的反映。治用 四逆 复阳 消 。 ． ［原文〕吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急， 手足厥冷者，四逆汤主之。（388） 〔注解〕 虚寒吐利，吐利愈基则阳气愈虚、阴寒愈盛。 阳主煦之，阴虚不达四末，则手足嚴冷，不能温煦固护脱表， 所以恶寒汗出，不能柔养筋脉，因而四肢拘急不舒。阴盛格 阳，虚阳浮越于外，故见发热。阴阳有离绝之势，其证重 笃，当以四逆汤急温， 技：吐利汗出，为寒盛于里，阳虚于外。此证不仅亡阳， 而且伤。四肢拍急、手足顾冷，实寓有阴阳两伤、筋脉失 之象，治以四逆汤，取其助阳以摄，回阳急务之意。 ［原文〕 既吐且利，小便复利而大汗出， 下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主 之。（389） ［注解］ 此条原载《霍乱病篇》。既呕吐而又下利，挥 華撩乱，津液大量亡失，小便本当少而不利，今反清利者， 是少明阳虚，固摄无权所致。阳气大伤，不能固护皮藤，则 大汗出，不能温焙脾胃而腐熟水谷，则下利清谷，阴盛于内， 迫阳于外，则呈内寒外热之象，阳气虚衰，阴血虚损，无以 鼓动脉道，所以脉来极微而欲绝。此证吐利、汗出而小便复 利，则泄路大开，走动津液，莫此为甚。病之关键在于阳虚 不能固攝液，故急以四逆汤回阳以敛津液。 按：从脉微欲绝看，似当加人参为允。 一249—
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（二）四逆加人参汤证 〔原文〕恶寒、脉微而复利，利止，亡血 也，四逆加人参汤主之。（385） ［注解3 恕寒脉微，而复泻利，为阳虚阴胜之证，治用 四逆汤可矣。若其人不经治疗，而下利自止，是寒随利减， 其病当愈，若不愈而上证仍在的，为津液内竭无复可利。此 证不但伤阳，且也伤阴，即所谓“亡血也”故治以四逆加人 參汤。 ［治法〕 补阳兼生气津 （方药〕 四逆加人参汤方 甘草二两（疾）附子一枚（生、去皮，破八片）干姜- 两半人参一两 上四味，以水三升，煮取一升二合，去淬，分温再服。 ［方解〕四汤温经扶阳，加人参生气津益血阴。 ［附医案〕徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前， 置而不饮，异常大躁，将门腑洞启，身卧地上，辗转不快， 更求入井。一医汹汹急以承气与服。余诊其脉洪大无伦，重 按无力。余日：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投 之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳平？观 其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽，而反可咽大黄、 芒硝平？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救 矣。于是，以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎 成冷服，服后寒战戛齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与 诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（录自 《寓意草》） -250 -
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（三）通脉四逆汤证 ［原文〕 少阴病，下利淸谷，里寒外热， 手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色 赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出 者，通脉四逆汤主之。（817） ［注解〕少阴病，下利清谷，手尼厥逆，脉微欲绝，阳 噬而寒盛于里，身反不恶寒，面色发赤，为“格阳”、“裁阳” 的反映，概称之“里寒外热”。里寒是本质，外热是假象， 阳气浮散于外，阴寒盛结于内，阴阳有离绝之势。或见腹痛 下利，或见干区咽痛，或利止而脉仍不出，无非阳虚寒盛所 致，故治用通脉四逆汤。 按：此证为阴盛格阳，最易迷惑诊断。文中指出“里寒 外热”说明由于里寒才造成的外热：寒是真寒，热是假热。 从手足厥逆，下利请谷，脉微欲绝，可知其为真寒，从身反 不恶寒，面色赤则知其为格阳的假热，肾间阳气被阴寒所 逼，或上或外，已成离根之势，故伏有亡阳的危机在内。 治法〕扶阳消 通脉 通脉四逆汤方 甘草二两（炙）附子大者一枚（生、去皮，破八片）干 姜三两（强人可四两） 上三味，以水二升，煮取一升二合，去滓，分温再服， 其脉即出者愈。 面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，去葱，加芍药二两， 者，加生姜二两，咽痛者，去芍药，加桔梗一两，利止脉 不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 一251
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〔方解］本方即四汤原方加大剂量所组成。附子用大 者一枚，干姜由一两半增到三两，则扶阳力大，消阴功显。 若其人面赤者，为戴阳之象，加葱九茎以通阳破阴，腹中痛 者，为肝脾之阴不和之证，去葱白之走阳加芍药以和阴：呕 者，胃因寒而生饮，加生姜温胃散饮以止哒，咽痛者，少阴 经脉不利，故去芍药之酸收，加桔梗以利咽，利止脉不出 者，主亡血，故去情梗之开，加人参以补血生脉。 ［原文〕 下利清谷，里寒外热，汗出而厥 者，通脉四逆汤主之。 （370） ［注解〕 本条当与317条合观，以见阳虚甚者，而又有 汗出肢厥的险象，故亦当急用通脉四逆汤，以挽回垂危欲脱 之阳气。 按：以上两系论述了明盛格阳，里寒外热的病证。至于 前边介绍的四逆汤证，虽也有阴盛阳浮，真寒假热的类似病 情，但二者从临床表现上看，是有轻重不同的。通脉四逆汤 证有身反不恶寒、面色赤以及利止脉不出等证，反映了其阴 阳格拒之势，比四逆汤证为重。故其治法亦重用姜附，并加 葱白、人参，以通阳破阴复脉，而又为四逆汤药力所不及。 （P4）通脉四逆加猪胆汁汤证 ［原文〕吐已下断，汗出而厥，四肢拘急 不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主 之。（390） ［注解）吐已下断，指原有的吐与下利俱止。若手足 变温，脉来以和的，当是阳回消欲愈之征。今者吐利虽止， -252．
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但仍见汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝的阳虚阴盛等证， 说明此证乃因于吐泻过度，使阴阳气血俱虚，水谷津液为之 涸竭所致。当急以通脉四逆加猪胆汁汤治之。 ［治法〕回阳救逆、益明补液 ［方药〕通脉四逆加猪胆汁汤方 甘草二两（炙）于姜三两（强人可四两）附子大者一枚 （生，去皮，破八片）猪胆汁半合 上四味，纵水三升，煮取一开二合，去滓，内猪胆汁， 分温再服，其脉即来。无猪胆以羊胆代之。 ［方解〕本方以通脉四逆汤回阳、消阴、通脉；加猪胆 汁，取其有情之品，直滋吐下伤亡之阴，诚非草术之品所能 及。 （五）白通汤证 ［原文〕 少阴病，下利，白通汤主之。（314） ［注解〕必阴虚寒下利，一般用四逆汤为主。本节但云 “少阴病，下利”而反不用四说汤者何？盖少阴下利，若阳 气虚甚，寒邪太盛，致下利请谷者，乃用四逆汤以扶阳，若 肾阳不振，寒水不行而下利者，则用真武汤振奋肾阳，以温 化水寒，若阳气为阴寒所拒，既虚且抑，脉微而沉伏，敞用 白通汤扶阳破 为宜。 ［治法 破阴通阳止利 ［方药〕白通汤方 葱白四茶，干姜⋯两附子⋯枚，生、去皮、破八片 上三味，以水三升，煮取升，去淬，分温再服。 （方解〕.此方为四逆汤减甘草之缓恋，加葱白之辛通， --253-
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其散寒破阴之效用，而胜于四逆汤。 •按：阳虚者用四逆汤」若阳虚阴盛而郁勃不舒的，期用 白通汤。又古人以人尿谓“白通”，主张此方应有人眾为是， 录之以供参考。 （六）白通加猪胆汁汤证 ［原文〕 少阴病，下利，脉微者，与白通 汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加 猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者 生。（315） ［注解〕 少阴病下利，脉微，主阴盛寒拒，阳虚且抑， 脉证与白通汤相符。第服药后，前之下利变为不止，前之脉 微而至于无，又增厥逆之寒甚、干壓心 之热象，是为何故？ 盖以热治寒，为正治之法，若阴寒太甚，拒不受药，反激发 其寒势，变本加历者有之。故治疗之法，仍用白通汤另加猪 胆汁之苦寒，人尿之成寒，从阴寒之性引阳药内入，使其不 加格拒，达到治疗目的。这是“甚者从之”，“反佐以取之” 的治疗方法。服药后，其脉微续出现，反映了阳气陆续恢复， 阴邪逐渐消退，为可愈之证，若脉累出，或浮或散，反映了 无根之阳气骤然暴露，預后则不乐观。 技：少阴病下利，不但伤阳，且也伤阴，伤阴脱液，是 以服白通汤无效而反甚。今加人尿、猪胆汁以滋液，故其病 可愈。 治法〕 补阳破阴滋液 〔方药］ 白通加猪胆汁汤方 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生、去皮.破八片人 -25¢一
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尿五合 猪胆汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去淬，内胆汁、人尿， 和令相得，分温再服，若无胆，亦可用。 〔方解）于白通汤加人尿、猪胆汁滋已竭之阴，续将洒 之液，引阳药下达肝肾不致拒格于上，此制方之大旨。方名 白通加猪胆汁，文中没提加人尿，果白通汤凉有人尿欤？ （七）附 汤证 〔原文〕少阴病，得之一二日，口中和， 其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（384） 注解 少阴病得之一二日，为时尚浅，证见口中和（指 不干、不渴、不苦）为里无热。背部恶寒者，背为阳之府， 阳气虚衰，恶寒则见于背。灸之者，亦急温之义，助阳消阴 为最捷。继以附子汤，“益火之源，以消阴翳。” 按：无热恶寒，为病发于阴，何况又在于背，故属阳虚 无疑。灸何穴未载，据陈條园的主张：“灸膈关二穴，以救 太阳之寒，灸关元一穴，以助元阳之气⋯•”可作参考。 ［治法〕 培阳固本温寒 ［方药） 附子汤方 附子二枚，炮，去皮、破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，湿服一升，日三 𦟌 〔方解〕此方为培阳固本，以御寒邪而设。方中重用附 子补阴气以胜阴来，然邪之所凑，其气必虚，而先天肾阳必 借后天脾胃为之温养，故用人参佐白术补气以助脾，茯苓甘 —255-
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淡补脾以利水，加芍药调阴和阳，自无偏颇之弊。 按：本方善治少例阳虚寒盛兼脾胃气虚之证，大能温经 益气以除阴寒。这个方子同真武汤只人参与生姜之差，可见 一补一散，而各有所专。后世的参附汤、术附汤都从此方化 裁而米。 ［原文〕少阴病，身体痛，手足寒，骨节 痛，脉沉者，附子汤主之。（365） ［注解〕 身体疼痛，脉浮者宜发汗，脉沉迟者宜补营卫。 今少阴病身疼痛，骨节疼痛，脉沉而手足寒者，为阳虚阴盛， 寒邪肆虐而使荣卫气血不利。治用附子汤扶阳以温寒。 《八）直武汤证 ［原文〕少阴病，二三日不已，至四五日， 腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者， 此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利， 或呕者，真武汤主之。（816） ［注解）少阴病，二三日，其病不愈，至四五日则邪入 已深。若寒邪内伤肾阳，阳衰不能制水，则水邪泛滥而为患。 水寒在内，则腹痛，水寒外溢，则四肢沉重疼痛，水寒在下， 气化不行，则小便不利，水寒下注于肠，则腹泻下利，水寒 犯胃则作呕，上射于肺则致咳。水性变动不居，或见之证最 多。凡此，皆因肾寒水泛，阳不制阴之所致。 按：本证有寒，寒主痛，故见腹痛、四肢疼痛、头痛、 肩背痛、腰痛等证。本证有水，故见小便不利、大便反泻、 四肢沉重、头晕心悸、肩背痰凝等证。此证阳虚水泛，临床 —.256 ！
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每见筋惕肉脑，振振欲擗地的证候。应与第82条互参。 ［治法 扶阳驱寒镇水 ［方药 真武汤方 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切）附子 一枚，炮、去皮、破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，甘三 服。若咳者，加五味子半升，细半两，干姜一两，若小便 利者，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两，若区者， 去附子加生姜、足前为半斤。 ［方解）茯苓、白木利水补脾，附子、生姜温阳散寒， 芍药和阴以制术附之峻，若咳者，为肺气寒，加干姜、细辛、 五味子辛以散之，酸以收之，若小便利，则去茯苓之淡漆； 若里寒下利，则去芍药之酸寒，并加于姜以温脾；若岖者， 骨中有饮而上逆，故去附子之补，加大生姜之剂量以散饮和 胃止区。 ［附医案〕李××，男，32岁 患头痛病，每在夜间发作，疼痛剧烈，必以拳击头始能 缓解。血压正常，心肺正常，西医检查未明确诊断，头痛不 耐时，只好服止痛药片。问如何得病？答：夏天开车芳热， 休息时先痛饮冰镇汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头痛。 问头痛外，尚有何证？答：两目视物有时黑花撩乱。望其面 色業黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。此证乃阳虚水泛 上敲消阳所致，从其色脉之诊可以决定。为疏，附子四钱， 生姜四钱，桂校二钱，茯苓八钱，白术三钱，爽甘草二钱， 白芍三钱。 共服六剂获安，又服苓桂术甘汤四剂巩固疗效而密。 - 257 -
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［原文］：太阳病发汗，汗出不解，其人仍 发热，心下悸、头眩身胸动、振振欲擗地者， 真武汤主之。（82） ［注解〕太阳病发汗为正法，若汗出不解，非表邪不解， 系指少明阳虚而言。少阴虚而不固趣，故仍然发热，阳不 制水，水寒上凌故心下作博，头为阳而阴乘之，故头目作眩， 周寿阳气不足，经脉失于充养，放身体啊动，而振振欲辦地， 故用真武汤补阳以制水寒。 按：此证汗出亡阳，水寒内生，以致里康为，上虚为 眩，经虚为身动。然阳線之地，即水邪散漫之处，正虚与 水寒交相为病，故不用四逝汤而用 真武汤。“辨地”二字， 擗、倒也，《类篇》当“扑”讲，形容身体站立不稳欲倒 地之状。 ［治法〕 温阳化水 ［方药］ 真武汤方（见前） （九）吳菜黄汤证 〔原文〕 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁 欲死者，吴某萸汤主之。（309） 〔注解〕此条应与296条对比，彼言不治，此言可治。 少明寒邪犯脾胃则见上吐下利，阳處而寒則手足联冷，然不 及于四肢，反映了阳虽赤而未绝。煩躁欲死和躁烦欲死不 同，此以烦为主，为阳有力而与阴争之象。况且本证又手足 冷在前，而烦躁欲死在后，就和296条的下利在前，四肢逆 冷在后的不同。所以，彼条是亡阳的死证，本条为阳未亡的 -258 -
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可治之证。 ，按：郭雍普说：“四逆而烦躁者，不问其余证，宜先服 吴茱黄汤；四逆不见烦躁，宜先服四逆汤，四逆而下利脉不 出，宜先服通脉四逆汤。”以上皆经验之谈，当记而不忘。 治法） 温中降逆散寒. •= 〔方药 吴菜萸汤方（见阳明病篇） （十）桃花汤证 少阴病，下利便脓血者， 桃花汤 主之 （306） ［注解〕 少阴阳虚寒证，本有下利或下利请谷之证。但 亦有少拼阳虚，不能约束下焦，阳不缩阴，气不摄血，血液 外滲，而滑脱不禁下利便脓血的，治用桃花汤。 按：少阴下利脓血，其粪便必稀冷暗黑不泽，味必腥， 便必滑脱。此证多续发于虚寒下利久及于阴血。 〔治法〕 温里涩下固脱 ［方药〕 桃花汤方 赤石脂一斤，一半全用，一半筛末，干姜一两 粳米一 升 上三味，以水七升，煮米令熱，去滓，温服七合，内赤 石脂末方寸匕。日服，若一服愈，余勿服。 〔方解〕下利滑脱，脓血俱出，故用赤石脂填补下焦， 固涩气血滑脱：干姜温中散寒，梗米养胃扶正。汐温拟摄血， 涩以固脱之方。 〔附医案〕胡xx，男，68岁 患下利就血，已一年有余。时好时坏。起初不甚介意。 -259-
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最近以来，每日利七八次，肛门似无约束，入厕稍迟，即便 裤里；不得已，只好在痰孟果大便，其脉退緩无力，舌质淡 嫩，辦为脾肾虚寒，下焦清脱之下利。为疏，赤石胸二两 （--研末，一两煎服）炮姜三钱，梗米一大撇，煨肉明三 钱，服三剂而效，五而下利止。又嘱服用四神丸，治有月 余而病敷。 ［原文〕 少阴病，二三日至四五日，腹痛， 小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主 之。 （307） ［注解〕 此条承上条进一步补充了桃花汤的临床见证。 明病二三日至四五日，若阳虚而阴寒凝滞，故腹痛幽幽不 止，F利则津液内夺，故小便少而不利，下利不止而有熬 血，反映了不但下焦不约而气血亦为之不固，与桃花汤，以 固肠止利。 （十一）赤石脂禹余粮汤证 ［原文〕 伤寒服汤药，下利不止，心下痞 鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医 以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利 在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当 利其小便。《159） ［注解〕此条载于《太阳病篇》，属于太阳病误 治的变 证。“此利在下焦”，下焦者肾，肾为胃之关，主司二便。如 下焦失约，关门不固，可用赤石脂禹余粮汤以固涩下焦则恋。 “复不止者”是又一层意思，指湿盛作泻，其人当有小便不 -260—
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利，所以应当利其小便，分剩水湿，使水道通而谷道实，疾 病痊愈。 总之，治下焦下利，有固：与通利两法。柯韵伯认为这 是张仲景的“理下焦之二法”。 ［治法〕涩以固脱 方药〕 赤石脂禹余粮汤片 赤石脂一厅（碎）太一両余粮一斤（碎） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 ［方解〕 赤石脂与禹余粮皆味澀质重，普能固涩下焦， 而治滑脱下利。古人认为这两味药还有补益心脾的作用，但 与桃花汤相比，其温中去寒的作用则弗能及。 （十二）少阴可灸证 ［原文〕少阴病，下利，脉微涩，呕而汗 出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。（$25） 〔注解〕少阴阳虚寒利，脉来微涩，不但阳虚，阴亦竭 矣。呕而汗出，寒邪上邀而阳虚于外，“必数更衣”，乃下利 之甚，“反少者”，乃无物可下之阴阳两伤的重证。治当灸百 会温其上，以升下陷之阳，然后以附子汤或白通加猪胆汁汤 消息。 小结 少阴寒化证为少阴之主证，故其治法亦甚为详尽。四 逆汤治少阴病阳虚阴盛，厥利脉沉，或膈上寒饮干取等证， 为急温之法，若因亡血而利止者，用四逆加人参汤，为回阳 生津法。通脉四逆汤治関盛格阳，厥利、脉微欲绝、面色赤 者，为招纳亡阳法，若吐已下断，汗出而厥，四成拘急不解， - 261 --
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又当加猪胆汁为滋液和阳法，白通汤治下利脉微，为通阳破 阴法，若寒格不纳，仍下利不止，厥逆无脉，更增于壑烦者， 应加猪胆汁、人尿，是为从治之法，附子汤治口中和，背恶 寒，身疼痛，手足寒，其脉沉，为扶阳固本法，真武汤治腹 痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛，为温阳镇水法，吴菜萸 汤治吐逆烦躁欲死，手足逆冷，为温中降进法，桃花汤治虚 寒下利便脓血，为温寒固脱法，赤石脂禹余粮汤治下焦失约， 关门不固，下利不止，为涩以固脱法。少阴下利，脉见微澀， 是阳虚及阴，可施以艾灸，又为回阳摄 之法。 二、热化证 （一）費连阿胶汤证 少阴病，得之二三日以上，心中 烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。（3032 ［注解〕少明病，得之二三日以上，若阳虚而寒者，以 但欲寐为主，若明虚而热者，则以心烦不得卧寐为主。治用 黄连阿胶汤。 ［治法 泻火滋水 ［方药〕 黄连阿胶汤方 黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三 两 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊 尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 ［方解〕 芩连泻心火以下降，阿胶滋肾阴以上潮，鸡子 黄滋养心血，芍药平肝和血以育阴。 —262-
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按：此证心烦不寐，入夜尤甚，舌尖絳，乳头突出如杨 莓，苔多净，偶见薄黄，脉细数，小便黄即可使用本方。 ［附医案〕金××，女，25岁 头晕面发麻，心烦失眠，脉滑数，舌红如草莓。 辨证：心火上炎，引动肝风，阴不能潜之所致，治当泻 南补北。 黄连三钱 黄苓二钱 白芍四钱 阿胶三钱（烊化）鸡 子黄二枚 生龙牡各八钱 服三剂得睡且长，醒后诸证尽释。 其二 曾丽常，34岁。辛苦异常，日夜劳瘁，一经感寒，邪传 少阴，即从火化。一身手足尽热，不能语言，舌黑且燥，脉 微细而数。⋯•凡操劳者病入少阴，从热化者多，从寒化者 少，今一身手足壮热所调火旺生风，风淫末疾也。少阴肾脉 夹喉咙，戴于舌底，其火一升，敞舌强不能言。舌黑者，现 出火极似水之色也。黄连阿胶汤主之。方用黄连、黄苓之大 苦大寒以折之，白芍之苦以降之，又取鸡子黄、阿胶气血 有情之物，交媒其水火，则壮热退而能言，热退而舌不黑 矣。⋯••服二剂，病势渐平，再服一剂，诸证皆退。录自 《尊月根医案》 （二）猪苓汤证 ［原文〕 少阴病，下利六七日，咳而呕、 渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（319） ［注解〕少肾为主水之胜，若肾阳虚，气化不行而停 水，治用真武汤。若阴虚有热，气化不利水酱，治用猪苓 --263一
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汤。这说明肾能主水，阴阳并重，非贱阴节贵阳之调。然阴 虚则生热，热与水搏必小便不利：水邪渗于肠则下利，上犯 肺、胃则咳呕：肾阴虚不济心火，则心烦不得眠。此证，水 热相搏，肾阴复虚，故用猪苓汤治疗。 按：此证临床可见于慢性肾炎，肾结核等病。尿检常有 红血球，而百小便不利，或尿道灼痛，心烦少寐，咳嗽或低 烧，脉弦细而数，舌质綠，但舌苔反白，用此方都有较好的 疗效。 育阴清热利水 C方药〕 猪苓汤方 猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶、 烊尽，温服七合，日三服。 〔方解〕 猪苓、茯苓、泽泻利水以行津，滑石清热通 淋，珂胶滋阴补肾。黄连阿胶汤泻火以滋阴，本方利水以滋 阴；一在于上，一在于下，火上水下，反映了少阴为病水火 阴阳不调的特点。 ［附医家〕崔×x，女，35岁 产后患下利，误认为虚，香进温补，非但无效，且口 渴。其脉沉而略滑，舌绛而苔白薄。初诊，因其腹泻口渴， 作厥阴下利治之，投以白头翁汤，服药证情有所减轻未能全 一日又来诊，自述睡限不佳，咳嗽而下肢浮肿，小便也 不畅利。聆后思之良久，乃恍然而僭，此乃猪苓汤证。仲最 不云乎“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得展者， 猪苓汤主之”，正指此证而言。此证阴虚有热，而水邪复泛 濫，犯于上则作咳，走于肠则作泻，阴虚有热则睡眠不佳； 一-264-
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少阴不能司水，故小便不和而肿。遂书原方与之，服五剂而 诸证全瘙。 • （三）肾热外合膀脱证 ［原文〕 少阴病，八九目，一身手足尽热 者，以热在膀胱，必便血也。（293） ［注解） 少太阳为表里。少阴病至八九日，寒邪变 热，外出合于太阳。太阳属膀胱，为诸阳主气，故热在太阳， 则一身手足尽热。太阳为热所迫，则血从下行，而有便血之 证。 按，由于少阴与太阳经脉相连，互沩络属，构成了阴阳 表里关系，故其病变常可相互影响。如少阴阳气不支，太阳 卫外不固，寒邪入侵，由表及里，形成明阳同病的麻黄附子 细辛汤证（见301条），以及本条所述的肾热外合膀胱的一身 手足尽热证候，都是很好的说明。 少明病外出于附经，不仅是太阳一经，而后面要介绍的 少阴三急下证，亦属阴病转阳之例。但前者为由里出表，后 者则为“中阴溜府”。 “必便血*一证，方有扒与喻嘉言皆认为从阴窍溺出。附i 日人丹波元简则说：“未必从小便出也？”如果从“热在膀胱” 体会，似未必能从它窍而出。 （四）少阴下利脓血可刺证 ［原文〕少阴病，下利便脓血者，可 刺。（308） ［注解〕下利月久而便族血，属于下焦滑脱的，可用秘 -- 265-
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花汤治疗，若先下脓血，属于热伤阴络的，就不能使用桃花 汤，应以针刺之法，以泻阴中伏藏之热则愈。 按：可刺幽门、交信等穴，或酌情选用黄连阿胶汤与猪 苓汤。此条当与307条对比，以见少阴下利分寒热，而治法 不同。 小 少阴热化证，有热在上焦，离火自焚坎水不济的黄连附 胶汤，治以滋阴降火为主：亦有热在下焦，阴虚停水，水热 互结的猪苓汤证，治以滋阴利水为主。若少阴病八九百，见 一身手足尽热而便血，是少阴邪热由里出表而外合膀脱之 证。若少阴热伤阴络，而见下利便胶血者，当治以刺法，以 泻阴中伏藏之热。 三、咽痛诸证 〔原文〕 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡 阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283） ［注解〕 脉阴阳俱紧，如属太阳份寒，法当无开。今反 汗出者，为“亡阳也*，乃少阴在内之阳已虚，不能固表而致。 此病不属太阳而属少阴。邪在少阴之脏则吐利，邪在少阴之 经则咽痛。经与肚皆寒，故晒痛而复吐利。 按：因少阴经脉循喉咙、挟舌本，故少明病有咽痛一证。 （一）猪肤汤证 ［原文〕 少阴病，下利、咽痛、胸满、心 烦，猪肤汤主之。（3102 -266- -