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本方的煎服法更为重要，“哎咀”乃把药捣碎的意思。在 服第一次药后，要温复衣被，不但避风寒之袭，而且创发汗 之条件，须曳（很短的时间）令患者喝热稀粥一碗，以资助谷 气，而增加发汗作用，故啜粥之举是为助药力发汗而设。喝 粥后，温服•时许，以遍身黎兼（读淅淅、汗出貌）微似有汗 为好，“不可令如水流离，病必不除”。因开出若多而伤 卫，则病反不愈。若—服汗出病差，则停止第二、三次的余 药，可不必尽剂。若第…服而无汗，还可再服，又无评，可 缩短给药的间隔时间，以半日许令三服尽为准。若病里者， 可昼夜给药，连服二、三荆，务使汗出病解为目的。服桂枝 汤还应禁食生冷、油腻、不易消化、秽恶及有刺激性的食物。 按：柯琴说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营 卫，解肌发计之总方也”。考本方倍芍药加饴糖名日小建中 ，治虚劳腹痛、伤寒烦，梦遗失精等证，本方加龙骨、 牡蛎名桂枝加龙骨牡蛎汤，治男子失精、女子梦交等证。由 此可见桂枝汤有调和阴阳之功，而实非它方所能及。本论58 条曰：“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津滚，阴附 自和者，必自愈”。此仲景治病从阴阳不和而为证治之纲，今 又以桂枝汤调和阴阳而为群方之冠，示人辨证论治领从阴阳 入手，方能求其根本。 E附医案〕 刘xx，男，48岁 初更惠感冒，头痛发热汙出，在发热不堪的，而欲撒除 衣被以自适，然稍.-遇风则啬啬淅淅而恶风为甚。丁是，又 须着衣复被以自卫，然恶风虽去，而发热汗出又来。切其脉 浮缓，舌苔白润。辨为太阳病的中风证。投桂枝汤温复，啜 粥取汗而病恋。 - 26-
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〔原文〕 太阳病，头痛、发热、汗出、恶 风，桂枝汤主之。（3） ［注解］ 太阳病，不论中风、伤寒等邪，凡见头痛、发 热、汗出、恶风等证时，即可用桂枝汤。示人以辨证为主， 推广桂校汤使用范围，而不仅限于中风一证。 按：桂枝汤虽为泊太阳中风的主方，然太阳病或汗或 下，而表仍不解，如见发热汗出、脉浮弱弛缓的，仍可用桂 枝汤治疗，不必拘执中风或伤寒的框框。 附医案〕 曾治一男性，患荨麻疹，皮肤苦痒，屡治不 愈。切其脉浮缓，舌苔薄白，且有汗出恶风证候，投桂枝汤 微汗而瘘。 由此可见，以上两条好象重复，实际上一条专指治疗中 风，另一条则泛指治疗太阳病各种有汗的表证。 ［原文〕 太阳病，发热、汗出者，此为荣 弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。 （95 ［注解〕 此条应与第12条合观，以见“阳浮者热自发”， 为卫中之邪强：“阴弱者计自出”，为血中之荣弱。荣属阴而 卫属阳，阴弱则荣不能藏，邪强则卫不能密，故尔发热又见 汗出。“欲救邪风”的“救“字当“解”字体会。此条补充了中风 证的病机是卫强营弱和发病的特点在于汗出一证。 ［原文〕 太阳病，初服桂枝汤，反烦，不 解者，先刺风池、 风府，却与桂枝汤购愈。（24） ［注解〕 太阳病，指太阳中风证。“初服挂枝汤”，谓刚 一 一
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喝完第一次药。“反烦不解者”，是药后不见汗出，反加发 热烦闷不解，这是因为太阳经的风邪太盛，病重药轻，不能 达到驱邪外出的目的，反而激发邪气的抵抗，故反烦不解。 在这种情况下，当先刺风池、风府，碗泻在经之风邪，使阳 气不被所郁，然后再续服桂枝汤如法取汗，則风邪宫然解散。 这种针刺与汤药接合的治法，很有临床意义。 按：这一条是论服桂枝汤不出汗的反应，应与第46条 服麻黄汤发汗后的反应互相对考。 风池，屈少阳胆经穴名，在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳 突连线之中点，两筋凹陷处。 风府，督脉穴名，在后项入发际一寸，枕骨与第一颈椎 之间。 ［原文〕 太阳病，外证未解，脉浮弱者， 当以汗解，宜桂枝汤。（422 .〔注解〕太阳病外证未解，是发热、恶风寒的表证仍 在，当再行发汗以解表。但因脉见浮弱，弱为不足之象，不 宜过汗，故宜用桂枝汤。 按：脉浮弱寓有“阳浮而阴弱”，柴弱卫强之意。此条X 有补充37条如脉浮弱的，则不用麻黄汤而用桂枝汤的意思。 ［原文〕太阳病，外证未解，不可下也， 下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。（44） ［注解〕太阳病外证未解，又有大便不通的兼证，故提 出不可下，若先下之则为逆。结合90条的“本发汗，而复下 之，此为逆也，若先发汗，治不为逝”的条文体会，则先表屑 里之义自见。 一28—
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技：此证不用麻黄汤者，恐峻汗而增胃燥之故。 ［原文〕太阳病，先发汗不解，而复下之， 脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。 今脉浮，故在外，当须解外则愈，宣桂枝汤。（452 ［注解〕太阳病，用发汗法治疗，是为正治之法。然发 汗后而病不解，应考查其原因，是汗不如法，还是病重药轻。 医不察此，反用下法。结果，不仅表邪不解，还会引邪入里， 形成误治变证。今者虽经误下，而脉仍见浮的，说明病还在 表而术入里。“浮为在外，而反下之，故令不愈”为自注句， 指出表证误下之非，“今脉浮”以次之文，是说脉浮病仍在于 外，当须发汗则恋。然在误下之余，正气先伤，故宜桂枝汤 为允 按：第15、44、45三条前后连贯很紧，作者指出太阳 病或因误下，或未经误下而拖延日久未愈，只要还有外证未 解，而脉浮弱的均可以桂校汤以解外。文中没有强调“汗出” 一证亦可使用桂校汤发汗。可见，桂枝汤的前后重点而各有 不同。 ［原文〕吐利止而身痛不休者，当消息和 解其外，宜桂枝汤小和之。（387） ［注解］本条原在（辨霍乱病脉证并治篇》，是承386条 的肚利止而表不解的山其治法。根据91条的表里缓急的治 疗原则，先以理中、四逆辈急温其里。若吐利虽止而身痛不 体的，当斟酌使用桂枝汤以缓解其外。此乃因吐下之余，正 气受伤，而与一般解表者不同，故以“消息”二字，以示不可 - 29 -
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猛浪之意。 按：此条的桂枝汤，无啜粥与温复取汗的要求，并且提 出“小和”，而有少少与服的意思在内。其慎重之处，无非使 人小心从事而已。 〔原文〕伤寒发汗已解，半日许复烦，脉 浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57） ［注解］ 伤寒服麻黄汤发开，其病已解。经过半日许， 其人复发烦热，而脉仍浮的，乃为表之余邪未尽，又继续樂 结发病，治当发汗以解余邪。然前已发汗，不堪峻汗，故用 桂枝汤以代替麻黄汤之治。 按：此条可与第46条合看，以见服麻黄汤后余热不解 的病机和治法。“复烦”的“烦”字，当“热”字体会。“复烦”就 是又发热的同义词。 ［原文〕 病常自汗出者，此为荣气和。荣 气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。 以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则 愈。宜桂枝汤。（53） ［注解〕病，是指•般的疾病，非专指感受风寒而言。 经常自汗出的原因，为荣卫不相和谐历致。荣本身无病，叫 “荣气和”，荣气虽然未病，但卫气术与之诺，则卫不护荣， 荣卫相离而致病。此以荣行脉中而失卫护，卫行脉外而失荣 守，荣卫相离而不谐调，故治疗必须发江丽使荣卫相合，则 自汗可止。 按：荣气和，指荣气不病，非调和之义。常自汗出的病 -30-
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机，在于荣卫相离，“复发其汗”，因其自汗而更发之故，加 —“复”字，借发汗而使荣卫相合则愈。 “以荣行脉中，卫行脉外”是引自《灵枢•营卫生会篇》 的“营在脉中，卫在脉外”的意思，而《卫气篇》也说“其浮 气之不循经者，为卫，其精气之行 于经者，为营气”。然其 意义两书重点各有不同。盖《灵枢》是从生理出发，本条则 以病理闪士。 ［原文〕病人脏无它病，时发热、自汗出， 而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈， 宜桂枝汤。（54） ［注解〕“病人”、指已病之人，非专指中风病人。今脏 腑无它病，只有时发热、自汗出而因循不愈。“此卫气不和 也“是自注句，说明本病属于卫气的不和，也就是在外的卫 气与在内的营气不相和谐。卫不与营和则发热，是阳不得 阴；营不得卫之护刚汗出，是阴不得阳。营卫阴阳不和，所 以有时发热而自汗出。桂枝汤能和营卫、调阴阳，放能治疗 此证。然必于未发热之前，服药啜粥，使其微开，则营卫极 和，其病自愈。 按：以上两条，补出桂校汤非独治太阳中风汗出，义能 治疗由于营卫不和的发热汗出之证。 •此条病本有汗，又复与桂枝汤发汗为何？然汗出为营卫 不和之所致，而发汗又为调和营卫之手段，为此，桂枝汤具 有发汗以止汗的意义。 小 结 桂校汤治疗范围：1.太阳病中风证，以发热、汗出、张 - 31一
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风为主。2. 太阳病，无论中风、伤寒、或汗、或下，凡见 头痛、发热、汗出、恶风皆可用。3.太阳伤寒，发汗后， 余邪未尽，或太阳病下之后，脉浮而外不解；或太阳病迁延 日久、脉浮弱者皆可用。4.治病人脏无他病，时发热、自汗 出的卫气不和证。桂枝汤的特点，发汗以止汗，发汗而不伤 正，止汗而不留邪，调和卫，健胃降冲，故应用较广。 （二）桂枝汤加减证 1．桂枝加葛根汤证 ［原文〕太阳病，项背强几几，反汗出恶 风者，桂枝加葛根汤主之。（14） ［注解〕太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证。兼见项背强 几几（“凡”音殊，形容项背拘强，引颈而顾盼不自如的症状）， 是风邪客入太阳经，发生气血不利的反映。用桂枝汤解肌驱 风，加葛根疏通经脉并能滋润项背的强急。 按：项背强几几的拘急之证，理应无汗，今有汗，故日 “反汗出”。此条承太阳病头痛，而及于项背，以见太阳循 经，自上而下的病理反映。 ［治法 疏解太阳经中之邪 〔方药〕 桂枝加葛根汤方 葛根 两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 生姜三两（团） 甘草二两（炙）大枣十二枚（壁） 上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药， 煮取三升，去滓，温服一升。复取微似汗，不须啜粥，余如 桂枚法将息及禁忌。 〔方解 本方用桂枝汤解肌以驱风，加葛根疏通经脉， - --32•
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以利血气之行，而解项背之拘急。 按：宋本此方有麻黄三两，经林亿校正：“此证云汗出 恶风，而方中有麻黄，恐非本义也。第三卷有葛根汤证云： •无汗恶风’，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根 汤，恐是桂枝中但加葛根耳”。考《玉函》桂枝加葛根汤方， 无麻黄三两 去节）六字。 将息二字，古人缺注，山田正珍氏“将”训以为行，“息” 训以为止，言服药之法，病差则不终一剂止之，不愈则服至 二三剂，此所谓“将息”也。 2. 桂枝加原朴杏子汤证 ［原文〕 喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子 佳。 （18） ［注解 “喘家”指素有喘病的人。今又新感太阳中风， 表有邪则肺气不利，喘病发作，故用桂枝汤解风邪，加厚朴、 杏仁理气利肺以治瑞，较单纯用桂枝汤为好。 按：《干金翼》“喘家”下多“有开*二宇。桂枝加厘朴杏子 汤泊风寒作喘而有汗出者，但必须同麻杏甘膏汤证相鉴别。 麻杏甘膏汤亦见汗出而喘，然兼见脉数、口干、舌红苔黄等 热证，切勿忽略。 ［原文〕 太阳病，下之微喘者，表未解故 也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43） ［注解〕太阳病下之为逆，导致邪入发生各种变证。今 虽误下，其人微喘，肺气不利而表犹未解，此误下之侥倖者， 改用桂校汤发汗以解表，加厚朴杏子利肺以平喘。 按：以上两条虽皆用桂枝加厚杯杏子汤，但病机并不相 -33-
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同」•沾啱家新感，故称“挂枝加厚朴杏子佳”，此乃权宜之 治法：一为下之微喘，表未解，故称“桂枝加厚朴杏子汤主 之”，此乃对证施用，而无复可疑之法。 ［治法〕解肌驱风，降气利肺 ［方药〕 桂枝加厚杯杏子汤方 桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两（切）芍药 三两 大枣十二枚（擘）厚朴二两（实、去皮〉 杏仁五十枚 （去皮尖） 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升， 复取微似汗。 ［方解） 方以桂枝汤解肌驱风，加杏仁利肺、厚杯理气 则喘可止。 8． 桂枝加附子汤证 ［原文〕 太阳病，发汗，遂漏不止，其人 恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝 加附子汤主之。（203 ［注解〕 太阳病，指太阳中风而言，如果不用桂枝汤治 疗，丽滥用麻黄汤发开，不但表邪不解，且使卫阳更虚，以 致汗出奴漏，不能禁止。“其人恶风”原为中风之一-证，今复 提出，则比未汗前岁更甚。“小便难，四肢微急，难以屈伸” 是属于过汗之后，膀洸气液受损则小便困难：筋脉不得气液 润期四肢微急，难以屈伸。似此亡阳脱液，而又风邪不解， 故以桂枝汤解肌驱风，加附子补阳摄阴以使漏汗止则液可 复，此治病求本之法。 按：《医学入门》说：“小便难者，出不快也”。盖以“膀 胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出”。此证开漏则液 -34-
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脱，阳虚又不能施化，故见小便难，而又四肢微急，难以屈 伸，辨证焦点在于“汗出遂漏不止”。仲景不急于滋阴液而先 固阳气，因固阳即所以摄阴，阴不走泄则津液自复，读之耐 人寻味。 • 治法 解表扶阳 阴 ［方药 桂枝加附千汤方 桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜二例 （切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮、去皮，破八片） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一书。本云， 桂枝汤，今加附子。将息如前法。 ［方解〕因误汗阳气与津液两伤，而风邪在表不解，故 以桂枝汤解肌驱风，加附子扶阳摄阴，此强主弱客开止而邪 去之法。 ［附医案〕 某同事之嫂，病自汗久不愈，虚惫不堪。服 参芪等药不下数十帖，而开出犹未止。一日向余求方，余曰： 脉沉否？有之，畏寒否？亦有之。日，证乃阳虚而非气虚， 是以参耆光效。可试服桂枝加附子汤，固阳以摄阴，兼能 和营卫，或可因之而愈。如所言，凡三剂而牙止。 4． 桂枝去芍药汤证及桂核去芍药加附子汤证 ［原文〕 太阳病，下之后，脉促、胸满者， 桂枝去芍药汤主之。（212 ［注解〕太阳病，若误用下法，治不顺理，导致里监邪 陷。其脉急促者，主正与邪争，在阴而未入阴。“胸满”（满、 读闷）主邪从表传胸，有渐入之势，然仍在阳分。故用桂枝 汤鼓舞心胸阳气拒邪仍从表解，去芍药，恐酸敛而羁康佳枝 的宜发。 -35一
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按：卫气开发于胸中，故太阳邻近于胸。若太阳之邪不 解，每有邪陷于胸，发生胸满之证。此时如脉沉紧、为结 胸实证，今脉不沉而促，按之反濡老，反映了正邪争拒，在 阳而未入阴，在胸而犹未入腹。然促为阳脉，阳能争则脉 促，故知病在阳。胸为表之里，然去表未远，而又属高位， 放可用桂技去芍药泊之，此为救阳避阴之法。 ［治法〕 辛温通阳，因势利导。 ［方药） 桂枝去芍药汤方 桂枝三两（ 皮〉甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣 十二枚（擘） 上四味，以水-七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云： 桂枝汤，今去芍药。将息如前法。 〔方解］ 方用桂枝汤以鼓舞心胸阳气、透邪出表仍从外 解。去芍药之义有二：一因芍药酸苦为明而不利于胸满，二 是芍药有碍于桂枝温通心胸之阳。 ［原文〕 若微恶寒者，桂枝去芍药加附子 汤主之。（22） ［注解］继上证若其人微有恶寒，“见微而知著”，反映 了阴虚的本质，故于上方再加附子扶阳，是为正邪兼顾之法。 ［治法 补阳消明 ［方药〕 桂枝去芍药加附子汤方 桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生美三两 （切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮、去皮，破八片） 上六味，以水升，煮取三升，去滓，温服一升。本云： 桂枝汤，今加附子。将息如前法。 ［方解 用桂枝去芍药汤以治胸满，加附子以治恶寒。 -$6—
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此证在“脉促胸满”时已伏有阳H虚之机，放一见恶寒，便可加 用附子，大力助阳而为扶正之计。 拨：无热恶寒为病发于阴，因胸满未除，恶寒尚微，故 仍用桂枝去芍以治上，加附子助阳以温下，此乃上下兼顾之 法。 以上两条，说明太阳病，本以微发汗为佳，若过汗遂漏 不止，必致伤阳耗液，出现恶风、小便难、四肢微急等证。 阴阴两伤，治以扶阳为士，故于桂枝汤中加附子。 若太阳病，本不应下而误下，使在表之邪有机可入。其 人“脉促“主正虽伤而犹能力争；“胸满”、邪虽在胸而去表未 远，故用桂枝去芍药汤，拒邪仍从表解。若同时见轻微恶寒， 则阳虚之证已现，则加附子以扶阴。 桂枝加附子汤，风邪未解而阳虚，桂枝去芍药加附子 汤，表邪已解，而阳气不振。方药不同，主治亦有别。 ［附医案〕王XX，男，42岁，工人 多年来，胸中发满，甚或疼痛，遇寒则增刷。并伴有咳 嗽、气短等证。其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其小便清长 日多，舌淡嫩、苔白略滑。辨为心胸阳虚，寒邪凝滞而为病。 为硫，桂枝三钱 炙甘草二钱 附子三钱 生姜三钱 大枣七枚 患者见方除姜枣外仅三球药，流露不满之色。一周后欣 然来告，称连服六剂，多年之胸中满痛得以解除。 5． 桂枝加芍药生整各一两人参三两新加汤证 ［原文〕 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂校 加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（2） ［注解〕 发汗后表证已解不应身体疼痛。今出现身疼 一 a7 -
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痛，必须凭脉以决定表里虚实。“脉沉迟者”、脉沉主里、迟 主血少气虚，反映了身疼痛是汗后气虚血少不能充养肢体所 致。治疗用桂枝加芍药以补荣血，加人参以补血气，加生姜 使药力作用于体表，以实荣卫之不足。方名“新加”乃仲景新 加之方巳非桂枝之旧。 ［治法〕补气血调营卫 ［方药〕 桂枝新加汤方 桂枝三两（去皮）芍药四两 甘草二两（炙）人参三两 大枣十二枚（擘）生姜四两 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。 本云：桂枝汤，令炉芍药、生姜、人参。 ［方解〕 用桂校汤调和营卫，加芍药以补血，加人参以 补气，加生姜领药力走于外，以治身痛之证。 技：产后气血双虚而身痛不可耐者，用此方多效。 6．桂枝去桂加茯苓白术汤证 ［原文〕服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、 翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者， 桂枝去桂加茯萃白术汤主之。（28） ［注解〕病有头项强病，翕翕发热，无汗等证医生认光 是表邪不解，投以桂枝汤发汗，还见心下满微痛与小便不利 之证：医生又认为里有凝结，而治以泻下之法。然无论或 汗、或下对此证均无效可瓷。 那么，这是仆么病，为什么汗下皆无效？此证乃太阳之 邪内陷于腑，腑气不利，水气内停，故辨证关键在于小便不 利一证。 夫病在内者，可以反映于外：病在腑者，可以外应于经。 一38—
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此证头项强痛、翁翕发热为经气不利；心下满微痛、小便不 利为太阳腑有水邪凝结，如不利其小便则经、腑之证皆不能 除，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利其小便感愈。 治法 利水以通经 ［方药〕 桂枝去桂加茯苓白术汤方 芍药三两 甘草二两（炙）生姜（ ） 白术 茯苓各三 大枣 二枚（擘） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小使 利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。 〔方解〕此证无表邪，故碱去桂枝：小便不利，心下满 微痛，是水饮内停，故加茯苓白术淡滲除湿，生姜健胃化饮， 以散心下之满，芍药助疏泄，以解心下之痛，甘草、大枣则 为培脾制水而设。 按：五苓散方有桂枝用以解表，其方后要求“多饮暖水、 汗出愈”，本证无表，故减桂枝，其方后要求“小便利则感”。 叶天士说：“通阳不在温而在利小便”。小便一利，阳气得通， 则头项强痛等证随之而解。自吴谦等人提出留桂去芍以后， 在去桂去芍问题上造成了混乱，可见注疏之事不可不慎。 ［附医案〕 陈馍吾老大夫生前治一-发热患者，屡经医治 而发热不退。问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，诗 苔水白。陈老辨为水饮内停，阳气外郁之发热，乃不治热而 治水，用本方三荆热退而安。 小結 桂枝汤加减证，属于外邪不解的，有太阳病项背强几几， 反出恶风的桂枝加葛根汤证，瑞家病中风，或误下太阳微 喘的有桂枝加厚杯杏子汤证，太阳病发汗遂漏不止的有桂枝 3！
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加附子汤证。病邪已离于表的：有太阳病，下之后，脉促胸 满的桂校去芍药汤证：若微恶寒的桂校去芍药加附子汤证； 以及汗后气血双虚而身疼痛脉沉迟的桂枝新加汤证，汗下后 病不解心下满微痛、小便不利的桂枝去桂加茯苓自木汤证。 我们掌握了桂校汤的治疗范围，又能随证加减化裁，使 它既治中风，又治杂病，举一反三，以推广桂枝汤的治疗范 围。 〈三）桂枝汤的禁忌证 ［原文 若酒客病，不可与桂枝汤，得之 则呕，以酒客不喜甘故也。（17） 〔注解〕 酒客是指平素嚐酒成癖，不是一次醉酒的人。 酒曲蕴郁脾胃，则可化成湿热，往往出现头痛、发热、呕吐 等证，治当解酒利湿，慎不可误认为中风用桂枝汤治疗。另 外，酒客内有积湿，如患太阳中风，亦当慎用桂枝汤。盖桂 枝汤辛温之剂，辛能助热，甘能助湿，湿热得辛甘之药而 壅滞脾胃，势必使胃气上逆而作呕，故仲景注云“以酒客不 喜甘故也”。若酒客内光湿热，则桂枝汤亦可服用。 投：山田正珍主张酒客虽有中风之证，不可执桂枝之成 法与之，宜减去甘草、大枣二物以投之。也有人主张于桂枝 汤加枳椇子、葛花为得体，录之以供参考。 ［原文〕太阳病三日，已发汗，若吐、若 下、若温针，仍不解者，此坏病，桂枝不中 与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂 枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者， -40-
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不可与之也。常须识此，匆令误也。（16） ［注解〕 考《少阳篇第267条有 “若已吐下发汗温针， 沾语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之”。由此 论之，“仍不解者”指病不解而言，非太阳表证之不解。此时 桂枝证已罢，而已转成“坏病”。坏者，自败之义，言历经误 治而正证自坏。若为医所误，其证不坏者仍可与桂枝汤而不 禁。由此可见，“坏病”则桂枝汤已不可用。由于坏病变化多 端，故对坏病救治之法，仲景只能示之以原则，即所谓“观 其脉证，知犯何递，随证治之”。 本文第二段是论伤寒禁用柱校汤的问题。桂枝汤治太阳 表虚有汗，本为解肌驱风而设。如果是脉浮紧、发热，汗不 出的太阳伤寒表实证，切不可与桂枝汤。“常须识此，勿令误 也”，为作者叮咛之句，示人要记住：浮紧、无汗是伤寒的麻 黄汤证，不能用桂枝汤。 ［原文〕 太阳病，下之后，其气上冲者， 可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与 之。（15） ［注解〕太阳病属表证，宜用汗法，驱邪使从表解。若 误下使正气不伸反引表邪内陷，故表病宜汗不宜下。今误用 下法虚其里，使邪有可乘之机，往往椅成各种邪陷里证。但 也有的人正气充足，不因误下致邪陷，而有“气上冲”的表现。 气、指太阳之气，上冲、指太阳之气犹能抗邪于表，见头痛、 发热、脉浮等证，反映了太阳之气与邪斗争向上向外，此时 仍可与桂枝汤微汗以解其邪。若是太阳之气不上冲，表证已 不存在，邪已入里，就不要用桂枝汤。可与45条互参。 一41～
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［原文〕凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血 也。（19） ［注解〕 桂校汤为辛温之剂，对于内热者须禁用。服柱 枝汤本不应吐，若素有内痛的患者，则热灼气血，替卫不和， 亦可出现类似太阳之证。如误认中风而投桂枝汤，则发汗伤 津，药与热搏必吐脓血，反使病情增剧。 桂枝汤的禁忌证，包括了伤寒脉浮紧，发热汗不出的表 实证；太阳病下之后，其气不上冲的阳气内陷证，酒客病的 湿热内蕴，胃气不和，莺卫失调的类似中风证，或误用汗下 等法，导致太阳正证自坏，变成种种的 “坏病”」或者其人素 有内热，热灼气血，营卫不和证。以上诸证，都须禁用桂枝 汤治疗。 以此类推，由于桂枝汤辛温之剂，它对时疫温病而阳 盛于内，津液先伤，证见口渴舌干，喉痛咽烂等候，此方亦 不可滥币。《伤寒例》曾说：“况桂枝下咽，阳盛则毙”。可见 古人对柱枝汤的治禁早有明训，须加以注意，而为遵守。本 论第29条也提到少阴阴阳两虚之证，亦不可妄投桂枝汤而发 其活。在此为之指明，以免发生遗漏。 总之，桂枝汤虽是一个很好的方剂，但它世有一定的局 限性和使用上的禁忌。因此，必须预为指出，方能正确使用 桂枝汤
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二、麻黄汤证及加减禁忌证 （一）麻黄汤证 ［原文 太阳病，头痛、发热、身疼、腰 痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主 之。（35） 〔注解〕 表病当分有汗、无汗两类。桂枝汤方是有汗类， 麻黄汤方是无汗类。有汗为表虚，无汗为表实，表实证的治 疗是用麻黄汤。 条文共有八证，头痛、发热、恶风、身疼是表虚表实共 有证。腰痛、骨节痛、无汗而瑞是表实的独见证。伤寒表实 无汗，寒性收引，气血凝澀，所以寒痛为实出，古人说：“寒 主痛”。寒邪郁滞体表，内合于肺则作喘，这和无汗有关。怨 风、是恶寒的互词，不言紧脉是省文，应与第3条合参。 按：寒束于表，毛努闭塞，肺气不利则喘寒邪伤荣， 面脉不利则关节疼痛。治用麻黄汤发汗，可以散寒解热，通 利荣卫、宣肺平喘。 C治法〕发汗解表，宣肺平喘 〔方药〕 麻黄汤方 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）術 仁七十个（去皮尖） 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸 药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥， 余如桂枝法将息。 ［方解〕麻黄配桂枝，辛温发汗，以开荣上，散风寒， -43—
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宜肺郁，杏仁利肺平喘，又助麻黄之宣发，甘草扶正和中， 剂量不宜大，恐碍麻黄走表之功。 ［附医案 1967年，余参加北京医疗队，赴甘肃省。时 万严冬，冰封雪冻，寒气袭人肌骨，因不慎而患伤寒。白觉 恶寒特甚，鼻流清涕、无汗、身热作咳，周身疼痛无以复加， 脉浮而紧，舌苔薄白。自拟麻黄汤原方一剂，服后火統上 温复取汗，爽然而愈。 察我国的西北、东北等严寒地带，麻黄汤证屡见不鲜。 不能说麻黄汤方已过时，而是大有用武之处。 ［原文〕太阳病，脉浮紧、无汗、发热、 身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。 服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃 解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（4） ［注解〕 文中的“麻黄汤主之”，按“此当发其汗*之 后，此乃汉人倒装文法。 太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，虽持续至八九日 不解，亦属于太阳病的表实证，故仲景说“此当发其汗”，而 治用麻黄汤。服汤后其症状已微有解除，意在言外，尚未痞 愈。这是发汗以后，卫分之邪得解，而荣中之邪犹未得解， 若此时正气得势，欲驱邪以外出，则其人发烦，目瞑（视物不 明），此证若剧，则其人必衄血。衄则荣中之邪得出，其病则 愈。由此可见，发烦目瞑乃衄血之前驱证，其所以出现这种 证象，是因为太阳之气闭郁太甚所致，故仲景曰：“阳气重故 也。” 按：第24条是论服桂校汤后的反应，本条是论服麻黄汤 一44～
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后的反应。桂枝汤的反应由于无汗，而麻黄汤的反应期悬发 话、证已微除，然后才邮而作解。足见阳气闭郁之甚时而邪 解并非容易。 山田正珍氏认为：“微除”是“须叟”的误写。他认为 应同桂技汤方后“服已须叟”之文相等，录之以供参考。 ［原文〕 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者， 麻黄汤主之。（55） 〔注解〕 伤寒脉浮紧，为麻黄汤证。若不发汗，则表邪 抑郁，而邪无出路。若体强的人而从衄解者，临床亦有之。 若其人虽衄，而血出不多，达不到载邪作解的目的，犹如汗 出不彻而表邪不解一样。治疗可用麻黄汤发汗，以分消营中 之邪，则衄血与表邪周时俱解。 按：伤寒衄解，每见于阳气旺盛之人，俗叫“出大寒”、 或名“红汗”。一衄之后，脉静身凉则憨。若触而不畅，表证 不解，切莫用凉药以冰伏阳气，仍宜麻黄汤发汗，使汗以代 衄，厨血宁正安而愈。若衄后证变，邪已化热，则另当别论。 ［原文〕 太阳病，脉浮紧，发热身无汗， 自衄者愈。（47） ［注解〕此证为太阳伤察的麻黄汤证。若不得汗解，邪 无出路，其人阳气复盛，邪又不能内传，则使营分之邪郁两 变热，迫血上行，载邪外出而作解，虽异于发开之形式，然 其作解则一。 • 按：此种伤寒紐解，每见于青社年阳气有余之人。若老 人和嬰儿则颇为少见，因其阳气不足，不能拒邪以外出之故。 46 条论服麻黄汤而病不解，然后作衄测解，本条是没服麻黄 -45-