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汤发汗，而正气拒邪外出自衄则愈。 〔原文〕脉浮者，病在表，可发汗，宜麻 黄汤。（51） 注解〕此条承50条“假令尺中迟者，不可发汗”，而 论尺脉不迟而浮者，则主病在表，而X不挟虚，故可宜麻黄 汤发汗。 ［原文〕脉浮而数者，可发汗，宜麻黄 汤。（52） ［注解〕 脉浮而数，寓有紧象之意。亦承50条而论尺脉 不退而浮紧者，为伤寒表实之脉，故可发汗宜麻黄汤。 按：以上两条，又有一层意思，凡用麻黄汤者，其脉必 以浮或浮紧为依据，若脉沉而不浮者，则麻黄汤切不得用。 小 麻黄汤证，为太阳伤寒，表实无汗，此时的寒邪，已从 卫而伤荣，它的病情比桂枝汤为重。柯韵伯所总结的麻黄八 症，即头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、发热、恶风寒、无汗、 气端，只缺少脉浮紧，因为已详子第3条中。以上的脉证反 映寒邪伤阳的病理特点。如果再概括一点讲，又可缩小为识 症，即恶寒、身疼、无汗、气喘。恶寒，反映丁寒邪伤阳， “或已发热，或未发热，必恶寒”，可见恶寒是一个主证，寒 主痛，伤于寒可便荣卫气血不利，所以“八症”中，疼痛就 占了一半，其重要性是可想而知的了，无汗，是四症中的核 心证候，反映了寒性收敛，能使皮滕闭塞，把太阳之气液， 郁遏于表，所以，虽发热而皮肤干燥无汗，肺之合皮，其菜 一46-
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毛，寒邪束子体表，毛窍为之不利，则使肺气宣降失司，诃 而作喘。 伤寒无汗表实，若延迟日久，阳气郁遏过重，虽用麻黄 汤发汗，也不能一次将荣卫之邪发出体外，因此，可发生发 烦、目瞑欲作衄解的前驱症状。 好外，由于汗血同源的道理，故伤寒尤计表实，有自衄 作解之机。岩衄而不畅，不不能载邪外出，仍可用麻黄汤发汗， 以分消营中之邪则愈。 凡用麻黄汤发汗，必须尺脉本迟，而见脉浮或浮紧者为 准，切不可按寸不及尺，犯粗心大意的错误。 （二）麻黄汤加减证 1．葛根汤证 ［原文〕 太阳病，项背强几几、无汗、恶 风，葛根汤主之。｛31） 〔注解〕 此节应同第14节桂枝加葛根汤证合参，方能进 一步了解葛根汤的治疗意义。 桂枝加葛根汤证项背强几几，反汗出恶风，属中风表虚 的证候，本节的项背强几几，无汗恶风，属风寒表实的证候。 按，葛根汤除治无汗的项背强几几，还能治太阳阳明合 病必自下利，以及阳明经脉被风寒所伤的缘缘赤、发热、 恶寒、 部头痛等证。 ［治法〕 发汗通经利血气 ［方药 葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去书）桂枝二两（去皮）生姜三 （切）甘草二两（炙）芍药二两 大枣十二枚（紫） — 47 -
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上七味，「以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫， 内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取徽似汙，余如桂 校法将息及禁忌。诸汤管倣此。 ［方解〕此方即桂枝汤加薦根、麻黄而成。麻黄、桂枝 发开解表，葛根疏通经脉治项背强几几，芍、甘调荣，姜、 枣和卫。 ［附医案 崔x×，女，18岁 病口噤不能张，勉强可张到2.5厘米，如再强之則两频 疼痛难以忍耐。经北京市×××医院确诊为“颗倾关节炎”。 其脉弦，舌苔白黄相杂。 察其所病之处，为足阳明胃经所循行。邪客其经、血脉 不利，则口不能张开。观其舌苔发黄，是经中有热而非寒， 法葛根汤意加藏化裁。方用葛根八钱 生石督八线 玉竹三 钱 丹皮三钱 白芍三钱 钩藤三钱 甘草一钱 此药以葛 根疏通阳明之经脉，生石膏兼清阳明之热而佐以白芍、丹皮、 钩藤为凉血平肝熄风之法。 此方服至第三剂，口张能容两指，又服三剂，口张如平 人，迄今亦未发病。 曹家达治封姓工人，病恶寒，遍身无汗，循背脊之筋疼 捕不能转侧，脉浮紧，此外邪袭于皮表，故恶寒。况脉浮紧， 证属麻黄而项背强痛，因邪气已優及背输经络，故治以基根 汤方。 葛根五钱 麻黄二钱 桂枝二钱 白芍二钱 甘草二钱 生姜四片 红枣四枚 服药后，倾刻，觉背内徽热，再服，背汗遂出，次及全 身，安睡一宵，病遂告愈。 2. 大青龙滿证 148一
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［原文〕太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、 身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若 脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、 筋惕肉啊，此为逆也。（38） 〔注解）太阳中风，概括风寒之邪而言，非指中风一证。 脉浮紧，为太阳伤寒表实之脉；发热，恶寒，身疼痛，为风 寒表实之证，当用麻黄汤发汗。若因循失治，或者药轻不得 干，以致风寒闭郁不解，阳气不得宣泄，正邪相争，则见烦 躁之证。然不兼口渴引饮则非阳明里热。故用大青龙汤酸发 在表之邪，以宣泄阳郁之热，购烦躁可解而表证得去。若其 人脉不浮紧而微弱无力，且见汗出恶风证候，这是太阳病的 中风表虚证，则不得用本方发汗。若误服本方过开亡阳，阳 气不能充达于四肢，则四肢发生厥逆：亡阳液脱不能荣养筋 肉，则见筋候肉钢等证候，是为治疗之逆。 按：大青龙汤是在麻黄汤基础上倍麻黄，加石膏、生姜、 大枣，故为发汗之峻剂。 本证的烦躁，是汗不出所致，和里实证不大便烦躁，或 里热口渴的烦躁而有所不同。 ［治法〕发汗除炳，宣通阳郁 ［方药 大青龙汤方 麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（我）杏 仁四十枚（去皮尖）生姜三两（切）大枣十枚（擘）石背如 鸡子大（碎） 上七味，以水扎升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸 药，煮取三升，未滓•温服一升，取微似开。汗出多者，温 粉粉之。一服汙者，停后服。若复服，牙多亡阳，遂虚，恶 -19…
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风烦躁、不得眠也。 ［方解〕 本方由麻黄汤加减而成，是发汗的峻剂，倍用 麻黄佐桂枝、生姜辛温发散表邪，加石青辛寒以除烦热，甘 草、大枣和中以资汗源。此方发汗甚峻，有时难以控制，若 汗出多，则以米粉粉身，以止其汗。若已汗出，便停后服， 若复服，则汗多亡阳使人虚，而有恶风烦躁，不得眠之变。 〔附医索〕 某医在我院进修《伤寒论》课，家住农村， 回乡探亲时，适值抗早打井，一壮年社员，汗出如洗，缒绳 下井，井下阴冷，顿时汗消，因患身痛、恶寒发热、烦躁难 忍，服药无效。其脉浮紧，面赤气粗，某医辨为大青龙证， 开大青龙汤原方，甫一服，汗出烧退霍然而愈。 ［原文〕 伤寒，脉浮缓，身不疼，但重， 乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（393 ［注解〕 大青龙汤为不汗出阳郁之烦躁而设。然亦有在 “不汗出”的同时，皮媵之间的水液凝涩不散，而出现周身 沉重，甚至疫楚、以及两臀沉重难以抬举；或手指作肿，其 脉不紧而缓的，亦可用大青龙汤发泄其水毒使从汗出则愈。. 技：对此条的解释也有人认为是寒邪化热，如尤怡说： “伤寒脉浮缓，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证，⋯⋯伤寒邪在 表则身疼，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘想， 故身不疼而但重，其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身 体有乍重乍轻之候也。” 尤怡之说亦有道理，兹录之以供参考。 ［附医案〕品×x，男，46岁 思两于臀疫重难举，诊脉时抬手都感觉吃力。西医诊划 神经炎，注射维生素乙无效。其人身体魁武，而脉来濡缓， -- 59一
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舌苔白滑而腻。初诊认为卫虚挟湿，投防己黄芪汤反使病情 加重。于是，始语仲景“饮水流行，归于四肢，当汗出而不 汗出”之语，乃疏大青龙汤令发汗，果一剂而瘳。 3. 小寄龙汤证 ［原文〕 伤寒，表不解，心下有水气，干 呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不 利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（10） ［注解〕“伤寒表不解”，谓脉紧、头痛、发热、恶寒之 证仍在。“心下有水气”，谓寒饮内停莓于胃脘。寒饮扰胃， 胃气上逆则干呕，水寒射肺则咳，水饮之邪变动不居，故有 津液不滋之或渴，水走肠间之或利；水寒滞气之或噎；水气 内停之小便不利，甚则少腹胀满、若水寒凌肺而气不下降则 作喘，治疗用小青龙汤外散寒邪内蠲水饮。 按：小青龙汤以散寒蠲饮为称，临床所见往往有表证者 少，而无表证者多，然寒饮每从表寒而来，“形寒饮冷则伤 肺”，故此方以肺胃寒饮为治疗之重点。 ［治法］ 温散寒饮，表里两解 ［方药〕 小青龙汤方 麻黄三两《去节）芍药三两 干姜三两 五味子半升 甘草三两（炙）桂枝三两（去皮）半夏半升（洗）细辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沭、内诸药， 煮取三升，去滓，温服一升。 ［方解〕 本方外散风寒，内化寒饮，有两解表里作用， 若无表寒，则专一散饮。 方中麻黄、桂校发散风寒之邪，细辛、千姜温化肺胃寒 饮，半夏涤痰降递，甘草护正和中。此药辛散为最，恐耗心 - 51-
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肾之气，故以五味子之酸收以保心肾，芍药之酸敏以护荣阴， 方能去邪而不伤正。又于姜、细辛、五味子三药相配，为辛 散酸收并用，乃仲景治寒饮作瑞惯用之法，此亦不可不知。 技：小青龙汤治寒饮作喘极效，但不宜久服，因能发动 冲气，又易伤阴动血。忆1958年冬，予治一喘疾患者，乃寒 饮射肺证，投小青必汤，服之而效，患者甚喜，不与于谋， 一连服十数剂之多，时残冬已尽，新春X来，患者突然鼻衄， 势甚涌而不能止，家人颜为惊慌。后至同仁医院急诊血止， 然身体由此而衰，又求余诊，始知其情。噫！过服小青龙之 祸可不慎欤！ 凡临床用小青龙汤而喘势已减，便可以苓挂杏甘汤或苓 桂味甘汤善后调理则较稳妥。 〔原文〕 伤寒，心下有水气，咳有微喘、 发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小 青龙汤主之。 （41 ［注解］本条文之“小青龙汤主之”应接 “发热不湯* 之后。小青龙证的病机是伤寒心下有水气，因而发生咳而微 瑞与发热不渴的表足证。若服小青龙汤以后，其人原不渴而 如今渴的，仲景注为“此寒去欲解”，因寒饮去面阳气布则 渴。 小结 麻黄汤加减证中有葛根汤证、大青龙汤证及小青龙汤 证。这三方个证皆是表实无汗，但葛根汤证为无汗恶风而项 背强几几，大青龙汤证为不汗出而烦躁，小青龙汤证为无汗 表不解而心下有水气。因此，这三个表证同中而有异。葛根 -- 52 --
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汤发汗以利经输，大青龙汤发汗以解烦躁，小青龙汤发汗以 平咳喘。如果其人汗出恶风的表虚证，这三个方子都不能服， 误服过汗则有各种坏病发生。 （三）麻黄汤禁忌证 ［原文〕 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗 解之；假令尺中退者，不可发汗。何以知然， 以菜气不足，血少故也。《50） ［注解〕 浮紧是伤寒脉，身痛是伤寒证，脉证相合， 宜用麻黄汤发汗。“假令尺中迟”，尺脉候里，迟脉是精血不 足的反映。里虚不耐攻伐，故不能发汗。“何以知然”是诘问 语，追究为什么尺脉迟不能发汗？“以荣气不足，血少故也”， 说明是因为营气不足，血液亏少之故。 按：.尺中脉迟而伤寒不解，叫“挟虚伤寒。“许叔微用小 建中汤，俟尺脉不迟，然后再用麻黄汤发汗。可供参考。 ［原文〕 咽喉干燥者，不可发汗。（83） 〔注解〕咽喉、人体之要道，肺肾之脉贯其间。咽喉干 燥为肺肾津液不足之证，因此，虽有表证，亦不可用辛温发 干。若强发之，则更劫其阴，必致干燥益甚而变证百出。 按：虽言咽喉而口舌已在其中。“不可发汗”后，恐有脱 落之文字。 ［原文］ 淋家，不可发汗，汗出必便血。 （84 ［注解〕 淋家、素惠小便淋沥之人，其原因多由于下焦 -53 」
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蓄热，津液受损，虽有外感，亦不可发汗。若误汗伤阴，使 邪热炽盛，不但津液愈亏，更惧逼血妄行而引起便血之证。 ［原文〕 疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗 出则痉。685） ［注解〕 久患疮疡的人，气血腐为脓液，正气已伤，虽 有表证，不可发汗。误用汗法，则荣卫更虚，筋脉失其濡养， 必发生筋脉强直，肢体拘挛的痉证。 按：钱潢日：“疮象，非谓疥癣之疾也，盖指大脓、大 血、痛疽、溃疡⋯⋯之属也。” ［原文〕 衄家，不可发汗，汗出必额上陷、 脉急紧、直视不能眴，不得眠。（86） 〔注解〕 衄家、则阳明经血早已先伤，故虽病伤寒亦不 得发汗，如误发其汗，则阳明经气更虚而额上皮陷（阳明经 脉行于额头）：血脉已虚，无血以润养，购脉拘急紧张，目直 视而不能眴，（胸、读，义同瞬）为此故不得眠。 ［原文〕亡血家，不可发汗；发汗则寒栗 而振。（87） ［注解〕亡血家，指平素有失血疾患的病人。因其血虚， 而气亦不足，故虽有表证，亦不得用麻黄汤发开。《灵枢、营 卫生会篇》说：“夺血者无汗。”亡血发汗，势必阴阳两伤，故 其人寒栗而身振摇。 ［原文〕 汗家，重发汗，必恍惚心乱，小 便已阴疼，与禹余粮丸。（38） --5¢—
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〔注解〕 开为心之液。凡经常出汗的人，心气早已先虚， 若重发其汗，则邪不解而心先虚，必然发生心神恍惚不明、 神虚意乱而不能自主之证，并且小便毕而阴中作痛。此因心 与小肠为表里，今心液虚，而小肠之液亦竭所致。与禹余粮 丸以敛汗而养心。 接：禹余粮丸方本缺。魏荔彤认为即赤石脂禹余粮汤。 《医宗金鉴》认为“与禹余粮丸”五字为衍文。未知孰是。 ［原文〕 病人有寒，复发汗，胃中冷，必 吐啊。〈89） ［注解〕 病人胃中寒，反发其汗，阳气愈微，胃中冷甚， 假如有蛔必不能安，故必吐出。 按：宜理中汤加乌梅、蜀椒。 ． ［原文〕 脉浮数者，法当汗出而愈。若下 之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。 所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津 液自和，便自汗出愈。（49） ［注解〕 由脉浮数，可知发热恶寒、头项强痛等证同时 存在，为病在于表，法当以汗解之。若误下之，非徂表邪不 解，而义徒伤正气，因出现身重、心悸的气血两虚之证。此 时，就不能再发作了，可待其气血律液恢复便自开出而愈。 所以然者，网为患者尺中脉微，反映了肾中陌气不足， 收当禁汗，须待正气充实，表里气复，津液调们，前后让开 乃憩： 按；凡伤寒表实而尺脉不起者，亦可用小建中汤治疗。 - 55 ~-
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待尺脉起，再用麻黄汤发汗。 〔附医案〕昔有多人丘生者病伤寒，予为诊视。发热头 痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予日：虽属麻黄 证，而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少， 未可发汗。予于建中汤加当归黄耆令饮。翌日脉尚尔。其家 煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣，予忍之。但只用建中调 荣而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂。 须叟稍定，酪睡已得汗矣。信知比事是难是难，仲紧虽云不 避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若 不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。 （录自《普济本事方》） 小 麻黄汤为伤寒表实而设，所以，以无开而脉阴阳俱紧为 主。如果伤寒挟虚而尺脉沉迟不起，则为荣气不足，血少之 故，不可用麻黄汤发汗。以此类推，文中指出的咽、淋、疮、 衄、血、汗、寒诸般明阳气血不足之证，虽有伤寒表邪不解， 亦当禁用麻黄汤发汗。语云：强人伤寒发其汗（指用麻黄 汤），虚人伤寒建其中（指用小建中汤），可谓要宫不繁，而中 肯綮了。 三、桂枝麻黄合方证 （一） 枝麻黄各半汤证 ［原文〕 太阳病，得之八九日，如疟状， 发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可， - 56一
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一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而 恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更 吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能 得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23） ［注解］ “一日二三度发”六字，当移“热多寒少“句下。 此条以“太阳病得之八九日”九个字为纲，而系以 “欲愈 者”、“阴阳俱虚”者与“未欲解”者三证，并辨其治法。此 条言伤寒之证，得病有八九天，曾经汗下而病仍不解。现有 的症状是寒热如疟，而且发热多于恶寒，发作的次数也较少， 每天只发作两三次，这就反映了在表的邪气并不为重，病人 也不啊，而大便是可以的，没有什么不正常，这就反映了这 个人里气是调和的，再论其脉象，从前的脉浮紧，变成了现 在的微缓之象，说明了邪气已衰，正气将欲恢复，故汐欲解 之光。若以上的证候，得之八九日之后，而脉微不缓并且还 恶寒的，这是经过或开、或吐、或下以后，其邪虽已解除， 然表里之气由此而虚，所谓 “此阴阳俱虚”，治当从扶正入 手，不可再用更汗、更吐、更下之法。若其人不见恶寒，而 面呈发热之色的，反映了太阳表邪不解，阳气怫郁不佛，而 表仍未解；且由于不得小汗出，其身必痒。发痒，也是表有 邪的反映。此时，如用麻黄汤发汗，则嫌其；如政用桂枝 汤发汗，则又嫌其缓，仲景故合二方之半，使药力不峻也不 缓而恰到好处。 按：凡外感风寒不解而出现身痒的，此方实有立竿见影 之效。 ［治法〕 发汗透邪止痒 ［方药） 桂枝麻黄各半汤方 一$7
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桂枝一两十六铢（去皮）芍药生姜（ ）甘草（炙） 麻黄各一两（去节）大枣四枚（擘）杏仁二十四枚（汤浸去 皮尖及两仁者） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药， 煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤 三合，并为六合，顿服，将息如上法。臣亿等谨按桂枝汤方， 桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十核。麻黄汤 方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算 法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、 生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一， 收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜 云合半汤。 ［方解】小邪任表，格留日久，若不得小汗出，则其人 脉浮，发热、面红而身痒。古人说：“痒为风”，故以发汗 之法为宜。然此证如发开太多，则可使邪肉传阳明。如果不 发其汗，又虑表邪内传少阳，故以桂麻合方发一点小汗为宜。 （二）桂枝二麻黄一汤证 ［原文〕 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者， 与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者， 汗出必解，宜桂枝二麻黄—一汤。（25） 〔注解〕 凡服桂校汤发汗，应以“微似有汗者益佳，不 可令如水流漓”。如果不接这一零求去做，而发汗太多，则可 发生种种变证。但也有的汗出之后，其人不烦渴而脉来洪大 的，反映了里虽无热而表邪仍在。洪大为阳脉，主阳气犹能 上冲而与邪争，所以可用桂枝汤啜粥取汗则愈，切不可认为 158-
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脉洪大为病已转入阳明而过早使用白虎汤，反冰伏表邪而不 得解。若大汗之后，表邪不解而恶寒发热，好象发疟疾似的， 一天发作二三次之多，这就反映了太阳肌表之邪仍然未解， 而使荣卫不和则寒热如痘状。治疗当用桂枝二麻黄一汤，续 发小开以解表，则寒热自可解除。 ［治法〕 小汗透邪外出 ［方药］ 枝桂二麻黄一汤方 桂枝一两十七铢（去皮）芍药一六铢 麻黄十六铢（去 节）生姜一两六铢（场）杏仁十六个（去皮尖）甘草一两 二铢（炙）大枣五枚（壁） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药， 煮取二升，去滓，温服一升，日再服。木云桂枝汤二分、麻 黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。 臣亿等谨接桂枝汤方，桂校、芍药、生姜各三两，甘草二两， 大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两， 杏仁七十个。今以算法约之：桂枝汤取十二分之五，即得桂 枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚：麻黄 汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分镣之二，收 之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五 个九分校之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝 一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两 二铼，大枣五枚，杏仁十六个，合方。 【方解〕小邪不解，寒热如疟，仍须发汗解表而使病愈。 然人汗之后，又复发汗则以小汗为宜，故取桂校汤的三分之 二，又取麻黄汤的三分之一，可见这种方法是寓发汗于不发 之中，以免克伐无辜而更伤正气。 按：此方药物与桂麻合方相同，惟桂枝剂量略增，麻黄 - 59 -
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剂量略减，因此，它的发汗力量则逊于桂麻各半汤。 （二）桂枝二越婢一汤证 ［原文〕 太阳病，发热恶寒，热多寒少， 脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越 婢一汤。（27） ［注解〕太阳病发热恶寒，然发热比恶寒力多，这反应 了表邪不解、阳郁将欲化热，故前之脉浮紧，一变而为脉浮 弱。此证则不宜麻黄汤之峻汗，然又不得不发一点小汗以宣 解阳郁，所以用桂枝二越婢一汤治疗。 〔治法〕发汗宣解阳郁 ［方药〕 桂枝一越婢一汤方 桂枝（去皮）芍药麻黄 甘草各十八铢（炙）大枣四 枚（擘）生姜一两二铢（切）石膏二十四铢（矽、綿表） 上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沐，内诸药， 煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婶汤、桂枝汤， 合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婵汤一分。臣亿 等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大 枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石 膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之：桂枝汤取四分之一， 即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚） 越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢， 石裔二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合， 即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生美一两三铁， 石青二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分 之一，即当云挂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘 一- 60+~
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要》：一云起脾汤。 〔方解］ 此方药味近似大青龙汤，但量甚小，故为发 汗的轻剂。方中有石膏之清，针对发热多脉微弱的化热之 势。仲景恐人不解此理，故以“此无阳也“一语见示。“无 阳”，言表邪有向里之势，而与麻黄汤太阳表实证不同，而非 捐的阳虚。观153条的“无阳则独”则其义自见。 小蛣 桂枝麻黄合方，是针对太阳病小邪不解，菜卫不和，仍 有发热恶寒以及身痒等证而设。由于病程日久，而邪又不甚； 所以，用麻黄汤发汗则恐其峻；如用桂枝汤发汗又恐力弗能 及。因此，取两方之长，弃两方之短，寓发汗于不发之中， 以解在表之小邪，可云用心之至。 具体来讲，桂枝麻黄各半汤发之力大于桂枝二麻黄一 汤。因桂枝二麻黄一汤之证，见于大汗之后，故麻黄剂量必 须小于桂枝，此乃不得已之兵。桂枝二越婢一汤，是寒已化 热，脉由紧变弱，由恶寒变发热，故必须借用石膏之辛涼， 方能改变辛温解表之法，而为清热透邪之用。 第三节 太阳病腑证 一、蕃冰证 ［原文〕太阳病，发汗后，大汗出、胃中 干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之， 令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消 渴者，五苓散主之。（71） •- 61•1
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［注解〕太阳病发汗，治不为谬，但应微微汗出，才能 保存津液而又驱除邪气。如果发汗太过，则津液随汗而耗， 使胃中干燥，燥则生热，故有烦躁不眠的证候出现，胃燥液 干必引水自救，故有欲得饮水的要求。可少少与饮，以滋胃 燥，务以水津濡胃，滋燥润枯，使胃气调和，则诸证自安。 “若脉浮”以次的文字，則与上述病情不同。作者指出脉 浮而微热的太阳经证和小便不利、渴而能饮的水停膀胱的腑 证。这种太阳经腑表里同时为病，可用五苓散发汗以利水， 两解表里之邪则愈。 按：“消渴”，非今之糖尿病，而是形容其能饮而仁。口 渴能饮往往为燥热伤津，轻者饮水可愈，重者当以白虎汤治 疗。五苓散的消渴，是津液停聚，气不化水所致，辨证关键， 在于小便不利，至于其入舌淡、苔水滑、或脉弦，自在意料 之中。 ［治法〕 发汗利水，两解表里 ［方药〕 五苓散方 猪苓十八铼（去皮）泽泻-两六铢 白术十八铢 茯苓 十八铁 桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮 暖水，汗出愈。如法将息。 ［方解〕 此方剂型为散，取其发散之义。猪苓、茯苓、 泽泻淡渗以利水，白术补脾助输使水津出布；桂枝辛温通阳 助气化、解肌驱风。多饮暖水，以行药力、助开以行津液。 ［附医索〕王×X，男，18岁，河北晋县。 症状：发病时感觉有一股气从心下往上冲，至胃则呕， 至心胸则烦乱，至头则晕蹶、人事不知，少顷，气下则苏。 小便频数，但尿时不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔 一6
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白。 辦证：太阳膀胱酱水，本气上冲，冒蔽清阳，证属“水 气癫眩”。 治法：通阳利水 方药：泽污六钱 茯苓四钱 白术三钱 肉桂--钱 ：桂 忮三钱 ：猪苓三钱 此方共服九剂而愈。 ［原文〕 发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓 散主之。（72） ［注解〕 此条承上文言发H后表邪不解，水饮内醬，津 液不化之证。脉浮数表不解，烦渴是渴的很重的意思，此 证当有小便不利，反映了太阳蓄水而津液不布，故用五苓散 发开利小便。 〔原文〕伤寒，汗出而渴者，五苓散主之； 不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） ［注解〕 蘅水在下则许出而渴，蓄水在中则汗出不渴。 水在下则用五苓散，水在中则用茯苓甘草汤。 按：此条应与356 条合观，则其证情方备。 ［治法〕 水蕾在中，治当健胃、温阳散水 方药〕 茯苓甘草汤方 茯苓二两 桂枝二两（去皮）甘草一两（实）生姜二 ：（打） 上四味，以水四升，煮取二升，去率，分温三服。 ［方解 本方用茯苓以利水，桂枝通阳以化水，甘草扶 中益汗后之虚，生姜健胃以散水饮之结。此方散水之力大于 - 63 -
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淡漆，亦不可不知。 ［原文〕 中风，发热六七日不解而烦，有 表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆， 五苓散主之。（74） ［注解〕 太阳病中风发热，已六七日，病不解而发生心 烦。发热是表证，心烦是里证，反映了表里受邪。渴欲饮 水，水入则吐，是津液不化，水邪上逆的反映。这种病叫 “水逆”，当有小便不利一证，亦自在言外。 接：“水”的吐，往往吐水而不吐食，所以知其为水 邪上逆。 ［原文 太阳病，小便利者，以饮水多， 必心下悸；小便少者，必苦里急也。《127） ［注解〕 此以小便利否而辨别蓄水有在中在下的不同。 太阳病饮水多可形成蓄水证，若水蓄中焦未影响膀胱气化功 能故其小便自利，水饮遊于心下则心下博动不安；若小便少 ，反映了水蓄下焦膀胱而不出，因之必发生少腹里急之证。 按：本条辨证关键在于小便利与不利，以判定水停之部 位。但应结合其它脉证作为辨证依据，而决定治疗法则。 ［原文〕 本以下之，故心下痞；与泻心汤， 痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓 散主之。（156） 〔注解〕“本以下之，故心下痞”，说明痞证由误下而成， 当治以泻心汤，其痞当解。若不解，并出现渴而口燥烦、小 •64—
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便不利等证，则知非为“下后脾胃气机失调之痞，而为勝胱失 司，水邪停滞，水气上干所致，故宜五苓散，通阳以行水， 心下痞自解。 小𨦼 太阳病蓄水证，又称太阳腑证，多因太阳受邪，气化不 利所致。膀胱主藏津液，气化则能出。若气不化水，则水停 津聚，反见口渴能饮。饮后购水聚，而无补于津液，故口渴 而反能饮。因小便不利而下窍不通，则水无出路，致上逝于 胃，故饮而又吐的，叫做 “水逆”。治用五苓散通阳行水，外 发其汗，内利小便，宣上导下，两解表里则愈。若水不停于 膀胱而蓄于胃，则小便自利，放口不渴而心下必悸，则用茯 苓甘草汤健胃以散水。 二、蕃血证 ［原文〕太阳病不解，热结膀胱，其人如 狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻， 当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻 之，宜桃核承气汤。（106） ［注解〕太阳病不解，热结于太阳之腑。热与血结，患 者精神亢奋，语言动靜、或是或非，然犹未到踪垣上盈、不 避亲疏的程度，故日“如狂”，此乃血浊热上扰心神所致。 “血自下，下者感”一句，《脉经》改为“下之则愈”，是指 用桃核承气汤攻逐菸血的意思。此病若表不解，虽有少腹急 结之证，亦不可攻，待表解之后，攻之亦未晚， 按：此证热与血初结，热盛而瘀轻，放有“血自下，“下 65-