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者愈”的机转。那么什么是急结？“急”、形容不可忍耐，如 少腹或痛或胀，“结*言其所以如此，则为热与面的瘀结而 成。放“急结*二字刻画了蓄血的症状和病理特点。 太阳之邪及于下焦气分则病水，如陷入下焦血分则病 血。膀胱与小肠同属太阳，如胃与大肠同属阳明之义同。 “热结膀胱™和“胃中有燥屎五、六枚”的提法都是以足代 手的意思，故热结膀胱，可以体会为热在小肠。心与小肠为 表里，小肠之热上扰心神，故呈现如狂，或发狂之证。 ［浴法〕泻热逐瘀 ［方药〕 桃核承气汤方 桃仁五十个《去皮尖）大黄四两 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 芒硝二两 上五妹，以水七升，煮取二开半，去滓，内芒硝，更上 火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。 ［方解〕 据《医方考》说：“桃仁润物也，能润肠滑血； 大黄行药也，能推陈而致新，芒硝咸物也，能软坚而润燥 甘草平剂也，能调胃而和中，桂枝辛物世，能利血而行滞。” 按：此方有泻热破瘀之力，若与抵当汤比，则泻热力 大，破瘀力小，故治热与血初结的为合适。 ［附医案〕“李某，年二十余，少腹满胀，身无寒热，坐 片刻，即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即 止，嗣复如初。脉沉涩，舌苦黄暗，底面露鲜红色，此病已 入血分。《内经》云：‘血在上善忘，血在下如狂。’此证即 《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤，一剂 知，二剂已。”见《遁园医案》。 ［原文〕 太阳病，六七日表证仍在，脉微 - 66 -
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而沉，反不结胸s， 其人发狂者，以热在下焦， 少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然 者，以太阳随经，密热在里故也。抵当汤主 之。（124） 〔注解〕此证比桃核承气证为重。因其人少腹梗满，淤 血业已成形，并且“发狂”亦比“如狂”为鱼。 太阳病至六七日，为表邪入里之期，如果表证尚在，则 脉当见浮。今脉微而沉，知邪已入里不属于表。表邪肉陷， 多成结胸，今不结胸，则知职不在上、中二焦。其人发狂， 少腹键满，知热与血结在于下焦，因无关于水，故小便自 利。血结有形，当下其游，用抵当汤主之。 安：“所以然者”以次，为作者官注句，说明蕃血病因， 为太阳表邪，随经内传而淤热于里。“抵当汤主之”五字， 接“下血乃愈”之后，这种写法叫“倒装”句。 ［治法〕攻逐瘀血 抵当汤方 水蛭（熬）虻虫各三十个（去翅足，熬）桃仁二十个 （去皮尖）大黄三两（酒洗） 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下 臾眼。 〔方解〕蛭与虻普破瘀积恶血，桃仁活察生新，大黄推 陈致新，四药相配，破血行游，攻逐血结。 按：山田正珍认火“抵当”乃“至掌”之误写，“至掌” 为水蛭之别名，其说可参考。 ［附医案〕王××，女，22岁 患精神分裂症，住医院一年余而愈，返家后操理家务如 -$7-
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平人，秋初月事不来，延至冬月，其人精神发狂，骂人毀物 而病又复发。脉沉而滑，舌有瘀血点。为疏桃核承气汤，月 事米下而病如初。乃政用抵当汤仅-服则月经来潮，下紫黑 血块甚多精神遂慧。 ［原文〕 太阳病，身黄、脉沉结、少腹鞭、 小便不利者，无血也；小便自利，其人如狂 者，血证谛也，抵当汤主之。（125） 〔注解〕此条论瘀血发黄的证治。为了引发辨证思维，作 者又借用湿热发黄与之比较，使淤血发黄辨证则更为突出。 湿热发黄，则热不得越、湿不得准，其人小便必不利， 其黄如橘子色，而鲜明光泽。“无血”，指此证则与蕾血无 关。若瘀血发黄，黄色晦暗不泽，而且小便自利，脉来沉 结，少腹频满，其人如狂，购为血证发黄审实无讹，治疗可 用抵当汤攻下瘀血。 按：此条作者用宾主笔法，以论瘀血发黄证治。夫邪结 下焦有水与血之分，故不可相混而论。鉴别之法虽多，关键 在于小便之利与不利。如小便不利者，则责为水，小便利 者，則贵为血。然痰血之证，其人必发狂，方能信而不疑。 〔原文〕 伤寒有热，少腹满，应小便不利， 今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜 抵当丸。（12⑥） ［注解〕 病由伤寒而来，有发热和少腹满的证候，若是 莓水腑证，则必见小便不利，可用五苓散治疗。今小便自 利，购无关于水，是热密下焦而为有血，治当下其疼血，宜 •-68 一
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抵当丸。 按：密热与血结于下焦，应重视腹证：桃核承气汤证是 以少腹急结为特点，抵当汤证则以小腹粳满为特点，抵当丸 证则以少腹胀满不辣为特点。此证无身黄屎黑与喜忘发狂， 证情未至于甚，放不可峻攻，用抵当丸缓下为宜。 ［治法〕缓攻瘀结 方药 抵当丸方 水蛭二十个（熬） 蝱虫二十个（去翅足，熬）桃仁二 十五个（去皮尖）大黄三两 上四味，捣分四丸， 水一升，薏 丸，取 合服 。 障时当下血，若不下下者更服。 〔方解〕“睞”、读醉。眸时，即周满二十四小时之谓。本 方药味与抵当汤同，然分为四丸，每服一丸，则药力轻而攻 势缀，又连渣煮服而无余药，为使药力绵长，消磨瘀滯而称善。 小结 黄血的病因是太阳随经瘀热在里，血热相结在下焦小 肠。蓄血的脉证与治法：其人如狂，少腹急结的治以桃核承 气汤：若其人发狂，少腹硬满，身体发黄，小便自利，脉沉 微或结的，治以抵当汤；若其人不发狂，只是身热少腹发满 作胀的治以抵当丸。本证为热与血结，若热盛的用桃核承气 汤，血密甚的用抵当汤：热与瘀俱缓的则用抵当火。 第四节 太阳病的传变 ［原文〕伤寒一日，太阳受之。脉若静者， 不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，传
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也。（4） 〔注解〕“伤寒•日，太阳受之，言中风或伤寒，在开始 为病的时候，太阳首当其冲，而先发为太阳病。“脉若静者， 为不传”，言太阳受邪以后，是否传经，须先验脉。若其人 脉搏安静，而不数急的，反映了邪气不甚，仍在太阳之表， 故为不传。“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，这反映 了邪气盛里气不和而有传经的倾向。同时又加上脉搏数急 的，故可断定太阳病邪由表传里。 ［原文〕伤寒二三日，阳明、少阳证不见 者，为不传也。（5） ［注解 “伤寒二三日”，是承上条“寒一日”而言的。 太阳受邪以后，可以传阳明，亦可传少阳，今阳明证的口 渴、烦躁不见，而少阳证的往来寒热、心烦喜呕亦不见，说 明邪仍在太阳，没有传经的趋势。 按：第4、5两条是互相联系，互相发明，以辨传经与 不传经。第4条言传经的脉证变化，本条则言所传之经而为 阳明或少阳。 由此可见，传经者有被传之经和已传之证。有证则有 经，有经则必有证。所以，传经不以时日言，而以脉证言为 ［原文〕太阳病，头痛至七日以上自愈者， 以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阴明， 使经不传则愈。（8 ［注解］理解此条的意义，应先把“行经”和“传经* -70 — -
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的概念乔清，以免发生彼此的混清。“行经”与“传经”不 同。“行其经”是指太阳本经，而非已传官经之意。《素问• 热论篇》说：“七日太阳病衰，头痛少愈。”故太阳病，头痛 至七日以上而自愈的，是邪在太阳本经行尽，随经气来复， 正复邪退故有自愈之机。若其病不愈，是邪气盛而正气未 复，则太阳之邪欲再作一经。所谓“作再经者”，指太阳过经 不解，复传阳明而为并病之属。此应如何处理？仲景示人用 针刺足阳明以强其正而使太阳之邪不能内传，则太阳之邪亦 不能久留必自解而愈。 按：“针足阳明”，可刺足二里穴，此穴是强壮穴，能使 人气血旺盛而增强抵抗力；若再针刺趺阳穴，以泻阳明已入 之邪则效果更为理想。 ［原文〕风家，表解而不了了者，十二日 愈。¢102 〔注解〕风家，也包括伤寒在内。发汗解表后，而未能 完全快畅，身体犹未康复的，此时场不可再发汗，大约经过 十二天，俟正气得和，邪气悉解，虽不治也会自然而愈。 按：此虽以太阳病为例，实际上有很多的病都有类似的 情况、古人谓“衰其大半而止之”，即擔出不仅要去邪治病， 而且要善于发挥病人自身的疗能，这里边实寓有不治而治之 法。 小 结 太阳病的传变，有的很快，有的较慢，也有的不传，当 视其人的抗邪能力和邪气的强弱而定。辨传经之法，首先要 掌握太阳病的证候持点，看它的脉证是否发生变化，作为判 -71—
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断传经与不传经的依据。“脉若静者，为不传”，说明太阳病 的脉证没发生变化，就叫做“靜”，“脉数急者，为传也”， 是脉证发生了变化就叫做“不静”。那么，凡是不静的脉证 主邪传于何经？作者说：“阳明、少阳证不见者，为不传”。 著已见到了阳明、少阳证也就是说已向那里传了。 辨别传经有其积极意义，如以预防论，可以“针足阴明 使经不传购愈”，如以治疗论，可预知传经的动向，使治疗 不落后于病势的发展而掌握了主动权。 同时，太阳病也有“行经”之说，它和传经不一样。 “行经”指邪在太阳本经的运动，所以它和传经无关。论中 的“太阳病，头痛至七日以上白愈者，以行其经尽故出”， 就是说邪在太阳而并未传经，最后等待七日来复，正胜邪退 则其病可以自解。 第五节 火郁胸膈证 〔原文〕 发汗后，水药不得入口，为逆。 若更发汗，必哇下不止。发汗、吐下后，虛烦 不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀 子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之； 若呕者，栀子生姜豉汤主之。《78） 〔注解〕本文第一层意思，是说太阳病的治法，应以发 汗主。若发汗后，其人不能食而水药不能入口的，此为发 汗太多伤了胃脘阳气。胃阳--虚则失腐熟之能，故为治逆。 此时虽有表证，则应以89条的“必吐鱿”为诫，而不可再 发开。若更发中寒之汗，则汗出阳虚，中寒益甚，势必吐泻 一72一
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交作不能止。此发汗变寒之逆。 本条第二层意思，是论火郁和上述胃寒相反，有对比发 明之义。若太阳病经过发汗吐下后，表里之邪已去，惟有余 热不解，蕴郁心胸，使人发烦，故称“虚烦”而影响睡眠。 此证剧者，则烦郁殊甚，可使人反复颠倒辗转不安，并且心 中懊侬，债债然而无可奈何。治疗用栀子豉汤，清热开郁， 泄火除烦。若兼少气的加甘草以益气：若兼吐的加生姜以 散饮，并能调和胃气。 治法 请宣火郁 ［方药〕 栀子豉汤方 栀子十四个（壁）香豉四合（绵裘） 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮服一 升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者止后服。 ［方解〕 栀子苦寒下行，以清心胸烦热，且有开火郁之 功，可豉苦寒件宣而散热邪，能透心胸之热以外出。两药相 合能降能宣，故有清热除烦的作用，则实非它药所能及。 按：本方在服法后，有“得吐者止后服”六字，考栀子 豉汤并非涌吐之剂，然在使用时确有药后作吐之事，此因胸 脘火热蕴郁之甚，药入而与邪争，病位在上因势利导，正气 得伸、拒邪外出则吐。得吐则气通津行，火郁得井而病解。 拔；“虚烦”亦有解为热蕴于胸，而未与痰水有形之物 相结，故则虚烦其义亦通。 梔子甘草豉汤方 栀子十四个（擘）甘草二两（炙）香豉四合（绵妻） 上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内 故，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。 ［方解〕此证若兼少气，为热伤气，故加甘草以益气扶 一73
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虚， 梔子生姜豉汤方 梔子十四个（擘）生姜五两 香豉四合（绵裹） 上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取升半，肉豉， 煮取—升半，去率，分二服，温进-•服，得吐者止后服。 〔方解〕 上证若兼址的加生姜以教饮，并能和胃止壓。 ［附医案〕王Xx，男，28岁 先患外感，身热不解，继而心烦殊甚，坐卧不安，辗转 反侧，难于成掘，心中愦愤而无可奈何。企家惶惶因来医 治。其脉数而苔黄，问其大便不秘，小便则色黄，此乃“魔 烦”之证。为疏：生山栀三钱 淡豆豉三钱 服药不久，心胸烦乱尤甚，继而上涌作吐，吐时一身出 汗市病愈。 ［原文〕 发汗，若下之，而烦 热胸中窒者， 栀子政汤主之。（77） ［注解〕发汗或下之后，正气乍虚，热蕴于胸，发为烦 热和胸中窒塞的证候、所谓 “热”、指身热：“烦”、指心烦。 邪热蕴郁较重，故胸中窒塞不畅。栀子鼓汤能宣热开泄火 郁，使热不与气结则悠。 ［原文〕 伤寒五六日，大下之后，身热不 去，心中结痛者，未欲解也，梔子豉 汤主之。 （78） 〔注解〕 伤寒五六日，邪未传阳明之时，遂用大下之法， 然下后身热不去，外证犹未除，心中结痛，热已内蕴，证比 “胸中室”为重。故用栀子政汤清热宣郁，伏其所因，得吐 -7』—
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而微汗出，则表里之热皆解。 按：火郁心胸，影响气血而为或室或痛之证，然方中绝 不加利气活血之品，卓见非凡可为后人法。 ［原文〕 伤寒下后，心烦、腹满、卧起不 安者，栀子厚朴汤主之。（T9） ［注解〕 本论提到下后腹满而不烦的有两节：一、热气 传入阳明的实满，以承气汤下之，二、脾胃气虚，痰气不运 的虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。提到烦而不满的 亦有两节：一、热邪不解，胃之气液双虚所发生的虚烦，以 竹叶石弯汤治之，二、汗吐下后懊侬欲吐之心烦，以栀子鼓 汤清之。本证心烦腹满，由胸下连于胃，乃热与气壅于胸 腹，故以梔子厚朴汤泄其烦 。 〔治法〕 泄烦热，消腹满 〔方药 梔子厚杯汤方 栀子十四个（擘）厚朴四两（疾、去皮）枳实四枚（水 浸、炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温 进一服，得吐者，止后服。 〔方解〕 栀子苦寒清烦热，厚朴苦温理气消满，权实苦 寒善泄热结而治气痞。 按：此方即小承气汤减人黄加栀子。以其人大便不燥而 心中烦懊故设此法，然此证热已下移渐侵阳明，自在言外。 ［附医案〕董×x，女，37岁 病心中烦便，不能控制，必须跑出屋外，方得小安，并 且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大 便不秘，小便则黄。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏： 一75一
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生山栀三钱 枳实三钱 厚杯四钱 服一剂而病愈。 原文 伤寒，医以丸药大下 ，身热不 去；微烦者，栀子干姜汤主之。（843 ［注解〕 太阳病伤寒，医用峻烈丸药大下，其人身热不 去，反映邪热未全入里，微有心烦，为热郁而不甚，治用栀 子干美汤清上热温中寒。 按：此证大下伤脾而成寒，身热不去，心中微烦，又为 胸、表之热未解，故用梔子干姜汤清上热兼温中寒。 治法〕清上温中 ［方药〕 梔子干姜汤方 檢了十四个（擊）干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一开半，去滓，分二服，温 进一服，得吐者，止后服。 ［方解）用栀子清烦热，用干姜温中寒，乃寒热并用各 行其事之法。 ［原文〕 大病差后劳复者，积实栀子豉汤 主之。 （393 ［注解〕 本条原在《辨明阳易差后背复病脉证并治篇》， 是沩病差后而又劳复发热者设，今归于栀子豉汤类。 所谓“大病”，有两个意思：《诸病源候论》说：大病 者，中风、伤寒、热劳、温癌之类是也。即中风、伤寒均属 大病，此其一，大病亦指较重笃的疾病而言，此其二。大病 初愈，气血未复，余热未尽，脾胃未和因强力作劳，而又致 发热者，是为劳复。劳复之热，乃不尽之余热，因劳而外
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浮，肖内发于外，故治疗不宜汗解，而应以积实栀子豉汤宽 中和胃、清解余热。 按：以方测证，本条劳复当见心烦懊铱、胸满腹胀等证。 〔治法〕调里和胃、清热除 ［方药〕 枳实栀予豉汤 枳实三枚（炙）税子十四个（擘）香豉一升（綿楽） 上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子， 煮取二升：下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，复令微似 汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之態。 ［方解〕 方用枳实宽中下气，栀子泻热除烦，豆豉透邪 散热。清浆水，又名酸浆水，其性清凉而善走，用以煮药可 开胃调中。若兼有宿食积滞，再加大黄以荡涤肠胃，推陈致 新。 ［原文〕凡用栀子汤，病人旧微溏者，不 可与服之。 （81） ［注解〕病人旧有微溏而大便不实，其牌肾阳虚可知。 栀、豉苦寒走泄，对便溏之人，实非所宜，故为所禁。 接：如其人犹有烦郁之证，而又不得不用栀子汤时，则 应 栀子干姜汤为例。 小 凡火郁心胸而无痰水纠缠的则叫“虚烦”证。其证以心 烦不得眠，剧则反复颠倒，心中读体为主。治用栀豉汤清富 火热之邪。若其人兼见少气的加甘草以补之，若呕而胃气不 和的则加生姜以散饮，若胸中火郁而影响心肺之气血、或室 或痛的不用更张，仍用本方以解火郁，若胸中火热而下影响 -77⋯
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子胃，见心烦腹满：卧起不安，可以梔子厚杯汤清而消 满；若误用丸药大下，其人身热不去，心中微的，刚用栀 子于姜汤寒热兼额，清上以温中；若病人脾肾阳虛而旧有微 溏的，切勿使用栀子豉汤以伤阳气。 第六节 辨结胸、脏结与心下痞证 〔原文〕 闾日：病有结胸、有脏结，其状 何如？答日*按之痛寸脉浮、关脉沉，名日结 胸也。 •？ （128） 〔注解〕.此条用问答方式以辨结胸和脏结，但重点是论 结胸。结胸与脏结均有气血凝结故皆按之而痛，但有轻重之 分。 结胸的脉象寸脉浮而关脉沉，这是由于阳邪在胸故寸 脉应浮，水邪凝结其中，故关脉则沉、一浮一沉而阳中有 阴，故为水热 腳之候。 源原文函何谓脏结？答日：如结胸状，饮 食如故、时时作利，寸脉浮、关脉小细沉紧， 名日脏结。舌上白胎滑者，难治。（129） ［注解〕脏结、是邪气凝结在胜，病从外入而结于脏。脏 结为閑；阳虚而有寒，故其人能食时时下利，结胸为阳， 水结热阻，故其人不能食而太便多燥。脏结而中有寒；故关 脉小细沉紧，然邪由表入，故寸脉亦浮。若脏结而舌上白苔 滑的，为气寒津凝，里阳旦衰，而入结之邪又深，这时对其 源结則非攻不可。然正气先虚，早已下利，而又不任其政， ⋯78—
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故为难治之证。 ••&原文〕脏结，无阳证，不往来寒热* 其 人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（130） ［注解〕 脏结无阳证，指外无太阳之表，不往来寒热，指 无少阳之半表半里，其人反静不烦躁，指无阳明之里。三阳 热证皆无，而舌上者滑的，则反映无阳则阴独，表里皆寒。 联系上条的病机，不但不可攻，亦为难治之证。 ，按：《医宗金鉴》说：“舌上白苔滑者，难治句，前人旧 注，皆单捐脏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑， 即结胸证具，亦是假实，舌苔干黄，虽脏结证具，每伏真 热。脞结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为 逆，不堪攻下，敝为难治。由此可知，著书立论，必须躬亲 体验，真知灼见，方有济于用，若徒就纸上陈言，牵强附 会，又何异索图素骧也。”考其说似从实践中来，故录之以 供参考。 ［原文〕 病发子阳，而反下之，热入因作 结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。所以 成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强， 如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（131） 〔注解〕病发于阳，谓病发在表，误用下法，故曰“反 下之”。下后里虚，表邪内陷，与胸膈水饮相搏，构成结胸。 病发于阴，谓病发在里。里证分虚实，不能一概而下。若不 应下而反下，徒伤胃气，使气机不利，构成心下痞证。 由北可见这两种证候的形成，都是下之太早所致。若下 -79一
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后构成结胸，其邪热偏结于上的，除胸中有结硬的证候，并 有项背强急，俯仰困难，自汗出而象 “柔痉”的症状，反映 不独胸上水热胶结，其项背津液亦为不利。“下之则和”言 用大陷胸丸泻下水热凝结，则颈项自可柔和，可无府它法治 疗。 ［治法〕缓攻在上热结 ［方药） 大陷胸丸方 大黄半斤 尊苈子半升（熬）芒硝半升 杏仁半升（去 皮尖，熬黑） 上四味，拇筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散， 取.弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮 取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下更服，取下为效。禁 如药法。 〔方解〕水热胶结，势甚于上，项强如痉，故用大黄、芒 硝苦威寒以泻其热，甘遂为逐水之峻药合硝黄以疏通水热胶 结，尊苈、杏仁泻利肺胸之水结，但药力太峻，又恐一掠而 过，不能尽除其邪，故制以白蛮之缓恋，剂量仅服一丸，则 变峻为缓。“一宿乃下，如不下更服”，说明它比大陷胸汤为 维。 一、结 胸 1证 （一）热实结胸证 1．大陷胸涌证 ［原文〕太阳病，脉浮而 动数，浮则为风、 数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、 -80-
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微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下 之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动 膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因 粳，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但 头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身 必发黄。（134） 〔注解〕此条分成三段解释、从“太阳病，脉浮而动数” 至“微盗汗出而反恶寒者，表未解也”为第一段。作者从脉 证说明此时太阳之表邪而犹术解，从“医反下之，动数变 迟”，至“阳气肉陷，心下因梗，则为结胸，大陷胸汤主 之，”为第二段，说明误下之后，脉证皆变，膈内拒痛，客气动 膈，阳气内陷，而不能上冲，则心下因硬，成为结胸之证， 治用大陷胸汤泻热破结，从“若不结胸”至“小便不利，身必 发黄，乃为第三段，说明如不成结胸，则有湿与热合，热不 得越，湿不得泄的身必发黄之证。论病有始终，辨证分上下， 而又突出太阳病误下构成结胸的原委，使人读之不倦。 泻热逐水 〔方药〕 大陷胸汤方 大黄六两（去皮）芒硝一升 甘遂⋯钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，肉芳 硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 ［方解〕大黄、芒硝咸寒以泻心胸热结，甘遂竣攻水 饮之凝聚，三药相得，以专攻水热凝结为能事，以药后得快 利为目的。 ［附医案〕李×x，女、15岁、大连人 18！
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症状：发热头痛，周身不适，五六日后，突然发现上腹 部疼痛，每到下午则发热更甚，乃到医院诊视，诊断为急性 腹膜炎，留其住院，其父因经济负担，乃转请申医治疗。； 场其脉紧而有力，舌苔黄厚，大便已七日未解，小便色 红而少，不欲饮食，时发谵语，周身亢热，腹肌板硬疼痛拒 核。 此证从不大便、谵语、潮热分析，应属阳明燥热成实的 大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒技，与舌苔虽黄厚 不燥分析，则又非大承气汤证。此证乃由外感失治，邪热内 陷，同水饮相凝结而成为大陷胸汤证，观其脉紧、心下痛， 按之石硬为大结胸三证皆备，放治当急下。 大黄二钱 芒硝二钱 冬瓜子五钱 生苡米五钱甘遂 末三分（另包》令先煮大黄，汤成去滓，内入芒硝，火上一 沸，再下甘遂末和匀，嘱分两次服。初服约一时许，大便河 下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，太便畅 通，水与大便齐下，约半痰孟多，患女身热腹痛顿消，腹肌 变软，胃纳亦开，乃令糜粥自养。 ［原文〕 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而 紧，心下痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。《135） 〔注解］伤寒至六七日，为表邪传里之期，虽不因下，亦 构成结胸实证。脉沉主内、主水，脉紧主实、主痛。心 痛按之石鞭者，主水热坚结，属于大陷胸汤证。 ［治法〕 攻逐水热凝结 ［方药〕大陷胸汤方（见前） ［原文〕 伤寒十余日，热结在里，复往来 - $2 1
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寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此 为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主 之。（136） 〔注解〕此条用假宾定主的笔法，以辨什么悬热结，什 么是水结而出其方治。“伤寒十余日，热结在里”，意在言外 当有大便秘结之证。热结在里，大便秘结，法当泻下；若其 人反往来寒热的，则是阳明少阳并病，放不用承气汤而与 大柴胡汤，以解明、少两经之邪。此证当有胸胁苦满，方与 “水结在胸胁”之文互相对照。如果但结胸而无热证的，这 是由于热与水结，热在水中，自无阳明之大热和少阳之往来 寒热可辨。结胸虽亦有热，但不若燥热之邪为甚。水热互 结，以水为主，敞称“水结在胸胁也”，此证当有胸胁、心 下疼痛之证，亦自在言外。水与热结于上，而不能越出，故 “但头汗出*而周身无汗。治疗应以大陷胸汤荡涤水结。 大陷胸汤方见前。 按：此条论水结在胸胁而有类似大柴胡汤证的证候，但 结胸无大热而但头微汗出，则又与大柴胡汤的热结在里，复 有往来寒热的证候通然不同，为医者应于同中求其不简，这 就是辨证的眼目。 大荣胡汤方见《少阳病篇》。 ［原文〕 太阳病，重发汗而复下之，不大 便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从 心下至少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主 之。•（137） 注解〕 本节的不大便、日晡时潮热、腹部粳满而痛， - 83—
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与阳明胃实证颇近似，但如果认真分析，则又有所不同，如 小有潮热则不似阳明病的大热，从心下至少腹鞭满而痛不可 近，则又比阳明病的绕脐疼沧围内大，并且疼痛的情况也为 严重。因此可辨为结胸又兼阳明内实。此病，由于重复发 汗，而又进行泻下，以致先伤阳明津变成内燥；误下太阳 陷入之邪，与胸腹腔的水液相搏结，因而成结胸。治用人 陷胸汤峻泻胸胁及胃肠凝结的水结和热结。若用承气汤但污 肠胃之燥而不能治胸胁腹部之水，故不能愈。 按：“日晡所”、指下午申时前后的时间。如果我们把 131 条的大陷胸丸证同看，则结胸有类太阳项亦强之证，若 同137条的不大便五六日，舌上燥而渴等证同看，则结胸有 类阳明肉结燥实之证。作者把结胸病变从上到下层层分析， 指出其申的异同之处，确是在辨证方面引人入胜。 〔原文〕 结胸证，其脉浮大者，不可下， 下之则死。（132） 〔注解〕 此示人治疗结胸证要注意脉证的分寸，切勿过 早使用大陷胸汤。结胸为阳邪肉陷，法固当下，然必俟其里 实已成，表邪已去为准。 若其人脉尚浮为表邪未解；泽而且大则为正虚。这种浮 大不实之脉，反映了表邪犹未尽入，里邪犹米全实。此时若 不察病变部位，不审邪正虚实，遂用大陷胸汤以求峻下，则 使表邪反乘机内陷，而正气又因误下成虚，正虚邪盛故其病 预后不良。 ［原文〕 结胸证悉具，烦躁者亦死。（133） C注解〕 此条承上文指出不应下而下之过早，固为孟浪 --84 -
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之举，若是应下而不下，导致邪实而正败，同样，也是有他 险的。正如成无已所言：“结胸证悉具，邪结已深出。烦躁 者，正气散乱也，邪气胜正，病者必死”。可见上条的精神 是里实未成不可下之过早，而本条则又指出治疗结胸亦不可 因循观望。两条结合体会，则方不致于片面。 ≥．小陷胸汤证 ［原文〕 小结胸病，正在心下，按之则 痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（13%） 〔注解〕 小结胸的病位，比大结胸为小，只局限在心 下，小结胸的症状也比大结胸为轻，它按之始痛，不按则不 痛，且脉浮滑而不沉紧，故时做小结胸病。 接：此证脉浮主热，又主邪浅，脉滑则主有痰，所以小 结胸的病理是叛热相结，故用小陷胸汤治疗。 ［治法 清利痰热 〔方药〕 小陷胸汤方 黄连一两 半更半升（洗）栝菱实大者一枚 上三味，以水六升，先煮梧蒌，取三升，去滓，内诸 药，煮取二升，去滓，分温三服。 ［方解〕 黄连苦寒泻心下热结，半夏辛温善涤心下痰 饮，栝菱寒润能下痰热之滞，又有活血消炎的功能。三药相 合，能涤心下痰热之邪而从大便排出体外。 按：大陷胸汤用大黄，此用黄连，泻热有大小之分；大 陷胸汤用甘遂，此用半夏，涤饮而有大小之分，大陷胸汤用 芒硝，此用栝袭，软坚下结亦有大小之分。两分訾三味药组 成，治疗目的颇相近，但药力酸缓悬，所以名分大小。据 《伤寒总病论》载，服药后“微解下黄诞即愈”。验之临床， -85-