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（二） 陌明病冷专里证 1. 阳明病表证：世人皆知阳明病为里证，没有表证可言， 珠不知《伤寒例》日：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发， 以其脉挟鼻络于目，故身热、目疼、鼻干，不得卧。” 成无已注：“阳明脉起于鼻交颂中，络于目。阳明之脉，正上 领，还出目系。……日疼鼻干者，经中客邪也。”此证还有发 热，恶寒，无汗，缘缘面赤，额头作疼，脉浮而长等证。 2. 阳明病里证：如果胃肠受邪，而发生病变则叫阳明病里 证，《伤寒论》第218条的“伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在 里，而反发其汗，津液越出，大便为难⋯⋯”即指阳明胃肠里证 为病而言。里证为邪在内不能发汗，发汗则伤津液，故而大便困 难 （三） 少阳病的表里证 1.少阳病表证：少阳位居两胁，为半表半里之病，然从经 腑判分，亦有表里之证。 《伤寒例》说：“尺寸俱弦者，少阳受病也，当三、四日发。 以其脉循胁络干耳，故胁痛而耳聋”。由于少阳经脉壅滞不利， 犹未涉及胆腑，战可称之为经表之证。 2. 少阳病里证：《伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口 苦、咽干，目眩也。”为邪热人于胆腑，迫使朋汁上溢则口苦，故 可称为少阳病的里证。 （四） 太阴病的表里证 1. 太阴病表证：《伤寒例》说：“尺小俱沉细者，太阴受病 也。当四、五日发。以其脉布胃中，络干嗌，故腹满而嗌干”。 《伤寒论》第274条的“太阴中风，四肢烦疼⋯⋯•”；第274条的 “太阴病，脉浮者，可发汗⋯⋯”，这都反映了太阴脾家经表为病 的事实。 2. 太阴病里证：《伤寒论》第279条说：“本太阳病，医反下 之，因尔腹满时痛者，属太阴也⋯⋯”说明了误下之后，在表之 邪传人太阴之里，出现腹满时痛的太阴里证。 （五）少阴病的表里证 -28—
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1. 少阴病表证：“伤寒例》说：“尺寸俱沉者，少阴受病也， 当五、六日发。以其脉贯肾络子肺，系本，故口燥舌干而渴。” 这是论述少阴经被热邪所伤之证；《伤寒论》第301条说：“少阴 病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”则是论述了 少阴阳虚，经表受寒邪所伤之证。 2. 少阴病里证：是指少阴心肾之病，如《伤寒论》第323 条的“少阴病、脉沉者，急温之，宜四逆汤。”又第285条说：“少 阴病，脉佃沉数，病为在坚⋯⋯•这两条说明了少阴病既有阳虚 的里寒证；又有阴虚的里热证。 （六）厥阴病的表里证 1.厥阴病表证：《伤寒例》说：“尺寸俱微缓者，厥阴受病 也，当六七日发。以其脉循阴器、络于肝，放烦满而囊缩。”而 《伤寒论》第351 条又说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤 主之。” 以上两条反映了蹶阴病的经热和经寒为病的特点。 2. 豚阴病里证：《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒 者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”“内有久寒”，是指厥阴肝寒而 言（小腹疼痛、呕吐、四肢厥冷）。 以上我们用表，里两纲，以反映六经的经络、脏腑之病， 从而体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证，而 不讲经络循行体表之病，则就失掉六经辨证之全面。所以八纲辨 证必须与六经辨证结合起来，才不致失子片面之见。 三、寒热 寒热两纲，为反映六经寒热病情而设。它以疾病的寒热两种 情況的客观存，战做为临床治疗中辩证分犁的依据。因此，它 把表里、阴阳为病的具体病情慨括无遗。 （一） 太阳病的寒热证 1.太阳病寒证：太阳主表，表受邪而有寒热之分，实不可 不察。如《伤寒论》第3条的“太阳病，或已发热，或未发热， 必寒、休痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名日伤寒.”这条以恶寒， 体痛、脉紧反映出表受寒邪的特点。故可称为太阳病的表寒证。 一29-
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2. 太阳病热证：有必有热，此乃相对而生。然太阳表热 证，不外以下两种严式：一是感受温热之邪气，如《伤寒论》第 6条的“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。“因为温热之邪 尚在太阳未全人里，故叫太阳病表热证。一是由于风寒束表，日 久不解，则寒郁化热，而脉由紧变缓，身由疼变重，无汗而精神 烦躁者，也称太阳病表热证。此外，尚有27 条的“太阳病、发 热、恶寒，热多寒少，⋯⋯宜桂枝二越婢一汤，也属于太阳病表 热证的一种。 （二） 阳明病的寒热证 1.阳明病里寒证：阳明胃肠居里，而以里证为主。然里证 有寒热之分： 《伤寒论》第226条说：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则 哕。”币243条说：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。此条 论里寒作呕，并提出了治法。 2. 阳明里热证：阳明病的里热证，有在上、在中、在下的 不同。热在上，郁于膈脘，则心中懊依，舌上生苔；热在中则渴 欲饮水，口干而燥；热在卜，则脉浮发热，渴欲饮水，而小便不 利 （三） 少阳病的寒热证 1.少阳病寒证：胸胁满闷，小便不利，渴而不呕，但头汗 出，腹中胀，大便溏，脉弦迟。 2. 少阳病热证：口苦、咽干、心烦、目眩，脉弦数。 （四） 太阴病的寒热证 1. 太阴病寒证：《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太 阴，以其脏有寒故也。” 2. 太阴病热证：《伤寒论》第278条说：“伤寒脉浮而缓，手 足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发 黄。” （五）少阴病的寒热证 1. 少阴病寒证，包括甚），《伤寒论》第282条说“少阴 病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，… —30-
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⋯小便白者，以下焦虚有寒”之语，道破了少阴病的寒证。 2. 少阴病热证：《伤寒论》第303条说：“少阴病，得之二三 日以上，心中烦，不得臣⋯⋯”说明了少阴病热证烦躁的情况。 （六）厥阴病的寒热证 1. 厥明病寒证：《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒 者，宜当归四逆汤加关菜萸生姜汤。”说明了肝有久寒者，表现为 下焦积冷，少腹冷痛：或上逆作呕。 2. 厥阴病热证：乃是感受热邪为病；或阳气被郁，久而化 热，或厥阴阳复太过，热气有余。《伤寒论》第335条说：“伤寒 •二月至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥，厥深者热亦 深，厥微者热亦微。濒应下之。而反发汗者，必口伤烂赤。”说明 了厥阴内热情况。 四、虚实 虚实两纲，常以反映六经为病，正邪斗争的虚实特点，大概 而论，凡三阳经病，多以实证为主，三阴病中多以虚证主。 （一），太阳病的虚实 1.太阳病表虚证：太阳病为表证，若表证汗出的，则叫表 虚证。如《伤寒论》第12条的“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮 者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅浙恶风，翕翕发 热，鼻鸣干呕者，桂枝汤丰之。”是说太阳病表邪的虚证。 2. 太阳病表实证：太阳病表证，若无汗而喘的，则叫表实 证。如《伤寒论》第35条的“太阳病，头痛，发热，身疼，腰 痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。“是说的太阳表 邪的实证。 （二）阳明病的虚实 1.阳明病里虚证：阳明病的里证，而有虚实之分。阳明病 的里虚证，如《伤寒论》第196条说：“阳明病，法多汗，反无 汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也.”成无已注：“胃为津液 之府，气虚津少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中 者，知胃气久虚故也。” 太阳病以有汗为虚，无汗为实。阳明病则以有汗为实，无汗 —31—
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为虚。 2. 阳明病里实证：阳明病的里实证。以“不更衣”、“大便难” 为主要临床表现。《伤寒论》180条的“阳明之为病，胃家实是 也。”就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有“不大便，腹 满疼痛，或绕脐疼痛；或腹满不减，反不能食，脉沉紧，或沉迟 有力，舌苔黄燥等证。 （三）少阳病的虚实 1. 少阳病虚证：少阳病的虚证，如《伤寒论》第100条的 “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腥中急痛，先与小建中汤；不差 者，小柴胡汤主之。”少阳病，脉本弦，今浮取而涩，沉取而弦， 与太阳病的“尺脉迟”意义相同。反映了少阳病挟虚而气血不足。 先与小建中汤以扶正气之虚，后用小柴胡汤以和解少汤之邪。 今之肝炎患者，每见胁痛服药而不效，脉弦迟涩的，余每用 小建中汤取效，此乃“肝苦急，急食甘以缓之”，肝病用糖治疗， 盖古已有之，非始自于今。 2. 少阳病实证：是指少阳病胸胁苦满，心下急，郁郁微 烦，呕不止，大便秘结，口苦心烦，脉弦滑有力。 （四） 太阴病的虚实 1.太阴病虚证：虚与寒连，如《伤寒论》第273条的“太阴 之为病，腹满而吐，食不下，白利益甚，时腹自痛。”充分反映了 脾气虚寒的吐利之证。据临床所见，太阴以下利为主，而厥阴则 以呕吐为主，两证虽皆有吐利，然各有所专，不可不知也。 2. 太阴病实证：《伤寒论》第279条说：本太阴病，医反下 之，因尔腹满时痛者，属太也⋯⋯”，“人实痛者，桂枝加大黄 汤主义.”就说明了脾实可下之证，然其脉必沉中有力， （五）少阴病的虚实 1. 少阴病虚证：首先应分清阴虚利阳虚。如《伤寒论》第 286条说“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”而第285条说 “少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。” 上条是阳虚， 条是阴虚而统属少阴病的虚证。 2. 少阴病实证：俗云：肾无实证，肝无虚证，此说固不足 —32-
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法。然少阴病的实证，多以“中脏溜腑”而形成。如《伤寒论》第 321 条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可 之，宜大承气汤。”此条为燥热肉实，迫阴下夺，穷必及肾，或 为少阴可下之证。 （六）厥阴病的虛实 1.厥阴病虚证：厥阴病的虚证，有阳虚和血虚之分。阳虚 的奶《伤寒论》353条说“大汗出，热不去，内急，四肢疼， 又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主义。”如果是血虚的，第351条 “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 2. 厥阴病实证：计有痰壅、水停、热结而使肝的疏泄不 利，气机不畅，而发生气郁的厥逆之病。《伤寒论》第355条： “病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能 食者，病在胸中，当须吐之。宜瓜蒂散。” 此条论述了痰邪凝结胸中，厥阴气机不利的手足厥冷之证。 第356条说：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服获苓甘草汤，却 治其厥，不尔。水渍于胃，必作利也。”此条是论水停于胃，肝不 疏，气机不达，手足厥冷之症，因水为邪，亦称实证。 通过以上六经辨证内寓八纲分证之法，于每一经中，皆有阴 阳表里寒热虚实八个方面的变化，六八四十八个证候，乃是六经 辨证的核心，因为阴阳相对而生，其表里、寒热、虚实自可对比 互证，从而提高了辨证的思路，这对指导临床，发扬仲景心法而 有事半功倍之美。 同时，中医的辨证学说，是体现于经络脏腑的生理病理变化 运动，所以唯有用八纲辨证方法才能统摄经、腑表里的病位；阴 阳脏腑的病；以及阴阳寒热，正邪虚实，无不包容在内，这样 就能做到有纲有日，了如指掌。 —33—
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第二章水证论 “水证”，指的是因于水邪伤人所致的各种病证。 水是构成人体的重要物质。《佛经》言人禀四大而成形（即 地、水、火、风），《内经》言人禀五行而生（即水、火、木、 金、土）。但水能载舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其 害。今爱引《伤寒论》和《金匮要略》两书中的有关水证之文， 并参以已意，试论如下。 第一节 水证的形成 水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代 谢，正如《素问•经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输 于脾，脾气散精，上归下肺，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。” 考本文之义，是指脏腑气化对水液的代谢而言。水先人于 胃，藉胃气的腐熟之功，使水液游行于下，并摄取水之精气而上 运于脾。夫脾与胃相表里，而又能胃行其津液，故脾又将水精 而上归子肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称“地气上为 云”。水至高源，又籍肺气的呼吸与“通调”，才能或散或降，而 润洋周身。所谓“通调”指肺有通达，调节二焦水道的功能。使水 津或向外宣发吗“浮”，或向内下降叫“沉”。若与上述的“地气上 内云”对照，这个阶段则叫“天气下为雨”。 凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清 者，上升于肺；水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之 常 这就不难看出，水的代谢，是出胃、牌、肺、肾、二焦五经 之气；经过升、降、浮、沉的生理运动，方成其为“水精四布， —34—
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五经并行”的新陈代谢作用。 如果“五经”之气化失调，则使司水之功能受到障碍，尤以阳 气不能化阴，气机不能行水之故，则使水的代谢，不能顺利进 行，因而构成气寒水凝，或流溢失序，或上冒清阳，水之气为 寒，寒为阴邪必犯阳气，因此，水寒浩淼难制，在表在里，沿三 焦以为害，于是各种水证逐次发生。 “水肿”，肿之由于水气者、《灵枢•水胀篇》日：“水始起 也。目窠L微肿，如新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足 胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之 状，此其候世。〞 《素问•气厥论》日：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹• 不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。” 《水热穴论》“肾何以能聚水而生病？肾者，胃之关也，关门不 利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为照肿。附脾者，聚 水而生病也。” 水肿为脾、肺、贤三胜之病变。盖水为至阴，其本在肾；水 化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而 化水：脾虚则士不制水而反乘；肾虚则水无所主而妄行。水不归 经，则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入干肺，则气息 喘急.分而言之，三脏各有所主；合而言之，则总由火气衰微， 肾中之气不能化，放水道不通，溢而为肿。 第二节 水气病脉证并治 《金匮•水气病脉证篇》：“少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则 为水•小便即难、脉得诸沉者，当责有水，身体肿重。”又“跌阳 脉当伏，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛。医反下之，下之则胸 满短气。跌阳脉当伏，本有热，消谷，小便数，今反不利，此 欲作水。“又“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾 流，走于肠间。”又“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏： 其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。 —35-
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又“水病脉出者死。” 以上援引《金匮》对水肿病的脉诊、色诊、问诊以及预后不 良之诊，对指导临床意义非凡。 水气病可分为四种类型：风水、皮水、正水、石水。至于五 脏之水气，可列入正水，石水之范畴。 水肿病邪实而正不虚的有三种治疗方法：即发汗，利小便与 攻下之法。这就是《内经》说的“开鬼门，洁净府”的治疗原则。 一、风水 风水由于风邪侵袭肌表，故脉来而浮；若卫气虚不能園表， 则脉浮软而见汗出恶风之证；荣卫之行澀，水道不利，而水湿滞 于分肉：则身重而懒于活动。 【治法】：疏风益卫，健脾利湿 【方药】：防已黄耆汤 防已一两，甘草半两（炙），白术七钱半，黄青一两（去 芦） 上剉麻豆大、每抄五钱匕、生姜四片、大枣一枚、水盏半、 煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中本和者加 芍药三分，气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后 当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令 微汗，差。 如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪袭于表， 肺气之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪客表 则恶风，气血向外抗邪故脉浮；风性疏泄可见汗出；汗出则阳气 得泄，散身无大热。 此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风邪。 越婢汤方 麻黄六两，石羔半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚 以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升、分温二 服。恶风者加附子一枚，炮。 方中麻黄宣肺以利水，石羔清解郁热以肃肺气之下降；甘草 补牌以扶正；姜、枣调和荣卫以行阴阳。 一36—
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以上两证，虽同为“风水*而有虚实之分（亦如桂枝汤和麻黄 汤虚实之分）。审其虚者，则用防已黄耆汤，一定抓住“身重汗出 恶风”的主证；审其实者，则用越脾汤，一定抓住“脉浮、恶风、 身肿不渴”的主证。 对水肿发作时需要察其部位而治之。才能达到“因势利导”使 水邪乃服。仲景日：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上 肿，当发汗乃愈。”凡腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁 肺气，水湿停留而成.故治宜宣通肺气，开发毛窍，使在外之水 从汗液排出；腰以下肿，有虚有实；虚者为阳气不足，不能化气 行水而使水邪停居于下；实者为水湿之邪停留于下而为水肿，但 其人正气不虚、脉沉而有力，兼见小便不利，以及腹部胀满等 证。 腰以上肿，发汗当用越脾加术汤（即越婢汤加白术四两）； 腰以下肿，而阳虚气寒，小便不利当用真武汤；脉沉有力而小便 不利者，当用牡蛎泽泻散（牡蛎、泽泻、枯萎根、蜀漆、葶苈、 商陆根、海藻各等分，异捣，下筛散，更于白中治之，白饮和 服方寸匕，日三服。小便利，止后服。 水之去路有二：在表者发汗，在里者渗利，因势利导，使水 气得去而愈。但临床所见，也有腰以上肿，而内滲于里；腰以下 肿，而外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，大气不转。如此则 可变通其治：如以发汗去其表邪，又要兼用渗利，务使在里之水 可以尽去；腰以下肿，既要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使 上錢通而下窍利.则水邪方能尽去。 发汗与利小便为治水两大法门，此外对于正虚者又有温阳化 气，健脾水、扶正散邪、益气固表等法。应变通选用而不拘于 格。 三、皮水 皮水是由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞中焦，故腹中胀 满：肺气虚则不能通调三焦，以致水湿停留，故下肢踝部浮肺， 按之没指、为水性润下之徵。 皮水之脉浮与风水同。但无恶风身痛等证为异。 一-37—-
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皮水治法：皮水脉浮为水在表，因势利导而发其汗，可用越 婢加术汤。如果皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动 者，可用防已茯苓汤主之（防已三两，黄耆三两，桂枝三两，茯 苓六两，甘草二两。以水六升，煮取一升，分温三服。） 尤怡认为“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐， 则四肢聂聂动也。防已，茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表 而反行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防己、茯委之力 也。” 三、正水 正水是由于脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪，以致水停 于里而不行，故腹满而脉沉迟。水多则外溢而身体浮肿；水气上 迫于肺因而作喘；若水凌于心阳，则身重短气不得卧；火不温 肾，水寒下控其人则阴肿而烦躁不安；若水邪侵肝，气机被阳， 故胁下与腹作痛。肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下 降，水液随气上升，则时时津液微生；水液随肝气下降，则小便 续通；肝病犯脾，不能运化水湿，所以腹部胀人；如果水邪侵 脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿聚中，流于四肢，故腹 胀大，四肢苦重难于活动。脾为水困，津液不生，气亦不足，故 觅口渴、少气。脾不散精于肺，肺不通调水道以行決渎，故小便 难；如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增 多，故腹大，脐肿，腰痛，不得溺也。肾阳不温阳气不充，故阴 下湿如牛鼻上汗，其足逆冷；阳气不华于上，其面反瘦。 五脏水邪，因其生理各异，故病理与证候而不相同。然而五 脏水邪为病，其中肺.脾、肾三脏阳气之虚衰，不能行气化津而 使水邪内停则是它们的共性。因此，在治疗中总以通阳化气，消 阴利水之法实为上策。 后世医家，将水分为阴、阳两类，阳水为热为实，治以驱邪 为主。如水气通肺而作喘，通调不利而小便短涩，治用苏草丸 （苏子、葶苈）或沉香琥珀丸（菁章苈子、郁李仁、防已、沉 香、陈皮、琥珀、杏仁、苏了、赤苓、洋泻、摩香）。若通身水 肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿伙子外散
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内利（椒目、赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌活、秦艽、大腹 皮、茯苓皮、泽泻）；如果形气稍差，或年老体弱之人，则用外 散内利两解之法，如茯苓导水汤最为理想（泽泻、茯苓、桑皮、 木香、木瓜、砂仁：陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟 阴水为寒为虚，如果大便溏薄，畏寒气怯脉软肢冷者，宜用 温补之法，如补中益气汤（人参、黄耆、我甘草、白术、陈皮、 升麻、柴胡、当归、生姜、大枣）；或用实脾饮（白术、茯苓、 我草、木香、木瓜、附了、槟榔、草果、干姜）；如果脉沉面 黧，小便不利，心悸、头眩、背恶寒者，可用真武汤（附子、白 术、生姜、白芍、茯苓）。如果尺脉沉迟，或见细小，小便不 利，.而又腰酸脚弱者，可用金匮肾气丸缓治为上。 清人吴谦有外治之法，其中的“贴脐琥珀丹”颇具巧思，用之 多验（巴豆去油12克，轻粉6克，硫磺3克，研匀成饼。先用 新棉一片布脐上，内饼，外用帛缚，时许自然泻下恶水，待下 三、五次后，去掉药饼，以粥补住。目久形羸，隔一日取一次， 一饼可救三、五人）。 吴谦认为肿胀之病，“属虚寒者，自宜投诸温补之葯，而用之 俱尤效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不 攻之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有 可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之， 不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪不伤正始为法也。 其后或补七日、玫一日；补万日、攻一日；补三日、攻一日。缓 缓求之，以愈为度。” 余在临床，治此病颇能体会吴氏用心之苦，因而勤求搏采， 对肿胀大症，如用补药无效而又不能峻攻时，爱用自制方，名日 “白天消胀汤”基佳（茯苓30克，玉米须30克，白茅根30克， 抽葫芦12克，冬瓜皮30克，大復皮10克，益母草15克，车前 草15克，土元10克，茜草10克，川棟10克，延胡10克，紫 苑10克，积壳10克） 此方通气行水，活血助疏，上利肺气以行治节，下开水府而 --39—
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畅三焦。虽亦有逐邪之力，然光伤正损人之弊，施诸补药以后而 肿胀不减者用之，每获良效。 水肿是…个病状，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水，肾 炎病的水肿，心脏病水肿，营养不良水肿等，则实非本文所能全 淡概抵. 四、石水 石水是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能从小便排出 体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内 结，切其脉沉而不起。水结了下，未及于肺，所以其人不带。水 气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。 总而言之，四水之中，风水与皮水相类属表；正水与石水相 类属里；但风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水不自喘为 异，临证之时须加以鉴别。 不水的治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通絡之法，如真武 汤加桂枝，川、延胡、石楠藤，小茴香等药物。 第三节 水气上沖证治 一、水气的概念（此处水气非指水肿） 古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水 气上冲：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有人认为水气即是水饮，如 钱天来注“水气、水饮之属也。”我认为他们似乎各自说对一半， 因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，如影之随 形、不能分离。所以水气的概念，既有水饮，也有寒气。 二、水气上冲的证机 水气上冲证，为临床常见病和多发病。历代医家比较重视， 在治疗方面也有所发展。此证源出《伤寒论》及《金匮要略方 论》，仲景提出以苓桂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上神 创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，有机地分列 于不問的篇章，使人焳以掌握全面。而无法引用。为此，进行综 合归纳，提要钩玄并参以已意，务使水气上冲体系与系列方证特 —-40—
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点而大白于医林。 《伤寒论》第67条内容，是论水气上冲证治，我认为这—条 是论“水心病”的代表作。 “水心病”的病名，是受西医“风心病”病名影响而产生的，病 名突出了病症的重点，反映了病的实质问题，比“水气凌心”的名 称直接了当，一见便知。 关于这一条的原文是“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲 胸，起则头眩，脉沉紧、发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝 白术甘草汤主之。”文中的“若吐若下”，先点出了证机属虚而非 实。正是心阳先虚，然后才有“水心病”的发生。 心脏属火，为阳中之太阳.上居于胸，秉火阳之权威，霹慑 下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今因“吐下之馀定无完气”，心阳 一虚，则坐镇水寒之权威失势，因此在下焦的水寒阴气便有可乘 之机，乃有“水心病”发生。近世医者，受西医学之影响，只知 “心主血脉”，“诸脉系于心”所发生的心血管瘀阻的心绞痛和冠心 病。反而不知心的生理特点在于阳气。《素问•六节脏象论》 说：“心者，生之本，神之变也。•…为阳中之太阳，通于夏气。” 这段话是说心为生命的根本，王宰神明的变化。心有这大的功 能，乃是它的阳气功能所决定。因为心属火脏，而上居于胸，胸 与火皆属阳，故心称为“阳中之太阳”。心主阳气为第一位、心主 血脉为第二位。心主血脉、心主神志，都与心阳的主导作用有 关。如果心阳亡失，则就停止了搏动，血脉不行、神志消灭。 “水心病“以心阳虚次主，诱发水寒之邪从下而上冲打击心胸 阳与 血脉的流通。 同时也应该看到在“水心病”的同时，必然中焦的防水大坝的 脾土，和下焦管理水气的肾阳也表现了松驰无力，不能制伏水寒 之邪上行亦大有关系。 “心下逆满”的“逆”之一字，义有双关，既指水气上逆之病 机，而又道出相应之症状。“满”，就是胀满，或叫痞满，为上腹 部的气机痞塞不通所致，因而出现胀满不通之证。 “心下逆满”，旧注解为“胃脘之间”证候。殊不知此乃心脏阳 •-41—
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虚见证之一，上虚而气不降所以为中满也。凡心脏病之心下痛与 痞满，而误诊为胃脘病者，临床所见较多，医者所不可不察也。 今考心阳虚于上，水寒之气动于中，故有“气上冲胸”直犯离 宮之变，仲景不言气冲于胸之具体见证，今特补述于下：胸为心 之宫城，乃阳气所会之地。高学山所谓“光芒四射中，但觉一团 太和之元气相聚耳”。今心阳被水寒之邪所遏，则自觉胸中满 闷，或兼见憋气与疼痛。肺居胸中，行使治节之令，水寒凌肺， 金寒津凝，则可出现咳嗽，气喘，痰涎较多，面部虚浮等 证 “起则头眩”，是指病人头晕为重，只能静卧，不敢起动。造 成眩暈原因有二：一是心脾阳虚，清阳之气不足上荞清窍；一是 水气上冲，明来搏阳，清阳既虚且抑所以头眩。 我们结合临床观察，水气上冲头目尚不止此，每见视力下 降，目见黑花，耳聋、鼻塞与不闻香臭等五官科疾患。 徐水县农民，李××，56 岁，患鼻塞证，尤以夜晚为甚： 只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸为甚。偶因“心悸”倩余为治、 辨为水气凌心之证，予苓桂术甘汤五帖。服讫而鼻塞随之痊愈。 昌黎中学，李某年已不惑，患视膜炎，视物右上方有黑色 物体盖不散。曾服益气聪明汤，杞菊地黄汤等方、无效可言。 余见其面舌水、脉弦而叉心 头晕，辨为水气上冲.蒙蔽清阳 之证。为疏苓桂术甘汤加泽溥。约服三十余剂，而眼前之黑花消 失不见。 根拼临床观察，水气上冲还往往出现晒喉不利，类似“梅核 气“症，梗塞喉中，此之不出，咽之不下。 文革前余带学生在城子矿实习。某生治一白姓妇，惠梅核 气，经用《金匮》半夏厚朴汤，已三进而丝毫无效，乃转余诊。 切其脉弦，视其舌苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，咽喉被水寒 所痹塞而非痰气之证。乃用桂枝12克，茯苓30克，白术10 克，炙甘草6克，连服五剂，咽喉通利，病已愈矣。某生讶以为 神，问日：“半夏厚朴汤方为何无效？日：“半夏厚朴汤治痰气上凝 之喉痹；苓桂术甘汤则治水气上冲之喉痹。此证脉弦、舌水而是 —42--
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其候，误为痰气遂有“差之毫厘，谬之千里”，某生叹服。 “脉沈紧”，沉主里，义主水病，弦紧为寒，沉紧正是水寒为 病的反映。 第四节 水气上冲的诊治 一、望诊 水为阴邪，上凌于心。心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩， 则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额、颊、鼻柱、唇 围、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫 “水斑”。 心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不 化津，故舌苔水滑欲滴。 二、脉诊 《辨脉法》云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉 沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。” 水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，阴病见阴脉似尤可 议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只 沉；病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现“结”，或沉伏 无力，亦不可不知。 三、辨证 （一）气上冲胸：心阳上虚，水气上，其证有二：典型 者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见 明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满，或季等等见 证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。 （二）胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。 此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短， 咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。 （三）心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则心悸随 之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立， 即出现心悸之证。 —43—
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心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以 自北。 （四）短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则 出现“短气”之证。 如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬 高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万 分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动 如出。 四、水气上冲的治法：补阳降冲，利水消阴 （一）方药：茯苓桂枝白术甘草汤：茯苓、桂枝.白术、甘 草（炙） （二）方义：茯苓作用有四：①甘淡利水；②养心安神：③行肺 之治节；④补脾厚士•所以，茯苓一味而有消阴利水、养心定 悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作 用有三：①通阳以消阴；② 下气以降冲；③补心阳以制水寒，而与 茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯 苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能 上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓、桂二药相须 相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白术补脾协助茯苓以运 化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛 滥。 以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效 惊人，实为《汤液经》水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相 呼应。 （三）苓桂术甘汤治验：例一：吴媪，65 岁，患有冠心病， 近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉 弦，视其舌水滑，结合心脏动与胸满憋气等证，辨为“水心病” 价使电脉不利。为疏：茯苓30克，桂枝12克，白术10克、炙 甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明，苓桂术甘汤 有疏通血脉消除痛胀之功。例二：陆××，男，42岁。因患冠 心病，心肌梗塞而住院，西医抢治两月有余，未见功效。现证为 -44—
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心胸疼痛，心悸气短，每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气 息窒塞，有时憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦 时结。脉证相参，余辨为水气漆心，心阳受阻，血脉不利之证。 方用苓桂术甘汤加龙骨，牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。 此方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。 但脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙 骨、牡蛎，另加附子、白芍、生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此 方服二剂，手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘿。余再投 苓桂术甘汤加肉桂6克以复心阳；更加党参，五味子各10克以 补心肺之气。连服六剂，“水心病”诸证皆愈。 例三：山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如 煤，自诉：胸满短气，有时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时 兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。 余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色；脉沉 是为水脉；舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌、脉皆反映 水邪为患，则知胸满短气等证，而为“水心病”无疑。 治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克：茯苓 30克，白术10克，炙甘草10克。此方服至五剂，胸满转舒， 气息变长，揽镜自照，面黑变淡。 患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一 严重之“水心病”霍然而愈。 例四：北京李××，男，46 岁，患心悸气短，多在夜晚发 作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。叠统中西治法而病 不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲简。乃问之日：“心下有上独之 气否？”日：“病发时颇为明显，而悸与胀亦从此时出也。余辨为 “水心病”血气不利之重者。乃用桂枝15克，我草10克，茯苓 30克、白术10克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良 已。效不更方义服七剂而获全功。 例五：叶×x、女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手 五指麻木甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑.此 “水心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。 -45--
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乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草10克，白术10克。此方连 服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。 例六：张×x，男，62 岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且 麻。均其脉弦，视其舌水，辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝 15克，炙甘草10克，白术10克，茯苓30克。嘱服七剂背寒与 胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓、为疏：附 子20克，白术20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂 枝20克，蜜为小丸，以资巩固。 例七：徐×X，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满 心悸、头目眩晕，不敢移动，西医诊为“美尼尔”内耳病，然治疗 无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水 气上冲的“水心病”。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发 生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓“心下逆满，气上冲胸，起则 头眩”是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白术10克，泽泻20 克，炙草6克，连服十数剂而愈。 通过以上的治验，可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利的 颈脉胀痛；水气冲心的“气上冲证”；寒凝气滞的“短气”与“胸中 憋闷”证；卫气不利的手发麻，清阳不上的“头目眩晕证等。 苓桂术甘汤治疗“水心病”而独树一帜，效果非常令人满意。 至于它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有 新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定 的抗心脏缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看，苓桂 术甘汤是治疗“水心病”的王牌，临床之士不得忽视。 （四）苓桂术甘汤加减 1. 本方减白术加杏仁，则叫苓桂杏甘汤，用治“水气上 冲”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通调水道，疏利三焦，而出 现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。 1990年，我带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年。 最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直未 消。余切其脉弦、视其舌则胖，苔则水滑。 此证心陌虚于上，水寒之气得以上沖，陵心则绎，乘肺则咳 -46—
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喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。 治当温心阳、利肺气，伸三焦通畅，小便一利，则面肿可 消。方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，我甘草6克。患 媪见药只四味，面露不信，然服至五剂，小便畅通，诸证皆减， 又服五剂面已不肿。 2. 本方减白术、甘草，加杏仁、苡米名日苓桂杏苡汤。用 治“水心病”兼挟湿浊之邪，水与湿虽不同性，但往往相因而生。 其证多以心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，周身酸 楚，不欲饮食，小便不利为其特点。 曾治一李姓，为八旬老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能 白理。人冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰诞较多，問 身酸懒，不欲活动。 切其脉则弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病” 而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻，阻寨气机是以胸 满；湿生痰浊，上阻于肺则咳嗽舒痰。 治法：通阳化饮，兼利水湿邪气，方用茯苓30克，桂枝12 克，杏仁10克，苡米12克。 此方服至六剂，痰少嗽轻，胸次开朗，症状减轻，又续服六 剂，爽然而愈。 3. 本方减白术甘草，另加茜草红花名日苓桂茜红汤。用治 “永心病”兼见胸中刺痛，控及后背，血脉瘀阻不通。 山西曹某，年届不惑，患“水心病”，右胸时发针刺状疼痛。 余认为此证援例用苓桂术甘汤通阳下气有馀，对通脉活络似有不 足。乃于方中加茜草10克、红花10克以活血通络；减去白术、 甘草维滞之性。此方服至五剂，胸中刺痛快然而。如果兼血压 高者，再加牛膝12克，效果令人满意。 4.本方加半夏陈皮名日苓桂二陈汤。用治“水心病”而痰浊 又多，令人咳、呕、不寐，头目眩晕不止， 北京燕×X，男，56岁，患“水心病”而咳、久则呕恶欲 吐，睡眠欠佳，脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨力内挟痰浊所 致。乃用苓桂术甘汤另加半夏15克、陈皮10克，服完七剂则呕 —47 —