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恶.少寐等证立已。 5. 本方加附子名日苓桂术甘附汤。用治“水心病”而后背恶 寒与酸痛。 山西郭×x，男，68 岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为 基。切其脉沉，舌质淡嫩、舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气 虚，背为阳之府，是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂术甘汤另加附子 12克，服七剂背恶寒不发，而“水心病”随之良效。 6. 本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治“水心病”兼见 下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。 陈女，45岁，患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小 便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉来沉，舌苔水滑， 辨为“水心病”而不能通阳化气行水，小便不利，聚而为肿也。乃 用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽服至五剂则小便畅通而脚腿之 肿消褪。 7. 本方加党参名叫苓桂术甘参汤。用治“水心气”心悸而胸 中发空，气不足息，脉弦按之而软。 张× ×，女，52岁，惠“水心病”心悸而颤，胸中发空，气 不够用。切其脉弦，但按之则软，舌质淡嫩。辨为“水心病”而家 气复虚之证。乃用苓桂术甘汤另加党参20克服至七剂则心胸不 觉发空、心悸与颤俱安。 由上述可见，苓桂术甘汤加减之法为多，限舌篇幅，不能一 一例举，一隅三反，触类旁通，则庶几近之。 第五节 水证分型 一.水痫：小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白 沫，人事不省，发为癫痫，移时方苏，其脉沉弦，舌苔水滑。 【证候分析】：小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳 为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非 痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。 【治法】：利小便以消阴，通阳气以化饮 48—
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【方药】：五苓散（白术、泽泻、猪苓、茯苓、桂枝） 【方义】：洋泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下 气；白术健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，則头目之阴霾 自散，而癫病则愈。 如果此证若出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉 等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治 狞： 【方药】：附子、白术、茯苓、生姜，白芍。 【方必】：附子补阳，生姜散寒，茯苓、白术利水消阴，芍药 利小便兼护血阴。 二、水眩：《金匮要略方论》说：“心下有支饮，其人苦冒 眩。”“支饮”为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻子心 下，偏结不散，故名日支饮。若支饮之邪上犯头目，则出现冒眩 的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑 花撩扰。除此之外，“支饮”本身也有独立的证候，据《金匮》记 载：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿~，乃是支饮的证候。但 是，令人遗憾的是“咳逆倚息，短气不得卧”的支饮主证，在临床 不一定同“芳冒眩之证同时出现，这就给辨证支饮的水眩证带来 了困焳。 根据个人临床观察，这种眩冒的脉象则或弦或沉，或者沉弦 共见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，而与水饮病机相吻合。至 于它的色诊；或见黑，或呈青黯，或色黄而灰，因人而异，不 能一致。例如单纯水饮，则见黧黑之色，因黑为水色；若支饮内 挟肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则饮；若黄灰不泽， 则反映了水饮挟脾湿内困阳气，因脾之色黄，故知挟湿。 应当指出的，舌诊对支饮的临床意义，也是不可不讲的。一 般认为水饮病舌色必淡，因有寒也；苔多水滑.津液凝也；如果 水湿合邪，则又出现白腻之答，而月厚也。 根据以上诊断，治当利水消阴，通阳降浊，可用苓桂术甘汤 加洋泻即可奏效；如果肉挟痰浊，则脉弦而滑，于鉴桂术甘汤中 再加半夏、橘红、生姜、竹茄等药化痰。如果冒眩特甚，令人眼 -49 -
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不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大而异于寻常，舌质宽 大，占满口腔而使人望之骇然的特点。以证推理，可能由于心脾 气虚，水饮上渍，浸膈渍胃之所致。因心开窍下舌，脾脉散子舌 本，今心脾气虚，水饮浸渍于上，所以形成舌体硕大无伦，乃是 辨心下有支饮的铁证。其舌苔则呈白滑或水滑。脉或弦或沉弦。 根据以上的诊断，当用泽泻汤，急渗在上之水势，兼崇中州 之土气。因土能制水，牌又能运湿故也。 《金匮》泽泻汤：泽泻30克、白术15克。 为了理论结合实践起见，兹举泽泻汤治验三例，借以推广临 床应用，以补《金》记载之略。 其一：1967年在湖北潜江县，治一朱姓患者，男，50岁： 因病退休。患病已两载，百股治疗无效。其所患之病，为头日冒 眩，终日昏昏沉沉，如在云雾之中。臣两眼懒睁，两手发颤，不 能握笔写字，颇以为苦。切其脉弦软，视其舌肥大异常，苔朵白 滑，而根部略腻 【辨证】：此证为泽泻汤的冒眩证。因心下有支饮，则心阳被 遏，不能上煦于头，故见头日冒眩证；正有饮，阳气不充于筋 脉，则两手发额；阳气被遏，饮邪上冒，所以精神不振、懒于睁 眼。至于舌大脉弦，尤非支饮之象。 【治法】：渗利水邪，兼崇脾气 【方药】：泽泻24克，白术12克 【方义】：泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制 水。一茎直上、能从下而上，同气相求，领水饮之气以下行。然 犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇士制水，必筑堤防也。 或问，此证为何不用苓桂术甘汤温药以化饮？盖泽泻汤乃单 刀直人之法，务使饮去而阳气自达；若苓桂术甘汤，则嫌其甘缓 而恋湿，对舌体硕大，苔又白腻，则又实非所宜。若服泽泻汤 后，水湿之邪已藏，而苓桂术甘之法，犹未可全废，亦意在言外 矣。 患者服药后的情况，说来亦颇耐人寻味。他服第一煎，因未 见任何反应，乃语其家属日：“此方仅两味药，吾早己虑其无效， —50—
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今果然矣。孰料第二煎后，覆杯末久，顿觉周身与前胸后背濈濈 汗出，以手拭汗而粘，此时身体变爽，如释重负，头清目亮，冒 眩立减。又服两剂，继续又出些微汗，其病从此而愈。 其二：1973年曾治一黄姓妇，32岁。 患头痛兼头重，如同铁箍勒于头上，其病-一年有余，而治疗 无效。切其脉沉级无力，视其舌体则硕大异赏，舌苔则白而且 【辨证】：此证为水饮挟湿，上冒清阳，所谓“因于湿，首如 裹”。 【治法】：渗利水湿，健脾化饮 ［方药】：泽泻18克，白术10克，天麻6克 此方共服四剂，一年之病，从此渐渐而愈。 其三：魏×x，男，60岁，河南人。 患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不灵。病有数载， 屡治不效，颇以为苦。 切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔水滑而白。 【辦证】：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩；其耳 鸣、鼻寨，则为浊踞上，清窍不利之所致。 【治法】：滲利水湿 【方药】：泽泻24克，白术12克 此方服一-剂而有效。又服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞 等证衰其大半，转方用五苓散温阳行水而收全功。 或问：朱案服洋泻汤后，为何汗出？答日：此证为水湿之邪 郁遏阳气而不得伸，今用泽泻汤量大而力专，利水行饮为捷。叶 香岩说：“通阳不在温，而在利小便”，今小便一利，使水湿邪气 有路可出，而三焦阳气同时得通，故能表里和畅汗出而使病解。 泽泻汤证，原文过略，难以掌握辨证要点，通过五十年实践 观察，指出此方之脉、舌特征以推广泽泻汤临床之用。 三，水寒作咳：咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清， 触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔 白。 -51— 1~
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【证候分析】：水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变 为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，战 不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳无疑。 【治法】：温肺气，散水寒 ［方药】：小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛、方味子，半 夏，炙甘草，芍药。 【方义】：桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津， 半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子 领肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸 药。 小青龙汤是治疗寒饮咳的一张名方，张仲景用它治“伤寒 表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之 证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴 动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。为此，必 须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节： （一）辨气色：小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒 饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能 上华子子面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”；或两 目周围呈现黑圈，互对称，我们称为“水坏”；或者，在患者的 头额、鼻柱、两颊、须下的皮里肉外出现黑斑（如同妇女妊娠蝶 斑），我们则称之谓“水斑”。 以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义为大。 （二）辦脉：小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮 病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如果寒饮内伏，浸循 日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉 微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少敞 也”。这样，就不要滥用小青龙汤而发虑人之汗。 （三）辨舌：小青龙证为水饮礙滞不化，肺寒津凝，故舌苔 多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡 嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。 （四）辦痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所 —52—
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以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不 稠，形如泡沫，落地则项化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹， 形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。 （五）辨咳喘：小青龙证在咳聯方面，有三种情况，临证之 时务须分清。 1.咳重而喘轻：《伤寒论》第41条说：“伤寒、心下有水气、 咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻； 2.喘重而咳轻：《金匮•痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不 得卧，小青龙汤主之^。是指喘息为重，而咳嗽为轻。 3.咳喘皆重：《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐， 发则寒热，背痛腰疼，口泣白出，其人振振身时刷，必有伏饮。” 是说咳与瑞同时俱重的病候。尽管本方证的咳喘有重有轻，在不 同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮 则一。 （六）辦兼证：小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪 变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼 “障”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不 利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼 “发热”头痛等证。 根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。 如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小 青龙汤也是可以参考的。 小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对 于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与火 青龙汤虽皆有表坚两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小 青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝， 岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不 崙达表为汗。 现举病案两例，说明小青龙汤的疗效，并指出过服小青龙汤 所产生的弊端。 例一：有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方 —$3—
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“百喘朋”携药而去，而不让我诊治。以后患者喘的很重，又让我 开“百喘朋”，余言何以不服汤药？患者云：服过中药不下数白 帖、无效可言。只有“百喘朋“尚能解燃眉之急，可暂缓一时。后 经说服，让我—治。切其脉弦，视其舌水，望其面黧，辨为寒饮 内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半， 后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控 制而不发。 第二例是治一寒饮作喘患者，余与小青龙汤两剂，服之咳喘 颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩 瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到××医院急诊。诊治后鼻衄 虽停，因失血过多，而体疲无力，心悸气短，又延余诊治而始得 其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。 《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的“若 脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉幽，此为 逆也。”然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙那样说的具体。对此， 余常引以为憾。后读《金匮 •痰饮咳嗽病篇》，始发现仲景对小 青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证⋯⋯以及指 出相应的治疗方法，大有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意 境，使人读之为之一快。现引其文如下： “咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。”青龙汤下已多唾口燥， 寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸晒，手足痹，其面 翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝 五味甘草汤，治其气冲；冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓 五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满……”个人认为以 上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注 释。他说：“青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则 麻黄、细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气、 冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行系喉咙。多唾口燥，气 冲胸咽，面热如醉，皆冲气上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹 者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲 气不归，而仍上逆也。”这就不难看出，尤氏认为下虚之人误用了 —54—
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小背龙汤，小出现了拨肾银，动冲气的种种后果，其说是符合仲 景之精神，可见小青龙汤对虚人来讲是禁忌之方。因为本方麻桂 用，又配用细辛则发散之力为强，所以，对年老体弱以及心肾 虚衰患者，切不可猛浪投用，而避免变生叵测。 曾况《临证指南》叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄 而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄。叶氏把麻黄，细辛分 而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧？为此余在临床 使用小青龙汤，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，以温化寒饮为 法，则其疗效理想亦无流弊可言。 “苓桂剂”，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。它是符 合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治 寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙 汤所不及的—些寒痰冷饮疾患，这也是-种不可偏废之法。因为 于姜、细辛之辛温可散肺胃水寒之邪，而五味子人肺，又可以敛 F逆之气。一收一散，则正邪兼顾。故治寒饮内伏之证十分恰 当，现又有获苓利水消饮，桂枝下气通阳，白术运化水湿，甘草 顾护正气，放视为小青龙汤之妹妹方，有相得而益彰之效。因 此，在使用小青龙汤冲锋陷阵以后，便使用此方剿抚相兼，方能 有始有终而使治疗共然有序。 于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。 根据个入临床在此方基础上加杏仁、茯苓、射干等药，以治其兼 挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石羔一法。 小青龙加石羔之方见于《金匮 •肺痿肺痈咳嗽上气病篇》， 酒盟而脞 脉妈小下有水签人铝
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据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，月久若阳郁化热，而 见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒 饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优， 总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽 存五味子芍药之酸收，亦不可待之而无恐。为此，提出辨证用方 的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。 余不敏，行医数十年，见用小青龙汤后，头痛如劈者有之； 心悸汗不止者有之；气冲头面与血不止者亦有之。每叹此道不 易，为此，爰就所见以告来者。 四、水递：其人小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐， 吐后又渴，证名“水逆”。其脉弦，舌质淡，苔水滑。 【证候分析】：此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短 少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋义停蓄于下，仍不能上化 为津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所饮之水，必 拒而不受，因此，水人则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解， 虽呕吐而水饮不除，淘为水证中之突出者。 【治法】：通阳化津，降逆止呕 【方药】：五苓散（见上） 【方义】：见上 五、水渴：患者烦渴能饮，饮后又湯，证象“消渴”，惟小便 不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。 【证候分析】：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲 饮。此证非热非燥，实因水聚津凝而不上承所以称为“水渴”。观 其脉舌反映，则辨为水蓄之证而无复可疑。 六，水博：“水悸”有上、中、下三焦之分。 （一）上焦悸：患者心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安。 脉弦，或动而中止为结，舌质淡，苔水滑。 1.证候分析：水气凌心，自下而上，始于胃而后及于心，心 阳受窘、怯阳作悸、其脉弦王水饮；或动两中止为结，万是心脚 虚而使心律失常。 2.治法：温补心阳，利水降冲 一56—
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3.方药：苓佳术甘汤 4.方义：见上 （二）中焦悸：心下、当胃之上脘而悸动不安，以手推按， 则水声漉漉，叫“振水音”，具有诊断意义，或见心下痞满等证， 脉弦而苔白。 1.证候分析：见上 2.治法：通阳利水，健胃散饮 3.方药：茯苓甘草汤（茯苓、桂枝、生姜、炙甘草） 4.方义：茯苓利水消饮，桂枝通阳下气，生姜健胃散伙，炙 草和中扶虚。 （三）下焦译： 1.证候表现：小便不利、脐下作悸，或者气从脐下上奔于心 胸，使人整的呼吸困难，精神紧张，而恐怖欲死、脉弦而舌苔水 滑 2.证候分析：水蓄下焦，则小便不利；水与气柑搏，则脐下 作诱：若水气上冲，则水气冲胸；阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸 困焳，而憋闷难堪， 3.治法：利水降冲 4.方药：苓桂枣甘汤：茯苓、桂枝、甘草（炙）、大枣，此 方仲5嘱用“H澜水”煮药。 5.方义：此方即苓桂术甘汤减白术加大枣，原方剂量比苓桂 术日汤为人。玉白术者，恐其壅塞以碍气机；加大枣者，恐茯苓 渗利伤津丽劫阴；况人枣又能补脾气，亦势在必用。用“甘澜水” 煮術，在于不助水寇之邪。 七、水痞：患酱小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉来弦而 苔水滑， ［证候分析】：心下痞之病机，多为脾胃气机升降失调所致。 本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故 叮诊断为“水痞”而非其它。 【治法】：通阳利水、行气消痞 【方药】：五签散加牛姜、积实 —57-
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【方义】：用五苓散通阳利小便，以驱水邪之停；加积实、生 姜以消心下之痞气。 按仲景原方为五苓散币不加它药。余在临床加积实、生姜其 效、录之以供参考。 八、水泻：大便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不 痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点。其舌 苔水滑，而脉则弦细。 【证候分析】：此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判，而 水走大肠。水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮而 又泻。 【治法】：健脾渗湿，利水分清 【方药】：苍术五苓散：即五苓散原方加一味苍术，以增强利 水燥湿之功效。 九、水秘：据临床所见，火便秘结，数日一行，坚如羊屎。 口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则 心悸头晕，胸满气短发作。 舌质肥胖淡嫩、苔则水滑、脉炫而沉。 【证候分析】：此证与“水泻”在病理上，乃是一个问题而有两 种证候出现。“水秘”乃水停而不化津液，肠胃失于润潇，故大便 秘结不。今观其主证则是一派“水证”，所以命名为“水秘”，而 与“水泻”相对应，因而体现了“两点论”的辩证思想。 【治法】：通阳行津，气化津则大便出矣。疏方：苓桂术甘 汤，与真武汤两方交替服用至十数剂后则二便通畅，便秘等证迎 刃而解。 夫利小便，以实大便之法人多能识，至于利小便以治便秘之 法，微斯人吾谁与归。 十、水厥：证见心下悸动，扪之应手，或见心下痞满，手足 厥冷，脉来弦，而舌苔水滑， 【证候分析】：此证水寒在胃，与胃气柏搏，则心 悸动。若 水寒阻遏阳气不充于四肢，则见手足厥冷之证，而名日“水厥”。 仲景治用茯苓甘草汤，健胃散饮，通阳行气，每获良效而不 ---58—-
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可轻视。 按此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品实为 ［策。 十一、水郁发热：《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白术 汤，乃是仲景特为治疗“水郁发热”而设的。 本病外证有“头项强痛，翕翕发热无汗”的太附经气郁而不宣 之象，在内则有“心下满微痛，小便不利”的水郁气结之反映。从 其肉、外证综合分析，产生气结阳郁的根源，在于小便不利一 证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，以上诸 证使可发生。 所以，在治疗时，如果抓不住“小便不利”的根本证候，妄用 汗，下等法必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与“小便不利”， 同第71条之脉浮、发热、小便不利，两证似同实异，不得混为 一淡。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无 汗，不标出脉浮，是因水郁气结之故。另外，在服药要求上世 不相同：第71条药后要求“多饮暖水，汗出愈”，治在解表；第 28条的药后，则要求“小便利则愈”，治在去水，可见一为有表 邪，一为尤表邪，对比分析，则两条不同之处，已昭然若揭。至 于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后，可使太 阳经气困郁不利（这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别）。 在《伤寒论》里证似表的问题，尚不止此处。如第131条的“结 胸者，项亦强”，又如第152条的十枣汤证，也有头痛和絷絷汗 出，其实为水邪结于胁下，阳碍了气机升降而使营卫运行不利。 但是本证的表现，也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景 似乎早有预见，他在写法上，颇具匠心。他先把“服桂枝汤，或 下之”至“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”一段文字 写在前头（雅免使读者发生困惑不解），紧接又写出“小便不利 者”工守真言，方将汗，下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托 出。此时才使读者眼光豁然开朗，自有“柳暗花明又一村”的意 境. 桂枝去桂加茯苓白术汤，是伸景治疗“水郁发热”的主方。清 一$9—
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人吳谦不契机班，台率地+张去芍而不去桂。则就造成本方与五 苓散证相混，破坏了仲景一方一义，而有节外生枝之弊。 本方宗旨，在于“通阳不在温，而在利小便”，俾水气不郁， 阳气通畅，则诸证自解。 最近余治刘××，女，53岁，惠低热不退，徘徊于37.5°C 左右，已两月余，兼见胃脘发满，项部构急不适。切其脉弦，视 其舌胖大，而苔则水滑欲滴，乃问其小便，自称短涩不利，而有 不尽之感。余结合第28条精神，辨为水郁阳抑发热之证，于是 不治热，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白术汤（白芍、生姜、炙 草、大枣、茯苓、白术）共服三剂，则小便通畅，低热等证随之 而解。古人云：“事实胜于雄辩”，如果离开了实践检验，只凭主 观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止“去芍”之一说 哉？ 所引《伤寒论》条文均依宋本。 十二、苓芍术甘汤的探索与发现 《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，未知诸位读 者意见如何？但我认为如果没有苓芍术甘汤而与苓桂术甘汤相 互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景—-贯体例 来看，则是失于偏颇的。 我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意 义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药，也有去桂枝；既有加 桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的 客观要求。所以仅有苓桂术甘汤，而缺少苓芍术甘汤的存在：似 乎遭背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此，我刻意求索，以 冀对苓芍术甘汤而有新的发现。一日，对第28条的“桂枝去桂加 茯苓白术汤的分析，发现其方药排列顺序是：芍药三两，甘草二 两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二校 （擘）。 方后注云：“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”。余谛思 良久，触景生情，恍然大悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全 不费工夫”，我追求的苓芍术甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白术 一60—
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汤啊！ 或云：既是苓芍术甘汤，为何仲景另起方名耶？答曰：所以 不称苓芍术甘汤者，可能有两个原因：①仲景为了突出桂芍两药 之对应，既有“去芍”，也有“去桂”，以见“胸满”和“心下满微 痛”，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了 第28条的必须去桂不能去芍的原则；②仲景惟恐后人在“头项强 痛，翕翕发热”上，抓住桂枝不放，纠缠不清，因此一锤定音吗 “桂枝山桂加茯苓白术汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然 要留桂而去芍，圣人之见不以远乎？如果名为苓芍术H汤的话， 则推波助澜更不知凡几矣。 学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已 备，可见苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和 阴利水而治心下满微痛，小便不利。 清人唐容川说：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不 外达，故用桂校以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。 此方是太阳之水不下行，战去桂枝重加苓术，以行太阳之水，水 下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。” 我认为唐氏之言，对芍药作用犹火发挥，不知桂枝去桂加 茯苓臼术汤、如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓术必须 得药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于 ，芍药走甲利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应 作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。 结语：水阴邪也，变化多端，浩浩莫御，故临床多见。本论 集伤寒、金遗之大旨，取法子仲景，实参之以已意。如“水秘”、 “水郁发热”等等。水之气寒，病则伤阳犯上、故有上神之变：如 F冒清阳而为痫，上凌于心而成悸；中犯胃气而成痞；下注肠道 瓜为泻。故水之所罕，则其气必寒，其阳必组，则病症纷星。“水 证”虽繁，结合辨证而言，其脉则弦，其舌则水，其面则黑，其 小便则不利，如是而己，则亦何难之有也？至于水气肿胀之证， 应分表、里、阴、阳、寒、热、虚、实。对其治法，邪实者，则 以开鬼门，清净府之法；正虚者，则用崇脾温肾而使阳气化阴之 —61—
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法。水肿分清表里：风水、皮水官汗；正水、石水则宜温。然阳 水多热多实，阴水多多虚，所以，掌握阴阳表里、寒热虚实之 情，则治水之法，自能做到心中有数。 五脏之水，若以其脏的生理病理特点为先导，细心分析，则 头头是道。“病在腑易治，病在脏难治”，以经言为指导，以临床 为根据，则无往而不利也。 62—
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第三章火证论 古人云：“人体五行各一，惟火有二：君火属于心脏，相火寄 」肝肾.潜藏则温养百骸，固人寿命：发动则煎熬阴液，伤伐元 气。阴虚则病，阴绝则死。岐伯举《内经 •病机十九条》而属火 者五：诸风掉眩，皆属于肝，火之动也；诸气脱郁，皆属于肺， 火之升也；诸湿肿满，皆属于脾，火之胜也；诸痛痒疮，皆属于 心，火之用也。又凡动皆属火：气郁则火起于肺；大怒则火起于 肝；醉饱则火起于脾；思虑则火起于心；房劳则火起于肾，此五 脏所动之火也。” 又曰：“牙痛龈宣，腮颊颐肿，为胃火动；目黄口苦，坐卧不 宁，为胆火动；舌苔喉痛，便秘不通，为大肠火动，癃闭淋沥， 赤白独带，为小肠火动；小腹作痛，小便不利，为膀胱火动；头 眩体倦，手足心热，为三焦火动。” 治火之法：古人认为实火可之，虚火可补之，郁火可发 之，阳火宜直折，阴火宜温导，各宜随证施治。 火证脉象，举要而言；浮而洪数为虚火；沉而实大为实火。 洪数见左寸脉为心火；见右寸为肺火；见左关为肝火，见右关为 脾火；见两尺为肾经命门之火；男子两尺洪大必遗精，阴火盛 也。脉弦细而数，按之益坚者，为少火气衰，而见肝肾真脉，水 旺则其脉自平。惟虚劳见此，为冰雪阴凌之象，最为剧候。或反 虚大数疾者，此食气之火，耗竭真阴，为虚阳飞越之兆，久病得 此，百无一生。惟暴脱无气者，犹可峻补以敏固之。大抵火证之 脉，但有虚火，按之必空，断无实大之理。然火郁中焦，恶寒战 栗，亦有六脉匿小者，此火气郁伏灰烬，不得发光舒焰，反见寒 胜之化矣。热结胃口，咳吐结痰，亦有寸口滑实者。热遗下焦， 淋浊溺痛，多有尺内洪者，皆胃中湿浊上逆下渗之候，与火无 预。火盛之脉，静取虽洪盛滑疾，中按则软阔不坚；重按则豁然 -63—
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中空.寻之脉见指旁，举指涩深然，如轻刀刮竹之状，是无形 之火象。若中宫有物阻碍，则关上屈曲而出。膈上有痰凝滞，则 十口屈曲而上，总谓之钩。如无阻碍，则无屈曲之象矣。若洪盛 而中按重按益实，指下累累如寻贯珠惹苡子状者，皆有形之湿 热，蕴积于经脉之中，非火证世。 以上捃抬历代名医之言，以详火证形成之因与辨脉之法。熟 读深思久而自得其要，实不可认为调虫小技加以轻视之也。今以 仲景《伤寒杂病论》论火证治概要集其大成，与《水证论》遥相 呼应对比发挥，以穷火证治疗之秘，质诸临床，谅不无小补也。 第一节 火郁证治 一、病理：火邪蕴郁于胸膈之上，或下至胃之上脘。火郁则 气结，气火交郁发而为病。 二、症状：火郁在于心胸，可见心烦胸窒，或者“心中结 痛”。火郁之心烦，非同一般。古人称之谓“懊饿”。指烦郁特 甚，坐卧不宁，使人难以忍耐，口不能述其状，手不能指其苦， 乃是无可奈何的一种火郁症状。 三、治法：解郁清火 四、方药：栀子豉汤 栀子子四个，擘，香鼓四合，绵裹。 上二味，以水四升，先煮桅子，得二升半，内豉，煮取一升 半，去滓，分为二服，温进一升，得吐者止后服。 五，方义：栀子气味苦寒，因其体轻走上，屈曲下行，清火 宣热，善开火郁而治懊依心烦；豆鼓味苦气轻，擅宣热透表以解 邪热之郁。两药相须相使，清中有宜，宣中有降，能使郁解烦 清，气机通畅，则懊/心烦，“身热不去“等证自然迎刃而解。 六、煎服法：本方应先煎栀子后内豆豉。先煎栀子取味苦而 清上，后内豆豉取其气轻扬，以尽轻灵透剔，解郁开结的作 用。 方后注：“得吐者止后服”，是药后火郁得宣，正气推邪外出 一64—
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的反映。 七、加减法：此证兼见“少气”的，为火邪伤气，则加甘草补 之：兼见呕吐的，为火邪动饮，则加生姜散之；如果兼见腹胀满 的，但二便尚调，此为火邪下传至胃，胃气不和所致，不用大黄 之泻，亦不用豆豉之宣，只用栀子清热除烦，另加姜炙厚朴、枳 实利气消满则愈。 如果大病初愈，正气未复，劳作过早，动阳生热，使在经未 了之邪热得逞而疾病复发。证见发热，心烦、眠食欠佳，此即 “劳复”之证。治以栀豉汤原方加积实三校，炙，以“清浆水”七 升，空煮取四升，内积实，栀子，煮取一升，下豉更煮五六沸， 去瘁，温分再服，覆令微似汗。 如果因于饮食不节，内有宿食而腹满胀痛，脉滑苔黄者，可 加大黄导滞下积以去食结；如果伤寒发热不退，邪气在表，误用 下法清热，而身热不去，心微烦，而大便下利，可用栀子，干姜 清上温下，寒热并用而不悖。 余在临床治儿科感冒发热烦啼，咳嗽不已，舌红脉数，用桑 菊饮加生山栀3克，淡豆豉3克；湿温病周身疼痛，发热胸满心 烦，舌苔白厚而腻，治用三仁汤加生山梔6克，淡豆豉6克；少 阳病，胸满而烦，口苦不欲饮食，于小柴胡汤中加生桅6克， 淡豆鼓6克，这对清热解郁除烦，以治胸膈凝滞之火邪，不可不 第二节 燎面证治 一、病理：“燎面”又称“面热”。《针经》云：“面热者，足阳明 病。”《张氏医通》说：“饮食不节则胃病，胃病则气短、精神少， 而生大热。有时火上行，而独燎其面”。余细察此证，古人认为 阳明胃火上走于面，其实而义与肺热往往相并，或时疫客于高巅 相互为病。‘ 二、症状：满面灼热如同火烤，面色缘缘正办，有时可兼见 面部既热且痒，每以饭后发作为明显，大便干燥，脉来滑数，舌 —65-
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红苔質。 三、治法：清泻肺胃积热 四.方药：加味调胃承气汤 大黄、芒硝、炙甘草、黄连、水牛角、枇杷叶、黄芩。 五、方义：调胃承气汤泻阳明实热；黄连、黄苓、水牛角、 枇杷叶以清心肺之热，使火热之气不上燎于颜面则愈。如果服药 有效面不除尽，可兼用普济消毒饮则愈。 第三节 5火邪脱发证治 一.病理：发为血馀，而主于心，心主血脉，血润则发菜， 血燥则发焦，焦则脱落。 二、症状：头皮苦痒，渗出脂溢，每晨起则枕巾落发成绺， 日久可致斑秃。脉数舌红，伴有便秘心烦等证。 三、治法：清火凉血 吗、方药：三黄泻心汤 大黄、黄连、黄苓各一两 上三味，以水三升，煮取—升，顿服之。 五、方义：三黄泻心火以下行，则心之阴血得宁。血宁则能 滋养毛发，而头皮不痒，脂液不渗而发亦不脱。 六，治验：某饭店余某，男，42岁。 患脂溢性脱发，每晨起则见枕席之上落发片片，四之头顶光 秃而人亦苍老许多。 经人介绍，前来诊治。余问日：“头皮痒否？答：甚痒。问： 头皮所出脂液味否？答：以指甲揩而嗅之，似有臭味。切其脉 数，视其舌绛，乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。 学生执笔不解用方之旨，三黄泻心汤能治脱发耶？余晓之 日：发名“血馀”，而主乎心，其人头皮甚痒，是为心火上炎，脂 液味臭，乃火之味矣，脉数舌绛，非心火独旺而何？心火伤血， 则血不荣发，反为焦灼之变，是以毛脆发脱而为病也。今用二黄 泻心汤，皆苦寒之药，大能清心凉血，使心血能上荣于发，则发 —-66--
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- 必不脱落。 发从此不脱。 患者服药三剂，大便作泻，小便黄甚，然头皮之痒立止，而 第四节 吐衄证治 一、病理：火证吐衄之理，阳盛生火，火迫血阴而不藏于脉 乃有吐衄之变。《金匮》所谓“心气不足，吐血、衄血”，“心气不 足”，心之阴气不足也，明不足则阳独盛，血为热迫妄行而作吐 衄。 二.症状：吐血、岍血，舌红面赤、心烦口渴，尿黄便十， 脉数或洪大。 三、治法：清热泻火，凉血坚阴 四.方药：大黄二两、黄连、黄芩各一两。 上三味，以水三升，煮取一升，顿服。 五、方义：方中苓连清热降火，泻心经之热，则心血自宁； 大黄菩泻，引血下行而不上涌。 方名泻心，泻心即泻火之义。 六、治验：某医院耳鼻喉科医生侯某，突惠鼻衄，势极凶 猛，自用油纱条封堵不住，反从口腔溢出。脉来数大，舌苔薄 黄，证为阴气不足，火热有馀。 为疏三黄泻心汤，服两剂衄止病愈。 第五节“火中”证治 一、病理：七倩过极，五志之火内发；或口嗜肥片，纵情酒 色，阴气先伤，阳气独盛、阳气化火，上冲头目，使人昏倒，肢 体不用，《内经》所谓“煎厥”、“薄厥”极相近似。 二、症状：面色潮红，头目眩晕，神烦体躁，难以入寐，血 压升高，卒倒无知，心神昏冒，筋骨不用。小便赤知，大便秘 结。脉来洪人，舌质红绎，苔黄而T。 一67---