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病的心烦，与厥阴病的心中疼热，少阳病的默默不欲饮食， 与厥阴病的饥不欲食，少阳病的喜呕，与厥阴病的吐鱿；少 阳病的往来寒热，与厥阴病的厥热胜复，两经在证候上都有貌 似神合之象。由此观之，少阳不 从本，亦未尝不从中气之化。 四、太阴经病 太明本湿而标阴，中见阳明燥化。因其标本气同不悖， 故太阳从本以概标。夫太阴从本气之来湿为病，则寒湿乱于 中焦，清浊升降失判，则见腹中胀满，呕吐下利，饮食不 下，时腹自痛的证候。然而，从辦证法看，太阴寒湿之盛， 亦必是中见阳明燥化之不及，阳不胜胡，故寒湿得以留而为 病。可见此证与“中气”之盛衰有关，亦不可不短。 五、少阴经病 少阴本热而标，中见太阳寒气之化。因其标本之气過 异，敞少阴应本标两从。若反映于少阴为病，则有寒化、热 化两类。寒证则见手足厥冷，下利清谷，但欲寐等证。热证 则见心烦不得卧，下利咽痛等证。 少阴除从标本以外，也与中见太阳有关。如少之邪化 热而外出太阳时，可见一身手足尽热，以热在膀胱必便血； 若少閉之寒搏及太阳时，则可见小便不利而少腹作痛。况少 阴以寒证为多见，因兼中气之寒化也。所以，少明不但有从 标本之寒热， 亦有从“中气”之寒热也。 六、厥阴经病 网阴本气为风，标气为阴，中见少阳火气。古人认为厥 52
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明不从标本而从中气。因为两阴交尽，名日厥阴。阴气到此 极尽，则 阳生，而从“中见少阳” 化。由 变阳，以 使阴阳相续，而不致绝灭。为此，厥为病，正处于明阳转 化的变革阶段。所以，它的证候特点以消渴，气上撞心，心 中烧热，急而不欲食，食则吐蚘，下之利不止为主。反映了 承明病的寒热错杂，明阳相干、肝胃不和等病证。 由于阳胜复的斗争，故可出现跃与热往来、以及或多 或少的情况，说明了在阴阳的变革中，正邪相争 的具体反 映。为此，可以体现厥阴从中见少阳之化的理由，以尽阳 对立统一、转化与变革的规律。 以上通过六经为病的标本中见气说学说，以反映六经六 气阴阳气化之机，充分体现了气化学说是伤寒学中一门湛深 的理论。但是，对它的研究和运用还很不够，还没能引起学 者们足够的重视。还有的人竟视为糖粕和玄学而加以否定， 使初学之人受其影响而目之荒诞之论。以致大法微言，不能 发扬光大而引以为憾！ 标本中的气化学说，有辨证法思想和唯物论的观点。它 能系统地分析六经的生理病理以及发病之规律，而指导于临 床，为历代医家所重视，这是不无原因的。情乎！一些伤樂 注家有于《内经、的从本、从标、从中见之言，机械地以公 式照搬，而去求气化的系统性，这显然是不可能的事。为 此，不搅浅陋，提出标、本、中的整体观，又对“中气”在 使用中的重要意义进行了阐述，以求得同道们的批评指正。 53
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第五讲试论桂枝汤的加减证治 一、桂枝汤的适应证 桂校汤是治疗太阳中风的主方。太阳中风，是指风邪外 袭以后，在太阳病的提纲脉证上，又出现发热、汗出、 风、脉缓等脉证的就明做太阳中风证。所以，它和近代医学 “脑血管意外”的中风不同。风为阳邪，犯表袭卫，卫阴与 风邪相搏，故先见发热。并且，发热的出现既迅速而又突 出，它与以恶寒为突出的太阳伤证的临床表现有所不同。 卫阳被风邪所伤，失去了卫护肌表，管理汗孔开冏的作用， 再加上风邪的不断疏泄，迫使营阴不能内守，因而可出现 “自汗出”的证候。但是中风的汗出，并不是汗多而连绵不 断，而仅是皮肤潮润，以手打之可知有汗为辨。汗出则更使 肌腾琉松不固，卫气随之也泄。反映在脉象上即是缓脉。张 仲景在第12条对此证作了很形象的描述和很好的说明：脉“阳 深而明剩”，即指浮取有余，重按不足的浮而缓弱的脉象。 “翕肃发热”、“浙浙恶风”、“啬啬恶寒”，形容象多着 衣服那样的发热，象冷水淋在身上一样的怕风，而怕拎又表 现出一种畏缩的样子。同时由于风邪外袭，影响了肺气的官 发和胃气的下降，肺气不利则鼻呜，臂气上逆则干呕。太 阳中风的病理，可概括为“荣弱卫强”四字。“荣弱”是说 荣失去卫阳的固护而外泄，反映了正气有不足的一面， “卫强”指风邪犯于卫分，反映了邪气盛实的一面。总起来 54
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看，风邪外袭以致荣卫不和，就是太阳中风证最基本的病理 特点。 太阳疗的中风证当用桂枝汤治疗，但桂枝汤都不仅限于 活太阳中风证。如本属太阳伤寒证，经过汗下之后，表那仍 不解，或虽经汗解，但又复感风寒病在表者，均可以用挂枝 汤再行解表。为什么不用麻黄汤呢？这是因为病虽原属伤 寒，但已经汗下，尽管表证仍在，也不宜再用峻汗之法。用 桂技汤可解肌发表，调和荣卫，虽发开祛邪，但又不损伤正 气。正期第57条说：“伤寒发汗已解，半日诈复烦，脉浮数 者，可更发开，宜桂枝汤”。还有一种情况，.即有的病人内 脏并没有反映付么毛病，只是不时的自汗出，或伴以发热， 这是什么原因呢？这是因为“卫气不和”，“卫气不共菜气 谐和故尔”。也就是说，虽然病人背气和原，但丑气不和， 不能与营气密切协作，以致营卫各行其事，卫气不能外固， 营阴不能內守，因而“常自汗出”，或“时发热自开出而不 愈”。这种既非太阳中风，又“胜无他病”的荣卫不和证， 也要用桂校汤在发病之前服药取汗，使营卫调私则愈。 桂校汤由桂枝、芍葯、我甘草、大枣、生葵组成。方中 桂枝温通卫阴，配生姜之辛，以解卫分之风邪，芍药味散苦 酸，能效期和营，配大枣之甘，可滋养盘的之科；甘草和中 扶虚，佐桂、芍以和胡阴。以上五药，内含辛、酸、甘等 味，由于辛甘化阴可以助卫，酸甘化阴可以和营，故桂枝汤 有调和营卫的功效。本方服法，要求药后喝热稀粥；湿复避 风，其目的是使谷气内充，既可以助枝发汗理 除 卫分之 邪，又可以内资汗源而和营阴之康。 柯琴在评价桂枝汤时说：“此为仲景群方之魁，乃滋閉 55
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和阳，调营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶 寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中网、伤寒、 杂病，威得用此发，若妄开、妄下，而表不解者，仍当用 此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等 病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。 桂枝汤有双向调节的作用。它餡发汗以止汗，发开而不 伤正，止汗而不留邪。在外它有调和背卫之功，在内则有调 和气血之用。它的特点是以调和中焦脾胃阴阴为主，故可以 调节气血、营卫等的不和。观方中五药，如生姜、大枣、甘 草，管为厨中调料之品，而有健脾开胃之功，且挂枝芳香而 味审，能促进食欲、又有通阳、理气之效。此方乃古《汤诫 经》之绪余，抑为伊尹之手制欤？ 在*伤寒论》113方中，有桂枝的计41方，以桂枝进行 加减的则不下29方。所以在临床中，桂枝汤的应用机会较 多。为此，我们不但应从理论上进行探讨，还必须结合实践 加以印证。现将临床有关治疗医案附载于下，以供在使用桂 枝汤时作参考。 二、桂枝汤的临床应用 （一）香疗时发热自汗出 李XX，女，58岁。每天都有两、三次发热汗出之证阵 阵发作。病程一年，饮食二便尚可。曾按阴康发热治疗，眼 药20余剂无效。切其脉缓软，视其舌淡苔白，遂辦为誉卫不 和之证。夫背卫者，阴与陌也。营卫谐利，则营阴来济卫 阳，而热则不发，卫阳来护营阴，而汗则不出。今营卫不和， 各行其事，两者不相将，故时发热而自汗出。 56 ”0 ‘『
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沧当调和营卫，和其明阳，使营卫相依则病激。为礦桂 枝汤方，服后取微汗而攤。 二十年前，我携中医系同学在京西矿区进行临床实习期 间，偶感风寒而患病，证见发热，并在发热时伴有周身出 干，于是自觉烦郁而恩凉，然一揭开衣被，则又意渐母恶风 来。鼻流清谢，洞泪不止，周身不适，时戚干眍，切脉为浮 线。余自知为太阳病之中风证，用桂枝汤原方，如法粥取 开愈。此后，方对《伤寒论》第2条的“太阳病，发热、 开出、恶风，脉缓”的叙证次第，有所新的认识和体会。 （二）治疗尊麻疹 一男性患者，60岁。惠尊麻疹，攝痒钻心难 耐，数月 不息。切其脉评而缓，并见汗出恶风之证，祝其舌苔则白 润 辨证：证属风邪着留肌膀，凿卫失和之“风疹”为患。 泊法：驱风，调和荣卫。 处方：桂枝汤。 药后骁粥取汗，那痒止参消，脱皮同盈掬。 （三） 治疗汗出储沮 孙××，男，39岁。患左半身经常出汙，而右半身则反 无汗，界限分明。脉缓而略浮，舌苔薄白。 辨证：《米问•明阳应象大论》日：“左有者，阴阳之 道路也”。此证脉浮而缓，涛虚风在经，荣卫不调，左右气 血不和，以致明阳乖戾面为病。 治法：解肌发开，调和明阳、调谐气血。 处方：桂枝汤。 服后嫩粥取微汗，从此其病获食。
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三.桂枝汤的加减应用 桂技汤的加减皮用，仅从《伤寒论》记栽着，可舜加味 佳枝汤、减味桂枝 和加减挫枝汤三类，我分述奶下； （一）加味桂技 •1.桂枝加桂汤：本方由桂枝汤畫用桂校而成。治疗火劫 追汗，针娃被寒，核起而来，必发奔豚、气从少腹上冲于心 等证。 崔XX，女，50岁。惠病颇奇，自觉有一股气从内踝沿 阴股上窜，行至小腹则胀，抵心牌则气短心静、头出冷汗， 少顾气下行，则诸证随减，每日发作两三次，甚头恐怖。其 人面色青黄不弹，舌质淡嫩，者白而润，脉弦数，按之无 ：辦证：此证中医名“奔豚”，然如此证者实属罕见。且 奔豚发作，皆因心阳虚于上，坐镇无权，下焦好之那得以 上冲。今阴来搏阳两与之争，故脉虽弦数商接之无力。况张 脉属阴，明气上迎是以味弦。当奔豚气所过之处则发胀， 憋气，心等证相继出现，亦勿怪其然。舌费谈嫩，则是心 阳之虚。 治法：助心阳，我阴摩冲。 •. •• 处方：桂核加挂汤，另服摄锡丹6克。 我服五剂，’其病即止，不再发作。 2.桂枝加芍药汤：本方由桂枝汤傍用芍药两成。在《衡 寒论*第279条油太阳精下之后，腹满时痛之证。余取其义， 用治慢性菌病有效，录其案如下： 王XX，男，46岁。病见每日大便作期，达8～6次， 58
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不成形，且有红色粘疲，蒙有里忽后重。其脉沉弦而滑，舌 虽红两苔自。西医诊为慢性菌痢，检有红、白细胸。病程 延续一年雨治疗无效。 辦证：肝脾不调，气直不和，肝术乘脾，脾失运化；那 图用不得升降，是以旗来下利而脉弦。此证非寒非热，介于 虚实之间，热补之无功，雨寒热之治亦无效。 治法，平肝和牌，调其气业，则星不治绑两痢亦可止。 处方：桂枝加芍药汤。 共进四荆，大便阳连浙成形雨愈。 若本方加大黄，叫桂枝加芍药太黄汤（亦名桂枝加大黄 汤），治腹消痒痛，或下利脓血后重难通等证，面脉弦有 力，口不渴者，脈之有效。 3.桂枝加基械汤：本方由桂枝汤期基根面成。治中风汗 出影风，反见項背强几儿等证。它有驱风通经和漆润经脉的作 用。临来治疗冠心病的购背作箱，高真压动脉硬化的局脑部 穿痛，用之得当均有疗效。 张xx，女，26岁。因乘长途汽车，面朝敞窗，疾风拂 面，当时张觉凉爽、抵家后发常面肌拘紧。口眼塌斜。切脉 浮，舌苔白而润。 辦证：风中阳明经络，正如《金要略》所说：“络脉 空虚，或邪不泻，或左或右，邪气反經，正气即魚，正气引 邪，喎僻不遊”之证。 治法x，驱阳明经络之风彩。 处方：桂枝加葛根汤，另加白附子、 全妈。 服两剂，开出邪解，其病递愈。 4.桂技加人参汤（简称新加汤）：本方由桂 枝汤加重 59
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芍药、生姜用量，再加人鑫耐成。治州发开后身寒痛，脉反 沉迟等证。余在临床抬妇女产后，或行经后，因失血营虚不 能充养肢体出现的身体烤痛，脉迟涩无力等证；用此方往往 获效。 ；： 樊x，女。新产之后忿而身痛；兼生化汤无效。随我学 习的学员诊为气血两虚的身痛，用十全大补汤亦有效而功不 挖。纫其脉沉缕无力，视其舌则质淡苔書白。賴改用桂枝汤加 人参，三剂而痛止。学员不解其义，余日：疗效在于方中的 桂技、生美能使人参、芍药补血气的作用达于体表，它补而 不滞，又可使营卫功能加强，所以疗效为著。 5.桂技加附子汤：本方即由桂枝汤加附子而成。治疗发 汗后，汗 不止，恶风，小便难，四肢徽急，难以屈佛等 证。有固阳振明止汗等作用。余认为对老年人阳虚感寒，脉 沉而开世恶风的，用本方加大附于剂量，臥置经扶阳，实为 正邪兼顾之计。它与麻赏附子细半汤证的区别，则提在于汗 之有无。如服桂枝加附子汤不癌，她当急固其本；用四逊 6.桂技加黄芪汤：体方由桂枝汤加黄钱而戒。仲景用其 治疗黄痘病脉浮，日久卫虚之证。意在言外，还当具 有发 热、汗出的证候在内。然此方在临床上治疗末精神经费、手 足麻木等证也有疗效。 7.桂枝加栝妻根汤：即挂枝汤加栝妻粮而成。治狞由乎 津液不足，太阳经脉燥急所发生的痉证。证见身体强，几几 然，脉沉迟者。它与熟根汤对比，有脉浮与脉沉，口揭与不 渴之别。 8.桂枝调厚朴、杏子汤：本方由桂枝汤加厚杼、杏子福 6①
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成。沿疗太阳病中风证兼见气咄，：临床凡见气噜因外惠风 寒，脉浮而毅；’舌苔白者，均司能用。此证之噜若与麻杏甘 石汤证相比，则有寒热之异，若与廊黄汤证相较，则有虚实 别。• （二）减昧桂枝汤 桂枝去芍药汤 本方治疗木阳病，下之后脉促、购清之证。貓床用于心 駐粘伴发胸满、短气、核嗽等证也同有数。 （三）有加有减桂技活（即加减桂枝汤） 1.桂枝去桂加茯苓白术汤：本方泊疗影 佳枝汤，或下 之，仍头项强痛，我我发热，无汗，心下请微痛，小便不利 之证。余用此方治疗“水律 乌 水 ）腹 时有腹肌痉 率的有效。昔陈修园于嘉庆戊辰，治吏部谢芝田令亲之头项 强痛，身寒心下满，小便不利，服表药 无汗反 煩，六脉洪 数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，日：前病在无形之 太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利，则所 有病气，俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术 汤遂疹。 2.桂枝去芍药加蜀来牡蛎龙骨救逆汤：本方治火劫迫 开，心胸阳虚，促使痰水之邪上迷心窍，发为惊狂卧起不安 等证。余师其说，用治精神分裂症，舌淡苔润的，试之有 效。服药后，有的病人有作吐的反映，亦不可不知。 3.桂枝去芍药加附子汤，此方治疗太阳病，下之后脉促 胸满，而又有阳盛恶寒等证。余宗其义，治疗心胸阳虚，寒 那凝带的胸痹，亦有疗效，今录治案如下： 王xx，男，46岁。建筑工人。多年来胸中发满，甚或
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终滿，週寒冷气候则甚，并伴有酸嫩气短等证。切其脉沉强 而级，握其手则球，谢其小溲则清长，视其舌质淡嫩苔白略 胸痨之证类也。 辨证：心阳不振，明霾布于胸中，气血为之不利，然恋 …..….： 治法：温补心阳，以解寒凝。 处方：桂核去芍药加附手汤。 连服六剂，证情潘新减轻，多年胸中闷痛，从此得以解 除。 综上所述，可见桂枝汤能解觀发汗，又能调和气血营 卫、脾胃阴限，以及下气睡油，扩张血脉，經解熬率，故其 加球之半不胜放举，仅列以上数倒，以资参考面已。 •• 小. 」｝
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第六讲 试论麻黄汤的加减证治 . 一、麻黄汤的适应证 麻黄汤是治疗太阳伤寒的主方。太阳伤察，是指事那外 我以后，在太阳我提纲证上，又出现身疼、腰痛、骨节 疼痢，恶寒，发热，无汗两嗜等证的就则做太阳伤寒证。 所以它和近代医学的“肠伤寒”不同。寒那，在六差那气中 属于阴邪，侵犯人体，景易损伤用气。人体阳气被素邪所 伤。失去正常的温煦作用，所以必见恶寒。太阳物寒的恶 寒，是很严重的，即钱多穿衣，多益被，或者烤火取雅，也 常常是不得爱样。来主凝谢、主猪、又主收列，故除逐寒之 外，还见各种癣猪之证。外感寒那，营卫羲涩不利，皮毛脒 理敛缩闭塞»所以身上不出汗，即扪其皮肤灼热能手，但无 这毫许意可官，这在诊断上概有价宜。“肺之合疲也，其荣 无也”，皮毛汗孔新寒邪闭郁，柳气也就不得宜发，肺气失 宜，则气逆作带，.若影响到调气的和降，还可见到噻递。此 证无汗而表实，且为寒邪所伤，使胀紧而有力，故脉浮东 而异于中风之浮變。桂校证与麻費逆，均属太阳病，放脉 浮，头項难痛，而悉风寒是它仍的共见证。但挂枝证为表 虚，以汗出、基风、脉 为主，麻黄证为表实…以无开、 恶寒、身寒、冰评景为主，两者有所不岗，不可邀谱。 麻冀汤肉麻騖：桂技、杏在、我甘事妇眯药蛆成。麻效 辛温，可发敢风寒，开朕理而发汗，宜腩平腦，桂救經阳解 6
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肌，助麻黄发散风来，杏仁苦温利肺，助麻黄宣肺平嚼，甘 草则调和诸药而护正。本方为辛温发汗之竣剂，但麻黄与甘 草的剂量之比，以三比一为准，如此服之方能奏发汗之效。 二、麻黄汤的临床应用 麻黄汤不仅是发汗解表药，而且也是治喘的虽药。全世 •界的医生都知道麻黄能治職，但它们却不知道第一个提出麻 黄治喘的是我国后汉时期的张仲景。这也说明了中医药学确 是一个伟大的宝库。麻黄汤除发汗平喘之外，还治“痹痛” 以及各种察性疼猪之证，所以，后世凡治辦证疼痛都离不开 麻黄就可以想见了。本方对后世的影响很大，现仍有实用价 值，不得忽视。 我于1967年随医疗队去甘肃省，时值座冬季节，因冒受 风寒雨您“伤寒”证，周身关节无处不痛，恶寒特甚，体温 3.8C，无汗，咳嗽，脉评紧。我自己开了一张麻黄汤方，康 药后躺在火炕上发开，的一时许，通身开出而愈。…” 据医案记软；本方还有催生的作用，这是因为在冬事寒 冷之时，产妇受寒，气血收缩而教分燒阻难。若投以廉黄汤 则寒散气和，直脉流通，而达到着疗自的。 三，麻冀汤的加减应用 麻黄汤的加波应用，为治疗伤寒名种兼证而母；刘推丽 广之，也可治疗各种杂病。如以伤寒兼证而育；其中赵括他 寒挟水钦感瞎的小将龙汤证，兼阳郁不伸丽颁滕的太青流汤 证；以及兼太用经辣不利的葛根汤证。如牡漱爽面育：小青 龙汤则能治支饮：大青龙汤则能治溢饮：而葛根西 又能治 54
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“刚痉”等证。 ＜一）小青龙汤 本方治疗伤寒又兼挟水饮之证。《伤寒论》把它的病机 概括为“伤寒表不解，心下有水气”。“伤寒表不解”，是 说有恶寒、发热、无汗、身疼痛等太阳街寒表证存在：“心 下有水气”，是指素有水饮内停犯胃，肾气不降则上逆作 呕，外寒肉饮，上射于脚，肺失宣降则咳唠。由于水邪变动 不居，可随气机升降到处为患，故可见水寒停于下的小便不 利，少腹满；水寒壅滞于上，阻碍气机的噎，本饮肉停，气 不化津的口渴等或见之证。因属寒饮为病，所以脉弦、昔白 而润滑。如从痰上辨证：多咳吐清稀泡沫样痰，落地成水； 或痰寒而亮，如鸡蛋请状。这些眯证对本证的辨别有重要意 义。治用小青龙汤，外解风寒、内散水饮。 小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、我 甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒，平噹利水；配桂 枝，可增强通阳宣散的功能，干姜、细辛，能敢寒化饮，半 夏去痰降逆，我甘草扶正和中，恐辛散太过，反耗伤正气， 放用五味子酸收，以保肺肾之气，又以芍药酸苦微寒，飲营 阴而动血。如此配伍，可使邪去而正气不伤。 本方在临床上并不限于治疗表寒内饮证，即使没有妻 证、但只要取于寒饮咳喘，就可加以使用。若寒饮有化热趋 势的表现，如见烦躁而嘴的，可在方中加生石膏。只薯辦述 准确、临床使用本方多可收效。但因它不仅能发散毋气，而又 能伤阴动血，虽有五味子、芍葯之护正，仍不宜久服，对基 您心脏病、肺结核的咳喘，更应慎用。 记得有一次带同学在门诊实习，治一男性患者，咳嘴痰 65
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多而不能平卧。祝其面色黧黑，舌苔白滑，味则弦劲，吐稀 白泡沫痰。辨为寒饮射肺之证。时值冬车，气候凍列，为疏 小青龙汤原方两剂，患者去后不复来诊、次年春，患者又来 门诊，请余诊病。祝其面色天然不绎，身体殊康弱，乃问其 故。患者日：去年冬服药见效，已能夜间平卧，痰腊俱减， 不自胜，自照原方繳服十余剂，運发生头晕、心悸、夜不 成麻等证。冬至节后，忽而发生鼻衄，来势汹涌，不能自 止，于鼠仁医院电烙止血。然失血太多，疲劳为甚，故又来 诊治。余日：前服之药，为小青龙汤，虽餡散塞饮，亦能动 阴气。久𦟌之后，下伐根本，而使少阴精气不，故伤动 血，则已势所必然。乃用人泰非荣汤加龙骨、牡蛎等药，服 数十剂，体力方渐话恢复。 （二）大青龙汤 本方治当汗不汗，表邪郁過不解，以致阳郁化热，而形 成“不汗出两烦躁”的表事兼内热的证候。表寒不解，所以 脉浮紧、发热恶寒、身体烤痛等证俱在。当开不开，卫阳被 過而化热，阳热内找，故见烦躁。这里的表寒与内热，虽是 两种不同的病理变化，但二者之间有着密纫的内在联系。 x伤寒论》中所说的“不开出而烦躁”，就指出了烦曝是肉 于不得汗出、阳郁不宜所致。单是裁寒不解，只用麻黄汤发 汗就可以了。本证是外察兼内热，所以麻葭汤已不适用，而 当用大青龙汤外解风寒，内津烦热。 大青龙汤是由麻黄汤信用麻黄，再加生差、大枣、生石 青而成，因此可以说是麻黄汤的加味方。方中重用麻黄，助 以挂枝、生姜发汗以解表；用奔仁利肺气，，助麻黄之宣发， 生石膏辛甘大寒，配麻質解肌以开阳气之郁闲，并能鴻热除 66
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• - 類；甘草、大枣能和中扶正，在发汗剂中还有资助汗源的作 用。 大青龙汤属发汗峻剂，体质壮实者可用，体质虚弱者则 不可用。如病人脉微弱，汗出恶风，属于中风表虚的，也不 能用。如果误用，可因发汗术多，以致发生四肢厥递，肌肉 眺动的亡阳之变。为防止汗多亡阳，张种景特别在方后注： “开出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服”。“温粉”， 即米粉姣温，扑在身上用以止行。 有一位姓邱的医生，在我睆旁听《伤寒论，课，当讲到 大青龙汤证时，他介绍了用本方的验案一例：他家乡一壮年 社员，在抗早打井时，于身开出如洗的悄况下，维绳下 井。井底则寒气通人，顿时汗消，随之即病。证见发热、恶 寒，一身疼痛，烦躁难耐等。邱认为属大背龙汤证，但考虑 时值暑夏，又不敢宽然进药。后在其他医生的鼓励与协助 下，他给病人开了一张大青龙汤方。仅顺一煎，病人即遍身 汗出，热退身凉而神安。 某女，32岁，北京人。患手胂臂瘘之证，经久不愈，脹 以为苦。来诊时拾手诊脉亦觉吃力。经各种治疗，皆无效。 脉浮弦劲，舌质红而苔水滑，二便饮食均可，经水亦调。问 其病因，自述天冷洗衣，水涼而手寒，洗几次后，便觉健疼 手肿，酸楚不支。 辨证：水寒之邪，郁過阳气，不得宜渔，因而气滞水 结，与“溢饮”之证相符。因其舌红而缘，身体又壮，故可 发青热队祛饮。 处方：大脅龙汤原方。 服一剂即汗出而安。 $7
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（三）葛根汤证 本方可解表滋液、疏通经脉，用于治疗太阳被寒邪所 伤，经脉不利，而见“项背强几几，无汗恶风”等证。 驾根汤由葛根、麻黄、桂枝、生婺、芍药、炙甘草、大 枣组成。方用根，既能解朋表之邪，又能升津被，满养爺 脉，以缓项背之拘急，麻、桂枝、生姜辛温散寒，可发汗 解表；芍药佐葛根，可利血脉以缓筋急，甘草、大枣和营卫 而守中，也可制約麻，桂之过散。此方服后，往往出现后背 发热，继之而背上汗出，次遍及全身，而項背之强急即愈。 太阳病为邪在表，在表者则当汗而发之，故以有开为表 虚，治用桂枝汤类，无汗沩表实，治用麻黄汤类。虽未尽汗 法之全，庶可以一网而反三。 • 叉. i. 68
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第七讲 试论苓桂剂的加减证治 莓桂剂，指《伤寒论》中以茯苓、桂枝为主药的方剂， 其中包括莓桂术甘汤、莘桂塾甘汤、五番散等方剂在内。为 使本讲内容更为完备，也将《金耍略》中的苓挂剂和自制 之方补充了进去。苓挂剂主要是用来治疗水气上冲证的，批 病为常见病和多发病，历代医家都比较蛋视，在临床治疗上 也有所发展。水气上冲证，做见于＆伤察论》与《金匱要略 方论》，张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治 法。但文中的苓桂诸方证，分列于不同的疾病篇章，映乏 系统归纳和有机联系，使人难以掌握全面。为此，综台各条 有关方证，结合个个临床体会，将苓桂剂在临床中的加城运 用加以论述，以治疗包括太阳病期证在内的各种有关水气的 疾患。 一、水气的概念 古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是 水之寒气，如成无已注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气 遵”，也有认为水气即水饮，如钱天来注：“水气，水饮之 属也”。我认为上述两种不同的见解，似乎各自说了一半， 因为水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其 气，饮则指其邪，二者相因，敞不能加以分割。 水气的概念，应是既有水饮，又有寒气，这样去理解， 69
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则比较恰当。 二，水气上冲的证机 水气上冲的证机是积心、脾、肾的阳气应衰有关，而心 阳虚衰，又为发病的关键。 心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令雨制阴于 下。若心阳不足，坐镇无权，不能降优下，则使寒水上 泛，而发为水气上冲。同时，脾气之虚，不能樹水于下，水 无所制，也易上冲而为患。另外，替主水而有主率水气的作 用，如肾阴不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水 气上冲。由此可见，水气上种，实与心、脾、肾三胜用气之 虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。 水气上冲的起点将二：一是由“心下”气往上冲，一是 由“脐下，气往上钟。由心下气往上冲的，多因心脾气虚， 由脐下气往上冲的，多因心肾气虚之所致。至于对此证的辦 认，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型 的，虽不见明显的气冲之感，但从下往上依次出现的或胀、 或满、或等等见证也十分明确，故也不难辨认为水气上冲 证。 心下的水气上冲证：由于水寒之气先犯心下 的胃脘部 位，则胃中胀满，若再上冲于胸，因胸为心之城廓，阳气之 所会，今被水寒所抑，则自觉憋闷，胸又为心肺所居之地， 术寒之气犯胸，则心肺必装其害，若肺气受阻，则咳嗽；短 气，若心阳被凌，则心辱不安，若水气再上冲于咽喉，则气 结成痹，尤如“梅核气”状，自觉一物梗塞喉间，吐之不 出，咽之不下，如水气再往上冲，必官蔽清阴之气，证见头 70
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目眩晕，动则为甚。头面那的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍， 蘋赖消阳之气的逛养，则耳聪目明，身闻香臭，口知滋味。 今浊明之气固蔽清阳，清阳之气不能温养清，则往往出现 耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此，永气上冲每有 眼、耳、鼻、喉等证出现，多须注意。 脐下的水气上冲证：由于心肾阳旗，以致水寒之气得 逞，遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏，其先驱症状必 见脐下季动，而小便不利。如不及时治疗，则气从脐下上种 咽喉，来势突然，其行甚出，凡气所过之处，或胀、或俳、 或察塞，皆历历有征，古人明做“奔豚气”。犹以冲至醒 喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种 恐饰密出现，然少顷则气衰下行，其证也随之而减。 除上述两种水气上冲的特点以外，还可从色诊、肽诊， 进行诊断，这也是十分必要的。 （一）色诊 水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今阴邪挥阳，背卫 凝澀，心血不荣，故其人面带虚浮，其色禦黑，或出现水斑 （類、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑，类似色 素沉着）。昔陈悠园在保定望了攀龙“面上皮里冀黑，环口 更基，卧蚕微肿，鼻上带膏，…直告之日，君有水饮之 病，根挟肝气，而肆行无忌”。质之于丁，其证情果如陈氏 所言。此证又因心阳先虚，舌质必见谈嫩，水从下而上，苷 测水滑而主津液不化。 （二）豚诊 仲果认为，水气上冲脉当沉紧，质诸粉库，紧当弦体会 为是。盖弦与紧，古人有时互相借用。沉脉主水，弦脉主 71