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饮，两脉皆为明，故可反映水之邪为病。 以上所述水气上冲之证，如见一证两证，而色脉相盛 时，便可辨为水气上冲，大可不必请证悉备。 • 三、水气上冲的证治 凡水气上冲，从心以下而发的，治当温阴障冲，化饮利 本，方用茯莓桂枝白术甘草汤。本方由茯苓、’桂枝、白术、 我甘草四药组成。方中以茯苓、桂枝为主药，白术、甘草为 配伍药。茯苓在方中有四个方面的作用，一是甘钱莉水以消 啊，二是宁心安神而定俘，三是行肺之制节之令而通利三 焦，四是补牌固堤以防水泛，故为方中主药，列于首位。桂 校在本方购有三方面的作用：一是通阳以消，二悬下气以 降冲，三是补心以制水，亦为方中主要药物，列于第二位。 此方如有茯苓而无挂技，则不能化气以行津液；如有桂枝而 无茯苓，则不能利本伐阴。所以苓桂相须相成，而缺一不 可。至于白术则协茯苓补牌以利水，甘草助挂枝扶心阳以降 冲。诸药配伍精当，疗效确实，故为苓桂诸剂之冠。下边的 加燕请证皆从此方证衍绎而来。 （一）華挫术甘汤治脸• 陈xX，女，52岁。大便秘结，五、六日一行，坚如羊 屎，伴有口干渴，但又不能饮。自党有气上冲，头晕、心懆、 胸满。每到夜间随上冲之势加甚，两头目昏眩则更甚。周身 轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质 谈，舌苔水滑。 辨证：此证为心牌阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津 液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故 72 •
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• 心评、胸满、眩晕。水邪流溢，则身面淨肿。 治法：温通阳气，我水降冲。 处方：茯苓30克 桂枝10克 自术10克 炙甘草6克 服两剂头晕、心傈与气冲之康均减，这是水饮得以温化 的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克，助阳以消明，泽泻12 克，利水以行津。服两剂，口于止，大便自下，精神转佳， 冲气又有进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘与 真武汤合 方：桂枝10克 茯苓24克 猪等10克 生美10克 附子10克 白芍10克。 眼至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。 （二〉苓桂杏甘汤治骇 苓桂杏甘汤，即于上方减白术加杏仁而成。此方泊水气 上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便困难，面目 深肿以及咳喘等证。1980年我带78届研究生在门诊实习，治 一老年妇女，咳嗽而熬喘，面目浮肿，小便较短。曾服药不 下百余剂而面肿迄未消退。切其脉弦，舌略胖，苔水滑。 辦证：水气乘肺，則咳而微喘，肺气不能通训水道，则 小便不利而面肿。 治法：通阳下气，利肺消种。 处方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克 患者见方仅四味，又皆普通药物，甚死其效。然照五 利，则小便畅利，面肿消退，咳職皆平而愈。 〈三）五苓散治验 五苓散；即茶桂术甘汤减甘草、如猪苓、泽泻而成。此 方能治“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证（岁水气上冲之 一），以及“脐下有季、吐诞沫而癫痫”的 癩证。 73 …．…… •.•••••.1••W午•飞！
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王XX，男，18岁。自觉有一股气从小康上溯，至周则 呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥，不省人事。少顷， 气下行则苏醒，小便少而蘋数。其脉沉，舌淡嫩，苔白润 滑。 辨证：心牌阳虚，气不化津，发为水气上冲之证。水气 上冒素阳，故有癫痛发作。脉沉主水，舌淡为心阳虚，小便 不利为水气不化。故郁此证为水气所致。 治法：利水下气、酒阳消阴。 处方：茯莓30克 淨12克 猪苓 白术 桂枝10克 肉桂3克 服三剂，病发次数见减，小便通利，继服六剂，病除。 （四）苓桂味甘汤治验 •苓桂球甘汤，即苓桂术甘汤成白术、加五味子兩成。此 方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙扬发动腎气，引发 青气不摄，气从少腹上冲于胸，甚或为上厥巔疾，头目眩 冒、面赤如醉、心季、林结、少气而職等证。二是治老人下 虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。昔叶香 岩用本方，或另加姜枣，治疗此证，效果非常理想。因为饱 从甘温化饮、酸温纳气为治，故深得仲景治病之法。《临证 指南》栽有此案，可以作为借鉴，故不多录。 （五）苓桂萋甘汤治验 茶桂姜甘汤，原名为茯荟甘草汤。为了便于记忆，故勤 今名面收于苓桂剂群之内。 此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。其治疗水饮调 留于胃，迫使气与饮接，而证见心下季动不安。若胃中水饮 上边，则可出现“水吐”：若胃中水饮下流于肠，则可出现 74 1--- •
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，“水泻”：若国中水饮阻過清阳不达四肢，刚见手足厥冷， 名叫“水厥”。 衣民陈××，男，26岁。因翼天抗早，担水浇地，过劳 之余，开出甚多，口中于渴殊甚，乃俯首承桶而暴饮。当时 甚快，未几发现心下季动妹甚，以致影响睡眠。屡次就医， 服药无算，然病不得除。经友人介绍，请余诊治。令其仲卧 床上，以手扪其心下，则購动应手，如是用手振颠其上腹 部，则水在胃中藥速作响，声闻于外。余日：此振水音也， 为胃中有水之征。问其小便尚利，脉弦而苔水滑。 处方：茯莓12克 桂枝10克 生姜汁一大杯 炙甘草6 克 用煎好药汤兑姜汁服。限后便党热辣气味直抵于胃， 而胃中响动更甚。不多时觉腹痛欲泻，登厕泻出水液甚多， 因而病减。照方又服一剂，而懆不发矣。 （六）苓桂枣甘汤治验 等桂枣甘汤证，是心阳上虚，寒水下动，待发未发，先 见“脐下”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲 的一种。于苓桂术甘汤方滨白术、加大枣，并增添茯苓的荆 量，用甘澜水煮药，服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样 有效。奔取证：为气从少腹上冲咽喉，憋闷欲死，使人精神 紧张。而气冲所经之处，城胀、或承、成窒，皆历历有征。 少顷，气往下行，其证则孩。 郭×X，男，56岁。患奔豚气证，发作时气从少数往上 冲递，至心胸则博烦不安、胸满憋气、呼吸不利、头身出 汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力，视其 舌质淡而苔 水，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之憨。 75
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辨证：水气下書，乘心脾阳虚而发为奔豚。考仲景治游 豚有两方，而小便不利者，则用本方为宜。 处方：茯苓30克 桂校12克 大枣12枚爽甘草6克 寒忠者以大盆贮水，以杓扬水，水面有珠子五六千颗相 逐，用以煮药。 忠者眼两剂，小便涯畅而“奔豚”不作。转方又用桂枝 10克、我甘草6克，以扶心阳，其病得愈。 以上列举十一个莓桂剂加城治案，在于使入滩证加減， 触类旁通，以见圆机活法之炒。悠余有所思馬，以今之各种 心胜病，就余所诊，其中有相当一部分是属于水气上冲证 者。而目前之治冠心病者，又仅守活血化病之一法，美则美 矣，而法未尽也。如能从水气上冲证中而补其所峡，则思过 半矣。 *（七）苓桂杏苡汤治骏 荟桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而 成。本方治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病。多见咳 漱多痰，头重如来，胸满似塞，小便不利，周身摸楚，不欲 饮食等证。 曾治一李姓患者，年已八郁开外，然身体犹健，生活尚 能自理。入冬以来，邸时党胸满、气短、咳嗽吐白痰，周身 说懒，不欲行动。不喜肥甘，喜欲素食。打其脉弦缓无力， 视其舌质淡而苔白腻。 辨证：心胸阳虚，呀鑫用事，是以胸满而气短，水湿皆 盛，化而为痰，阻于肺则咳而吐爽，潘于費湿浊不利，故不 * 表示引自张种景之后请象医方，下阅。 76 ⋯.. - •
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敏食肥甘而欲素食。 治法：通阳化饮，滲利永還。 方药：茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦放米12克 此方服大剂，则诸证皆该。转方用五味异功散巩固疗 效，以普其后。 *（八）麥桂芥甘汤治验 水为阴邪，性本就下。若发为上冲，亦有因于肝气激扬 使然。请人张令韶、陈修园等人注释苓桂术甘汤证有“鸦摩 而肝乘之，放逆满”的说法，是有一定逍理，可供参考。 据此，余在临床治疗水气上冲，而又有肝气作暖、头晕目 胀，又以夜晚为甚、脉沉弦等症时，则于苓桂术甘汤演白术、 又加白芥子3克，使其疏肝下气，开阴凝之邪，每收功 效 曾治一雪姓妇女、年43岁。胸助发满、入夜甚，头目 眩晕、心择气短、时时作哦、而易发怒。问其月事，则经来 过期，而且小腹作胀。脉沉弦、舌苔水滑，面色黨青。 辨证：水气上冲，兼挟肝气，是以气血不和而爱气腹 胀、月经后期也。 治法：温阳化饮、疏肝理气。 处方：茯苓12克 枝10克 ：白芥子3克 香附6克 炙甘草6克 •. 此方续眼太剂，诸症皆减，光以暖气不作，而胸胁敞 快。转方以小桂枝茯苓丸为汤，另加郁金、香甜等解郁之 药而获全續。 “（九）苓桂酱红汤沿验 苓桂茜红汤，即苓桂术甘汤减去白术、甘草，加红花、 77
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游草而成。此方为余手制。常用于某些冠心病患者。他们既 有水气上冲的症候，复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血 瘀阻的证候。此方用荟桂通阳化饮，红花、茜草活直脉而行 疯带。根据临床观察，服后疗效颇显。例如，曾治太原背× X，自称患有冠心病。最近头晕、胸满且疼、控及后背。切 其脉弦，视其舌边有瘀血斑，而苔则水滑欲滴。余辨沩水气 上冲，挟有血脉痰沸，而思出此方，姑且试之。病人连服五 剂，竟觉症状大减，喜出望外。从此，余又在临宋用过几 饮，也同样的有效。并且，如遇患者血压偏高的，可加用牛 膝10克，有很好的降压作用。 *（十）茶桂龙牡汤治验 苓桂龙牡汤，即苓桂术甘汤城白术，加龙骨、牡蛎而 成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悻、睡不安、头晕耳 嗓、夜不成寐等症。 陆XX，男，42岁，因患冠心病住院。经治两月余，病 情未解。其证为心前区寒痛、憋气、心食、恐怖欲死。每当 心痛发作，自觉有气上种于喉，則气窒殊甚、周身出冷开。 脉弦而结，舌获、荟白。 辦证：此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏 阳，而使胸阳痹塞，則心胸作乐，水气遗心，则心悸而动； 心律失调，则脉弦而结，阴冠密布，胸阳不振，放胸申心气 而喉中空塞；水邪发动，青阳失于约束（肾志为恐》，则其 人恐怖欲死。 治法：通阳下气、利水宁心。 处方：茯苓18克 桂枝10克 我甘草6克 龙骨、牡蛎 各12克 78 • •
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服三剂，心神得安，气道得平，但脉仍结，并伴有明显 的畏寒肢冷的现象。持方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢 复，因而出院。 ~：
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第八讲 试论白虎汤类的加减证治 白虎汤类，指的是白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝 汤、竹叶石膏汤、白虎加苷术汤、玉女煎、化斑汤七个方剂 而言。这七个方剂，而以白虎汤为代表，其余六方，皆是在 白虎汤基础上，加球变化而成的。 一、白虎汤 白虎汤是治阳明热证的主方。阳明热证，是指阴明里热 炽盛，但尚未敛结成为游实，热在阳明气分而弥漫全身，充 斥内外，表现为表里俱热的一种证候。阳明热证与阳明腑实 证比较，腑证可以说是有形之里实，而热证则是无彩之里 热。因热证之身热来自于里，并非邪在经妻，故也不同于用 明经证。 阳明里热，弥邊全身，充斥内外，故一身裘里皆热，热 盛迫津外泄，故汗出，热盛津伤，故口燥舌干，烦渴而喜冷 饮，阳明热甚，气血沸腾，故脉洪大或评滑而数。以上所述 大热、大、大渴、脉洪大，即“四大证”，可以说是阳明 热证的典型证候，也是阳明热证的辩证要点。其中尤以须海 和汗出而为使用本方主要之根据。 白虎汤是由石膏、知母、甘草（我》、梗米四味药组 成。方中石膏大寒，善濟阳明气分之热而不伤律，知母苦察 而润，既能热，又能滋助肺胃之阴，粳米、甘草滋养胃粥 •
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气液，以兔中寒之弊。四葯合用，共 清热生津之功。 孙×x，女，3岁。出麻疹后，高热不退，周身出汗， 其开出情况，即一身未了，而又出一身，随拭随出，可以目 见。因思仲景所说“涨汗出”证何其似也。惠儿口渴扇 焦，饮水不级，切其脉滑数，视其舌则见薄黄。 辦证：为阳明气分热证，迫津外添所致。治当清热生 津，以防痉厥之变。 处方：生石青30克 知母6克甘草6克 粳米一大 擬 服一剂，即热退身凉，汗止而愈。 郑×X，男，22岁。外感时邪，高热神糊，手足顾冷奶 冰，且时时索水喝，睡则呓语频作。切其脉洪大任按，视其 舌质缂而苔黄，问其二便，尚皆通顺，唯小便则色黄。 辨证：为阳明“热厥”之证，热那有内闭之危。治当辛 寒重剂，以清阳明之热，佐以芳开，以杜邪传厥心包之 路。 处方：生石膏30克 知母9克甘草6克 梗米一大 报广犀角3克 菩蒲$克 连翅心3克郁金3克 此方共服两剂，则热退厥回，病愈而安。 二、白虎加人参汤 白虎加人参汤是治疗阳明表里俱热，表现为口干舌燥、 烦渴特甚，以至“欲饮水数升”的同时，还更见“时时恶 风”、“背微恶寒”，或大海而脉技之则机。这说明大热所 及，不仅伤津，而且耗气。阴津大伤，无疲以滋，故口舌干 燥、烦渴不解，元气受损，无以卫外，故时时恶风、背微縣 87 •…
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寒；热盛而气阴不足，故脉大而芤。此时若单用白虎汤清 热，显然不足胜任，应加人参以益气生津，正邪两顾为妥。 李X×，男，52岁、惠糖尿病，口渴多饮，饮后复渴， 似有水不解渴之感。尿精阳性、血精超出正常范围。其人渴而 能饮，但食物并不为多，大便亦不秘绪。问其小便则黄赤而 利，然同饮入之水量比则少。脉来软大，舌红无苔。 辨证：为肺胃热盛、而气阴两伤之证。此病当属“上 消”。治当青上、中之热而滋气例之盛 宜。 处方：生石40克 知母10克 甘草6克 粳米一大撮 人参10克 花粉10克 此方共服五剂，则口渴大减，体力与精神均有好转。化 验直糖与尿糖，程度减轻。转方用沙参12克、玉竹12克、麦 冬30克、花粉10克、太子参15克、甘草6克、知母6克。 此方服十数剂；病情明显好转，后以丸药巩固疗效。 林xx，女，38岁。夏日午睡后，昏不知人，身热肢 厥，汗多，气粗如喘，不声不语，牙关紧急。舌苔黄燥，张 象洪大而芤。 辨证：症属暑厥。暑为大热之邪，燔灼阳明，故见身热 炽盛，暑热内蒸，追津外泄，则多汗而气粗如嘴，热郁气 机，所以四肢反见厥冷：邪热内迫，扰于心神，正又不能胜 邪，故神昏不语，脉见洪大而扎。治以清暑泄热、益气生津。 处方：白虎加人参汤。 鲜白参 知母 粿米各15克 石青30克 甘草9克 服一剂后，脉静汗止，手足转温，神识清爽，频呼口 渴，且欲冷饮。再投一剂而愈。 引自《苏伯萱治案》 82
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三、白虎加桂枝汤 白虎加桂技汤出自《金歷要略方论》，用以治疗“温 疟”之病。温疟沩病是但热不寒，邪气内藏于肾，至春夏而 发，为伏气外出之证。因为寒亦化热，故不恶寒而发热，邪 从肾出，外舍于其合，故骨节烦疼，时时作呕者，而邪热上 并于阳明胃也；其脉如平者，因病非乍感，故脉象变牝不 大 白虎加桂枝汤由知母、石膏、炙甘草、粳米、桂枝五药 组成。此方以白虎汤清内伏之热，加桂枝以引领石膏、知母 上行至肺，从卫分热，使邪之郁于表者顷刻致和两混疟可 已。 张xX，女。新产甫九目，即外出产房，而感受风寒， 突然发病。自党上身烦热不堪，开出较多，而下身期无开而 寒冷彻骨，且口渴思饮，饮水而渴又不解。 祝其人面色缘缘而赤，汗出发湿而流于面。切其脉浮按 之則大。祝其舌色红绛而有薄黄之苔。问其二便尚正常，唯 小便则黄。又问有头痛否？日有，怕风否？有。 辨证：脉浮恶风为表有邪，口渴、面赤、上身烦热、汗 出较多、脉按之大，为阴明气分有热之象。邪热内盛，阳阻 于上，不得下达于腰膝，则下身无汗，反而觉寒冷御骨。 治法：清热生津、兼球卫分之粥。 处方：生石膏30克 桂枝6克白数9克玉竹9克 知母9克甘草6克 梗米一撮 此方仅服一剂，则霍然而病您。 ⑧3
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四、竹叶石齊汤 竹叶石青汤治疗伤寒解后，其人虚康少气，气逆欲旺，不 欲饮食的病证。这个方子是由竹叶、石青、半夏、人参、我 甘草、粳米、麦门冬七味药物所组成。不难看出，此方是由 白虎加人参汤减知母、加麦冬、竹叶、半夏而成方。方中用 石膏、竹叶以清虚热而和胃，麦冬、人参、甘草、粳米两补 气明而扶虚麻：半夏味辛，以降气逆而治呕吐。 杨xX，女，23岁。患乳腺炎经手术治疗后，病不愈而 发热39°C。西医诊断为炎症所致，用各种抗菌素而发热不 退，并且口晓粘膜长满寨菌。西医又恐将成败血病。其医院 的医生何君，力主中医会诊，乃迎余诊视。切其脉数而无力， 视其舌，因途龙胆紫亦无法辨认。经全面了解，惠者除发热 外，尚有心烦、呕址、不能食之证，唯二便尚调，精神犹 辦证：乳腺炎手术后，而气液两伤。乳房内合阳明胃 经，故热邪袭胃，胃气上边，而作呕吐。今胃之气液两虚， 而抗邪无力，是以病势缠绵，而治不见效。 治法：清热滋液、和胃扶虚。 处方：生石膏$0克 竹叶10克 麦冬20克 觉参10克 甘草10克 梗米一摄半夏10克 此方前后共服八剂，热退身冷，呕止胃开，因而病愈。 张××，女，25岁。住××县医院。因患乳腺炎，经手 术后而发热在38.5C~39.5°C之间。西医认为手术后感染， 注射备种抗菌素而无效。后用“安乃近”发汗退热，然旋退 旋升，不能巩固。因手术之后，又几经发汗，患者疲惫不
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堪。证见呕吐而不敌饮食、心烦、口干、头晕、肢顺。切其 脉数而无力。舌质嫩红而苔则薄黄、余河医院主治医目：此 何病耶？等曰：此乃败血病，不知中医能治愈否？余曰：患 者已气肉两伤，犹以胃液匿乏次甚，而又气逆作呕，不能逃 食，则正气将何以堪？必须请热扶虚，而气閉两顾，方为合 法。 ：处方：生石街30克 麦冬24克 党参10克 甘草10 克 粳米一撮 竹叶10克 此方仅服四剂，则热退呕止，而胃开能食。 综上两案分析，凡忠乳腺炎手术后，多并发阳明气分之 热充斥不退，而又使气津两伤，胃逆作呕等证。抑属于续发 手术后的规律之一欤，书 以供临床家之参考。 *五、白虎加苍术汤 白虎加苍术汤，出自《伤寒类证话人书》。这个方子是 治疗湿温病的。其证是身重、胸满、头疼、妄育、多开、两 胫逆冷等。本方由石膏、知母、甘草、粳米、苍术五药而组 成。此方用白虎汤清温热气分之邪，加苍术以祛温中之湿 邪，而能除湿浊之摄滞。《医宗金鉴》在此方中又加茯苓以 利湿，值得参考。 甘肃周×x•男，24岁。病发热、头痛身疼、胸中发 满、呕恶不欲饮食。西医曾注射“安乃近”两支，汗出甚 多，而发热不退，体温为39.6°C，并时时作呕，睡则谢语， 脒浮而教，舌苔则白腻。余见证有胸满作呕与苔腻之证，辨 为湿温蔡于上中二焦所致。因拟三仁汤一贴。患者聚药后， 而发热不退，至下午则体痛不可耐，其家人督促再诊。切其 $5
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脉潘数，舌赤而苔白黄杂腻，面缘缘而赤，且口渴思饮，两 足反冷，小便黄赤，而大便不燥。余细思此病，曾经发汗， 阳明津液受报可知；而口海喜饮，睡则澹语，而热在阳明无 疑。然而热虽甚而无汗，身痛而重，胸满作呕，足冷尿黄， 舌苔又腻，则热中挟湿，湿阻气机而又昭然若揭。此证非白 虎不足消其热，非苍术则不能祛湿化独而使邪解。 处方：苍术9克 生石背30克 ：知母10克甘草6克 梗米一大撮 此方仅服一剂，则热退痛止而瘳， “六、玉女煎 玉女煎是张景岳的方子。它治疗阴虚胃火齿痛等证。这 个方子由生石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝五药所组成。即 白虎汤减甘草、梗米，加熟地、麦冬、牛膝。此方也治疗温 病的气血两燔证，则熟地应改为生地，而别去牛膝方妥。 郭xX、女，38岁。牙烧银肿，鼻时钮，心烦口干，欲 思冷饮，然大便不燥、小便则黄。切其眯洪大，舌红少苔而 干。 辦证：阳明气分有热，日久不治，而入于血分，故牙痛 而又鼻超也。 治法：两清气血之燔热。 处方：玉女煎加城。 生石膏30克 知母10克 生地10克 麦冬12克 牛膝6 克 丹皮10克 服两剂而诸证皆愈。 86 •
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*七、化斑 汤 化斑汤是吴期通的方子。它治疗太阴温病误用辛温之药 发开，开不出者必发斑疹，汗出过多必 神昏谢语。若发班 者，则用此方治之。本方由生石膏、知母、甘草、玄参、犀 角、白粳米六味药所组成。吴鞠通解 此方日：“此熟淫于 内，治以威寒，佐以苦甘法也。前人悉用白虎汤作化斑汤 者，以其为阳明证也。阳明主肌肉，斑疹追体管赤，自内而 外。故以石音清肺胃之热，知母清金保肺，而治阳明独胜之 热：甘草清热解毒中，粳米清胃热而保胃液⋯•本方独加 玄参、犀角者，以斑色正赤，木火太过，其变愈速，但用白 虎燥金之品，清肃上焦，恐不胜任，故加玄参启肾经之气， 上交于肺，庶水天一气，上下循环，不致源泉暴绝也。犀角 咸寒，東水、木、火相生 气，为灵昇之兽，其阳刚之体， 主治百毒。取其咸寒，救肾水以济心火，托斑外出，而又败 进遍也。再病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之 品。” 白虎汤的加减方证还很多，限于篇桶，不再繁引。姻能 从上述诸方而识其加减治疗之意义，则园 机活法，妙在一 心，随证化裁，岂又以上数方所能尽。 ：i ． ~ ：' 87
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第九讲 试论承气汤类的加减证治 承气汤类，指的是大承气汤、调胃承气汤、小承气汤、 麻子仁丸、桃仁承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大 黄汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汤、黄龙汤、 增液承气汤等十三个方剂。这十三个方剂，以大承气汤为代 炭。其余十二个方子，皆在大承气汤基础上加减变化而成。 1、大承气汤 大承气汤是治疗阳明病腑气实而燥屎已成的病变。必须 具有腹部痞满、大便燥坚的证候特点方可使用。 我认为：“大便硬”是小承气汤的主证，而“大便燥” 方是大承气汤的主证。两证虽皆有犬便不通，但程度而有轻 重之分。正如第215条所说：“阳明病，谱语有潮热，反不 能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳”。从 这段文字可以看出，“燥屎”与“大便硬”的概念并不相 同。《大便硬”指的是大便干硬，而犹能成条；“爆屎”指 的是大便成球，而不是成条，所以才叫 “燥屎五六枚也。” 它反映了娱热灼津，糟粕凝结，形同羊屎，嵌顿于肠而不得 排出体外。此证燥热已深，谢气阳塞，故可五六日，甚至十 余日而不大便，以致腹满疼痛，或见绕脐作痛，腹满不滅， 虽减亦不尼道。此证肠实而胃满、腑气受阻，故反不能食： 燥热内焚，除伤自身津液而见汗出、潮热、谢语以外，还要 88
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下劫肝肾之图，出见“目中不了了，睛不和”等伤阴证候。 大承气汤证范围为广，限于篇幅，不能列举，请参照前 面的《试论六经病提纲证的意义》，互相对参，则庶几近 之 大承气汤在《伤寒论>中凡十九见，所以，它比调冒承 气汤、小承气扬的治疗范围宽广。为此，要掌握了大承气汤 证的辦证知识，而对于用明病的各种胃实之证，就会起到触 类旁通、举一反三的功敷。 大承气汤由大黄（酒洗）、厚朴（炙）、枳实（炙）、 芒硝组成。方用大黄泻下热结，荡涤肠中燥屎：芒硝咸寒， 软坚润燥，协大黄以泻下燥屎，厚朴理气除胀，枳实破气消 洁，并相互配合，以推动硝、黄的泻下作用。此方泻热破 坚，荡涤肠胃、玫逐六腑，其力甚大，故名为大承气汤。 调里承气汤及大、小承气汤均织承气命名。“承气”即 承顺胃气下行而制其过元的意思。因为腑气不得通顺在于周 肠的燥热内结，而三承气汤均有泻下实热，以使腩气舒顺、 胃气得以下行的作用，故以“承气”而名烫。 解放前治一李性惠者，年35岁，以卖布为生。夏日天 热，走街串巷，不停地叫卖，而辛苦非常。一日病下痢，哎 精西肛门似烙，而又下重难通。其母乃以 “十滴水”与服。 服后当时腹痛似有减轻，下期已控制不发，乃认为病愈。至 第四天，而膜痛又发，较前为重，下痢皆为红白粘波，腹中 窘急而又有排泻不尽之感。切其脉沉而有力，視其舌苔黄而 厚，以手压其腹则叫痛。 辩证：为胃肠积热，又误用“十滴水”热性药物，反使邪 热凝结不开，以致腐化气血，为红白之痢。腑气凝聚，秽物 89
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不出，故腹痛为甚。治应通因通用，以荡涤肠问滞绪为法。 处方：大黄10克 元明粉10克（后下）枳实6克原朴 6克 滑石10克 背集3克 甘草3克 跟一剂，大便泻下数次，为粘秽粪便。从此罷L痛不发， 神寂思睡而下痢因愈。 二、小承气汤 小承气汤是治疗阳明病大便已经成硬，尚未达到燥屎的 程度。所以，它比调胃承气汤的燥热之邪而沩深重。据胡希 恕老大夫的意见，认为小承气汤的燥热病变应在于小肠阶 教，其说可供参考。 形成小承气汤证，概括地讲，可有两种情况！一是太阳 病经汗、吐、下等法治疗，伤了津液，邪热入里，胃肠干燥 失于满润，而使大便成硬。胃肠燥热很盛，劫迫律液而从小 便旁渗，不能调节胃肠之燥，故以大便燥结、小便都反颜数 为其特点。另一种情况是阳明病里热盛，逼津外逾则汗出偏 多，汗出多则津愈伤，以致胃肠于燥则大便成硬。 小承气汤在《伤寒论》中凡十八见。它以治疗阳明病大 便成硬造成的应部胀满、谢语、心烦而脉滑数等证为主。小 承气汤由大黄（酒洗》、枳实（我）、厚朴（炙）组成。方 中大黄苦察以泻下阳明燥热之绪，厚朴苦温以消腹满，枳实 苦寒以准痞气。两药合用则能导滞下行，有推动大黄的泻下 作用。本方的治疗是走而不守，故泻下之力比调胃承气汤为 强，但较大承气汤为缓，故取名日小承气汤。 陈小明、男、12岁。端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹 服，啼哭不止。其父在药店购买“一粒丹”成药服之不应， 90
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且疼痛转甚。乃请余诊治。切其脉沉滑有力，视其舌则黄自 而腻。解衣观其腹膨胀合瓦，以手技之吗與不已。问其大 便，知已三日未行。 辨证：食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。 处方：大黄9克厚朴9克枳实9克霍香梗6克 生姜6克 服葯后不到两小时，则腹中气动有声，旋而作泄，味甚 酸臭。连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸方加减 而愈。 三、调胃承气汤 训胃承气汤是治疗阳明燥热初结，燥热在胃而肠犹未全 实的病变。它的主要证候是大便不通，而又见心烦、躁动不 安，燕蒸发热，或腹中胀满，或发生谵语等证为特点。 调胃承气汤是由大黄（酒洗）、甘草（我）、芒硝组 成。方中用大黄苦寒热；芒硝咸润燥软坚*甘草甘缓和 中，使大黄、芒硝的作用缓恋手胃，起到载药于上的作用， 又可补养胃气，以扶汗下之虚。徐忠可说：“仲景用此汤 凡七见，或因吐下津干，或因烦满气热，总胃中燥热不 和，而非大实满者比，放不欲其速下而去枳朴，欲其恋驕而 生津，特加甘草以调和之，故日调胃。” 此方有两种服法，亦不可不知。如第29条的调胃承气汤 的服法，则是“少少温服之”，意在取其调和因气，而不欲 其速下：而第70条的调胃承气汤是“煮取一升，去⋯…顿 服”，意在既和胃气，而又委下大便，所以必须“梗服”而 力始全。《卫生宝鉴》根据调胃承气汤治疗上焦燥热的特 91