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本条亦论黄痘的预后。黄疸病是湿热郁蒸之证。若疽而渴者，主里热重，热重则湿留， 故为难治。反之，疸而不渴者，主里热式微，湿则无援，故易治愈。发于阴部，阴主里，里 病则气逆，故其人必呕。发于阳部，阳主表，表有邪，则其人振寒而发热。 以上十二条论述黄疸病的病机、分类、禁忌、预后和治疗原则等，故带有总论意义。 【选注】 《金匮要略心典》：“疽而渴，则热方炽而湿且日增，故难治；不渴，则热已减而湿亦自 消，故可治。阴部者，里之脏腑，关于气，放眍；阳部者，表之驱壳，屈于形，故振寒而发 热。此阴阳、内外、浅深、微甚之辨也。” 13.谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，汐谷疸。茵 陈落汤士之。 【茵陈蒿汤】方 茵陈蒿六两 栀子＋四枚 大黄二两 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味煮取三升，去滓，分温三 服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 【诠解】 木条论述湿热谷疸的证治。本证由于脾胃湿热，湿热交蒸，营卫之气，壅塞不利，故发 热恶寒，湿困脾胃，不能运化，故不能食。若多进食，助其湿热，湿热内聚，不得下行，故 心胸不发。湿热邪气上冲，故食即头眩。湿热阻遏气化，故尿黄而少。湿热无从排泄。持续 口久，势必增盛，熏蒸肝胆，胆汁外溢，而成谷疸。 治宜肉陈蓄汤，清利湿热。方中茵陈、栀子清利湿热，导邪下出，从小便而去；大黄泄 热破结，使阴明瘀带之热，从小便排出体外。三药相配，使二便通利，湿热下行，气机复 常，诸证可愈。故方后注云：“尿如皂角汁状”，“黄从小便去”。 【选注】 《金匮要略心典》：“谷疸为阳明湿热瘀郁之症。阳明既郁，营卫之源壅而不利，则作寒 热；健运之机空而不用，则为不食，食人则适以助湿热而增逆满，为头眩，心胸不安而已。” 14.黄家，日所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽 黄，额上黑，足下热，因作黑疽。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之 病，非水也。腹满者难治。硝石列石散主之。 【硝石矾石散】方 硝石 现石烧，等分 上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正E 黄，大便正黑，是候也。 【诠解】 本条论述女劳疸兼有血瘀的证治。阳明湿热的黄疸病，是日哺时发热，而女劳疸，日脯 时则恶，恶寒便知非阳明热证。这是因为由于女劳伤了肾，肾与膀脱相表里，病及其合， 膀朓之气不能温煦于表，故恶寒：肾虚不能气化水府準液，水停于心，故少腹满，膀胱急。 168
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少阴阴虚，故足下热，尺脉浮而盗汗。“额上黑”为肾色上出（解见第二条）。此为阴分邪热 不解，使瘀血内停，故腹满如水状，淤血在于肠，放大便黑，时溏。此为女劳痘铁有瘀血之 证，是女劳痘的变证。如病至后期，脾肾两败，肾不主水，脾不运化，出现水肿腹胀满，多 头预后不良，治疗亦很困难。 治宜硝石配石散，行瘀清热治痘。方中硝石苦寒入血，软坚逐瘀，清热凉血；矾石消水 湿，清热解毒；大麦厚胃益脾，消积进食，以缓硝石之烈。三药相合，共劵消癡除热之功。 硝石矾石散是治女劳疸兼有瘀血者之要方，但也可治疗其它类型的黄痘病，如张锚纯 日：“金断》有销石矾石散，原治女劳疸之专方，愿恒借之以慨治痘证皆效。”又日“月西人 谓有因胆石成黄疸者，而硝石碗石散，又善消胆石。有因钩虫成黄疽者，而销石矾石散，非 善除钩虫”。所以，本方可治各种黄疸病。 【逃注】 《金世要略心典》：“黄家日脯所本当发热，乃不发热而反恶寒者，此为女劳肾热所致，与 酒痘、谷痘不同。酒痘、谷疸热在胃，女劳疽热在肾。胃浅而肾深，热深则外反恶寒也。膀胱急， 额上黑，足下热，大便黑，皆肾热之征，虽少腹满胀，有如水状，而实为肾热而气内畜，非 脾湿而水不行也。惟是症兼腹满，则阳气并伤，而其治难耳。硝石威寒除热，配石除瘋热 在骨髓，骨与肾合，用以清肾热也。大麦粥和服，恐伤胃也。” 【病案举例】 薛姓，男，32岁。去夏患黄疽性肝炎，经用清热利湿药治疗黄痴消退。病后失调导致肝 区胀痛，常服舒肝理气药，疼痛稍轻。至冬再度出现黄疸，仍用中药调治。久服清热利湿 退黄诸药，黄疸始终不退，有时虽退亦不尽，今春黄疸加深，经某医院检查，确诊为早期肝 硬化。用西药治疗一个时期，症状术见减轻，面色灰滞而黑，巩膜黄染，食少，便猎，有时 是灰黯色，晓腹胀满，肝区胀痛不舒，有时牙龈出血。舌质右边有紫斑，舌苔白腻。比《金匮》 之女劳痘。病因湿热内蕴，燕蒸为黄疸，黄痘日久不愈，邪由气分进入血分，血淤湿滯内郁 为病。治当化淤燥湿。仿硝石矾石散法汤散进，以希速效。若见腹水则不可治。 处方：明砚3克 硝石3克 研细胶囊装，分三次服，大麦粥汤送下。柴胡6克 鳖甲1.5克 （先煎）白芍10克 桃仁6克 红花6克 白术12克 茯苓 牛膝各10克 茵陈12克。 每日！剂连服15剂，黄疸渐退，面色灰黑渐转灰滞，脘腹胁部胀痛减轻，饮食增多，淤 湿有消退之机，脾气有来复之象。原方即效，当加减继服，再进20剂，黄疸基本消退，而色 灰滞，渐转红润，腹胁胀痛轻微，大便正常，食欲如常，血淤湿滞，渐化将尽，脾气健运， 病悄日趋稳定，改用鳖甲煎丸与硝石矾石散常服，以善其后。嘱注意饮食起居，防病反复。 （摘肖《辽宁中医杂志》7：2，1980） 15．酒黄疸，心中懊侬，或热痛，梔子大黄汤主之。 【梔子大黄汤】方 梔子＋四枚 大黄一两 积实五枚 豉一升 上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。 【诠解】 本条是论述酒痘热重于湿的证治。由于饮酒过度，湿热聚于胃中，邪热内盛，上都于心 胸，气机不利，故心中懊滚而成热痴。 169 …….f：.
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治宜大黄梔子汤，请利实热。方中栀子清在上之郁热，属曲下行，利尿渗湿；大黄洲热 酸结，以利腑气，豆豉清宣膈上之蕴热，枳实行气消痞。药相须，消散郁热，请利膈脘， 则诸证可解。 木证为邪热偏盛于上，既有心中懊饭，发热疼痛，面目黄色鲜明，又有身热，烦躁不 安，大便难，而小便不利等证。 梔子大黄汤的作讯，在于清除实热，与茵陈蒿汤作用相似，但同中有异。茵陈蒿汤证是 湿热俱盛，并以腹诚为主，所以方中用大黄二两，配茵陈通利湿热；大黄梔子汤证为热重于 混，且以心中換依为上，因此，方中大黄用一两，配豆豉、梔子泄热除烦。 【选注】 《医门法律》：“此治酒热内结，昏惑燠侬之剂。然伤寒论》中有云：“阳明病，无汗，小便 不利，心中懊侬者，身必发黄”，是则诸凡热甚于内者，皆足致此，非独酒也。” 16.诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加货芪汤圭 。 见水气病 【诠解】 本条论黄有表邪的证治。黄痘的病因，多为湿热郁蒸，气化失职，湿热不去而成，治 以清利湿热，通利小便，方能达到退黄目的，所以说：诸病黄家，但利其小便。治疗黄症病， 人都如此。但也有内热不盛，表虚挟湿，寒湿外束，阳气不伸，湿邪内郁，而成黄疸，常见 脉浮汗出等证。当以发汗祛邪，解郁退黄为主，可用桂枝加黄芪汤治之。方中以桂枝汤解表 透邪，调和卫，舒展阳气，黄芪益.卫以行表湿，合桂枝汤可为黄疸病的解表剂，柱校加黄 选汤适用表虚挟湿，内热不重之证。如表实而湿热内盛，则用联黄连翘赤小豆汤为宜， 【逃注】 《医宗金鉴》：“诸黄家病，谓一切黄家病也。黄病尤表里证，热盛而渴者，当清之，湿盛 小便不利，但当利其小便。假令脉浮则为在表，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤。于此推 之，可知脉沉在里，当以下解之也。” 17.诸黄猪營发煎主之。 【猪膏发煎】方 猪膏半斤 乱发如鸡子大三枚 上二味，和旁中煎之，发消药成，分再服，病从小便出。 【诠解】 本条论黄疸伤阴化燥的证治。凡湿邪郁于血分，久而生热，郁蒸气血不利，出现津枯血 燥，皮肤黄而睡暗，即为阴黄，治当以猪脂润燥，发灰入血和阴，则黄色可去。 【选注】 《金匿要略心典》：“此治黄疸不湿而燥者之法。按《伤寒类要》云：男子、女人黄疸，饮食 不消，胃胀，热生黄衣，在霄中有燥屎使然，猪膏煎服则愈。盖湿热经久，变为坚燥；醬如 金轴，热久则湿去i于也。《本草》：猪脂利血脉，解风热，乱发消，开关格，利水道，故 曰病从小便出。” 170
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18.贵痘病，的陈五苓散主.三一云：阖陈汤及五苓散并主之。 【茵陈五苓牧】方 英陈酱水十分 五苓救五分 注见发饮中 上二味和，先食饮方 匕，日三服。 【论解】 本条论途货痘病湿瓦十热的证治。由于脾胃湿重热轻、湿郁热限.f便肺气不得追设， 下使嗙枕津液不化，故见口潟，小便不利的津液不化之证。 治宜茵陈五苓散，行气利湿，清热退黄，方中茵陈清利湿热而退设；五苓散化气利心• 祛除湿邪。湿除热退，”机通畅，则语证疼解。 【选注】 《金假婴略编注》：“此贵疸小便闲容，气分实证通治之厅也：胃中湿热相杰则一，但在 血风寒之分，敞后人有网黄阳黄之别，福岁为水谷之海，谐卫之源，风入胃家气分，风禄热 蒸，是闪阳货；湿热流于膀脱，气郁不化，则小便不利，当用五苓散，宣衣里之邪；政解护 郁而清混热，则黄白退矣。” 【病案举例】 何×x，女，标岁。身日俱黄，很色不其鲜明，腹部帐满•食少纳莱，心中频，有照您 心，呕吐，口就不到，混不多饮，阳成念力•溺黄。古质稍淡，苍黄厚腻，诊康弦级尚有方。 肝功能：黄疸指数23单位，硫酸锌独度25单位，谷丙转复酶550单位：咏证合参，乃湛重丁热 之“阴费”。投以资陈五芩散加味：茵陈20克、桂枝 克、猪苓12克、白朮：2克、12克、 苓18克、梔子9克、黄柏6克、半夏9克、茶香6览、佩兰6克、积光6克、厚朴6克。 本方在茵陈五竖散的非础上加黄桕、框子之苦寒以清热泄火，鲨、佩、夏、朴通苦際• 胖秽化浊， 复诊，自诉服上药八剂，证情火有好转，惟大便稍结，口干苦。复查肝功能：黄痘指数8 单位，硫酸锌浊度18单位，谷丙转氨酶195单位：原方公厚朴，桂枝之咨温，加滑石15克，以 其甘寒，利尿请热，续服八剂，半月后询访，病告痊您。 （摘白《湖北中医杂店》6：27，1981） 19.黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大览 硝石汤。 【大黄硝石汤］方 大黄 黄蘖 硝石各四澱 梔子小无枚 .上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝更煮，取一升，顿服。 【诠解】 本条论述黄症病热盛里实的证治。由于湿热票蒸脾胃，气机不杨，湿独内壅，所以腹满。 热盛证阻，故小便本利而赤。“自汗出”为表和无病。此证为表和里实，治当泻下。 治宜大黄硝石汤，清池实热。方中大黄、硝石攻下熬热，通便逃热：梔子、黄柏清热燥 湿，除湿退黄。诸药柏配，清三焦实热，使湿热邪气从下兆去，故找病可愈。 本证与人黄子汤证，同邪热偏胜之证。但大黄硝石汤证是里热极盛，病情比火黄梔 171
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子汤证更为严重，所以方中苦寒泻之力为强。因此，大黄梔子汤证为邪热偏胜之轻证，而 大黄硝石汤证是邪热偏胜之重证。 【选注】 《医宗金鉴》：“李目：腹满，小便不利而赤，里病也。自汗出，表和也。里病者，湿热 内共，月梔子清上焦湿热，大黄泻中焦湿热，黄柏请下焦湿热，硝石则于苦寒泻热之中，币 有燥烈发散之意，使药力无所不至，而湿热悉消散矣。” 【病案举例】 郭×x，男，48岁，工人，患者开始发热、恶寒、头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出、 心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便四日未解，一身面目尽黄，光亮有 泽，小便短少，如子汁，脉滑数有力。肝功能：黄痘指数52个，硫酸锌浊度22单位，谷丙 转氨酶480单位，脉证合参，系热淤干内，湿热熏蒸，热盛于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤 合改陈話汤，清准胆胃湿热更任云苓、扁豆淡滲利湿健脾。 方用：茵陈18克 梔子18克 大茄9克•黄柏9克 芒硝9克 云苓18克扁豆18克。 服五剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀其它证情亦有好转。肝功能化验检查：黄 拉指数了个单位，碗酸率15单位，谷丙转氨酶185单位。上方微事增损，去芒硝、大黄、加柴 胡6克、股京5克、以平肝、泄热、勿使乘士：续服17剂。三诊，诸症已愈，以梔子柏皮汤 合参苓白凇散，请氽邪而调脾胃，续服五剂善后，半月后访已上班工作。 （摘白《湖北中医杂志》6:27，1981） 20. 黄疽病，小便色不变，欲白剂，腹满而喘，不可除热，热除必哕，啰者， 小半夏汤主之。方见痰饮中 【诠解】 本条论黄疸病误治发生变证的治疗方法。由于脾气虚弱，湿多热少，湿独内聚，脾虚 不能温化，故见腹講，欲自利，小便色不变，皮表色淡黄而不枯燥。湿独上壅，肺气不宣， 刘为喘逆，本证如果误用苦寒清泻之品，则损伤胃阳，胃气不降，湿浊不行，凝为痰饮，故 上逆作哕，治以小半夏汤，温散寒饮，行郁除满，降逆止哕。俟呕逆停止，再议黄疸之治。 【选注】 *金医要略心典》：“使清自利，内无热证，则腹满非里实，喘非气盛矣：虽有疸热，亦不 可以寒药攻之，热气显除，阳气则伤，必发为哕。哕，呃逆也。魏氏谓胃肠为寒药所坠，欲 升而不能者是也。小半夏温胃止唠，喝止然后温理中脏，使气盛而行健，则喘满除，黄病去， 非小半夏能治疸也。” 21.诸黄，腹痛而取者、宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕旺中 【诠解】 本条论黄疸病属肝邪犯胃的证治。由于肝旺乘脾，脾胃湿热郁结，蒸郁发热：湿热郁滞 胃肠，气机不颜畅，则见腹痛，胃气上逆，则呕。 治以小柴胡汤疏肝清热，健脾和胃，调畅气机，肝脾之气得运，则湿热可去，黄疸，腹 痢、呕吐可愈。 木方适用于黄疸病，见胸胁苦满，头晕自眩，脘闷欲吐等证。若加梔子、茵陈、清透半 172
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表半里之邪，治黄之效更生。 【选注】 《金蛋要略论注》：“邪高痛下，此少阳证也。是黄虽脾胃之伤，实少阳郁热，故以小柴 胡汤仍去其本经之邪；但小柴胡主和解，此必黄之不甚而亦未久者也。” 【病案举例］ XXX，男，52岁，1977年1月10日人院。患者于1972年～1976年屡经胆囊造影及超声 波檢查，确诊为胆囊结石，但既往无感烈绞痛及黄痘、风湿病史。1月3日起，每天恶寒发 热，达38°C，并有剑突后贯穿至后背顶痛，9日开始出现右膝痛，人院后左膝，左𧿹趾躔 关节相继红肺热痛，活动障碍，口苦咽干，尿黄如茶，舌红苔黄浊，脉弦数。体温最高达 38.9°C，胆囊区轻压痛，墨菲氏征可疑。白细胞计数10，100/立方毫米，中性：58%。血清胆 红质1.0毫克%，黄疸指数10单位。血沉58毫米/小时，抗“0”625单位。十二指肠液分析 白细胞（+），血培养无菌生长。 中医诊断：①少阳病，②热痹。西医诊断：①胆道结石并盛染；②感染性中毒性关节 炎。 人院后服小柴胡汤合茵陈蒿汤加减：柴胡12克 黄苓9克 法夏9克 生姜2片 大枣 4枚 甘草3克 绵茵陈30克 梔子12克 川煉子12克 板兰根24克。每日服二剂，肌注中 草药清热解毒（本院自制消炎日号和鱼腰堂注射液），14日晨作十二指肠引流，当天体温降 止37.3°C，次日体温降止正带，诸关节红肿热痛骤然若尖，上腹痛消尖，仅行走时两膝关 节无力为唯一主诉，以后用吗逆散加减调理数日，痊愈出院。 （摘自《新中医》2：44，1980） 22. 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中 【诠解】 本条论述虚劳痿黄的证治，本证是由于脾胃虚寒，阴血亏损，阳气不足，阴虚内热，内 热熏蒸，阳不温煦，气郁不畅，血不外荣，所以皮色痿黄，水湿尚能下流：故见小便自利。 治以小建中汤，调阴阳，和营卫，健运脾胃，开发生化之源，使气血充足，自能荣养肌 肤，温和皮表，则痿黄之色可变。 【选注】 《金匮玉函经二注》：“男子黄者，必由人内虚热而致也，反见小便自利，为中下无实热， 惟虚阳浮沉为黄耳，故与治虚劳之剂补正气，正气旺则荣卫阴阳和而黄自愈矣。” 附方： 【瓜蒂汤】治诸黄。方见喝病中 【诠解】 本方治黄痘湿热凝结干上，而有上逆作呕之证。用瓜蒂汤因势利导，吐而去黄之法。据 临床报导：“各地对瓜蒂治疗急慢性肝炎、黄疸进行了一些临床观察。如第三军医大学报导 用瓜蒂内服治疗60例迁慢肝，‘不仅能改善症状，缩小肝脾肿大，而臣.退黄降酶效果好，对蛋 白系统也有一定改善，获得较满意的近期疗效’。湖南医学工业研究所对瓜蒂的抗肝炎有效 成份进行了提取和分析。…⋯，葫芦素BE的粗制剂治疗慢肝，显效率46.6%，期疗效亦较 173
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好，未见明显副作用。但民问直接服用甜瓜带过量（袋多达182个），引起严重中噬，大吸顺 ！，腹痛，腹街，甚至神忑不清，中華死亡的报导已有数起，应引起電视，尤其不可究愿派 用。” 摘自《上海屮医药杂志》3:24,1982） 必须注意，瓜蒂冇毒，升举阳气，实证体强者可朋。血虚肝旺者忌用，虽宜小不官大。 【逃注】 《金斑要略心典》：“笨《厕繁》方云：服论，吐出黄汁，亦治脉浮欲吐粉之法也。” 《 -金沉麻黄醇酒汤】治货疸。 际黄三两 上味，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮心， 【诠解】 本方治疗湿邪郁于肌肤，卫阳闭阳，表实无汗，热郁于肉，而发黄疸。麻货醇酒汤发散 没证，开郁散热，方中麻黄辛温发汗，亦能和水，使湿热从而散，从下而去。醇酒温散， 可助麻黄发汗，通行营卫，二约相须，使湿热间去，营卫可通，黄拉则您。 【选注】 《金透方歌抵》：“麻黄轻清走衣，乃气分之药，王无汗表实证。黄疸病不离湿热之邪， 时麻黄配酒汤者，以黄在肌表营卫之间，非麻黄不能走肌表，非美酒不能通营卫，敞用酒煮， 以助麻黄发汁，汗出贝查卫通而内蕴之邪悉从外解比。” 本篇比较合丽地论述了黃疯病。并将货症病分成谷痘、酒疯、女劳痘三种类型，而湿热 鼓痘头本箱论述的重点，谷症证候以食即头憨，心胸不安，脉迟，食难用饱，饱则烦眩擎证 为主，酒疸证候以心中懊怅，热痛，足下热为主；女劳疸的证候，可见小脯发热而反恶寒， 膀咣急，小便白利，额上黑，足下热，大便必照，时糖。此外，凡因湿热所致的黄痘均有小 便不利，而女疸与虚劳发黄则小便白利为异。 黄疸病的治疗，无论足谷疸，酒疸、女劳疸，先要辨证清楚治方无误。如谷疸、酒疗 要分清湿胜于热，热胜于湿或湿热俱盛的等病情。如湿重者，可用茵陈五苓散，利水渗湿， 消热退黄；热洛，可用檐子大黄汤，清利实热，或用大黄硝石汤，请泄实热；湿热俱盛者， 可用陈散汤：清热利湿，递利气机。女劳症，若莱有瘀血，则宜码石矾石散，除浊散瘀。 设州如脉浮表虚而白汙出者，可阳桂枝加黄比汤：表实无汗者，可用麻黄醇酒汤。黄疸旅书 收逆将，宜用小半夏汤；款冇腹缩呕旺者，可用小柴胡汤。如病邪在上者，宜用吐法，可 附情选用瓜蒂汤。因寒湿发站者，宜用温中化湿法。痿黄病大肠燥结者，宜川猪膏发煎。虚 劳痿黄者，应以小建中汤治之。辨证得法，则效如桴菠。 174
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惊悸屸衄下血胸满瘀血病 脉证治第十六 概 说 本篇足论述惊、悸、吒、衄、下血和瘀血等病的辨证论治。至于胸满一证也是瓶血为病 的一种反映，故可相提并论。篇中共有条文十七条，载方五首。其中第一条是论惊悸的病机 和脉诊，第小二、十十三条则论惊的辨证论治和方药，从第二条至第九条是论吐、衄、下血的涨 证、鉴别、转归和治疗禁忌，第十条、十一条是论瘀血的脉证和治法。第十四条系第十七条是论 吐、鲤、下血的证治和方药、由于惊.悻、吐、衄、下血的病机皆与心和血有关，放合一篇论述。 惊，是惊畅，是触然临之，而神志受惊的一种病证，悸是心内动，筑筑惕惕而不能白主 的一种症状。至于非外界刺激而内生的惊、、皆因气血虚弱不能养心，或痰热犹心之所 致，两证往往同时存在，故统称之为惊悸证。 吐、衄，下血和瘀血，都是面液之病，从病因讲有寒热虚实之分，从病位论有或上，或 中，或下之别，故其治法也应随证府分。 1.寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 【诠解］ 木条是从脉象论述惊悸的病机。人之心气素虚，则心神内怯，猝遇非常之变，使气乱神 荡，因而血气逆乱，则使小日之脉动乱失序，而发作恐惧惊骇，故日：“动则为惊”。如果 气血两，则心失所养，而见心悸不安，其脉弱而无力，故曰：“弱则为悸”。 惊与桥虽是两证，有外触而发，自内后生之分，从实质上讲，惊与悸都是因于气血虚辣， 所致，不过有轻重之不同而已。并且，受惊以后亦可发生心饿，心悸时亦可发生惊恐。 【选注】 《金质玉函经二注》：“心者君主之官，神明出焉，不役形，不劳心，则精气金而神 明安其宅；苟冇所伤，则气虚而脉动。动则心悸神惕：精虚则脉弱，弱则怔忡恐怿。盖惊自 外物触入i动属阳，阳变则脉动；悸自内恐而生属，阴耗则脉弱。是病宜和平之剂，补共 榕气（，镇其神灵，尤当处之以静也。” 2.师日：尺脉浮，日晴晕黄，衄未止，晕黄去目晴慧了，知衄今止。 【河解1 目举货：具有两义，一为人口睛之色量不亮；二为日脂视物暈黄不明。 日勝感了：指的目啃晕黄变为日清视物沾晰。 I论鄰】 本条是论述邮血证的预后。尺脉以候肾。由于肾阴虚，虚火浮动，故尺脉浮。由此推断， 若因肝热上燕于目，则日嗜爷黄。似此虚火上炎，迫血安行，可发生血之证。若虹后而晕 175
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黄不去，则热未尽出，故知紐仍未止。反之，若晕黄去，日晴视物慧了的，则知肝肾虚火已 敛，阴气以升，故知衄今止。 【选注】 《金匮要略心典》：“尺脉浮，知肾有游火；目晴晕黄，知肝有蓄热，衄病得此•则未欲 止。盖血为阴类，火肝肾之火热所逼而不守也。若晕黄去，目睛且慧了，知不独肝热除，肾 热亦除矣，故其虹今当止。” 3.又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。 【诠解】 本条是从季节气候的变易论述衄血的辨证。手足太阳与手足阳明四经的经脉，皆循行亮 位，故鼻与此四经有关系。从春至夏，阳气升起，应发布干外。若外感风寒，客于肌表， 阳气不能外达，郁而不伸，积于荣分，则追血上逆而衄血，故目：“从春至夏者太阳”， 以太阳主表故也；从秋至冬，阳气沉降，气应内收，如阴虚内热，内热上炎，迫血上逆而致 衄，故曰：“从秋至冬者阳明”，以阳明主里故也。总之，春夏衄血，多属外感病，秋冬衄 血，多属内伤病。由此可，春夏衄血多因外感风寒所致，秋冬血多由阴虚内热引起。 ［选注】 《金匮玉函经二注》：“《内经》太阳为开，阳明为間，春夏气主生发，以开者应之，故 邪气逼血从升发冲出；秋冬收藏，以附者应之，故邪郁内极而后发出。妞为阳盛，独不言少 用，以太阳阳明二经，皆上交额中故也。” 4.衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能晌，不得眠。 r词解］ 额上陷：额上肌肉塌陷不起。 胸：音舜。形容眼珠转动。 【诠解】 本条是论述虹冢误汗后的证状。妞家长期失血，若再发汗，既亡其阴，又伤其阳。阴阳 两伤，则血脉空虚，故见额上塌陷；气血虚少，血脉不荣，则失去柔和之象，故血脉紧急； 掣引目睛不和，故两目直视而不能，汗为血液，血虚则不能养心潜阳，以致阳气不敛，故 烦躁而不得眠。 【选注］ 《金匮要略心典》：“血与汗皆阴也，紐家复河，则阴重伤矣。脉者血之府，额上陷者，额 上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也。脉紧急者，寸口之脉，血不荣而失其柔，如木无液 而枝乃劲也。直视不胸不眼者，阴气亡则阳独胜也。经云：“夺血者无汗”，此之谓夫。” 5，病人面无血色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳 者，必吐dl。 ［诠解】 本条是论述内伤出血的几种脉证。“面无血色，无寒热”是本条总纲，概括衄血、下血、 吐血等证候而言的。“面无血色”是失血之后，血虚不能上菜，以致面色能白。“无寒 176 ！！
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热”是说没有恶寒发热的表证。配血、下血、吐血三种失血证，病机不同，脉象亦有所不 同。病人脉见沉弦，沉以候肾，弦为肝脉，由于肾虚不能涵养肝木，肝旺气升，血从上逆， 则为衄血：如脉见浮弱而按之绝者，夫浮为阳虚，弱为血虚，按之绝而不起，则主虚阳上 浮，不能固摄下焦阴血之象。所以出现下血之证。如不见下血，而烦咳为甚者，是虚火扰动 心肺，则必致吐血。 【逃注】 《金匮要路直解》：“病人面无血色，脱血之象也。《上经》日：男子脉虚沉弦，无寒 热，时目限兼蚓。今无寒热，而脉弦旺者，则与上证不，为劳证也。若脉浮弱，手按之绝 者，有阳无阴也，故知下血。烦咳者，病属上焦也，故知吐而。” 6.夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者死。 【诠解】 本条是论述吐血、咳血等血证的预后诊断。由于阴虚火旺，迫血妄行，故吐症。吐血之 后，阴血耗损，阳气独盛，故脉数而有热，虚热熏灼肺金，肺津枯竭，故咳逆上气；阳盛于 上，不人干阴，故心烦不得卧。在吐血之后，出现脉数身热，咳逆上气，不得卧等证，是阴 血更虚，而阳热更旺的反应。如此。吐血之后则阴血更虚，阳热之邪而越旺，形成阴越虚而 阳越亢的恶性因果，其预后则一定是险恶的，敞曰：“死”。 【选注】 《金质要略心典》：“脉数、身热，阳独胜也，吐血、咳逆上气，不得卧，阴之炼也。以 既烁之阴，而从独胜之阳，有不尽不已之势，故死。” 7.夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 【诠解】 本条是论述酒客吐血的病机。酒客致咳，热伤肺也。肺被热伤，气不宣降，故咳逆也； 久咳不已，必动血甚，故日：“必致吐血”，应禁酒清肺热则愈。故又日：“此因极饮过度 所致也”。 【选注】 《金匮要略论注》：“此言吐血不必尽由于气不摄血，亦不必尽由于阴虚火盛，共有酒客而 致咳，则肺伤已极，又为咳所击动，必致吐血，此非内因也，故日极饮让度所致，则治之 者，当以清酒热为主可知。” 8.寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击， 此名曰革，妇人则半产漏下，男子则已血。 【论解】 本条是论述虚寒失血的脉象。本条已见于《血痹虚劳篇》。脉弦为阳气不足，阳气不足故 日：“减”；脉大中空为阴困不足，阴血不足故曰“芤”。如此弦芤相合则脉革，革则主阴阳气 血皆不足，必然导致阴虚不能固，阴虚不能守，从而引起女子半产漏下与男子亡血失精等病 变。 【选注】 177
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《金匮玉函经二注》：“成无已谓减为寒者，谓阳气少也。为虚者，谓阴血少也。所谓革 者，既寒凭虑，则气虚面乖，不循常度，男子得之为真阳衰而不能內固，故主亡血。女子得之 为阴血虚，而不能滋养，故半产漏下。比条出第二卷妇人证有旋复花汤。” 9．亡你不可发共表，汗出则寒栗而振。 1闪解】 栗：心冷叫梨。 振：动也，指身怀据动。 【诠解】 本条足论述工你识汗的变证，本条见于《伤寒论•太阳篇》。亡血者，血已亡失，若再发 开，则又复伤阳气，阐气虚则恶寒而心栗，令身振最动，如同发 。 【逃】 《金战要路心典》：“广血者，亡共阴也；更发北表，则阳亦伤矣。阳伤者外不固，故然 慄：阴广老内不守，故振振动摇。前衄血复汗，为竭其阴；此则并亡其阳，皆所谓粗隆嘻 酱业” 10.病人胸满•唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大米 迟•腹不满，其人言我满，为有菸血。 【词鲜1 后凑：痞，同裘，指口蓉不华祜，姿， 【i解】 本条是论还获血的脉证。淤血留滞，气机不畅，新血不生，血不外荣，故唇痰；瘀血之 仁见了舌，故百青，淤血停留，气不化津，不能上润，故门燥，但欲漱水，不欲咽。由于淤 血準滞在下，气乘于上，则脉微火，胸满；痰血内结于腹部深处，血行不畅，涩而不利，故 际来迟。由于痰血结于腹部深处，所以望之腹虽不满，但病人却感觉胀满。“脉微天来迟”， 实频是指脉象虽大，但脉势不足，故往来涩滞不利。 【逃注】 《医宗金鉴》：“今病人无寒热他病，惟胸满，唇痿、舌青、口燃、漱水不欲啦，乃淤血之 胸满也。唇、舌，血华之处也，直病不荣，故痿瘁色变也。热在血分，故口燥漱口不欲明出。 味微大来迟，阴凝之诊，则当腹满，今腹不满，询之其人，言我满在胸不在腹也，与上如是 之证推之，为有淤血出。” 11.病者如热状，烦满，口干燥而涡，其脉反无热，此为阴伏，是瘀症也， 当下之。 【冷解】 本条是论还淤血“下之证。本证因瘀惟不化，菸郁化热，故病者如热状，由于热积阿 分，气机不畅，则烦游：淤而不行，郁热伤阴，津少不润，则口干燥而渴。因本证是菸血化 决，内伏阴分，敞其脉反汇热。此为阴伏，是痰血也，当用下法，宜桃核承气汤，抵当礼之 炎。 178
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【选】 《医宗金鉴》：“此承上文互详证脉，以明其治也。如热状，即所谓心烦胸满，口干燥渴 之热证也：其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是为热伏于阴，乃淤血也。血瘀者当 下之，宜桃核承气，抵当汤、丸之类也。” 12． 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 【桂枝救逆汤】方 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两 牡蛎五网，熬 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两，洗去腥 上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温 服一升。 【词解】 火邪：是指因火刼，如用瓦熨、绕针发汗之法。 【诠解】 本条是论火劫致惊的治法。本证为太阳伤寒，医以火法迫劫出汗，以致损伤心阳，阳气 不化津液成痰，迷于心宫，故见烦躁、惊悸不安等证。 本证为心阳虚而痰独内阻，治宜桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，敛谢镇惊，袪痰安 神。方中桂枝、甘草扶助心阳，生姜、大枣调和营卫；蜀漆除痰化饮；牡蛎、龙骨收敛神 气，安神定志，以治惊狂。诸药相合，使心阳奋起，痰浊消除，则惊止而神安。 【逃注】 《金匿要略论注》：“此方洽惊，乃治病中之惊狂不安者，非如安神丸、镇惊丸等之镇心为 言也。••，故标之为火邪者，见胸中者清阳之所居，乃火劫亡阳，致神明散乱，故以桂、 甘、姜、枣宣其上焦之元阳，则爝火自熄；惊则必有瘀结，故加蜀漆破血，疗胸中结邪；而 以龙骨之甘涩平，牡蛎之酸咸寒，一阳一阴以交其心肾，而宁其散乱之神。若桂枝汤去芍药， 病不在肝脾，故嫌其酸入腹也。” 13. 心下悸者，半夏麻黄丸主之。 【半夏麻黄丸】方 半夏 麻黄等分 上二味，末之，炼蜜和丸小豆火，饮服三丸，日三服。 【诠解】 本条是论述寒饮心的证治。本病因牌不健运，寒饮内停心下，水气上淩于心，故心下 动悸。同时又可有上闭肺气，中停胃中的喘息短气、头晕目眩、呕旺、心下痞等证。 治宜半夏麻黄丸，一宣一降，以蠲饮邪。方巾用麻黄宜通肺气，以散水邪；半夏和胃除 逆，以蠲寒饮，俾阳气通，饮邪除则心择可愈。然伏邪为有形之邪，必须抚剃兼施，以使缓 缓丽去，若操之过急，未有不伤正气者，故以小量丸剂为宜。 痰饮心悸，一般多用桂枝、茯苓通阳利水。本病为寒饮内盛，阳气闭郁之证，故以半夏 麻黄丸宜阳蠲饮。由此可知，悸证不只是气血亏损引起，其中也有寒饮之为患。 179
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【选注】 《金费要略心典》：“此治饮气抑其阳气者之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与 服，缓以图之，则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气；即半夏之背辛，亦不特蠲除 饮气，而并和养中气，非仲景神明善变者，其孰能与于此哉。” 14．吐血不止者，柏叶汤主之。 【柏叶汤】方 柏叶 干姜各三两 艾三把 上三味，以水五升，取马通汁一升合煮，取一升，分温再服。 t湖解］ 马通沾：即马溺，以白马者为良。 【诠解】 本条是论述吐血不止的证治。本证是因中气虚寒，气不摄血，血不归经而致上溢吐血。 “吐血不止”这句话，是指吐血时多时少，时吐时停，持久不止，顽固不愈之意。 治宜柏叶汤，温经止血。方中柏叶止血，其性清肃而降，以制血之上逆：干姜、艾叶温 中，暖气以摄机：马通汁育阴止血，能引血下行，且监干姜、艾时之燥。四药共奏温中摄血 比讴的功效。临床上如无马通汁，亦可用童便代替。 【选注］ 《金匮要略论注》：“吐血本由阳虚，不能导血归经；然血亡而阴亏，故以柏叶之最养阴 者为君，艾叶走经为臣，而以千姜温胃为佐，马通导火使下为使，愚意无马通，童便亦得。” 【病案举例】 刘xX，男，42岁。素有高血压史，经常头痛失眠。一日忽鼻翩频频量多，色鮮红，急 送往某医院五官科治疗，血暂止。回家后又流血不已，延余诊治。症见：头胀目眩，香紫誉 略黄燥，脉眩。此系肝阳上亢，迫血妄行所致，宜滋阴凉血止血，急以自拟方生地侧柏叶汤 加童便：生地30克 侧柏叶9克 炙艾叶6克 麦冬9克 杭芍9克 藕节5个 炮姜炭9克 炙 甘草6克 加竟便为引服一剂，银血减少，再剂金止。 （摘自《云南中医杂志》1:13,1980） 15.下血，先便后血，此远血也，黄士汤主之。 【黄土汤】方亦主吐血、紐血 甘草 干地黄 白术 附子炮 陶胶 黄苓各三两 灶中黄土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。 T词解 远血：先大便，后出血，血来自直肠以上的部位，离肛门较运，称为远血。 【诠解】 本条是论述虚寒下血的证治。本证是因中气虚寒，脾阳不运，气不摄血而成便班。大便 下行，气亦下谁，血随之而下，故为先便后血之远血证。中气虚寒，气血来源不足，則面色 桃光白，恶寒倦怠，腹痛喜按，舌谈脉弱等证，自在育外。 180
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治宜黄士汤；温脾扶阳补血摄阴。方中灶中黄土，一名伏龙肝，配白成、附子、甘草温 中祛寒，健脾统血；阿胶、生地养血止血；黄苓清热凉血坚阴，防止温药动血。诸药相合， 振奋脾阳，统血循行脉中，则便血自止。 黄士汤与柏叶汤同为中气虚寒不能摄阴的出症证。但病有轻重的不同。柏叶汤证，虚寒 较轻，虽出血不止，但未伤正气，仅用干姜温暖中阳即可；而黄士汤证为虚寒较重的出血证， 故用附子扶阳以摄阴。 【选注】 《金要路心典》：下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守业。脾 去肛门远，故日远血。黄土温燥人脾，合白朮、附子以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草以 益脱竭之血；而又虑辛温之品转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师 也。” 【病案举例】 赵×X，女。婚后初孕，患早期流产出血不止，索方求治，书加味黄士汤予以数剂而愈， 后生一女。二孕又显流产先兆，又服前方数剂得保无恙，两女均甚健。 处方：熟地黄60克 元肉30克 当归12克 黄芪18克 白朮9克 附子9克 甘草9克 黄 琴9克 鹿角胶30克 伏龙肝12克 以上十味，以水十二杯，先煮伏龙肝，取八杯去渣，再煎前八味取二杯去渣人鹿角服， 再上火候胶化尽，分二次服。 （摘良《赵锡武治疗经验》第93页） 16.下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中 【词解】 近血：先血后便，血来自直肠的部位，离肛门较近，称为近血。 【诠解】 本条是论湿热蕴结迫血下行的证治。由于湿热蕴结于大肠，迫血下行，故为先血后便之 近血证。出血时，多带脓液，后世亦称脏毒。由于湿热蕴结于中，故犬便不畅，丽舌苔菇腻， 脉弦数等证，亦势必然矣。 治以赤小豆当归散，清利湿热，排脓消肿，活血行瘀，使热除湿祛，下血之证可自止。 【选注】 《金匿要略心典》：“下血先血后便者，由大肠伤于湿热，而血渗于下也。大肠于肛门近， 故日近血。赤小豆能行水湿，解热毒，当归引血归经，且举血中陷下之气也。” 17. 心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。 【泻心汤】方亦治霍乱 大黄二两 黄连 黄芩各一两 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 r试解］ 心气不足：这里是指心阴不足。 【诠解】 187 .......⋯⋯： •
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本条是论述热盛失血的证治。由于心阴不足，心火亢盛，迫血妄行而上溢，故见吐血、衄 血。邪热亢盛，故有心烦不安，面赤舌红，烦渴便秘，脉数等证。 治以泻心汤，清热泻火。方中黄苓、黄连清热降火，泻心经热，心血自宁；大黄酱泻， 引血下行，使气火下降，则血静而不妄行。此即前人所说：“泻心即泻火，泻火即止血。”之 芯。 【选注】 《金匮要路心典》：“心气不足者，心中之阴气不足也。阴不足则阳独盛，血汐热迫，而安 行不止矣。大黄、黄连、黄苓泻其心之热而血自宁。” 【病案举例】 张xx，男，35岁。患鼻衄不止，症见心烦，口渴饮冷，精神不衰，舌质红，苔黄腻， 脉滑数。患者平素嗜酒成癖。四诊合参，证属肺胃火郁，治当清肺火，解郁热，投以仲景大 黄黄连泻心汤。方用：大黄9克 黄连6克 黄苓9克 用开水浸泡，取汁分三次服。衄此则停服。上方服一剂，鼻衄即止。 （摘白《云南中医杂，志》1：13，1980） 结语 本篇论述了惊与饽的病情，举出了治疗之法，如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤，而有通阳 镇惊，祛痰安神的作用，以治火邪之惊狂；半夏麻黄丸，则有宜阳蠲饮的效果，以治疗寒饮 谈心之悸。 在失血证中：有柏叶汤温经止血，而治吐血不止；黄士汤温脾摄血，可治远血：赤小豆 当归散清利湿热，可治远血；泻心汤清热泻火，治心阴不足的吐帆。本篇同时亦论述了吐蛆、 便血的禁总和预后，以及瘀血的脉证特点。总的来说，治血虽仅有四方，但对血证的病因、 術机以及辨证论治的方法，已全面的加以论述，并且写的很有层次，便于掌握。 182
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• 呕吐哕下利病脉证治第十七 本篇是论述呕吐、、下利等病的辨证论治。呕为有声有物；吐为有物无声：哕沩无物 有声，又称呃逆。呕吐门中还包括了“胃反”，胃反为幽门不开，食入反出之病。下利则包括 了泄泻等疾思。 本篇共有条文四十七条，载方二十二首，附方一首。在本篇中，从第一条至第七条是论呕 吐病的脉证、发病机理、精理变化，以及在治疗上的禁忌，而为本篇呕吐病的总论。第八条 系二十一条是论呕吐病的辨证和治法；第二十二条、二十三条是论哕证的证治和方药；第二 •子四条至三十五条是论下利的病理机制和下利的治疗原则，以及下利病的转归；第三十六经 至四十七条是论下利的辨证和治疗。呕、吐、嘭、下利的病证，虽有寒热虚实之不同，并涉 及到肝肾等耻，但总以脾、智、大肠、小肠的证状为主，故合火一篇论述。 呕、吐、哕、下利如果屈于实证、热证的，则病多在胃肠；属于虚证、您证的，则痴多 在脾胃。 1. 夫呕家有痛脓，不可治呕，脓尽自愈。 【诠解】 本条是论痈脓呕吐的治法。热番聚于胃腑，腐肉化脓，胃气上逆，驱脓外出，故见啦叶 痛脓。本证呕是病之标，痈脓是病之本。治病必求其本，故应治其痫脓，使胃中热毒消散， 不再化脓，有脓吐出，胃气则安，呕亦可止。如果用止呕药治呕，则热毒不解，脓液内留， 病情更加恶化，所以说：“不可治呕”。 呕吐的病因很多，要进行辦证论治，应求其治呕的原则。所以，第一条就提出痴脓眼 吐，不治呕之标，应治痛脓的根本，可为一锤定音之论。 【选注】 《医宗金鉴）：“呕家，呕吐或谷、或水、或痰涎、或冷沫，今呕而有脓，此内有痒，脓遗 而呕，非呕病也，故曰：不可治驱，脓尽自愈。” 2. 先呕刦渴者，此沩欲解；先渴刧呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本 渴，今反不混者，以心下有支饮故也，此属支饮。 t涮解］ 湖：有以后和“帮又”的语气。 【诠解】 本条是论停饮呕吐的辦证。水湿停丁胃中，胃气上逆，饮邪亦随之而出，若饮去前胃阳 复，则口中渴，故知此为欲解。若水饮停于胃中，中焦气化不利，律液不能上承，故亦口 渴。但渴多饮，更助水邪，以致水饮上逆而作呕，故属于饮家。呕家因吐而伤津液，本应 183
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口渴，今反不渴者，此乃饮邪停于心下，属于饮邪的岖吐，则为病微而非邪解之比，故曰： 此属支饮。 【选注】 《金匮要略心典》：“呕家必有停痰宿水，先呕渴者，痰水已去，而胃阳将复也，放日此 刈欲解、先渴却呕者，因热饮水过多，热虽解而饮旋积也，此呕因积所致，故日此属饮 家。呕家本渴，承从呕去故也；今反不渴者，以宿有支饮在心下，愈动而愈出也，故曰此属 支饮。” 3.问日：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？师曰：以发其 汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数客热，不能消谷，胃中虚冷故也。 脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反；寒在于上，医反下之，今脉 反弦，故名曰虚。 【词解】 引食：进食 客热：捐假热而弯。 【诠解】 本条是论述胃反的病因病机。病人脉数，数为热。胃热，当消谷引食是。今不但不消 谷，而反吐，原因是因医生误用辛温发汗之品，报伤胃阳，以致胃中虚冷，其脉必数面无 力。这种数脉并非实热或寒实，不能传化水谷，而引起的呕吐。因胃虚寒而胃气清编不安， 故脉数为“客热”。 脉弦主寒，而曰虚者，是因胸膈阳虚在先，而后寒生也。又误用苦寒之品，损伤阳气， 以致胃气虚寒更重。阳气不足，不能腐熟水谷，随同寒气上逆，故见朝食募吐之证。名目 “胃反”。这种误下伤中，虚寒上逆的弦脉，与《痰饮篇》中“脉双弦者寒也，皆大下后喜虚。” 共意稍同。 本条是论误用汗下损伤中阳，引起胃反呕吐等证。说明胃中虚寒是构成胃反证的主要病 因。食人经久始出，为阳气大虚所致，即使见数脉，弦脉，也为本虚，而不得误认为它证。 【选注】 《金匮要略心典》：“脉数为热，乃不能消谷，引饮而反吐者，以发汗过多，阳微膈虚所 域，则其数为客热上浮之数，而非胃实气热之数矣；客热，如客之寄，不久即散，故不能消 谷山。脉弦为寒，乃不日寒而日虚者，以寒在于上而医反下之所致，故其弦非阴寒外加之 弦，而为胃虚生寒之弦矣；胃虚且寒，阳气无余，则朝食暮吐，而变为胃反也。读此知数 脉，弦脉，均有虚候：日热、日寒，盖浅之乎言脉者耳。” 1.寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。 【词解】 胸屮冷：是指上焦和胃气的虚冷。 【诠解】 本条是论荣虚血不足，胸中冷的辨证。由于阳气虚弱，故脉微。微则气弱而使营虚，营为血 之游，荣虚则血不足，营血虚弱，则大气积于胸中者亦必虚冷，为此，则引起食暮吐的胃反证。 184
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本条所论是网胸中冷导致了胃反证，间样，因胃反引起气血来源不足，亦可导致营卫气 血俱虚，胸中冷的病证。因此，两者可以互相影响，形成恶性循环，使病情更加严重。 【选注】 《金匮要略心典）：“此因数客热，前推言脉微而数者，为无气而非有热也。气者营之 主，故无气则营虚：营者血之源，故营虚则血不足，营卫俱虚，则胸中之积而为宗气者少 矣，故胸中冷。” 5. 跌阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝 吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而澀，其病难治。 【诠解】 本条是论述胃反证的病机。由于胃阳虚弱，饮食不化，胃气上逆，故脉浮，因此说：“浮 则为虚”。脾阴损伤，不能运化精微，故脉涩，所以又说：“浓则伤脾”。脾胃阴阳两虚，运化功 能失常，饮食之后，留于胃腑，不得消磨，宿谷不化，故朝食暮吐，暮食朝比。 紧脉主寒盛，涩脉为阴血亏损。故脉紧而涩，则寒凝津涩，胃寒不能消谷，则呕吐不 纳，脾运不能润泽，则粪干如羊屎。气血虚少，不润肤，则赢瘦。本证温阳则伤阴，补阴 则损阳，服药则呕吐，故日：其病难治。 【选注】 《金匮悬解》：“跌阳者，阳胃气之所变现也。阳明胃气，以下行为顺，脉不应见浮 紧，浮则胃气之虚而不降也。胃虚而上逆，则脾虚而下陷，陷则脾伤，脾伤不能磨化水谷， 故朝食而暮吐。宿谷不化，各日胃反。胃反者，饮食倒上，是反嘛而为进也：紧涩者，血寒 而阴陷也。脾败不磨而脉见紧涩，水冰地拆，微阴沦敗，陷而不升，故为难治。” 6.病人欲吐者，不可下之。 【诠解】 本条是论呕吐的治疗禁忌。病人吐，是由于病邪在上，正气有驱邪外出之势。治宜因 势利导，顺其病机，而去邪气。若计不出此，而用下法，则逆其病势，反使邪气肉陷，加重病 情，故日：“不可下之”。 【选注】 《金匮要略心典》：“病人欲吐者，邪在上而气方递；若逮下之，病气必与药气相多 正气乃蒙其祸矣。否则，里虚邪人，病气转深，或痞或利，未可知也，故曰不可的 7．哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。 【诠解】 本条是论述啰的辨证论治。哕而腹满者，是由于病阻于下而气逆于上，故腹满为本 图书館 逆为标。辨证当视大小便何部不利。如大便不通，糟粕内积，胃肠实热，故腹满；浊气上逆， 则见呕逆。治法当通其大便，使胃气下降，呃逆则愈，可用调胃承气汤。若小便不利，水湿 停聚于内，故腹满；湿浊上逆，故又见呃逆。治法当利其小便，使独气下降，呃逆自解，可 用猪苓汤治之。以上二证均指实证而言。如病到后期，因脾胃衰败，胃气将绝而呃逆，属危 重证候，应加注意。 185 吾录
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【选 】 《金匮要路心典》：“哕而腹满者，病在下而气溢于上也，与病人秘吐者不同，故当视其 前后二阴，知何部不利而利之，则病从下出，而气不上逆，腹满与哕俱去矣。” 8．呕而胸满者，茶萸汤主之。 【茶萸汤】方 吴菜萸-升 人參三两 生姜六两 大枣十二枚 上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。 【诠解】 本条是论述胃寒凝聚呕吐的证治。由子胃阳不足，寒饮凝聚，阴独散漫于胸闷，故胸满。 胃气上递，则呕。 治宜吴茱萸汤，温寒止呕。方中吴菜萸、生姜化浊降逆，温阳散寒；人参、大枣温补中 阳，诸药相合，可助阳散寒，温中止呕。 【选注】 《医宗金鉴》：“呕逆之气上冲于胸，胸中气实，则不受邪，必不满也；若胸中气虚，客 邪气得以留连，故胸满也。主之吴菜萸汤，补正气，降邪气也。” 【病案举例】 惠儿田x，男，2个月。于生后即见呕吐，多在进乳或饮水后约4~5分钟即喷旺而出， 叶物清淡无臭，延50余天呕吐米止，在某医院诊为“幽门痉挛”。予解痉镇吐剂治疗无效。诊 见患儿面色暗海，精神委顿，形体瘦弱，哭声低微。檢查：心肺无异常，腹胀而软，可见迎 蝙动波形，舌谈背白，指纹谈红。证属脾胃虚寒，独阴上逆，治拟温胃降逆止呕。 处方：茶萸 党参各0.6克 生姜1.2克 大枣1枚 黄连0.3克。水煎至50毫升，分次 频服。 服药二剂，呕吐减轻，继进二剂吐止，食欲转伟，又予二剂以巩固疗效。 《摘自《新医药杂志》2：A8，1979） 9.千呕，吐涎沫，头痛者，菜萸汤主之。方见上 【诠解 本条是论干呕头痛的证治。由于脾胃虚寒，不能升清降浊，寒饮停滞，飛塞胸中，湿浊 •之气上递则干呕、吐诞沫；胸中寒浊壅塞，清阳不升，独阴上冒，故头痛。还可见到胸满， 心下痞，舌峇白腻，脉弘滑等证。治以吴茶萸汤温中散寒，降逆止呕定痛。 【选注】 《金匿要略心典》：“干呕、吐诞沫，上焦有寒也，头者诸阳之会，为阴寒之邪上逆而痛， 亦宜吴茱萸汤，以散阴气而益阳气。” 【病案举例1】 黄×X，男，50岁，于1978年8月1日初诊。偏头痛反复发作十年余，痛发时或左或右， 而以右侧为多。堊持续性抽痛，阵发性加剧，剧痛时每延及头 及项部。每月发作2~3次， 特续数小时或数天，伴恶心呕吐、耳鸣、食欲不撮。近十天来发作加剧，经服利眠宁、颅痛 定、烟酸等药未效、症见：形体瘦弱，神倦乏力，懒言，血压120/80毫米汞柱，舌淡嫩，苔 186
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— • 微黄，脉细数。此属厥阴头痛：实中寒滞肝脉，惟寒邪久郁，渐趋化热。泊宜温肝散寒，降 逆止呕，佐以清热解肌。 药用：吴茶英15克， 党参30克 大枣15克 生姜30克 黄连10克 葛根30克菊花12克。 服三剂后，诸症顿减，原法调理而愈。 （摘自《新中医》8：16,1981） 【病案#例2】 伍某之妻，患胃痛吐水，心中烦躁，久治不愈，切其脉弦，按之无力。舌质谈嫩，營则水滑。 辦证：胃气虚寒，挟水上犯，阴来搏阳，阳与阴争，故尔烦躁。 治宜吴茱萸汤 处方：吴茶萸10克 生姜15克 党参12克 大枣12枚 服三剂后，胃痛与吐水均碱，烦躁未发。 （刘波验） 10.呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 【半夏泻心汤】方 半夏半斤洗 黄苓 干姜 人参各三两 黄连一两 大枣十二枚 甘草三两，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去淬，再煮取三升，温服一升，日三服。 【诠解］ 本条论述寒热错杂的呕吐与心下病的辨证论治。由于脾胃气虚，升降失序，痰饮内停， 寨于中焦，故心下痞；中气痞塞，痰邪上逆则作呕吐：水气下行则肠鸣漉漉有声。本证为上 热下寒，中焦痞寨，寒热错杂的呕吐痿证。 治以半夏泻心汤，辛开苦降，扶正祛邪。方中半夏、千姜辛开温散，降浊除痞，黄苓、 黄连苦寒降火，泄其结热；人参、甘草、大岺温补中气，以消痞塞之气。此方寒热并用，故 能交通阴阳，则诸证可解。 【选注】 《金匮要略论注》：“呕本属热，然而肠鸣则下寒而虚。痞者阴邪搏饮，结于心下，即《伤 寒论》所谓胃中不和，腹中雷鸣也。故主半夏泻心汤。用参、甘、枣以补中，千姜以温胃进 满，半夏以开痰饮，而以芩、连清热，且苦寒亦能泄满也。” 11.千呕而利者，黄苓加半夏生姜汤主之。 【黄苓加半夏生姜汤】方 黄棽三两 甘草二两， 芍药一两 半夏半升 生姜三两 大枣十二个 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。 【诠解】 本条是论述干呕兼热利的证治。由于饮食不洁，肝胆不和，热郁胃肠，以致升降失调， 胃气上逆，则干呕；邪热下追，故下利。因是热利，当见大便稠粘或赤白；或伴有发热、腹 痛等证。 治宜黄苓加半夏生姜汤和胃降逆，清热止利。方中黄苓、芍药清肝胆之热，使其不灼伤 肠液，则下利自止；半夏、生姜和胃降递，而治干呕，甘草、大枣则调理中气而和诸药。 187