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【选注］ 《金匮要略心典》：“里水，水从里积，与风水不同，故其脉不浮而沉，而盛于肉者，必 溢于外，故一身面目悉黄肿也。水病，小便当不利，今反自利，则津液消亡，水病已而渴病 起矣，越婢加术，是治其水，非治其渴也。以其身画悉肿，故取麻黄之发表；以其肿而且黄， 知其湿中有热，故取石膏之请热，与白术之除湿。不然，则渴而小便利者，而顾犯不可发汗 之戏耶？或云：此治小便利，黄肿未去者之法，越婢散肌表之水，白术止渴生津也，亦通。” 6.跌阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝、癥腹中痛，医反下之，下之即胸满 短气。 【词解1 跃阳脉：指足背太冲穴动脉，以候胃气安危。 粒瘦： 是睾丸痛连少版，抽引急辩。瘦是腹中包块，或聚或散，没有固定形位。 【诠解】 本条论有兼宿痰话致水气的脉证。跃阳脉本不当伏，若因水气伏而脉亦当伏。今反紧， 紧则为寒，此因其人有寒，疝癜腹中痛。医不温其寒，而反下之，阳气重伤，即胸满短气， 而水病大作。 【选注】 《金医要略方论本义》：“跌阳有水邪则当伏，以胃阳为水湿阴寒所固闭，故阳明之脉不出 也。今反紧，不惟水盛于里，而且寒甚于中矣。盖其人不止有水气之邪，而更兼平日有积寒 疵瘕，腹中常常作痛，水邪中又兼寒邪也，医者不识其为阴寒，乃以为水邪可下，虽水下沉 而寒邪上逆，故胸满气短矣。” 7. 跌阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。 【词解］ 欲作：待作，未作之总。 【诠解】 本条论述水气挟热，与上条水气挟寒互相对应。两条应对照分析，以加强辦证思维。跌 阳胃脉，本不当伏，今因水气内伏，故脉亦伏。若不伏而反数，为本自有热，热则消谷，而 小便数多，此乃热迫津液偏渗，而大便则成燥。若其人小便反不利，则为热不化燥，而下与 水结。则为欲作“水气”之变。 【选 】 《金匿要略方论本义》：“此病跃阳脉当快，今反数，本自有热。然本自有热，则当消 谷，小便数，大便坚，如伤寒胃实之证也。今小便反不利，则知为欲作水与湿热之邪无疑。” 8.寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名日沉；跌阳脉浮而 数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名日水；沉则络脉虚， 伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。 t词解】 潜：气潜于下。 148
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沉：元气沉陌不举 止：水谷精微停止于甲，不能运化。 伏：潜伏不升。 【谂解】 本条是以脉象带病机，而论水气病发生之理。寸口脉浮而迟，浮阳则主热，迟为阴则 丰潜。热而潜，则热有内伏之势，而不能发于外，名曰沉；热而止，则热有留滞之象，而不 能运行，故曰伏；热留于肉而不行，则水气因之而蓄，故曰；“沉伏相搏，名曰水。”热留于 内，则气不外行，而络脉虚；热止于中，则阳不化而小便难，以不化之水，而走不行之气， 则水走皮肤，而成水肥。此条以潜、沉、快、止以言水；以浮、数以育热。夫水与热结，而 又小便不利，则水肿自可难免。此条为热而感水者张目。 【选注】 《金匮要略论注》：“此段论正水所成之由也。谓人身中健送不息，所以成云行雨施之用， 敞人之汗，以天地之雨名之，人之气，以天地之疾风名之。故寸口脉主上，犹之天道必下济 而光明，故日阴生于阳，跃阳脉主下，犹之地轴必上出而旋运，故日卫气起于下焦。今寸日 脉浮陌迟，浮主热，乃又见迟，迟者元气潜于下也。既见热脉，又见潜脉，是热为虚热，而 潜为攻淋，敞日热潜相搏名日沉，省其所下济之元气，沉而不复举也。今跌阳脉浮而数，浮 主热，乃义见数，数者卫气止于下也。既见热脉，又见止脉，是于客气为热而真气为止，敞 曰热比相搏名伏，言其宣上出之卫饮而不能升也，从上而下者，不返而终沉，从下而上 者，停止而久伏，则旋运之气儿乎熄矣，熄天阴水乘之，故曰沉伏相搏名日水，见非止客水 也。恐人不明沉伙之义，故又曰络脉者，阴精阳气所往米也。寸口阳气沉而在下，则络脉虚， 小便者，水道之所以出也，跌阳真气止而在下，气有余即是火，火热甚，则小便难，于是上 不能运其水，下不能出其水，又焉能禁水之胡行而乱走耶，故日虚难相搏，水走皮肤，即为 水矣。水者，即身中之阴气，合水饮而横溢也。沉伏二义，俱于浮脉见之，非真明天地升降 阴阳之道者，其能道只字耶。” 9.小口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠问。少阴脉紧 而沉，紧为痛，沉则为水，小便即难。 【试解】 水不沿流：指水不流溢。 【诠解】 卡条足论水气的病机。水气病在将成未成之际，其脉在上寸口脉弦而紧。紧为寒，弦则 卫气为寒邪所结诉不行。卫气不行，则阳气无以肥腾理。司开关。今篱不固，因而恶寒； 卫阴不行，则水液不沾，流走于肠问，遂横流于肌肤肢体为肿。此言水病之初成，责在卫阳 之虚，以寸口主卫气也。总在寒从外得，阳气被抑，而生水气之证。若脉得诸沉，沉水结， 当责有水，若其人身肿重，则与脉沉相应，故小便难等，为水已成。此言水病之既成，责在 肾阳，以少阴主水，肾阳虚则聚水而成肿也。 【选注】 《金匮要酪直解》：“寸口以候表，弦紧为寒，寒则表气不行，不能以卫肌肤，收恶寒；气 既不行，则水饮亦不宣，但走入肠间丽头水。” 149
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《企质要略论注》：“此言水气已成，亦或于少阴脉见之也。少阴者，尺脉也。紧而沉，紫 属您，故上痛：沉为陈结，放属水。小便即难，台因肾病水而小便即为之不利，非小使难故 成水病也。” 10.脉得诺沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。 【词解】 脉|：水病应脉沉，如徒然暴旺，反映真气离根脱散于外。 【诠解】 本条足从脉象论述水气病的预后。沉次水脉，沉潜为水之象，主阴经之病，故当责有水， 所身冰解玉，若点病脉沉而陇然脉出，则脉证相反，刈根气已散，故预后不良。 【选法2 《金阮要略心典》：“水为阴，阴盛故令脉沉。又水行皮肤，营卫被遏，亦令脉沉。若水病 府脉！，则真弋反阳邪水之上，樹本脱离，而病气独胜，故死。出与浮迥异，浮者盛于上而 游于下，出则！冇而下绝无也。” 11.夫水病人，自下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便 不利，其脉沉绝者，有水，可下之。 『试解］ ［1下有的炎：形究下眼胞水种的形状。 鲜洋：新鲜而火亮。 沉绝：脉沉之站，而近于绝。 【诠解】 本统是辦水”脉派以及可下之法。病水之人。水盛而士弛，故目下有形如卧蚕而拥起。 水之呀亮，故面自鲜洋。沉为水脉，水阻气滥，故沉极则伏。水气为邪，必津液不布，故消 识能饮。水另有形之第，聚于中期腹大，凡腹大而水尤路，故小便必不利。冰气如此之重， 故泳沉绝。陈修园说：“诊其脉则为无阳，审其势则有水”。故可逐水，水势减轻，再议他 【选淮】 《金匯婴略心典》：“日下有卧蚕者，目下微肿，如蚕之卧，经所谓水在腹者，必使目下肺 也，永“足以润皮肤币壅营卫，战面月鲜洋，且脉伏不起也。消渴者，阳气被郁而生热也， 满水，因水而头病也。尖始因水病陌生渴，继因消渴而益病水，于是腹大，小便不利，其脉 沉绝，水［淤壅而不行，脉道被退而不出，其势亦太甚矣，故必下其水，以通其脉。” 12. 问！：病下利后，涡饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法 当病水，若小便自刊及汗出者，自当愈。 ［诠解】 本条是论述下利后渴饮水而有两种转机。病因下利后，而渴欲饮，若因津少者，饮水后， 阿闲白利必门愈。若小便不利，则水有入而无出，积于腹中，而为腹满。腹既满矣，则水 横流，两而水肿。究片然光，以下利后而脾气伤，气伤则水不行，又因饮水过多，而无路可 150
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消，则势必然矣。若其人小便们利、及汗出者，则三焦表里通达，则水何从商生。 【逃汴） 《金透要咯心典》：“下利后阴广无液，放识欲饮水。而士虚无气，不能倒水，则义小使 不利，腹满因肿，知其将聚水为病矣。若小便利则从下通，汗出则从纤泄，水虽聚而艇行， 故病当愈，然其所以计与利，气内复丽机自行也，己辛散淡渗所能强贞之哉。” 13.心水者，共身重而少”，不得卧，烦而躁，我人阴。 【诠解］ 以下诺条论还五肚水气为病，本条是论心水的辨证。由于寒水内停，水气上姿，因俄心 阳，心火邱十上，敞烦躁，心火耗伤心气，心气不足，寒湿有余，故身煎短气，不得卧。剪 水停丁下售，溢丁胆表，心火不能下交于肾，水温不去，校阴脾。 【逃往】 《金匿要略心典》：“心阳脏也，［水困之，其阳则验，战身重而少气也。阴肿者，水气 隧心气下交子肾也。” 14。肝水者，其腹大不能白转侧，胁下腹痛，时时洲液微生，小便续通。 时时港滚微生：日小常常生出一点律液。 小便续递：小便有时不利，不时续遊。 【诊解】 本亲足论述肝水的辨证。由于寒水内停，水侵肝络，气机被阳，故胁下腹痴，肝之婉泄 功能失常，肝气时而上冲，时而下降，水液随肝气上升，则时时津液微生：水液随肝气 陈， 则小便续通。肝病伤脾，不能运化水，所以腹部胀大。 【选注】 《金匮要略心典》：“肝病喜归脾，脾受肝之水而不行，则腹大不能转侧也，肝之腑在胁， 成气连少腹，故胁下腹痛也。时时津液微生，小便续通者，肝喜冲逆而主豌泄，水液随之而 上下也。” 15.肺水者，共身肿，小便难，时时鸭溏。 【词解】 鸭浩：大便中水类混杂，有如鸭游，又称鹜谱。 【诠解】 木条是论还肺水的辨证。由于寒水内停，水迫于肺，肺气不行，不能通调水道，下输膀 胱，故小便难。水溢肌表，故其身肿。水走大肠，故大便如鸭溏。 【逃注】 《金盛要略论注》：“肺土气，以运于身，病则正气不布，故身肿。小便必因气化而 出，气不化故小便难；那气病，则不能受脾气之上输，肺脾交困而鸭谐。鸣谌者，如鸭粪之 消面不实也。” 151
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16. 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。 【涂解】 本条是论述脾水的辨证。由于寒水内停，湿困脾胃，脾失转输之常，不能升清降浊，水 湿聚于中，流于四肢，故其腹大，四肢苦重。脾为湿困，津液不生，气亦不足，故曰渴，少 气。脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便难。 【选注】 《金匮要略心典》：“脾主腹而气行四肢，脾受水气，则腹大四肢重。津气生干谷，谷气 运于脾，脾湿不运，则津液不生而少气。小便难者，湿不行也。” 17.贤水者，其腹大，脐胂，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上纤，其足逆 冷，面反瘦。 【涂解】 本条是论述肾水的辨证。由于水寒盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，寒水增多，敞其 腹大，脐肿，腰痛。肾气不化，故不得溺，水气渗溢于前阴，故阴下冷湿，如牛鼻上汗。阳 虚不温，故找足逆冷。肾阳虚，不能温暖脾胃，不能上会子头面，故面反瘦。 【选注】 《念旺要路直解》：“肾者胃之关也，关门不利，故令聚水而生病，是有腹大脐肿之证 也，腰者肾之外候，故令腰痛，膀胱者肾之府，故令不得溺，不得溺则水气不得泄，渍于舉 襄而头阴汗，流注于下焦而为足冷。尖肾为水藏，又被水邪，则上焦之气血，随水性而下趋， 故其人面反，非若风水里水面日之洪肿也。” 18.师日：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。 【冷解】 本条是论述水气病的治疗法则。腰以上肿，多因风寒湿邪，侵于肌表，闭郁阳气，水湿 停留而成。故治宣宣通肺气，发汗散邪，使肌表之水从汗液排出。腰以下肿，多因阳气衰 弱，不能化气，水液凝聚，溢于肌表而成。故治宜化气行水，滲利水湿，使腰以下之术从小 使排出。 水之去路有二，在表者发汗，在里专渗利，因势利导，使水气迅速而去。但临床所见， 也有腰以上肿，而渗于里，腰以下肿，而溢于表，以致成为肺气不开，肾气不降，大气不 转，发汗去其表邪，又要兼用渗利，使在里之水可以尽去！腰以下肿，既要滲利，又要兼开 其肺，使上窍通而下窍利，则水气才能尽去。本条以发汗、利水头治水两大法门，以下又有 温阳化气，健脾化湿，调和营卫，益气固表，行气散结，温经通阳等法，可称丰富多彩。 【选注】 《金匮要略心典》：“腰以下为阴，阴难得汗而易下泄，故当利小便，腰以上为阳，阳易 外泄，故当发汗。各因其势而利导之也。” 19.师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，跌阳脉伏，水 谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿；少阳脉率，少阴脉细，男子则小便不 152
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利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名日血分。 【词解1 少阳脉：此指手少阳三焦经的“和髁”穴。在耳门之前上方，乎耳廓根前，桑发后缘处动脉应手。另有 一种注解，右手尺脾为卑阴中之少阳。 脉卑：脉卑而弱，表示气血不足. 血分：妇女月经先停止，然后发生水肿病的名称. 少阴脉：指左手尺脉。 【诠解］ 本条是论述水气病的病机，兼论妇人血不利的血分证。寸口脉以候肺气。由于肺之附气 虚弱，血脉运行不及，故寸口脉迟。肺气不能通调，水气逐渐凝聚，寒水内盛，阳气不能外 达，故脉沉。阳虚水盛，溢于肌表形成水肿。 跌阳脉以候胃气。由于中阳衰微，故跌阳脉潜伏干里。脾胃哀弱，则水爷不化，脾衰而 清气不，故为鹜；胃衰外寒，浊阴不降，故水湿外溢而为身。 少阴脉以候三焦。由于三焦气弱血少，故少阳卑。三焦决渎功能失常，故男子则小便不 利，可以发展成为水肿。 少阴脉以候肾。由干妇人下焦寒邪挺结，脉道壅塞，故脉细。寒邪客于胞门，血寒而凝， 故女子经水不通。经的来源是血，血行不利，渗出脉外而为水，月经不调可以形成水气病， 故名日“血分”。 【逃注） 《金断要略直解》：“沉水，迟为寒，水寒相搏，则土败矣，是以胃之跌阳脉则伏，脾之 水谷则不磨，脾衰则寒内着而为鹜溏，胃衰则水外溢而为身肿也。少阳者三焦也，《内经》 日：三焦者，决渎之官，水道出焉。今少阳脉卑，则不能决渎矣，在男子则小便不利。少阴 者肾也，《中藏经》日：肾者女子以包血，以其与冲脉并行，今少阴脉细，则寒气客于胞门矣。 在妇人则经水不通。经虽为血，其体则水，况水病而血不行，其血亦化为水，故名日血分。” 20.问日：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰而分，此 病难治；先病水，后经水断，名日水分，此病易治。何以故，去水，其经其下。 【诠解】 本条是论述因经水断而病的“血分”和因水而病及血的“水分”。所谓血分，是由于经水 前断，经血渗出脉外而为水，经水先断的原因：一为血脉壅塞不通，经水渗而为水，水湿外 溢，身体四肢皆肺。又为脾胃亏损，不能运化水谷精微，血少而为经闭，水停而为水气。固 血而病水气，属察血者难化，属血虚者难补，故曰：此病难治。 所谓水分，是由于先病水肿，水湿壅闭，经脉不畅，后经水断。治宜行水散湿，水去则 经自通，其病可愈，故日：此病易治。 【逃注】 《张氏医通》：“妇人经水先断，后至四肢浮肿，小便不通，通身皆肿，此血化为水，多日 血分。此病乃七情乘违，脾胃亏损不能统擞而成，最为难治，日用归脾汤下椒仁丸，药虽峻 历数日当效，畏而不用，有养病害身之惠。若先小便不利，后至身面浮肿，经水不调者，血 为水败也，名日水分。用归脾汤送葶苈丸七丸。” 153
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21.同上：满者苦水，面月身体四技皆肿，小便不利，脉之不言水，反产脑 中辩，〔上冲咽，状如炙肉，当微咳嘴。审如师言，共脉何类？ 师过：小口脉沉而紧；沉为水，紧火寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微， 华盛不觉，刚衰之后•架相F，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽寨噎， 胁下急啦。医以为留饮面人下么，气击不去，共病不除，后市汁么。 胃就啦烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿；又与孝芳圆 下水，当时如小差。 食饮过度，脚复如前，胸胁誓痛，象芳奔豚，其水扬滋，则浮咳喘逆，当先 攻击卫气令止，乃治咳，核止，共喘自差。先治新病，病当在后。 【诚倔2 苦水：岔，指轻度重：水，指气病 脉之：诊疯人之感。 谁如：谢，是深人的观察；知，沿例实刻此。 关元：推贤下三小部你。 气赤：怀气向无冲市。 江咳：水"F浮入雅而咳。 【诠解】 本条是论述水气病的传变和辨证论治。有的水气病人，面日身体四股水肿，小便不利。 老师诊脉之后，不谈水气，却说病人有胸中痛，气上评咽，咽中感觉如冇炙肉，有轻微咳喘。 学生经过深人的规察，确实如此，老师怎样从脉象判断出来的？老师的判断如下： 由于寒水早已结「关元，冇寒故脉紧，有水故脉乱。年轻阳气盛，寒水微弼，故不觉。 中作之后，肾阳衰弱，寒水已盛，谢寒闭塞，营卫不通，寒水动而向，上，又随肾气上冲，放 见喉烟恋噎，胁下急癌。医生误认为是留饮病，而用下沾，结果上冲之“既不能降，寒水又 不能除。天小若用温暖肾阳，驱散寒水之法，则病无不去；医生又州吐法，损伤脾贸，胃阴 点少•故靡热而烦，咽燥欲饮食，脾固气虚，运化失职，故水谷不化，小便不利。水气内停， 故面目手足浮肿。医生没有料到冲气欲作之势，不知脾肾阳虚不能气化以制水本，只知水气 内停，用章苈丸下水，水肿稍见消退；若稍有不慎，如食饮过复，损伤脾胃，水气又起，故 肿复如前。积水扬溢，随肾气上冲，水泛胸间，故胸胁苦痛。水代随冲气升浮入肺，敬咳嗽 喘逆。 木证治疗，应分两步，第一阶段先治新病。因冲气较急，故当先降其冲气，冲气平复， 治咳嗽啦逆，咳喘平息之后，再治瘤疾。第一阶段，既要温暖肾阳，驱散寒水，又要健脾益 胃，恢复运化之职。本条说明，老师认识疾病，既从现在的脉证来认识，又从疾病的形成过 程和误治后变化，深刻的认识疾病。这样才能确定正确的治疗原则和阶段性的处理方法。 【选注】 《金断要略心典》：“此水气先得，而冲二（后发之证，面月肢体供肿，明喉噎寨，胸泐满痛， 石似留饮，而实挟冲气也。冲气它温降，不宜攻下，下之亦未必去，故日代击不去，其病不 除。医乃不知，而复吐之，胃“電伤，胃液因尽，敞咽澡秘饮水，而小便不利，水谷不化， 主聚水而成病也，是当养胃“以行水，不宜径下其水。水虽下，终必复聚，故暂差而寻复如 154
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前也。水聚于中，气冲于下，其水扬溢，上及肺位，则咳且喘逆，是不可攻其水，当先止其 冲气。冲气既止，然后水气可去，水去则咳与喘逆俱去矣。先治新病，病当在后者，谓先治 其冲气，而后治其水气也。” 《医门法律》：“阳衰之后，结寒之邪发而上冲，医不治其冲气，妄吐下之，遂损其腐熟水 谷传化津液之胃，干是渴欲饮水，小便不利。至积水四射，冲气乘虚愈击，尚可漫然治其水 平？故必先治冲气之本，冲气止，肾气平，则诸证自差。未差者各随所宜，补阳泻阴，行水 实胃，疏通关元之积 久痹可也。” 22. 风水脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。 防已黄芪汤方方见湿病中。 【诠解】 本条是论述风水表虚的证治。由于风邪侵袭肌表，故脉浮。卫气虚不能因表，则汗出恶 风。营卫涩水道不利，水留分肉，则身重。 治以防己黄芪汤，疏风益卫，利湿而健脾行水。方中防已散风邪，通膝理；黄芪补卫气， 温分肉；白术健脾行湿；生姜散风湿，甘草、大枣调和营卫。腹痛者，为肝脾之血脉不和， 故加芍药以调和肝脾。 【选注】 《金既玉函经二注》：“脉浮表也，汗出恶风，表之忘也；身重，水客分肉也。防已疗风肿，水 肺，通腾理；黄温分肉，补卫虚；白术治皮风止汗，甘章和药益士；生姜、大麥辛甘发散。腹 痛者，阴阳气紫，不得升降，故加苟药收阴。” 【病案举例】 刘×x，女，56岁，工人，于1978年11月14日就诊。 患者有十余年的肾炎病史，近日因劳累过度复发。其面色胱白，精神萎靡，头目昏牮， 颜面浮肿，腰酸尿少。舌质淡，黄薄白，脉细光力。检查：慢性痾容，营养不良，血乐160/100 绝米汞柱，心肺无异常，肝脾未触及，肾区有叩击痛。尿常规：蛋白＋＋，白细胞＋，颗粒 管型＋，帕红试验50%。诊为慢性肾炎。此属脾肾两虚，水湿不化，聚而成肿，治以防已黄 芪汤加味：汉防已 白术 仙灵牌各12克 黄芪 菟丝子 熟地 泽河各15克 红零白茅 极 牛膝各30克 廿草 克。 服七剂后，浮肿已退。前方去泽泻、加杜仲12克，又服十剂后，诸芯均减。遂用左归儿 每日服15克，黄芪粉每日口服6克。二月后，症状消失，血压、尿常规、盼红试验时正常， 随访至今未复发。 （摘白《吉林中医药》2:18，1981） 23.风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婷汤主之。 【越婢汤］方 麻黄六两 石膏半厅 生姜三两 甘草二两 大枣十五恢 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 恶风者，加附子一枚，炮。 155
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风水，加术四两《古今录验》 【诠解】 本条是论述风水挟热的证治。由于风邪袭于肌表，故恶风。肺的治节不利，决渎失司， 水溢皮肤，敞一身悉肿。风客于表，气血向外，故脉浮。病在表，故不渴。风性疏泄，汗出 则阳郁不甚，故无大热。 治以越姆汤，发散风湿，清解郁热。方中麻黄、生姜发越阳气，宣散水湿；石育请解郁 热；甘草、大寒调和脾胃荣卫。 恶风者，为卫阳虚，则加附子温之。风水加白朮补脾以化湿。 【选注】 《金匮要略编注》：“此风多水少之证也。风多伤表，外应肌肉，内连及胃，故恶风一身悉 肿。胃气热蒸，其机外间，不渴而续自汗出。无大热者，则知表有微热而为实也。故以麻黄 通阳气而散表；石膏入胃，能治气强壅逆风化之热，甘草、姜、枣以和菜卫。若恶风者，阳 弱而为卫虚，故加附子。” 24..皮水病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。 【防已茯苓汤】方 防己三两 黄芪三两， 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。 【词解】 聂聂：如树叶被风吹动之状，这里形容微微抽动。 【诠解】 本条是论述皮水气虚的证治。由于脾阳虚弱，水湿内停，里水外溢。肺气不足，通调无 力，水湿在皮中停滞，故四肢肿，按之没指。水湿壅遏卫气，气行逐水，水气欲行不行，则 四肢轰聂动。 治宜防己茯签汤，健脾益腩，行水利湿。方中防己、茯苓通行皮表，渗湿利水，导冰下 行；黄芪、桂枝益气温阳，以助行水化水之力，甘草配黄芪、茯苓，健脾益肺，恢复运化通 调之功。 【选注】 《金固要略心典》：“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防 己，状苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草，助表中之气，以行 防己，伏苓之力也。” 《金匿要路编注》：“此邪在皮肤而肿也，风入于卫，陌气虚滞，则四肢肿。皮毛气虚受风 術冰，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虛内鼓，故四肢瑟聂脷动，是因表虚也。” 25.里水，越婶加朮汤主之，甘草麻黄汤亦主之。 【越婢加术汤】方 见上。于内加自朮四两，义见中风中。 【甘草麻黄汤】方 甘草二两 麻黄四两 156
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上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重 复汗出，不汗再服，慎风寒。 【词解］ 里水：即前一身而目黄肿、脉沉，小便不利之证。 【诠解】 本条是论述里水一证两方的治法。里水是由于脾阳虚不能运化水，肺气虚不能通调水 道，水湿停留，泛于肌表而成。里水湿郁滞化热，一身面日黄肿者，可用越婢加朮汤健脾宣 肺而清郁热，若水湿停于肌表，无热而身肿者，可用甘草麻黄汤，内助脾气，外散水湿，使 腰以上肌表寒水从汗而去。 【选注】 《医宗金鉴》：“皮水表虚有汗者，防己茯苓汤固所宜也；若表实无汗有热者，则当用越 婢加汤，无热者，则当用甘草麻黄汤发其汗，使水外从皮去也。” 《金匮要略浅注》：“一身面目黄肿，谓之里水，乃风水深人肌肉，非脏腑之表里也。媵 实无汗，胃热向内，欲迅除其热，越婢加北汤主之；欲迅发其汗，廿草麻黄汤亦主之。” 26.水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风；无水，虚胀者为气。水，发 其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。 【麻黄附子汤】方 麻货三两 甘草二两！ 附子一枚，炮 上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分， 日三服。 【杏子汤】方 未见。恐是麻黄杏仁甘草石食汤。 【诠解】 本条是论述正水、风水与虚胀的鉴别，及正水与风水的治法。正水病由于少阴肾阳不足， 不能温化水气，水气停蓄于中，故腹满。水气上逆子肺，故喘息。肾阳不足，故脉沉小。治 宣麻黄附子汤。方中麻黄宣肺发汗，祛水平喘；甘草健脾制水；附子温阴化湿。 风水病由于风邪侵袭肌表，故脉浮而恶风。肺失通调之职，水湿停滞，留于体表四肢关 节，故头面浮肿，骨节疼痛。治以杏子汤。方中麻黄开宣肺气，散风湿；杏仁开肺气，利水 湿；甘草和申。 虚胀病由于肺气郁而不行，气郁而胀。虚胀病无水而有气，故治以补肺行气。 【选注】 《金匮要略心典》：“水气脉沉小者属少阴，言肾水也；脉浮者为风，即风水也。其无水而 虚胀者，则为气病而非水病矣。气病不可发汗，水病发其汗则已。然而发汗之法，亦有不同。 少阴则当温其经，风水即当通其肺，故日脉沉者宜麻黄附子汤，脉浮者宜杏子汤，沉谓少阴， 浮谓风也。” 27. 厥而皮水者，蒲灰散主之方见消渴中。 【诠解】 157
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本条是论述内有郁热，阳气不达四肢的辨证论治。由于脾肺气虚，不行津液，故渴。湿 热内郁，水气行于皮中，则不恶寒，身肿而冷，状如周痹。水在皮中，痹阻阳气，阳气不达 于四肢，故手足厥冷。 治以蒲灰散利水通阳。方中滑石利水泻郁热，郁热一去，阳气可行；生蒲黄炒黑，行瘀 通络，利水消肿，阳气通达，诸证可愈。 【选注】 《金匮要略方论本义》：“厥而皮水者，厥为阳虚阴盛之证，但在皮水中，则非宗阳内虚之 证，而乃卫阳外虚之厥也。皮之水邪既盛，必溢于四肢，周身之.卫气凝滯不行矣，故令得厥， 非必里阳已微，方见厥逆也。此厥之因水而成者，治其水而厥可愈。主之以蒲灰散，祛水即 用利水之法，水去而卫气得行于皮肤，四肢可以回温而厥亦已矣。” 28.问日：黄汗之为病，身体肿一作：宜，发热汗出而渴，状如风水，汗沿衣， 色正黄如藥汁，脉自沉，何从得之？师日：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之， 宜芪芍桂酒汤主之。 【黄芪芍药桂枝苦酒汤】方 黄芪五两 芍药三两 桂枝三两 上三味，以苦酒升，水七升，相和煮取三升，温服一升，当心烦，服至六 七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也一方用美酒醯代哲酒。 【词解】 苦酒：即醋。 醯：酸味之汁液。 【诠解】 木杀是论述黄汗病的辨证论治。由于汗出人水中，寒水从汗孔侵人，郁遏汙液，水湿留 于肌肉经脉，阻碍营卫的运行，卫郁不能行水，故全身水肿，营郁而热，积热成黄，湿热外 蒸，故发热，汗出，汗沾衣，色正黄如柏汁。气不化津，故口渴。卫阳不利，故脉沉。治以 芪芍桂酒汤，调和营卫，畅达气血。方中桂枝温化通行肌表水湿：生黄芪温行卫阳，补益脾 肺之气；芍药清营血之热，行营血之郁；菩酒营中郁热。 【选注】 《金匮要路方论本义》：“以汗出入水中浴，水从汗孔人得之，是寒湿伤于血分，而非风邪 伤于气分也。汗属血，汐水湿之寒邪所郁，则内变热而色黄，如《伤寒论》所言：湿热内瘀则 发黄也。然彼湿热内淤，又不专在血分，其湿热内瘀者里分也，而发黄者表分也，在里则气 血兼有，而在表必营卫兼有也。今黄汗之证，专在血分，故汗出之色黄而身不黄，又与发黄 之证不同也；更与风水、皮水，风寒外感之气分大不同也。仲景主之以芪芍桂酒汤，用黄 芪补气固表；芍药、苦酒治在血分，引桂枝人营驱其水湿之邪。一方而专血分兼表里，共义备 灸。服后心烦，仍服勿疑，以苦酒湿热，未免与湿邪相阻，然非此无以入血而驱邪。所谓从 治之法也。至六七日湿邪渐除，苦酒之湿无所阻，而心烦自止矣。” 【痾案举例】 問×x，女，48岁，邹平县社员，1979年6月初诊。去年深秋，劳动结束后，在小河中 洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，头山陷性，四肢无力，两小腿发凉怕冷，上身出汗，下身 158
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不出汗，汗发黄，内衣汗浸后呈淡黄色，腰部经常串痛，烦躁，下午低烧，小便不利。检 查：肝脾未触及，心肺听诊无异常，血、尿常规化验正常，黄痘指数4单位，蛋白电泳：白 蛋白47.8、c16.4.027.8、B14、r24，脉沉紧，舌芳薄白。服芪桂芍酒汤（蓝芪30克、桂 枝18克、白芍18克，水二茶杯，米醋半茶杯，头煎煮取一杯：二煎时加水二杯，煮取一杯， 头煎液和二剂液合在一起，分为二份，早晚各一份）共服六剂，全身浮肿消退。皮肤颜色转 正常，纳增。疗后未复在蛋白电泳。 （摘白《山东中医学院学报》2:55,1980） 29.黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮卧盗 汗出者，此荣气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生 恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身睏，润即胸中痛，又从腰以上必出， 下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利， 此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。 【桂枝加黄芪汤】方 桂枝 芍药各二两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两 上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾，饮热稀粥一升余，以助药 力，温复取微汗，若不汗更服。 【词解1 荣气：指劳病热在荣分。 恶疮：即痈胀。 身窮：身体胸动。 腰髋弛痛：腰號部无力而疼痛。 【诠解】 本条是论述黄汗病的证治，以及黄汗病与历节病，荣气病的鉴别。“假令发热，此属历 书”，说明历节病是由下风寒湿邪侵入机体，遍历关节，湿邪化热，流人关节，故历节病者身 热两足亦热。“食已汗出，义身常暮卧盗汗出者，此荣气也。”说明業气病是由于气虚表不能 固，食后微热则汗出，或阴虛内热而外蒸，常暮卧盗汗出。 黄汗病，是由于汗出阳气外发，营阴外泄，营卫不和之时，水气乘虚侵人，阴湿积于下 焦，卫阳虚弱，故两胫自冷，腰以下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，身疼而重。阳气虚 弱，不能温脾，敞剧者不能食。不能温阳化气，故小便不利。心火不能下交，独居于上，心 火蒸腾，故发热，烦躁，腰以上汗出。若阳气太盛，汗出已反发热者，必然耗损营机，不能 ：养皮肤，故其身必甲错。热郁肌肉，腐肉化脓，则生恶疮。若汗出后，混热减轻，阳气亦 虚，待阳气恢复，欲行水气，水气欲行不行，故必身胸动，上焦湿气不行，下焦阴湿闭塞， 气机不畅，故胸中疼痛。 本证为阴湿积于下焦，湿热壅于上焦，荣卫之气不能循行上下，阳火独壅于上，积热战 黄，故沟黄汗病。 治以桂枝加黄芪汤，调和营卫。方中桂枝温阳行水；芍药泄心火，敛阴气；桂枝，芍药 调和阴阳，升下焦阳气以散寒湿，寒湿一去，心火下交于肾，上下交通，内外畅达，黄芪伸 展阳气，固表敛阴；生姜、大枣、甘草调和营卫；饮热稀粥以助药力，取微微汗出，湿邪渐 159
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渐散去。 【选注】 6金跃玉函经一注》：“黄汗病由阴阳水火不既济，阴阳者，荣卫之主，菜卫者，阴阳之 用，明阳不既济，而菜卫亦不循行上下，阳火独壅干上为黄江，阴水独积子下致两脸冷。 《张氏医通》：“黄汗皆由荣气不和，水气乘虚袭人，所以有发热汗出，身体重痛，皮肤印 讲，朋肉时动繁证、至于胫冷髋弛，腰以下无汗，《内经》所谓身半以下，湿中之也。脉沉迟 将，水湿之气渗于经脉，而显迟带不行之状，证虽多哎，观其所治，咸以柱芍和荣散邪，即 兼设芪司开合之权，杜邪复人之路也。案仲景于瘀热壅泄之候，每云甲错，即肌若鱼鳞之 状，敞发热不止，则瘀热溃腐而为恶疮。每言身網乃经脉动惕之兆，敞发汗不已，则荣气内 乏，而胸屮痛也。” 30.师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，深为血不足；跌阳脉微而迟，微则为 气，迟则为寒，实气不足，则于足逆冷，手足逆冷，则荣卫不利，荣卫不利，则 股满脉鸣相逐：气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通，即身冷，阴气不通即骨疼；阳 前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，天气一转，其气乃散，实 则失气，虚则遗溺，名闫气分。 【前解】 大气：指宗气而吉。 气分：寒邪病于气分。 【论解】 本条是论述气分病的病机和证状，而与丘分病对比爱明。由于脾胃虚寒，则跌阳脉微而 迟。脾阳不暖四肢，则手足逆冷。脾胃虚寒，营卫无源，血寒而少，则寸口脉迟而涩。脾阳 席，血涩少，荣卫不利，寒积中焦不散，则腹满肠鸣相逐，夫肠实便燥则矢气。今背卫劳損 俱甚，寒气传于下焦膀胱，与气虚不能收涩，则遗溺。阴寒积于下焦，阳气不通，则身冷，恶 寒：阴血不行，则骨节疼痛，肌肤麻痹不仁。 本条所论气寒则凝而不通，因脾胃虚寒则荣卫不利。中焦寒气转甚，可传于下熊，传于 肌肉•骨节。治疗原则是温通阳气，补益阴血，使阴阳相得，其气乃行，水谷之气积于胸中 粉，名日大气，一旦转流全身，其阴寒之气可以消散，则气分之病可愈。 【选注】 《医宗金鉴》：“寸口脉迟为寒，脉涩少血；跌阳脉微乏气，迟亦为寒，是则气血俱虚，光 寒气所干，营卫不利，阴阳不通，故身寒骨疼，手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒麻痹，矢气適 也。此气血供虚，寒代内客之气胀，故日气分。” 31.气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤 主之， 160 【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】方 桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣二枚 麻黄 细辛各二两 附子一枚，炮 上七味，以水七升，煮麻黄，去上述，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗
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出，如虫行皮中即愈。 【词解】 旋杯：即圆杯。 【诠解】 不条是论述心肾阳虚气分病的证治。由于心阳不足，肾微弱，阳虚不能温化，心阳不 能下，肾阳不得升，阴寒水饮凝聚，积留胃中，则胃脘痞结而坚，以手触之则如盘如杯。阴 寒聚干中，常见腹满肠鸣。阳虚不能温暖，常见手足逆冷，身冷，骨华疼痛， 治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温阳散寒，通利气机。方中桂枝温通心阳，温化水 湿：附子濕暖肾谢，蒸化水气，细辛温经散，消散水饮；麻黄食通肺气，通畅水道；生姿， 点，大枣温脾和胃，调和营卫。服温药取汗，气机调畅，寒水消散；诸证可除。 【选注】 《金匮要路没注补正》：“此证是心肾交病，上不能降，下不能升，日积月累，如铁石之难 破。方中用麻黄、桂枝、生菱以攻其上；附了、细辛以攻其下；甘草、大麥补中焦以运共 气。庶上下之气交通，而病可愈，所谓大气一转，其结乃散也。” 32.心下竖，大如盘，边如旋盘，水饮所作，积汤主之。 【机 汤】方 枳实七枚 白尽二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。 【诠解］ 本条是论述脾胃虚弱的气分病证治。由于胖胃虚弱，不能升清降独，明寒水饮结聚，留 于胃啦，故心下坚，大如圆盘。 治宜枳术汤健中消 。方中白术健中，升清降浊，消散寒水；权实行气悲水，消坚散痞。 【选 】 《金匮玉函经二注》：“心下，胃上脘也。胃气弱则所饮之水入而不消，痞结而坚，必强其宵 乃可消痞。白术健脾强胃；枳实善消心下痞，逐停水散滞气。” 【病紫举例】 张xx，男，51岁，干部。1980年5月初诊。胃脘痞满时痛四、五作，饮食后加剧，大 便时干时，经西安市某医院X线检查诊断胃下垂（低于髂联线7～8原米），脉缓姆，左关 脉法缓，咨白润，乃脾虚水停所致。拟健脾行水消痞，以积实汤加味：积实20克 白术20克 川厚村10克 青皮10克 砂仁5克 甘草5克 广术香5克。在此方基础.L加诚服约三个多 月，共服药40余剂，于1980年9月再次作又线钡餐透视，胃下极已上升至路线以上，胃游 痞满痛也基本消失。 （摘自《陕西中医》3:43．1981） 附方： 《外台》【防已黄芪汤】 治风水，脉浮在表，其人或头汗出，表无他病，病 者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈仲后见风湿中。 【诠解】 161 …•
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本方是论述风水在下的证治。由于下焦阳气不振，外感风湿，风水下重上轻。心阳不能 向下话郁蒸十上，故脉浮头汗出。头汗出则腰以.上风水病和缓。凡水下重，湿从下起，上溢 于腹，故腰下沉重，水肿，阴部亦肿，难以屉使。 本证上轻下亞，上有郁热，下有寒水，风少湿多，故用防已黄芪汤，益气除湿，调和营 卫。方中防宜通肺气，通调水道，降气兆火，水去火降，上下皆和；黄洗强卫固表，使汗 孔开合正常，可止头汗，可泄水气；黄芪配防已，益气行水，行在下肌表之水气；白术健脾 化湿，使脾背升降得宜，配黄芪而升清阳，合防已而降浊阴；甘草健中化湿，调肺气输布津 液；生姜走窜，温阳行水，消散水气，通阳助卫；大枣安中，补脾益阴，生化气血，入血和 营，姜枣相配在内调和脾胃，在外和其营卫。 【选注】 *金匯要路编注》：“此乃湿从下受，湿多风少，故用黄芪实表，使水不得上溢，以防已 驱除风湿，甘草健脾，姜岑以俾荣卫和而湿自除矣。” 结语 本篇详红地论述水气病的病因、病机和辨证论治。水肿形成的机理，是由于肾阳虚不能 气化，脾气虚不能运化，肺气虚不能通调，以致水湿之邪不得消散而停聚为病。 水气病的辨证论治，腰以上肿，可用发许等方法，腰以下肿，可用利小便等方法，因势 莉导，为北慕本治则。因水气停聚部位不同，可分风水、皮水、正水、石水。风水的治疗， 若属风水表气已虚的，可用防己黄芪汤益气散湿，健脾行水；风水挟热，可用越蟀汤发散风 湿，清解郁热；风邪優袭肌表，有脉浮等表证的风水，可用杏子汤解表开肺，利湿和中。皮 水的治疗，若属皮水气虚的，可用防已获苓汤，健脾益肺，行水利尿：皮水内有郁热，阳气 不达四肢，可用蒲灰散；里水气虚郁热者，可越婢加水汤，健脾利肺，清泄郁热；里水无 热者，甘草麻黄汤，补中宣肺。正水的治疗，属虚不温的，可用麻黄附子汤，温阳健脾， 宜通肺气。石水的治疗，虽无方药，可辨证明确，选用温暖脾肾，疏通肝络之方即可。 黄汗病阴湿热郁子心营，积热成黄，汗出色黄而得名。若属水寒郁卫，营分有热的黄汗 病，可用芪芍桂酒汤调和营卫，畅达气血；若属阴寒积于下，陌火郁于心而成的黄汗病，可 用枝加黄芪汤调和咨卫，交通上下。黄汁病的治疗，既要以温药调和，又要以黄芪强共上 4。 气分病因阳气虚弱，气机不畅，阴寒结聚，水留胃中而成。若属心肾阳虚，不得升降者， 可桂枝去芍药加麻辛附子汤，温阳散寒，通利气机；若属脾胃虚弱，升降失常者，可用积 术汤健中消痞。 162
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黄疸病脉证并治第十五 概说 本篇是论述黄痘病的辨证论治。篇中共有条文22条，载方6首，附方1首。其中第一条 至第十条论述了黄痘病的病因，病理、证候、分类、辨证和治则。第十一、十二条是论黄疸 病的预后情况和治疗上的难易。第十三条至第二十二条阐述了黄疸病的治疗和方药。 黄疸病是以目一身黄染，尿色赤黄，或大便灰白为主证。黄疸病又分为混热发黄、寒 湿发黄、以及脉浮而黄、火劫而黄、燥结而黄、女劳而黄，以及虚劳发黄等等。其中以湿热 蕴结，胆汁失常所发生的黄疸，临床较为常见。 根据黄疸不同的发病原因和证候，本篇又分有谷疸、酒痘，女劳疸之名。谷疽，是由牌 胃湿热郁蒸，或寒湿郁结所致。酒疸，是因饮酒过度，酒湿内蕴所引起。女劳疸，则是肾劳 热在阴分之所致。 在治疗方面，有解表发汗，通利小便，清泻湿热，润燥滋血，调补脾胃的各种方法。 1. 寸口脉浮而缓，浮为风，缓则为痹，痹非中风；四肢苦烦，脾色必黄， 瘀热以行。 【词解】 寸口脒：在这里是包括两手寸关只而言。 痹非中风：痹是瘀阻不通的病机，非中风不遂之证。 【诠解】 本袋足论述黄痘病的发病机理。脉浮则为风，当做有热理解。缓则为痹，当做有湿理 解。湿热相合，痹郁于脾，脾主四肢，故四肢苦于热烦。脾土也，土色沩黄，故湿热外现， 一身尽黄，乃瘀阻之热所致，故日“瘀热以行”。 【选注】 《金断要略直解》：“脉得浮缓者，必发黄，故伤寒脉浮而缓者，系在太阴。太阴者，必 发身黄。今浮为风，缓为痹，非外证之中风，乃风热蓄于脾土，脾主四肢，故四肢苦烦，鬆 热行于外，则发黄也。” 2.跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则寒，食即为满。尺脉浮为 伤肾，跌阳脉紧为伤脾，风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，独气下 流，小便不通，阴被其寒，热流膀肶，身体尽黄，名日谷疸。额上黑，微汗出， 手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状，不治。心中 墺侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 【词解】 消谷，是指能食善饥. 163
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苦浊：苦，有甚的意思，浊，指湿邪而言。即胃里的湿热太哉。 薄暮：迫近月暮的时刻。 【诠解｝ 本条是进一步论述黄疸的病机，以及黄痘的分类。谷疸的病机是跃阳脉浮而数，数为胃 中有热，胃热亢馅，故能消谷海饥；紧为牌之寒湿，牌寒则运化不及，能食而不能运，故食 后舒留即为腹满。胃热脾寒湿，以致中焦的转输和气化功能失常，而使湿热相搏结子中焦。 此时若饮食入胃，反助其热，湿热上蒸，清阳之气不得上升，故出现头眩；水谷不消，湿热 蕴郁更重，故胃中苦独郁闭不舒，湿热下注勝胧，膀胱气化受阻，故小便不利，则尿黄而涩 少。湿热不能排，必然郁滞于内，熏蒸肝胆，使胆汁外溢，旅成谷痕病症。 “尺脉浮火伤肾，跌阳脉紧为伤脾，”是对比女劳疸与谷疸的脉象差异而言。女劳疽是 由于肾阴亏损，阴虚火旺，故尺脉见浮。谷疸是因脾停湿邪，化热下注，故而脉紧。 “阴被其寒，热流膀脱。”是总结谷疸的病机。寒字当邪字体会，是说阴脏受邪，而热 流膀胱的病理过程，也是谷痘发設的要害。 女劳痘是因房室伤肾，阴虚火旺所致。肾劳而热，黑色上出，犹牌病而黄外见，故额上 黑，肾热上行，而气通于心，则微汗出，手足心热，薄暮即发，病在阴而有热也；膀胱急 ，为肾热所逼也；小便自利者，与湿无关也。此得之女劳，其疽色票而月不黄，故与酒疸 异也。若腹如水状，则不特伤阴，阳气亦随之而亡，敞日不治。酒、色伤人，可不慎欤。 酒疸是由饮酒过度，湿热郁蒸中宫，熏灼于心，所以心中愧恢而热。湿热内盛，升清降 独之机受阻，胃气上逆，故不能食，时时恶心欲吐。湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢肌表而身黄， 故名酒疸。 由上可你，谷疽、酒痘皆因于湿，湿性滞，故小便不利，而女劳痘则因干劳热，无关于 江，故小便自利。 【逸注】 《金匿要略浅注》：“此言跌阳脉，以明宵热脾寒，郁而成痘。又言肾脉浮，跌阳脉紧，光 肾热脾寒，亦能郁而成瘟。又归于膀胱之不化气，以膀胱主一身肌表，不化气则湿热无去路， 而亦成疸。其病虽有各经之不同，而总以脾胃为主，故以谷疸结之。” 《金區要路心典》：“跌阳脉数为热者，其热在臂，故消谷；脉紧为寒者，其寒在脾，故 满，满者必生湿，胃热而脾湿，亦黄病之凉也：尺脉浮 伤肾者，风伤肾也：跌阳脉紧为伤 脾者，寒伤脾也，肾得风而生热，脾得寒生湿，又黄病之原也。湿热相合，其气必归脾 胃，脾胃者，仓感之官也，谷人而助其热则眩，谷不消而气以瘀，则胃中若浊，浊气当出下 窍，若小便通，则独随函去，今不通，则独虽下流而不外出，于是阴受其湿，阳受其热，转 相流被而身体尽黄矣。日谷痘者，病虽始于风寒，而实成于谷气耳。” 3.阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷痘； 虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。 【词解］ 食难用饱：不敢吃的太饱。 【诠解】 本条是论述阳明湿热欲作谷疸的病证。谷痘多属湿热，故脉来迟缓：湿热用于中焦，消 164 5：
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化不及，故食难用饱；饱则谷气郁滞不化，则见腹满。谷人增热，所以发烦。油热上蒸，阻 遏清阳，故见头眩，湿热下阻，三焦不利，故小便难。湿热既无外出之机，势必阻遏肝胆疏 进，乃为谷疸之由。治当利小便以去湿，不可误用泻下以去实。因无实可下，故虽下之，而 腹诚如险。此虽言不可下之理，并亦为“虽下之”，指出了腹满的误诊。“所以然者，脉退 故业。”是白注句，说朋脉迟主湿而非燥。 【选注】 《金领要路心典》：“脉迟胃弱，则谷化不速；谷化不速，则谷气郁而生热，而非胃有实热， 故虽下之腹满不去。伤突出实，脉迟者尚来可攻，况非里实者耶。” 4.大病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。 【诠解］ 本条论述酒疸的辨证。H于耽嗜酒麴，以致湿热郁于中焦，脾胃不能升清降独，湿热上 蒸，故心中热。湿热下流，勝脱气化受阻，必见小便不利。湿热流注于下，故足下热。湿热 不能外涨，都熬于内，故发黄。 酒疸的“足下热”与女劳痘的“手足中热”，两者颇相近似，酒疸是因湿热下注所致， 故兼小便不利。女劳疸是肾虚有热引起，故小便自利。虽两证近似，机理不同，须盤 别。 【选注】 《金西要略直解》：“小便利则湿热行，不利则热留于胃，胃脉贯膈下足跗，上熏胃脘则心 中热，下旅足跗则足下热也。” 5. 酒黄疸者，或无热，靖言了，腹满，欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦 者先下之。 【词解 靖言了：是指语言背晰，神情安静。 【诠解】 本条是论述黄痘的证治。由于湿热蕴郁脾胃，气机失常，病变可有在上、在中、在下之 分。如果湿热尚术熏蒸于上，则心中无热，心神宁静，语言不乱；如果湿热中阻不行，油气 内聚，又向上逆，则腹满欲旺；湿热耗阴，上熏于肺，则鼻燥。本证为湿热居中，有向上向 下之势。若脉浮着，湿邪趋向于上，因势利导，用吐法治之。若脉沉弦者，是湿邪趋向于 下，故用下法治之。 本条是通过脉象论述黄痘病的证治方法。正气抗邪有向上向下的自然趋势，治则应因势 利导，可收事半功倍之效。条文中有“先吐”，“先下”之说，育外之感，吐和下尚不能尽 除其病，须要再辨证治疗。 【选注】 《金医要略论注》：“然酒痘变证亦有热去于心而无热，且清宫了了，其邪竞注于阳明而腹 满欲吐鼻燥者。邪苟近上，脉必浮，宜吐之：邪荷近下，脉必沉弦，宜下之。盖洽阳明惟有 旺下两法也。日先者倘有未尽之病，再消息也。” 165
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6.酒痕，心中热欲吐者，吐之愈。 【诠解】 本条是论述酒疗欲吐的治法。由于温热内阻中焦，气机不畅，湿热邪气上冲，敞心中热 欲吐。因湿邪有向上之势，故用吐法，涌出病邪。 【选注】 *金要略论注》：“酒痘心中热，方恶找结热不行，假使欲吐，正热邪欲出之机，故日吐 之愈。” 7.酒渲下之，久久黑痘，目青面黑，心中如啖蒜虀状，大便正照，皮肤 爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。 【词解】 心中如啖蒜虀状：如吃蒜虀样，心中有辛辣的灼热感。 爪之不仁：爪，当动词解，即强抓皮肤时，对痛痒不敏感。 【诠解】 本条论酒疸误治的变证。酒尚术成实，而反用下法，下份脾胃，胃伤则湿热更重，久久 则由黄变黑，成为黑疸。黑渲者，血中湿盛而成瘀也，故目青面黑，大便色黑。若湿热互 蒸，蔥灼中焦，故心中如啖蒜虀状。血瘀则皮肤尖禀，则爪之不仁。本病仍是湿热酒疸，故 疸色虽黑，而带有微黄，与女劳疸则异。 根据临床观察，凡黄痘日久不退，而湿热甚者，皆能变为黑痘，亦不可不知。 【选注】 《金匮玉函经二注》：“酒疸之黑，非女劳疸之黑也。女劳疸之黑，肾气所发也，洒疸 之黑，败血之黑也。因酒之湿热伤脾胃，脾胃不利，阳气不化，所血不运，若更下之，久 久则运化之用愈耗矣。气耗血积故腐瘀，独色越肌面为黑；味变于心咽係嘈杂，心辣如啖 游望状；荣血装而行于皮肤，爪之不仁，输于大肠，便如黑漆。其目青与脉 浮弱，皆血病 也。” 8.师日：病黄瘟，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所 得，然黄家所得，从湿得之。一身尽发热，面黄，肚热，热在里，当下之。 【词解1 肚热：即胶中热。 【诠解】 本条论述用火劫发黄的证治。本病的初期为里有湿热，当用清热种湿之法。若误用火劫 发汗以退其黄，则使在里之湿热不得解，反使火邪与郁热相合，则两热相得。邪热上壅，故 发热烦喘，胸满口燥，然邪热虽盛，无热则不黄，故曰：“然黄家所得，从湿得之”，使人“ 身尽发热，面黄，肚热”，此为黄疸的里热实证，故当下之。 【选注】 《金匮要略心典》：“烦、满、燥、渴，病发于热，而复以火劫之，以热遇热，相得不解， 则发黄痘；然非内兼湿邪，则热与热相攻，而反相散矣，何痕病之有哉。敌曰：黄家所得， 从湿得之，明其病之不独因于热也。而治此病者，必先审其在表、在里，而施或汗、或下之 166
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法：若一身尽热而腹热尤甚，则其热为在里，里不可从表散，故日当下。” 9.脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。 【诠解】 本条论述湿热黄疸的辨证。由于湿热郁滞于里，故脉见沉。渴欲饮水，是里有热邪，若 热从燥化，则大便必硬；若热从湿化，则小便不利。热郁蒸邪无从外出，势必影响胆滚排泄 失常，而为黄疸。 【选注】 《金匮要略心典2：“脉沉者，热难外泄，小便不利者，热不下出，而渴饮之水，与热相得， 适足以蒸郁成黄而已。” 10. 腹满，舌痿货，躁不得睡，属黄家舌煥疑作身痿。 【词解1 舌痿黄：是指舌黄而不红润。 【诠解】 本条论述黄疸病属湿重于热的辨证。牌主腹，脾之脉又连舌本，若腹满舌痿黄，是脾有 湿而不散；又躁不得睡，主胃有热而卧不发。湿热相加，病属黄家则何疑之有？ 【选］ 《金匿玉函经二注》：“若舌痿黄燥者亦有说。心脾脉络舌上下，凡舌本黄燥，即是内热， 况舌痿乎？湿热结积虽不行肌表，然已见于舌，即属黄家也。” 11.黄疸之病，当以十八日为期：治之十日以上瘥，反剧为难治。 【诠解】 本条论黄州的预后。黄疸是因脾湿为病。脾士在自然气候之巾，旺于四季之末各十八 天。所以此十八天为脾土之旺日，脾病在其气旺之时则容易治愈，故以八天为期。也就是 说，十八天之内治疗病势有所减轻，就容易治愈。如果十天之后，病情反加严重，则光邪盛 正虚，由急性转为慢性，在治疗上就比较困难。 本条总的精神，说明黄痘的预后，在时间上很为重要。也说明争取及早治疗，以防日久 正衰邪盛，难以痊愈之意。 【选注】 《金匮要略心典》：“土无定位，寄旺于四季之末各十八日。黄者，士气也；内伤于脾，故 即以土旺之数，为黄病之期。盖谓十八日脾气至而虚者当复，即实者亦当通也。治之十日以 上差者，邪浅而正胜之，则易治，否则，邪反胜正而增剧，所谓病胜脏者也，故难治。” 12. 痘而渴者，其痘难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕； 阳部，其人振寒而发热也。 r词解】 阴部：阴部在里，阳部则为在表。 【诠解】 167 - ．！