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【选注】 《金匮要滌直解》：“中焦不和，則气逆于上而作呕，迫下而为利，故用半夏、生姜人上 焦而止呕。甘草、大枣人中焦而和脾。黄芩、芍药人卜焦而止利，如是则正气安而邪气去， 三焦和面呕利止矣。” 12. 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。力见痰饮中 【诠解】 本条是论停饮呕吐的证治。由于胃中有停饮，脾胃升降失调，寒饮上逆，故呕吐，谷不 得下。饮邪聚结于中焦，故心下痞满。 治宜小半夏汤，蠲饮止呕。小半夏汤有健胃涤痰散饮与调气止呕之功。若本证兼膈间水 饮而心下痞与心悸，或清阳不升而有眩冒证，则用小半夏加茯苓汤，以加强渗湿治饮之功。 【选注】 《金匮要略心典》：“呕吐谷不得下者，胃中有饮，随气上逆，而阻其谷人之路也，故以 半夏消饮，生姜降逆，逆止饮消，谷斯下矣。” 【六案举例］ 徐××，女，5岁，1978年4月16日诊，呕比两天，有便不泻，不能饮食，食饮即吐。 患儿神姿疲乏，面色晦滞，脱肤干涩，目闭睛露，呼吸深快，似喘非喘，频频空哕，不 时以口唇弄舌。两天来使用过阿托品、鲁米那、灭吐灵等无效。腹痞满，脉沉细涩，層红舌 干，苔薄白微腻，给小半夏汤，煎煮少量频服。 处方：姜半夏6克 鮮生姜5片。 服药后呕哕渐止，服二煎后，即安睡不再吐。二诊处方：太子参10克 儿茶3克 泡茶 饮服。两日后恢复正常。 （摘自《江苏中医杂志》6：59，1980） 13.呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。 【猪苓散】方 猪苓 茯苓 白术各等分 上三味，杵散，饮服方寸匕，日三服。 【诠解】 本条是论述停饮呕吐的调治方法，由于胃中停饮，溢于膈上，故呕吐清水痰诞。呕吐之 后，饮去阳复，则口渴饮水，故先呕后渴，饮邪欲解。由于旧饮方去，胃阳尚未全复，虽 渴，只宜少饮，令阳和阴生则愈。若您意多饮，必伤胃阳，智虚不能游溢楷气，则新饮又 坐。 治宜猪苓散，利水行津，健脾化湿。方中猪苓利水化饮：白朮健脾化湿；获苓则渗湿利 小便。三药相使，则饮停可去，诸证即愈。 【选注】 《金匯要略心典》：“病在膈上，病膈回有痰饮也；后思水者，知饮已去，故日欲解，即 先呕却渴者，此为欲解之义。夫饮邪已去，津液暴竭而思得水；设不得，则津亡而”亦耗， 故当您与；而呕吐之余，中气米复，不能胜水，设过与之，则旧饮方去，新饮复生，故宜猪 188
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苓散以崇土而逐水也。” 【病案举例】 消化不良系两岁内小儿常见疾病。临床表现为腹泄、呕吐、腹痛或发热等症，笔者用猪 苓散（《金匮要咯））加半枝莲治疗小儿单纯性消化不良，经近几年临床应用，效果满意，特 介绍如下： 方药及用法：猪苓10克 茯苓10克 白朮10克 半枝莲20克 水煎服，每日一剂。一岁 内小儿用量酌减。一般1～3剂即愈。 病例：杨×，女，7个月。1979年9月20日诊。患儿发病已两天，经西医诊断为小儿单 纯性消化不良，曾用西药效果不佳。大便稀呈蛋花状，每天十氽次，小便少，伴有轻微呕吐， 精神不诉，舌质红苔白，脉细数，体温38°C用此方两剂，诸证痊愈。 （摘月《陕西中医》6：11,1981） 14.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。 【四逆汤】方 附子一枚，生用 干姜一两半 甘草一两，灸 上三味，以水三升，煮取一升二会，去率，分温再服。强人可大附子一校， 干姿三两。 【诠解】 本条论述虚寒呕吐的证治。由于脾肾阳衰脉来而弱；阳衰阴盛，胃中阴寒上递，故见学 吐；脾肾阳衰，气不制水，故小便反多；阳衰不暖四末，故四肢厥冷；阴寒肉盛，格阳于外， 则身微热。此为阴盛阳衰的危重证，故曰：难治。 治宜四逆汤，回阳救逆，去寒消阴。方中附子温暖肾阳；下姜温中散寒，以降寒逆；甘 草健脾和胃，以缓阴气之逆，以将附子回阳温寒。 【选注】 《金匮要略心典》：“脉弱，便利而厥，为内虚且寒之候，则呕非火邪，而是阴气之上遊； 热非实邪，而是阳气之外越矣，故以四逆汤救阳驱阴为主。然阴方上冲，而阳且外走，其蒸 决之势，有未可即为顺接者，故日难治。或云：呕与身热光邪实，厥、利、脉弱为正成：虚 实互见，故日难治，四逆汤舍其标而治其本也，亦通。” 15.呕而发热者，小柴胡汤主之。 【小柴胡汤】方 柴胡半斤 黄苓三两 人参三两 甘草三两 半夏半升 生姜三两 大枣十二枚 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三 服。 【诠解】 本条论述肝胆不和的呕址证治。由于邪热郁于肝胆，正邪相争，故见发热，或往求寒热$ 肝胆之邪犯胃，则使胃气上进而为呕吐。“呕而发热”在《伤寒论》则有针对“干呕，吐诞沫， 头痛者”而不发热的意思。 189
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治宣小柴胡汤疏肝和胃，泄热止呕。方中柴胡透少阳之邪热；黄苓清泄少阳之热；生姜、 半夏和胃降逆；甘草、人参、大枣补脾生津，护正驱邪。 【选注】 《金匮要略直解》：“经日：呕而发热者，柴胡证具。夫呕家未有发热者，以发热属半表 半里，故与小柴胡汤以和之。” 16.胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云！治胃反，不受食，食人即旺。《合》云： 治驱，心下痞硬格 【大半夏汤】方 半夏二升，洗公用 人参三两 白蜜一升 上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升， 余分再服。 【词解】 胃反：即反胃的互义。 【诠解】 本条论述虚证的胃反，而与下文实证胃反相对比。由于胃虚不降，脾虚不升，宿食不得 消化，则朔食暮吐，暮食朝吐，病名曰胃反。因其胃气上逆，故跌阳脉浮，脾虚而阴血虚少， 故脉来亦涩。 治宜大半夏汤，补虚安胃，以治呕吐。方中半夏和胃降逆止呕，人参补脾胃之虚，复运 化之职；白蜜补虚润燥，使胃气不降而大便畅通。三药相使，有益虚润燥，安胃止呕的功 用。 【选注】 《金匮要略浅注补正》：“此反胃即脾阴不潇，胃气独逆，今之隔食病是矣。或粪如羊屎， 或吐后撒带斑水。用半夏降冲逆，即是降胃，用参、蜜滋脾液以化水谷，则肠润谷下。” 17.食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方又治吐水 【大黄甘草汤】方 大黄四两 甘草一两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。 【诠解】 本条是论述实热呕吐的证治。由于胃肠实热，大便秘结不通，胃气不能下降，火热之邪 上逆，故食已即吐。由于火邪急迫，故其吐势甚急而不能久待也。 治宜大黄甘草汤，泻热降逆止吐。方中大黄肠胃实热积湉，通畅六腑，荡涤肠胃，可 降胃气之逆；甘草和胃安中以缓大黄直走下焦，二药相配，则甘草载大黄，以泻胃热，使胃 气得降，则呕旺止。 【选注】 《金匮要略论注》：“食己即吐，非复呕病矣，亦非胃弱不能消，乃胃不容谷，食已即出 者也。明是有物伤胃，菜气闭而不纳，故以大黄通荣分已闭之谷气，而兼以甘草调其胃耳。 190
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《外台》治吐水，大黄亦能开脾气之闭，而使散精于肺，通调水道，下输膀脱也。” 《金要路浅注》：“又有阳明有热，大便不通，得食则两热相冲，食已即吐者，以大黄甘 草汤主之，此为食入即吐者出其方治也。东垣谓幽门不通，上冲吸门者，本诸此也。” 【病案举例】 李XX，男，20岁，打铁工人。 1974年11月10日就诊：患者近半月呕吐，胃脘热痛，大便干燥，舌质红，苔薄黄少津， 脉实有力，右关脉滑。精神尚佳。平时喜食烙饼。初认为是胃热上逆之呕吐，拟以清热和码 之法主治，用连苏饮加竹菇、甘草。嘱服2剂。于11月12日复诊，服上方无效。仍每餐刚完 即吐（平时不吐），并伴日臭，胃脘灼热，胀痛，大便3日未解，小便短黃，舌质红，苔 黄少津，脉滑有力。《金匱要略》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之，”从证候分析，亦恰合 病机，系积热在胃，腑气不通，胃热上冲之呕吐。改用泄热和胃之火黄甘草汤：大黄12克 甘草3克嘱服2剂。11月16日，到家随访，上方服1剂后，食已不吐，大便畅通，服完2 剂，诸证消失。 （摘自《成都中医学院学报》2:57.1979） 18.胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 【茯苓泻汤】方 《外台》治消渴脉绝，胃反吐食之者，有小麦一升 茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两 上六味，以水一斗，煮取三升，内洋泻再煮取二升半，温服八合，日三服。 【诠解】 本条是论述胃中停水呕吐的证治。由于胃虚停水，水气上逆故呕吐。脾虚不能运化，津 液不能蒸腾上达，故渴欲饮水。因复饮，更助饮邪，以致停水愈多，呕吐愈甚。 治宜茯苓洋泻汤，利水行津，以治渴呕。方中茯苓淡漆利水行津，桂枝通阳以布津液；泽泻 利水湿之滞，能行水上，白朮、甘草健脾扶中，以制水湿之邪；生姜辛散水饮，健胃和中。诸 药合用，使气化行而水饮去，臂气平而呕吐愈。 【选注】 《金匮要略浅注》：“今有挟水饮而病胃反，若吐已而渴，则水饮从吐而俱出矣；若吐未已 而渴，欲饮水者，是旧水不因其得吐而尽，而新水反因其渴饮而增，愈吐愈渴，愈饮愈吐，非 从脾而求输转之法，其吐与渴，将何以宁？以茯苓泽泻扬主之。” 19.吐后渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风脉紧、头痛。 【文蛤汤】方 文蛤五两 麻黄 甘草 生姜各三两 石膏五两 杏仁五十个 大枣十二枚 上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。 【诠解】 本条论述呕吐的变证与治法。呕吐之后，伤阴損阳，胃阴伤而阳热内盛，故口渴贪饮。 脾阳虚弱，不能运化，水饮复停，若饮停于内，复感风寒，风寒在表，故见头疼，脉紧，身 ；肿等证. 191 ⋯.
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治宣文蛤汤，宣肺利水，散结清热。方中文蛤威寒，利水消饮，杏仁开肺利水；麻黄、 石督发越水气，透邪于外；甘草、生姜、大健脾温胃，化饮生津。诸药相合，使水饮从皮 我散乏，内热从汗而透出，故方后注云：“汗出即愈”。 【选】 《医宗金鉴》：“吐后而渴，当少少与饮之，胃和吐自止也。若态意贪饮，则新饮复停，而 吐必不已也，当从饮吐治之，若兼感微风，脉必紧，头必痛，主之文蛤汤者，是治兼治风水 也。故以越姊汤方中加文蛤。越婢散风水也，文蛤治渴不已也。” 20.千呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。 【半夏干姜散】方 半夏 于姜等分 上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。 【诠解】 木条是论胃寒呕吐的证治。由于中寒盛，津液不化，凝为痰逛，胃气上逆，则千呕， 吐递，吐涎沫。 治宜半夏干姜散温胃化饮，降逆止呕。方中半夏化饮止呕，干姜温胃理中，以浆水煮散， 则行调中开胃之效。“顿服之”可使药力集中，取效为速。 【遊沿】 《金匮耍路心典》：“于呕吐逆，胃中气逆也：吐诞沭者，上焦有寒，其口多诞也，与前干 呕，吐诞沫、头痛不岡，彼为厥阴阴气上逆，此是阳明寒诞逆气不下而已。故以半夏止逆消诞， 干姜温中和胃，浆水甘酸，调中引气止眍哕也。” 21.病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中馈愤然无奈者，生姜 半夏汤主之。 【生姿半夏汤】方 华夏半升 生姜汁一升 上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷分四服， 日三、孩一服，止，停后服。 ［i解】 彻心心：当通连到心里讲。 惯嫂然而无奈：债愤然，指须乱满闷；无奈，即无可奈何的意思。 ［注解】 本条是论正气与寒饮相争的证治，由于寒饮停于中焦，正气起而相条，寒饮上逆于胸，敬 似呕不啦，似啰不哕；寒饮闭阻胸阳，陌气不得伸展，以致肺气被郁，故似嚼非喘；心汤被 阻，正气与饮邪相争。故递连到心里愤愤然而无可奈何。 本证乃中焦寒饮上逆于胸中所致，故治宜生姜半复汤，温寒散饮。本方以生姜汁配半夏， 按谓中寒饮，温胸中阳气。使阳气振奋，寒饮消散，诸证则自愈。此方即小半夏汤，而生姜 取汁，且重用之。姜汁保持了药的功效，对降逆散结其力为大，为治饮之药。 192
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生姜半夏汤的服法是“小冷，分四服”。因寒饮结于中焦，拒热药不进，呕旺加剧，放分 四服，使量少而易于受纳。又因饮邪肉结，难以速去，四服可使药力持久，逐渐消散内结之 寒饮。 【选注】 《金匮要略心典》：“寒邪搏饮，结于胸中而不得出，则气之呼吸往来，出入升降将阻矣 似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，皆寒饮与气，相搏互后之证也。且饮，水邪也；心，阳脏 也，以水邪而逼处心脏，欲不能，欲受不可，则彻心中债债然无奈也。生姜半夏汤，即小 半夏汤，而生姿用汁，则降逆之力少而散结之力多，乃正治饮气相搏，欲出不出者之陡法 也。” 22.干眍，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。 【橘皮汤】方 橘皮四两 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。 【诠解】 本条是论胃寒呕哕的证治。由于胃寒之气闭限胸膈，气逆不阵，则于呕或哕。中阳被阻， 不达四末，则四肢厥冷。 治宜橘皮汤，温胃理气。方中生姜温胃散寒；橘皮理气降。两药相合，使寒邪消散， 阳气畅通，則呕哕厥冷之证均解。 【选注】 《金園要略论注》：“呕兼哕言，则以哕为重矣。彼有因元气败而哕者，此肾虚绝也。若 从下眍米，虽手足厥，明是胃家寒气结，不行子四肢，故以橘皮温胃为主，而合生姜以宣散 其逆气也。” 23．哎逆者，橘皮竹茹汤主之。 【橘皮竹茹汤】方 橘皮二斤 竹茹二升 大枣三十枚 生姜半斤 甘草五两人參两 上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。 【诠解】 本条是论述虚热酸逆的治法。由寸中焦气虚，谷气不宜，郁而化热，虚热上逆，故见哕 逆： 治宜橘皮竹茹汤补虚和中，清热降逆。方中橘皮、竹茹，宜畅胃气，清虚热，降逆气： 人参、甘草、大、朱姜补中益气，调胃止𠶖。诸药相使，以奏补虚安中，和胃降逆之功。 本方补中益气之品较多，用量亦大，故本方适用于中气虚而挟有热饮之酸递。 【选注】 《金匮要略编注》：“此智虚受邪致哕也：宵虚受邪，挟痰沖腩则哕。然胃气虽旅，是非虚 败啰逆，但是得中邮气不散，敏以人参、甘章养胃和中；姜、枣补胃，而官通中上二焦营卫， 俾中气和而肺气自能散布，竹好善请风邪霄热，能消热球，橘皮以散胃逆之气。” 193
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【病案举例】 問××，男，22岁，因发热头痛十五天，于1980年5月21日住我院治疗。 患者1980年5月7日开始发热，体温在38.5~-39.5°C之间，伴有头痛较剧烈且进行性加 币，卫生队给予解热止痛药无效。自诉1979年至此次人院前，先后患左上肺浸润型肺结核， 烂痰，痢疾、左侧髂窝冷性脓疡等多种疾病。檢查：体温39°C，脉搏106次/分，血压120/70 毫米汞柱。发育营养佳，消瘦，神志清楚，痛苦裘情，呻吟不止，颈项强直，心肺无异常， 肝脾未触及，腹部无压痛，肠鸣音正常，两侧克氏征阳性，巴氏征阴性。血象及粪、尿常觇 均正常。腰穿脑脊髓液压力升高，白细胞50立方毫米，淋巴细胞85%，蛋白（+++）。生化 检查蛋白320毫克%，氯化物680毫克%，糖30毫克%，抗酸染色无发现结核杆菌，革兰氏染 色无细菌，培养无细菌生长，气氨酸试验阳性。诊断结核性脑膜炎，给予雷米封每天900毫 克，对氨基水杨酸钠每天12克静脉滴注，脑膜刺数征减轻，人院第八天出现呃迪，逐日加重， 白天连续发作7～8小时，夜间亦发作，严重时影响睡眠及进食，且出现呕吐，上腹部疼痛 不适。给予镇静剂，解癌剂，针灸及耳针等多种治疗，症状继续加重，故转中医诊治。经中 医辨证认为：本例一年来患多种疾病，久病必虚，舌质红，脉细露无力，为胃虚挟热之症， 治应益胃气，清胃热，降迎止呕。橘皮竹茹汤加味：党参15克 竹茹9克 白成12克 茯苓 12克 橘皮9克 生姜三片 大枣4枚 麦芽9克 炙甘草2克。 上方每日一剂，服一剂后逆减轻，洪服三剂呃递完全停止，停药后至今无复发。 （摘苷《新中医》12:4，1980） 24. 夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五藏气绝于内者，利不禁，下 甚者，手足不仁。 【诠解】 本条承上启下，从脏腑功能的虚衰，阐述呕吐、哕、下利的病机。六腑为阳而主外，以 胃头本。故胃阳一衰，则诸腑之气皆衰。胃虚不化水谷，胃气上逆，故呕吐、或哕。上焦之 气不能来了中焦，宗气为之不足，故上气瑞促；下寒不得温煦，寒凝筋脉不能舒张，則两脚 缩急。 五脏为阴并主内，肾为诸脏之本。故肾阳微，诸脏之气即弱。肾阳衰微，不能温焙脾胃， 则水谷不得腐熟，寒滑下行而不能自主，故利下不禁。下利过甚，由阳及阴，则血痹不行， 肢体不得濡养，故手足不仁。 呕吐哕下利诸病的发展，开始在胃肠，先传至脾，后传至肾，这是疾病发展的一般规 律。临证时。要掌握疾病传变规律。才能在治疗时，预先防止疾病的传变，而有临床积极意 义。 【选注】 《医宗金鉴》：“气绝非谓脱绝，乃谓虚绝也。六腑之气，阳也，阳气虚不能温于外，则手 足寒缩。阳虚则阴盛上逆，故呕吐啰也。五脏之气，阴也，阴气虚不固于中，則下利不禁， 利甚则中脱形衰，故手足不仁也。此发明呕吐、下利之原委也。” 25.下利脉沉泫者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发 热不死。 194
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【诠解】 本条是从脉象辨别下利病机的进退状况。本证由于寒湿内侵胃肠，寒湿在里，故脉沉张。 寒湿阻滞气机不畅，则下利腹痛，里急后重，战日：“下重”，若下利而脉反大的，邪气不 衰，故知下利米止：若下利正邪皆衰，阳气开始恢复，则脉微弱之中而背数，故知下利将白 止，虽有发热之证，亦为正复之征，预后亦是令人高兴的，故曰：“虽发热不死”。 【选往】 《金跃要略心典》：“沉为里、为下，沉中见弦，为少阳之气滞于下而不得越，故下重；大 冯邪盛，又大则病进，故为术止；徐氏日：微弱者，正袁邪亦哀也。数阳脉，于微弱中见 之，则为阳气将复，故知利欲自止，虽有身热，势必自己，不得比于下利，热不止者死之例 也。” 26. 下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负 跌阳者，为顺也。 【i解 负：败也。 趺阳者：胃脉也。在足肤上五寸骨间，即足阳明经，冲阳穴，按之其脉应手而起。 【诠解】 本条是论述下利损伤脾肾的证治和预后。阴寒下利甚重，损伤脾肾，脾肾虚寒，阳随阴 脱，故手足厥冷，无脉。当以回阳急救，用艾灸之法，灸其关元，气海而温暖脾肾阳气，以 复其脉。如灸后，脉气不复者，为阳气不回。若又见微喘，乃阴气下竭，阳气上脱，阴阳离 决之危象。故曰：“死”；如少阴脉负，跌阳脉胜，为土强水弱，脾胃阳气来复，有胃气者能 生，则可转危劝安，故日：“为顺”。 【选 】 《金匮要略心典》：“下利，厥冷、无脉，阴亡而阳亦绝矣。灸之所以引既绝之阳，乃厥不 回、脉不还，而反微喘，残阳上奔，大气下脱，故死。下利为土负水胜之病，少阴负趺阳者， 水負而土胜也。故曰顺。” 27. 下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。 【诠解】 本条是论述下利病愈的脉证。由于阴寒下利，邪去正衰，故微热而渴，为胃刚来复；又 脉来柔粥不实，万为下利自愈之象。 【选注】 《金图要略论注》：“假令微热是邪出表也，而渴是胸中阳胜也，且脉弱则在内之邪气少 矣，虽不治之，邪祛，正自复，故令自愈。 28.下利脉数，有微热汗出，今自愈；设脉紧，为未解。 【诠解】 - 本条是论下利自愈与未解的脉证。由于阴寒下利，邪退正弱，阳气恢复，外达于表，表 单俱和，故见脉数，微热汗出，此为自愈之征。假如脉不弱而紧者， 邪势强盛，正气未复， 195
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敞沩杰解。 【选注】 《金质要略论注》：“若既有微热，脉不弱而数，数亦阳胜也，更汗出，则热从外泄矣，救 亦令自愈。设脉数中兼紧，则寒邪尚竖，为未解矣。” 29.下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必请脓血，以有热故也。 游：同圈，指火便而言。 【冷解】 本条是论下积发热的两种病情变化：阴寒下利，邪去正衰，阳气来复，故脉数而渴，今 自愈，如果阴气未复，阳复太过，内热壅篮，热伤胃肠脉络，则下利脓血。 【选注】 《会题要略论注》：“若数脉与渴片见，亦是阳胜放令自愈；设不瘥，则寒既退而精不退， 不宜说寒矣。乃热多，必反动其血，放日必圖胀血以有热故矣。” 30.下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。 【冷解】 本条亦论下利自愈的脉证。虚寒下利是由于阴寒内盛，阳气被郁，而不得伸发，故脉 兹。若阳气初升向外伸展，故身热汗出。邪衰阴复，阴阳自和，下利自愈。 【选送］ 《金既要略论注》：“若发热而汗与上同，更脉弦，则里证见弦为阳脉，是阳胜也，阳胜 则愈，” 31.下利气者，当利其小便。 【闷解】 下利气：是指洲泻与矢气并见，亦称“气利”。 【冷解 本条是论利气的证治。由于湿热郁滞于胃肠，气机不畅，水谷不化，郁热腐败，故下利 丽兼矢气，由于湿热阻滞气机，故有小便不利，肠鸣胀满等证。治当利其小便，分利肠中湿 热，”化恢复正常，则下利矢气可除。如果中气不足，宜补中利湿以升清阳。 【淡注】 《金匮要略心典》：“下利气者，气随利失，即所谓气利是也。小便得利，则气行于阳， 不行子阴而愈，故曰当利其小便。喻氏所谓急开支河者是也。” 32.下利，寸脉反浮数，尺中自澀者，必清脓血。 【诠解】 本条是论热利下胀血的病机，由于湿热恶蒸胃肠，热盛上升，故寸脉浮数。热伤下焦阴 血，阴岖凝涩不畅，故尺脉谣。下焦独热而伤阴，故便脓血。本证亦常见下利腹痛，黑急后 重饽证。 126
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【选证】 《金匯要略论注》：“若下利果屈寒，脉应沉迟。反浮数，其阳盛可知；而尺中自涩，涩 为阳邪人阴，此亦热多，故日必周脓血。” 33. 下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。 【诠解】 本条是论虚寒下利的禁忌，山于脾肾烧寒，不能温化水谷，故下利清谷。若误用发汗之 法，则阳气益虚，阴寒更重，则腹部胀满，亦常伴有腹痛。所以，脾肾虚寒下利，应忌发汗 恐其损阴伤阳，使病情恶化。 【选记】 《金圆要略心典》：“请与周同，即完谷也。是为里虚气寒，乃不温养中土，而反攻令行 出，则阳气重虚。阳虚者气不化，故胀满。” 34. 下利，脉沉而迟，其人而少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而 解：病人必微厥，所以然者，其面藏阳，下虚故也。 【词解］ 郁饪：头目眩晕。 微歐：哲肢微冷。 戴附：阳气离根而格拒于上的名称。 【诠解］ 本条是论述脾肾虚寒下和的病机。由于脾肾阳虚，阴寒内盛，故脉沉迟。虚寒不能消谷， 故下利清谷；阴寒内盛，格阳于外，虚阳上浮，故其人面少赤，身有微热。若阳气抗邪， 与阴寒相争，阳伸而邪规时，则必见郁冒之证，随之汗出而解。由于阳气本虚，抗邪于外， 不能达于四末，故手足厥逆。为什么会出现这种情况呢？人面见戴阳，为肾虚于下，故在作 解肘，有冒汗的特点。 【选注】 《金置要略浅注》：“下利脉沉而迟，其为阴盛阳虚无疑矣。阳脆则气浮于上，故其人面少 赤，虽身有微热，尚见阳气有根；其奈旧不敌阴，为下利清谷，而不能逮止者，是阳热在 上，阴寒在下，两不相接，惟以大纷救之，令阴阳和，上下通，必郁冒汁出而解，然虽解沉 病人必微厥。所以然者，其面戴阳，阳任上阶不行于下，下焦阳虚故也。” 35. 下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。 【词解1 昨时：即一昼夜二十四小时。 【诠解】 本条是论述下利重症的病机、转归。牌肾阳虚，下利之后，耗阴损阳，阳随阴脱，津液内線， 故尤脉，手足厥冷。经过⋯昼夜（包括服药在内），若阳气复回，则脉续出，手足温暖，敞 头生。如脉不返者，则阴阳不线，故主姑。 ［选注】 197
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《金匮要略心典》：“下利后脉绝，手是厥冷者，阴先竭而阳后脱也。是必侯其碎时，经 气一周，共脉当还，其手足当温；设脉不还，其手足亦必不温，则死之事也。” 36.下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻 表宜桂枝汤。 【四逆汤】方方见上 【佳枝汤】片 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两大枣十二枚 上五味，吹咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须 臾啜稀粥一升，以助药力，温复令一时许，遍身挚禁微似有汗者益住，不可令如 水淋漓，若一服汗出病差，停后服。 【词解】 吹咀：捣碎药物。 啜：大口喝粥。 染絷：和润而欲汗之貌。 【诠解］ 本条是论述虚寒下利兼表证的证治。由于脾肾阳虚，阴寒内盛，运化失司，故下利腹胀 满；又有风寒侵袭肌表，故身体疼痛。本证表里皆病。如正气实者，则先解表，而后治 里，今正气先虚，里寒为急，故先用四逆汤温其里，待里阳充实以后，则下利自止。然后，用 桂枝汤解散表邪，调和营卫。本条说明表里同病，应该分消先后缓急，遵循急者先治，缓背 后治的原则。 【选注】 《金匮玉函经二注》：“盖内有虚寒，故下利腹胀满。表邪未解，故身体疼痛。以下利为 重先治其里，后治其表者。若《伤寒论》，太阳证，以医下之，续得下利清谷，身疼痛者， 当先以四逆治找里，清便自调，然后以桂枝救其表，即此意。” 37. 下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。 【词解1 三部脉皆平：指寸、关、尺三部脉象不大也不小：不虚亦不实。 I诠解】 本条是论述下利属于实邪的脉证。由于肠胃食滞郁结，腑气不畅，积滞郁而不估，亦可 出现下利，所谓伤食作泻者是也。如以手按之，其人心坚满不软的，则知宿食内结已成不拔 之势，故当急下，以荡涤肠胃之实，宜大承气汤。泻其有形之邪，使腑气通顺，则下利之证 可除。“三部脉皆平”，似有舍脉从证之意。 【选注】 《金匮要略心典》：“下利有里虚脏脱者，亦有里实腑闭者，昔人所谓利者不利是也，按之 心下坚，其证的矣，脉虽不实大，而亦未见微弱，自宜急下，使实去则利止，通因通用之法也。” 38.下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。 198
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【诠解】 本条是论述食积中阻影响肠胃而下利的脉证。由于食积伤胃，积滞中阻，气机不畅，故 脉迟而滑，而证为实非虚，故积滞不消，则下利不止，治以急下之法。以大承气汤荡积腐 垢：则下利自止，而又预防了利下亡阴之弊。 【选注】 《金匮要略心典》：“脉迟为寒，然与滑俱见，則不为寒而反为实，以中实有物，能阻其 脉行之机也。夫利因实而致者，实不去则利不已，故宜急下。” 39. 下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。 【诠解】 本条是论实积下利的脉证。下利最易伤阴损阳，故常见微弱之脉。今反见滑而有力之 脉，是有宿食积滞，郁而不消。宜用大承气汤下其实邪，则利可止。 【选注］ 《医宗金鉴》：“下利脉反滑者，是病虚脉实，不相宜出。若其人形气如常，饮食如故，乃 有当去之积未去也。下之乃愈，宜大承气汤。” 40.下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。 【大承气汤】方见 病中 【诠解】 本条是论下利复发的“休息痢”的证治。本证是痢疾已愈，由于旧积残邪，隐僻肠间， 未能根除，又因气候、饮食劳倦等诱因而复发，故日“至其年月日时复发者，以病不尽故 也”。这种痢疾，亦称“休息痢”。治宜大承气汤攻下不尽之邪，方能痊愈。 【选注】 《金匮要略浅注补正》：“飧清洞泻无至期复发之证，惟痢证有去年泻痢，今年复发者，乃 湿热未尽，至来年长夏感湿热之气，内外合邪，故期而复发。” 41. 下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。 【小承气汤】方 大黄四两 厚朴三两，炙 积实大者三教，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。 【诠解】 本条是论下利有燥屎的证治。由于胃肠实热积滞，燥屎内结不去，致使下利臭秽粘滞； 燥热上蒸，故见谵语。由于阳明实热，故常见心腹坚满，舌苔黄厚干燥，脉滑数等证。治以 小承气汤，导滞泻热，去其病根，则谵语与下利等证可除。 【选注】 《金匮要略心典》：“谵语者，胃实之征，为有燥屎也；与心下坚，脉滑者大同。然前用大 承气者，以因实i致利，去之惟恐不速也；此小承气者，以病成而适实，攻之恐伤及其正 也。” 199
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42. 下利便脓血者，桃花汤主之。 【桃花汤】方 赤石脂一斤，半，•半筛末 干姜一两粳米升 上三味，以水七升，煮米令熟，去泽，温七合，内赤石脂末方寸匕，日三 服，若一服愈，余勿服。 •【诠解】 本条是论虚寒下利，下焦不固的证治。由于脾胃虚寒，中阳被伤，气血下陷，下利无度， 滑脱不禁，阳伤及阴，血溢于下，故下利脓血。因其证属虚寒，故往往有腹疼喜按，精神菱 靡，四肢酸软，舌淡苔白等证。 治宣桃花汤，温寒固脱，以止下利。方中赤石脂，固澀下焦，暖血止利；平姜温中守 阳；粳米养胃补虚。诸药相配，以类温寒固脱，补虚安中之功。 【选注】 《金匮要略心典》：“此治湿寒内淫，脏气不固，脓血不止者之法。赤石脂理血固脱，于送 温胃驱寒，粳米安中益气。” 【病粢举例】 马×x，女，63岁，1981年4月12日诊。有糖尿病史已十余年，近十日前，因服生冷而 诱发呕吐泄泻， 腹痛肢冷。在输液治疗时突发体克，急送医院抢救，休克被纠正，但下利仍 不止，输氯筹素不效，改用青霉素静滴。在输液时又突发心烦，全身起紫泡。停药后仍烦躁 欲死，下利失禁，色星睹紫，四肢厥冷，舌淡苔白，脉虚数。此正虚阳败之危候，以回阳救 逆为急务。停用西药，投四逆加人參汤1剂。服后烦躁止，四肢稍温，但利下仍不止，而色 青黄，周身微凉，腹部发凉，神志恍惚，身有紫斑，脉舌如前。证属中阳虚衰，下元失固， 治宜温中益气，涩肠健牌。方用：赤石脂 茯苓各30克 千姜15克 粳米60克 红参10克。 服2剂后，神志清醒，四肢温和；4剂后，血利止，继以它药调治而愈。⋯⋯。握药的物 煎服法，是提高疗效的关键之一。仲景在方后公：“以水七升，煮米熟去滓，温服七合，纳赤 石脂末方寸匕，日三服。”我们在临床中对大便滑泄不止者，以上法煎服，对吐血及腹痛者， 三药同煎，三煎兑合⋯起，混均频服。 （摘自 《浙江中医杂志》8：378，1982） 43．热利下重者，白头翁汤主之。 【白头翁汤】方 白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈更服。 【诠解】 本条是论湿热下利的证治。由于肝不疏泄，湿热壅盛，下迫于肠，热伤血络，腐加化 热，故下利脓血，血色鲜明，肛门灼热，下重难通，粘滞币臭。因证是湿热为患，故常有身 烦脓渴，小便短赤，舌质红，菩黄腻，脉数而滑等证。 治宜白头翁汤，疏肝清热燥湿止利，方中白头翁疏肝清热凉血，解毒洽利；东皮凉肝消 热；黄迩、黄柏、燥湿坚阳，诸药合用，共奏清热燥湿，凉血治利之功。 200 •
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【选注】 《金贾要略设注》•“热利下重者，热邪下人于大肠，火性急速，邪热甚则气沸泰闭，其惡 独之物。念欲出而未得遽出故也，以白头翁汤主之。此为热利之后重出哭方治也，辨低全在 后重，而里急亦在其中。” 【病案率例】 董×x，女，51岁，1964年6月26日诊。 下痢赤白，腹痛如绞，一夜行十余饮；里急后重，食欲毫天，但尚能勉进饮食，口干你 苦，不渴，舌质淡红，若白微干，小便黄而少，脉细，无表寒恶热情况。初诊投服马出苋90 克，广木香9克，焦楂6克，煎服。连进一别，一夜仅行4～5次，脓庭均减，腹痛也显著 减轻。原方再服，至27日晚，病悄忽有反复，下利便脓血及里总后重都又如故。换服加味香 连丸每日3次，每次9克，至29日仍无效。口干不渴，舌质瘦，舌红、尖有细微芒啊，替薄 白略干，脉象沉细而缓，食欲仍无，腹痛里急，脓血杂下，月行30余次。认证为热痢，过在 厥阴湿热郁滞，予白头翁汤加味：白头翁12克 炒黄柏6克 泰皮9克（当时缺黄连故未 用），炒白芍9克甘草9克。煎200毫升，分2次服，二剂连进。药后…衣从解2次，望急后 重显著减轻，腹痛偶有存在，继服二剂痊愈。 本例前治三日效果不稳，后投白头翁汤清热厚肠，加白芍甘草养阴，迅速痊您。 （摘白《中医货出》2：59,1980） 44. 下利后，更烦，按之心下潇者，为虚烦也，栀子豉汤主之。 【梔子豉汤］方 梔子十四枚 香豉四合，綿斑 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，内豉煮 取一升半，去滓，分二 服，温进一服，得吐则止。 【诠解】 本条是论述下利之后的热郁虚烦证治。一般说下利之后，热去正安而不烦。今不然，下 利之后而更烦，这反映了胃肠已无滞热，按之而心下濡；热邪蕴郁于膈，然无物可攀缘，故 其烦头“虚烦”，而非阳明实烦之可比。 治宜梔子梔汤，清热除烦。方中梔子清泄心胸之郁热，解毒除毒；豆豉宜泄在上之热。 两药相须，能宣泄郁热，以除虛烦。 【选往】 《金匿要略心典》：“下利后更烦者，热邪不从下减，而复上动也；按之心下糯，则中无 阻带可知，故曰脆煩。香或、梔子能撤热而除烦，得吐则热从上出而愈，因其高而越之之忘出。” 15.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通派四逆汤主之。 【通球四遊汤】方 附子人者一枚，生用 千姜三两，强人可四两甘草一两，炙 上三味，以水三升，煮取一升二合，去谈，分温再服。 【诠解】 201 ：•4！ ⋯ ；
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本条是论下利阴盛格阳的证治。由于脾肾阳虚，阴寒内盛，水谷不消，则下利请谷；阴 盛格阳于外，故有身微热、汗出，或面色微赤等证，此为真寒假热之象。由于下利为甚，阴 从下竭；外热汗出，则阳从外脱，阴阳之气不能柑接，故汗后而厥，或有脉微欲绝等证象。 本证病势比四逆汤证更为严重而且成危笃之势。治宜通脉四逆汤回阳散寒，复脉救逆。 本方即四逆汤加倍干和附子的剂量。方中皆辛温大热之品，能通阳消阴，以收复亡失之阳气。 【选注】 《金匮要略心典》：“挟热下利者，久则必伤脾阴；中寒清谷者，甚则并伤肾阳；里寒外 热，汗出而厥，有阴内盛而阳外亡之象。通脉四逆，即四逆加干姜一倍，所谓进而求阳，以 收散亡之气也。” 46. 下利肺痛，紫参汤主之。 【紫参汤］方 紫参半斤 甘草三两 上二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草煮取一升半，分温三服。疑非 仲景方 【诠解】 本条是论下利肺痛的证治。由于湿热独气郁滞于胃肠，气机不畅，升降失常，湿独迫于 下，则下利；湿热之气上逆，壅塞胸膈，以致呼吸则肺中作痛，肺与大肠相表里，故邪气上 下为病有如斯者。 治宜紫参汤清热除湿，行气止痛。方中紫参味苦辛寒，除心腹积聚，胃中热积而通利肠 道：甘草和中调气。两药相须，使郁滞消除，气机宣畅，下利肺痛可愈。 【选注】 《金匮悬解》：“肺与大肠为表里，肠陷而利作，则肺逆而痛生，而肺肠之失位，缘中气 之不治。脾土不升，而后肠陷；胃土不降，而后肺逆，紫参汤甘草补中而缓急，紫参清金而 破瘀，瘀去气调，各复肺肠升降之属，则痛定而利止矣。” 47.气利，訶梨勒散主之。 【訶梨勒散】方 訶梨勒＋校，煨 上一味，为散，粥饮和，顿服。疑非仲景方 【诠解】 本条论虚寒气利的证治。由于中气下陷，肠虚不固，每见关气时大便可随之而出，故病 名为“气利”。 治宣诃梨勒散，温涩固肠，以止气利。方中诃梨勒消化饮食，健脾宽中，涩肠固脱；粥 饮和服，则有补益胃肠之功。 本篇三十一条“下利气者”属于湿热郁滞，肠道气机失于宜畅所致。本证是因气虚不固 所引起，一虚一实，病情大异。 【选】 202
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《金匮要略心典》：“气利，气与屎俱失也。诃梨勒涩肠而利气，粥饮安中益肠胃。頓服 者，补下、治下，制以急也。” 【病案举例］ 杨某，男，38岁。1957年秋，患痢疾已三天。小腹疼痛，里急后重，频欲登厕，每次多 排出少量粉冻样肠垢，纯白无血，有时则虚坐努责，便之不出，自觉肛门有物嵌顿重坠，昼 夜不已。前医曾予芍药汤加减，一剂后，病加剧。舌苔白滑，脉沉带紧。询之知发病前后 未见寒热现象，似属气痢。乃试用《金匮》诃梨勒散：柯子10枚煨•剥去核研末，用米粥汤 一次送胶。约膈一小时许，当肛门窘迫难忍之时，经用力努挣，大便迅即直射外出，从此肛 门部如去重负，频觉舒适，后服调理脾胃之方而康复。 （摘月《浙江中医杂志》8：356，1980） 附方： 《千金翼》〔小承气汤］治大便不通，哕，数谵语。方见上 【诠解】 本条是论胃肠实热的证治。由于胃肠实热熏蒸，燥屎内结，腑气不畅，其气上逆，故见 大便不通，哕而频频婚语。治以小承气汤，通腑泻热，腑气通顺，诸证可解。 【选注】 《金匮玉函要略辑义》：“此条示哕用小承气之法，即上文哕而腹满，后部不不者。” 《外台》【黄芩汤】治干呕下利。 黄苓 人参 干姜各二两 柱枝一两 大枣！二枚 半夏半升 上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。 【诠解】 本条是论下呕下利并见的证治。由于中焦虚塞，不能运化水谷，郁结化热，胃气上遊， 故下呕；虚寒不固，而见下利。 本证寒热错杂，但虚寒较重，热郁上逆较轻，故治宜黄苓汤温阳益气，清热降逆。火中 人参、干姜、大枣、桂枝温中益气，调和脾胃，恢复脾胃升降之机；黄苓清解郁热；半夏降 逆止呕。 【选注】 《金贾要略心典》：“此与前黄苓加半夏生姜汤治同，而无芍药、甘草、生姜，有人参、 桂枝、干姿、则温里益气之意居多，凡中寒气少者，可于此取法焉。” 结语 啊吐哕的病机是胃失和降，胃气上逆所致。在治疗上，当以和胃降逆为。屈于 寒性 呕吐的，应宜温阳散寒，和胃降逆为主。如吴菜萸汤，治寒凝胸膈，寒饮上逆，所致的咽 吐；半夏干姜散，治中焦阳虚，干呕、吐逆、吐涎沫者；大半夏汤，治脾胃虚寒，不能消化 水谷，以致暢食暮吐，暮食朗比的“胃反”之证；四逆汤，治阴寒内盛，格阳于外面导致的 呕吐，脉弱，身有微热，小便利，手足发冷的嚴逆证。属于热性的呕吐，治宜清泄热邪，和 203
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胃降递力主。如大黄甘草汤，治胃肠积热上冲的食已即吐证；小柴胡汤，治少阳邪热犯胃，• 当起呕而发热等证；属于水饮停蓄所致的呕吐，应宜温散水饮，和胃降逆为主，如小半夏汤 治饮停于胃，引起的呕吐证；生姜半夏汤，治寒饮上壅于胸，胸阳被郁，心肺不畅的呕逆证； 猪苓散，治水饮上胸膈，呕吐口渴思水者，花苓泻汤，治胃虛停水，呕吐而渴欲饮水 者；文蛤汤，治停饮上溢干肺。如属脾寒郁热，导致呕吐肠鸣，心下痞者，用半夏泻心汤， 辛开苦降，扶正祛邪。胃虚肠热，引起干呕，下利者，可用黄苓加半夏生姜汤，和胃降逆， 清热止利。 呕说之证，如有中焦虚寒，胃气上逆，引起下呕，哕，手足厥冷的，可用橘皮汤，温胃 降；因胃虚郁热，胃气上逆，引起哕逆者，可用橘皮竹茹汤补虚和中，清热降递；若见酸 而腹诚，因湿阻气机，小便不利，则宜利小便；因脚胃实热，气机不畅，大便干燥者，治宜 通腑泻热，小承气汤主之。 下利证可概括为虚寒、实热、郁滞三种。属于虚寒的，应宜温阳散寒，或回阳救逆。如 四逆汤，治阴盛格阳呕吐，下利证；通脉四逆汤，治阴盛格阳，里寒外热之下利证；诃梨勒 散，治气虚不固的气利证；桃花汤，治脾胃之寒，下利不禁的便脓血证。属于实热的，以清 热止利沩主。如热利下重，便胀血者，可用白头翁汤，下利后，余热不尽，而更烦者，可用 梔子豉汤。属于实热积滞下利，宜用通腑泄热之法，如大小承气汤类。 201
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疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八 概 说 本篇是论述疮痛、肠痈、金疮、浸淫疮等疾患的辨证论治。篇中共有条文八条，载方六 首。其中第一、二条是论疮痛的脉证，以及疮痈鉴别诊断的方法。第三、四条是论肠痛的脉 证，治法和方药。第五、六条是论金的脉证与发病机理和方证，第七、八条则论浸淫疮的 转归和治法。由于疮痛、肠病、金疮、浸淫疮均属外科疾患，故合为一篇论述。 沧痈，即痛肿。证候以焮红肿痛为其特点。是因火毒外结，属阳属实，蒸腐血肉，而成 痈帐。其病在外，故称疮痈；若痛脓之毒热结于肠内的，则称为肠痈，一名内痈。 浸淫疮，是因湿热之毒，郁于心肺二经，向外发于皮下，形如米，搔痒不止，破则流 黄水，浸淫之处，无不破烂，遍于全身，故称浸淫港。 金，是指肌肉被刀斧等器械所伤，亦有伤后复感毒邪，遗烂成疮，则称为金疮。 1.诸浮数脉，应当发热，而反酒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。 【诠解】 本条是论述疮痈将发的脉证。由于湿热火毒，结聚在里，邪热外蒸，荣卫并热，故脉来 浮数。若邪热遏于卫，卫气不能畅行，故见酒恶寒。湿热火毒，聚于一处，则必蒸腐血肉， 故营血密腐不通，则成痈。痈毒腐化气血则为脓，是为痛脓之证，故日：当发其病，如此可 知，脉浮数而恶寒，若无有固定痛处的，则为外感；若有一定痛处的，则是痈脓病的先发之 证。 【选注】 《金匮要略心典》：“浮数脉，皆阳也，阳当发热，而反酒淅恶寒者，卫气有所遏而不出 也。夫卫主行营气者也，而营过实者，反能阻遏其卫；若有痛处，则营之实者已兆，故日当 发其痈。” 2.师日：诸病肿欲知有脓、无脓，以手掩肿上热者，为有脓；不热者，次 无脓。 【诠解】 本条论述通过触诊辨别痈肿有脓无脓的方法。由于营血凝滞，卫气不行，郁结一处，瘀 而生热，热胜则腐其血肉，血肉腐败则为脓肿，故以手掩其肿上既热且软，是为有脓。假如 郁滞不重，尚米化热，仅是痛肿，故按之不热而且硬，是为无脓之证。 【选注】 《金匮要略心典》：“痛肿之候，脓不成，则毒不化，而毒不聚，则脓必不成。故以手掩 其肿上，热者毒已聚，则有脓，不热者毒不聚，则无脓也。” 205
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3.肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡如肿状，腹无积聚，身无热，脉 数，此火肠内有痛脓，薏苡附子败酱散主之。、 【薏苡附子败酱散］方 薏苡仁十分 附子二分 败酱五分 上三味，料为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。 【诠解】 本条是论述痛脓已成的证治。由于毒火聚于肠内，而发沩肠痈，其身虽无热，而其脉购 反数：血气凝滞于里，不得外荣肌肤，故身如鳞甲交错。痈成于内，血涩不流，则气亦沸， 遂使腹皮如肿，按之仍软。虽其患在肠胃间，究非腹内有积聚，所以本证与腹内有症瘕积聚 者不同。 治以歡苡附子败酱散，排脓消痈，通阳行阴。方中薏苡仁泄热除湿，排脓利尿，數酱草 清热解毒，破瘀排脓；附子辛温，扶阳而行气血津液，故能散结消肿。方后注云：“顿服，小 便当下”，是指服药之后，小便下者，气化则通，气化通则痛肿郁结可开，热毒瘀滞可行，大 便泻出污秽之胶血，肠痛渐愈。顿服者，取其药力快捷，速下湿热火毒之意。 【选注】 《金匮要略论注》：“此论肠痈，乃肠胃之病，似宜只腹痛而不及外；不知痛乃血脉间病。 肠为阳明，阳明主一身脱肉，故必其身甲错。腹为肠之府，故腹皮急，热毒之气」鼓也，气 非有形，故按之濡，然皮之急虽如肿状，而实无积聚也。病不在表，故身无热，热虽无而脉 数，痈为血病，脉主血也，故曰此为肠痛。薏苡寒能除热，兼下气胜湿，利肠胃，破毒肿， 故以为君。败酱善排脓破血，利结热毒气，故以为臣。附子导热行结，故为反佐。” 【病案举例】 张×x，男，23岁。1965年10月20日诊治。腹痛一天，发热呕吐，继则腹痛转人右下腹， 经西医诊断为急性化脓性阑尾炎。先后用抗菌素等药物治疗，疼痛持续不解，且发热呕吐。 患者不愿手术而求治于周师。证见面色青黄，神色刚惫，右少腹持续疼痛，阵发性加剧，有 明显压痛、反跳痛及肌紧张，包块如掌大，畏寒发热，剧痛时四肢冰冷，舌黄有津，脉滑数。 体温38.7°C，白细胞20000/立方毫米。此属寒湿郁结化热，治宜温阳祛湿清热。方用薏米90 克炮附子30克（先煎）败酱草30克。嘱其浓煎频服。4剂后疼痛大减，呕吐止，体温正常， 血白细胞总数下降次13000/立方毫米。续服上方6剂，血白细胞总数10000/立方毫米，仅右小 腹下包块不消。再服上方20余剂，包块消失而愈。 （摘自《上海中医药杂志》6:5：1982） 4.肠痛者，少腹肿癌，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复張 寒。其脉迟紧者，恢未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大 黄牡丹汤主之。 【大黄牡丹汤】j 小黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合 上五味，以冰六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下， 如无脓，当下血。 206
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【诠解】 本条是论述肠痛脓未成的证治。火毒邪气，郁于肠内，虽聚而成形，然尚米腐肉化脓， 故见少腹肿痞。肿痞瘀阻逼及膀胱，故按之即痛如淋，而实非淋，故小便自调。由于毒邪内 聚，营卫之气与之相系，故时时发热，自汗出，复恶寒。血热郁滞，结实不通，束敛血脉， 故脉退而紧。此为热伏血瘀，痈滕未成，故可下夺，令其消散。若脉不迟紧，而反洪数的， 则热势已成，荣气腐而为脓，故不可下。据临床观察此证下之似亦无害。 治以大黄牡丹皮汤，泻热逐瘀为主。方中大黄、丹皮、桃仁泻热逐瘀，排除恶血，消散 痛肿；瓜子与芒硝，荡积排脓，推陈致新，方后注日：“顿服之，有脓当下，如无脓，当下 血。”说明肠痛不论有脓无脓，凡属实热证者，皆可用荡热行淤法，使瘀热脓血随大便而去， 肠痛可愈。 若邪毒腐肉化脓，毒热之气弥满不收，正气被伤，故脉洪数。治宜请热解毒，排脓消肿。 然填用攻下之法，以防更伤正气。 薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤均治肠痈。前者适用子脓已成，正气亦伤，里热不盛者； 后者适用于脓未成，热实毒盛之证。 【选注】 《金匮玉函经二注》：“肠痛而少腹不可按，阳邪下结，部位牵引也。按之如淋，形容痛 状，情所必至。夫血病而气不病。故小便自调，然阳邪已盛，卫气斯虚，遂发热汗出而畏寒 也，痈证如是。治之者，须以脓成未成为异。欲知之法，舍脉无由，脉迟紧知未热为血淤于 肉，勿使成脓，下之须早，非桃仁承气汤乎？脉若洪数者，则已成矣，岂复有瘀可下，此大 黄丹皮以涤热排脓，势所必用也。” 【病案举例】 粪X×，男性，20岁。于1977年9月8日就诊。转移性右下腹痛2天。有压痛和反跳痛， 恶心，口于，便秘，腰大肌试验阳性，右下肢闲尾穴压痛，舌誉薄黄，脉弦数，体温37.3°C， 白细胞12,000/立方毫米，中性79%。诊断：肠痈（急性阑尾炎）。服大黄牡丹皮汤加诚：生 大黄12克 粉丹皮 桃仁 冬瓜仁 木香 枳壳各9克 金银花 红藤 蒲公英各30克 芒 硝 生甘草各6克。当日取药2剂，煎后分四次服，药后腹泄三次，腹痛碱轻，以后原方去 芒硝，改每日一剂，连服六剂症状消失。 （摘自《山东中医学院学报》3:14，1980） 【病案举例2】 徐×x，男，44岁。自诉因作寿疮手术后，遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降出 肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓被、烂肉样物。每日人 便五、六次，有里急后重。脉弦而滑，舌苔黄腻。 辨证：肝胆热邪，迫及于肠，伤及气血，挟有瘀滞，因而形成此证。 治法：通因通用，泻肠中之瘀，消凝结之滞，方用大黄牡丹皮汤。 处方：大黄12克 桃仁12克 冬瓜仁30克 收酱15克 鸡血藤30克 双花15克 海藻15克 佛手15克 柴胡12克 枳实10克。 服药后下秽浊粪便甚多，服至三剂而基本全癯。 （刘波舟治验） 207