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散水，除逆和胃。诸药相公，使脾胃升降得宜， 散气行，气塞可通，痞满、气短可消。 茯苓杏仁时草汤，有宜肺化饮之功。分中茯苓，滲湿利水，疏通肺气；杏仁利肺气，以 社痰湿；甘草和中扶正。三药相合，使水饮去，而肺气利，诸证可除。 橘枳姜汤证，病变在胃，偏于食滞气郁；状苓杏仁甘草汤证，病变在肺，偏于水饮气 尜。 【选注】 《医宗金鉴》：“胸痹胸中急痛，胸痛之重者也；胸屮气塞，胸痹之轻者也。胸为气海， 一有其隙，若阳邪干之则化火，火性气开不病痹也。若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸 中气塞短气，不足以息，而为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水， 水利则气版矣。气盛水者，则痞塞，主以橘皮积实生姜汤，以开其气，气开则痹通矣。” 7.胸痹缓急者，薏苡人附子散主之。 【薏苡附子散］方 薏苡仁十五两 大附子！枚，炮 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。 ［诃解1 缓您：指治法而要缓解胸痹心剧疼瘅。 【诠解】 本条论述胸痹急痛证的治法。由于阳气衰微，阴寒痰湿藥盛，阳气不伸，胸阳痹塞，故 胸中痛剧；阳气不达四肢，故见四肢厥冷。 治以薏苡附子散，温阳化湿，开痹以缓急痛。方中薏苡通络利湿，开结缓急；炮附子温 刚通绕，以散阴寒。二药相须，温阳开痹，阳气伸则痛缓。因为病情急迫，故用散剂，取其 约力迅速而收效极快。此方有缓解血脉拘急和扶阳抑阴之效。 【逃注】 《金匿玉函经二注》：“胸痹缓急者，痹之您证也。寒饮上聚心膈，使阳气不达，危急为何 如乎：故取意苡逐水》君、附子辛热为佐，驱除寒结，席卷面下，又乌不胜任而愉快耶。” 8．心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 【桂枝生姿枳实汤】方 桂枝 生姜各三两 机实无恢 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 【试解】 心干：指胃脘部。 诺逆：是指胃中水饮塞邪向上冲逝。 心悬痛：如空中悬物，动摇而癌。又心痛于上而不下，依叫悬痛。 【诠解】 本条论述寒饮气逝的心痛证治。因阳气不足，寒邪留于胃，痞寨郁滞、气机不畅，故心 下痞；阴寒之邪向上冲递，则心痛如悬尚不下。 治以桂枝生姜积实汤，温阳散寒，化饮降逆。方中桂感、生委通阳散寒，温化水饮，以 88
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平冲迎；积实开结下气，可降冲逆。三药相使，共奏温通阳气，化饮散痞，陈逆止痛之功。 本条与第五条皆见心中痞，气上逆证，第五条是胸痹见心中痞，气上逆。因此，在治疗 上用恬楼薤白开其胸痹，用桂枝、枳实、厚松通阳、散痞、下气，本条是单纯的寒饮心中宠 和心悬痛，敞不用栝楼、薤白，而用桂枝、枳实、生姜温阳化饮，降冲下气。 本条与第六条橘积姜汤仅一味药不同，第六条橘皮、生姜、枳实专于理气；本条以桂枝 加强温阴降逆之力。可见，前者是胸中气寨较甚，本条则以寒饮上逆之心痛为主。 【选注】 《金匮要略心典》：“诸逆，该痰饮、客气而言。心悬痛，谓如悬物动摇而痛，递气使然 也。桂枝、枳实、生姜、辛以散逆，苦以泄痞，温以袪寒也。” 9.心痛彻背，背痛彻心，乌头亦石脂圆：E之。 【赤石脂丸】方 蜀椒一两 一法二分 乌头一分，炮 附子半两，炮 一一分 于姜一两 一法一分 赤 石脂一西••法二分 上五味，末之，蜜丸如悟子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。 【诠解】 本条论述阴寒痛结心痛的证治。由于阳气衰微，阴寒瘤结，经脉凝滞不通，按心搦彻 背，背痛彻心，痛无休止，而四肢厥冷，脉米沉紧。 治以乌头赤石脂丸，温阳化阴，开结止痛。方中鸟头、附子、干姜、蜀椒大辛大热， 阳散寒，开结行痹，通经脉而止疼痛；赤石脂收敛心阳，安定心气。 【选注】 《医宗金鉴》：“李衫日：心痛在内而彻背，则内而达于外矣，背痛在外而彻心，则外前入 内矣，故既有附子之温，而复用鸟头之迅，佐子姜行阳，大散其寒，佐蜀椒下气，大开其 郁，恐过于大散大开，故复佐赤石脂入心，以固涩而收阳气也。” 【病案举例】 项×X，女，47岁。胃脘疼痛，每遇寒或冷而发，发则疼痛牵及背部，绵绵不已，甚或 吐酸泛漾，大便溏泻，曾温灸中脘而得缓解，脉迟苔白，以丸剂缓进：制川鸟9克川椒9 克 制附子9克 干姜12克 赤石脂30克 炒白术15克 党参15克 炙甘草9克 高良姜9 克 瓦楞子30克。上药各研细末，和匀再研极细，存贮。每日服二次，每次2克，温开水冲服。 【按】：本例脘痛彻背，绵绵不已，与《金匮》“心痛彻背，背痛彻心”证相似，但其焖閃 病机，是由于脾胃阳虚，寒凝气滞所致，故方用&金匮》乌头赤石脂丸加高良 姜温中散寒止 痛，复人参、术、甘草以和中缓急，健脾止泻，赤石脂亦有治泻实肠的作用；煅瓦楞子止酸 有明液。丸方组成，妙于化裁。经随访：服药后胃痛明显减轻，少发，大便亦成形，后再继 服-•料而愈。 （摘自《浙江中医学院学报》4：21,1980） 【九痛丸】 治九种心痛 附子三两，炮 生狼牙一两，炙香| 巴豆一两，去皮心，熬研如脂 人參千姿吳 89
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菜萸谷一两 上六味，末之，炼蜜丸如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服；弱者二丸。 兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落 马坠车血疾等，皆主之。总口如常法。 【词解】 熬：作炒字解。 【诠解】 本条是论九种心痛的治法。九种心痛，即虫心痛、注心痛、风心痛、棒心痛、食心痛、 饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。由于积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷、中恶、跌打损 伤等原因，而使阳气不足，泰血饮独入留，瘤结于胸，痹塞不通，则心胸疼痛。 治以九痛丸，温阳散寒，开结解疼。方中附子、干姜、吴茱萸温阳散寒，消散胸中瘋结， 狼毒燥湿杀虫，祛除痰饮，巴豆驱逐积聚，峻泻痰血凝结；人参补中益气。诸药相配，使冷 结消散，阳气得仲，而瘀结去，则心胸诸证自除。 九痛丸是温热之剂，能温散阴寒邪气，故可兼治卒中阴寒恶邪马起的腹胀痛，日不能言 等证，或兼治阴寒浊气，痼结于内，独气上逆马起的心胸疼痛，冷冲上气者。本方又可温散 来血，缓解疼痛，故可治落马坠车之瘀血作痛等证。 【选注】 《金匯要略直解》：“九痛者，虽分九种，不外积聚、熬饮、结血、虫注、寒冷而成。附子、 巴豆散寒冷而破坚积，狼牙、茱萸杀虫注而除痰饮，干姜、人参理中气而和胃。相将治九种 之心痛，巴豆除邪杀鬼，敌治中恶腹胀痛，口不能言。连年积冷流注，心胸痛，冷气上冲， 皆宜于辛热，辛热能行血破血，落马坠车血凝血积者，故并宣之。” 结语 本篇所论胸痹心痛的病因，是由阳微阴盗，阳气痹塞引起的胸痹心痛。因此，在治疗上， 均以温通阳气，驱散寒邪为基本原则，可用栝楼薤白白酒汤，通阳散结，豁痰下气；若痰饮 较重，兼有不得卧寐，心痛彻背证者，则用栝楼薤白半夏汤，通阳散结，蠲饮降逆；兼见心 下痞气，胸满，胁下逆抢心等气结实证者，用积实薤白桂枝汤，通阳散结，降逆平冲，中焦 阳虚而寒湿不化者，用人参汤，补中温阳，运化水湿；如兼有寒浊郁滞，气塞，短气，病在 脾者，用橘极姜汤，温通理脾，散水行气；病在肺而短气者，用获苓杏仁甘草汤，宣肺化饮， 如胸痛急剧者，则用薏苡附子散，温阳化湿，开痹缓痛。心痛兼寒饮在胃，心中痞，诸逆心 恐痛者，川桂枝生姜枳实汤，温阳散寒，化饮降逆，若阴寒瘋结，心痛彻背，背痛彻心者， 用乌头赤石脂丸，温阳化阴，固阳充正而使邪不得居；多种寒结心痛，则可用九痛丸，温阳 敞寒，开结解痛。 90
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腹满寒疝宿食病脉证治第十 概 说 本篇是论述腹满、寒、宿食三种病证的辨证论治。篇中的条文共有二十六条、载方十 三首.包括附方二首。在本篇的条文中，从第一条至第八条，是阐述腹满的病理机制、脉证、虚 实的鉴别、误治的变证，以及治疗原则等，可视为腹满的总论。第九条至第十六条，则是腹 满的辨证论治的具体分析。第十七条至二十条，是论寒症的方证，以及寒寇可下的脉证。第 二十一条至二十六条，是论宿食的脉证和方药。由于腹满、寒疝、宿食三种病证均有腹部胀 满或疼痛的证候，所以合为一篇论述。 腹满是腹中胀满，可出现在许多不同的疾病之中，所以，其病机比较复杂。本篇的腹满 可概括为两大类：一为热证、实证，其病变多在于胃，一为寒证、虚证，其病变多在于脾。 寒疝，是阴寒腹痛的病变。王冰注《素问•大奇论》中日：“疝者，寒气绪聚之所头也”。 所以，前人认，凡风寒之气攻冲作痛的，或寒积高起如山的，均称之，与后人所说的 疵气内容有所不同。 宿食，是指胃肠中有凝结的食物，停滯不消，经宿不化的一种病变，古人叫“宿食”，现 多称为食积。 1.跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当 以温药服之。 【词解］ 便难：指大便秘结难出。 胠：音区，指胁上腋下的部位。 【诠解】 本条是论述虚寒性腹满和寒疝的病因、脉证和治疗原则。肤阳脉以候胃病，若“脉微而 弦”，微、则中阳不足，弦属阴盛有寒。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满。腹满者，寒凝而 气结也。假岩不见腹满，而阴寒之邪旁攻胠胁，寒凝津不下达，则可出现大便难和两胠疼痛 的症状。这种寒邪为病是因阳虚而寒从下上攻所致，和中焦之寒不同，故当服之温药以去其 寒。 【选注】 《金断要略心典》：“跌阳，胃脉也，微弦，阴象也。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满。 设不满，则阴邪必旁欢肚胁而下闭谷道，为便难，为两肤疼痛。然其塞不从外而从上下，则 病自内生，……故不当散而当温。” 2.病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自 去。 91
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【诠解】 本条是辨证腹满一证有虚实之分，应通过腹诊和舌诊来辨别是虚证或是实证。虚寒腹 满，是因脾经虚寒，气虚不运，寒湿内生所致。因无宿食，燥屎等有形之邪，所以腹虽满而 按之不痛。实邪的腹满，因胃肠有宿食、燥屎积滞不去，使腑气阻塞不通，故腹满按之而终 痛。若胃肠积滞化热，独热得以熏蒸，则舌苔必然黄厚，反之，若脆寒性腹满，则舌苔必不 发黄为辨。治疗之法，有黄苔之腹满，当用下实热之法。 【选注】 《金质要略心典》：“腹满按之不痛者，无形之气散而不收，其满为虛，按之而痛者，有 形之邪，结而不行，其满为实。实者可下，虚者不可下也。舌黄者热之证，下之实去，则黄 亦去。” 3.腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 【诠解】 本条是论还虚寒腹满的证状和治疗原则。由丁脾胃虚寒，运化功能失调，虚寒之气相搏 而胀满。若腹中得温，寒气消散，胀满即可减轻。若虚寒之邪又聚，而腹湖如故。如此反复 发作，故曰：“腹满时减，复如故”。由子虚寒引起的胀满，可用温中理脾之法，温煦中阳， 散其阴寒，则腹满自除。 【选注］ 《金匮要略心典》：“腹满不减者，实也，时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而 复合也。此亦寒从内生，放目当与温药。” 4.病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。 【诠解】 本条是论述腹满的危重之证。由于脾胃阳虚，运化功能减弱，气血资源不足，那肤不得 荣润，故面色痿黄。此证是寒非热，故口不渴；中阳虚衰，不得温运水湿，水湿阴邪壅结于 胸，阴盛阳微，阴不得阳，故其人躁动不安。有躁无烦是谓阴躁，若再见下和不止，则为阳 气衰败，中气不固之象。正虚邪实，顾此失彼，则难于治疗，故日死。 【选注】 《金匮要路心典》：“痿黄，脾虚而色败也。气不至故躁；中无阳故不渴。气竭阳衰，中 气已败，丽后寒结于上，脏脱于下，何特而可以通之止之乎？故死。” 5.寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。 【诠解］ 本条针对跌阳脉微弦，提出寸口脉弦的不同病变。两者虽然皆主寒，但跌阳主胃病，从 肉而生，从下而上，寸口则主病从外至，而主荣卫不和，故同属阴邪而有内外之别。在内者 则大便难，在外者则啬啬恶寒。治以散寒之法。 【选注】 《金匮要略浅注》：“微弦脉见于跌附与寸口者不同，以趺阳主胃，病从内生，寸口主荣 卫，病从外至也。若寸口脉弦者，弦为寒而主痛，其人即胁下拘急而痛，与两胠疼痛不同， 92
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盖彼主乎内，而此主乎于外也。主乎内者，其人痛而兼便难，主乎外者，其人痛而兼尚啬恶 寒也。” 6.夫中寒家喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。 【词解】 中寒家：“中”读平声，即素体虚寒的人。 欠：即打呵欠。 【诠解］ 本条是论述喜欠、善嚏的病证鉴别。欠的发生，多为素体虚寒而阳气不足之人，寒气内 盛，阳气被抑，阳欲上而阴引之，是以作“欠”。嚏的发生是外感风寒，阴欲入阳拒之則 嚏，而兼有鼻流清涕。噫则阳气振奋，能外出驱寒，故发热而色和。所以说，喜呵欠者，内 有阴寒，阴引阳人所致，善嚏者，为外中寒邪，阳气外出所致。 【选注】 《金匮要略浅注补正》：“中寒家，内阴外阳，阴引阳入则善欠。观于欠则人寐，可知其阳 人阴也。若其人清涕出，发热色和者，此为外寒束闭，外阴内阳，阴固阳开，则阳气外发而 善嚏。观于则其人醒，可知其人阳出阴也。一欠一嚏，阴阳各别。观下节云，外寒清涕 出，便知中寒者清涕不出，观下节发热色和，便知中寒者不发热，色必清白而不和矣。此中 寒外寒之分也。” 7.中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛 【诠解］ 本条是论述里虚中寒的病证。本证因中阳素虚，卫外无能，复感外寒，直侵中焦，阴寒 凝聚脾胃，阳虚不得驱寒外出，故欲嚏不能；中阳不运，因而下利。所以说，这是中阳胎 弱，腹中寒不能拒邪外出的里虚证。 【选】 《金匮要略心典》：“中寒而下利者，里气素虚，无捍蔽，邪得直侵中脏也。欲嚏不能 者，正为邪逼，即不能，又不甘受，于是阳欲动而复止，邪欲去而仍留也。” 8.夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心 下则痞。 【词解】 谷气不行：指谷食不能消化，寓有大便不通畅的证候在肉。 【诠解】 本条是论述里虚寒证及误下后的变证。本证是中焦虚寒，生化竭乏，气血来源不足，日 久则形体瘦弱。又感风寒邪气，伤于脾胃，脾胃运化被阳，迷凝气结，故大便不通而绕脐疼 痛。若误认此证功燥实不大便，妄用苦寒之品攻之，此时谷气虽行，大便得通，但凤冷之邪 未除而阳气更伤。若兼伤下焦阳气，不能制伏阴寒，则其气必冲，若伤中焦阳气，使阴寒之 气不化癌于心下，而成心下痞，成心痞则气不上冲。 【选注】 93
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“金匮要略心典》：“瘦人脏虚气弱，风冷易人，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里 实，而实闪虚冷，是宜温药以助脾之行者也。乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚， 邪乃无制，势必犯上无等，否亦窃剧中原也。” 9.病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 【厚朴七物汤】方 厚朴华厅 甘草 大黄各三两 大枣＋枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 上七味，以水一，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利 去大黄，寒多者加生姜至半斤。 【诠解】 本条是论述腹满兼表证的治法。由于外感风寒化热，十余日不解，邪热在表，所以脉浮 而数。热伤津液，肠中实热内结，故见腹满，大便虽硬未至于燥屎程度，则饮食如故。 本证是腹满兼见表热，里证重下表证，治宜厚朴七物汤，泄满散热，表里同解。本方即 小承气汤合桂枝汤去芍药而成。以小承气汤酸肠中实热积滞，则腹满可去；以桂枝汤调和 营卫，解散表热。因腹满不痛，故去芍药。此方泄满除热，为七里三表之治。 本证若见呕者，胃中亦有实热，胃逆于上，可加半夏降逆止呕。若下利者，可去大黄， 以免重伤肠胃之气。如寒盛者，则增生姜之剂量以散风寒表邪。 【选注】 《金匮玉函经二注》：“此有里复有表证也。腹满而能饮食，亦热邪杀谷之义；发热脉浮 数，此表邪正炽之时，故以小承气治其里，核枝去芍药以解其表，内外两解，涣然冰释，即 大柴胡汤之意也。以表见太阳，故用桂枝耳。” 【病案举例】 候×X，女，30岁，湖南人。惠经漏二月余，曾经中西医治疗，而经漏如故，且脐腹绞 痛难忍，用吗啡止痛，收效不大，反而出现口干、舌燥、自汗、发热等症。症见脉弦细，舌 苔白腻少津。结合上述诸症，显系血枯化燥，血室热所致。势非攻下，莫可救治。但患者 体质虚损，用下恐再伤正气，经漏更甚，以致危殆。宜本“体功重于病邪”之原则，治法当 分两步。先从健脾养肝，恢复机体功能，待体质好转，方再议下，处方用逍遥散加胡黄连， 数剂后，果现脉数，舌转黄燥，发热、自汗、腹痛拒按，大便秘结，数日未解。此瘀热伤 津，而肠燥之征象已备，体功已趋好转，下清之条件已具，乃用伸景厚朴七物汤。 处方：川厚朴9克 枳实9克 大黄9克桂枝9克 草9克 生姜3片 大枣3 个。 嘱服上方一剂，次日来诊，大为好转，自诉大便已通，下黑粪两次，每次半痰盂之多， 且汗止舌润，脉静身凉。两月多来之经漏已随之而止。继以归芍六君汤调理而愈。 （摘自《云南中医学院学报》2：36,1980） 10.腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。 【附子粳米汤】方 附子一枚，炮 半夏半升 甘草一两 大枣 枚 粳米半升 94
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上五味，以水八升，煮米熱汤成，去滓，温服一升，日三服。 【诠解】 本条是论述中阳虚褎，寒气久盛的腹痛证治。本病是由阳气虚衰，寒邪内盛，则腹中雷 鸣。阴寒收引拘急，所以腹中切痛。寒气向上冲逆，故见胸胁迎满、呕吐，脉象可见弦紧， 舌苔每见白滑。 本证治宜附子粳米汤，温阳以散寒气，降迎且止疼痛。方中附子温暖阳气，驱散寒湿； 模米、甘草、大枣缓中止痛，补虚助正：半夏辛开降逆止呕；粳米遂液安胃。诸药相伍，以 使阳气振奋，浊阴之邪下降，中州之气健运，则其痛可止。 【选注】 《医宗金鉴》：“腹中切痛寒也，腹中雷鸣气也。腹中寒气，故雷鸣切痛。而胸胁道满老， 肠胃之外寒气为之也；腹痛雷鸣呕吐者，肠胃之中寒气为之也。主之以附子梗米汤，胜寒气、 和内外，此治腹中寒之法也。” 11．痛而闭者，厚朴三物汤主之。 【厚朴三物汤】方 厚朴八两 大黄四两 枳实无枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄煮取三升，温服一升， 以利为度。 【词解】 闭，捐大便不通。 【诠解｝ 本条是论述腹满疼痛而大便秘结的证治。由干胃肠实热积滞，闭阻不通，气滞不行，所 以腹满疼痛而犬便秘结。 治宜厚朴三物汤，行气通便。厚朴三物汤与小承气汤药味相同，惟小承气汤意在荡积攻 实，故以大黄为君，厚朴三物汤意在行气泄满，则以厚朴主。方中厚朴行气消满；大黄、 枳实泻热导滞。三药相等，使实热积滞消除，腑气得以通畅，则诸证自解。 【选注】 《金遗要略心典》：“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同，但承气意在满 实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。” 12. 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 【大装胡汤】方 柴胡半疗 黄苓三两 芍药三两半夏半升，洗枳 实四枚，炙大黄二两大枣 十二枚 生姜五附 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去，再煎温服一升，日三服。 【诠解】 本条是论述满痛在子心下，病属少阳、阳明的证治。本病因少阳气郁，阳明热结，胆胃 积滞，壅塞不通，故按之心下满痛。“此为实也。”是自注句。意在言外，而大便秘结不通， 95
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抑或下利粘秽，里急后重等证自在言外。故当以大柴胡汤下之。 方中柴胡、黄苓疏肝理气兼请胆热；芍药平胆止疼：大黄、枳实泻胃中实热积滞，半夏 和胃消痞满；大麥、生姜调和脾胃。诸药相合，以解少阳阳明两经之实邪。 厚朴三物汤证与大柴胡汤证不同。本证痛在心下，病属少阳兼阳玥，故治宜和解少阳， 泄阳明热积为主。厚朴三物汤证，痛闭在腹，病在肠中实热积滞，故治以行气泄满为主。 【选注】 《金匮要略论注》：“此亦两解之方，但此为太阳已传少阳者言也。谓接之心下痛，此有 形病，故曰实而当下。用大柴胡者，不离乎小柴胡之和解而稍削其有形之邪耳。” 【病案举例1 邱某，男，30岁。近两周来右胁下持续剧烈胀痛，痛连右侧肩背，口苦纳钝，大便千结， 尖眠。脉弦滑，舌质红，苔黄糙。经X线造影摄片 诊断为胆森炎、胆石症。此乃少阳、阳明 合病，热郁胆胃，腑气不畅。拟以大柴胡汤加减：柴胡 广郁金 黄琴 生白芍 生大黄各 9克 玄明粉（神） 天花粉各6克 金钱草30克。3剂后大便通顺，日解软粪2次，胃纳 转俳，右脉胀痛减轻，夜寐易醒，舌红督薄黄，脉弦滑。仍拟清解之剂治之：柴胡 黄苓 生白芍 广郁金 焦山梔各9克 天花粉6克 金钱草30克 蒲公莱 竹茹各15克。5剂后 病瘥。改以轻剂善后，用玉米须30克、蒲公英15克代茶饮。 （摘自《广西中医药》3:3，1981） 13.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 【大承气汤】方见前蜜病中 【诠解】 本条是论述腹满里实重证的证治。本病因肠中燥屎与气滞内结，实积化热，闭塞不通， 所以腹满不得减轻。即使腹满减轻，亦是微平其撒，故谓“减不足言”。重申腹满不减为里实 重证，与腹满时减的虚寒证完全不同。 本证急当下之，治以大承气汤峻下通便，行气泄满。方中大黄苦塞泄热，荡澡肠胃实热 积：；以芒硝咸寒软坚润燥，泻热通便；枳实苦微寒，下降破气，散结消痞，厚朴苦温，行 气除诚。四味同用，共奏鲮下热结之功。 【选注】 《金匮要路心典》：“减不足言，谓虽减而不足云减，所以形其满之至也，故宜大下。以 上三方，虽缓急不同，而攻泄则一，所谓中满者，泻之于内也。” 14. 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛 而不可触近，大建中汤主之。 【大建中汤】方 蜀椒：合，去汗 干姜四两 人参二两 上三味，以水四升，煮取二升，去学，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温 再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温复之。 【诠解】 本条论述虚寒腹痛的证治。本病因脾臂阳衰，中焦寒盛，阴寒上阻心胸，則心胸中大寒
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箱；阴寒之气冲逆干胃，则呕不能食；寒气攻神于腹，所以腹皮高起，出现似有头足的包块； 经脉寒凝拘卒，故上下疼痛而不可触近。 由于本病是中焦阳虚阴盛，阴寒凝结经络，血脉拘挛作痛的虚寒腹痛证，故又可见手足 逆冷，脉沉伏等证。治用大建中汤温中散寒，缓急止痛。方中蜀椒、千姜温中散寒，干姜与 蜀椒同用，温阳散寒力强而猛，使中焦阳气恢复，寒气消散，则疼痛可除；人参、饴糖温补 脾胃，荣养血脉，缓解拘急疼痛。诸药相合，以使中气建立，阳气温和，阴寒消散，血脉不 滞，则诸证自您。 服后一炊倾，令其饮粥者，亦是温养中焦之气，以助药力而去寒邪之意。 【选注］ 《医宗金鉴》：“心胸中大寒痛，谓腹中上连心胸大痛也，而名大寒痛者，以有厥逆脉伏等 大寒证之意也。呕逆不能饮食者，是寒甚格拒于中也。上冲皮起，出现有头足者，是寒甚格坚于 外。上下痛不可触近，是内而藏府，外而经络，痛之甚亦由寒之甚也。主以大建中汤，蜀椒、下姜 大散 邪，人象、饴糖大建中虚。服后温复，令有微汗，则寒去而痛止。此治心胸中寒之法也。” 【病案举例］ 陈×ו女，三十七岁。素体虚寒，常喜热饮。一日食后不慎受凉，脘腹急痛如刀割， 痛觉放射至肩胛部，痛楚甚剧，时而前俯后仰，或弯腰按腹，时而辗转反侧，又合眼甩头。 伴有恶心，呕吐苦汁，并吐出蝈虫一条。触诊右上腹近心窝处剧痛拒按，四肢发冷。察其舌 淡，苔薄白，脉象沉弦。诊断为蛹厥，即胆道蛔虫症，治拟温中散寒，安蝈止痛，予大建中 汤：川椒三克 于姜六克 党参九克 红糖一匙。先煎前三味，去滓，纳红糖，微火调烊。 趁热小日顿服。服后随即痛止，安然人寐，熟睡一夜。次日下床，一刻常态，嘱其节饮食， 慎生冷，善自调理，至今十七年，追访未再发。 （摘白《浙江中医杂志》 ：210,1981） 15.胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之。宜大黄附子汤。 【大黄附子汤】方 大黄三两 附子三枚，炮 细辛二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服， 服后如人行四五里，进一服。 【诠解】 本条论述寒邪结子胁下的证治。本病是因寒凝肝胆部位，故胁下一侧偏痛。发热，乃是 阳气被郁所致。若其脉弦紧的，“此寒也”，是自注句，说明此证属寒而非热，治当以温药下之， 用大黄附子汤，温阳通便而止痛。方中附子温经祛寒，细辛散寒止痛；大黄泻下通便。诸药 相配，共奏祛寒开结，通便止痛之功。 【选注】 《金匮要略心典》：“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，𣅽有发热，亦是阳气被 郁所致，是以非温不能已其寒，非下不能去其线，放日宜以温药下之。程氏曰：“大黄苦寒， 走而不守，得附子、细辛之热，则寒性散而走泄之性存”是也。” 【病案举例】 陈×，男，44岁，医生。思慢性结肠炎多年。因腹胀腹痛，呕吐。于1977年9月9日住院
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治疗，经西医灌肠、肛门排气及注射新斯的明等处理腹痛不减。X光腹部透祝及钡剂灌肠， 发现双下腹有三个液平面，拟诊为肠梗阻。9月14日邀中医会诊。证见：腹胀满不能平歐， 痛苦呻吟，烦躁不安，尤以两侧胁下疼痛拒按为甚，大便三天米解，体温38°C，舌淡苔白， 脉弦紧。综上脉症，“属寒邪内积，腑气不通，不通则痛，”诊为寒疝腹痛。宗金匮大黄附子汤。 处方：附子18克 大黄10克 细辛6克水煎服。服后十小时大便仍不通。嘱再进一剂。 约三小时许，大便得通，腹痛大减，依原方再服三天，每天一剂，诸症解除。后用黄苓汤合 赤小豆当归散调理而安，于9月20日痊愈出院。 （摘自《福建中医药》5：29,1981） 16．寒气厥逆，赤圆主之。 【赤丸】方 茯苓四两 半夏四两洗 一方用桂 鸟头二两，炮 细辛一两《千金》作人參 上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一 服，不知，稍增之，以知为度。 【诠解】 本条是论述阴寒痰湿之邪气上逆心胃的证治。然述证简烙，以方补正，当有呕吐、厥 冷、心择等证。赤丸有温阳止痛，降逆除痰之功。方中乌头、细辛温阳散寒而止痛；茯苓、半 夏温化痰湿，以治心悸；珠砂重镇安神，以护心胸正气。诸药相合，则阳复阴散，厥逆之证 可解。《雷公药性赋》认为，乌头反半夏，不能同用，此处仲景两药并用，相反相成，且用量 较小，丽又以蜜制其悍，故可获良效。 【逃注】 《金匮悬解》：“寒气厥逆，寒气在内，手足厥冷也。四肢秉气于脾胃，寒水侮土，四肢失 乘，是以厥逆。寒水上凌，心火谢败，是宜泄寒水而护心君。、乌港水而驱寒湿；细辛、 半夏降独而下冲气，真碳保护心君而止疼痛也。” 17. 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即 为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。 【乌头煎】方 乌头火者五枚，憋去皮，不吹咀 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七 合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。 【词解｝ 白津：剧烈疼痛所出的冷汗。 【诠解】 本条论述寒疝的病机、证候和治法。本病由于寒结子内，来而不散，犯寒即发，谓之寒 瓶。此证初总，腹满而脉弦紧。弦紧脉皆属阴，但弦之阴从内生，紧之阴从外得。弦则卫气 不行即恶寒，阴出而痹在外之阳，紧则不欲食，阴入而痹其胃内之阳。卫阳与胃阳两衰，而 内寒与外寒交盛，于是，阴反无畏上冲，阳反不治而下伏，贴谓“邪正相搏，即为寒疝， 98
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寒疝绕脐痛”。若发作之时，而阴寒内动，疼痛剧烈，而使人汗出，手足厥冷，若并见沉紧之 脉，则沉主里，紧主寒、主痛、主实，故总以大乌头煎散寒破结以救阳气。乌头大辛大热有 毒，散沉寒痼冷而止疼痛；佐白蜜以监乌头之毒烈，目润燥养血，并能缀急止痛而延长疗 效。方后注云：“强人服七合，弱人服五合”，“不可…日再服”，可知本方药力峻烈，理宜慎用。 【选注】 《金要路论注》：“此寒疵之总脉证也。其初亦止腹满，而脉独弦紧，弦则表中之卫气不 行而恶寒，紧则寒气痹胃而不欲食，因而风冷注脐，邪正相搏而绕脐痛，是外之阳，胃中之 阳，下焦之阳皆寒所痹，因寒脐痛，故日疝。至发而白津出，寒重放冷诞也；手足厥冷， 厥逆也；其脉沉紧是寒已直人于内也，故以鸟头一味，合蜜顿服之，此攻寒酸烈之剂，即后 人所谓霹雳散也。” 18.寒疝，腹中痛及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。 【当归生姜羊肉汤】方 当归三两 生姜五阙 羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一 斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二 合服之。 1诠解】 本条论述血虚寒疝的证治。病起于肝血虚而寒邪内凝：故腹中痛及胁痛里急，“里急”推 腹、胁疼 有拘急之象。根据临床所见往往出现两日视力降低。 治宜当归生姜羊肉汤，采用精不足者补之以味的理论，故用味厚之羊肉以温补肝血，配 当归以润肝血之急，重用生姜温中散寒止箱。方后注云：“寒多者，加生姜成一斤”，为温散阴 寒也。“痛而多呕”，乃肝气上逆犯胃所致，故加橘皮，白术理气和胃为宜。 凡寒疝疼痛，必有血脉不和之变，故大乌头煎润之以白蜜，本方治之以羊肉，其药虽 异，而理则不殊。 【选注】 《金匮要略心典》：“此治寒多而血虚者之法。血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹胁痛而 里急。当归、生姜温血散寒，羊肉补虚益血也。” 【病案举例】 岳×X，女，52岁。常因头痛、身疼而服大量阿斯匹林，已近20年。每当饮冷或遇寒即 觉腹痛。1976年12月13日，突然头痛加剧，鼻齿衄血百余毫升，腹中绞痛。金身满布米粒大 小之紫搬，尤以躯干为多。于次日住院治疗。诊见面色萎黄，形寒肢冷，紫斑大小不等，不 隆起，压之不退色。舌谈，苔白，脉沉细无力。化验：血小板34,000/立方毫米。遂诊为 “血小板减少性紫瘢”，虚寒肌解，宜补血温阳，方拟当归生姜羊肉汤：当归50克 生姜50克 羊肉100克水煎服，每日一剂。 服药九剂，诸证悉除，紫斑逐渐消退，化验：血小板140,000/立方毫米。于1976年12月 24日病愈出院。随访三年未见复发。1979年12月化验为170,000/立方毫米。 《摘白《吉林中医药》1：38，19812 99
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19.寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌 头桂枝汤主之。 【乌头桂枝汤】方 乌头 上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服 二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者如醉状，得吐者为中病。 【桂枝汤】方 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两 大枣十二枚 上五味，倒，以水七升，微火煮取三升，去滓。 【诠解】 本系论述寒疝兼有表证的证治。寒疝由于阳虚不温，阴寒内结，则腹中疼痛；陌虚不 煦，气血不温，则四肢逆冷而麻木不仁；此时，若寒客体表，则身体疼痛。此证表里皆寒而 内外皆痛，故灸刺诸药不能治，只有用抵当乌头桂枝汤方能泰效。 本方即鸟头煎合桂枝汤，乌头煎重于温里，温阳散塞而治腹痛；桂枝汤解表散寒，调和 营卫而止身痛。表里寒邪俱解，则手足不仁，逆冷等证可愈。必须指出的是乌头的毒性很 大，宜小最试服，无反应者，方可增量。服后如醉酒状或恶心呕吐，是药已中病的反应。如 果发现药后呼吸急迫，心跳加快面有歇止以及头痛等证，为中毒反吹，要立刻停药，急服绿 豆汤或黑豆甘草汤以解其毒。 【选注】 《金匮要略论注》：“起于寒疝腹痛而至逆冷，手足不仁，则阳气大痹，加以身疼痛，营卫 俱不和，更我刺诸药不能治，是或攻其内或攻其外，邪气牵制不服，故以乌头攻寒为主，而 合排枝全汤以和营卫。所谓七分治里，三分治表也。如醉状则营卫得温而气胜，故曰知；得 吐，则阴邪不为阳所容，故上出而为中病。” 20. 其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧 大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。 【诠解】 本条论述寒疝当下的脉候。“脉数而紧乃弦，”数者，急迫也；紧者，有力也。数紧同见， 乃为弦而有力之脉，故按之挺直不移，状如弓弦。此脉主阴寒内结肠胃，阳气起而与争，阴 气在外，阴寒在内，阴中有阴，故脉来数弦。宜用温下之剂，驱除阴寒，而勿须温散。 “脉紧大而迟者”，是因寒实之邪凝聚肠胃，而瘋结更甚，则心下痞硬，故脉来紧迟。若 阴气起而驱寒，则脉大而紧，为阳中有阴，可以用温下之法。 弦紧是寒疝的主脉，脉来弦紧兼见数，大、或迟，皆为寒结可下之证，如用大黄附子汤法等。 【选】 *金歷要略心典》：“脉数为阳，紧弦为阴，阴阳参见，是寒热交至也。然就寒疝言，则数 反从弦，故其数为阴凝于阳之数，非阳气生热之数矣；如就风疟言，则弦反从数，故其弦为 风从热发之弦，而非阴气生寒之弦者，与此适相发明也。故目脉数弦者当下其寒。紧而迟， 100
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大而紧亦然。大虽阳脉，不得为热，正以形其阴之实也。故曰阳中有阴，可下之。” 附方： 《外台》乌头汤】治寒疝腹中绞痛，賊风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时， 使人阴缩，手足厥逆。方见上 【诠解】 本条论述寒疝表里寒盛的治法。即前面所说的乌头桂枝汤证。本证沩阴寒凝聚腹中，经 脉事痉，战腹中绞痛，风寒乘虚而入，急速内犯，入攻五脏，故拘急不得转侧；阳虛阴盛， 不能温养四肢，则手足厥逆；寒主收引，故阴缩。近人门纯德氏用此方治寒性脉管炎而疼痛 难忍者，服之效应如神。 【选 】 《金匮要略论注》：“云贼风入攻五脏，则知此外邪内犯至急，然未是邪藏肾中，但刻欲 犯肾，故肾不为其所犯则不发，稍一犯之即发，发则阴缩，寒气敛切故也。肾阳不发，诸阳 皆微，故手足厥逆。” 《外台》【柴胡栳枝汤】方 治心腹卒中痛者。 柴胡四两 黄苓 人参芍药桂枝 生姜各一两半 甘草一两半夏二合平大 枣六枚 上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。 【诠解】 本条论述表邪挟内热腹痛的证治。本证因外感风寒，内传少阳，气血不得畅，肝胆酸 泄失利，气郁化热，故心腹疼痛。 治以小柴胡汤和解少阳，清热开郁，用桂枝汤调和营卫，解散风寒。二方合以劵缓急 止痛，和里解表之功。 【选注】 《金要路方论本义》：“有表邪而挟内寒者，乌头桂枝汤证也；有表邪而挟内热者，紫胡 桂枝汤证也。以柴胡、桂枝、生姜升阳透表：人参、半夏、甘草、大李和中开郁；黄苓、芍 药治寒中有热杂合。此表里两解，寒热兼除之法也。” 《外台》走马汤】治中恶心痛腹胀，大便不通。 巴豆二枚，去皮心熬 杏仁一枚 上二味，以绵缠槌令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之当下，老小量之。通治 飞尸鬼击病。 【词解】 走马汤：形容病悄急速和药效急速，捷如奔马故名。 中恶：病华。俗称绞肠乌纱。有忽然扑倒，精神昏乱，颜而发黑，心腹痛，胀满、大便不通等证。有吐 血、紐血证状的，称“鬼击”，有嘴咳气息急迫证状的，称“飞户”，见有腹脐绞痛，上神心胸胀 闷的，则 称“寒疝”。 【诠解】 101
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本方论述腹痛大便不通的证治。中恶之证，因臭秽恶毒之气，从口鼻而入子心肺，气血 不行，肠胃脏腑被寒独秽壅塞，所以胸胁腹内绞急切痛，欲吐不吐，欲泻不泻，为寒实内 结，升降受阴之证。 治宜走马汤，速攻寒实，以开闲塞。方中巴豆次大热大毒，峻猛之品，急泻毒邪之结 佐以杏仁开利肺气，又利大肠之闭。二药相配，使毒邪或从大便排出，或从口呼出，或吐泻 交作，而使其病可愈。 【选注】 《金匮要略论注》：“中恶心痛，此客忤也；腹胀不大便，是正气不复能运。此时缓治，皆 不眼及，故须以巴豆峻攻，杏仁兼利肺与大肠之气，一通则无不通，故亦主尸鬼击，总是 阴邪不能留也。” 21. 问日：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中 亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 【诠解】 本条从脉象的变化论述宿食的证治。宿食多因饮食不节，食积不化，滞阻中焦而成。宿 食积滞，谷气内盛，壅塞于中，胃气上逆，故寸口脉浮而大，宿食壅遏脾胃，中焦气机不畅， 所以按之脉涩：食滞久郁，脾胃不能运化，糟粕停子大肠，下焦气血不得宣通，故尺中脉微 而涩。 本证治应通泻胃肠，消食导滞，如大承气汤法。 【选注】 《金匮要略心典》：“寸口脉浮大者，谷气多也。谷多不能益脾而反伤脾，按之脉反涩者， 脾伤而滞，血气为之不利也。尺中亦微而涩者，中气阻滞，而水谷之精气不能逮下也，是因 宿食为病，则宜大承气下其宿食。” 22. 脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。 【诠解】 本系是论述宿食初停的证治。饮食不节，谷气郁滞肠胃，郁而化热，故脉数，食阻肠道， 滞而能通，营卫充实而抗邪，脉来流利如珠从指下而过，故见脉滑。脉数而滑者，为宿食初 滞不久，当以大承气汤下之。 【选注】 《金匮要略方论本义》：“滑与涩相反，何以俱实宜下？滑者涩之浅，而实邪欲成未成者； 涩者滑之深，而实邪已成者。故不论为滑为澀，兼大而见，则有物积聚，宜施攻治，无二型 也。” 23．下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 【大承气汤入方见前蜜病中 【诠解】 本条论述宿食下利的证治。饮食太过，壅過于胃肠，失其运化之能，则下利。虽利，但 胃中食滞不得出，故下利而又不嵌食。 102
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治以大承气汤去其宿食，恢复脾胃升降之机则愈。 以上三条论述宿食证治。二十一条言“大承气汤主之”是肯定之语。因积滞已久，不用 攻之，则虑其正虚。二十二条是宿食初停不久，病情较轻，虽可下之，但不一定用重剂，故 用大承气汤加一“宣”字，表示有斟酌余地。二十三条是宿食下利，虽下利而宿食未净，尚 无虚象，宜大承气汤攻下宿食。 【选注］ 《金遗要略心典》：“谷多则伤脾，而水谷不分，谷停则伤胃，而恶闻食臭，故下利不欲食 者，知其有宿食当下也。夫脾胃者，所以化水谷而行津气，不可或止者也。谷止则化绝，气 止则机息，化绝机息，人事不其顿乎？故必大承气速去其停谷，谷去则气行，气行则化续而 生以全矣，若徒事消克，将宿食未去而生气已消，岂徒无益而哉，” 【病案举例】 唐×X，女，35岁，农民。主诉人工流产后腹胀且痛，肛门坠胀难受，坐时犹如锥刺，卧不 安，寝不宁，纳呆食少，大便日行数次，量少质稀，或如水样，已历两月。当地诊断为肠炎。经 用痢特灵等抗菌药物未效。病势日增，形体消瘦，四肢软弱，某医曾投以大剂补方，服几帖 后腹胀气窒，饮食不进，诸症加剧而来我院要求手术治疗。当时患者偏坐于発子一角，言其 所苦。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，宫颈轻度炎症，子宫体中位大小正常，但左后 连及左侧少腹有肿块，坚硬压痛拒按，重按时肛门有少许清水流出，此乃燥屎内聚，热结旁 沈。拟大承气汤加味以荡涤肠腑之燥便。 处方：大黄（后下）9兌芒硝（仲）9克 枳实9克 厚朴6克 木香9克 槟榔9 克桃仁9克 生甘草3克。 约后肠鸣，腹痛阵作，翌晨解出燥屎十余枚，坚如弹丸，顿感腹部舒适。原方再进1 帖，排出大量坚大便。第三次复诊又给增液承气汤加减而收功。 （摘自《江苏中医杂志》1：31,1981） 24.宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 【瓜蒂散】方 瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分，煮 上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加 之，以快吐为度而止。亡血及虚者，不可与之 【诠解】 本条是论述宿食在上脘的证治。宿食积滞在于上脘，可见胸脘痞闷、胀痛，欲吐而不能 出等证。 宜有瓜蒂散因势利导，使邪从上而越之。方中瓜蒂味苦，涌吐实邪，赤小豆味酸性泄， 此为酸苦涌泄之治，又佐以香豉，宣开胸脘郁结。服药后快吐即停服。本方为实邪郁上脘而 设，然药性悍易伤正气，所以亡血及虚人，不可与之。总之，宿食在上宜吐，在中宜消，在 下宜泻，三法已立，因证而施。 【选注】 《金匮要略编注》：“此骤食停滞胃之上脘也。食壅上脘胸膈之间，脾气不得转输，当遵《内 103 ......
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经》高而越之之法，用瓜蒂香豉赤小豆煎汤，涌吐，其邪立解矣。” 25.脉紧如转索无常者，有宿食也。 【诠解】 本条论述宿食的脉象。脉紧如转索无常者，是形容脉同绳索转动之状，来往有力，左右 弹人之手。主宿食不化，停积于中，正邪相搏，则脉紧张有力。 【选注】 《金匮要略心典》：“脉紧如转索无常者，紧兼有滑象，不似风寒外感之紧，为紧而带弦 也。故寒气所束者，紧而不移；食气所发者，乍紧乍滑，如以指转索之状，故目无常。” 26.脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。一云：寸口脉紧 【诠解］ 本条论述宿食与外感风寒的鉴别。外感风寒和宿食都有脉紧、头痛等证。宿食头痛，是 因食积不化，郁带于中，清阳不升，独气上乘，故见头痛。又有胸痞，恶心厌食，腹痛等证。 外感风寒头縮，是由风寒外束太阳之经，又有发热，恶寒等证。食滞脉紧，如转索无常。风 寒外束，脉紧而浮。一为食滞，一为外感，综合脉证，可以鉴别。 【逃注】 《金匮要略心典》：“脉紧头痛风寒者，非既有宿食，而又感风寒也：谓宿食不化，郁 滞之气上为头痛，有如风寒之状，而实为食积类伤寒也。仲景恐人误认为外感而发其汗，故 举以示人日：‘腹中有宿食不化也。’意亦远矣。” 结语 腹满有寒热庞实的不同，故治法亦有所别，如里实，气滞不通的腹满，宜行气除满，用 厚朴三物汤主之；若见腹满急剧不藏，宜峻下通便，行气除满，大承气汤主之，腹满若兼表 证，宜解表除满，表里同治，厚朴七物汤主之；心下满兼有少阳证者，宜和解少阳，兼泻阳 明热结，大柴胡汤主之，寒实结滞，助下偏痛，在于一侧的，宜温下寒结，大黄附子汤主之， 若脾胃阳虛，阴寒内盛，腹中雷鸣切痛者，宜温阳散寒，降逆止痛，附子粳米汤主之；脾胃 阳衰，中焦寒盛，上冲皮起见有头足，痛而不可触近者，宜温中散寒，缓急解痉，大建中汤 主之；脾肾阳虚，水湿内停，以厥逆为主的，宜温阳止痛，逆除湿，赤丸主之。 寒疝因虚有寒，腹痛，脚痛里急的，宜温补血液，兼散寒气，当归生姜羊肉汤主 之；若阴寒内结，绕脐疼痛，痛剧则自汗和手足殿冷的，宜驱寒止痛，大乌头煎主之；若表 皆您，有腹中痛，逆冷，手足不仁和身痛等症的，宜驱散阴寒，调和营卫，乌头桂枝汤主 之。 附方三首：有表里皆寒，贼风内入，即用乌头桂枝汤，温里解表，散寒止痛，表邪兼见 内热郁结，宜用柴胡桂枝汤，清热开郁，解散表邪，若寒油秽毒壅塞于里的寒结证，可用走 马汤，攻逐寒实邪气。 宿食在上脆，常见噁心，泛泛欲吐的，可用瓜蒂散，因势利导，吐其宿食；宿食在下， 常见腹痛等证者，可用大承气汤，泻下积滞。 104
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五脏风寒积聚病脉证并治第十一 概 说 本篇论述了五脏为病的证治，用以体现五脏为核心的辨证方法。其中既有中风、中寒等 邪伤脏，也有气血阴阳不和的病机。至于五脏的死脉论述，反映了人以胃气为本的思想。篇 中还论述了三焦为病与积聚等病。 本篇中共有条文二十条，载方三首。其中第一条至第三条论肺中风、中寒证和真脏脉 象。第四条至第七条论肝中风、中寒证、真脏脉象和肝着的证治。第八条至第十二条论心中 风、中寒证、真脏脉象和癫狂证。第十三条至第十五条论脾中风、真脏脉象和脾约的证治。 第十六、十七条论肾著的证治和真脏脉象。第十八、十九条则论三焦病变。第二十绥是论积 聚藥气的脉证，本篇条文虽只二十条，但内容极为丰富，可供我们学习和研究。 1. 肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。 【词解】 中：读仲。 身运：当身体运动讲。 胃：指头目眩冒。 【诠解】 本条是论述肺中风的辦证。由于风热伤肺，热灼津液，津粘不行，肺气壅滯，津不上承， 气不下降，故口燥而喘。肺之清肃之令不行，浊阴不降，故时作昏冒。肺主一身之气，肺气 不治，故身运而。肺气不能通调水道，下输膀胱，水气外溢，故身体肿胀。 【选注】 《金匮要略心典》：“肺中风者，津结而气壅。津结则不上潮而口燥；气壅则不下行而脂 也。身运而重者，肺居上焦，治节一身，肺受风邪，大气则伤，故身欲动而弥宽共重世，冒 者，清肃失降，独气反上，为蒙冒也。肿胀者，输化无权，冰聚而气停也。” 2. 肺中寒，吐独涕。 【诠解】 吐痰诞浊涕。 【选注】 口出也。” 本条是论述肺中寒的辨证。由于寒邪伤中子肺，肺受阴寒之邪，则津液凝聚不行，故时 《金匮要略心典》：“肺中寒，吐油涕者，五液在肺为涕，寒气闭肺窍心酱脏热，则浊涕从 3.肺死藏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死。 10s ：. •
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【词解〕 肺死肚：指沛将死而真脏之脉见。真脏脉，即无胃气的死脉。 【诠解】 本条是论述肺脏将死的脉候。肺胜将死，肺气将绝，脏真涣散，阳浮于上，故浮取脉虚， 沉取弱如葱叶，中空无根者，为肺气已败，故主死。 【选注】 《金既要略心典》：“肺死脏者，肺将死而真脏之脉见也。浮之虚，按之弱如葱叶者，沈 氏所谓有浮上之气，而下无翕之阴是也。” 《内经》云：“真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤。亦浮虚中空，而下复无根之象尔。” 4.肝中风者，头目睏，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。 t词解1 照：动也。 行常伛：经常曲背而行。 【涂解】 本条是论述肝中风的辨证。由于风热之邪，中于肝经，而使肝血不能滋润，以致风阳上 旋，故头目脑沙。 另外肝之经脉失养，所以两作痛，而行则曲背不能伸直。肝经燥急，求助于味，故喜 食甘味，以缓肝血之急。 【选注】 《医宗金鉴》：“肝中风，外合于筋，肝中风邪，风胜则动，故头目润动也。两胁肝之部， 肝受病故两胁痛也。风伤筋，故行伛偻也。肝苦急欲甘緩之，故令人嗜甘也。” 5.肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗 出也《脉经》、《于金》云：时盗汙咳，食已吐其汁。 【词解1 舌本：舌根。 【诠解】 本条是论述肝中寒的辨证。由于阴寒之邪，客于肝经，以致筋脉收引拘急，所以两臂不 能上举。肝寒凝滞，气郁而不条达，故喜太息，以及胸申痛，而身体不得转侧。 肝病传胃，胃气失于和降，则食而作吐，吐则汗出。肝寒郁结，津液不行，不能上，因 肝脉上连舌本，所以舌本干燥。 【选注】 《金图要略心典》：“肝中寒，两臂不举者，肝受寒面筋拘急也。徐氏日：四肢虽属脾，然 两臂如枝，木之体也，中寒则木气困，故不举。亦通。肝脉循喉咙之后，中寒者逼热于L， 故舌木燥。肝喜疏泄，中寒则气被郁，故喜太息。太息，长息也。肝脉上行者挟胃贯膈，故 胸痛不能转侧，食则吐而汗出也。” 106
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6.肝死藏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者死。 【词解】 如索不来：沉取脉象如绳索，郁阻紧劲，有伏而不起，劲而不柔之象。 曲如蛇行：脉象如蛇行，弯曲之状，虽左右引，而不能上行，亦快且劲之意。 【诠解】 本条是论述肝脏将死的真脏脉候。由于肝之阴血大伤，真气将散，故脉浮取而弱，沉取 按之如索不来。脉委届不前，或曲如蛇行而无柔和之宵气，故曰死。 【选汗】 《医宗金鉴》：“肝中风寒之邪，若脉见浮之极弱，按之不弦，是失其肝之本脉也。今按之 如索不来，曲如蛇行而去，夫索曲蛇行，去而不来，非皆肝之死脉乎？” 7. 肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。臣亿等 校诸本旋复花汤，皆同 【诠解】 本条是论述肝著的辨证论治。由于气郁寒凝，胸胁脉络郁滞，则著而不行，可见胸胁病 闷，或见胀痛不体。若此时以足蹈其胸上，或以手按摩之，可使凝滞的气血暂得舒展，而减 轻疼痛。此病先未苦时，但欲饮热为舒，此热能胜寒，而有利于气血之行也。 治宜旋复花汤，下气散结，活血通络。方中旋复花咸温，下气散结，舒肝利肺；葱白通 胸中之阳气；新绛现无，可用黄草根，红花代替，有活血化瘀之功。本方能使血络畅行，阳 气通利，则瘀血去，而肝著可愈。 【选注】 《金匮要略浅注》：“肝主疏泄，气血需而不行，如物之粘著为病，名曰肝着，其人常嵌 以手蹈其胸上，藉按摩以通其气也。盖血气之郁滞，遇热略散，荷至大苦时，则病气发而力 热，又非攻热所能胜矣，故必先于未苦时，但欲求找散而思饮热，此由病证得共病惰以为 据，以旋复花汤主之。” 8.心中风者，翁翕发热，不能起，心中仇，食即呕吐。 【词解］ 菇病：乌羽闭合之状，用以形容发热在表的情况。一解为乌羽开合的形状。 【诠斛】 本条是论述心中风的辨证。由于心经有热，复中风邪，风热相合，而向外发，所以翁 翕发热。风热伤气，则无力起床活动。风热壅于上，热伤胃阴，放义心屮饥孤不能食，度入 则勘热币气逆即吐。 【选注】 《金匮要略心典》：“翕翕发热者，心阳脏，风入而益其热也。不能起者，君主游而百 骸皆泼也。心中饥，食则呕者，火乱于中，热格于上也。” 9.心中寒者，其人苦病心如蒜状，者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注， 其脉浮者，自吐乃愈。 107