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【河解］ 心如啖蒜状：心里难受好象吃蒜后心小事杂而辣。 盘：据称占时南方有养盘之术，人被其害，期叫“蛊注”。 【诠解】 本条是论述心中寒的辨证。由于心中于寒，寒凝脉络，阳气闭结：心火被郁，欲越而不 得越，故心中有灼辣惑，而如啖蒜之状。如病情进一少加剧，则胸阳为阳寒痹阻尤甚，敞见心 缩術背，背痛街心，譬如象似蛊注那样的痛苦。如其人脉浮者，主阳气能件，将矩邪外出， 而单吐乃愈。 【逃注】 《金匮要略直解》：“《内经》曰：心恶寒者，寒邪干心，心火被敛而不得越，则如噉影 状而辛辣，愦愦然而无奈，故甚则心箱彻背，肯痛彻心如蛊注之状也；若其脉浮者，邪在上 焦，得吐则寒邪越于上，其病乃愈。” 10. 心伤者，其人劳倦即头面赤而下重，心中痛而白烦发热，当脐跳，其脉 弦，此为心藏伤所致也。 【诠解】 本条是论述心经气血损伤的辨证。心伤由于心经气血损伤子肉，敞稍有劳倦，心阳即浮 于上而不能下悶，故证见头谢赤，而下身反沉重：血虚不养于心，热动于中，故心中瘅而发 烦。心阳浮动于上，则不能镇摄下焦之阴与冰寒之气，水气 益欲试，故而当脐跳动，其脉 熙弦。弦、主、主水也。 【选注］ 《金匿要略心典》：“心伤者，其人劳倦，即头面赤下重。盖血虚者，其阳易浮，上盛 者，下必无气也。心中痛而自烦发热者，心虚失养，而热动于中也。当脐跳者，心虚于上而肾 动于下业。•••，今脉弦，是变温润圆利之常而为长直劲强之形矣，故曰：此为心脏伤所致也。” 11.心死藏，浮之实，如丸豆，按之益躁疾者死。 【谢解】 火豆：丸当动词解，即和手指丸捻豆子。 【诠解】 本条足论述心脏将死的脉候，因为心血枯竭，心阳脉动，血脉失去温润和调之象，所以 脉：取坚硬躁念，如手丸麻豆而按之益躁急不宁的，为阴气已绝，散主死。 【选注】 《金要略心典》：“经云：‘真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然’，与此浮之实如 麻豆，按之益躁痰者，均上下坚紧，而往来无情也，故死。” 12. 邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属干心，心气虚者，其人则畏， 合目欲眠，梦远行而精神离版，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。 【词解】 销况：人精如邪所凭而火悲哭。 103
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【诠解】 本条是论述血气虚少的辨证。气血虚少，血不养心，魂魄不安，则其人悲泣如邪哭，并 时常发生恐怖情绪。精神离散，合目欲眠，多梦远行。若气血虚少，经久不愈，以致阴气衰 者可以转变为癫，阳气衰者亦可转变力狂。盖必正气先虚而后邪人为病也。 【选注】 《金匮要略心典》：“邪哭者，悲伤哭泣，如邪所凭，此其标有稠痰独火之殊，而其本则 皆心虚而血气少也。于是寤寐恐怖，精神不守，魂魄不居，为癫为狂，势有必至者矣。经云： “邪人于阳则狂，邪人于阴则癫”，此云：“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”盖必正气虚而后 邪气人，经音其 病之故，此言其致病之原也。” 13.脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目润而短气。 【词解， 烦重：心烦而腹重，一解为腹重为甚。 【诠解】 本条是论脾中风的辦证。由于脾经风热，运化失职，阻滞气机，故腹中烦重。风热外束， 故翕翕发热，面色红如醉酒状。风主动，故皮目为之脑动而短气。 【选注】 《金匮要略浅注》：“脾中风则周身翕翕发热，形如醉人，面赤，四肢俱软；腹巾因风动火 而烦；本气湿生而重；下上眼胞属脾胃，而名皮目风人而主动，则见睏；脾居肺肾之中界， 病则懒于承上接下，天水不交而短气。” 14.脾死藏，浮之大坚，按之如复杯，洁洁状如摇者死。臣亿饽详五藏各有中风 中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文筒乱极多，去古既远，无文可以补缀也 【词解】 按之如复杯诘洁：形容脉象中空，如复空钚，其中绝无混滴之水。 【诠解】 本条是论述脾脏将死的脉候。脾胃气绝，不能运化水谷，饮食停聚，故脉浮取大坚。脾 胃气散，明津全无，故脉重按中空，而且躁疾不宁如摇者，故主死。 【选注】 《医宗金鉴》：“脾中风寒之邪，若脉见浮之大坚，失其和缓；按之状如覆杯，高章明治， 有力如摇，乃脾脏之死脏也。” 15. 跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾 为约，麻子仁圆主之。 【麻子仁丸】方 麻子仁二升 芍药半厅 积实一斤 大黄一斤 厚朴-只 杏仁一升 上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三，以知为度。 《词解1 约：当节约与约束讲。 109
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【诠解】 本条是论述脾约的辨证论治。由于胃气强盛，故趺阳脉浮。脾脏津液不足，故趺阳脉涩 ：而不说利。胃气强，伤于脾，脾阴弱，能食而不能运化，津液不能敷布，不能还入胃中， 而反被迫下诊，则小便反数。胃燥而脾阴不需，故大便难。胃强而脾弱，这是脾约证的病理 特点。 治以麻子仁丸，泄热润燥，利气通便。方中大黄泄热通便，沿胃气之强，芍药、麻子仁 滋阴润燥，治脾阴之弱；枳尖、厚朴理脾肺之气，以行津液；杏仁润燥，而利肺气，以通幽 导便。 【选注】 《医宗金鉴》：“跌阳胃脉也，若脉涩而不浮，脾阴虚也，则胃气亦不强，不堪下矣。今脉 浮而涩，臂阳实也，则为胃气强，脾阴亦虚也。脾阴虚不能为胃上输精气，水独下行，故小 便数也，胃气强，约束其脾，不化津液，故大便难也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通幽。 不敢态行承气者，盖因脉涩终是虚邪也。” 16. 肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便 自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表：里冷湿，久久得之，腰以下冷 痛，腹重如带五千钱，甘姿苓术汤主之。 【甘草干姜茯苓白术汤】方 甘草 白术各二两 干姿 茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。’ 【诠解】 本条是论述肾著的证治。肾被寒湿之邪滞着为病，由于身劳汗出，滕理开泄，衣里冷湿， 寒湿之邪因而留着于肾之外府，所以腰中冷痛，其状如坐水中，或腰肿如水状，身体重沉， 腹重如带五干钱。其人反不渴，小便自利，饮食如故，是说明此病为寒湿所着，滞而不去， 是湿非水，而与水证鉴别。 本证是寒湿留着于腰部，病不在于肾之本脏，治宜甘姜苓术汤，温中散湿，健脾利水。 方中干姜、甘草温中散寒，以补脾阳之衰；茯苓、白术驱湿外出，健脾以胜湿，俾正气旺而 寒湿去，则肾著之病可愈。 【选注】 《金匮要略论注》：“腰为肾之腑，真气不贯，故冷如坐水中。形如水状者，盖肾有邪则腰 间带脉常病，故溶溶如坐水中，其不同之状，微胀如水也。药以苓术甘扶土滲湿为主，而以 干姜一味温中去冷，谓肾之气不病，止在肾之外府，故治其外之寒湿而自愈也。若用桂附， 则反伤肾之阴矣。” 【病案例1】 谢×x，女，30岁，患者于两年前足月生产第一时，胞衣滞留，当时屋冷身寒，历三 时许，强努而下，汗出湿被。自此感腰以下冷痛，如坐水中，少腹董坠，小便不禁。素日议 论水，想到水，洗身洗脸，过河逢水，室外下雨或闻水声，见小儿撒屎，茶壶倒水等，皆小 便不能控制而自行排出。在当地多次检查泌尿系无器质性病变，久服调节神经类西药无效， 110
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昨晚坐浴后症状加重，小便滴沥不断，一夜未能离便盆，遂远途就诊。惠者两年来形体衰弱， 面色无华，神疲畏寒，饮食如故，大便正常，月事以时下。问诊间谈水即小便淋漓。切两脉 寸关弦、尺沉虚，舌质正常、荟薄白布津。 病属下焦虚寒，寒湿着而不去，故腰以下冷痛，肾阳虚备，膀胱失约，故小便失禁。治 宜肾着汤：云苓20克 炒白术60克 炙甘草20克 干姜15克 制附子20克 水煎服。 复诊：述服上方三剂后，腰以下冷痛除，少腹已无重坠感。虽闻水声，见水时微有尿意， 但已能控制。原方加益智仁30克、乌药12克。带药三剂喜归。最近信访，痼疾悉除，未见复 发。 （摘自《山东中医学院学报》3：64,1980） 【病案举例2】 刘××，女，26岁。 右侧腰与臀酸重疼痛，白带淋漓不断。切其脉沉迟，视其舌淡嫩而苔白。 辨证：寒湿下注腰肾，脾阳不能温焙之证。 处方：干姜12克 白术12克 茯苓16克 炙甘草6克 续断10克 杜仲10克 共服四剂，腰与臀酸痛愈，而带下减十之七、八。 • （刘 舟治验） 17. 肾死藏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。 【诠解］ 本条是论述肾死脏的脉候。肾阴亏竭，真气不固，浮动于外，势将外脱，故脉浮取坚 实，按之乱如转火，有躁动不柔，下于尺部更为明显。此为肾之真脏脉现，故死。 【选注】 《医宗金鉴》：“肾中风寒之邪，若见浮之极坚，按之乱动有如转丸，及下入尺中，通然乱 动，皆肾死真脏之脉也。” 18. 问日：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰，上焦受中焦气，未和， 不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遣溺失便。其气不和，不能自禁制，不须治， 久则愈。 【词解】 噫：咬气。 【诠解】 本条是论述三焦气不和的辨证。三焦各部所属的脏腑生理机能衰退，如上焦心肺的机能 衰退，而反出现暖出食气的中焦证状，其原因为上焦心肺功能衰退，气化失常，中焦脾胃精 微之气，不能上达，陈腐之气聚于中焦，故中焦不能消化水谷，经常暖出食气。下焦肾、勝 胱以及大小肠机能衰退，不能制约二便，或遗尿或大便失禁。但由于上焦心肺功能衰退，其 气不和，荣不能内守，卫不能外固，下焦不能制约二便，出现遗尿，或大便失禁。本证不须 治疗下焦，须待上焦心肺正气恢复，荣卫之气调和则愈。 上焦受气于中焦，下焦受气于上焦，中焦受气于下焦，三焦是相互作用，相互维系的。 三焦发病，是相互影响，相互传变的。如上焦心肺的气血不和，可以引起中焦发病。上焦心 111
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脚血气不和，也可引起下焦发病，在治疗过程中，调和上焦心肺之血气，使五脏元真通畅， 既能活疗中焦善噫，又能治疗下焦遗尿失便。在辦证过程中，要看其整体，考虑疾病的传变， 认洁疾病的局部和整体的关系，才能制订出全谢的治略原则。 【选注】 《医宗金鉴》：“若中焦虚竭，不能消化水谷，谷气不受，则上焦不相用而失和也。尖和 则谷气郁而不宣，故善噫也。下焦虚竭，不能供升生之气于中焦，则失和也。失和则肾气独 沉，自不能禁，故前遗溺而后失便也。” 19.师日：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者， 则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢；小肠有寒者， 共人下重便血，有热者必赛。 ［词解】 鹜：水乌，其粪海而不成形。又说鸭一名鹜。 【诠解】 本条是论述三焦的辨证。热在上焦，肺热燥火肉盛，耗伤肺阴，肺叶不润，则为燥咳肺 痿。热在中焦，脾胃热盛，伤津耗液不润大肠，故大便燥实坚硬。热在下焦，肾与膀胱热盛， 迫血妄行，则为尿血。煎熬尿液，故尿少而赤疼，或热炼为砂淋、石淋与尿闭等证， 大肠有寒，水谷不分，则水粪杂下而为鹜糖。大肠有热，燥伤肠液，涩滞不行，称为肠 垢，故大便脓血，粘滞而臭。小肠有寒，阳不化阴，湿浊停留，故下重便血。小肠有热，热 问下注，蓄于肛门，则为特。 【选注】 《医宗金鉴》：“热在上焦者，篇中所谓肺痿址涎沫。热在中焦者，篇中所谓腹满坚痛也。 热在下焦者，篇中所请小便淋沥也。其外大肠有寒者，多清彻鹜溏，即下利溏泻也。有热者， 便稠粘肠垢，即下利脓血也。小肠有寒者，下重便血，即结阴便血也。有热者，热流于大肠， 蓄于肛门，必病寿也。” 20. 问目：病有积、有聚、有擊气，何谓也？师曰：积者藏病也，终不移； 聚者府病也，发作有时，展转痛移，为可治；架气者胁下痛，按之则愈，复发， 为槃气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在 喉中；关上积在脐傍；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲； 脉出左，积在左；脉出右，积在右：脉两出，积在中央，各以其部处之。 【词解】 業气：擎、恐沩谷之误。即食气。 【诠解】 本条是论述积聚聚气的辨证。并说明积聚的脉诊，积病在脏，由于气郁血淤，阴凝积结 任脏，所以形成痞决，推之不移，痛有定处。聚病在腑，由于气郁而滞，感寒而聚，偏樂于 腑，所以痛无定处，发作有时，推之能移。聚病其根不深，较积病易治。禁气即食积之病， 由于脾胃宿食停滞，胃壅肝郁，所以噁心嗳气，腹满胁痛，按之则气血流畅，疼痛缓和，但 不久义气壅肝郁，胁下疼痛。 112
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诊断积病的重要方法，脉来细而附骨，就是积病。因为气郁血淤，阴凝积结在脏，所以 气血菜卫不能上行而外达，脉来细而沉，好象附在骨上。可以根据脉沉细出现的部位，这断 积病的部位，如寸口脉沉细，积病在胸中；寸口微上脉沉细，积病喉中；关位脉沉细，烈病 在脐旁；关位微上脉沉细，积病在心下，关脉微下脉沉细，积病在少腹；尺部脉沉细，积病 在气冲；沉细脉象在左脉出现，积病在身体左侧；沉细脉象在右脉出现，积病在身体右侧； 沉细脉象在左右两侧出现，积病在中央。治疗积病的立法处方，要根据不同部位，用不同的 方法。 【选注］ 《医宗金鉴》：“积者藏病，无时不有，不移其处也。聚者府病，发作有时，展转痛移山： 刈可治，谓府病易治也。挚气者，饮积脚下痛也，按之则止，不按复痛，以水气得按暂散， 故痛暂心也。此即其证而言之。然诸积大法，尤当以诊候之也，脉来沉伏附骨而细者，乃諸 积之诊也。若见两寸，积在胸中也；微出近鱼际，积在喉中也。两关，积在脐傍出；上关近 寸，积在心下起：微下近尺，积在少腹也，尽中，积在气冲也：脉出左，积在左：脉出右， 积在右；脉两出，谓左右俱见，积在中央也。各以其部之处，而诊积之所在也。” 本篇王要是论述五脏风热、阴寒的辨证方法。所谓中风、代表阳证、实证。中寒代表阴 证、磁证。可知风和寒是代表两类不同性质的疾病。五脏之风寒和真脏脉，说明在班腑病机 辨证过程中，一要辨维疾病的部位，二要辨清疾病的性质，三要辨明疾病的程度。 本病也论述肝着、肾着、脾约三种病的辨证论治的方法。肝着非只肝病，是肝脉脚络郁 满之病，故治以旋复花汤，活血逋络，下气散结。肾着非只肾病，是寒湿留着于腰部、战治 以甘姜苓术汤温中散湿，健脾利水。脾约非只脾病，是胃强约束脾阴之病，故治以麻子仁丸 胃热、滋脾阴。以上三病的辨证论治，说明要掌握辨证论治的一般规律，也要掌握辨证论 治的特殊规律。 本篇论述三焦辨证，说明上中下三焦相互为用，彼此制约，平衡协调的关系。 $13
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 概 说 本篇共有条文四十一条，载方一十九首，附方一首。篇中从第一条至第十五条，皆有论 而无方，重点论述了痰饮的分类，证候特点，以及治疗原则等，故可目之为本篇的总论。从 第一六条至第三十二条，基本上是有论有方，针对痰、悬、溢、支、留诸饮进行了辨证论治， 并指出了痰饮病的脉诊和预后，故可目之为本篇的各论。本篇论证精彩，铮铮有声，是古今 治痰饮病的绝唱。 1.向日：夫饮有四，何谓也？师曰；有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 【词解1 痰饮：是指狹义的痰饮，为四饮之一。痰饮又称谈饮，形容清稀流动之状。 悬饮：是指水饮留于胁下，如同悬挂之物而不上不下，偏子一侧。 溢饮：是指水饮泛滥于外。 支饮：始指术饮结于心下两边，如树枝旁！，又解支撑上逆之状。 【论解】 本终是论述痰饮病分类。由于水饮停留的部位不同和主证不问，所以又分痰饮、悬饮、 溢饮，支饮等四种类型。 【选注】 《金匮要略论注》：“饮非痰，乃实有形之水也。其所因不同，所居不同，敬有痰、悬、 溢，文之分。悬者如物空悬，悬子膈上而不下也，溢者如水旁积，满盈而偏溢支体也；支者 如果在枝，偏旁而不正中也。痰饮者，亦即饮与诞相杂，久留不去者，其间或凝或不凝，凝 者沩痰，不凝者为饮也。” 《医宗金鉴》：“夫饮有四，而此独以痰饮名。总之，水积阴或为饮，饮凝阳或为痰，则始 而音之，饮有四，合而言之，总为饮而已。” 2.问日：四饮何以为异？师日：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之 痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当纤出而 不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。 【试解】 淤盛今瘦：指未病之前，身体丰满，已病之后，则身体消瘦。 沙测有声：水饮在肠内流动时所发出的声音，同“濾有声”。 咳迎倚息：指咳嗽气逆不得灭卧，只能倚物坐息。 【𨀣解】 本条是论述四饮的病机和主证。痰饮病是出于脾胃虚弱，不能运化精微，肺气不能戲布 114
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津液，而使饮食精微变成痰饮，若下流肠间，所以沥沥有声可面。饮食精微化为频饮，不得 充养肢体，所以日见消疲。 悬饮病是由于水饮形成以后，停留积聚在胁下，气机升降不利，所以咳唾时牵引胁肋擦 癖。 溢饮是由于水饮形成之后，停积于内，泛溢于四肢体表，故身体疼痛而沉重。水照郁 带，表闲不开，故不汗出。 支饮是水饮停留在心下的胸膈，水气漆肺，气失宣降，而咳逆倚息，不能平卧，气逆于 上，饮停不化，故形如水肿。 【选注】 《金匿玉函经二注》：“水性下走，而高原之水说入于川，川人于海，塞其川，则洪水泛 溢，而人之饮水亦若是。内经曰：‘饮人于骨，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于 肺，通调水道，下输膀就，水精四布，五经并行。’今所饮之水，或因脾土藥寨而不行，或 因肺气涩滞而不通，以致流溢，随处停积。水入肠间者，大肠履金主气，小肠属火，水与火 气相搏，气火皆动，故水入不得，流走肠问，沥沥有声，是名痰饮。然肠胃与肌肤合，茶受 水谷之气，长养而肥盛，今沩水所病，故肌肉消瘦也。水入胁下者，属足少阳经，少阳经脉 从缺盆下胸中，循胁里，过季胁之部分，其经多气属相火，今为水所积，其气不利，从火上 逆胸中，遂为咳唾，吊引胁下痛，是名悬饮。水泛溢于表，表阳也，流入四肢者，四肢诸 阳之本，十二经脉之所起，水至其处，若不胜其表之阳，则水散当为许出，今不汗，是阳不 胜水，反被阻碍经脉荣卫之行，故身体疼重，是名溢饮。水流人肠间，宗气不利，阳不得 升，阴不得阵，呼吸之息，与水迎逆于其间，遂作咳逆倚息短气不得卧。荣卫皆不利，救形 如肿也。是名支饮。 3. 水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮。 【词解2 水在心：水，是指水饮。在心，是指水饮影响于心。 心下坚筑，是指心下痿坚，而又筑筑惕惕择动不安。 【诠解】 本条是论述水饮影响于心的辨证。水饮形成之后，停于心下，聚而动荡，上凌于心，内 搏阳气，故心下坚筑。饮邪遏阻心阳，宗气滞而不畅，故见短气。阴寒凝聚，水饮内停，故恶 水，不欲饮。 【选注】 《金匮要略论注》：“心主火，水逼之，故气收而筑，如梧攻然。坚者，凝阴之象。短气， 心气抑而宗气弱，则呼气自短也。恶水不欲饮，水本为火仇，水多则恶益增矣。” 4.水在肺，比诞沫，欲饮水。 【诠解】 本条是论述水饮影响于肺的辨证。水饮形成之后，饮邪射胂，肺气激动水饮，水随气 泛，敞上旺涎沫。由于多吐涎淋，耗损津液，故又口干欲饮。 【选注】 115
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《金透要略心典》：“址涎沫者，气火相激，而水从气泛也，欲饮水者，水独聚肺，而诸经失 溉出。” 5.水在脾，少气身重。 【诠解】 本条是论述水饮影响于脾的辨证。水饮形成之后，饮邪闲牌，中阳不运，湿独不化、停 子肢体，故身重。牌不运化，则气血不足，故少气倦愈： 【选汴】 《余医要略论注》：“脾主肌肉，且恶湿，得水气则蒲滞而重，牌精不运，则中气不足， 而倦怠少气矣。” 6．水在肝，胁下支满，嚏而痛。 ［问解】 支诚：支撑胀满， 【诠解】 本条是论还水饮影响于肝的辨证。水饮形成之后，饮邪瀨寒干肝.肝络不畅•救胁下支 撑胀满，嚏肘引胁肉痛。 【选注】 《金医要略心典》：“肝脉布脚肋，水在肝，故脚下支满，文满犹偏满也。鬼出于肺，而 肝脉上注肺，故嚏时则相引而痛也。” 7.水在肾，心下悸。 ［诠解】 本条论述水饮影响于肾的辨证。术饮形成之后，饮邪犯贤.贤不主水，水饮上逆，水气 凌心，故心下悸动。 【逃注】 《金匮玉函经二注》：“心属火而宅神，畏水者也。今火在肾，肾水愈盛，上乘于心，火 气内郁，神灵不安，故作博动，筑筑然惧也。” 8.夫心下有留饮，其人背寒，冷如水大。 【诠獬】 本条总论述留饮的辨证。水饮形成之后，饮邪留于心下，困阻心阳，则使阳气不布，不 能溫暖背部的心俞，故病人背寒冷如水大。 【选注】 《金匿玉函经二注》：“心之俞出于背，背阳也。心有留饮，则火气不行，惟是寒饮注其 余，出于背。寒冷如掌大，论其俞之处，阴其背之非尽寒也。” 9．留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已一作：转甚。 【冷解】 116
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本条是论述留饮的辨证。饮成之后，芳留于胁下，肝络闭阻，壅塞不通，限碍阴阳升降 之机，故胁下痛引缺盆。咳嗽之时，气满更甚，故咳嗽则胁痛加重。 【逃注】 《金医要略直解》：“缺盆者，五脏六腑之道，故饮留于胁下，而痛上引缺盆。引缺盆则 咳哦，咳嗽则痛引胁下而转甚，此属悬饮。” 10. 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。 【诠解】 本条论述构中留饮的两种变化。水饮停留在胸中，压批肺气，故其人魁气。肺气不利， 气不布津，故又口渴。 饮邪留于胸中，渐渐增多，又流于四肢，而使关节气血痹着不通，则四肢历节疼痛。尼 有留饮，必滞子气，故其脉沉。沉脉主气郁，又主水结，故可一脉两断。 【选注】 《余匮要略悬解》：“饮阻窍隧，肺无陈路，津液凝滞，故短气而渴。湿流关节，故四肢 关节烦痛，此饮之自胸膈而流四肢者，所谓溢饮也。” 11.膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身胸剧， 必有伏饮。 【词解】 目这百出：指痰喘剧咳，气逆而甚，則使眼泪自出。 报版身悶剧：形究咳时身体努动振振而摇，坐立不稳之状. 伏饮：冰饮潜伏于内，而有巢森，不易治愈。 【诠解］ 本条是论述膈上伏饮的辨证。膈上有伏饮，又外感风寒，闭塞肺气，则使伏饮加重，饮 邪射肺，故胸肺胀满，喘息咳嗽，呕吐痰涎，咳喘胀满，肺气不胜其扰，则目这自出。风寒 束于外，水饮动于中，阳气不得宣通，故发热恶寒，背痛腰疼，身体振振焖动而剧： 【选注］ 《金匮要略浅注》：“饮留面不去，谓之留饮。伏而难攻，谓之饮。膈上伏饮之城，时 见淡满嗌咳，病根已伏其中，一值外邪暴中，其内饮与外邪相授，一时吐露退发，则以外邪 之火寒热，背痛，腰疼，激出内饮之痰满喘咳大作，以致目泣自出，其人振握身润堵剧，因 没所之日，必有伏饮。俗谓哮喘，即是此证。” 12. 夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短 1： 脉双弦者寒也，皆大下后喜虚；脉偏弦者饮也。 【i解 脉双弦：是指两手寸口脉俱弦。 俯炫：是指…乎寸口脉弦。 【诠解】 * 117
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本条是论述痰饮的病因和辨证。由于食少饮多，水液肉停，聚而为饮，水饮上逆于肺， 故轻微者，仅见短气。重者暴发喘满。水饮重者，俘于心下，上浓于心，故心悸。发饮之邪 多停留于一处，故常见一侧脉弦。脉双弦者，阴气盛也，为寒疝之疾。又往往由于大下之后， 脾胃虚寒，导致金身虚寒，則脉双弦。 【选注】 《金匮要略心典》：“饮水过多，水溢入肺者，则为喘满，水停心下者，甚则水气凌心而 悸，微则气被饮抑而短也。双弦者，两手皆弦，寒气体也。偏弦者，一手独弦，饮气偏注 也。” 13．肺饮不弦，但苦瑞短气。 【诠獬】 本条是论述肺饮的辨证。由于肺气不化，不能通调水道，水饮之邪上停子肺，肺气受阻 而不利，故但苦喘短气。肾阳尚能温和，又无风寒外束，仅有肺中微饮，故脉来不弦。 【选注】 《金质玉函经二注》：“脉弦为水为饮，今肺饮而日不弦，何也？水积则弦，未积则不弦， 非谓肺饮尽不弦也。此言饮未积，犹得害其阳，虽不为他病，亦适成其苦瑞短气也。” 《金质要略心典》：“肺饮，饮之在肺中者，五脏独有肺饮，以其虚而能受也，肺主气而司 呼吸，苦喘短气，肺病已著，脉虽不弦，可以知其有饮矣。” 14. 支饮亦喘而不能的，加短气，其脉平也。 【词解】 脉平，谓平和之脉。 【诠解】 本条是论述支饮的辨证。支饮轻证，未伤脉络，故其脉平。饮邪支撑，上附于肺，肺气 不能宣降，故短气，喘而不能母。 【选注】 《金匮玉函经二注》：“脉平当无病，何以有病而反平也，正与不弦意同，明其虽有支饮， 而饮尚不留伏，不停积，以其在上焦，未及胸中，不伤经脉，故脉平，然碍其阴阳升降，放 喘不能卧短气耳。” 15．病痰饮者，当以温药和之。 【诠解】 本条是论述痰饮病的治疗大法。痰饮的形成，是由于胃虚，不能游溢精气，上输于脾。 脾虚不能散精，上归于肺。肺虚不能通调水道，下输膀胱。肾阳虚弱，不能化气行水。水精 不能四布，水湿停留，积为水饮。水饮多在肺、脾、肾所虚之处，停留为患。总之，人体内 水液流行因虚而停•因寒而凝，聚成痰饮，病变多端。治宜温药和之，温药可化水饮为气， 可使水气流行，水饮消散，津液布达，以致和平。用温药暖脾胃，可以运化；温暖肺气，可 以通调水道；温暖肾阳，可以化气，则水液按其常度流行，不停不聚，痰饮无由而生。 痰饮病为阳不化阴，本虚标实之病。若久用温补，则滞腻而不去；若久用燥热，则结而 118
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不散；若久用寒凉，则饮凝越多；若久用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑亦虚，导致饮去而复 聚。故痰饮病的重要治疗大法，是当以温药和之。至于寒凉补泻等法，可暂用一时，实非长 入之计，仲景提出治以温药和之的原则，治缓而力专，正邪兼顾，是耐人寻味的。 【选注】 《金匮玉函经二注》：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气，温药能发越阳 气，开腠理，通水道。” 《金匮要略方论本义》：“言和之，则不带事混补，即有行消之品，亦概其义例于温药之 中，方调之和之，而不可谓补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导， 总不出温药和之四字，其法尽矣。” 《金匮悬解》：“痰饮水寒士湿，火凉金寒，精气埵郁所作，当以温药和之，寒消湿化，自 然涣解。盖士不得火，湿气滋生，此痰饮化生之原也，士湿则士不生金，痰凝于心胸，下不 制水，饮聚于肠胃，肺冷故气不化，水熏蒸而为痰，肾寒故水不化气，停瘀而为饮，是以当 温也。” 16. 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂甘汤主之。 【茯苓桂枝白朮甘草方】 茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 【诠解】 本条是论述痰饮的证治。由于心胸之阳气不振，不能温化水饮，而脾胃虚弱，又不能运 化水湿，痰饮之邪留于心下不去，所以胸胁支满。饮邪上犯，清阳不升，所以头目眩晕。 治以苓桂术甘汤，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白朮健脾运湿；甘 草和中益气，茯苓淡渗利水，通畅三焦。本方温暖心脾之阳，以化水饮之邪，是用温药治饮 的代表方。 【选注】 《金断要略方论本义》：“此痰饮之在胃，而瘩塞阻碍及于胸胁，甚至支系亦苦满，而上下气 行愈不能利，清阳之气不通，眩量随之矣。此虽痰饮之邪未尝离胃，而病气所侵，已如斯矣。 主之以苓桂术甘汤，燥士升阳，导水补胃，化痰驱饮之第一法也。胃寒痰生，胃暖则痰消也。 脾湿饮留，胃燥则饮祛也。可以得此方之大义用之诸饮，亦无不行矣。” 【病案举例】 陈某，女，65岁，素有痰嗽旧疾，饱食后与人垢詈不胜，然而路，不省人事，抬至家 中，更医多人，迄未得效⋯⋯。 1979年9月10日初诊，病者面色：青，昏不知人，时太息，胸腹膨隆，哕声频频，唇部 脑动不息，牙关微紧，脉细弦若丝，启口视舌，舌苔腻，质暗红，此为痰浊食积滞塞中脘汐 慈也。俾用瓜蒂散1.4克，麝香0.15克调勻灌服，越二时许，吐出酸腐积食，杂以大量痰涎， 泄下痰沫甚夥。翌日二诊时，人事已清，且能啜粥。觉气短、心悸而喘。起坐则头眩欲热。 脉细弦，芬腻而斑剥。盖味后脾胃气伤，健运失职，水湿内停，上冲为眩，凌心则悸，冲肿 作喘。治以扶阳涤饮法：茯苓30克，桂枝15克，白术12克，甘草10克，六剂而安。 摘白《中医杂志》12:21,1981） 119
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17. 火短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。方见上肾气丸亦生之 万州妇人杂病巾。 【词解】 徽伙：是指轻微的痰饮。 【诠解】 本条论述痰饮病的辨证论治。由于阳虚而不能化气行水，心脾气弱，不能运化水湿，而 使微饮内留，妨碍升降之机，所以常有短气之证。用苓桂甘汤，温化中焦，使水邪从小便 排出。若为肾阳虚弱，不能温阳化气，小腹拘急不仁，而小便不利，或见畏寒肢冷，用肾气 丸温养肾气，以助气化，而利水消饮。痰饮的由米多是肺、脾、肾的气化不及所致，然治疗 方法，应有侧重。苓桂北甘汤是侧重于脾，而肾气丸则是側重于肾。 【选注】 《金康要略心典》：“气为饮抑则短，欲引其气，必翻其饮。饮、水类也，治水必自小便去 之，苓律甘盖气以行冰，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。” 《金匮要略浅法补正》：“有饮者，必短气，城以水化则为气，水不化则气不生，故呼出之 气短也；冰停则组气，水不化则气不降，故吸气短也。水饮重者，则兼有咳满等证，若但短 气而不兼唆满等证者，为饮末透，但有微饮而已。凡水饮皆当利小便，此短气也，尤属水停 不化，亟当从小便而利去之也。” 18.病者脉伏，其人欲白利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮，欲去 故也。甘遂半夏汤丰之。 【甘遂半夏汤】方 甘遂大者，三救 半夏|二枚 以水一升点取半升，去祿 苟药无枚 甘草如指大一校，我 一本作龙 上四味，以水二升，煮取升，去率，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。 【i解】 欲自利：拼人未经项下而欲要下利。 利反块：是指下利之后，病人感觉症状轻快。 【冷解】 本系论述留饮的证治：留饮，指饮邪留于心下不解，饮留则气滯而脉道不利，故脉则伏。 特正气拒饮欲从下占，故其人欲白利，因利则心下坚满而反快，可知饮有下解之势。但留饮 已有巢穴可据，不能得下即去。故义心下续坚满。治宜因势利导，采通因通用之法，以甘遂 半夏汤泻下而除。方中甘遂攻逐水饮，通利二便，半夏散结除痰；芍药敛阴液，去水气；白 蜜、甘草缓中解毒，安中和胃，甘草与甘遂相反，合而用之，可增加攻遂水饮的功效。 【选】 《金匮要略方论本义》：“病者脉伏，为水邪所压浊，气血不能通，故脉反伏不见也。其 人欲自利，利反快，水流湿而就下，以下为暂泄其势，故暂安适也，然旋利而心下续坚满， 此水邪有根蒂以维系之，不可以顺其下利之势而为削减也，故曰此光留饮颁去故也。盖阴之 气立其基，水饮之邪成其穴，非开破导利之不可也。主之以甘遂半夏汤，甘遂以驱邪为义， 120
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净烈以开破没功，而俱義燥土益阳之治：佐以芍药收阴，讲草益胃，更甩蜜半升和药计，强 人阴分，阴邪留伏之处而经理之，八合顿服之，求其一泄无余也。” 19.脉浮而细滑，伤饮。 王词解】 伤饮：指被饮所伤。 【诠解】 本条论初伤于饮的脉象。此证因外证未解，若饮水过多.水气不行.在中则心下必憾： 在下小便不利，必苦里急。脉浮主表有邪，细而滑则王内伤于饮： 【选注】 《金匮要略方论本义》：“脉浮而细，即弦也，兼滑，饮中有痰也，此痰饮之脉也•但乐骨不 浮矣，浮不在胃也。” 《金匿要略心舆》：“伤饮过多也，气瓷于饮，饮多反伤气，故脉浮而细滑，则读之微也。” 20. 脉弦数，有寒饮，冬夏难治。 【诠解】 本条论述寒饮冬夏治之脉，由于寒饮肉停，故脉弦，寒饮久郁，郁阳化热，故脉数。 冬季寒冷，饮邪加重，欲温其寒，不利于热，夏季炎热，郁热加甫，欲清其热，不利饮。 故曰：冬夏难治。 【选注】 《金匮要略论注》：“脉数弦者，当下其寒，时知弦数之脉，为阳中有阐，故日有寒饮。病 I阳中有阴，值大寒大热，病气复因时令而变，东垣所谓复病也。复病深而易感，敞过冬更 难治。” 《金筑要略心典》：“脉张数而有寒饮，则病与脉相左，魏氏所谓饮白寒商快自热没进 相左等，必相持。冬则时寒助饮，欲以热攻，则脉数必甚；夏则时热勘脉，欲以寒法，則寒 饮力碍，故日难治。” 21.脉沉而弦者，悬饮内痛。 1词解〕 内病：指胁内疼痛。 【诠解】 本条论述悬饮的脉证。悬饮结任胁下，胁主里，故脉沉•炫主饮，故脉沉面吃，恐饮在 忌、羽郁脉络，故胁肉有牵引性疼箱。 ｛逃注】 《金惯玉函经二注》：“脉沉病在里也，凡弦者为痛，为饮，为料。出饮结识，任闪作拼： 收家见沉兹。” 22. 病悬饮者，十枣汤主之。 【十枣汤】方 127 ；
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芫花热 甘遂 大戟各等分 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强 人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快之后，糜 粥自养。 【诠解】 本条论述悬饮的治法。饮邪结实，僻于胁下，故用十枣汤破结逐水。方中大戟泻脏腑水 湿；芫花散水饮结聚，甘遂泻经络水湿，大枣十枚，调和诸药，缓解药毒，使峻下之后不伤 正气。大载、芫花、甘遂三药为末，每服2克至3克，一日一次，清晨空腹，浓煎枣汤调下。 【选注】 《金匮要略论注》：“十枣汤者，甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达；大戟性苦 辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主；芫花性苦温，能破水饮窠囊，故曰被癖须用芫花。 合大枣用者，大戟得枣，即不损脾也。盖悬饮原为骤得之证，故攻之不嫌峻而骤；若稍缓而 为水气喘急浮肿。《三因方》以十枣汤，药为末，枣肉和丸以治之，可谓善于交通者也。” 【病案举例】 宋某，男，40岁。忠胸胶积水，经过多次引流放水，但时放时生。病人全身虚胖，行动气 喘，自谓右胸连胁，痛胀不舒，不能深呼吸及右侧睡卧，大便时干。按诊后以十枣汤治之， 当时以大枣煨烂后去皮核将药末包人，每天服药一次，三味药末等量，总量不超过一钱，服 一周。据病人反映，每次药后二小时，即开始腹泻腹痛，初带粪便，后段即纯下稀水，便后 胀痛见轻，余嘱令继服，又一周，下水仍同前，胸胁胀痛已不明显。再令服至十六天时，泻 下物已为粪便，不见稀水，乃令停药观察，症状消失，恢复上班工作。 （摘自《北京中医学院学报》1：21,1981） 23.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。 【大青龙汤】方 麻黄六N，去书 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去率， 温服一升，取微似汗，汗多者温粉粉之。 【小青龙汤】方 麻黄去节，三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，类 细辛三两 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓， 温服⋯升。 【诠解】 木条是论溢饮的证治。水饮之邪不散，若外溢于肌表四肢，郁遏荣卫之气，故身体疼重 而无汗。饮邪停留体表，故当发其汗，使水饮从汗而解。 大青龙汤治溢饮而兼热证，小青龙汤治溢饮而兼寒证。大青龙汤方用麻黄汤的麻黄、桂 枝、杏仁、甘草发汗宣肺，以散水气，生姜、大枣调和脾胃，而利营卫；石膏清解阳郁之热。 122
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小青龙汤方用麻黄、桂枝发汗散饮，宜肺行津；下姜、细辛、半夏温中化饮，散寒降逆；五 味子收敛肺气；芍药敛阴护正：甘草和药守中。大青龙汤治溢饮，而兼烦躁；小青龙汤治溢 饮帘兼哆喘。 【选注】 《金匮要略编注》：“此出溢饮之方也。溢饮者，风寒伤干胸膈，表里气郁不宣，则饮水流 行，狂于四肢，皮肿肿满，当汗出而不汗出，身体疼重，此表里风寒两伤。偏于表寒多者， 故以麻二汤去芍药加石膏，为大青心，并驱表里之邪，石膏以消风化之热，使阳气通成邪 从汗解，饮从下渗；或因寒邪而偏伤于内，脾胃气逆，痰饮溢出躯壳肌肉之间，浮肿疼币者， 当以小青龙汤逐痰解表，使内之饮无地可容，敬小青龙汤亦主之。” 【病案举例1】 陈某，男，44岁，医生。1976年12月6日初诊，诊断：哮喘性支气管炎。起始两则鼻腔 作痒、喷频作、鼻流清涕，继而吃喘痰鸣、胸闷气短、咯大量泡沫样痰，夜间龙甚，不能 平卧。两肺听诊，满布哮鸣音。曾屡用强的松、扑尔敏、抗菌素及胎盘组织液等治疗，不能 奏效，乃停用西药，求治于中医。辨证属寒饮伏肺，累及肺肾，升降气机失调，拟予温肺化 饮劣主，参以温肾纳气之品，选用小青龙汤。处方：麻黄9克 桂枝9克 白芍15览 F美 45克 细辛15克 五味子9克制半夏只克 甘草6克。3剂。另用紫河布研末，空心寇爽 装。每服9克，1日3次，连续服用3个月。 药后症状基本控制，继服中药7剂。后随访两个冬天、病情米作，基本痊愈。 （摘自《上海中医药杂志》4：38，1980） 【病案举例2】 吕xx，男，46岁。 四肢肿胀痠痛已十余日。仰手诊脉为之吃力。西医诊为神经炎，沫射维生素无效，视其 人身体魁梧，面色鲜泽。舌红而苔腻，脉浮且大。接其手足有四陷。自称身上经常出汗，惟 予足不出。 辨证：脉浮为表，大为阳郁，《金匮要略》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不开出，身 体漆重，谓云溢饮。”又说：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。”此证四肢肿胀，脉又浮犬 为“溢饮”无疑。 遂用大青龙汤加薏米、茯苓皮，服两剂而瘘。 （刘渡舟治验） 24.膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日， 医吐下之不愈，木防已汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防 已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 【木防己汤】方 术防已三两 石膏十二教，鸡子大 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 【木防己加获苓芒硝汤】方 木防己 桂枝各二两 芒硝三合 人参 茯苓各四两 123
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上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，再微煎，分温再服，微利则 愈。 【问解】 面色黧黑：是指两色黑兼黄。 虚者：指心下痞坚变火柔软。 实者：是指心下仍然痞坚，病根未去。 【诠解】 本条是论述支饮的证治。膈间有支饮，水饮上遊于肺，故咳喘胸满。饮邪聚结于中，故 心下痞坚。寒饮凝聚干里，阳气不得外达，营卫运行不利，敞面色黧黑，水饮内结，故脉沉 紧，本证得之数十口之久，医见心下痞，而用吐下之法不愈。此为支饮在于膈间，虚实皆有， 病情复杂。 治印木防已汤，行水散结，补虚消痞，方中木防已辛温，通结气，散留饮，桂枝温通经 脉，湿化水饮：石膏消除伏郁之阳热：人参补肺脾之气，恢复久病吐下之虚损。四药合用， 可以温化水饮，沿散痞坚，降逆平喘，扶正补虚。 服木防己汤之后，病坚消散，变成柔软，为病已愈。若药后心下仍然痞坚，几日后复发， 再用本方不愈者，可用术防已汤去石膏加获苓芒硝汤。本方加芒硝者，软坚以破凝结之邪， 加茯苓者，行水化饮，导水下行；去石膏者，避其气寒而尽防已，桂枝温通之用。 【逃注】 《金匮天函经二注》：“心肺在膈上，肺主气，心主血，今支饮在膈间，气血皆不通利，气 不利，则与水同逆于庫而发喘满。血不利，则与水杂揉，结于心下而为痞紧。肾气上应水饮， 野水之色黑，故葱黑之色见于面也。脉沉为水，紧为寒，非别有寒邪，即水气之寒也。医虽 以吐下之法治，然药不切于病，故不愈。用木防己者，味辛温能散留饮结气，又主肺气喘满， 所以为主治，石膏味辛甘微寒，主心下逆气，清肺定喘，人参味甘温补心肺气不是，皆为防 已之作，桂校系热，通血脉开结气，且支饮得温则行，又宜导诸药，用之为使，若邪客之我， 在气分而多虚者，服之即愈。若邪客之深，在血分多而实者，则愈后必再发，以石膏为气分 之药，故去之，芒硝味咸寒血分药，能治痰结，去坚消血癖，茯苓伐肾邪，治心下坚满， 佐芒俏则行水之力益倍，故加之。” 【病案举例】 俞×x，男，56岁，农民。于1978年2月2日诊治。 患者慢性咳嗽史已10年，遇冷天更甚，面色黧黑，精神疲乏，咳嗽气逆近日增剧，痰呈 泡球样，头昏豆晕，畏寒，纳差脘胀，时觉呕恶，呕吐痰逛，眼胞浮肿，唇紫，舌质红苔薄 口腻，脉象浮大而软。检查：慢性病容，桶形胸，两肺呼吸音低，粗糙，两下肺闻及湿性啰 宵，心无异常发现，胸透肺纹理增深，横膈下降，双肺透光度增强，诊断气管炎，肺气肿。 此属痰饮，以木防已汤加味：桂枝 制半夏 东白芍 百部 石膏各10克 党参30克 防 已15克 干姜 五味各5克，服五剂后，呕吐已止，皖胀己除，前方继服7剂，病情显著缓 解。 （摘自《成都中医学院学报》3:71，1979） 25.心下有支饮，其人苦冒眩，泻汤主之。 124
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【 泻汤】方 泻五两 白朮二两 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。 【诚解 冒泫：皆，阴浊蔽住清阳。眩，目中生黑花。而有眩暈之意。 【诠解】 本条是论述支饮发生眩冒的证治。由于脾胃虚弱，不能运化水湿，饮邪停于心下，上乘 清阳之位，所以头日昏冒，痛苦已极。 治以泽泻汤，健脾行饮，消阴通阳。方中白朮健脾益气，运化水湿，升清降浊；泽污利 水消饮，降独消阴。 【选注】 《金随要略论注》：“支饮在心下，虽不正中而近心，则心火为水气所蚀。心者君火，为阳 气之宗，所谓火明外视，阳气有权也，饮气相蚀，阴气盛而清阳阻抑，又适与气道相干，故 冒眩。冒着，如有物蒙之也，眩者，目见黑也。肾为水之源，泽泻味成人肾，故以之污其本 而标自行。白朮者，壮其中气，使水不复能聚也。然以泽泻泻水为主，故日泽泻汤。” 【病案举例】 魏×x，男，60岁，河南人。患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，噢觉不住。病有数栽， 屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视共舌则胖大无伦，芒则水滑而白。 辨证：此证心下有饮，上骨消阳，是以头冒目膨，其耳鸣、鼻塞，则为独阴踞上，清窍 不利之所致。 治法：参利水饮之邪。 方药：泽泻24克 白朮10克 此方服一剂而有效，不改方，共服5剂，则头晕、目眩、耳呜、鼻塞等证愈其大半，转 方用五苓散温阳行水而收全班。 （摘自《中医杂志》9：18，1980） 26.支饮胸满者，厚朴大汤主之。 【厚朴大冀汤】方 厚朴•只 大黄六网 棋实则枚 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 【诠解】 本条足论述支饮胸满的证治。痰饮结聚，郁而化热，饮热郁蒸，散漫胸间，所以胸满； 若饮热郁胃肠，胃肠气滞不通，故腹满疼痛。 木证为支饮，又找有湿热蕴结干胸腹，故治以屋朴火货汤，理气散满，疏导胃肠。方屮 厚朴降气，积实理气，开滞消痞；大黄之量最重，河胃肠之滞热，泻水饮有形之邪气。本方以 枳实、厚朴利气行饮，推荡向下，又用大黄疏导胃肠，泻卜两去，可收痰饮湿满并治之功。 【选注】 《金货要略按注》：“此节指支饮在胸，进一层文论。云胸满者，胸为阳位，饮停于下，下 焦不通，逆行渐高，充满于胸故也。主以厚松大黄汤者，是调其气分，开其下H，使上焦 125
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之饮、顺流而下，原朴、积实皆”分之药，能调上焦之气，使气行而水亦行也，继以大黄之 推涉 肖通地逍，领支饮以下行，有何胸满之足思哉。此方药品与小承气同，其分量，主治 不问，学者宜体认古人用药之妙。” 27. 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之方见肺痛中。 【诠解】 本条是论述支饮不得息的证治。支饮阻于胸膈，肺气不利，痰涎壅塞，则胸满咳喘，呼 •吸困难。 治以萃苈大枣泻肺汤，专泻肺气，而逐痰饮。方中草苈子泻肺下气，破水逐饮，令肺气 通降，则气行水降；大枣安巾，补气血，益津滚，以杜泻下之虚，本方泻肺治水，虽峻而不 伤正。 【选注】 《金匮要略编注》：“此支饮偏溢于肺也。支饮贮子胸膈，上于手腩，气逆则呼吸难以通 彻，故不得息。然急则治标，所以佐大枣之甘养胃和中以保脾，葶苈之苦以泻肺，俾肺气通 调，脾得转输，为峻攻支饮在之主方也。 28.呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也。小半夏汤主之《千 金》云：小半夏加茯苓汤。 【小 夏汤】方 半夏一升 生姜半厅 上二味，以水七升，煮取升半，分温再服。 【诠解】 本条论述支饮呕吐的证治。胃有饮邪，气不和降，则呕吐。若饮邪叶尽，胃阳得复，故 口混。口渴为饮邪已去，胃气已复，故曰：“渴者为欲解”。若呕吐不尽，饮邪仍在胃中，而胃 阳不复，故口不渴。此为心下有支饮，故治宜小半夏汤。方中生姜辛散走窜，温化寒凝，消 散水饮，饮去则胃和呕止：半夏涤痰行水，降逆止呕。 【选注1 《金匮要略心典》：“此为饮多而呕者言。渴者饮从呕去，故欲解；若不渴，则知其支饮 仍在，而呕亦未止。半夏味辛性燥，辛可散结，燥能滿饮；生姜制半夏之悍，且可散结止 呕。” 【病紫举例］ 患者郝×x，男，65岁。呕吐频繁，而口不渴，所吐皆为痰诞之物。脉弦而滑，舌苔户 滑且腻。辨为胃中有饮。 处方：半夏15克 生姜15克 陈皮10克，一剂即愈。 （刘渡廢治验） 29.腹满口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄圆主之。 【防已椒目尊苈大黄丸】方 126
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防己 椒目 葶苈熬 大黄各•两 上四味，术之，蜜丸如橋子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，日中有津液， 渴者加芒硝半两。 ｛诠解］ 本条论述肠问有水气的证治，由于脾胃不能运化水湿，肺气不能通调水道，水饮停滞， 走于肠问，故腹中胀满，而沥沥有南哥闻。水走肠闾，津液不能上承，所以口干舌燥。 治以已椒苈黄丸，分消水饮，导邪下出。方中防己宣通肺气，通调水道，下利水湿：游 劳子污肺下气，使水气下行；椒目利水逐饮；大黄通利人便，政遂实邪从大便而出：本方能 通利水道，致坚决壅，前后分消，则诸证自愈。方后自注云：“日三服、稍增、口中有津液， 渴者，加芒硝半两”说明运化通调之职，稍有恢复，故口中有準液。但水饮结聚术去，加芷 硝以被水饮结聚 【选注】 《金匮天的经二注》：“肺与大肠，合为表里。肺本通调水遊，下输膀胱，仅从其合，积 于肠间，冰积则金气不宜，晓郁成热为腹满，津液遂不上行，以成口下舌燥。防已、椒日、 草苈，皆能利水，行积聚结气。而享苈尤能利小肠，然肠胃水爷之气，若腹满者，非轻剂所 能治，加大黄以泻之。” 【病粢举例】 傅刘氏，年35岁，因惠闲经，延医数人，有按菸血论治者，有从血亏论治者，有从气配 双虚而治者，医治年余，经术行而身体日衰。患者素体健壮，曾因怒气而遂渐食少，形瘦臉 人，经附，腹内漉漉有声，对坐即能听到。自言腹满甚，口千舌燥，舌淡苔薄白，双手脉均 沉细弦。脉症合参，证属痰饮阻经。给予己椒苈黄丸方：防已10克 川椒目15克 炒萃苈 子10克 大黄10克（后入），水煎服二剂。服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余，泻后除感乏力 外，反复有腹中舒适与饥饿感，脉弦象亦减。余日：药已中病，隔口再服一剂。一诊：惠格 次泻下后（第二次乙痰水为前次的一半）身感舒适，饮食增加。宗“哀其大半而！”之 旨，崛停药后以饮食调养。月后随，经血已通，康复如前。 （摘自《山东中医学院学报》1:51，1989） 30.卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加供苓汤主之。 【小半夏加茯苓汤】方 半夏-升 生姜半斤 茯苓三两一法四两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。 【词解】 卒呕吐：突然呕吐。 眩悴：是指头昏昏眩，心绎而不安。 【诠解】 本条论述痰饮眩绎的证治。饮邪停于胃中，故心下作痞 水饮之气上迎，故卒然眍旺。 水饮上逆，凌于心则季。水邪蔽于清阳，则头马眩晕。 治以小半夏加获苓汤，行水散璃，引水下行。方中生姜、半夏温化寒凝，行水散饮：降 逆止呕；茯苓健脾益气，滲利水湿，导水下行，而有降浊升请之功。 127 •