第 142 页
【逃注】 《众斷要略心典》：“饮邪逆于胃则呕吐，滞于气则心下痞，凌于心则季，蔽子阳则眩。 中发、生爱止驱降逆，加茯苓去茂水也。” ｛病袋举1】 冀× •女，们岁，工人。1974年6月14日初诊。 白诉于1973年3月起，每夜入寐不久，即起床独步梦游里许路程而返，或途中偶然惊醒 折回，产重时一衣间梦游克达四、五次之多。曾服养心安神之剂经年光效，近月来躯逆频作， ）食儿废，痛苦万状。 望成面容备黄，肌肤甲错，毛发枯黄，两目无神，舌谈，苔白湿润，呃声短弱，脉孺细 心力 华其脉证，属心弊两亏，精血虚耗，心肾不交，神不守舍。但为何屡进养心安神之荆不 低无效，反近呃迎频作？沉思良久，才恍然有悟，盖中虚脾失健运，痰独内生，补益滋腻之 品录易与痰独胶结，壅洲气机，致使胃失和降而上逆。然呃逆乃是病标，心脾两亏，骨精扇 室，心肾不交，神不守舍刃病本。治疗当标本兼顾，治标应力避香煤，以兔加重标病。方选 《金醒》小半夏加茯苓汤味：太子参30克 姜半夏12克 茯苓24克 枇杷时 9兑 白蜜30 克《冲），姜汁少部：连服六剂。 诊：上方服后呃逆大减，食欲增进，精神愉快。标病好转，胃得和降，转以图本为主。 方思：大李18克 甘草9克 浮小麦30克 太子参30克 牛复9览 类苓15克 远志6克 了15克 女贞子15克 菟丝子15克，连服四剂。 三诊：呃逆金止，寐安神宁，梦游四天内发一次，此后继服上方三十余剂，梦游痊愈。 追访至今本见复发。 （摘自《广西中医药》1:36,1980） 【病案举例2】 森xx，男，3岁。患高血压病，头目眩冒，呕吐时发，心悸，脘部作痞。咏弦滑，舌 苔白滑。 辨证：呕吐、悸、眩、痞四证供见，此乃膈间水饮也。 处方：半夏15克 茯苓30克 生姜15克 服三剂病减轻，又服三剂痊愈。 （刘渡舟治验〉 31.假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩•此水也：五苓散主之。 【五苓散】 洋产-两一分 猪苓三分，去皮 茯苓三分 白戒三分 桂二分，去皮 上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 【i解 瘦人：是指其入素盛今瘦而言。 肪下有悸：永气树搏于下，故肪下悸动。 癫旺：猫同颠，是指病人头目眩晕。又解，本证可令人昏冒扑地，所以叫频眩。 【谕解】 12
第 143 页
本条论述痰饮上逆的证治。水饮积于下焦，其人小便不利，则水去路，反逆而上行。 若水气相搏，始于跻下，则脐下悸动。永气上冲于胃，敞呕吐诞沫；水气上冒清阳，敞头片 眩舷 治宜五苓散化气利水。方中白术健牌，运化水湿；茯苓健牌利斯，渗利水湿；桂战温道 阳，以化水湿；猪苓、泽泻利膀胱之气，马水邪下出。 【选注］ 《金贾要略心典》：“瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣；吐诞沫则水逆于中矣；甚 陌颠脑，则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实水，乃病机之变也，颠眩即头眩。苓、心、 猪、泽甘谈渗泄，使肠间之水从小便出。用桂者，下焦水气，非阳不化也。日多服暖水i出 者，盖欲使表里分消找水，非挟有表邪而欲两解之谓。” 附方； 《外台洲茯苓饮】治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满术能 食，消痰气，令能食。 茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四阴 上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。 【词解】 宿水：指素有水邪。 【诠解】 本方示痰饮有治本之法。胃气与水邪相搏，胃气拒水于外，敌自吐水液。水邪虽去，而 心胸问虚弱，不能行气化水，故气满不能食。本证治法，必须补脾消饮，攻补兼施。若不消 痰气，令能食，同时治疗，则旧饮去而新饮又聚，呕吐又发，循环往复，病久不愈。 治以茯苓饮，健脾益胃，行水化饮。方中人参、白朮温补脾胃，令人能食；茯苓、生姜： 温通化饮，淡渗利湿，可消痰气：陈皮、积实行气，运化水湿，使水液不停不聚，则痰饮可 愈。 【选注】 《金匮要略编注》：“脾虚不与胃行津液，水蓄为饮，贮于胸膈之间，满瓜上溢，故自吐出 水后，邪去正虚，虚气上逆，满而不能食也。所以参、亦大健脾气，使新伙不浆；姜、橘、 枳实以驱胃家未尽之饮，日消痰气，令能食耳。” 32. 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之方见上。 【诠解】 本条论述痰饮侵肺的证治。痰饮行成之后，若水停膈间，上犯入肺，故经常咳嗽短气， 脉来端直以长如张弓之弦，乃饮邪结之候。 治以十枣汤，攻逐水饮。饮去则咳嗽自愈。 【选注】 《余质要略心典》：“脉弦为水，咳而脉弦，知为水饮渍人肺也，十枣汤逐水气自大小便去， 水去则肺宁而哦愈。” 129
第 144 页
33.失有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤 方见Fo 【问解1 不率死：虽不能马上死心。 【诊掰】 本条论还支饮久咳的证治。由于支饮久留属上•饮邪结实，胸阳被郁.收胸中疼痛，心 烦、支饮溃人肺中，故久咳不已 久病支饮，阳气痹子胸，饮邪寒于肺，心肺俱病，若不卒死，可延止百日或一年，此证 装届小枣汤以拔饮邪之银，如不用十枣汤则病不能去，终无愈期，而预后不良。 【选注】 《医门法律》：“五饮之中，独膈上支饮最为咳嗽根底，外邪入而合之固咳，即无外邪 而支饮试人时中，自令人咳嗽不已，况支饮又蓄臨上，其下焦之气逆冲而上者，尤易上下合 邪也。以支饮之版，而令外邪可内，下邪可上，不去支饮，其咳终无宁宇矣。去支饮用十唇 汤，不嫌其峻，岂但受病之初，即病蓄已久，亦不能舍此别求良法。其日咳家其脉弦为有水， 十汤主之，正谓弦急之脉必以治饮急业。其日尖有支饮家咳烦，胸屮痛，不卒死，我一 百1或一岁，宜卜枣汤，此期可以死而不死者，仍不外是方，去其支饮，不几令人骇且疑 乎？儿人胸膈，孰无支饮，其害何以若此之大，去共害何必若此之力，盖膈上为阳气所治， 心肺所，支饮横据其中，动肺则咳，动心则烦，搏击阳气则痛，迫处其中，荣卫不行，神 魂无依，则卒死耳。至一百日或一年而不死，阳气未散，神魂米离，可知谁急去其邪，则可 发其正，所以不嫌于峻攻也。扫除阴浊，俾清明在躬，较悠悠姑待其死，何得何失也。” 34. 久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死，其脉虚者必苦冒，其人本有支 饮在胸中故也，治属饮家。 【诠解］ 本条论述文饮久咳的频后。由于脾肺虚蛋，津液化为痰饮，支饮停于胸中，肺气不利， 故久咳数岁，缠绵不愈。病久正衰，故脉来虚驳。因顺合病情为可治；若饮邪盛而正气不 支，脉来实大数者，则为脉证不顺，故其预后不良。若饮证脉湿，为阳虛有饮，头必苦眩。 “其人本有支饮在胸中故也”，为自注句，以说明眩冒的病是支饮。治属饮家而以苓桂朮甘汤 之法意任肖外。 【选注】 《金质要略方论本义》：“久咳岁数，咳之留饮也久矣，证之成患也深矣。诊之脉弱者，久 病正虚，是其常也，久病而邪亦衰，是其辛也，可以于补正气中寓逐水饮之法治之，徐徐可 收功也，故曰可治。若大诊其脉而实而大而数，则正虚而邪方盛，欲补其正，有奶千邪，欲 攻共邪，有害于正，可决其死也；然此亦为治之不如法者音耳。苟能遵奉仲景以扶用益气券 本，以温中散害，清热散邪为斟酌，以导水于二便，宣水于发汗为权宜，何遽致下必死乎。 4为谛脉虚者之证必苦冒，脉虚则气弱，气弱而水湿混杂于中，清阳之气必不能升，如物拖 覆之，所以苦冒，其人本有支饮在胸中之故显然矣。仲景又明此治不必问之冒家也，还属之 饮家，饮消而冒自除矣。” 130
第 145 页
35. 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之方见上。 【诠解】 本条论述支饮咳嗽的证治。寒饮内伏于胸膈，又因风寒外束，卫气闭塞，内饮外寒，壅 塞肺气，故咳嗽，痰多白沫，气逆倚息|不得卧。 治以小青龙汤发散风寒，温中化饮，利痰降逆。 【选注】 《金匮要略编注》：“此表里合邪之治。肺主声，变动为咳，胸中素积支饮，招邪内人， 壅逆肺气，则咳逆倚息不得卧，是形容喘逆不能撑持，体躯难舒，呼吸之状也。故用小背龙 汤之麻、桂、甘草开发腾理，以驱外邪从表而出，半夏、细辛温散内伏之风寒，而逐痰饮下 行；下姜温肺行阳而散里寒；五味、白芍以收肺气之逆，使表风内饮，一剂而解，此乃寒风 秋饮咳嗽之主方。” 36.青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥迪，气从小腹上冲胸 咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝 五味甘草汤，治其气冲。 【茯苓桂枝五味甘草汤】方 茯苓四两 桂枝四肉，去皮 廿草条，三两 五味了半升 上四味，以水八升，煮取三升，去，分温三服。 【词解1 下已：是已服下小青龙汤。 多唾：时出很多粘贺痰油。 面病热如醉状：是指而红而热，如醉酒之状。 下流阴股：是指虚火冲气下流到两腿的内侧。 【论 】 本条是论述照小青龙汤后引动冲气的变证和救。病人膈上有支饮，而肾气素虑，故小脉 沉，只脉微。服小育龙汤后，饮气稍节，但辛温发散之品损伤附液，优动阳“，虚阳上越， 随冲任之脉上神胸啊.故气从少腹上冰胸限，而口中干燥。阳虚不化，痰独内生，故多唾稠 痰。下元本虚又因发散而上浮，故其面翕热如醉状。冲气上及而复下流阴股，膀胱水液无 气以化，故小便难。阳气虚弱，不能温暖四肢，故手足厥逆，麻木如痹。冲气往返，犹动 饮，痰饮阻碍升清降独，故时复眩晕。 治以挂苓五味甘草汤，扶附敏冲以間肾气。方中桂枝扶心肾之阳，平冲降逆；茯苓化湿 利水，借桂枝可平冲逆之气，甘草补脾，配桂枝以补心阳之虚；五味子收敛冲气，潜附F 下。 【选注】 《金匮要略发微》：“阳气张于上，则冲气动于下。小青龙汤发共阳气太共，期口多独唾 而燥。寸脉沉为有水，尺脉微而阳虚。手足厥逆者，中阳痹起。气从小腹上冲胸困者，以麻 黄、细辛之开泄太甚，少阴水气，被吸而上僭也。中阳既癌，故手足不仁：虚阳上浮，放此 面翁热如醉状，且浮阳之上冒者，复下流阴股而吸其水道，致小便不利。阳不归根，战时上 冒颠顶，方用苓桂五味甘草汤。” 131
第 146 页
— 《金匮要略心典）：“茯苓、桂枝能抑冲气使之下行；然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其 气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。” 37.冲气即低，而反吏咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细 辛，以治其咳满。 【苓甘五味姜辛汤］方 茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味半升 上：五味，以水八升，煮取三升，去津，温服半升，日三。 【诠解】 本条论述冲气平后，咳饮又作的治法。服桂苓五味甘草汤后，冲气已止。但膈上支饮又 聚，壅闭肺气，故胸满，咳嗽又作。 治以苓甘五味姜辛汤，温肺化饮，敛气止咳。于苓桂方中加平姜上温肺寒，运化津液， 断批生痰之源；细辛温散寒饮之结；五味子收敛肺气；又有茯苓利水消饮，桂枝通阳降冲， 温化胸肺水之邪。 【选注】 《金匮要略方论本义》：“冲气即低，是阴抑而降矣，然降而不即降，反更咳胸满者，有 支饮在胸痛留快，为阴邪冲气之东道，相与结紫肆害，不肯降。心从阳也，法用桂苓五味 片草汤去桂枝之辛而升举，加姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自不能在， 况敢窝隐阴上冲之败类乎？虽云以治其咳满，而支饮之邪，亦可聚衰矣。” 《金西要略心典》：“服前汤已，冲气即低，而反更咳胸满者，熊冲逆之气即伏，而肺 中伏匿之寒饮续出也，故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而人肺者，合茯苓、五味、 甘草消饮驱寒，以泄满止咳也。” 38.咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、千姜为热药也；服之当遂 渴，而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去 其水。 【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】方 茯苓四两 甘草 细辛 姜各二两 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【诠解】 本条在上条的恭础上，论述冲气与饮递的鉴别及饮逆的辨证论治。服苓 甘五味姜辛汤 后，可能有两种病情，一为支饮减轻，咳嗽，胸满已止。但细辛、千姜混散之品，而能 扰 虚阳，虚火随冲任上冲至胸咽，上损津液，故口燥而渴。治以桂苓五味甘草汤，摄纳虚阳， 平冲降逆。另一种病情为支饮上逆，反不渴。出于肺脾气虚，形成水饮，支饮留于胸膈，饮 邪上乘清阳之位，故冒。饮邪犯胃，敞呕吐清水痰诞。支饮不得降泄，逆冲于上，故冒者必 呕。治以苓甘五味姜辛汤加半夏，温化寒饮，温散水气，行气降逆，饮逆之证可愈。 【选注】 《金要略论注》：“寒得热而消，故咳满即止：然热则津耗，津耗则渴；热伤元气，元 132
第 147 页
气伤而阴乃悔阳，故冲气复发：放日以细辛、千姜为热药也，因前津蒸胃干，兴遂渴，遂 者，不止也，今不应止而止，散日反，明是素有支饮，敞火不胜水。但支饮必有的据，敞日 支饮者法当冒，冒者必堅，呕者有水故出，故复纳半夏以去之。同是冲气，而此不用钰枝 者，盖胃而呕，则重驱饮，以半夏主，桂枝非所急也。” 39.水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之；其证应内麻黄，以其人遂痹，汝 不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳战证。 【苓甘五味加姿辛半夏杏仁汤】方 茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏书开 杏仁半升，去皮尖 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【诠解】 本条是承上条，论水去呕止，其人形肿的治法。服苓甘五味美辛汤加半夏以后，能巾 饮邪得以降泄，故呕吐清水痰逛，眩冒等证已除。由于膈上支饮未除，肺失通调之常，经络 血脉涩滞不畅，气滞水停，水饮溢于体表，敞其人形肿。治以苓甘五味姜辛汤加半复、杏 仁。否前方中加杏仁一味，开降肺气，饮散水下，肺气疏通，气行水行，则肿可去。本方为 散寒化饮，温中利肺之剂。 肺失通调之常，饮邪溢于体表，用麻黄宣肺利气，发汗行水，符合道理，但不符合瓶 情。因为麻黄能发越阳气，可以引起四肢厥冷，又可引起冲气上逆等证，故以不用为是。 【选注】 《金匮要略论注》：“形肿，谓身肿也。肺气已虚，不能遍布，则滞而肿，故以杏仁利 之，气不滞则肿自消也。其证应内麻黄者，《水气篇》云：无水虚肿者谓之水气，发其汗则自 已，发汗宣麻黄也。以其人遂痹，即前手足痹也。咳不应痹而痹，故曰逆，逆而内之，谓误 用麻黄，则阴阳俱虚而厥。” 40. 若面热如醉，此为胃热，上冲熏其面，加大黄以利之。 【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】方 茯苓四 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两 上八味，以水～斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 【诠解】 本条承上条论述½饮挟胃热上冲于面的证治。服苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁等方，温 化水饮，通调水道，水饮能去。若温化水饮，水气不行，湿郁生热，积于胃肠，故有胃热亢 盛，热气熏蒸，面红而热，如醉酒状。 治以苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁、大黄。千前方中又加一味大黄，泻胃肠实热，弱热 下行，涤荡胃肠中约湿热读邪，从大便而下。故曰：加大黄以利之。 【选注】 《金贾要略论注》：“面属阳明，胃气盛，则面热如醉，是胃气之热上熏之也：既不因酒 而如醉，其热势不可当，故加大黄以利之，虽有姜辛之热，各自功，而无妨矣。 133 ………………：
第 148 页
前既云：以干姜、细辛热药故也，本方止加半夏，不去姜辛；及形肿，又不去萎辛； 及面热，又不去姜辛，何也？盖支饮久咳之人，胸中之宗气久水寒所触，战极易咳满：這 咳满而耕姜辛以池满山咳，则姜辛白未可少，谓饮“〔未即去，则肺之寒侵，刻刻须防之也， 至面热如醉，与首条翕然刻醉不问，前因冲气，病发任下，此不过肺气不利，乃滞外而澎 肿，：内而胃热，故但以杏仁利其胸中之气，复以大黄利其胃中之热耳。” 41.先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之方见上。 【论解】 本条论述痰饮呕让的证治。由于脾虚不能运化，肺虚不能通调水道，水饮停于中，津液 不能败.于上，所以口渴饮水。饮后水停于胃，水气上逆，则呕吐清水痰涎。 治完小半夏茯苓汤，温化水饮，降逆止呕。方中生姜温肖散饮，输布津液；半夏澡波作 逆止旺；茯苓利水行饮。三药共成温和之法，使饮能去，新饮不本，痰饮可愈。 【逃注］ 《金贾要略方论本义》：“先渴后呕，则水逆也，水停心下，阻隔正气不开，则正津不上下 胸咽，放渴也。涡必饮水，水得水而愈滋其冲逆，所以先渴而后必呕也：此属饮家，当治马 饮不可治共渴也。给饮则朋辛燥，治涡必用寒润：可不明其属于何案而妄理乎？主之以小作 夏加茯苓汤，尤非渗水开格，温中故寒为治也。” 结 语 本笳论述痰饮的病因、病机、证状及治法。痰饮的成因，由于脾阳虚不能运化，肺气虚 不能通调，肾阴虚不能温化等原因。治疗原则是当以温药和之为法。 痰饮辨证，主要分阳神类型：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。若饮邪阻于脾肺，而胸胁支 满，口吃者，可眉苓柱术甘汤补心健脾，利渐行水：岩微饮不去，短气而心悸者，可思苓禄 术甘汤：下肢寒冷，小便不利，可用肾气丸温养肾气，俾气化一行，则微饮可去。若拨饮成 实，留流不行，心下坚满，或悬饮结于胁下者，可用甘遂半夏汤和十枣汤攻逐水饮。若溢 饮溢子肌表，身体疼重，有发热心烦繁证，可用大青尼汤，发散水气，清除郁热。有寒饮咳 聯者，可用小青龙汤，发散水气，温中化饮。 攴饮在胸膈，若火流旁出，拒于心下，支撑上逆，病变复杂。有膈间支饮，咳喘胸满， 心下游坚者，可用木防已汤，有心下支饮，其人苦冒眩者，可用泽泻汤；有支饮胸腹朕满 者，可用厚朴大黄汤；有支饮肺不得息者，可用葶苈大枣泻肺汤，有支饮溢胃，呕吐 水痰诞者，可用小半夏汤；有支饮入肺，胸阳被郁，咳嗽心烦，胸中痛，有卒死之险者，急 H十怒汤政逐水饮。 波饮邪气，有走于肠间、膈间、脐下、胃中等部位，可选用己椒苈黄丸、小半夏加茯苓 汤、五苓散，以去其水饮沩主。 文饮红满上，留伏已久，病情较力复杂，在治法上，具体的论述了观其脉证，随证应变 的治疗原则。如用小青龙汤内温外散，若引动冲气，则有桂苓五味甘草汤之治；又有冲气即 低，肺饮复动的琴甘五味姜忆汤，万化饮敛阳之法；以及饮“上逆，昏冒呕吐的苓甘五味姜产 汤加半夏，降逆止呕之法；有水去呕止，气滞水停，其人形肿者，可用苓甘五味姜辛汤加半 134
第 149 页
夏、杏仁，利肺行三焦之治；也有胃中热气上黛其面，面红如酵状的苓甘五味加姜辛半杏大 黄汤，引胃热下行。总之，仲景设法御必，因证用药，不拘一格，能于其中，举一反三，心 领神会，则庶几近之矣。 135
第 150 页
消渴小便不利淋病脉证并治第十三 概说 承箭是论述消渴、小使不利和淋病的辨证论治。篇中共有条文十三条，载方六首。其中 第••条阐述了消渴的病机、脉证。第三、六、十二条是论消渴的证治和方药。第四、五 条、｛二条是论小便不利兼有消渴的证治和方药。第十、十二条则论小便不利的证治和方 药.第匕、八、九条阐述了淋病的脉证和治疗原则。由于消渴、小便不利和淋病的病变部位 都和肾与膀有关，主要证状是消和小便不利方面的变化，故合为一篇论述。 消渴病，指其人口渴能饮，饮水能消，即水入不足以制火，而反火所消的病变，然亦 有山于举液内凝，变而从水，水蓄于下，则小便亦可出现消渴的证情。两者对比，以加强辨 证思想。消没可分》上、中、下三种。上消则在于肺，中消则在于臂，下消则在于肾。上消 在肺，则口干舌燥，而渴欲饮水：中消在胃，热盛而燥，则消谷善饥而多食为突出，下消在 肾气虚寒冷，不能蒸水化气，则有多饮多尿之变。 小便不利，是一个证候，它可以出现于很多的疾病之中。举例而言，如肾阳虚的气化不 行；或少腹有资血，郁而化热，或脾肾两虚，气化不利等原因，皆能引起小便的不利。 淋病是以小便淋沥涩痛为主证，多与下熊菁热有关。 1.厥阴之为病，消渴，气上仲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蜒，下之 不肯止。 【诠解 本条是论述消渴病的辨证。厥阴肝为风木之脏，中见少阳相火，为阴中之阳脏，若凤郁 火燔之为病，脏燥求救于水，则为消渴。火生于木，肝气通于心，故气上冲心，心中疼热。 胃受木克而求救于食，则知饥：然胃虚未复，故胃谢虚热，饥而不欲食。如强与食期随肝气 上冲，故食后即吐，有蛔则随比而出，此乃厥阴消渴证外兼之证。此证与“二阳绩谓之消” 病机不同，故彼则可下，此则禁下，若误下厥阴，则徒伤脾胃，而下利不肯止。 【选注】 《金匮要略方论本义》：“肾中之水竭則命门火发，命门火发必缘木而升，所以消渴一证 既责之肾水，再贵之肾火，终责之肝木，阙一不可与言消渴之由来矣。感证必气上冲心，心 中疼热，一皆水不足而火有余之象也。于是其人善饥而不拿，此何以故？以胃虚而膈热，热 必入於胃，胃中鱿虫闪热而不能安伏於胃之下脘，乃乘热而挥游於宵之上院，胃热故善饥* 或在上腕故不欲食，食人而此任食下，则相安：食人而就反在食上，则吐忧，此胃热之所致 也：肾水枯竭之人，罗气不足久矣，徒以热入胃中耗其精而扰其蜿，而初无实：邪可以政伐 也。设误下之，下利自不可止卖。此非滋其肾火，养其肝术，充实其阳气，宣散其邪热，则 消渴之证未易言除也。於此误下固非矣，即妄用寒凉以为能滋阴止渴，不知阳火以滋阴而涡 止，阴火以滋阴而混证县更他变矣。故主治者，壮水之本法之要也，益火之源尤法之要也。 136
第 151 页
阴能生阴，阳足而阴自足，是又本治中之先务也。” 2. 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则菜气竭。跌阳 脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚一作紧，气盛则洩数，溲数即坚，坚数相搏， 即为消渴。 【诠解】 本条论述消渴病的病机构成。消渴病的原因很多，本条的消渴由于营虚的燥热和胃气的 热盛引起津液不滋，形成消渴的病理机制。 营血虚竭，则不能充盈血脉；帆少则不能滋灌全身，故脉来迟涩，反映菜虚的一方面。 营血虚竭，则燥热内生，进而更耗阴伤气，而使卫气不足。阳虚气浮，故脉浮而无力。阴血 虚少，阳气浮动，燥热内生，势必形成消渴病变。 胃气热盛，则消谷善饥，脉浮面数。胃热伤阴，不润肠道，放大便坚硬。胃热伤津，燥 热烬盛于肺，故胸膈燥烦，而口干多饮。脾不能运化水湿，敷布津液，反被胃之燥热所通， 假渗了下，而故小便则频数；小便频数，则大便必坚，即为消渴之满。 【选注】 《金匮要略方论本义》：“浮者，浮取大而无力也；迟者，沉取深而不滑也。寸口主肺属 气，浮竭之诊，中气不足，而卫气俩有于足乎。寸口又主膻中属血，涩迟之诊心血不足，而 栗气何得不竭乎。一宫虚，阳虚气病也；一言劳，阴虚血病也。合言之，测虚劳内热，消湯 之证甚明也，此其一诊也。再诊跌阳，阳明胃气也。脉浮而数，浮者气散而不收也；数者热 盛而不熄世。气散不收则流注多而漫无检制；热盛不熄则谷虽消而津液訂亡。所以气盛而小 便常苦多，故洩数。洩数而津液日益耗，大便愈坚。以大便坚与小便数相搏，而正津亏竭、 邪热炽盛，胸膈燥烦，口舌干裂求救于水，水入气不足运，随波逐流直趋而下，饮多溲多， 无补干渴。此消渴之热发干肾，冲于肝，而归结于胃，受害于肺也。” 3.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气圆主 之方见妇人杂病中。 【诠解】 本条论述下消的证治。由于肾阴虚少，肾阳衰弱，不能蒸腾津液以上润，又不能摄水， 以固州都，故多饮多尿，饮一瘦一。 治以肾气丸，温阳化气，滋阴生津。方中干地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、状苓滋 阴润燥，补益真阴；附子、桂枝温暖肾阳，蒸水化气，施化四布，则津液升而小便缩，以上 诸证，自可消除。 【选】 《金匮要略直解》：“肾中之气犹水中之火，地中之阳，蒸其精微之气达于上焦，则云升 而雨降，上焦得以如雾露之溉，肺金滋润得以水精四布，五经并行，斯无消渴之忠。今其人 也摄养失宜，肾本衰竭，尤雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金、肺热叶焦则消渴引饮。其 饮人于胃，下无火化直人膀胱，则饮一斗溺亦一斗也，故用桂附辛热，引真火归原；地黄纯 阴，壮真水以滋肾，则阳光行十地下，而雾露自降于中天，何消渴之有，此属下游。” 137
第 152 页
4. 脉泽小便不利，微热消渴者、宜利小便，发汗，五苓散主之。 【诠解X 本条论述太阳膀胱表里皆病，而水蓄于下，津液不化的证治。由于外感风寒，表邪不解， 故脉浮，身有微热，太阳之气不利，而使水气不化，则小便不利；津液不能上润，故消渴能饮。 治以五苓散、解表清热，利水化气，方中桂枝疏风解肌，温化水液，茯苓、白术调畅三 焦，渗利水湿；猪苓、泽泻清热利水。诸药相合，使表解热除而气化通畅，小便一利，则诸 证可愈。 【逃往】 《金匮要略方论本义》：“有证亦消渴而因不同者，又不可概以虚劳之目也，如脉浮而小 便不利，则非水无制而火衰，火上升而津耗之证矣：其脉亦浮者，必风湿外感之邪也。表外 中风脉必浮，内有湿热，故小便不利，正津为湿邪所格，不能上于胸咽，故消渴，是饮多而 不小便，水为内热所消，非同于虚劳之饮一斗溲一斗，以小便为消也，主之以五苓散.道水 请热滋干，且用挂枝驱邪表，表里兼治之道，为外感风湿内生邪热者，治消渴与虚劳之消 渴逦然不同也。” 【病案举例】 钟××，男，57岁，老中医。因饱食山猪肉下酒，突然尿闭4天，西医外科检查前列腺 极度肿大，堵寨膀胱及尿道内口，软胶导管无法导人，余属导尿管虽导人而尿仍不出。病者 拒纶膀胱造瘘，只得在耻骨联合上膀胱处抽尿。老人痛苦难忍，于1971年6月转中医科治 疗。此时病者膀胱胀急。疼痛哭吼，面色淡黄，口淡不渴，舌苔薄腻而滑，脉浮。此酒湿伤 中，湿热下流膀胱之证。盖膀胱因湿热阻滞，不得气化而闭塞不通。惠者自服中药数剂，指 萃一派峻利之品、服之仍无效者，以不得气化之放也。予五苓散重用桂枝，以转膀胱之气化， 气化得行小便通矣。 处方：梓枝45克 自术12克 洋12克 茯苓30克 猪苓15克 车前子15克。人夜服約， 鸡昭小便即通。 ：八个月后，旧病复发，二次手术摘除前列腺后小便仍点漓不通，予补中益气汤合五苓 散，小便方行。 （摘自《上海中医药杂志》4：17,1982） 6.渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之方见上。 【诠解】 本条在上•条基础上而水邪上逆形成呕吐的仍以五苓散为主。 【选注】 《金匮要略心典》：“热混饮水，热已消而水不行，则逆而成呕，乃消渴之变证。日水逆 者，明非消渴而为水逆也。故亦宜五苓散去其停水。” 【病案举例】 患者吉××，男，36岁。发热，继以腹泻，日夜10余次之多，伴有腹鸣，纳少欲呕，旋 忽小便不畅，渐至少腹胀。住本院观察室一昼夜，经治疗腹泻渐止，而少腹胀，尿少依然，烦 渴引饮，水入即吐，体温38.1°C，脉浮弦滑，舌薄苔白滞，脉证结合，属太阳腑病蓄水证尤 138 •…、x！
第 153 页
疑，五苓散主之。 方用：炒白术9克 云茯苓12克 猪泽泻（各）9克 川桂枝5克 法半夏9克陈皮 7克生知粕（各）6克 藿佩梗（各）6克鲜荷叶一角。二剂之后，越一日再诊时，忠 者主诉药后佳良，小畅通，小腹胀已好，服头煎药即有效，服二煎约病若失。荟脉均有起 色，体温已趋正常，原方加进二剂以资巩固疗效。 （摘自《江苏中医杂总》5：16,1980） 6.渴欲饮水不止者，文蛤散主之。 【文蛤散】方 文蛤五两 上一味，杵为散，以潍汤五合，利服方十匕。 【诠解】 本条是论述阴虚燥热消渴的辨证论治。由于肾阴虚少，虚火上炎，移热于肺，肺燥阴伤， 故饮水不止。虽然渴饮不止，但犹不能以制燥渴，故其人饮水不止。治以文蛤散，益水行水 以治消渴。文蛤咸凉，有润下退火，益水行水之功，故治上消的渴饮。 此条接五苓散证之后，亦行水清热，调治津液之法，此条与伤寒论》的文蛤散证，可以 对比发明。 【选注】 《金斑玉函经二注》：“尝考《本草》文蛤、海蛤，治浮肿，利膀胱下小便，则知内外之 水，皆可用之。其味咸冷，威冷本于水，则可益水，其性润下，润下则可行水，合咸冷润下 则足可退火，治热证之渴饮不止，由肾水衰少，不能制盛火之炎燥而渴，今益水治火，一味 两得之。《内经7日：心移热于肺，传为膈消者，尤宜以一味切于入心也。” 7. 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。 【诠解】 本条论述淋病的辨证。淋之为病，小便短而频数，尿出如粟米状。此乃湿热之邪煎熬膀 胱津液，结成固体物质，小者如沙，如米，阻塞尿道，使尿液通行不畅，故尿灼热，疼痛， 淋漓不快，小腹拘急，而痛引脐中。 【选注】 《金匮要略心典》：“淋病有数证，云小便有粟状者，即后世所谓石淋是也。乃膀胱为火 热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成威险也。小腹弦急，痛引脐中者，病在肾与膀胱之也。” 8.跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。 【诠解］ 本条论述胃热下注转成淋病的病机。由于胃中有热，故消谷善饥，跌阳脉数。胃热伤津， 不润肠道，故大便必坚。胃热伤律，津液不布，膀脱水少面热，故尿黄量少而频数，则形成 热淋。 【选注】 139
第 154 页
§公找是路识注》：“潜病为下您之热，而下焦本子中焦。跌阳者行出，跌阳脉数•写中 有热，卧销谷引饮，大便必坚，小便则数，数而无度，基中小痛，是热气燔灼，游识瀚 函，频数南短，基巾作痛，是热气下注，淋病2根也。此言淋病由于胃热下送，与消渴异说 il源也。” 9．淋家不可发汗，发汗则必便血。 【诠解】 本条是论述淋病禁用河法。淋病多为肾阴虚而膀联热，津液守是不足，虽有表证亦不可 发汁 若发阴虚有热之汗，更夺其津液，则使阳热之邪更重，若热甚迫血安行，则有尿巾等 证发生， 【选注】 《金断玉函经二注》：“淋者，膀胱与肾病热也。肾属于阴，阴血已不足，若更发计，则动 比营，营动则血泄矣，” 10. 小便不利者，有水气，其人苦渴，恬楼麦圆主之。 【栝楼瞿麦丸】方 桔楼根一两 茯苓 薯蓣各三两 附子一枚，炮 瞿麦一两 上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以 小便利，腹中温为知。 【诠解】 本条论述气化不行，小便不利的证治。由于肾阳不足，气化无权，水气不行，故小便不 利，气化不行，小便不利，则生寒，故腹中冷。肾阳紧弱，不能蒸化，津不上承，激其人苦 汹： 本证为下寒上燥之证，单纯温阳，则上焦热燥更甚，单纯滋阴润燥，则又碍于肾阳之龄， 战以栝楼瞿麦丸，清上焦之热，补中焦之虚，妙在加附了一枚，振作肾气，以为诸药之帅。 方后注云：“腹中温”三字，为治疗之眼目，此方亦肾气丸之变化。 【选 】 《金资要略浅注》：“膀胱之所以能出者，气化也；气之所以化者，不在膀胱而在肾。故请 上熊之热，补中焦之虑，行下焦之水，各药中加附子•味，振作肾“，以为诸药之先锋。方 后会注腹中温三字，为大眼日，即肾气丸之变方也。” 【病案举例】 刘xx，女，40岁，重庆建设银行职工。1964年12月20月初诊：水肿，小便不利一年部， 口渴增剧，水肿加重两月左右。 现证：全身水肿，口渴引饮（工作和就诊，自带大型瓷做子一个，每天要喝24子水， 至少约24磅）腰冷腿软，精神萎靡不振，纳差，每餐约一两水饭，小便不利，短小而淡货， 尿无热感，大便2~3天一次，不结燥，面色浮白，唇淡，舌质谈，无苔乏津，脉沉细。重 医诊断为慢性肾小球肾炎，经服中西药，治疗一年右，疗效不显，近两月来，病情加脚， 其人苦于渴饮，水肿愈增，小便淡黄短少，于是来重庆市第二中医院就诊。当时诊断为水肿， 140
第 155 页
此系肾阴不足，气化素乱，尼成上燥下寒之渴肿小便不利证，拟以润燥生準溢阳利水主治， 方用栝樱瞿麦汤（丸剂改用汤剂）加鹿胶以填补精血。 方药：恬楼根30克 怀山药30克 茯苓15克 瞿麦15克 制附子15克（另包/煎两小时） 鹿胶12克（另包蒸化对服）。 64年12月23日二诊：上方服2剂，口渴大减•饮水量减少⋯半，每天吃水约12磅，水肺 亦大减，小便量增多而畅利、饮食增加，每餐吃2两，其余舌脉同上。效不夏方，将原方再 进2剂。 1964年12月26日三诊：h方又服2剂，口更减，饮水景每犬约 4磅左右，小便畅利， 水肿基本消失，饮食接近正常，每天一次，腰冷消失，现腰酸腿软，精神仍疲倦，夜尿3～ 4次，舌质淡，无苔微润，脉沉细。此肾阳渐复，代化功能逐渐趋向正常之象，品病理稍有 变化，在治法上原则不变，拟以温阳（肾阳）利水为主，辅以生津润燥，佐以填补精血，于 原方中将梧楼根政用15克，其余药物和剂量不变，嘱进2剂。 64年12月29日四诊：上方服2剂，渴饮消失，水肿消失，食饮正常，精神比原米大有好 转，时而仍感疲乏，尿色淡黄无热感，夜尿2至3次，腰酸腿软，面色接近正常，唇淡红， 无菩津润，脉沉细，效不更方，仍宗前法，继服第三诊方，因余回答，嘱服2～10剂，以现 固疗蓮。 （摘白《成都中医学院学报》1：59-60.1980） 11.小便不利，蒲灰散上之，滑石白鱼散、伏苓成盐汤并主之。 【 灰散】 蒲灰七分 滑石三分 上二味，杵散，饮服方寸，日三服。 【滑石白鱼散】方 滑石：分 乱发二分，烧白鱼二分 上三味，杵沩散，饮服半钱匕，日三服。 【茯苓戎盐汤】方 茯苓*斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚 上三味⋯•。 【诠解】 本条论述小便不利的三种辨证论治方法，蒲灰散适用于湿热郁于下焦，少腹淤麻，气郁 机瘀，郁热更重，引起尿赤而少，小便不利，尿道疼痛，少腹急疼等证，蒲灰散有化瘀止血， 清热利湿之功。方中蒲灰化瘀止血，凉血消肿，滑石请热利湿，利窍止疼。 滑石白们散适用于少腹痰血，阻碍气血运行，湿郁化热，引起小腹胀痛，小製不利，尿 黄赤或有血尿等证。滑石白鱼散有散菸止血，清热利湿之功。万中血氽炭消瘀止旺，通利关 彩；白鱼理血脉，行水气；滑石清热利湿。 茯苓戌盐汤适用于脾肾两虚，气化不利，湿热聚于下焦，引起的小腹胀满，小便不利， 尿后余沥不尽等证。茯苓戎盐汤有温肾健脾，漆利水湿之功，方中茯苓健牌利肺，渗水行湿， 我盐补益肾气，通络利水，除阴水，清湿热；白朮补脾制水。 141
第 156 页
【选注】 《金置玉函经二注》：“自三方观之，悉为膀胱血病涩滞，致气不化而小便不利也。蒲黄， 滑石者，《本草）谓其利小便，消菸舰。蒲灰治瘀血为君，滑石利窍佐，乱发、滑石、白鱼 者，发乃血之余，能消痰血，通关便，《本草》治妇人小便不利，又治妇人无故溺血。白魚去 水气，理血脉，可见皆血剂也。茯苓戎盐汤的戎盐，即北海盐。膀胱乃水之海，以气相从， 故盐味润下，佐茯苓利小便；然盐亦能走血，白求亦利腰脐间血，放亦治血也。三方亦有轻 重，乱发为重，蒲灰次之，戎盐又次之。” 【病案举例】 郑姓，男，32岁。患者5天来，发热，体温38.3°C，口渴思饮，小便不畅，尿色深黄， 有时夹有血尿，尿痛，尿频，少腹拘急。脉象滑数，舌苔黄腻。尿常规检查：红细胞（++ ++），陈细胞少量。病乃湿热下注，膀胱不利，邪在血分，治当清热利尿，佐以通淋化淤。 方拟灰导赤散加味。 处方：蒲黄3克 滑石12克 生地20克 木通5克 竹叶10克 甘草5克 小蓟15克。 连服4剂，发热渐退，体温37.3°C，小便比前通畅，血尿已止。尿检：红细胞（+）。湿热 新去，膀脱通利，原方去木通，加藕节，再服3剂，小便清利，邪热退清，病即痊愈。 《摘自《辽宁中医杂志》7：2，1980） 12. 混欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之方见中喝中。 【诠解】 本条论述热盛伤津消涡病的证治，由于肺胃热盛，热能伤气，亦能伤津，气虚不能化津， 津亏无以上承，所以渴欲饮水，口干舌燥。水人能够滋润，但热盛能消，故口千舌燥不解， 此即上消之证。 治以白虎加人参汤，请热生津止渴。方中石膏、知母清热降火，清解肺胃大热；甘草、 粳米益胃生淇；人参补脾肺之气，气足则生津止渴。 【选注】 《医门法律》：“此治火热伤其肺胃，清热救渴之良剂电。故渴消病之在上焦者，必取用之。 东垣以治膈消，洁古以治能食而渴者。” 13.脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 【猪苓汤］方 猪苓去皮 茯苓 阿胶 滑石 泻各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去率，内胶洋消，温服七合，日三 服。 【诠解］ 本条论述肺胃阴伤小便不利的辨证论治。由于胃热阴伤，不能润燥，肺热津伤，不能通 调水道，水气停留，水热互结，故脉浮发热，渴欲饮水，小便不利。 治以猪苓汤滋阴益血，渗利水湿。方中茯苓健脾生津，透利水湿；阿胶补阴以生津」猪 苓、淨泻、滑石利水清热。 【选注】 142
第 157 页
《金匮要略浅注补正》：“此节猪苓汤证，是证发于肺经，肺主皮毛，而先见发热，是脚 有热也。肺热津不布，故渴欲饮也。外热」渴，肺既受伤，不能通调水道，因小便不利，是 先病肺之虚热也，但当滋肺经之虚热为，故用胶与滑石。” 【厨案举例】 某一女性患者，年30岁。发烧、腰痛、尿道灼痛、尿急短赤、脉数苔黄微腻质红，乐常 规化验红细胞较多，乃下焦湿热，伤及阴络，气化失职，宜滋阴清热利湿，佐通阳凉血之品。 处方：猪苓12克 泽泻12克 白北9克 云茯苓15克 桂枝9克蚵胶12克（烊化兑 服） 滑石12克 甘草梢6克 生地12克 血余炭9克 地肤子9克 芍药9克 服上方五 剂后，烧退，尿道灼热痛消失，腰痛已减，尿常规化验红细胞消失。 （摘自 《赵锡武治疗经验》第33页） 本篇论述消识病的病因病机，有肺胃津伤、胃热及肾虚等方面，在辨证旅治上，提出肾 礎消渴，用肾气丸温暖肾阳；水湿痰饮内停的消渴，用五苓散温化水湿；阴虚燥热者，用文 蛤散益水制水；肺胃热盛者，用白虎加人参汤清热而补气津以止渴。 小便不利的辨证施治，因气化不行者，用五苓散温化水湿；师胃热盛，水热互绪者，用 猪苓汤渗利水湿：上热下寒者，用栝楼瞿麦丸温阳行水，生津润燥；少腹瘀血者，用消灰战 或滑石白鱼散消瘀利水；脾肾两虚者，用茯苓成盐汤补虚利水。 淋病的辨证，可分肾阴亏虚火旺和胃热伤津等。以上方剂，可以辨证选用。 143
第 158 页
水气病脉证并治第一四 概说 本篇足论述水气病和黃汗病的辨证论治。本篇共有条文三十二条，裁方九首（其中有方 无药一谊），时方一节，篇中第•条至第四条、第六条至十二条州述丫水“［病的分类、脉 证、泼病机理等。第十三条至十七条阀述了五脏之水的证候，第十八，二十•条指田水肿病的 治疗原则，以及误治后的灣证和游法：第十九、二十条是论血分病引总水肿的脉证、斯分病 与气分诚的鉴别。第二十二、二十三条是论风水的方证。第十四、二十七条总论皮水的方 证。第无、十五条是论甲水的方证。第二十六条则论正水、风水与虚胀的別，以及正水 与风水的方证。然二十八、、十九条是论黄汗病的脉证和方药，第三十会三十：条是论”分 病的发病机型、脉证•辫证与方药等。 冰气病，即水肿病。水气病的病4主要是脚.脚、肾三脏的通调，运化卻气化功能失调， 二水设停留，源鸿水肿。水气病、是指水不化气，气不化津不行，聚而为肿你病证谁言。 治疗水气大法三：印发汗、利水、逐水。也就是《内经》的“开鬼门，洁净府”的治疗原 则，本肿病有阳种类型：风水、皮水、正水、石水。至于五脏水气，可列人正水、石水之 奖。 黄汗病的证汗液色黄，病机是湿郁在表，湿热交蒸所致。治疗以调和营卫为主。好 外，本篇还论述「血分病和气分病，可与水气病鉴别。 1.师日：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水共脉自浮，外 证骨节疼痛，恶风：皮水其脉亦浮，外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓， 不渴，当发比汗，正水其脉沉迟，外证自瑞；石水其脉白沉，外证腹满不喘，黄 汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致病脓。 【诠解】 本条是论述风水、皮水、正水、石水、黄汗的证状和病机，水气病是水肿证的总称。網 分起来，X有风水、皮水、正水、石水和黄汗五类，兹分如下： 风水，是由于风邪侵袭肌麦，故脉浮而恶风。凤邪使肺气不宜，则不能通调水道，而使 水气停滞，留于体表、四肢、关节，敞头面浮肿，而骨爷疼痛。 皮冰，是由干脾阳虚，不能运化水混，湿邪阻滞中焦，故胸满如鼓状。肺气虚则不能通 调，以致水湿停滞皮中，故下肢课部浮肿，按之没指，水性润下故出。脾阳虽虚而不甚，陌 气尚能外达，水浓由里外滋，津液上承，故口不渴，而脉亦浮。虽无恶风等表证，但冰湿有 外溢之趋势，投因势利导，川发其汗，使水从皮肤排出，则皮水可立消。 水，是由子脾肾阳强，不能气化，蒸发水湿之邪，水停于里，敞诚，而脉退。若 水”外溢，则作浮肿，水上逆前绎喘。水任卜则小便不利。盖水“之邪变动不居，而泛滥 成灾，亦勿怪其然。 144
第 159 页
冇水，是由于肾阳虚衰，不能温化水湿，水气结于少腹，故腹满如石，脉沉。水聚于 下，本及干沛，故不喘。若水气波及肝区，可见胁下胀痛。 黄矿，是由于脾阳虚，不能运化水湿，水湿内郁，故其脉沉迟。湿郁化热，湿热流于脱 肤，陕热，四肢头面肿。湿热入营，邪热郁蒸，汗出色黄，故名“黄汗”。湿热上蒸，肺 气不畅，故胸中满闷。若本病日久不愈，湿热外蒸，郁滞不透，腐肉化脓，放可导致痛肿设 ：流脓。 【游注】 《金质要略心典》：“风水，水风激，因凤而病水也。风伤皮毛，丽湿流关节，放脉 浮怎风而骨节疼痛也。皮水，水行皮中，内合肺气，故其脉亦浮，不兼风，放不恶风出。其 腹如鼓，即《内经》整整然不坚之意：以其病在皮肤而不及肠脏，故外有胀形，而内无满喘 ，水在皮者，宜从汗解，故日当发其活。正水，肾脏之水自盛也；石水，水之聚而不行者 也，正水乘阳之虚而侵及上焦，歧脉沉迟面喘，石水因阴之盛而结子少腹，故脉沉腹满而不 喘也。黄汗，汗出沾衣如獎汁，得之湿热交病，而湿居热外，其盛于上阳不行，则身热胸 湖，四肢头面肿，久则侵及子里而营不通，则逆于肉理而为痛脓也。” 《金质要略直解》：“风水与皮水机类属表，正水与石水相类属里；但风水恶凤，皮水 不恶风；正冰自喘，石水不自喘为异耳。” 2.脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体沩痒， 痒沩风，久为痂癞；气强则水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃 愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄 汗。 【词解） 隐疹：即瘾疹。指以证块遍及全身而烊新之证。 泄风：风热外池下发，接痒不止的证名。 癫：风热在表、搔痒不止：撮镀结娴遍及金身，而如癞状。 洪肿：洪，大水之称，指金身浮肺严重。 【诠解】 本条是论述风水的病机，以及风水为病的特点。风水卫气强是由于外感风邪而内有水 气，故脉浮而洪。浮风，故恶风；洪为热盛，故洪则为气。风气相搏，风强伤卫，則为癮 粉、而遍身瘙痒。风热燥血，则痛痒不止，搔破结痂，遍及全身而形如癞；气强则卫受邪， 而表闭气郁，不能行水，故身体洪肿，难以術仲。 本证由于风邪闭郁肌表，内热外蒸，水停为肿。故用发汗解表法，使风热与水皆从皮表 排沿。 黄汗，为脾虚不运化水湿，湿郁化热.侵人营分，热邪郁蒸而汗出色黄。无表证，故不 恶试.下焦无病，故小便通利。肺牌虚」焦不能敷布津液，故其口多涎。只多诞的病机，可 体公为寒邪，又可体会为拨饮。关肺脾者太阴也，肺脾之气羁绊，而湿邪久留，此黄汗之廓 出出。 【选注】 《医宗金鉴》：“六脉俱浮面洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏之病，若风强子气，期 145
第 160 页
搏为病，则偏于营，故隐疹，身体为痒，痒者肌虚，为风邪外薄故也。名日泄风，即今之 风燥疮是也。故日久不愈，则成痂癞、疥癣、疠癞之类是也。若气强于风，相搏为病，则偏 于卫，故为水气，难以俯仰，即今之支饮喘满不得卧也。若风气两相强击为病，则为风水， 故通身浮肿也。以上诸证皆属肌表，故当发汗，汗出乃愈也。风水无汗，当以越婢汤发汗，若 汗出恶风则为表阳虚，故加附子也。若不恶风，小便通利，非表阳有寒，乃上焦有寒也。上 焦有寒，惟兼病水者，则其人口内必多生涎沫也。” 3.寸口脉沉滑者，中有冰气，面目肿大，有热，名曰风水：视人之目裹上 微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水。 【词解】 目裹：即眼脸。 徽拥：即微肿。 颈脉：指须侧人迎动脉。 【诠解】 本条是论述风水的辨证。水气较甚的风水病，是由于肺中有水气，故寸口脉沉，又外感 风邪，闭郁肺气，郁而化热，热动水生，脉则流利充实，故脉滑。水热上壅，聚于头面，故 发热面日肿大，目寨上微拥如蚕状，或象睡限后刚起床之状，颈脉眺动。水气阻于肺，敞时 时咳嗽，水气溢于凹肢，故手足肿，按之陷而不起。 本证为水气较甚的风水病，且有郁热，病势发展很快，应及早疗。 【选注］ 《金匮要略直解》：“沉者就下之性，滑者流衍之象，故沉滑者中有水也。面肿日风，风。 郁于经则热，故面附肿大有热，名曰风水。《内经》日：诸有水者，微肿先见于目下也。水者 阴也，目下亦阴也，腹者至阴之所居，故水在腹者必使目下肿也。颈脉人迎脉也，水邪上干， 则颈脉动，水之本在肾，水之标在腩，敞时时咳也。以手按其腹随手而起，此属水胀，如接 水襄者，必随手而起。今风水搏于手足时属肌肉之间，按而散之猝不能聚，敞下陷而不起 也。” 4.太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴， 汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水， 身肿而冷，状如周痹。胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在 骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下 利，小便数者，皆不可发汗。 【词解 太阳病：指足太阳经表受邪。 周痹：病名，痹之一种，其证疼痛，偏子一侧，能上下游走，而左右则不移动为其特点。 脾胀：应作肺胀。 【诠解】 本条是论述风水、皮水、黄汗、肺胀的辨证和治疗原则。风水病是由于肺气不能通调水 道，内有水湿，又外感风寒，风寒闭塞，湿邪在于肌表，故脉浮而紧，身体重而痠，头面体 146
第 161 页
表水肿。寒湿在肌表，未人关节，故骨节而反不疼。寒湿之病，在肺与肌表，脾气尚能输布 津液，故其人反不渴。此为风水，用发汗解表法，可去在表之风寒湿邪。发汗之后，损伤阳 气，阳气极虚，故恶寒。 皮水病是由于脾阳虚不能运化水湿，水湿阻滞于中，里水外溢，肺气通调无力，水湿留 于皮中，而为皮水。脾虚混停，津液不能上承，故口渴。此类皮水，病在肺脾，故表证。 黄汗病是由于脾虚不运，水湿郁而化热，湿热上蒸，气机不畅，故胸中窒息，暮躁不得 眠。湿热上蒸，郁于营分，欲透不透，故汗出色黄。汗阳伤阳，故身冷；湿郁而身肿，紫而 不行则痛，而状如周痹。脾气虚弱，故不能食。 肺胀是由于外感寒湿，闭塞肺气，寒水内动，故咳而喘息，I不渴。寒湿闭于肌表，故 其形如肿，而骨节疼痛。用发汗解表法，散风寒邪，宣通肺气，则诸证自愈。 以【：风水、皮水、黄汗、肺服证，证状虽有不园，但病机则同，所以都可用解表法治 之。如果苦见渴而下和，小便频数，则为体内津液已伤。如再用汗法，则津液必然枯端，敞 日：皆不可发汗。 【选】 《金既要酪心典》：“太阳有定，則脉紧骨疼，有湿，则脉濡身重：有风，则脉浮体痠， 此明辨电，今得伤寒脉而骨节不疼，身体反重开痠，却非防寒，乃风水外胜也。风水任表而 非型，故术渴。风凋当汗，水在表者亦宜汗，敞日汗出即愈；然必气盛商实著，汗之乃愈， 不然则其长备虚，风水虽解，而恶寒转增矣，故曰恶寒者，此为极虚，发汗得之，若其渴面 不恶寒者，则非病风，而独病水，不在皮外，而在皮中，视风水为较深矣，其证肿而冷， 状如周猝。周痹为寒湿痹其阳，皮水头水气淫于肤也。胸中窒，不能食者，寒袭丁外，而“ 空于中也，反聚痛，歡躁不得眼者，热为寒郁，而底共于存也，寒湿外深，必说关节，故用 此为黄江，第在骨节业。其咳而临不渴者，永寒伤肺，气攻于表，有如肿满，而实同皮水， 敞曰发汗则愈。然此诸病，若其人渴而下利，小便数者，则不可以水”当汗丽概发之也、仲 累叮咛么总，岂非虑人之半气先亡耶。” 5. 甲水者，一身面目黄肿，共脉沉，小便不利，战令病水，假如小便自利， 此已津液，故令渴也，越焯加术汤主之方见中风。 【词解 里水：水从里积而溢于外。 黄肿：与皮水不同。水在皮内，色黄胀。 【诠解］ 本条是论述脾肺气虚，内有郁热的辨证论治。由于脾胃虚弱、不能运化水湿，水停下 里，故脉沉。肺气不宣，不能通调水道，下输膀肤，故小便不利。水湿既不能下行，又不能外 达，郁滞化热，泛于肌我，故一身而目黄肿。 治宜越婢加术汤，宜肺健脾，利水清热。方中白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，调和 营卫；麻黄肺通调水道，以利小便；石膏请洲郁热，以退黄肿。 “感她加术汤主之”七字，接“故令病水”句下，此为倒装句。假如小便白利，为肺气 尚能道调水道，而下输膀胱，汗多则伤液，此广津液，故今渴世。治宜健牌运化水湿，输有 谢液头正，不宜将用越加术汤发汗，恐亡準液。 147