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症皆愈。转方党参加至15克，又服五剂，肿消溲利，诸症若失， 【按语】《素问•灵兰秘典论》日：“膀胱者，州都之官，津液 藏焉，气化则能出矣。”气化不及，水蓄州都，则上不能润而 口渴，下不能通而小便不利。水气内蓄，代谢不利、导致下肢浮 肿。每泽汤转载于《医方集解》，为“气虚伤湿，渴而小便不利” 设。方用五苓散洁净府以通足太阳之气。滲利水湿从小便而 出。加党参者.补益脾肺之气，复振气化之机，佐桂枝之温通， 则水能化气，输布津液于周身。 少阴阴虚热与水结（结核性心包积液） 刘×X，男，64岁。 患发热为38.8C•心悸•胸满憋气。经北京某大医院确诊 冯“结核性心包积液”。周身浮肿，小便不利、虽服利尿药，仍然 滑滴不利。听诊：心音遥远；叩诊：心浊音界向左下扩大，给予 抗痨药物治疗，同时输入“白蛋白。”经治两周有余，发热与水 肿稍有减轻，惟心包积液反有增无减，虽经穿刺抽液急救、但 积液随抽随涨，反使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经 应人蒋君介绍，延请刘老会诊。其证低热不退，心悸胸满，小便 不利，口渴欲饮，咳嗽泛恶，不欲饮食，心烦寐少，脉来弦细而 数，否红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点，以放 咳，呕、渴、肿的发病规律，辨为少阳阴虚，热与水结之证，治以 养阴清热利水疏结之法，乃用猪苓汤： 猪苓20克，茯苓30克，泽泻20克，阿胶12克（烊化），滑 石16克。 服药至第三剂，则小便畅利，势如澍水，而心胸悸、满、憋 • 114--
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闷等症，爽然而愈。刘老认为方己中鹄•不事更改，应守方再 进，而毕其功下—役，服至 十余日，经检查：心包积液完全消 ，HP120/75mmHg.心率70次/分，心音正常，浮肿消退，病 愈出院。 【按语】猪苓汤在《伤寒论》见寸阳明、少阴两篇：•治脉浮 发热，渴而小便不利；一治下利咳而呕渴，心烦不得寐，显示了 本证有热有水，而又有阳虚之象。 肾有主水功能，在于肾阴与肾阳的协调平衡，互相攴持， 共同合作。如果阳虚而生寒，或阴虚而生热，则使主水功能受 挫，便可发生小便不利，水气泛滥之证、仲景对少阴阴虚而生 火者，则用黄连阿胶鸡子黄汤；少阴阴處而生水者，则用猪鉴 汤，两方皆用阿胶以育，颇能耐人寻昧。 尿血（肾小球肾炎〉 高XX，男、10岁，干部。 因体检发现：尿潜血（册），捉蛋白（十），血压 165/100mmlg.B 超提示：左肾结构欠规则。膀胱镜（一）， 核（一），GFR 降低.两医认为“肾小球肾炎”可能性大。给了 “激素”及“潘生丁”等西药，兼服中药，然血尿始终不消，病经 年有余。请刘老会诊时，尿潜血（|），尿蛋白（＋），伴有心烦 不寐.口干，五心烦热•腰痛，下肢痿软无力，小便频 数•量少 色黄。视其舌红绛而苔薄黄，切其脉细数薄急。脉证合参，刘 老辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治 当滋阴泻火，养血止血•交通心肾为法。 用：黄连10克，黄芩6克，阿胶12克（烊化，白芍15 115 --
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克，鸡子黄两枚，当归15克，生地15克。 医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。 上方服药七剂，检查：尿潜血（++），紅血球0--10•心烦与 不寐均减，仍有多梦，小便黄赤，带有泡沫颇多。舌质仍红，脉 来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不 能速解也，继用上方加滅出人，约…月余诸恙悉退，随访已无 复发。 【按语】本证为少阴热化证。热则伤阴动血，此已必然之事 也。辨证关键在于心烦少寐，舌红脉来细数。《伤寒论》日：“少 阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 本证的心中烦，不得卧，与栀子豉汤的虚烦不得卧不同， 桅子豉汤是邪火扰于胸膈，舌上有黄白相兼之苔。治宜清透郁 热；本证为阴虚阳盛，除心中烦，不得卧外，舌质红绛而干燥少 津，脉细数，纯为水枯火炎之象，治宜滋阴降火。 小便不利（急性泌尿系感染） 包XX，女，42岁，住北京朝阳区。 1994年6月22日就诊。 尿急，尿频，小便时尿道灼热涩痛。尿检：白细胞10-16 个，红细胞34个。某医院诊为：“急性泌尿系感染”，服氟哌 酸等西药，效果不住。伴腰痠，小腹胀，足踝部略有浮肿，心烦 少寐，口干不欲饮，微咳，大便偏干，二日一行，小便黄。舌红， 苔薄腻，脉滑细。刘老辨为血虚挟有湿热下注，洽当养血清热 利湿。方用《金匮要略》之“当归贝母苦参丸”。 当归20克，浙贝15克，苦参12克，七剂。 - 116—
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服四剂后，症状明显减轻，小便灼痛消失，排尿通畅。然足 踝处之浮肿兼有腿重、乏力未瘥。转方当归贝母苦参汤与防已 黄芪汤合方•清热除湿之中并扶卫气之虚。 防己15克，黄芪20克，白术10克，茯苓30克，当归20 克，浙贝15 克，苦参12克。 又服七剂，诸症悉除，尿常规化验为阴性。 【按语】本案为血虛湿热下注，又加上焦肺气不宜，上壅下 闭•水道不利湿无从出所致，故上有微咳、口干、心烦•下见尿 频、尿急、尿痛。血虚不润，则大便偏干。此虚实挟杂之证。若 徒用清利，则必伤津化燥，刘老以《金匮》“当归贝母苦参丸”养 血润燥，清热通淋。本方原为“妊娠小便难”而设，方中当归养 血润肠，贝母开郁结利肺气，通调水道，苦参清利膀胱之湿热。 全方上下并调，标本兼顾。临床用于治疗妇人小便不利，其色 发黄，尿道热涩，或见大便秘结，身发虚弱之证，屡有效验。 癃闭 王XX，女，45岁。 惠慢性肾小球肾炎1年有余，尿中常有蛋白及红、白 球•小便量少，一直住院服用“激素”治疗，病情不见好转。近日 因情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险 恶，已发出病危通知。察属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者 面色青黯无泽，神情抑郁，腹胀如鼓，小便点滴而下，下肢肿胀 按之凹陷。问其大便干结，一周未行，伴胸胁满闷，口燥咽干， 五心烦热，低烧不退。视其舌红绎无苔，握其两手，脉弦出于寸 1.。辨为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁 - 117-
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凉肝•清降肺气，开水之源头，以利一焦水道。处以“化肝煎”加 青皮9克，陈皮9克，丹皮9克•栀子子9克，白芍12克，士 贝母9克 泻6克，麦冬30克 沙参30览、紫菀9克 恬 皮12克，枇杷叶12 克•通苧！克•茯苓40克： 服药后小便缓缓而下，大便畅通 冲胀渐消，两周内体重 减去十五斤.余症皆随之好转。继以调理肝脾之法、终于转危 为安。 【按语】癃闭一证，情属危急之候，见于临床，有虚有实。本 案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每 可导致阴阳离决，上下不通的“关格“证。本案辨证关键在于 “脉弦出于寸口”、寸部候肺，弦为肝脉•寸部脉弦、则为肝郁化 火，刑金伤肺之象。金被木刑，肺阳灼伤，肺气失于清肃下降之 职.不能“通调水道.下输膀胱”，故见小便量少，点滴而下。正 如李用粹《证治汇补》所说：“•之气关于肺，肺清则气行、肺 让则气壅•故小便不適由肺气不能宣布者居多”，小便不下，水 液因之蓄积于内，则必伴腹胀奶鼓.肝气郁结，则胸胁满闷，而 色青黯。肺失清肃则呼吸不畅，大便不行、身热、口燥咽干、五 心烦热、舌绛无苔，皆为肝火旺•肺阴虚之证。故治当疏肝清 热，润肺降气，肺气一降，则水之上源洞开；肝气疏达，则三焦 水道通利。 “化肝煎”出于《景岳全书•新方八阵》，由青皮、陈皮、芍 药、丹皮.栀子、土贝母、泽泻七味组成，为疏肝清热降气之良 方、方用青皮、陈皮疏肝理气：丹皮、栀子清热开郁；白芍养肝 阴，清肝热，敛肝气：贝母降气化痰，泽潛通利下行，但本片疏 肝、清肝之品有余、而润肺、降肺之药不足，故于方中加沙参、 •- 118 ⋯..
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麦冬滋养肺阴：紫菀、枇杷叶肃降肺气；栝委皮宽胸利气，清肿 化痰：通草、茯苓以通利水道：全方疏散之中佐以酸收，清降之 余伍以润养，俾使肝火降敛，肺气清肃，则水津自历一焦水道 而下输于膀胱，小便得通。到中共鹄.故获良效。 阳痿 李XX，男、32岁： 龄虽壮，却患阳痿、自认为是肾虚•遍服各种补肾壮阳 之药.久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳•而作虚佉之 比，切其脉弦有力•视其舌苔则门滑略厚。除阳痿外，兼见胸 胁苔满，口苦•心烦，手足冰冷、细询患病之由，乃因内怀忧素 心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻， 《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火 之品•则实其实，郁其郁，故使病不愈也、当疏肝胆之气郁，以 通阳气之凝结。 柴明16克•黄10克•半夏14兌，生姜8兌•党参10 克•炙甘草10克，白芍15，枳实12克，大枣7枚。 权服三剂而愈。 【按语】年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障，观其胸胁芳 满•1苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不种，气机 不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁， 少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝上筋，其经循阴器：肾藏志， 为作强之官，技巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄 不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阴痿，有因于 失志者⋯⋯苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者.即真火也。譬 119 -
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诸极盛之火•置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒 矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。”故治此证，但宜舒郁，不宜 用补，待“阳气舒而自起。”本案选小柴胡汤与四逆散合方， 盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以幹旋枢机为要。阳经之枢机、在 于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤利解少阳之枢而利 其气；四逆散通畅少阳之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开， 则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。 强中 高XX，男、22岁，未婚。 1991年6月5日初诊。 年壮火盛，素有失精走泄之患。有朋自远方来，馈赠红人 参一大盒，放床头，每晚在临睡前嚼服，经过数H，感觉周身 烦热，躁动不安，口中干渴，晨起鼻衄。更为苦恼的是，阴茎勃 起，阳强不倒，痠胀疼痛，精液频频走泄。心烦少寐、小便色黄， 面色红赤，口唇深绛，舌边尖红，脉弦细数。刘老辨为阴虚阳 亢，水不制火，相火妄动之证。治以滋阴降火，“壮水之主”之 法。 生地20克，龟板20克，知母10克，黄柏10克，当归10 克•白芍10克，生甘草6克，炙甘草4克。 药服七剂，则身不躁热，鼻衄停止，阴茎变软。X继服五 剂，以上诸症尽退而愈。 【按语】肾寄真阴，又藏元阳，为“水火之宅”。肾中水火，本 以既济而相衡，若肾水一亏，则肾阳必亢。本案患者素有阴精 走泄之患，其阴虚阳亢之情甚明，又误服红参之温补，对相火 120 —
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则实其实，对阴精则虚其虚，水不敌火，而见强中之变。治遵王 太仆“壮水之主，以制阳光”之法。所用方药乃为朱丹溪“大补 丸”加味。本方由生地、知母、黄、龟板四味组成•功能：“降阴 火、补肾水”。是方滋补真阴，承制相火之力，较之六味地黄汤 功效更捷。又乙癸同源，肝肾同寄相火，水火旺，肝血必伤， 故加当归、白芍以养肝中阴血，滋降相火。方中炙甘草与生甘 草同用者，在清热泻火，厚土坚阴，以缓阴火之势，并泻心而 又对宗筋起到弛缓之用也。 遗精 王XX，男，32岁。 患慢性肝炎已有五载，近期出现五心烦热，急躁易怒，头 晕耳鸣，每隔三五日即“梦遗”一次，阳易勃起，不能控制，腰膝 痠软，口渴思饮，两颊绯红，目有血丝，眼呲多眵。脉弦而数，舌 光红少苔。证属肝阳过亢，下汲肾，风阳鼓动，相火内灼。乃 用王太仔“壮水之，以制阳光”的治疗原则。 生熱地各20克，丹皮10克，白芍16克，黄柏8克，山药 15克，知母10克•龟板10克•山萸肉15 克•茯苓12克，天冬 10克，麦冬6克，酸枣仁20克，夜交藤15克，丹参12克•黄 连8克。 服至八剂则神倦欲睡，又进四剂，则觉心神清凉，烦躁顿 消，阳不妄动，走泄不发。后以知柏地黄丸巩固而愈。 【按语】李士材有“乙癸同源”之说。骨藏阴精，肝藏阴血， ：者内有相火互相颉颃。一旦肝肾的阴精不足，不但其间可相 4.影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则内扰阴精，于是 … 121—
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屡发遗精走泄.烦热耳鸣等症。故用肾肝同治之法，壮阴水以 制火阳之动。方证相对，果获良效。 滑精走泄 刘×，男，56 岁，北京人。 既往有冠心病史，经常出现心悸，气短等症。最近因打制 家具•操势过度，因而大便溏鸿.每日三、四次，饮食减少，周身 疲惫。并自觉两腿阴股，时有麻簌簌之感，甚则上连」前阴，则 白行走泄，不能控止。失精之后，则头晕腿软，无力支持，不能 背作。切其脉软而无力，舌胖嫩而苔滑。此证为脾气虚衰，清 阳下陷，升举无力，真元不固。治当补脾升清，提摄真元为法： 黄芪30克、红人参9克，升麻3克•柴胡3克，山萸肉10 克，桔梗3克，知母3克。 连服三剂，气力有增，又服三剂，阴股发麻与走泄不发，接 连再服，心悸气短等症随之而减。 【按语】滑精多因您情纵欲，竭伤肾元，使精关不固所致。 而本例则由劳倦过度，使脾气内伤，清阳不升，气不摄精i成， 辨证以大便溏泄之突出症候与滑泄并见，故用参、芪甘温以补 之：升 、柴胡以升之；加萸肉以 精气 加桔梗之舟相以载药 上浮：加知母以秘阴而凉肝肾，用药巧妙有法而耐人寻味。 白浊（乳糜尿）（一） 万×X，男，25岁、商人。 由于口夜操劳，心神不宁，发生小便混浊•年有余，屡服 - 122
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请热利湿之凉剂不效、现证小溲不畅，尿浊如米泔水，贮之有 沉淀物。西医化验检查诊为“乳糜尿” ”.其人兼见腰背疫痛，头 晕•口十，心烦不得眠，纳食减少，大使溏泻等症。视共古尖红 而芹白腻，脉来细数。辨心肾气阴两虚，中挟湿热所致。治 住益气养阴，交通心肾，清热利湿止淋：疏清心莲予饮方： 石莲子10克，车前子12克，麦冬20克•地骨皮10克，黄 花10克•‘芩10克•炙甘草10克、党参10克、快苓30克。 上方服卡四剂，淋浊大为减轻•原方石莲子加全15克、再 加薢10克、又服＋四剂、小便混浊逐渐消失、渚症亦随之而 愈 【按语】“白浊”是指小便混浊•白如泔浆，伴有小溲不利的 -种病证。本案由于心火偏亢，气阴两虚，湿热卜注所成。思 虑不遂，或劳欲过度•或淋病过用通利，损及心肾气阴，使虚火 从于上，肾水亏于下.心肾不交，水火失济。《丹溪心法》日：“人 之五脏六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心，贵乎水 火升降、精气内持、若调摄失宜•思虑不节，嗜欲过度，水火不 交，精元失守，由是而为赤白浊之患。”案中见舌尖红，心烦少 寐•脉细数，即为心阴不足，虚火上亢之候：腰背疫痛无力，头 月眩举：乃肾水号于下之证。中气不足•湿热下流，故又见便 溏，苔腻，饮食减少等症。治以“清心莲子饮”，益气阴，清心火• 交心肾，泌别淋浊，本方出自《和剂局方》，善洽“心中蓄积，时 常烦燥•因而思虑劳力-忧愁抑郁”之“小便白浊”，方中石莲子 清心火而交心肾：地骨皮、黄苓清热坚阴：麦门冬清心养阴；党 参、黄芪，甘草补益中气：茯苓、车前子分利湿热.本方亦浴”上 气阴两虚之五心烦热等症。 一 123--
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白浊（前列腺液漏）（ ） 宋，男，40岁，1994年1月10日初诊。自诉每天大便时 有白色分泌物从小便流出，当时并未介意，后症状逐渐加重。 经西医检查：怀疑为“前列腺液漏症”，患者特米我处就诊。大 便时前阴流白浊物较多，伴有肢痠腿软，周身乏力，阴囊经常 潮湿，小便色黄，大便略干，汗多，口渴，心烦等症。祝其舌苔白 腻而厚，切其脉则见滑细。此证为膏梁之变，脾胃湿热注所 致，治当芳香化浊，清热利湿。 藿香10克，防风8克，生石膏30克，梔子10克，生甘草2 克•苍术10克，黄柏10克。 禁食辛辣肥甘酒肉食物。 服药七剂后，白浊及阴囊潮湿明显减轻，汗出减少。但已 渴与乏力未痊，上方生甘草换成炙甘草8克，继服七剂，白浊 与明囊潮湿完全消失，余症皆瘗。 【按语】《临证指南医案》指出：“若夫便独之恙，只在气虚 与湿热推求。”患者素食酒肉，出现白浊伴有阴囊潮湿、尿黄、 舌腻等症，为中焦湿热下注之所致。脾与胃相表里，一膜相连， 蕴生湿热，由脾及胃，阳明之气燥，故又见口渴、心烦等症。治 疗之法关键在于升泄牌胃中伏火积热，俾脾气一健，运达四 旁，则湿热之邪自解。方用泻黄散与二妙散合方，泻黄散专为 脾胃伏火而设，石膏辛寒清其热，栀子苦寒泻其火，共成清上 彻下之用。防风升散湿与火之郁，取“火郁发之”之义。馥香以 苏脾胃之机，化湿浊之困，俾湿去则热孤。生甘草泻火而清三 焦。又恐在下之湿热顽板不训，放用二妙散为辅，以治在下之 湿热。 …！ 124 --
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狐惑病（白塞氏综合征）（一） 陈XX，男，23岁，平谷县人。 1994年1月12日初诊。 自诉经常口舌糜烂，久久不愈，口中干苦，咽部不利。近日 出现目赤疼痛，视物不清，前阴粘膜遗破•搔痒疼痛，小便色 黄、大便偏干，西医诊断为“白塞氏综合征”。视其舌苔色白而 厚腻，舌边及颊部粘膜有溃疡炎症。脉来弦滑。以口苦、目眩、 前阴溃破、尿黄、舌腻辨为肝经湿热，乃用龙胆泻肝汤加碱。 龙胆草10克，炒栀子10克，黄芩10克，柴胡16 克，木通 10克，泽泻12克，车前子10克，生地6克，生甘草4克，菊花 10克，蒺藜10 克，当归12克，赤芍12克，大黄1克，青黛10 服药七剂，口苦舌糜大为滅轻，但仍有视物模糊，眼眦赤 黑，身倦少力、舌上腻苔不下等症，再予龙胆泻肝汤，并配服赤 小豆当归散。 赤小豆（浸令芽出曝干）60克，当归60克，共研细末，每 服8克，早晚各一次。 服药两周，诸恙皆瘥，随访半年，未再复发 【按语】“狐惑”-病.首见于《金要路》，以目赤干涩疼 痛，口腔、咽喉以及前阴、后阴腐蚀溃烂为主要特征.“蚀于喉 为惑，蚀于阴为狐”.西医谓之”眼、口、生殖器综合征”，或“白 塞氏综合征”。综观本案之脉证，良由湿热蕴毒生虫，蚀于上 下。肝开窍于月，其经环绕阴器而上抵于咽喉，湿热墨毒侵及 肝经，发为本证。治当清利肝胆湿热之毒，投龙胆泻肝汤正与 — 125
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本证合拍，本方能泻肝阻实火，消肝胆湿热，对循经所发之证， 自可迎刃而解.另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者，在于增加消泻 肝胆之毒热，并有明H清头之功。赤小豆当归散清利湿热、而 有解毒排脓杀虫 之效，与龙胆消肝汤相合•可谓相得益彰。 狐惑病（二） 郑×X，女-32岁， 患病而有上、中、下三部的特点：在上则有口脆经常糜烂 作痛，而不易愈合：在下则有前阴粘膜溃破，既痛且痒，中部则 见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日两次犹能 成形。切其脉弦而无力•舌苔薄白而润，三部之证由中州发起？ 辨证为脾虚不运、升降失常、气痞于中，而挟有湿之毒.治宜 健脾调中，升清降浊•兼解虫毒之侵蚀。处方： 炙甘草12克，黄苓9克，人参9克，千姜”克，黄连6克• 半夏10克．大枣？枚。 共服十余剂，以上诸症逐渐狹愈 【按语】本方次张仲景之“甘草泻心汤”，临床用治两种病， …是《伤寒论》用治脾胃气虚较重的虚热痞气之证：二是《金匮 要略）用米治疗“狐惑病”。证虽不同，但其病本皆为脾胃个和， 升降火常，气机痞塞，寒热错杂，故均可用本方治疗。本案病变 涉及到上、中、下二部，其治疗但须从中焦人手。因显患狐惑 病，但忠者有心下痞满，饮食乏味，大便频行，此脾胃虚術不运 之象.故治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调 和，又本方辛苦相掺而重用甘草，有杀虫解毒之功，有的医家 ！本方加生百膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。 126---
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盗汗 罗 X，男：15岁。 1995年11月7日初诊。 夜寐盗汗有二个月。寐则汗出，寤则汗止。曾服“六味地 黄丸”“枣仁安神液”等药弗效，汗出多时，沾湿衣被。并见胸 痛，头晕（血压 160/100mmHg），五心烦热•口干.睡眠不宁。 发热为37.2C，大便偏干，小便略黄。视其面色缘缘而赤。舌 红苔薄黄，脉来洪大。辨为阳盛阴虚，阴被阳逼，营不内守之 证。治当泻火滋阴止汗，方用“当归六黄汤”加味。 生地20克，当归20克，黄苓4克，黄芪14览，熟地12 克•黄柏10克，黄连小克，知母10克，鳖甲16克•煅牡蛎16 克 服药十四剂，盗汗停止，血医降至120/80mmHg•诸症皆 随之而愈。 【按语】当归六黄汤是治疗发热、盗汗的代表方剂。其病机 不仅是阳盛阴虚，营不内守，而且汗出表弛，也有卫外不固之 情。《素问•阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴 之使也。”就充分说明了阴阳相互支持的这种关系。若营阴亏 虚，不能滋养卫阳，则卫阳失济而不固。卫外不固.津液外泄， 汗出量多，所以本型盗汗程度往往较重。方用当归、生熟地黄、 滋阴清热：“三黄”则海火坚阴；配黄芪之温益气固表以止盗 汗。 - 127 -
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消渴（病毒性肝炎并发糖尿病） 李X •男，56岁。 患乙型肝炎•年，近日自觉口渴喜饮，小便色白频数量 多。尿愈多而渴愈甚，大有饮一瘦一之势，腰膝痠软，手足心 热，畏寒怕冷，大便干燥，二日—行。经检查血糖210mg%，尿 糖<卅）。香红，脉沉细无力。辨为消渴病之“下消”证，为肾中 明阳两虚，气化无权津液不化之证。治以补肾温阳化气为法。 附子4克，桂枝4克，熟地30克，山萸肉 15克、山药15 克，丹皮10克，茯苓10克•泽泻10克•党参10克。 医嘱：控制饮食及糖类食品。 服药七剂，小便次数明显减少，照原方加减又进三十余 剂，则渴止，小便正常，诸症随之而愈。查血糖100mg%，尿糖 （一），转方调治肝病。 【按语】肾寓元阴、元阳，为水火之宅。消渴一证，本为阴 虛，然阴阳相互维系，依存互根，病程一久，可阴虚及阳。本案 患者肝炎一年，继而并发消渴，有肾阳虛之象。既不能蒸津液 以上腾，又不能行气化以摄州都，故上为消渴不止，下为小便 频多，以致形成饮一升，小便亦一升的情况。《景岳全书•三消 干渴》说：“又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无 升，所以直人膀胱而饮一洩二，以致泉源木滋，天壞枯涸者，是 皆真阳不足，火亏于下之消证也。”说明消渴与阳虚不能蒸腾 津液亦甚为密切。水液偏滲于小肠，故大便反见干燥，治疗当 于水中温阳•以蒸津化气为本。《金匮要略》指出：“男子消渴， 小便反多，以饮一斗•小便一斗，肾气丸主之。”本方在熟地，山 ：128—
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萸肉、山药等滋补肾阴的基础上加上桂枝、附子温养之品，意 在微微温补少火以生骨气，其配伍方法属“阴中求阳”之义，正 如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无 穷.”待阳生阴盈，肾气充盛，则蒸化封藏之功自复。故口渴，洩 频之症随之而愈。 蕾血证 刘X，男，83岁。 1993年11月1日初诊。 有冠心病及心房纤颜病史。两月前不慎跌倒.CT 检查诊 为脑梗塞，伴脑积水•脑萎缩。刻下行路蹒9，步履维艰、跌仆 频频。患者性情急躁，夜寐不安，少腹胀满，小便频数量少，大 便十燥，数日一行。舌质紫暗，边有瘀斑，脉大而结，按之不衰。 辨为菸热与血相结之桃核承气汤证。 桃仁14克，桂枝10克，炙甘草6克，芒硝3克（后），大 黄3克。三剂，饭前空腹服。 二诊：服药后泻下如猪肝色粪便，少腹胀满顿消.纳食增 加，夜寐安然。舌仍有瘀斑，脉有结象，又见手足不温而凉，此 为血瘀气滞不相顺接所致，转方用四逆散加桃仁、红花、丹参 以理气解郁，活血化瘀。服五剂，手足转温•舌脉如常，跌仆未 发。 【按语】桃核承气汤是张仲景为“太阳蓄血”之轻证而设， 其证候特点是：“少腹急结，其人如狂。”病机特点是：瘀热结于 下焦。所谓“如狂”，成无己解释说：“为未至于狂，但不宁耳。” 指烦燥不宁，夜寐不安的一类证候。本案患者原有心、脑血管 —129-
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疾病，见少腹胀满，性情急躁，夜採不安，大便干结，舌冇瘀斑， 脉结等症•符合热与血结的特点.故用桃核承气汤以湾下焦之 瘀热。 本方有两味药最有特色，不可不讲。一是人黄一味，不仅 长于泻气分之实热，也善于泻血分之瘀热，与桃仁相伍，活血 逐狐.相得益彰。是桂枝一味，既能温通血脉，增强祛瘀之 力；又能通太阳之经气，这样不仅有利于药力直达太阳之腑， 而月有利于气血荣卫疏通解散，一举而数得。 本力对了血热互结的经闭，子宮肌瘤，产后恶露不下，以 及跌打报伤所致的放血等症，都有较好的疗效。 服用本方时还须注意，因本证为蓄血结于下焦，故宜空腹 服药，以利药力直捣病巢，攻逐密热。张仲景方后注所说“先食 温服”，即为此意。 奔豚 崔 X，火.50岁。 患奔豚病半年余，每次发作时自觉有一股气，先从足内踝 始，沿两股内侧向上冲动，至小腹则小腹鼓起如木棒状，胀 坠不舒；至心胸则觉胸中憋闷难忍，心悸，短气，头部冷汗淋 漓；至咽喉则呼吸困难有窒息之感，精柛极度紧张而恐怖欲 死、稍顷气往下行，症状随之而减轻。如此每天发作二、四次， 患者苦不堪言。兼见腰部痠痛重著，带下清稀量多。望其面色 青黄不泽，舌胖质嫩，苔白而润，切其脉来弦数而按之无力。此 为心阳虚衰于上，坐镇无权，而下焦之阴气乘虚上冲所致。治 当温补心阳，下气降冲。 • 130•
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方用：桂枝15 白芍9克，生姜9克，炙甘草6克 大枣 7枚•另服“黑锡丹”6克。 共服五剂，冲气下降而病愈。 【按语】奔豚病，一服是气从少腹上冲心胸，而本例始从内 踝上冲、病案少有记载。可见在 之阴寒邪气之，并说明本 病上冲之路而与冲脉之行密切相关。冲脉起于胞中•-源一 文•一支行于阴股•一支行护身前，上至胸啊；另•支则行丁后 背，F焦寒气上冲，极易假道冲脉.而上冲丁心胸、咽喉。奔豚 病内识为少阴阳虚，可因外受风寒或精神刺激而诱发。本案刈 心阳虚衰，不能坐镇下上，使下焦阴寒之气得以籍冲脉上沖、 凡“奔豚气”经过之处，均可导致气机壅塞而见腹胀胸闷咽蜜 等准：治当温阳散寒，冲降逆，选用桂枝加桂汤治疗。木方 为《伤寒论》治疗奔豚之首选，可力补心阳之虚，下降阳之上冲 之气，陈修园指出：“用桂枝加桂、使桂枝得尽其量、上能保少 阴之火脏，下能温少阴之水脏，一物而两扼其要也。“但本方是 加桂枝还是加肉桂，历来有两种不同看法，刘老认为，从“更加 桂二两”之文体会，应加桂枝为允•然验之于临床，加桂枝与 加肉桂不分轩轾，疗效相同。 梅核气 fXX，女，37岁.住北京西城区。 1994年8月29日初诊。 患者性格内向，素日寡言少语，喜独处而不善与人交往， 因家庭琐事烦思忧虑，导致情绪术稳，时悲时恐，悲则欲哭，恐 则如人将捕之状。更为痛苦者，自觉有一胶冻块物梗噎咽喉， 131
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吐之不出，咽之不下。心慌.胸闷，头目眩晕，失眠，食少，恶心 呕吐，大便日行二次。舌苔白，脉沉弦而滑。辨为肝朋气机不 疏，痰气交郁于上之“梅核气”病。治当疏肝解郁，化痰开结。方 用“柴胡半夏厚朴汤。” 柴胡16克，黄芩6克，半夏15克，生姜10览，党参8克， 炙甘草8克，大枣7枚，厚朴14克•紫苏8克，茯苓20克。 服药七剂，明喉梗噎消失，情绪逐渐稳定，诸症渐愈，继服 逍遥丸疏肝补血以善其后。 【按语】“梅核气”以咽中如物梗噎，喀吐不出，吞之不下为 主症。《金匮要略》形容为“咽中如有炙脔。”吴谦解释说：“咽中 如有实脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，喀之不出，咽之不下者， 即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，痰涎而生。”验之于临 床，本病多由情志不遂，肝气郁结，肺胃宣降不利，以致津聚为 痰，与气搏结，阻滞于肺胃之门户，故为咽喉梗噎，吞吐不利。 所见胸闷，食少呕恶，亦悲亦恐，脉沉弦而滑以及失眠，头眩目 昏之证，皆为肝郁气滞痰阻所致。故治疗必以疏肝理气，化痰 开结为法，张仲景所创“半夏厚朴汤”对此证有独特功效。主药 半夏，一用三举，一者降气，二者和胃，三者化痰开结。余药则 为之佐助，如厚林助半夏降气，茯苓助半夏化痰，生姜助半夏 和胃。紫苏理肺舒肝，芳香行气，使肝者左升，肺者右降。又因 本病起于气机郁滞，故刘老时时以开郁为先务，常合小柴胡汤 疏利肝胆，疗效更佳。 头痛（一） 刘XX，男、48岁。 132 —
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夏日醋热，夜开电扇，当风取冷，而患发热（39.5C）与头 痛，气喘等证。急送医院治疗，西医听到肺有啰音，诊为感冒 续发肺炎。经用抗炎退烧等法•五日后发热与喘已退，而体温 恢复止常。惟头痛甚剧，病人呼天喊地，不能忍耐，须注射“杜 冷了”方能控制，但止痛时间很短。不得己，邀刘老会诊。切脉 浮弦，无汗，苔白，舌润。刘老辨为风寒之邪，伤于太阳之表，太 阳经脉不利其头则痛、所谓不通则痛也。 为疏：荆芥10克，防风10克，川芎10克•茫活6克，細辛 3克，薄荷3克，白芷6克，清茶6克。 此方服至第二剂，头痛余止。医院主治医某君指方日：“中 草药的止痛作用、比西葯杜冷丁为.上•值得研究与开发。” 【按语】本案头痛伴有发热、气喘，内风邪袭肺，遏阻清阳 所致。《素问•太阴阳明论》所谓“伤十风者，上先受之”，即为 此意。若凤邪稽留经脉，阻滞不通，则往往头痛剧烈，难以忍 受、甚则其痛或偏或正，休作无时，迁延不愈而成“头风”。川 穹茶调散为治疗头痛之名方，方中川芎走而不守，能上达巅 顶，下至血海，行血中之气，长于止痛•为治头痛之要药。正如 《病因赋》所说：“头痛必须用川芎。”芜活善于治太阳经头痛， 细辛善于治少阴经头痛，白芷善于治阳明经头痛，二药相伍， 乃治头痛之良剂世。荆芥，防风疏散上部风邪；薄荷、清茶清利 头写，疏风散热。服之则使风邪去而清阳升，经脉通而头痛止。 然本方毕竞疏风药居多，升散力强，故凡肝风肉动，肝阳上亢 及气血亏虑之头痛，则非本方所宜。 133--