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刘獽痺翋櫜糟珫 两个月病情加重，咳嘴不能平卧。西医检查：两肺有鸣音，并 伴有细小的湿啰音，血液白细胞及嗜酸性粒细胞均有增高，体温 37.8°C。诊断：过敏性哮瑞合并肺部感染。给予抗生素及“扑尔 敏”、“氨茶碱”等药治疗，然气喘不见缓解。喉中痰鸣，痰不易 咳出。并伴有纳呆，胸闷，腹胀，烦躁不安，小便短赤，大便不 调等症。舌质偏红，苔白厚腻，脉来滑数。辨为湿热羁脯，积而 生痰，痰湿上阻，肺气不宜，因而发生喘咳，拟芳香化浊，清热 利湿，宣肺平喘为急务。 浙贝12克，菖蒲10克，射千10克，白蔻仁10克，茵陈10 克，滑石12克，整香8克，杏仁10克，苡米12克，黄芩6克， 栀子8克，通草10克，桔梗10克，厚朴12克，前胡10克，紫 苑10克，嘱服七剂。 服药后，咳喘明显减轻，夜能安卧，胸满不发，再服七剂， 咳止喘平。两肺哮鸣音及湿啰音全部消失，血象恢复正常，诸恙 皆瘥 【按语】肺居于上，为相傅之官，有治节之能，为五脏之华 盖，其性清属金而主一身之气。肺長火，叩则鸣，最忌痰、湿等 有形之邪气而使其宣降不利。本案气喘而身热不扬，纳呆、胸 闷、小便短赤，舌苔厚腻，脉来滑数，反映了湿热挟痰浊之邪上 阻肺气之象。治疗之法，清利肺家湿热，芳香化浊为主。用方为 甘露消毒丹合三仁汤加滅。方用茵陈，滑石、苡仁、通草，黄芩 以清气分之湿热；杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺 气，化痰平喘。肺主一身之气，气行则湿化也；藿香、白蔻仁、 菖蒲芳香化浊，悦脾行气。诸药配伍，对湿热壅盛等证，用之则 每获良效。 23
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24 刻豶痹验樂穧珐 咳喘 6 赵某某，女，76岁。 患心脏病多年，最近续发咳喘，日轻夜重，面目水肿，小便 短少。迭经医治，服药无算，病终无起色。视其舌体胖，苔水 滑，切其脉弦，辨为水寒射肺之证，以通阳去阴，利肺消肿法治 之。处方： 茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克。 患者见药仅四味，面露疑色，然服至五剂，即小便畅利，咳 喘大减，又服五剂，则咳喘平，面目水肿消退而病愈。 【按语】本方由《伤寒论》“苓桂术甘汤”演变而来，为苓桂 术甘汤去白术加杏仁而成，名为“苓桂杏甘汤”，有通降水气， 疏利肺气之功能。临床用于治疗“水气上冲”，水寒射肺，迫使 肺气不利，不能通畅，疏利三焦而出现的咳喘、面目水肿、小便 不利等症，效果堪优。 咯血（支气管扩张》 方某某，女，39岁。 患支气管扩张咯血十年，展治不效。每至春天，咯血频发， 吐痰黄稠，口不渴，时常胸胁疼痛，动则短气，情绪激动之时咯 血每易发作。纳食、睡眠、二便尚可。颜面憔悴，舌质暗淡，无 苔，脉弦细数。根据脉证反映，属木火刑金，肝火犯肺。治以清 金平木，疏方。
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25 忽. 青黛6克，蛤粉6克，花落石12克，鹅管石12克，側柏炭 10克，芦根30克，薏苡仁30克，冬瓜仁20克，桃仁6克，红 花6克，川贝6克 马 6克。 以此为基本方加减，或佐清化痰热，或佐益气养阴，或佐健 脾益肾。服药半年，诸症平稳，次年春天，略血未发。 【按语】支气管扩张咯血是一个较为难治之证，临床治疗非 業辣手，并且容易复发。古人对此，多从肺、肾论治，而从本案 咯血的发作时间和诱发因素的两大特点，显与肝火犯肺，損伤肺 络，热迫血行有关。肝火能灼炼肺津成痰，高经之血又上积于肺 内，故本案叉有痰、瘀交阻的病机为患。所以在咯血的同时，伴 见咳痰黄稠、胸胁疼痛等症。木来悔金，金叩则鸣，热扰血淖， 故痰中带血。治应泻火平肝，清肺凉血化痰为主，方用“黛蛤 散”与“苇基汤”合方。加花蕊石、鹅管石、川贝、红花、马 勃，在于加强清热解毒，化痰化瘀之功。本方既清金制木以治 本，艾清化痰瘀以治标，标本兼顾，故获良效。 音… 张某某，女，36岁。1995年6月19日初诊。 患音哑四年，选用中西药治疗无效。患者系个体经商者，常 年高声叫卖，兜售货品，口中干燥时而无暇饮水，渐至声音发生 嘛哑。来诊时音哑较重，声音不啊，说一句话很费力气。自觉咽 喉不爽，连及项下血脉拘紧，气短乏力，咽干，口渴喜饮，痰中 有时挟带血丝，大便偏干，舌质暗红少津，脉来细数。此为久劳 伤肺，肺之津亏火旺之候。治宜养阴补肺，润燥生津。刘老选用 补肺阿胶汤法：
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26 赳玻冉𢽴貴贛聰 河胶10克（烊化），马兜铃5克，牛蒡子6克，杏仁10克， 粳米12克，生甘草5克，七剂。 嘱其勿食辛辣食品。 二诊：音哑明显好转，气力有增，大便正常。然仍感咽喉不 舒，痰中带血丝，效不更方，嘱继服五剂而病愈。 【按语】本症为肺虚热盛所致，言多为动，动则生阳耗阴， 肺阴不足乃是其病本。喉为肺之肉窍，主发声音，肺阴不足，喉 失其濡，金燥不鸣，故致音哑。肺阴不足，虚热內生，故口干欲 饮。阳热迫血，故痰带血丝，而出现舌红少津，脉细数等症。肺 与大肠相表里，肺为水之上源，不能下润于肠，则大便于燥。本 方刘老选自《小儿药证直诀》“阿胶散”（又名补肺散，或补肺阿 胶汤），有养阴润肺，清热利咽之功，故用于本症甚为合拍。方 中用粳米者，取“培土生金”之义，此乃法中之法也。 奥渊（慢性鼻窦炎） • 韩某某，女，38岁。吉林延边朝鲜自治州人。 患鼻塞流浊涕近20年，曾在当地多方求治不效而来京，经 某大医院诊断为慢性鼻窦炎，过敏性鼻炎，给予滴鼻药物治疗， 收效不显，后劝其手术治疗，患者不允，于1995年9月20日来 我处就诊。刻下：鼻塞流浊涕，不闻香臭，头及目眶压痛，每于 感冒后诸症加重。夜卧则鼻塞不得息，张口代鼻呼吸，甚为难 受，以致严重影响睡眠。兼有咽喉不适，咳嗷吐黄痰。舌苔白， 脉浮弦。脉证合参，辨为风热上攻于脑，当疏散风热，通利鼻 窍。疏方： 川芎10克，荆芥6克，防风6克，细辛3克，白芷10克，
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刘玟冉砼贵 𩅞 薄荷2克（后下），羌活5克，半夏12克，清茶10克（自加）， 生石青20克。七剂。 二诊：药后疗效显著，鼻塞流浊涕已明显减轻，夜寐时已能 用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已瘿，守上方续服，荆芥、防风、羌活 各增至10克，另加双花，连翘各10克。 三诊：诸症基本痊愈，继以轻清琉散风热之方以资巩固。后 经随访，鼻渊已彻底治愈。偶患感冒亦未诱发，嗅觉正常，而过 去频繁感冒现象亦大有减少，夜寐时鼻息畅利，患者面色红润光 泽，感激之情溢于言表。 【按语】身渊一证，始见于《内经》，《素问•气厥论》云： “胆移热于脑，则辛频鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”参合本案 之脉证，乃外有风邪侵袭，壅塞肺气，内有阳明邪热，循经上攻 于鼻。盖鼻为肺之窍；足太阳之脉起于目内眦（近鼻频处），上 额交巅入络脑；足阳明臀经起于鼻之交频中，傍纳太阳之脉。故 风邪外袭，太阳受邪，壅塞肺气，或阳明邪热循经上攻，均可致 鼻塞不通。邪留日久，酿成鼻渊一证。鼻塞、头痛于感冒后加 重，苔白、脉浮，此风邪为病之象；鼻流浊涕，吐痰色黄，热邪 上受煎熬津液。治当外散太阳风邪，肉清阳明邪热。正如《临证 指南医案》所说：“经云：肺和则鼻能知香臭矣。又云：胆移热 于脑。令人辛频鼻渊，传为衄血蔑瞑目。是知初感风寒之邪，久 则化热，热则气闭而鼻塞。治法应开上宣郁。”然肺胃二经生 “内热”者，宜加“辛凉”之品。用川芎茶调散者，意在疏散风 邪，宣利肺气；加生石膏直入阳明，清解邪热，并加半夏以化痰 浊。 27
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28 赳致鼻砬费精璁 癠妞 王某某，男，21岁。 右侧鼻衄，反复发作两年，屡用凉血止血而效不显。就诊 时，患者鼻衄不止，其势骇人，若以物堵鼻，则从口申流出。周 身乏力，心慌气短，口干不欲饮，小便色黄。平时性情急躁易 怒，大便2~3日一行，皮肤黧黑。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。 血小板计数为6.3万。刘老辦为肝气化热，迫血妄行，治以清肝 凉血为法。 方用：水牛角粉6克（另冲），生地15克，白芍10克，丹 皮10克，小蓟10克，龙胆草9克，白茅根30克，青黛6克， 玄参15克，茜草10克，青、陈皮各9克，梔子10克，泻10 •克。 此方服至10剂，鼻衄控制不发。惟仍有头晕，血小板升至 10.5万，舌红，苔薄黄，脉弦细小数。综合以上脉证，仍属血 热未清之象，于上方清热凉血中，佐以清络之法。 生地15克，丹皮9克，赤、白芍各9克，当归9克，玄参 15克，女贞子15克，青黛6克，连翘10克，银花10克，莲子 心6克，丹参12克，阜莲草12克。 又服十剂，其病痊愈。 【按语】肝为刚脏，内寄相火，肝气条达之时，此火生生不 熄。若肝气郁结，或肝阳亢盛，或湿热等邪化火優及肝脏，而使 内藏相火鹇张亢盛，一旦暴发，势不可挡，必见冲逆燔灼之证。 本案为肝气有余化火，通迫肝藏之血上逆妄行，故见鼻不止。 气随血耗，献见周身乏力，心博气短，口干，便秘之证。治宜清
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赳演鼻验攪糈跑 肝平肝，凉血止血之法，所用方药为“犀角地黄汤”合“化肝 煎”。犀角地黄汤凉血止血，化肝煎凉血理气，俾肝火降，血热 平，则衄血自止。 29 喉痹 沈某某，男，56岁。1995年6月7日初诊。 自诉咽喉紧束，喉中如物梗阻之状两个月。惠者为某大公司 总经理，商海鏖战，日夜操劳，忧怒之余，渐觉口干咽痛，咽部 拘紧，喉中介介如梗而不爽，情绪激动时竟言语不能发声。某医 以清热解毒治之，非但其证不除，反增咳痰，就诊时频频咳吐白 痰。视其舌红、苔白，刘老切其脉，左弦出于寸口。此乃木火刑 金之证。治以清泄肝火，保肺化痰开结。处方： 青黛10克，海蛤壳20克，鲜芦根30克，青竹茹15克，枇 杷叶14克，菊花10克，桑叶10克，杏仁10克，沙参15克， 浙贝14克，藏青果10克，梨皮2个。 服药七剂，咽喉之疼痛、拘紧、痰诞均有减轻，再加栝荟皮 12克，耳环石斛4克，续服七剂而病痊愈。 【按语】本证“脉弦出于寸口”，则为肝火犯肺之候。喉主发 声，为肺之门户；而肝经“循喉咙之后，上入颜额”。若恼怒忧 郁，使肝气有余，化火上刑肺金，肺失清肃，故见咽痛，拘紧， 喉部如物梗阻。《素问•六元正纪大论》日：“少阳临上，⋯⋯喉 痹日赤”。《素问•阴阳类论》云：“一阴一阳代绝，…喉咽干 燥”。均揭示了咽喉不利与肝胆火盛气逆密切相关。本证在临床 上多因情志不畅，气候干燥，或劳累过度而诱发或加重，治疗当 着眼在两个方面：一是清泄肝火，二是养肺润燥。尤其是养肺润
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30 赳瑗卉骏贵鬥堕 等 燥一途，最为关键。这是因为喉主于肺，喉病不止于亦不离于 肺的缘故。《类证治栽》说：“其木火犯肺，咽干喉痹致失音者， 以麦冬汤之属润其燥。”即道出了这一治疗的真谛。故刘老用桑 杏汤合黛蛤散加减。以桑杏汤养肺润燥，化痰利咽，合黛蛤散在 于清肝肺，直捣病巢。本方用于治疗慢性咽炎属肝气有余，肺 阴不足者，疗效确忉。 水心病（冠心病） 陆某某，男，42岁。 形体肥胖，患有冠心病心肌梗死而住院，抢治两月有余，未 见功效。现症：心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作 之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷 汙，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲、心悸而胀痛不 休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。刘老辨为水气凌 心，心阳受阻，血脉不利之水心病。处方： 茯苓30克，桂枝12克，白术10克，灸甘草10克。 此方服三剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛及颈脉胀痛 诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃 于上方加附子9克，肉桂6克以复心肾阳气。服三剂手足转温， 而不恶寒。然心季气短犹未全癌，再于上方中加党参、五味子各 10克，以补心肺脉络之气。连服六剂，诸症皆瘥。 【按语】本案冠心病为水气上冲之所致，刘老名之调“水心 病”。总由心、脾、肾阳虚，水不化气而內停，成痰成饮，上凌 无制为患。心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛，心 、气短等心病证候。临床辦识此病，当注意色、舌、脉、证的
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赳孩鼻驶攪𦑊琬 31 变化如下： 望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、 鼻柱、唇围、下颜等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑 斑，名沟“水斑”。 察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。 切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不 起。 辨证：①有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸 咽。②胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗 阻。③心绎，多发于展起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血 脉胀痛。④短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自 出。 治疗水气上冲之“永心病”，首选苓桂术甘汤。本方《伤寒 论》用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。《金匮要 略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病 症。苓桂术甘汤有两大作用：一是温阳下气而治心悸，胸满；二 是利小便以消水阴而治痰饮咳逆。方中茯苓作用有四：一是甘淡 利水，二是养心安神，三是助肺之治节之令，四是补脾厚土，为 本方之主药。桂枝作用有三：一是温复心阳，二是下气降冲，三 是通阳消阴，亦为本方之主药。桂枝与茯苓相配，则温阳之中以 制水阴，利水之中以复心阳。二者相得益彰，嵌一不可。白术补 脾，助茯苓以制水，炙甘草温中助桂枝以扶心阳。药仅四味，配 伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病” 一证，可谓独树一帜。
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32 對波舟驶樂精接 水气凌心〈风心病、心衰） 孙某，男，53岁。1991年5月25日初诊。 患者有风湿性心脏病史，近因外感风寒，病情加重。心动 悸，胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰量多。昼夜不能平卧，起则头 眩。四末厥冷，腹胀，小便短少，腰以下肿，按之凹陷不起。食 少呕恶，大便干结。视其口唇发绀，面色黧黑，舌白滑，脉结。 西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能N级”。刘 老辦为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利 水，方用真武汤加味。 附子10克，茯苓30克，生姜10克，白术10克，白芍10 克，红人参6克，泽泻20克。 服三剂后，小便增多，咳嗽锐减，心悸腿肿见轻。续用真武 汤与苓桂术甘汤合方，温补心、牌、肾三脏，扶阳利水。 附子12克，茯苓30克，生姜10克，白芍10克，白术12 克，桂枝6克，炙甘草 10克，党参15克，泻15克，干姜6 克。 服上方十余剂，小便自利，水肿消退，心悸、胸闷等症已 除，夜能平卧。惟觉口渴，转方用“春泽汤”：党参15克，桂枝 15克，茯苓30克，猪苓20克，泽泻20克，白术10克。从此 而病愈。 【按语】水为阴，其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气 化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宜降，不能通调水道；脾 失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可致水湿 内停而发为水气病。而三胜之中，因“肾主水”，“为胃之关”，
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赳彼痺髋 关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水 寒之邪由下而上，从内至外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥 成灾。若水气上凌于心，则见心动悸，胸憋闷；水随少阴经上射 于肺，则咳嗽、痰多，不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少； 水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗 之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱 寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾， 使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒 之意；茯苓淡滲，佐白术以健脾，是制水之中而有利水外出之 功。妙义在于芍药，一举数用。一可敛阴和营，二可制附子之刚 燥，三可利尿去水。《神农本草经》云：芍药能“利小便”而有 行阴利水之功。 本方对肺源性心脏病，风湿性心脏病续发心力衰竭的胶体水 肿，心悸，腹胀，都有可靠的疗效。 35 心恽 1（室性早搏） 杨某某，男，33岁，工人。1993年9月15日初诊。 患者于一年前因连续加班，过于劳累，忽觉心悸不安，少 寐，周身乏力，作心电图，提示“频发性室性早搏”，经服用培 他乐克、肌苷等药物，心悸减轻，但停药后其症复作。现心悸频 发，胸中发空，气短而不接续，动则汗出，倦息乏力，睡眠不 佳，观其舌质淡嫩，脉弦细而带有结象。刘老辨为心胸阳气不 足，导致水气上冲的“水心病”之证。治法：通阳化饮，补益心 气。疏方： 桂枝14克，茯苓20克，白术10克，灸甘草10克，丹参15
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34 划玻痺醴赉犢璉 克，党参15克，沙参12克。 服至七剂后，心季明显减轻，胸中已不觉发空，守方又续进 十余剂而病愈。 【按语】有关刘老指定的“水心病”的成因和证候已见于前。 本案加入“三参”之意义，因兼宗气虚弱之故。《灵枢•邪客》 篇曰：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸 焉”。如果宗气虚弱，无力推动血脉运行，心脉迟缓，则必然加 重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘汤的同时，加上党参、沙 参、丹参以补益心脏之气，并通心脏之脉，名之为“三参苓桂术 甘汤”，临床疗效为佳。 心悸2（心房纤顺） 赵某某，女，54岁。 发热已两月余，经中、西药治疗，发热渐退，但从此出现心 悸不安，每日发作数次之多，西医诊为“心房纤颤”，多方治疗， 病情时好时坏，迁延不愈。患者为工薪阶层，不免债台高筑，生 活拮据而令人忧愁，从此病情逐渐加重。精神抑郁，整日呆坐， 两目直视，寝食俱废。主诉：心中悸动，失眠少寐，时发低热， 月经量少，血色浅淡。视其舌淡而苔薄白，切其脉细缓无力。刘 老辨为忧思伤脾，心脾气血不足之证。治当益气养血，补益心 脾。此病进归脾汤加减为宜。 红人参8克，白术10克，黄芪10克，炙甘草10克，当归 10克，茯神10克，远志10克，酸枣仁30克，桂圆肉12克， 木香3克，夜交藤15克，白芍15克，生姜5片，大枣3枚。 服药七剂，心悸大减，发作次数明显减少，夜间能睡眠，精
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划揵冉雅 神转佳，诸症亦随之好转。效不更方，又服十余剂，心悸不发， 夜能安睡，逐渐康复。嘱其安静，将息调养。 【按语】本案心悸一证，起于发热之后，又因恩虑、忧愁等 情志，损伤心脾，气血不能奉养心主，故发生心悸不安之证。 《灵枢•口问》说，“悲衰愁忧则心动，心动则五胜六腑皆摇。” 食少、倦念、虚热，脾气虚之象：形消、不寐，心血耗之征。況 其月经量少色淡，舌质淡苔薄，脉细缓等候，均为气血不足之反 应。故治疗当以健脾养心，气血两顾为主。归脾汤方用人参、白 术、黄芪、炙甘草、大枣甘温以补心脾之气虚；当归，桂圆肉味 甘而润能补心脾之血虚；茯神、远志宁心安神定悸；酸枣仁敛肝 安魂；木香气香领药归脾，以养忧思之所伤，又能促进脾胃之运 化。加白芍助当归以补血，加夜交藤助酸枣仁养心安神而治不 寐。 35 心悸 3 盛某某，男，65岁。1994年12月8日就诊。 有“冠心病”史。每遇人冬，天气严寒之时，出现心动过 缓，不满40次，心悸不安，胸中憋闷，后背恶寒。视其舌淡嫩、 苔白，切其脉沉迟无力。辨证：脉沉迟为阴为寒，寒则血脉不 温，阴霾用事，背为阳府，而虚其护，则心功能失其正常，故 见胸满背寒之变。为疏： 附子12克，麻黄3克，细辛3克，红人参12克，麦冬20 克，五味子10克。 服尽三剂，脉增至一息四至。又服三剂，期心季、气短、胸 满、背寒等症消除，脉搏增至一息五至而愈。
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36 寿雅釁轒瑰 【按语】心主血脉，“为阳中之太阳”，临床治疗心脏病，不 能局限于“心血管”的一个側面，当重視心阳不足，阴寒痹阻的 病理变化。心脏病出现心搏频率下降，脉来迟缓，心胸发满，后 背寒冷，反映了心之阳气不足，阴寒之气充盛，得以乘其阳位。 本方为麻黄附子细辛汤与生脉饮合方。启用力大气雄的附子，直 补离官心阳之虚，振奋心胜功能，为治本之道。麻黄、细辛在附 子的督促之下温经散寒，以招长空之阴霾，温煦膻宫，复苏心肺 气血之功能而为佐使。生脉饮为《内外伤辦惑论》方，方中三 药，一补，一清，一敛。功专益气敛汗，养阴生津，善治热伤元 气，气阴两伤，汗多体倦，气短口渴，久咳伤肺，心悸气短等 症。刘老在临床治疗心胜病的心动过缓，脉来迟涩，心悸气短， 胸满背寒，常用麻黄附子细辛汤与生脉饮合方，在兴奋心阳之 余，以滋养心肺之阴。两方合用，能起到颉颃与相互用的作 用，临床疗效极佳。 胸痹〈心肌梗死） 杨某某，女，70岁。1994年1月31日初诊。 患者于两月前因冠心病大面积心肌梗死人某医院抢救。出院 后，因气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀，气短，心前区隐隐 作痛，两胁亦持痛不休，左手臂胀麻。伴有咳吐白黏痰，腹胀， 大便干燥等症。患者精神紧张，夜寐易发惊。视其舌苔白腻， 脉来沉弦而滑。脉证合参，辨为胸阳痹阻，痰浊凝聚，心胸脉络 不通则痛。治宜宣痹通阳，豁痰通络止痛。疏方： 精栝葵30克（先煎），薤白6克，半夏15克，旋覆花 10 克，红花10克，茜草10克，桂枝10克，丹参20克，郁金10
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尅波寿翋贵穧瑤 轳 克，木香10克，紫降香10克。 服五剂后，胸满、胸痛大为缓解，咳痰减少，夜睡已能成 寐。又续服五剂，诸症皆安。 【按语】“胸痹”一证，与西医学所谓的“冠心病”比较类 似，《金匮要略》将本证病因病机概括为“阳微阴弦”四字。“阳 微”，即寸脉来微，主胸中阳气不足；“阴弦”，指尺脉见弦，主 在下痰浊水邪反盛。《辨脉法》云：“阳脉不足，阴往乘之。”故 胸阳不振，反使下焦之阴邪乘虚犯上，使心脉痹阻，气血不通。 《素问•调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒 独留则血凝这，凝则脉不通。”因此，导致了胸痹心痛的证候发 生。至于两胁疼痛之原委，亦属胸痹胁逆气冲之类。本证的治疗 用温通胸阳，化痰宣痹，佐以疏肝理气通络之法。以栝蒌薤白半 夏汤、旋7花汤及颠倒木金散三方相合。用栝蒌薤白半夏汤通附 开痹，宣化痰浊之邪；旋覆花汤活血通络止痛，幹旋胸胁之气； 颠倒木金散则专以疏肝理气，而行气血之滞为特长也。 37 胸满 玉某，男，36岁。 自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作 更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，时恶风寒等症。脉来弦缓， 舌苔色白。参合上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血 不利之证。治当通阳消阴。方用： 桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附子9克。 服五剂，胸满气短诸症皆愈。 【按语】本案胸满伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振
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38 刻骧鼻验隶糟瑝 之象。胸为阳居人体高位，为心肺气血之处，乃清灵阳和之地。 若胸中清阳不足，则阴乘阳位，而使心肺气血不利，故见胸满与 疼痛。治当振奋胸阳，獨除浊阴。本方为《伤寒论》桂枝去芍药 加附子汤。桂技配甘草辛甘化阳以温补心胸阳气；生姜、大枣随 之调和营卫气血；去芍药者，恐其酸苦敛阴，反掣桂枝温通之肘 也；加附子者，辛热气厚，力雄性猛，“益火之源以消阴獎”也。 临床用于胸阳不振，阴寒内盛的心脏病“胸痹”，有较好的疗效。 舌麻（高血压性冠心病） 钱某某，女，66岁，内蒙古人。1995年4月26日初诊。 患高血压性冠心病16年之久，一直用中、西药治疗，曾服 复方降压片、降压灵、复方丹参片等，血压不稳，旋降即升，测 血压 160/100mmHg。近一年病情加重，头目眩晕，心悸，胸 闷，背部酸沉，少寐，口干，手足时发震频，最为奇者，舌麻为 甚，五味不辨。视其舌大而偏红，舌苔白滑，脉沉。辨为心阳虚 弱，水寒之邪上冲之证，治用苓桂术甘汤： 茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草10克。 服十四剂药后，胸闷、心季、背沉减轻。然患者之舌麻反 甚。血压因舌麻旋即升高，头眩、失眠、心悻、口干、手足胸动 亦随舌麻而加重。再视其舌红而少苔，脉沉细无力。细辨此证， 前按阳虚水气上冲而反加重，今舌红少苔，脉来沉细，呈现阴虚 而有手厥阴风火上燔之势，此阴虚风动也，治以滋阴潜阳熄风为 急，疏方： 麦冬30克，白芍30克，酸枣仁30克，生地20克，炙甘草 14克，龟板12克（先煎），牡蛎30克（先煎），鳖甲16克（先
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刻驶寿验彙辑𤦔 煎），阿胶10克（烊化），太子参20克，桂枝3克，五味子10 克。 此方服后，症状大为减轻。又照上方自进七剂，舌麻已愈其 半，大便爽，心悸、失眠、口干、掉眩诸症皆减。舌麻多在凌晨 感觉明显。“晨起而发者，阳动而阴未济也”，仍守上方，继服三 十余剂，舌麻一症痊愈。血压120/80mmHg，冠心病亦得到控 制，随用羚羊钩藤汤与黄连阿胶汤交替服之，以善其后。 【按语】本案之舌麻，为厥阴阴虛不能涵养肝术，水不制火， 阴不潜阳而风阳发动之象，故伴有心悸、头晕目眩、手足震颤、 舌红少苔、脉来沉细等候。治当以滋阴潜阳熄风为法，乃用吴鞠 通“三甲复脉汤”加味，用“复脉汤”滋阴养血，加“三甲”潜 阳熄风。 值得注意的是，本案患者脉来沉细无力，结合其心脏病史， 其人亦有心阳不足的一面，所以在方中又加入太子参、桂枝等甘 温之品，扶助心阳之外，又有活泼气机，协调阴阳之炒义。 临床使用“三甲复脉汤”要紧扣厥阴阴虚，风阳肉动的病理 特点，其辨证要领以头晕目眩，心中惟憺大动，肢体抽搐或瘛 疚，舌红绛少苔或无苔，脉弦细或见结代诸象为准。 • 不寐1 李某某，男，49岁，编辑。 患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药 物，收效不显，自诉：人夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。 烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声藏叫，方觉舒畅。询问其 病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚 39
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40 刻孩舟验繠軿迭 咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏 沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外 醒目，切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所 致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。 黄连12克，黄苓6克，阿胶10克（烊化），白芍12克，鸡 子黄2枚。 此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服三剂， 不寐之疾，从此而愈。 【按语】失眠，《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。成因有痰 火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心骨水火 不交者。本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾而 独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾 也…••心原属火，过于熱则火炎于上而不能下交于肾。” 思虑过 度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极， 则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈 亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏 之象，辨为心肾不交之证。治当滋其肾水，降其心火，选用《伤 寒论》黄连阿胶汤。方用黄连、黄苓上清心火；阿胶、鸡子黄滋 养阴血。至子芍药一味，既能上协苓连酸苦为阴以清火，又能酸 甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生 火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难 经》的“泻南补北”的精神。 使用本方还需注意两点：①舌脉特点：本证是舌质红绛，或 光绛无苔，甚则舌尖赤如草莓，脉多细数或弦细数；②注意煎服 方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与它药混煎，阿胶烊化后 入药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服 用。
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41 不寐 2 孙某某，女，60岁。1994年1月4日初诊。 患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能人 寐，白昼则体肤作痛，甚则皮肉胸动。胸胁苦满，口苦，头舷， 周身乏力，小便澀赤，大便干结。舌绛，苔白腻，脉沉弦。辨为 肝郁化火，痰热扰心之证。治以疏肝清热，化痰安神之法。疏 方： 柴胡18克，黄芩10克，半夏20克，梔子10克，陈皮10 克，竹茹20克，枳实10克，炙甘草10克，党参10克，龙骨30 克，牡蛎30克，生姜8克，天竺黄12克，豆豉10克，大枣12 枚。 服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时，惟觉 皮肤热痛，二便少，舌苔白，脉沉，守方再进五剂，烦止寐安， 诸症霍然。 【按语】《灵枢 •营卫生会》篇云：“气至阳而起，至阴而 止”，“夜半而大会，万民皆卧，命日合阴。”言人之寤寐与营卫 气血阴阳的循环转运有关，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。今之 治不寐一证，多从心神论治；鲜从气机运转角度考虑。不知少 阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达，恶抑郁，若情志抑郁不 遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，可伴 有口苦、头眩、胸脉痞满、脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日 久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦 躁不宁。本案出现肌肤疼痛、脷动，乃气火交阻，痰热内扰有动 风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则，以疏肝开郁
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42 赳孩冉验釁糟璉 为大法，兼以清火化痰，安神为佐，本方由小柴胡汤，栀子豉 汤，温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机，栀子豉 汤则清热除烦，温胆汤而化痰安神。傅枢转气活，热退痰化，则 一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴神敛于心肝则人 自寐也。 但欲寐（老年性痴呆） 刘某，女，66岁，住北京丰台区。1994年1月19日初诊。 病人继往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头 痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞，表情淡漠，神志时明时 味，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饶饱， 不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT 检查提示：海 绵状脑白质病，诊断为“老年性痴呆”。其人腹满下利，日行2 ～4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作 痛。舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜，处 方： 附子12克，我甘草10克，干姜10克，党参14克。 服药三剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答 复问题，仍手足递冷，腹满下利，再以四逆汤与理中汤合方振奋 脾肾之阳。假药近二十剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐 至康复。 【按语】《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。 仲景仅举一脉一证即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳處 为主。本案但欲寐而见小便清长，四肢不温，恶寒下利，为少阴 阳虚寒化之证，仲景云：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便