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對瀤卉踫囊 精鏈 腻，脉沉弦。辨为上热下寒证，治以清上温下，升降阴阳，为疏 加味黄连汤。 黄连10克，桂枝10克，半夏15克，干姜10克，党参12 克，炙甘草10克，大枣12枚，樂胡10克。 服药七剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、 脚痛，又用柴胡桂枝千姜汤清胆热温脾寒，服七剂而病愈。 【按语】本案为上热下寒之证。上有热，下有寒，寒热格拒， 明阳不交，影啊胃肠的消化、传导功能，故见腹痛下利伴有呕 吐、口渴、舌红等症。治以黄连汤清上热，温下寒，交通上下阴 阳，为正治之法。张仲景用本方治疗“胸中有热，胃中有邪气 《寒）”的“腹中痛，欲呕吐”之证，与本案相符。黄连汤由半夏 泻心汤去黄萃加桂枝而成，两方用药仅一味之差，而主治各有不 同。半夏泻心汤主治寒热错杂于中焦，有心下痞满、呕吐、下利 等症，故姜、夏与芩、连并用，辛开苦降，以解寒热之痞气。而 黄连汤之证热在上，寒在下，上胸下腹，与中之“心下”无关。 故用黄连清热于上，干姜散寒于下。妙在桂枝一味，下气降冲， 温通上下，幹旋阴阳。后用柴胡桂枝干姜汤收功，在于寒热并 调，肝脾同治之法。本案辨证准确，用药精当，故获佳效。 下利 2«慢性菌痢） 103 王某某，男，46岁。 大便下利达一年之久，先后用多种抗生素，收效不大。每日 腹泻3~6次，呈水样便，并挟有少量脓血，伴有里急后重，腹 部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热（37.5C左右）舌红，苔 白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊断
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104 为“慢性菌痢。”辨证：脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法： 调脾胃阴阳，疏通气血，并于土中伐木。 桂枝10克，白芍30克，炙甘草10克，生姜10克，大枣12 枚。 服汤二剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。三剂后则大 便基本成形，少腹之里急消失，服至四剂则诸症霍然而瘘。 【按语】患痢日久，致脾胃不和，气血不调。腹泻而痛，里 急后重，痛则不通，为脾家气滞血痨之象。脾为土，肝属木，脾 家气血不利，而使肝木之气不达，故其脉见沉弦。又因久利伤 明，气血郁滞，牌阴不和，故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和 脾胃，疏通气血，益脾阴，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用于太 阴病之下利，腹痛，别具一格，正如李东垣所说：“腹中痛者加 甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者已也；曲直作酸，酸者甲也。甲 已化土，此仲景之妙法也。”临床运用本方时，如能抓住脾胃不 和，气血不利和肝太乘土三个环节，则用之不殆，历验不爽。 下利 3 姜某某，男，17岁。 人夏以来腹痛下利，一日六七次，后重努责，下利急而又排 便不出，再三努挣，仅屙少许红色黏液。口渴思饮，舌苔黄腻， 六脉弦滑而数。此为厥阴下利，湿热内蕴，肝不疏泄，下伤于 肠。唐容川所谓“金木相诊，湿热相煎”也。疏方： 白头翁12克，黄连9克，黄柏9克，泰皮9克，滑石15 克，白芍12克，枳壳6克，桔梗6克。 服两剂，大便次数减少，又服两剂，红色黏液不见，病愈。
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虯殯寿验橐精迭 【按语】本案为热性痢疾，又称“港下”。《内经》谓之“肠 澼”，《伤寒论》称为“热利”。夫热性急而湿性缓，故有暴注下 追而又后重难通之状，这是湿热下利的一个主要特征。《素问• 至真要大论》所谓“若呕吐酸，暴注下迫，皆属于热” 也。湿热 郁滞，腐血伤肠，损伤脉络，则下脓血，或见红色黏液。本案辨 证当抓住两个主症：一是下利时里急后重；二是伴有口渴欲饮。 故用白头翁汤加减治疗，陈修园说：“病绿热利时思水，下重难 通此方诊。”本方既能清热燥湿，又能凉血清肝，临床上用治阿 米巴痢疾，效果理想。对湿热内蕴之下利，服之即效。如果湿热 下利兼有阴血虚者，可加阿胶、甘草滋阴缓中。 口干 朱某某，男，52岁。1993年8月11日初诊。 一年前患湿热病，之后出现口干无唾，不敢多言，饮食必用 汤水送下，夜间口干更甚，须饮水数次方能入睡。时有胁腹胀， 大便干结，经医院多次检查，病因不明，特来求治。视其人舌瘦 而质红，苔薄而少津，脉弦细数。辨为胃之阴液不足，不能上润 于口。治宜甘寒生津养液，禁用苦寒而燥之药。为疏： 沙参15克，玉竹15克，麦冬30克，生地10克，白芍20 克，佛手10克，香機10克，蒺藜10克，丹皮10克，川棟子10 克。 其服十余剂，感觉口中唾液徐徐而生。胁腹之胀消失，大便 正常。 【按语】本案口千无唾，为胃阴虚不能濡润所致。在温热病 过程中，热邪最易耗伤胃阴，胃明一虚，则上不能润肺养心，中 105
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‡06 刻波舟验升穧迆 不能柔肝济牌，下不能滋肾润肠。本案口干伴有腹胀，脉有弦象 为胃阴虚，肝气劲急不柔之象。即叶天士所说：“臂汁竭，肝风 𪆓”之证，胃燥则阳明津亏，大豚失于润导，则大便秘而难通。 故治疗以甘寒滋养胃阴，兼以柔肝理气。方用“益胃汤”加味， 本方为叶天士先生方，由沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹组成。 胃为附土喜润恶燥，胃阴一复，则脏腑之阴皆戴其泽。正如吴鞠 通所说：“盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经 之阴皆可复矣。”加白芍、佛手、香檬、丹皮、川棟子者，在于 柔肝理气，治气而不伤血。 临床运用益胃汤，一定要抓住胃阴不足的辨证特点：口于、 便结、饥不欲食，舌色红绛、少苔，脉细数或见弦细。并可根据 兼挟证候不同，灵活加减。如兼肝气不舒者，如川棟子、白芍； 兼肺阴不足者，加百合、枇杷叶、糯稻根；大便作泄下坠者，加 乌梅、白芍、黄连等，运用得当，俱获效验。 口腔溃糜 伯某，男，15岁。1995年2月14日初诊。 患口腔溃糜三个月之久，曾服“三黄片”、“牛黄解毒丸”、 “导赤散”等中药及西药抗生素类，不见好转，就诊时见口腔及 下齿榮有多处小溃疡，糜烂疼痛，颈淋巴结肿大。伴头目眩晕， 午夜潮热盗汗，心烦不得卧，口干，手足心灼热，欲握凉物为 快，大便微干，小瘦短赤。视其舌色红赤，切其脉弦细数。此乃 肾阴不足，肝胆火旺，虚热上燔所致，拟“知柏地黄汤”加味以 滋肾阴兼清肝火。 知母10克，黄柏10克，丹皮10克，泻12克，茯苓12
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蚁藐鼻验漿穧琏 克，淮山药15克，熟地20克，山萸肉12克，玄参15克，板蓝 根16克，夏枯草16克，浙贝10克。 医嘱：忌食辛辣，油腻之物。 共服药十四剂而病痊愈，亦未复发。 【按语】本案口腔糜烂伴有手足心热，潮热盗汗，心烦不得 卧，舌红，脉弦细数等症，实为阴虚火旺，虚火上炎所致。所以 用治实火的三黄、导赤之类而弗效。《素问•至真要大论》指出： “诸寒之而热者取之于阴”，治疗之法须遵王太仆的“壮水之主， 以制阳光”，则火自降而热自除也。故用知柏地黄汤主之。又因 水亏不涵肝木，肝阳上亢发生头目眩晕，故加夏枯草清平肝火以 潜肝阳。患者伴有颈淋巴结肿大，所以又加玄参、板蓝根、浙贝 等以清热解毒，化痰散结。 107 水肺1〈慢性肾小球肾炎） 王某某，女，68岁。1994年12月3日初诊。 患慢性肾炎两年，常因感冒，劳累而发水肿，腰痛反复发 作，多方治疗，迁延不愈。近半月来水肿加，以下肢为甚，小 便不利，腰部酸冷，纳呆，腹胀，时有咽痒，咳嗽。视其面色晦 暗不泽，舌质红，苔厚腻，切其脉滑略弦。尿检：蛋白（卅）， 红细胞（20个），白细胞少许。血检：BUN 9.2mmol/L,Scr 178pmol/L胆固醇7.8mmol/L，Hb 80g/L。刘老辨为湿热之毒 壅滞三焦。经曰：“少阳属肾，故将两脏”，故三焦为病可累及 肺、肾。治以通利三焦湿热毒邪，荆防肾炎汤主之。 荆芥6克，防风6克，柴胡10克，前胡10克，羌活4克， 独活4克，枳壳10克，桔梗10克，半枝莲10克，白花蛇舌草
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108 贵辑𤨾 15克，生地榆15克，炒槐花12克，川芎6克，赤芍10克，茯 苓30克。 服十四剂，水肿明显消退，小便量增多，尿检：蛋白（十）， 红细胞少许。药已中鹄，继以上方出人，大约又服三十余剂，水 肿尽退，二便正常。尿检：蛋白（士），血检：BUN 4.9tnmol/ L, Scr 85prnol/L，胆固醇4.2 mmol/1，Hb 110g/L。舌淡红， 苔薄微腻，脉潇软无力，此大邪已退，正气不复之象。改用参苓 白术散十四剂善后，诸症皆愈。随访半年，未曾复发。 【按语】本案为湿热毒邪壅滞三焦所致。邪带三焦，气化不 利，使肺失宣降，脾失健运，肾失蒸腾，故水肿伴有咳嗽，纳 呆、腹胀、小便短赤，舌红苔黄膩等症。治以清利三集湿热毒邪 为法，使邪有出路，用自拟荆防肾炎汤。本方由荆防败毒散加減 而成，方中功妙地使用对药。荆芥、防风发表达邪，有进流挽舟 之用：柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；羌活、独活出入 表里；枳壳、桔梗升降上下；半枝莲、白花蛇舌草清利湿热毒 邪；生地榆、炒槐花清热凉血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯 苓等药入血逐瘀，以祛血中之湿毒。本方执一通百，照顾全面， 共奏疏利三焦，通达表里，升降上下，溃邪解毒之功。临床用于 慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者，屡奏效验。 水肿 2（慢性肾小球肾炎） 包某某，女，49岁，农民。1994年10月3日就诊。 患者素体虚弱，于四个月前发现下肢有轻度水肿，当时未介 意。后因水肿日趋加重，并逐渐波及全身，惧而求医。当地医院 诊断为：“慢性肾小球肾炎”，中、西药迭进，肿势有所减轻。因
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赳踱鼻鞡 精工 正值三秋农忙之时，患者参加劳动二日，因之水肺又发，虽延医 服药治疗而疗效并不明显。现证：身面俱肿，下肢尤甚，按之如 泥，小便短少，腰部酸楚不堪，胸中气满，呼吸气短，纳谷不 香，舌淡、苔白腻，脉濡弱。尿检：蛋白（卅），颗粒管型 （十），红细胞（5～7），白细胞偶见。血檢：Hb 90g/I,BUN、 Scr 正常。此乃水湿之邪先伏三焦，又因过劳伤气，使脾虚不 运，引动水湿泛发，上干于肺，下壅于肾，升降出入枢机不利所 致。治疗之法应当外散内利，“去菀陈莝”。选用茯苓导水汤治 疗。 茯苓30克，泻15克，白术10克，桑白皮12克，大腹皮 10克，木香10克，木瓜10克，陈皮10克，砂仁6克，苏叶6 克，猪苓20克，槟椰10克。 服十四剂，小便量增多，肺势顿挫。但大便溏薄，日行两 次，气短乏力，畏恶风寒，两手指尖发凉，带下量多质稀，舌脉 如前。此水邪虽减而脾肾之阳气虚衰，气化不及，正不胜邪，水 湿残留为患，治以通阳消阴，温补脾肾，化气利水，而用实脾饮 加昧。 茯苓30克，白术10克，草果10克，木瓜10克，大腹皮10 克，木香10克，干姜5克，炮附子10克，厚朴9克，防已12 克，黄芪16克，炙甘草6克。 上方服三十余剂，水去肿消，小便畅利，尿检正常，诸症随 之而愈。嘱服金肾气丸，以巩固疗效。 【按语】本案患者体质素弱，水湿充盛，实为本虚标实之候， 不任峻利猛攻，惟宜疏利水湿的同时，兼调脾肺之气以固其本。 茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮加减而成，功专调理脾脚，通利水 湿。方中桑白皮、苏叶宣肺以利水，以开水之上源；四苓汤健脾 渗利水湿，崇土以制水，陈皮、砂仁和胃化湿。气行则水行，气 109
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170 赳讓舟验癱精璉 滞则水停，故又以木香、槟榔、大腹皮、木瓜等药行气利水。本 方药性平和，利水而不伤正，对形体素弱，或年老体衰康者之水 肿，尤为适宜。 待水湿去其大半，脾肾阳气不振之时，又当在滲利水湿的同 时加温补阳气之品，俾使阳气来复，促进水湿化气，这是治疗水 肿病比较重要的一环，因水湿为阴邪，日久易損伤人体的阳气， 更使水湿难化，从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证，有 温阳健脾，化气行水之功，服之能使脾阳来复，肾阳渐振，水湿 乃化，以脾执中以运四旁，故《医宗必读》指出：“治水当以实 脾为首务也。” 水肫 3 王某某，女，41岁，营业员。1993年1月29日初诊。 常年久立，双下肢水肿，龙以左腿为重，按之凹陷不起，两 腿酸沉无力，小便频数量少。查尿常规（一）。伴有自汗、短气、 疲乏、带下量多。患者面色胱白虚浮，神色萎靡。舌胖大，苔白 润，脉浮无力。诊为气虚挟湿，水湿客于肌腾。当益气固表，利 水消肿，治用防已黄芪汤加茯苓： 黄芪30克，防己15克，白术20克，茯苓30克，炙甘草10 克，生姜3片，大枣4校。 服药十四剂，下肢水肿明显消退，气力有增。拟上方加党参 10克，又进七剂，水肿全消，亦不乏力。舌脉如常，病愈。 【按语】本案下肢水肿伴见汗出、短气、身重、脉浮等证， 显为“风水表虚”之候。均由脾肺气虚，卫气不固，湿邪肉渍所 致。《金圆要略•水气病脉证并治》曰：“风水，脉浮身重，汗出
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赳殥痺驰瘠精迭 恶风者，防己黄芪汤主之。”本方功专益气固表，补益脾肺，渗 利水湿。刘老常用于治疗气虚挟湿，表虚不固水脚，甚为效验。 脾虚湿盛者，加茯苓；水湿犯肺作喘，加麻黄；水气上冲者，加 桂枝。 水种 4 金某某，女，52岁。1992年1月15日就诊。 主诉下肢水肿，按之凹陷不起，时轻时重。小便不利，色如 浓茶，排尿时见足跟麻木。口渴，胸闷，气上冲咽，腰酸，困倦 无力，时发头晕。舌体胖大，苔白，脉弦无力。刘老辨为气虚受 湿，膀胱气化不利，水湿内蓄之证。治应补气通阳，化湿利水。 拟春泽汤： 茯苓30克，猪苓20克，白术10克，泽泻20克，桂枝12 克，党参12克。 服三剂，小便畅利，下肢水肿随之消退，口渴与上冲之症皆 愈。转方党参加至15 克，又服五剂，肿消溲利，诸症若失。 【按语】《素问•灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津 波藏焉，气化则能出矣。”气化不及，水蓄于州都，则上不能润 而口渴，下不能通而小便不利。水气肉蓄，代谢不利，导致下胶 水肿。春泽汤转载于《医方集解》，为“气虚伤湿，渴而小便不 利”设。方用五苓散洁净府以通足太阳之气。滲利水湿从小便而 出。加党参者，补益脾肺之气，复振气化之机，佐桂枝之温通， 则水能化气，输布津液子周身。
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112 刘翍舟验O搰迷 少阴阴虚热与水结（结核性心包积液） 刘某某，男，64岁。 患者发热为38.8°C，心悸，胸满憋气。经北京某大医院确 诊为“结核性心包积液”。周身水肿，小便不利，虽服利尿药， 仍然滑滴不利。听诊：心音遥远；叩诊：心独音界向左下扩大。 给予抗痨药物治疗，同时输入“白蛋白。”经治两周有余，发热 与水肿稍有减轻，惟心包积液反有增无减，虽经穿刺抽液急救， 但积液随抽随涨，反使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经 友人蒋君介绍，延请刘老会诊。其证低热不退，心悸胸满，小便 不利，口渴欲饮，咳嗽汪恶，不欲饮食，心烦寐少，脉来弦细而 数，舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点，以及 咳、呕、渴、肿的发病规律，辨为少阴阴虚，热与水结之证，治 以养阴清热利水疏结之法，乃用猪苓汤： 猪苓20克，茯苓30克，泽泻20克，阿胶12克（烊化）， 滑石16克。 服药至第三剂，则小便畅利，势如澍水，而心胸悸、满、憋 闷等症，爽然而愈。刘老认为方已中鹄，不事更政，应守方再 进，而毕其功于一役。服至二十余日，经检查：心包积液完全消 尽，BP 120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水肿消退， 病愈出院。 【按语】猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇：一治脉 浮发热，渴而小便不利；一治下利咳而呕渴，心烦不得寐。显示 了本证有热有水，而又有阴虚之象。 肾有主水功能，在于肾阴与肾阳的协调平衡，互相支持，共
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炓獽痺睑療穧琥 同合作。如果阳虚而生寒，或阴虚而生热，则使主水功能受挫， 便可发生小便不利，水气泛滥之证。仲景对少阴阴虛而生火者， 则用黄连阿胶鸡子黄汤；少阴阴虚而生水者，则用猪苓汤，两方 皆用柯胶以育阴，颇能耐人寻味。 113 尿血（肾小球肾炎） 高某某，男，40岁，干部。 因体检发现：尿潜血（卅），尿蛋白（＋），血压 165/ 100mmHg，B超提示：左肾结构欠规则。膀胱镜（一），结核 （一），GFR 降低，西医认为“肾小球骨炎”可能性大。给予 “激素”及“播生丁”等西药，兼服中药，然血尿始终不消，病 经一年有余。请刘老会诊时，尿潜血（卅），尿蛋白（士），伴有 心烦不寐，口干，五心烦热，腰痛，下肢痿软无力，小便频数， 量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄，切其脉细数。脉证合参，刘老 辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治当滋 阴泻火，养血止血，交通心肾为法。 方用：黄连10克，黄琴6克，阿胶12克（烊化），白芍15 克，鸡子黄两枚，当归15克，生地15克。 医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。 上方服药七剂，检查：尿潜血（++），红血球0~10，心烦 与不寐均减，仍有多梦，小便黄赤，带有泡沫颇多。舌质仍红， 脉来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不 能速解也，继用上方加减出人，约一月余诸恙悉退，随访已无复 发。 【按语】本证为少阴热化证。热则伤阴动血，此已必然之事
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174 划弢鼻验參精迷 也。辨证关键在于心烦少寐，舌红脉来细数。《伤寒论》日：“少 明病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 本证的心中烦，不得卧，与栀子豉汤的虚烦不得卧不同，栀 子政汤是邪火扰于胸膈，舌上有黄白相兼之苔。治宜清透郁热； 本证为阴虚阳盛，除心中烦，不得卧外，舌质红绛而干燥少津， 脉细数，纯为水枯火炎之象，治宜滋阴降火。 小便不利（急性泌尿系感染） 包某某、女，42岁，住北京市朝阳区。1994年6月22日就 诊。 尿急，尿频，小便时尿道灼热涩痛。尿检：白细胞10~16 个，红细胞3~4个。某医院诊断为：“急性泌尿系感染”，服氟 哌酸等西药，效果不佳。伴腰酸，小腹胀，足踝部酪有水肿，心 烦少寐，口干不欲饮，微咳，大便偏干，二日一行，小便黄。舌 红，苔薄腻，脉滑细。刘老辨为血虚挟有湿热下注，治当养血清 热利湿。方用《金匮要略》之“当归贝母苦参丸”。 当归20克，浙贝15克，苦参12克，七剂。 服四剂后，症状明显减轻，小便灼痛消失，排尿通畅。然足 踝处之水肿兼有腿重、乏力未瘥。转方当归贝母苦参汤与防已黄 汤合方，清热除湿之中并扶卫气之虚。 防己15克，黄芪20克，白术10克，茯苓30克，当归20 克，浙贝15克，苦参12克。 又服七剂，诸症悉除，尿常规化验为阴性。 【按语】本案为血虚湿热下注，又加上焦肺气不宣，上壅下 闭，水道不利湿无从出所致，故上有微咳、口干、心烦，下见尿
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纣孜舟验籴辑速 频、尿急、尿痛。血虚不润，则大便偏干。此虚实挟杂之证。若 徒用清利，则必伤津化燥，刘老以《金匮》“当归贝母苦参丸” 养血润燥，清热通淋。本方原为“妊娠小便难”而设，方中当归 养血润肠，贝母开郁结利肺气，通调水道，苦参清利膀胱之湿 热。全方上下并调，标本兼顾。临床用于治疗妇人小便不利，其 色发黄，尿道热涩，或见大便秘结，身发虚弱之证，屡有效验。 115 癃闭 王某某，女，45岁。 患慢性肾小球肾炎1年有余，尿中常有蛋白及红、白血球， 小便量少，一直住院服用 “激素”治疗，病情不见好转。近日因 情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险恶， 已发出病危通知。家属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者面色青 黯无泽，神情抑郁，腹胀如鼓，小便点滴而下，下肢肿胀按之凹 陷。问其大便干结，一周未行，伴胸胁满闷，口燥咽于，五心烦 热，低热不退。视其舌红绎无苔，握其两手，脉弦出于寸口。辨 为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁凉肝，清 降肺气，开水之源头，以利三焦水道。处以“化肝煎”加味。 青皮9克，陈皮9克，丹皮9克，栀子9克，白芍12克， 土页母9克，泽泻6克，麦冬30克，沙参30克，紫菀9克，栝 蒌皮12克，枇杷叶12克，通草9克，茯苓40克。 服药后小便缓缓而下，大便畅通，肿胀渐消，两周内体重减 去十五斤，余症皆随之好转。继以调理肝脾之法，终于转危为 安。 【按语】痒闭一证，情属危急之候，见于临床，有虚有实。
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116 刘波寿验籴犢进 本案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每 可导致阴阳离决，上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于 “脉弦出于寸口”，寸部候肺，弦为肝脉，寸部脉弦，则为肝郁化 火，刑金伤肺之象。金被木刑，肺阴灼伤，肺气失于清肃下降之 职，不能“通调水道，下输膀胱”，故见小便量少，点滴而下。 正如李用粹《证治汇补》所说：“-身之气关于肺，肺清则气行， 肺浊则气壅，故小便不通由肺气不能宣布者居多”。小便不下， 水液因之蓄积于内，则必伴腹胀如鼓。肝气郁结，则胸脚满闷， 面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅，大便不行。身热、口燥咽干、 五心烦热、舌绛无苔，皆为肝火旺，肺阴虚之证。故治当疏肝清 热，润肺降气，肺气一降，则水之上源洞开；肝气蔬达，则三焦 水道通利。 “化肝煎”出于《景岳全书•新方八阵》，由青皮、陈皮、芍 药、丹皮、栀子、土贝母、泽泻七味组成，为疏肝清热降气之良 方。方用青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清热开郁；白芍养肝 阴，清肝热，敛肝气；贝母降气化痰，泽泻通利下行。但本方疏 肝、清肝之品有余，而润肺、降肺之药不足，故于方中加沙参、 麦冬滋养肺阴：紫菀、枇杷叶肃降肺气；栝荟皮宽胸利气，清肺 化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之 余伍以润养，俾使肝火降敛，肺气清肃，则水津自历三焦水道而 下榆于膀胱，小便得通。药中其鹄，故获良效。 阳痿 李某某，男，32岁。 年龄虽壮，却思阳痰。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之
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刻孩痺跛贵韥理 药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。 切其脉弦有力，视其舌苔则白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦 满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心 情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻， 《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮 火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁， 以通阳气之凝结。 柴胡16克，黄芩10克，半夏14克，生姜8克，党参10 克，炙甘草10克，白芍15克，积实12克，大枣7枚。 仅服三剂而愈。 【按语】年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦 满，口苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气 机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气 郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经猪阴器；肾藏 志，为作强之官，伎巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁， 疏泄不利，阳气受阻，则使阳不举。王节斋说：“少年阳癌， 有因于失志者•••苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火 也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立 毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。”故治此证，但宜舒 郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起。”本案选小柴胡汤与四逆 散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以幹旋枢机为要。阳经之 枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之 枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机 一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。 117
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118 赳痩痺驶黌精蹀 强中 高某某，男，22岁，未婚。1991年6月5日初诊。 年壮火盛，素有失精走泄之患。有朋自远方来，馈贈红人参 一大盒，置放床头，每晚在临睡前嚼照，经过数日，感觉周身烦 热，躁动不安，口中干渴，晨起鼻衄。更为苦恼的是，阴茎勃 起，阳强不倒，酸胀疼痛，精液频频走泄。心烦少寐，小便色 黄，面色红赤，口腾深绛。舌边尖红，脉弦细数。刘老辦为阴虚 阳亢，水不制火，相火妄动之证。治以滋阴降火，“壮水之主” 之法 生地20克，龟板20克，知母10克，黄柏10克，当归10 克，白芍10克，生甘草6克，我甘草4克。 药服七剂，则身不燥热，鼻衄停止，阴茎变软。又继服五 剂，以上诸症尽退而愈。 【按语】肾寄真阴，又藏元阳，为“水火之宅”。肾申水火， 本以既济而相衡，若肾水一亏，则肾阳必亢。本案患者素有阴精 走泄之患，其阴虚阳亢之情甚明，又误服红参之温补，对相火则 实其实，对阴精则虚其虚，水不敌火，而见强中之变。治遵王太 仆 “壮水之主，以制阳光”之法。所用方药乃为朱丹溪“大补阴 丸”加味。本方由生地、知母、黄柏、龟板四味组成，功能： “降阴火，补肾水”。是方滋补真阴，承制相火之力，较之六味地 黄汤功效更捷。又乙癸同源，肝肾同寄相火，水专火旺，肝血必 伤，故加当归、白芍以养肝中阴血，滋降相火。方中炙甘草与生 甘草同用者，在于清热泻火，厚土坚阴，以缓阴火之势，并泻心 而又对宗筋起到弛缓之用也。
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赳致寿验费糟搓 119 遗精 王某某，男，32岁。 患慢性肝炎已有五载，近期出现五心烦热，急躁易怒，头晕 耳鸣，每隔三五日即“梦遗”一次，阳易勃起，不能控制，腰膝 酸软，口渴思饮，两颊绯红，目有血丝，眼眦多眵。脉弦而数， 舌光红少苔。证属肝阳过亢，下汲肾阴，风阳鼓动，相火内灼。 乃用王太仆“壮水之主，以制阳光”的治疗原则。 生、熟地各20克，丹皮10克，白芍16克，黄柏8克，山 药15克，知母10克，龟板10克，山萸肉15克，茯苓12克， 天冬10克，麦冬6克，酸枣仁20克，夜交藤15 克，丹参12 克，黄连8克。 服至八剂则神倦欲睡，又进四剂，则觉心神清凉，烦躁顿 消，阳不妄动，走泄不发。后以知柏地黄丸巩固而愈。 【按语】李士材有“乙癸同源”之说。肾藏阴精，肝藏明血， 二者内有相火互相撷颃。一旦肝肾的阴精不足，不但其间可相互 影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则肉犹阴精，于是屡 发遗精走泄，烦热耳鸣等症。故用肾肝同治之法，壮阴水以制火 阳之动。方证相对，果获良效。 滑精走泄 刘某，男，56岁，北京人。 既往有冠心病史，经常出现心悸，气短等症。最近因打制家
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120 𢜔被痺殓貴臍瑳 具，操劳过度，因而大便溏泻，每日三四次，饮食减少，周身疲 惫。并自觉两腿阴股，时有麻簌簌之感，甚则上连于前阴，则自 行走泄，不能控止。失精之后，则头晕腿软，无力支持，不能劳 作。切其脉软而无力，舌胖嫩而苔滑。此证为脾气虚衰，清阳下 陷，升举无力，真元不固。治当补脾升清，提摄真元为法： 黄芪30克，红人参9克，升麻3克，樂胡3克，山萸肉10 克，桔梗3克，知母3克。 连服三剂，气力有增，又服三剂，阴股发麻与走泄不发，接 连再服，心悸气短等症随之而滅。 【按语】滑精多因恣情纵欲，竭伤肾元，使精关不固所致。 而本例则由劳倦过度，使脾气内伤，清阳不升，气不摄精而成， 辨证从大便溏泄之突出证候与滑泄并见，故用参、芪甘温以补 之；升麻、柴胡以升之；加山黄肉以敛精气，加桔梗之舟楫以载 药上浮；加知母以秘阴而凉肝肾，用药巧妙有法而酎人寻味。 白浊1（乳糜尿） 万某某，男，25岁，商人。 由于日夜操劳，心神不宁，发生小便混浊一年有余，屡服清 热利湿之凉剂不效。现症小洩不畅，尿浊如米泔水，贮之有沉淀 物。西医化验检查诊断为“乳糜尿”。其人兼见腰背酸痛，头晕， 口干，心烦不得眠，纳食减少，大便溏泻等症。视其舌尖红而苔 白腻，脉来细数。辨为心肾气阴两虚，中挟湿热所致。治宜益气 养阴，交通心肾，清热利湿止淋。疏清心莲子饮方： 石莲子10克，车前子12克，麦冬20克，地骨皮10克，黄 芪10克，黄芩10克，炙甘草10克，党参10克，茯苓30克。
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刘残鼻硷癜 上方服十四剂，淋独大为减轻，原方石莲子加至15克，再加 草薢10克，又服十四剂，小便混浊逐渐消失，请症亦随之而愈。 【按语】“白浊”是指小便混浊，白如泔浆，伴有小溲不利的 一种病症。本案由于心火偏亢，气阴两虚，湿热下注所成。思虑 不遂，或劳欲过度，或淋病过用通利，损及心肾气阴，使虚火甚 于上，肾水亏于下，心肾不交，水火失济。《丹溪心法》曰：“人 之五胜六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心，贵乎水 火升降，精气内持。若调摄失宜，思虑不节，嗜欲过度，水火不 交，精元失守，由是而为赤白注之患。”案中见舌尖红，心烦少 寐，脉细数，即为心阴不足，虚火上亢之候；腰背酸痛无力，头 日眩晕，乃肾水亏于下之证。中气不足，湿热下流，故又见便 溏，苔腻，饮食减少等症。治以 “清心莲子饮”，益气阴，清心 火，交心肾，泌别淋浊。本方出自《和剂局方》，善治“心中蕾 积，时常烦躁，因而思虑劳力，忧愁抑郁”之“小便自浊”。方 中石莲子清心火而交心肾；地骨皮、黄苓清热坚阴；麦门冬清心 养阴；党参、黄芪、甘草补益中气；茯苓、车前子分利湿热。本 方亦治“上盛下虚”（心火炎上，肾水下亏）之消渴，遺精，血 崩带下及病后气阴两虚之五心烦热等症。 127 白湾 2（前列腺液濕） 宋某，男，40岁，1994年1月10日初诊。 自诉每天大便时有白色分泌物从小便流出，当时并未介意， 后症状逐渐加重。经西医检查：怀疑为“前列腺液漏症”，患者 特来我处就诊。大便时前阴流白独物较多，伴有肢酸腿软，周身 乏力，阴囊经常潮湿，小便色黄，大便略干，汗多，口渴，心烦
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122 尅礦 冉弛贵猾躔 等症。视其舌苔白腻而厚，切其脉则见滑细。此证为膏粱之变， 脾胃湿热下注所致，治当芳香化浊，清热利湿。 整香10克，防风8克，生石膏30克，栀子10克，生甘草2 克，苍术10克，黄柏10克。 禁食辛辣肥甘酒肉食物。 服药七剂后，白浊及阴囊潮湿明显减轻，纤出减少。但口渴 与芝力未痊，上方生甘草换成炙甘草8克，继服七剂，白独与阴 囊潮湿完全消失，余症皆瘘。 【按语】《临证指南医案》指出：“若夫便浊之恙，只在气虚 与湿热推求。” 患者素食酒肉，出现自油伴有阴囊潮湿、尿黄、 舌腻等症，为中焦湿热下注之所致。脾与胃相表里，一膜相连， 蕴生湿热，由脾及胃，阳明之气燥，故又见口渴、心烦等症。治 疗之法关键在于升泄脾胃中伏火积热，俾脾气一健，运达四旁， 则湿热之邪自解。方用泻黄散与二妙散合方，泻黄散专为脾胃伏 火而设，石膏辛寒清其热，栀子苦寒泻其火，共成清上彻下之 用。防风升散湿与火之郁，取“火郁发之”之义。整香以苏脾胃 之机，化湿浊之困，俾湿去则热孤。生甘草泻火而清三焦。又恐 在下之湿热顽板不训，故用二妙散为辅，以治在下之湿热。 狐病 1（白塞综合征） 陈某某，男，23岁，平谷县人。1994年1月12日初诊。 自诉经常口舌糜烂，久久不愈，口中干苦，咽部不利。近日 出现目赤疼痛，视物不清，前阴黏膜溃破，瘙痒疼痛，小便色 黄，大便偏干，西医诊断为“白塞综合征”。视其舌苔色白而厚 腻，舌边及颊部黏膜有溃疡炎症。脉来弦滑。以口苦、目眩、前