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甘草12g，2剂，每日1剂水煎2次分服。 六诊：1986年11月17日。自云上次服药后，下血即止， 未再发。 七诊：1986年12月1日。此次月经行，期过自止，未再复 发。 病者年少：肾未健固而固摄之力不足，治宜益气补肾，仙 灵脾、枸杞了、生小药补肾固下。山茱英、生白芍、生龙骨收摄。 将逕用凉血止血则肾愈寒，血更难止。 六、先兆流产 1.某女，34岁。1986年9月27日。孕四片、先兆流产。流 产四例病史，皆孕四月而坠，今晨下腹坠痛，中午阴道流血少 量，下腹有烧灼感，口干。香红淡、昔少，脉弦、左弦甚。证属骨 虛、阴血虚。治以益气养血： 杜伸9g、续断9g、白术6g、黄苓9g、甘草6g、生白芍9g,2 剂，每日1剂水煎2次分服。 诊：1386年9月28日。血未再下，胸闷急，前方加阿胶 9g，再服1剂。 三诊：1986年9月29H。血未再下，头昏胸闷，气短、不 欲食，腰困乏，一身痛，流涕，方： 杜仲15g、党参Bg、黄芪19g、白术6點、甘草品g、生白芍 9g、熱地12B、藿香9g、荆芥6g、阿胶9g，1剂，1日2次水煎分 服。 复诊：1986年10月7日。稍活动则小腹痠痛，气短，下午 诸症显重，尿浊，头昏，白带下，前孕四胎皆流产、病者思虑负 担颇重。又因四次小产后失于调理，致留诸症，此时调治，非朝 289
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夕之功可成，方： 党参9、白术多g、生山药15g、甘草9g、熟地9g、杜仲6g、 换苓6g. 芪9g、菟丝子9g，2剂，每日1剂水煎2次分服。 病者以此方加减断续常服，至1987年2月18日顺产一 女，母女健康。 七、产后身痛 1.某女，32岁，1978年5月6日。产后头痛、腰痛、关肯 痛二月，气侯变化时反应明显。舌涉、芹腻，脉两关弦浮、寸尺 沉。证属气血亏虚，寒湿外袭。治以益气血，祛寒湿： 黄芪60g、当归15g、月芍9g、黄精30g、防已12g、生苡米 30g、秦芄30g、威灵仙9g、桑枝30g、五加皮9g、甘草9g，5剂， 每日1剂水煎2次分服。 诊：1978 年5月12口、症已减轻，有微汗，口干，仍腰 痛，前方加苁蓉30g、补骨脂12g、女贞子15g、菟丝子15g、.t. 鳖虫6、天花粉15g，5剂，每1剂水煎2次分服。 三诊：1978年5月20日，症已除，方： 生三七15g，为粉，每改0.5g，每日2次水送服。 产后气血皆虚，百节开张，血脉流散。气虚则经络肌腾之 间血多流滞，骨节不利，筋脉引急。产后气血虚弱，外邪易侵。 治宜扶正与疏通祛邪并施。黄芪、当归补气血，秦艽、桑枝、威 灵仙，五加皮通经络，除风湿，土螫虫通骨节而逐瘀。 2.某女，26岁。1976年3月18日。产后关节痛，行动困 难、手不能持物，足心痛甚，夜睡不能转侧二月余。舌薄淡红、 无苔，脉花，证属血虚。治以补气血： 黄芪60g、当归15g、党参30g.白术15g、陈皮12g、茯苓 290
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12g、甘草12g、大枣12g，每||1剂、水煎2次分服，连服 10 剂，另：炙二七粉，每次1g、每H2次水送服，连服10日。 血虚身痛，产后百脉祭虚，应以养血为主，脉芤、舌薄色淡 无苔，皆血虚之象，如科病，有胎前勿滞、产后勿虚之论。产后 病，多为血虚，当大补气血为王，虽有杂证，亦应治之以末，此 出丹漢，虽不光偏颇之议，然产后血康，实应首重。 八产后发热 1.某女，23岁。1975年11月27日。产后七日，发热，头 晕，头痛剧烈，大汗淋漓，奶水自流。舌淡、苔白腻、脉浮数、芤。 证属气虚血亏，治以补益气血： 黄芪15g、当归9g、生地9g、阿胶12g、麦冬9g、五味子 3g、甘草9g、3剂，每日1剂水煎2次分服。另：红參粉9g，每 次1.5g，每日2次水送服。服后诸症渐退。 产后恶寒，寒由内生；产后发热，热由内弱。治其肉寒，外 寒自散：治其内弱，外热自解。产妇失血过多，气大虚、肌肤失 卫，外邪易人，不必户外之风寒，即一举动，风寒皆可乘虚而 人，然产后之风，易人亦易出，故虽有外感之邪，俱不必祛风。 若果有风，亦可风药佐之。此例发热头痛、大汗出，非由外感， 乃气血亏虚之故。阴虚则阳无以附，血虚气不固而大汗淋漓、 脉数、虽阳虚，亦气分虛弱，有不能支持之象，重用补气，脉亦 渐缓，虛而有热，用黄芪、生地可解，黄芪补肺气益肾水之源， 气旺生血。人参伍麦冬，退虚热。奶水自流，气虚。舌苔白腻， 乃脾运衰弱，寒湿停滞。脉扎，知非实热，与白虎汤证之大汗出 脉洪大浮滑迥异。产后发热，虽有内伤外感之別，然以血虚多 见。 291
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九、产后泄泻 1.某女，34岁。1976年10月15日，产后四日。大便泄 泻，昼夜十数次，泄前腹痛。自云临产时受凉，腿抽热、一俊末 解。舌苔白腻•脉浮洪数。证属寒湿，气血虚、治以补益气血， 温中止泄： 黄芪15g、当归6g、党参24g、白术15g、茯苓12g、陈皮 128、白蔻9g、生苡仁15g、桂枝6g、补骨脂15g、乌梅 6g、炮姜 6g、甘草12名，1剂，1日2次水煎分服。 诊：1976 年10月16日。大便次数减少，夜洲3次、色 喑红，方： 黄芪30g、当归12g、党参30g、白芍6g、白术15g、茯苓 12号、白蔻9g、补骨脂15g、乌梅9g、炮姜9、砂仁9、甘草 12g、神曲12g、麦芽128、2剂，每日1剂水煎2次分眼 三诊：1976年10月19日。H大便三次，便溏，便前腹隐 痛，足心痛，方： 黄芪 30g、当归12g、党参30g、白术15g、茯苓12g、白蔻 9g、补骨脂15g、炮姜9g、砂仁9g、生收仁24g、生山药 24g、甘 草12g、2剂，每日1剂水煎2次分服。另：炙三七粉 15g•每次 1.5.每日2次水送眼。 四诊：1976 年10月21日。口大便⋯次.正常便.足心痛 已减轻，奶水渐多，补益气血： 黄芪 30g、当归15g、党參30g、白术12g、茯苓9g、山楂 12g.阿胶12g、甘草12g、2剂.每日1剂水煎2次分服。 产后进泻，或因胎前泄术止，或因临产过伤饮食，骤食肥 腥，或产后脐腹受寒而致，此例产后气瓜虚弱•肠胃弱，寒邪外 292
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— 袭，散于腹中，故泄前痛.寒邪流人大肠则泄或下赤。逃泻皆 中气虚寒，传运失常。党参、白术、十姜，甘草温中益气健牌。茯 苓、陈皮、生苡仁。白蔻、桂枝健脾除湿，补骨脂、乌梅补阳敛阴 小进。产后足心痛，必气血大专。三七炙用，补气血效速，产后 血虚或诸痛皆可用，并有助下产后伤损之复。 +，乳癖 1.某女，40岁。1982年3月2日，两乳痛胀，触之痛甚， 每情绪激动则痛剧，与月经及气侯变化无关，食欲差、倦息乏 力，气短，睡眠多梦，有时呕恶。婚前有两乳痛、乳内有核如蚕 豆大，现核人如鸡蛋，可推移、火光滑、边缘清楚，位于乳房之 外上区。舌淡红干、苔少，脉两关滑、尺沉.证属乳癖，痰瘀、治 以益气血，祛痰瘀： 川芎9g、当归9g、赤芍9g、熟地 15g、楠核 15g、生牡蛎 90g、半夏12g、桔梗出g、陈皮9、茯苓12g、蜈蚣1条、甘草 9g、神曲9g、大枣9g，3剂，每日1剂水煎2次分服。 二诊：1982 年3月8日。乳房肿块减小，痛减轻，倦息乏 力 方： 茯苓12g，陈皮9g、半夏15g、甘草9g、党参30g、当月Sg、 川芎9g、熟地15g、升麻9g、紫胡码、生牡蛎 30g、桔核15g、蝦 蚣1条、全蝎2g、神曲9g，3，每日1剂水煎2次分服。 二诊：1982年3月12日、本乳内包块减少，痛滅轻，左乳 内已不痛，方： 茯苓12g、白术9g、苍术12g、半夏9g、猪苓12g、桂枝6g、 桔核 15g、生牡蛎30g、蜈蚣1系、全蝎3g、山楂9g、神曲9g， 每日1剂，断续服2月.乳内包块坞消， 293
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2.某女、40岁。1982年3月9日。两乳痛月余，触之痛 制、劳累后加重，乳头痛二年，每年二三次发.与月经及气侯变 化无明显关系，乳旁软，无肿硬物。舌红淡润、苔少，脉两关弦， 余皆沉，证属乳癖•痰菸，肾虚。治以祛痰化频，补肾： 生地15g、熟地15g、苁蓉15g，茯苓30g、白芍30g、升麻 6g、全蝎3g、半夏12g、甘草12g.2 剂，每日1剂水煎2次分 服。 二诊：1982年3月16日，乳摘已减轻、方： 生地60g、苁蓉15g、白芍 .45室、开：麻码g、柴胡6g、半夏 •15g、枯红6g、雜白 、瓜菱12g、甘松！g、桔核9g、丝瓜络9g、 陈皮9g、甘草9g，每日1剂水煎2次分服、断续服10剂、乳痛 消。 十 、乳痈 1.某女，26岁。1982年2月10日、右乳房肿块，昨日突 然增大，乳房表皮微红，发热。舌红润，苔少，脉左关弦，证属 肝郁气滞，阳明瘀热。治以疏肝解郁，清热消肿，活血化瘀： 当归128、赤芍15g、白芍9g、柴明6g、桔核15g、升麻6g， 陈皮9g、山甲6g、公英30g、水香9g、甘草9g、神曲15g、3剂， 每日1剂水煎2次分服。 二诊：1982年2月：3日。右乳房肿块已渐消退，左乳房 痛，方： 当归15B、赤芍 15g、白芍9g、樂胡 6g、桔核 15g、升麻 6g、 郁金9g、木香9g、娛蚣1条、大枣9•3剂，每日1剂水煎2次 分服 服后乳症渐消。 294
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— 2. 某女，39岁。1985年11月7日。左乳房肿块，位于上 外区，约3X6CM，触之软.痛，发热。舌红干、苔微白，脉洪数。 证属胆胃热毒，痰湿。治以清热解毒，除痰湿，通絡散结： 公英90g、瓜婪30g、天花粉30g、白芷15g、连翘30g、白 花蛇舌草 90g、丝瓜络98、生苡仁30、甘草15g 3剂，每日1 剂水煎3次分服。 二诊：1985年11月12日，乳肿已瓶消，痛经，上方再服5 剂，每日1剂水煎2次分服，乳肿痛消除。 乳痛乃胆胃二经热毒，气血凝滞而发，故脉洪数，单味公 英治痈即有效，但不宜内郁者，此患者无内伤，故重用之，配伍 白花蛇舌草、连翘清热解毒，连翘亦善消痰散结治痈。瓜蒌、天 花粉、生苡仁、白芷除湿祛痰，清阳明风热。丝瓜络通绪散结。 天花粉清火生津化痰亦善通经络，解疮毒热，与白芷、连翘同 用，散结消脓，解毒生肌。 《伤寒论》脾胃阴血说 8伤寒论》，干百年来，“外感”、“热病”之说，诸贤智见，代 有盛撰，又“杂病”之论，亦存至理。而余观仲景纵贯全书以为 中髓者，乃胃阴之说。论中阐述了脾胃阴血诸证之病因、病机 及证治，立治阴诸法，实开后世阴血学派诸家之先河，刘完素、 朱彦修、虞天民、叶天士、张锡纯等，皆宗仲景脾胃阴血之说而 代有阐发。 一，以脾胃阴血论病困、病机 《伤寒论》中，反复论述便干、烦躁、小便难、下血、腹满、 295
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喘、身痒、自汁、盗汁、身痛、吐、哕、下、耳聋、小使数等诸证，皆 明机之伤，且首责胃阴，论中原文百余条.主要是论述脾胃阴 血的病因.病机及证治。 胃阴伤，必胃中燥、便十。太阳病汁 利小便而广津，胃中 燥，岁阳明病，过汗杨津，大使因鞅：胃中燥，大便难，阳明病可 见微烦，少阴病胃阴伤，可致胃不和。 胃阴伤，胃阳不济，膈气虚而不能消谷，阳虚而胀满；运化 寵弱，饮多则喘；阳虚失其温化之力，欲汗不能达表，身痒如虫 行皮中。若胃阴伤，胃阳无以附，中气本守而上逆•必欲吐.或 虚阳上浮而内烦：或无所附而浮越，或阳虛不能上达，皆可 令头眩。 阴血虚，阳不固，盗汗：阴弱阳浮，自汗：阴血虛而血脉凝 涩不利，身痛。 咳而下利，小便难。 少阴病厥向无汗，强发之，阴伤而动血。若被火劫重伤阴， 胃阴伤及肾阴，肾阳不固，或为泄，或吐下不止，或耳、 小便数。 上述诸证，论屮病因病机，皆首责胃阴伤，胃为中土，胃阴 上济，肺得溉而宣施，大肠液生；胃阴下达，肝肾得灌而蒸化。 诸阴之汇，源于中土，青阴枯，五液皆燥；胃阴滋。诸阴得溉，此 即自仲景以来，历渚前贤，而成之脾胃阴血学说之中心思想。 二、治脾胃阴血为本 1.论中以诸证脾胃阴伤者多、故反复告戒，临证汗下吐 利之法，皆应慎用成禁总。 证宜汗，而尺脉迟，营虚血少者、忌汗。阴血内蕴，阳守于 296
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外，阳为阴使，内阴不足，汗无以作。咽干、淋、疮、衄、亡血等阴 血亏虚者，及少阴病脉细沉数.病在里而阴血不足皆禁汗，以 防阴血再伤。 阴坊，禁利小便。阳明病汗出多而渴，不可与猪苓汤。汗 多伤阴，阳明主津，利小使则津伤益甚。 少阴病尺脉弱涩，阴血虛或阳明病谵语，脉反微涩者，皆 禁下；虽必用，下之利，止后服。 阴血虚、脉微数，禁灸.齿火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血 散脉中，火气虽微，内攻有力，血则难复。 临证顾护脾胃阴血，实为仲景胃阴医学思想之屮枢。 2.论中诸证，治必求本，而重在首复胃阴，有清存阴. - 利水育阴，和胃复阴，补明复阴诸法。 下伤阴，而内热实结，灼伤阴血，下法又应为救明所择。 太阳病汗下吐后微烦，小便数，，胃阴伤而大便因鞭：或阴伤而 内热燥结，大便因鞭，或阴伤及阳，小便数，当与小承气汤，通 下存，以救津亡，邪人里成实，胃热素盛，邪从热下，皆当急 下保弱。 表里热而阴份，当清泄里热，育胃阴以生津。伤寒吐 后、 热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上燥，烦，欲饮水者， 与白虎加人参汤或葛根黄芩黄连汤。 阳明府实，汗吐下后，明血虚而作烦，当清燦热.用桅子豉 汤。胃虚津伤，余热未除，气逆欲吐，与竹叶石膏汤。少阴病、 下利阴伤，咽痛，用猪肤汤，皆清虚热育胃阴润燥法。 少阴病下利，咳而呕渴，水与虚热互结，心烦不得眠，用猪 苓汤，利水育阴。 汗而伤阴，当和胃气，胃气和，则胃阴复。太阳病汗后，胃 297
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中干、烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。 明伤便干内结者，以蜜煎导，土瓜根，猪胆汁导而通之•亦 进热保阴法。 论中治阴渚法，以从阴入阴，阴病治阳为特点。论证，诸阳 之因，责之于阴，而诸明之治，则求之于阳。 汗伤明，扶阳以使阴复。太阳病发汗，遂漏不止，恶风，小 便难，四肢微急，难以屈伸者，与桂枝附子汤。阴虚阳不化，小 便难，或伤津亡阳，皆先扶其阳，以阳回而使津复。汗家重汗伤 阴，恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸，固阳生津。汗伤心阴， 心下悸，欲得按者，乃心阴血虚，心阳无所主，用桂枝甘草汤， 补心阳而复心阴，心阳振，心复。又太阳病发汗，汗出不解， 仍发热、心下，头眩，身網动，用真武汤；发汗后身疼痛，脉沉 迟，阴血不足者，用桂枝加芍药生姜人参汤，皆欲扶阳以复 之求。若下伤胃阴，利下不止，阴伤而阳无以生而为痞，与桂枝 人参汤，补阳而使阴复痞解。心血虚者，心阳不足，心中悸烦， 与小建中汤，建中阳以扶心阴，养心血。阴血虚，心阳不振，心 动悸，脉结代，与我甘草汤，亦补阳扶阴。若发汗病不解，反恶 寒，阴阳两伤，与芍药甘草附子汤。汗后胃阴份及肾，阳虛上 浮，脐下悸，欲作奔豚，与茯苓桂枝甘草大枣汤，亦补阳扶阴 法。 阴阳两伤，胃气不和，先扶脾胃之阳，用甘草干姜汤；次复 脾胃之阴，与芍药甘草汤，先扶阳，次复阴。 阴伤而阳不亡，津可再生，阴生于阳也；阳亡而津不伤，其 阳亦有继，阳为阴使也。若大下之后，复发汗亡津，小便不利 者，可勿治，得小便利而自愈，乃津回。 上述皆阴伤治阳，治阴从阳，实为伤诸证施治之立法。 298
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三、治脾胃阴血用药 《伤寒论》中，用药82 种，521 次，用药品类可概为五：补 养脾胃阴而类，22种：达202饮，构成了论中用药的主要方 面；其次为清泄类，为28种，95次：发散类7种，107次；袪痰 炎10种，47次：温中类5种，54次。由此观其药用，以补养脾 臀阴血类为主，而其余各品类，亦多为治阴而施。 在补养脾胃阴血类药中，以甘草用歌最多，达69次。甘草 味甘，甘则补，则缓，性至平，气薄味厚，可升可降，乃阴中之 阳，为仲景从阳治阴之取，又可外可内，有和有缓，有补有泄， 甘补生元。甘味主中，大甘乃土之正味，人心脾二经，缓正气， 养阴血，而五脏六腑，皆受气于脾，又心为身主，益脾阴而生心 血、乃由心脾而及于各胜腑之意，桂枝汤用甘草，补中而缓中 养阴，且有人阴生阳之妙。论中，甘草与桂枝、白芍、大枣、觉参 之伍，或与黄连、黄苓、栀子诸药之调，皆施于脾胃血而用。 若以桂枝汤为《伤寒论》群方之冠，而甘草实为《伤寒论》诸药 之首，众品之中枢： 论中用药，其次为大枣39次，白芍30次，党参22次。大 枣人替，火土合德，安中润液。白芍人脾.滋阴益血。党参益胃 阴而生津，生脉生血，补气中之明。余宗论中凡方药之有人参， 皆为今之党参之说。论中用甘草取阴中之阳，用党参则取阳中 之阴，以阴阳合和相济。 论中用桂枝40次，生姜37次，干姜21 次，附子20次，半 夏18次，黄苓15次，大黄14次，麻黄13次，茯苓11次，黄连 王1次，白术10次，多用为复胃气，生胃津，可见《伤寒论》脾胃 用药及重在胃阴的特点。 299
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— 张锡纯医学思想探讨 近代名医，盐山张锡纯，是位有所创见的医家，他力倡 “阴血”医学思想，并力行于临证实践而取得成就，为祖国医学 的发展作出了贡献。 一、阳常有余，阴常不足 张氏倡“阴常不足“而重在脾霄，以肝脾为中枢而重在阴 血。此说乃本于《内经”及仲景之学，融丹溪、东垣诸家之说面 独具一帜。 “阳常有余，阴常不足”及张氏“阴血“医学思想之中心。 “阳常有余”指阳邪盛，“阴常不足”指阴血虚；一指病邪，一指 人体正气，源于《内经》“邪之所凑，其气必虚“之论。张氏认为， 已病恒阳常有余，阴常不足，当其阴阳，或滋阴以化阳，或泻 阳以保阴，宜此治者，十之八九。以外感言.伤寒、温病多阳余 之患，伤寒中于阴经宜热药者甚少，而温病则纯为温热。以内 伤宫，多明虚阳盛、吐衄、淋病、黄疸、肿胀、喘嗽等•阴處阳盛 者 亦十之八 。 故张氏临证，首重阴血的盛衰，恒以“滋阴”“养阴”、“保 阴”为先。滋阴又重在滋补胃阴。阴血乃生化之源，即其病确 属阳虚为本，而当用补阳之药者.亦少佐滋阴：以“上焦阴分不 虚而后可受参芪；下焦阴分不虚而后可受桂附”。白虎汤、白虎 加人參汤为所常用，认为其主证之烦与渴，多由阴虚，而人参 虽非滋阴之用，但于白虎汤中，能于邪火炽盛之时，立复其真 明，并谓“愿世之用白虎汤者，宜常有一加人参之想，而不必其 300
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— 脉现虚弱之象”，亦意在复阴。 张氏用药，以根类、籽实类次主，并多用肝脾之药，以《衷 中参西录》载张氏所制方用药看•根类药占首位，为53种；籽 实类居于次，为46神，意在以其富浆汁之品，滋脏腑之阴。余 为矿物类27种，动物类22种，花叶类所用最少。在根类药中， 应用次数最多，占首位的是生山药，达58次。其次为甘草 52 次，白芍50次，另为黄芪，白术等。张氏滋胃阴，不取寒凉清 润：而多用生山药，取其汁液浓稠，色白味甘，滋润阴血而补肺 肾脾胃，通而敛，滑而涩，明中有阳。在临证实践中反映他的 “阴血“医学思想。 张氏临证重保阳，实由仲景一相承。他治寒温，白虎汤、 曰虎加人参汤，旬日之间常用数次，而承气汤恒终岁未尝一 用，即证之宜重用寒凉者，亦必防泻。他慎于汗法，以出汗之 道，在于调济其阴阳，听其白汗。强发其汗，无论汗出与否，病 皆难愈。若病虽宜汗解，而当阴血虚时，则应先育其阴，而后顾 外感 二、肝脾相助，生化中枢 帐氏以肝脾为阴血生化之中枢，其气化敷布，以源周身， 故临证多从肝脾，以调治生化之中枢。 张氏宗脾胃为后天之本，资生一身之说，而重于滋补胃 阴，月每以滋阴药中用甘草，引之归脾，又恒以健脾之阳佐之、 助阳育阴。或以—-味黄芪加于滋阴药中，补气助阴。 张氏认为，肝胆之用，与脾胃相助，共为生化之中枢，故张 氏善补肝而治肝之虚，最常用者山萸肉，以其得木气最厚，能 收敏元气，又具开通之力，性善补肝，兼通利气血。认为平肝之 301
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法，能抑其条达之性，升散又伤气耗血，柔润则有碍脾胃，皆不 宜常用，虽肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之升，则肝气不升； 非胃气之不降，则胆火不降。治肝之法，在升降脾胃，培养中 宫，使之气化敦厚，肝本自理、补脾胃之虚，即所以抑肝胆之 盛，张氏用白芍，取其入肝生血而滋胃阴，用桂枝理脾胃而疏 肝，皆张氏“阴血”医学思想所由出也。 三、組方治本，用药取阴 张氏临证组方，重在发挥“阴血”生化之配伍，且组方法 度，一崇仲景，品味少而寓意深，精当有法。综观《衷中参西 录》中张氏所制166方，其品味组成，2味者14方、3味者10 方、4味者26方、5味者21方、6味者16方、7味者20方、8 味者27方，9味者11方，组方用药.多在2-9味之间，而其 配伍寓意，每有发挥与创新，如： 人参伍黄氏，取人参培元气之根，黄芪补肝，伍玄参补气 助阴，伍赭石下逆气浮火，补下焦真元之气，伍山荑肉收斂下 行、补肾中元气，伍石膏滋胃津，使胃中气足液生。 白芍伍甘草，似人参而滋阴，伍附子引深阳下归其它，收 元阳归根干阴。 生山药伍苡仁清补脾肺，伍车前子滋阴利小便固大便，伍 知母壮真阴之源。 龙骨伍牡蛎摄血之本源，伍知母凉演而滋宴阴。 黄芪伍知母以气旺水生，伍寄生补大气，伍柴胡补肝舒 肝。 大黄伍肉桂降胃平肝，伍黄连降胃而不泄。 柴胡伍陈皮一开一降流通气机。 302
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熱地伍白茅根滋阴利水。 似此配伍，皆本“肝陣““阴血”而为根本之调治。 张氏用药上溯《本经》，继承发掘，不拘已云，重在发挥药 物滋补阴血，调治肝脾之性以为用，如： 山更肉救脱于肝，功效远过参芪。山药滋真阴固元气•脾 肾双补，白芍复阴而开通。桂枝性条达，能引脏腑之真气上行， 又善降逆气，舒肝和脾。柴胡调肝气且主心腹肠胃结气，推陈 致新而消肿满。连翘舒肝郁泻肺实。生石膏浮而能散，发实热 之汗。茵陈得初春少阳生发之气，与肝术同气相求，泻肝热舒 肝郁而顺肝木之性。羚羊角•角中木胎，性条达清凉而发表。白 茅根畅气郁，清虚热而不伤脾胃。 四.管见一斑，裁夺新意 张氏之学，其所论平易而深邃，制方意深用简而效确，多 创新意，探其源流，虽承古训，归皈仲景，兼融诸家，而实以“阴 血”为其医学思想之精髓。余以致医之初，即每获其启迪之益， 临证常数为惊叹，而每步其法。 病例1：魏某，男，36岁。胃痛，每于饭后发作，泛酸，喜温 畏寒，纳减。病五年余，反复发作，有胃出血史。舌燥无苔，脉 涩、左关洪浮。证属胃阴虚、气滞血瘀。治以养阴血、理气、活 血化瘀。方：生山药30g、生龙骨30g、茯苓12g、甘草 15g、当归 98.白芍8g、香6g、白蔻6g、建曲15g，3剂，每日1剂，水煎 2次分服。另以三七粉 9g，每次1.5g，每日2次水送服，证愈。 病例2：曹某，男，38岁。胃疼胀无定时，中脘压痡，喜温畏 寒，大便干。舌红光无苔，脉浮洪微澀。证属胃阴虚，血虚、气 滞血瘀。治以养阴血、活血化瘀，方：生山药30g、生龙骨 30g、 303
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— 茯苓 6g、甘草 24g、明党参24g、女贞于30g、阿胶12g、麦冬 9点、苍术6g，3剂，每日1剂，水煎2次分服。另以生三七粉 9g，每次1.5g，每日2次水送服，证愈。 此二例皆胃阴虚、血虛、胃火盛、气滞血瘀，以生山药、白 芍、当归、女贞子养阴血、甘润生津，生龙骨、二七收敛化瘀， 病侧3：陈某，男，34岁。胃剧疼难忍，泛酸、空腹尤剧，气 出臭热。舌红、苔黄腻，脉弦滑，证属胃阴虚、湿热结。治以 养阴清热、利湿祛痰，方：生山药30g、生龙骨 30g、茯麥9g、甘 草15g、天花粉24g、白芷15g、竹茹12g、车前子9g•每H1 剂，水煎2次分服。8剂后，证除，又继服下方5剂，以资巩固： 牛山药30g生龙骨30g天花粉15g白芷15g砂 6g。 病例4：刘某，男，40岁。胃痛胀•泛酸，进冷及下食部呕， 舌苔白腻、中心微黄，脉右关尺弦滑、左关濡尺弦。证属胃阴 虚、湿热疾结。治以养阴、健脾祛疾湿，方：生山药30g生龙骨 3Dg 茯苓12g甘草30g豬石30g砂仁9g 白蔻9g生半夏12g 答术9g.3剂，每日1剂，水煎2次分服，证除。 此二例，胃阴虛而湿热蕴于胃，食饮为湿热郁遏则不得 化，清浊相下，升降失宜而呕，以苍术、白芷、半夏祛疾湿，生龙 骨并善利疾湿，与赭石为伍使上逆之火及泛滥之水下归其宅。 治胃病当别脾与胃，而以治胃为本，治脾为标：治本用药 取重者，以养阴血；治标用药取轻者，兼顾其本。以脾喜刚燥， 胃喜柔润，胃为阳明之土，非阴柔不肯协和，且易燥。胃阴虚则 胃阳无以生，浮燥或为一时之弊，終必无根而衰，而胃阴之生， 必阳扶之，育阴不鼓午以阳，必有滞腻，明无阳不化.然阳药不 宜重。胃属阳，病多燥热；脾屑阴，病多虛寒，病在胃而及脾，治 宜以胃为主，以脾为轻消者取之。证虽寒热错杂，靡实相混，气 3304
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火之药必用•但重滞之品皆当慎 用。病在胃，胃阴虛者多，乃 胃之性，故拟生山药四味汤一方，其组成为：生山药、生龙骨、 茯苓、甘草，临证应用，尚称稳和，疗效亦佳。 脾胃病，仲景立理中、建中以补虚，立白虎、承气以清泄， 实乃兼及脾胃，即取重治胃，取轻治脾也。东垣调理脾胃补中 升阳诸方，补气助阳以调脚升。叶天士创养胃阴之法，华岫云 谓：“盖东垣之法，不过详于脾而略于治胃耳，乃后人亲其意 者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药笼统治胃，举世 皆然，今观叶氏之出，始知脾胃当分析而论”，实为卓见，脾胃 可统论，又当各立，辨当有别，治亦各异。 太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，故脾多湿病不 运，胃多燥病纳差或痛，治脾当责气阳，治胃当责阴血，泾消分 明，不可混也，此其常。然胃亦有痰湿之患，乃兼变，胃贵濡润， 贵阴血之盛，胃病多因其血阴之衰，此余拟生山药四味汤之 意。 张氏“阴血”之学，以肝脾为中心，而概诸证，及诸脏腑，以 痢言，燮理汤、天水涤肠汤、通变白头翁汤、三宝粥、通变白 虎加人参汤，生山药皆为主品而必用.诚有生化之炒。 病例5：孔某•男，32岁。痢下脓血，昼夜作，里急后重，脘 腹疼二日，痛楚病容。舌红润、昔微黄腻、发热。证属阴虚、湿 热痢。治以养阴清热、祛湿止痢，方：生山药30g乌梅：8g 诃子 15g地榆15g篇蓄18g黄连9g甘草3g,2剂，每日1剂，水煎 2 饮分服，证愈， 余以生山药为主，治痢证多年，感其宜。生山药滋润血 脉、固摄气化、痢之湿热伤血，自宣调血，过用推荡，血反转伤。 若以参术补脾，误矣、生山药、乌梅养正，宗张氏之说，利必伤 305
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明，生山药多液，滋脏腑真阴，滞下则气化不固，生山药收涩而 固下焦气化。痢之作，金木相犯，寒火交争，生山药与乌梅为伍 而调之。余治痢，不论新久，概以养阴和血为主，宗张氏“阴 血”之论，制生山药三味汤，其组成为：生山药、乌梅、诃子，临 证应用，每感应手。 张氏之学，给我们留下了丰富的遗产，余所述，实乃管见， 其发掘与发扬，当有来日。 张锡纯脉法 一代大师、近代名医，盐山张锡纯，是一位善于继承，又勇 于开拓进取的医家。他注重实践，临证辨治，精于脉法，且多深 遼之见。张氏有云：“医家四诊，以辨证为最要。医者终身临证， 而干诊脉之际，总觉游移而无确据。此固西脉法之难学，实亦 脉学之出，不能简娶详明，令人一目了然也。”余以研 张氏之 学，就《衷中参西录》中脉法，试为下述。 一、三部总看 张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位， 而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部 皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以 候脏腑诊法，却很少用。 著中记述脉象近三十种，其中以“强浮数微细沉迟洪滑” 九种论述为多，以各脉象主证为： 1.弦脉•主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见： （1）左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘 306
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气虚，兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故 无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小 便不利，阴虚水种。 （2）左脉弦硬、有力、长，见于下元虚损.肝骨阴寺，阴虚不 能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃府，致胃气 不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。脉似 有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭“者即 此：并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭润 阴血，液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。 （3）左脉弦细、硬.而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化 不足。 （4）右脉弦细、无力，土为木佑，脾胃失于健运，胁痛，胃 痛。 （5） 右脉弦便，有力、长，火于左脉。冲气冲，腎气不降， 胃阴虚，牙痛或外感热人阳明之府，虚劳咳嗽，中风，吐咖。若 重按不实者，皆有气血亏损。 （6）左右脉弦细、无力、气血两亏、痢，肠炎，阴阳两虛而 明虚为甚。或牌胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气 血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气 化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虛惫，不能运化精微，以生气血。 （7）左右脉核硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气 上冲过甚，迫其胃气不降，瞩食证，或久痢阴虛、肝胆蕴有实 热。 （8）左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰 上冲。 综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜 307
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阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热 甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其 治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。 2. 浮脉。主气血亏求。常见： （1）左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虛 不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。 （2）右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气 外越而热。 《3）左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄， 或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自 摄，阴虛则肝骨不能纳气，见于喘息、膳食。 3.数脉。主阴虚，或气虚。常见： 《1）左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。 （2）左右脉数而沉濡。阴康不能纳气，虛劳发热而喘，喘证 脉多数。 （3）脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回； 新病见此，当急挽图。 4•微脉。主气虚、气陷” （1）左脉微细、模糊、按之即无。胆虚热，或肝虚胁痛。 （2）右脉微弱，气陷。 （3）左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚 寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒伙，风寒 陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心骨不交。 5.细脉。主气血亏虚：或大气下陷，常见： 《1）左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。 （2）右脉细。胸中大气下陷。 308