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各论 辨太阳病脉证并治中 180 室温太冷太热都不利于战汗而解。如果寒战的时候出现口 渴，或者心里发空，可以让患者吃点儿东西。张景岳医案 中记载，寒战而汗不出者，可以把羊肉切成核桃块那么大， 煮得烂熟，给患者服用，以补益气血，汗就出来了。还可 以喝水、葡萄酒、热米汤，以增加汗源。另外，温病也有 战汗，瘟疫也有战汗，瘟疫里战汗更多，所以外感热病都 有一个战汗的问题。战汗还可以见于服药以后，譬如服小 柴胡汤后就会出现战汗，共同的机理是正胜邪却。 我年轻的时候在大连看过一个患者，一位姜姓男子的 爱人生完孩子以后发高烧不退，时值盛夏，为了避免产后 受风，他的老母亲把门窗都堵上了，还让儿媳妇穿棉裤、 棉袄，捂得很热。我一看，高热，脉洪大，舌苔黄。自述 口渴而婆婆不让喝水。我令患者喝水，并开门窗通气。时 间不长，患者就出现了寒战，脉也转沉了，然后出了一身 汗，热势就退了。这是由于津液不足，战汗没有汗源，喝 水补充汗源就可战汗作解了。 95 太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使 汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。C99 这一条补述太阳中风卫强营弱的病机。 ‚荣弱卫强，故使汗出‛，营弱卫强，卫有风邪叫卫强， 卫受邪而不固密营，营就弱，所以发热、汗出。治疗要解 肌祛风，用桂枝汤。太阳病篇到了这条，关于伤寒中风、 麻黄、桂枝、大小青龙、葛根五个汗法，张仲景已经都交
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各论 辨太阳病脉证并治中 181 代了，表里缓急也谈了，禁汗法也谈了，发汗法也谈了。 除了蓄血的腑证在后边讲以外，表证都已经讲完了。后面 就要讲邪气由太阳之表往半表半里传变的小柴胡汤证了。 这一条既总结以前，又指导以后。 96 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满， 默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴， 或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或 不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。C100 小柴胡汤方 伤寒中风五六天 往来寒热胸胁满 默默不欲用饮食 口苦咽干两目眩 心烦喜呕腹中痛 胁下痞硬小便短 或渴或咳或不渴 又或不呕胸中烦 身有微热心下悸 小柴胡汤是首选 柴胡八两少阳凭 枣十二枚夏半升 三两姜参芩与草 去滓再煎有奇能 加入一枚栝蒌实 胸烦不呕去夏参 渴者去夏加花粉 四两蒌根两半人 加入三两白芍药 能治腹疼去黄芩 胁下痞硬去大枣 四两牡蛎要记真 小便不利心下悸 芩去四两茯苓神 外有微热不渴者 加桂三两去人参 咳嗽去掉枣生人 五味半升二姜镇 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏 半升，洗 生姜三两，切 大枣十三枚，擘
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各论 辨太阳病脉证并治中 182 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再 煎，取三升，温服一升，日三服。 后加减法： 若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一 枚。 若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝 蒌根四两。 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。 若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。 若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。 若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温 复取微汗愈。 若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升， 干姜二两。 这一条论述少阳病的证治。 ‚伤寒五六日中风‛，是一个倒装句，是汉代的笔法。 什么意思？是说以上所说的伤寒也好，中风也好，都是太 阳病，这是对前文的总结。到了五六天，邪气不解，就要 有个传变的问题了。为什么说五六日？这也是有意义的， 指正邪斗争，邪气有一个发展的过程。‚往来寒热，胸胁苦 满‛，这个‚满‛念懑；‚默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸 中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、 小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。‛
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各论 辨太阳病脉证并治中 183 中风也好、伤寒也好，邪气经过五六天以后不解，由太阳 就传入少阳，少阳的热型特点既不同于太阳病的翕翕发热， 也不同于阳明病的蒸蒸发热，是往来寒热。为什么出现往 来寒热？这和少阳经所在的部位是分不开的。太阳证叫做 表证，太阳经行于背；阳明经叫做里证，阳明经行于腹。 背为阳，腹为阴，一表一里；少阳经行于身之侧，介乎于 太阳、阳明两经中间，所以古人叫做夹界地位。歌诀说： ‚足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后， 脑空风池次第行，手少阳前至肩上，交少阳右上缺盆‛，往 底下行，循胸行于胁。少阳经行于身之侧，少阳胆附于肝， 也是在胁。所以古人把它叫做半表半里证。这是它的病位。 半表毕里是个什么地方？正邪相争的地方。从生理来 讲，少阳主枢，太阳主开，阳明主阖。太阳之气行于体表， 向上向外固护于周身，有向外开之势，太阳主开；阳明主 于肠胃，其气向里向下，六腑以通降为顺，所以阳明是主 里的，主于肠胃的；少阳介于太阳、阳明两经之间，属于 胆经，胆和肝是相表里的脏腑，所以，它就外从太阳之开， 内又从阳明之阖，游离出入于太阳、阳明之间，这就是少 阳主枢，它是在表里之间，有枢机之职。既能开又能阖， 少阳之气一利了，对于太阳和阳明之气就有好处。少阳之 气不利了，对于太阳和阳明之气也有障碍。 太阳风寒不解之邪传于少阳，正邪纷争在胁下，枢机 不利。如果邪气占优势，邪气要往里进，从阳而入阴，从
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各论 辨太阳病脉证并治中 184 外要往里进攻的时候，就会恶寒。所以恶寒是邪气向里的 一个反映。少阳之气向外抗邪，就会发热。正邪进退于半 表半里之间，而使其阴阳的枢机不利，表里的枢机不利， 因此就一阵恶寒一阵发热，这就叫做往来寒热。这是少阳 的一个主证。 ‚胸胁苦满‛，虽然胸和胁多相提并论，但是以胁为主。 因为少阳经循行于胸胁，少阳之经气不利了，就会胸胁发 懑。这个懑还不是一般的懑，懑得比较严重，所以加个‚苦 懑‛。 ‚默默不欲饮食‛，‚默默‛就是静默的意思。三阳经 的病往往都有一些烦躁，少阳有病，因为少阳气机不利， 肝胆之气就有抑郁，肝胆之气一抑郁，面部的表情就很静 默。默默是叠字，这也是一种文法，加强描写症状的特点， 意思是这个人的面部表情很静默，也不高兴，反映肝胆气 郁的神情。肝胆气郁，疏泄不利，所以‚不欲饮食‛。 ‚心烦喜呕‛，少阳是胆木，它中藏相火，气一郁了相 火就郁而化热，所以心烦。‚喜‛，当多字讲，‚喜呕‛就是 多呕，或者说是善呕，这是少阳证的主证之一，次数很频 的呕逆。少阳病是腑病及脏，‚脏腑相连，其痛必下，邪高 痛下，故使呕也‛，少阳的病影响了胃气，胃气上逆，所以 呕。少阳病‚喜呕‛是多呕。呕是少阳证的主证，将来讲 《金匮要略》的呕吐哕篇里还要讲小柴胡汤治呕的问题。 为什么少阳病里或见之证如此之多？‚或‛是一个未
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各论 辨太阳病脉证并治中 185 定之词，不是说是必然出现的。少阳属于半表半里，六经 就是十二经，足少阳胆经和手少阳三焦经还都有联系，所 以胆气一郁，半表半里之气就不和，邪气就有乍进乍退之 机，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情况出现， 因此它的证候就有或然或不然之异。或者已经出现心悸了， 或者小便不利、尿少了，这些都和三焦有关系，和表里的 气机有关系。 治疗这个病应该用什么方法？邪在半表半里，正邪纷 争进退于半表半里之间，发汗行不行啊？不行，发汗能解 太阳之表而不能解少阳之邪。用泻下或者用清法行不行啊？ 也不行；下法、清法能解决阳明之里也不能解决少阳之邪。 它是一个半表半里之邪，是太阳、阳明的夹界，要解除少 阳经的邪气，得要解决半表半里的邪气。因为这个病也有 发热，发于阳也，是阳经的病，所以古人区别它既不是发 汗也不是泻下，也不是吐，同时也能解除发热这个问题， 就把小柴胡汤叫做和解之法，即不通过发汗、泻下那些手 段，而达到清热的目的，使少阳气机通达，半表半里之气 和畅。同时从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪清热的药， 也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。 小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙 甘草、半夏、生姜、大枣。剂量方面，‚柴胡八两少阳凭， 枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能‛。黄 芩、人参、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三钱，现在
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各论 辨太阳病脉证并治中 186 是10g。惟独柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三两就不 叫小柴胡汤了。 为什么不叫柴胡汤而叫小柴胡汤？因为还有一个大柴 胡汤。小青龙、大青龙，小承气、大承气，有大小之分， 大的力量就大，小的力量就小。小柴胡汤的主药是柴胡， 所以柴胡的剂量是要重的。有的人说在临床用柴胡汤效果 不明显，甚至没有效，实际上和剂量用得是否恰当，是否 足量有很大的关系。所以一定要记剂量。理法方药就包括 剂量了。柴胡是主药，必须重用，尤其是少阳证必须多用。 有很多的医学家提到柴胡劫肝阴的问题，尤其南方一 些大医学家不大敢用柴胡。怎么正确理解这个问题呢？我 们大家看《红楼梦》，林黛玉有病了，肌肤瘦，颧骨红，乍 寒乍热，咳嗽，胸胁发闷，也是默默不欲饮食，王太医给 看病，脉很细还很数，肝气还抑郁，那怎么办？用逍遥散， 方中就有柴胡，鳖甲炒柴胡叫黑逍遥。要用八钱柴胡，林 黛玉受得了吗？现在说的是少阳证，往来寒热，胸胁苦满， 舌苔黄白，此为丹田有热，胸中有寒故也。也没说舌质红、 口舌干燥，为什么不敢用柴胡？劫肝阴要有肝阴虚的征兆。 不能因为柴胡劫肝阴就不敢用柴胡了。如果我们用柴胡也 是三钱，和甘草、人参的剂量都相等了，小柴胡汤就失败 了。因为柴胡‚味苦平，主治心腹肠胃中结气，饮食积聚， 寒热邪气，推陈致新‛，这是《神农本草经》的原话。在推 陈致新方面，一个是大黄，一个是柴胡，前者从血分说，
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各论 辨太阳病脉证并治中 187 后者从气分说。用三钱柴胡，还配三钱人参、三钱炙甘草， 柴胡就无法推陈致新、疏通郁结、透热外出了。就好比一 个年轻力壮的小伙子，你把他手也捆上了，脚也捆上了， 然后你还叫他发挥他的力量，那就不可能了。所以小柴胡 汤就无效，吃了以后烧退不下来。 这七味药针对三个方面，而且是有机联系的，所以叫 和解之法。第一，就是柴胡配黄芩；第二，就是人参、甘 草配大枣；第三，生姜配半夏。首先治胆，以柴胡配黄芩。 按君臣佐使来说，属于君臣，不是佐使。柴胡能够疏解少 阳经中的邪热，黄芩能清胆经、胆腑的邪热。不过，柴胡 的作用也不是单纯的解热，还有疏利肝胆的作用。因为少 阳病虽然是热邪传入少阳了，少阳在三阳里谓之一阳之气， 是初生之气也。现在春天了，再往前一点儿就是少阳之气 甲子日，夜半起少阳，阳始生谓之少阳，阳气上来了，少 阳主升发。所以这个少阳之气是个小阳，是个嫩阳，阳气 刚一发动，还没有什么劲。在这时候，邪气把它一闭郁了， 它的升发条达就障碍了。因此，光用苦寒的药单纯清少阳 之热是不行的。为什么？因为病机里还有邪热使少阳的气 机不达、少阳的枢机不利的问题。柴胡既有清热的作用， 也有疏郁而使肝胆气机舒畅条达的作用。《伤寒论》用柴胡 的方子有七个，我们只承认六个方子属于柴胡剂群，把四 逆散排除在柴胡剂以外，因为它有柴胡而没有黄芩。 其次治胃，少阳病有胃气逆，喜呕，‚呕而发热者，小
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各论 辨太阳病脉证并治中 188 柴胡汤主之‛，所以用半夏配生姜健胃以止呕。半夏、生姜 叫小半夏汤，‚止呕之圣药莫过于半夏、生姜也‛，半夏、 生姜为止呕的圣药，既能够健胃，又能够下气，散饮祛痰。 少阳病要影响脾胃，胃气不和就要呕。半夏、生姜，要和 柴胡、黄芩对比着来看，柴胡、黄芩是苦药，而半夏、生 姜是辛药。苦就有泄热清热的作用，而辛就有散结的作用， ‚苦以泄之，辛以散之‛，所以半夏、生姜不但能够治胃止 呕，同时对于胸胁满，胃气不和，都有好处。 最后治脾，人参、炙甘草、大枣是甘温之药，都是补 中益气的。为什么小柴胡汤里要加上补中益气之品？一般 治邪气的方子不加人参，要加人参就要斟酌斟酌。人参是 个补气的药，有敛邪的作用，加得不适当就把邪气堵住了， 叫闭门抑盗。恰恰小柴胡汤里要用人参，现在开方子用党 参，党参力量小一些。为什么？小柴胡汤叫和解之法，用 八两柴胡、三两黄芩，解热祛邪。同时加上扶正之法，保 养脾胃，甘温益脾。加上这些药物，一个是因为少阳是小 阳，少者小也，它不如阳明和太阳。阳明者，两阳和明也， 明者是昌明也，阳气隆盛才谓之阳明；太阳者巨阳也，主 一身之阳气，固密于体表。少阳的抗邪能力不足，在半表 半里，处在一个不利的地位。少阳既是太阳、阳明中间之 枢，也是三阳到三阴的阴阳之枢。也就是说，少阳之邪气 再往里就入脏了，到五脏第一个就到了，足太阴脾中州。 同时，这个人默默不欲饮食，脾的健运功能的确是不好了。
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各论 辨太阳病脉证并治中 189 ‚见肝之病，知肝传脾，当先实脾‛，肝胆的邪气要影响脾， 木来克土。为了强壮少阳之气和邪气作斗争，所以要加上 人参、甘草、大枣，朴正以祛邪。小柴胡汤里如果不加上 甘温补气的药品，恐怕是不能使少阳之气抗邪以外出的。 另外，补脾也是一个预防，‚见肝之病，知肝传脾‛，肝胆 都是相连的，先把脾给它健旺起来，就杜绝了少阳之邪入 太阴的这条道路。 这个方子有‚去滓重煎‛之说。‚去滓重煎‛就是最后 要熬空汤，把药渣滓去了就剩药汤了，还把药汤再煮以浓 缩药液。‚以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升‛， 六升水再煮到三升。为什么去滓重煎？这是古人的一个经 验，用和解之法的时候都是去滓重煎。小柴胡汤是和解剂， 七味药有取其气的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛 的，要是按着一般的煎法，药的作用有先有后，有大有小， 有厚有薄，有补有泻，达不到和解的作用，所以去滓完了 再重煎，使不至于偏于寒、偏于热，达到和解的目的。 总的来说，小柴胡汤既可以治伤寒外感热病，也可以 治杂病，因为它是和解表里，调和阴阳的方子，所以它的 治疗范围是很广泛的，加减化裁也是多种多样的。我们学 校工宣队一位同志的母亲，前几天来找我看病，她以前得 过肝炎，50多岁了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿 糖高、血糖也高，浑身乏力，口渴，肚子还胀，大便不调。 我一看，脉见弦，有肝胆的问题；小便不畅，又有气化功
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各论 辨太阳病脉证并治中 190 能不好的问题，就是肝胆有热，脾和三焦还有虚寒，所以 我就用了柴胡桂枝干姜汤。服药以后，血糖和尿糖都降下 来了，精神也见好。 小柴胡汤解热效果很好。宋朝的《苏沈良方》对于小 柴胡汤的解热作用很重视，它说小柴胡汤治疗的热有五种， 往来寒热、潮热、瘥后热。急性病发烧它能治，一些内伤 的慢性病的低烧不退，有的时候用它也很管用。 《医宗金鉴》 里有一个方子叫柴胡清骨散，治疗低烧不退效果是很好的。 现代临床有一些无名热，只要有肝胆少阳证，用小柴胡汤 效果也是非常之好的。另外，小柴胡汤治疗因情志抑郁所 致的低热效果也很好。 97 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏， 结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默 不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使 呕也。小柴胡汤主之。C101 血弱气尽腠理开 邪气因入进胸怀 与正相搏结胁下 正邪分争热往来 休作有时不欲饮 脏腑相连痛下排 邪高痛下故使呕 小柴胡汤用之差 这一条是对上一条的补充，论述了少阳病，特别是小 柴胡汤证的病因，和病机。 ‚血弱气尽，腠理开，邪气因入‛，这是讲病因的。为 什么邪气就直中少阳？这个人气血虚衰，腠理不密。‚腠理 开‛就是腠理不固密，不能够抵抗邪气，邪气就因‚入‛。
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各论 辨太阳病脉证并治中 191 ‚入‛就是进来了，邪气就侵入。进到什么地方？在哪个 经啊，在哪个部位？‚与正气相搏，结于胁下‛，这是讲的 病位。六经辨证是有范围、有界限的，胁下属于少阳的地 面，是由少阳经来管，病位在少阳。 下面就讲病机、症状和它的影响。‚正邪分争，往来寒 热，休作有时‛，在胁下，正气和邪气分争，有的时候正气 占上风，邪气退却，有的时候邪气占上风，正气退却。正 邪两方的斗争互有进退，这就叫‚正邪分争‛。进而入阴， 所以就恶寒，邪退正气向外，所以就发热，这个寒热就叫 ‚往来寒热‛；它不总是持续，要冷一阵，热一阵，是交替 性的寒热。‚休‛就是休止，‚作‛就是发作，休止和发作 言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下 是少阳的部位，邪客少阳，少阳经气不利，气机郁滞，影 响脾胃，就会出现默默，不欲饮食。 ‚脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也‛，虽然 是胆的病，胆属于腑，又连于肝，肝胆为表里。‚其痛必下‛， ‚痛‛当‚病‛来理解，当病的发作位臵来理解。也就是 说，胆病影响肝，肝胆之气不利了。它不可能是局限在这 一个脏腑，它要有所影响，影响谁？影响肺吗？不是，它 要影响它所克的脏腑。肝胆有病都会影响脾胃，按照五行 学说来说，这个叫木克土。‚邪高痛下，故使呕也‛，‚高‛ 是指胆病，‚痛下‛就是影响到胃，胃气不和了。邪由胆而 又影响到胃气的不和，或者肝有邪而影响脾气的不和，这
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各论 辨太阳病脉证并治中 192 都叫‚邪高痛下‛。按照五行学说，一个是克，一个是被克。 肝胆有病，就犯脾胃，它的势力所及就要影响脾胃，所以 叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的，‚邪高痛下‛，胃气就 不和，脾气就不和了，胃气不和故使呕也，脾气不和则不 欲饮食。病因、病位、病理变化、症状都有了，影响所及 也有了，病的发展、影响也阐述出来了，最后就是具体的 治疗方法了，‚小柴胡汤主之‛。 97 服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。 C102 这一条还是继续上两条，论述少阳之邪不解，邪气可 以传阳明。 这一条解决了一个什么问题？一个是少阳能传阳明， 传了阳明它就要出现渴症，出现了渴症以后，就知道少阳 之邪已经传给阳明了，这有辨证的观点；另外一个问题， 关于太阳、阳明、少阳，在大家的印象里是太阳之邪传阳 明，阳明之邪传少阳，是这么个顺序，实际原文里并不受 太阳、阳明、少阳排列的约束，太阳之邪能传少阳，少阳 之邪也能传阳明。在这个地方有争论，有人认为少阳主半 表半里，应该排在阳明的前面，为什么现在阳明排在少阳 的前面了？将这作为一个问魉提出来了。实际上《伤寒论》 里排是那么排，在发病的时候，太阳病能够传少阳而出现 少阳病，少阳病也能传阳明而出现阳明病，不受排列的影 响，主要是讲辨证的。
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各论 辨太阳病脉证并治中 193 ‚服柴胡汤已‛，‚已‛就是病好了，药吃完了，少阳 证已经解了。如果少阳的邪气完全解了，三焦通畅，津液 敷布，就不应该出现渴；少阳病兼证或见之证，‚或渴者， 去半夏加栝蒌根‛，是不是那个渴？不是，为什么不是，因 为它是‚服柴胡汤已‛，少阳证已经解除了，这时候出现渴， 就不是小柴胡汤兼证的渴了，而是一个新的问题。‚属阳明 也‛，这是少阳之邪没解而转属于阳明了，因为阳明有热， 津液受伤，所以口渴，这是阳明热证的一个反映。从少阳 往阳明转，在这样一个阶段过渡的时候，叫做‚属‛。既然 属于阳明了，就不是少阳的问题了。 ‚以法治之‛，再用小柴胡汤也解决不了问题，应当用 治阳明之法而治疗。这一条是总结上面那两条，如果吃小 柴胡汤邪解不完全，就有转属阳明的问题。转属阳明的根 据是先见口渴。 98 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温， 医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄， 颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴， 而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。C103 这一条是小柴胡汤的禁忌证。 小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满， 一个是喜呕。但是也有两种病，就像这条所说的，是湿热 的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这两种病虽然也 有胁下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗
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各论 辨太阳病脉证并治中 194 范围。一个是湿热，一个是水饮，如果辨证不清，误认为 是少阳证，还要给他吃小柴胡汤，就是误治。 ‚得病六七日‛，‚脉迟浮弱‛；‚恶风寒‛。脉浮而弱， 有点儿像太阳中风的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表 证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属 于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不 属于阳虚的寒证。 ‚医二三下之‛，医生对于这样一个‚脉迟浮弱、恶风 寒‛，他没有用一些解表的方法，因为这里有表证啊。浮脉 是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了 下法了，还不只用了一次，‚医二三下之‛，两次三次地、 反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下？当 医生的就那么糊涂？人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温，就 凭这个就给用泻药？也应该有点儿原因。书上没讲，我们 推理，也可能当时那个人大便没有下来，但是大便不下来 不等于有燥屎，也不等于内里有热，可能是表气有邪，里 气不利，大便不通。泻下要伤脾胃之气，在表的邪气随着 泻下，就要化热入里。 表邪乘着泻下之机往里传，脾胃之气由于误下而衰， 就形成了脾虚。《内经》说：‚脾脉者土也，孤脏以灌四傍 者也‛。现在脾虚了，既不能灌于四旁，又不能运化水湿， 湿邪就在内里壅塞郁滞，误下的邪气变成热，就形成了湿 热。湿热相合，加上脾气不能健运，所以胁下满痛。同时
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各论 辨太阳病脉证并治中 195 还有小便难，因为湿和热结合，三焦不利。湿邪没有出路， 郁而发黄，故‚面目及身黄‛，这是湿热发黄。湿邪不但壅 塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以‚颈项强‛。这个颈项 强和湿热有关系，它不是外感的问题。 ‚治湿不利小便，非其治也‛，既然是湿热的问题，就 应当清利湿热，使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项 强是太阳，胁下满是少阳，这是太阳少阳的合病、并病， 用小柴胡汤而解之，没考虑到湿热发黄、小便不利的问题， ‚后必下重‛。‚后‛是指大便说，‚下重‛是指难通而言。 解大便的时候，肛门以上的地方就下重难通，里急后重， 大便就不利了，像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现 象，因为‚二三下之‛，这人当然腹泻，又吃了小柴胡汤， 小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热，柴胡、黄芩 是苦寒的药，对脾气也有影响，这样助增湿邪，所以‚后 必下重‛。 ‚本渴‛，本来是由于渴； ‚而饮水呕者‛，喝了水以后， 胃不能够游溢精气，不能够散精于脾，所以胃里有水饮； 有水饮则渴，津液不化，喝水则呕吐，这种饮叫饮家。水 饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡 汤的‚心烦喜呕‛的病机、证候是完全不同的。如果误把 中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是 错误的，所以‚柴胡汤不中与之‛。这个呕就得用半夏茯苓 汤治疗了。
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各论 辨太阳病脉证并治中 196 水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡 汤，柴胡、黄芩伤败胃气，所以‚食谷则哕‛。‚哕‛不是 一般的暖气，叫呃忒，呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据 一些注家的认识，这里有缺文，‚食谷则哕‛下有遗落的文 字。《伤寒论》是一个兵火残余之书，经王叔和整理的，这 里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯，突然来一个‚食 谷则哕‛，上面有一些话丢掉了，现在我们就这样理解，中 焦水饮作呕的不能用小柴胡汤，‚小柴胡汤不中与也‛。如 果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东 西以后要打大呃，膈痉挛，叫哕。 这一条是小柴胡汤的禁忌证，不能够从现象来看问题， 要从病机上看问题。从现象上看问题，都有胁下满、呕， 看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是湿热，小便不利， 面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，‚后必下重‛。‚本渴， 而饮水呕‛的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当 治水饮，如果错用了小柴胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆， 发生‚食谷则哕‛的问题。 99 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满， 手足温而渴者，小柴胡汤主之。C104 这一条是论述三阳合病，治从少阳。 这条也有‚颈项强‛、‚胁下满‛、‚手足温‛，看着与上 条差不多，但这个可以吃小柴胡汤，为什么？因为没有小 便难，没有发黄，没有湿热的问题。‚身热恶风，颈项强‛
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各论 辨太阳病脉证并治中 197 是太阳表不解，太阳的经证；‚胁下满‛是少阳枢机不利， 少阳受邪；，‚手足温而渴‛，这是里有阳明经热。在外有太 阳之表，在里有手足温而渴，阳明还有些热，同时还出现 了胁下满的少阳枢机不利的问题，这个病怎么治？因为治 病的道理是先解表后治里，是不是可以发汗？不行。为什 么？因为这里涉及到少阳病的问题，少阳有‚禁汗、禁吐、 禁下‛三禁。少阳是半里半表之邪，发汗解决不了少阳的 问题，既然解决不了少阳的问题那就徒伤津液。虽然有太 阳的表证，但是兼有少阳的胁下满，所以不能发汗。 不能发汗，手足温而渴，是不是可以用白虎汤啊？先 清阳明行不行？也不行。为什么不行？因为三阳合病独取 阳明的时候，热盛而表邪很轻微。现在，既有身热恶风寒， 又有太阳表邪，阳明热邪还不是太严重，用白虎汤又恐怕 把太阳的风寒之邪闭郁不开。发汗有碍于少阳，清阳明又 碍于太阳，这时只能用小柴胡汤和解少阳，少阳枢机一利， 表里之邪就和了。外从太阳之开，内从阳明之阖。但是， 这个病有手足温而渴，是不是小柴胡汤里要进行加减？就 是去半夏要加栝萎根，即天花粉，虽然是用小柴胡汤，但 是他口渴，口渴是伤津了，所以应该去半夏之燥，加上天 花粉来生津止渴。 第C104 条和第C103 条两条互相比较，有加强辨证 的意义。第C103 条是少阳的禁忌证，第C104 条是三阳 合病治取少阳，可以吃小柴胡汤，要加以分析，两条对比
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各论 辨太阳病脉证并治中 198 起来看。 100 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者， 先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。C105 小建中汤方 虚人伤寒心悸烦 阳涩阴弦腹急痛 桂枝倍芍饴一升 缓痛收正小建中 桂枝三两，去皮 甘草三两，炙 大枣十二枚，擘 芍 药六两 生姜三两，切 胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴， 更上微火，消解，温服一升，日三服。呕家不可用 建中汤，以甜故也。 这一条主要是论述少阳夹虚的证治。就是小柴胡汤证 兼有中气不足。 少阳的肝胆之气最能影响脾胃，如果这个人里虚了， 尤其是脾虚了，而少阳之邪还存在，那么它就能影响脾气 的不和，发生腹中急痛的问题。这样就有一个先扶正后驱 邪，先治脾而后和解肝胆的方案。 ‚先与‛这个提法，就有一个试用、权用的意思.。‚先 与小建中汤‛这个提法，就像咱们普通人说话，这事儿怎 么办？他有两个问题，咱们是不是先解决这个事儿，再考 虑那个活儿去。这里有一个商量、试探的口吻。这是‚先 与‛两个字。这个证既可以用小柴胡汤，又可以用小建中 汤，哪个在前哪个在后？是不是给他先吃小建中汤啊？就
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各论 辨太阳病脉证并治中 199 这个意思。‚阳脉涩，阴脉弦‛，弦是少阳的脉，少阳病见 弦脉，就像太阳病脉浮，弦脉是少阳病的主脉。脉浮取跳 得很涩，沉取又很弦，这样就反映出一个问题。什么问题？ 少阳胆经有邪、少阳之气不利，见了少阳的主脉，这没有 问题，但是涩脉，又主血虚，又主气血虚寒，气血不足的 一个现象，所以这个人夹虚。‚阳脉涩，阴脉弦‛就说明这 个人虽然是有少阳证，但是夹虚，气血有点儿不足。 ‚法当腹中急痛‛， ‚法‛就是按照这个病的规律来说， 这个人应当肚子急痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急， 痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫急痛。脾是主腹 的，所以这个人脾气虚。少阳病再加脾虚，少阳之邪影响 脾，脾就更虚了，所以就拘急而痛。这怎么办？是先用小 柴胡汤，还是怎么地？就像太阳病，尺脉迟者，先给他吃 小建中汤，后来尺脉起来了，咱们再给他吃麻黄、桂枝， 是吧？这个也是一样，是先给他吃小建中汤，‚先与小建中 汤‛健脾，缓解拘急，缓解疼痛。建中，顾名思义，能补 中焦，建中补虚而缓拘急的疼痛。小建中汤里有饴糖，饴 糖是个甜药，就是麦芽糖，这个药吃下去既能够补血又能 够补虚，因为是甜药，又能缓解筋脉的拘挛，所以它能治 腹痛。同时，方中有六钱芍药，芍药能平肝胆，于土中伐 木，在脾里就把肝胆木气给平了，有这样一个好处。所以 先给吃小建中汤。吃了以后，脾气足了，肝胆之气平和了， 他就好了。这是一个方面。