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各论 辨太阳病脉证并治中 160 续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并 得以巩固。 74 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴 欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。C75 这一条论述太阳蓄水而致‚水逆‛的证治。 太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入 腑，以致经腑俱病，故称‚有表里证‛。口渴能饮，饮不解 渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水 入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为‚水逆‛。水逆即水 邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不 吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、 非寒，而是由水邪上逆所致，故以‚水逆‛命名。由于此 证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不 利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降， 故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐， 而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓‚水吐‛。 治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达， 胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。 这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普 遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水 邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。 水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见 胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽
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各论 辨太阳病脉证并治中 161 异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水 邪上逆，冒蔽清阳所致。 我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥 英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气 从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕 厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿 量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水， 水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治 疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术.lOg、肉桂 3g、桂枝lOg。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实 践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗， 或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。 75 未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳 而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发 汗，虚故如此。C76 这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。 ‚病人叉手自冒心‛，以双手护持于心前区。凡有所冒， 必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异， 实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生 让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人‚两耳聋无闻‛。 由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出 太多。伤及心阳，则心悸而‚叉手自冒心‛；伤及肾气，肾 开窍于耳，则‚必两耳聋无闻也‛。
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各论 辨太阳病脉证并治中 162 76 发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。 C77 这一条论述误用饮冷或水疗致喘。 ‚以水灌之‛，‚灌‛当‚洗‛讲，就是洗澡。这一条 说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病 以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗 澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要 讲到的一条‚病在阳，应以汗解之‛，病在阳就是病在太阳， 应当用汗法，‚反以冷水潠之‛，反而用冷水往身上喷洒， 就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。 发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气， ‚形寒饮冷则伤肺‛。‚以水灌之，亦喘‛是形寒，形寒就 会毛窍不通而肺气不利；‚饮水多，必喘‛是饮冷，饮冷就 会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我 们就理解为什么发汗后饮水要‚少少与饮之‛，这是有预防 意义的，带有一定的护理学知识。 76 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必 吐下不止。C78 这一条论述发汗以后因损伤胃阳致水药不得入口。 发汗以后，也有损伤了胃阳之气的，导致水和药都不 得入口，就是水药不得下咽，这就是治疗之逆了。‚若更发 汗‛，再给他发汗，就会‚吐下不止‛。脾胃虚寒更重，胃 有寒则吐，脾有寒则泻下。
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各论 辨太阳病脉证并治中 163 76 发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复 颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。C79 栀子豉汤方 气死六条栀子豉 汗下虚烦心懊憹 十四枚栀四合豉 先煮栀子豉后熬 呕者再加五两姜 少气二两炙甘草 栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内 豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得 吐者，止后服。 76 若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀 子生姜豉汤主之。C80 栀子甘草豉汤方 于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。 得吐，止后服。 栀子生姜豉汤方 于栀子豉汤方内，加入生姜五两，余依前法。 得吐，止后服。 这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接， 是本着连贯性、联系性的目的来写的。 我们归纳一下第C79条以前的太阳病。一类是太阳表 证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类 是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证，传到少阳可形成
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各论 辨太阳病脉证并治中 164 小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。 栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是 邪气由表传到胸或上脘。‚邪气传里必先胸‛，太阳之气受 气于胸中。关于这一点，我们在桂枝去芍药汤证条已经讲 过。 虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经 过一段时间的治疗，也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已 解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于 心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。为什么叫做‚虚烦‛？ ‚烦‛有两种意义：其一，强调是热邪为患，‚烦者热也‛； 其二，证候以烦为主。‚虚‛是和‚实‛做对比的。邪气发 烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之 物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形 之物，就叫虚烦。‚虚‛字有鉴别诊断的意义。也有注家认 为，这个病发生于汗吐下以后，正气乍虚，热邪未解，故 称虚烦。我认为这种看法不很贴切。 热郁胸膈证以‚虚烦不得眠‛为主症，严重的还会出 现‚必反复颠倒，心中懊憹‛。‚不得眠‛和‚反复颠倒‛ 意思相近，但是后者强调翻来覆去，难以入睡，程度更重， 其原因就是‚心中懊憹‛。‚懊憹‛念ào nǎo，念ào nóng 也对。心里懊憹，愦愦然而有无可奈何之状。刘河间的《伤 寒直格》把这种感觉形容为像巴豆或者草乌头中毒一样， 难受在里。
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各论 辨太阳病脉证并治中 165 针对这种情况，就要清热除烦，用栀子豉汤。方中栀 子苦寒，能导心火以下行；体轻，又能寓宣于清。也就是 说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利 胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有 宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁 开结。也有注家认为，栀子色红，豆豉色黑，取象比类， 故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子体轻， 有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用 栀子利小便。 后世医家继承了《伤寒论》的用法，在治疗心烦时用 栀子而不用黄连、黄芩。例如，‚逍遥利脾而清肝，血虚骨 蒸寒热烦‛，如果出现心烦，要加栀子和牡丹皮。再如，‚越 鞠丸治六般郁，气血痰火湿食因，芎苍香附兼栀曲，气畅 郁舒痛闷伸‛，针对火郁用栀子。 方后注有‚得吐者，止后服‛之句。如果理解成服后 必吐，那么栀子豉汤就成吐剂了。根据我的临床体会，服 这个方有时候吐，有时侯不吐，得看具体情况。我治过一 位王姓男子，20 多岁，感冒发热几天后出现了心中懊憹， 心烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数， 舌头也很红，还略有黄苔。我开了一个栀子豉汤，他服后 当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。这种吐 就是正气驱邪外出的表现。如果是在肠胃，往往是由大便 泻下而解，‚虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，
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各论 辨太阳病脉证并治中 166 以腐秽当去故也‛。如果也是烦郁，邪的势力还比较轻，有 的时候就不吐。 ‚若少气者，栀子甘草豉汤主之‛，热邪胸中，必然伤 气，就会出现‚少气‛。少气和短气不同，少气是呼吸微弱， 自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少 气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以 补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热。 ‚若呕者，栀子生姜豉汤主之‛，郁热迫胃，胃气上逆， 就会作‚呕‛。《医宗金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于 有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕， 兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮， 还能和胃健胃。 77 发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤 主之。C81 78 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结 痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。C82 这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。 ‚发汗，若下之‛，是病的来路。‚烦热‛，既可指心烦 而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；‚胸中窒‛，窒者塞 也，胸中气窒塞不快。第C81条的重点在于新增的胸中窒， 提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。 热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以‚栀子 豉汤主之‛，不必加枳壳之类的利气药。
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各论 辨太阳病脉证并治中 167 ‚伤寒五六日，大下之后‛，是病的来路。 ‚身热不去‛， 身热还不解；‚心中结痛者‛，‚心中是狭义的，不要当胸字 理解，就是心里。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功 能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说‚未欲解也‛。热结 于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以‚栀子 豉汤主之‛，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。 79 伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子 厚朴汤主之。C83 栀子厚朴汤方 朴须四两枳四枚 十四山栀亦妙哉 下后心烦还腹满 止烦泄满效兼该 栀子十四枚，擘 厚朴四两，姜炙 枳实四枚，水浸，去 穰，炒 以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓， 分二服。温进一服，得吐者，止后服。 这一条论述虚烦兼腹满的证治。 伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚 则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满 和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果 有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热 宣郁，利气消满。 栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承 气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用
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各论 辨太阳病脉证并治中 168 大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉 之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。 我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是 心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看， 心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉 弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨 为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了 以后就好了，也没发生吐。 80 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者， 栀子干姜汤主之。C84 栀子干姜汤方 八十伤寒医大下 身热不去而微烦 二两干姜十四栀 清上温下利痛安 栀子十四枚，擘 干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分 二服。温进一服，得吐者，止后服。 这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。 ‚丸药‛，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆 制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。 这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说‚大下‛之。 伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见 ‚身热不去‛；邪热已有入胸中之势，故见‚微烦‛；大下 之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。
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各论 辨太阳病脉证并治中 169 针对这种情况，应当用‚栀子干姜汤主之‛。方中栀子 清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。 81 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 C85 这一条论述栀子豉汤的禁忌证。 ‚凡用栀子汤‛，包括第C79条到第C85条，如果‚病 人旧微溏‛，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热 证，也不要用栀子鼓汤。这是因为中医治上者必顾下，治 热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受 损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤， 要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加 入温补脾肾的药物，寒热并用。 82 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下 悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 C86 一枚附子二两术 芍苓三两生姜入 汗出不解悸眩瞤 驱寒镇水用真武 这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要 和五苓散证联系起来体会。 ‚太阳病，发汗‛，太阳病应该发汗，‚汗出不解‛，如 果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。‚其人仍发 热，心下悸，头眩，身瞤动‛，少阴阳气亏虚，水寒之邪内 盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无
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各论 辨太阳病脉证并治中 170 权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉 失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振 摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪 泛滥周身的典型证候。 关于‚心下悸‛，有的注家认为是心下（胃脘）悸动， 有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情 况都有。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到 心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方 治疗水气凌心的心悸，效果非常好。 阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼。我 看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往 墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开 过三四个方子，也都不见效。我就跟他细谈，病究竟是怎 么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后 很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一 看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了 真武汤，服了以后就好了。 针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳 气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水， 故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说： ‚生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛， 驱寒镇水与君谈。‛在这里就不讲真武汤的组方意义了，等 讲少阴病篇的时候再介绍。
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各论 辨太阳病脉证并治中 171 真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是 少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下 悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化 失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。 83 咽喉干燥者，不可发汗。C87 84 淋家不可发汗，发汗必便血。C88 85 疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痓。C89 86 衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直 视不能眴，不得眠。C90 87 亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。C91 88 汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与 禹余粮丸。C92 89 病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。C93 从第C87条到第C93条是不可发汗的示例。 太阳病的治疗是以汗法为主的。关于发汗的法则，我 们在前面已经介绍过了。这七条分别是‚咽淋疮衄血汗寒‛， 重点论述虚人即使有邪气存在，也不可发汗的情况。 ‚咽喉干燥者，不可发汗‛，这一条的体例和其他六条 不一样，没有描述发汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是 人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中医学认为，‚头为 诸阳之会‛，而咽喉则是‚诸阴之所集也‛，足少阴之脉更 是贯于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必 须有足量的阴液来充养它。咽喉之处出现干燥，说明不是
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各论 辨太阳病脉证并治中 172 一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不足。即使 有伤寒表证同时存在，也‚不可发汗‛，因为汗‚生于阴‛， 发汗就会伤阴助阳，出现不良后果。 ‚淋家不可发汗，发汗必便血‛，‚淋‛是小便不利， 有时小便还疼痛。病的时间比较长的人，叫做淋家。淋病 一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀胱相表里，膀 胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少阴之阴。膀 胱腑有热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴阴虚之 汗就会动血，出现‚必便血‛。 ‚疮家，虽身疼痛不可发汗，发汗则痓‛，‚痓‛，赵本 作‚痉‛，是指经脉拘急，角弓反张。‚疮家‛，指久患疮疡， 长期流脓流血之人。‚虽身疼痛‛，有的注家认为是由于长 期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为 是由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况， 如果误发虚人之汗，就会发生痉病。实际上，痉既属于外 感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗，也有出现痉证的 可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。《医 宗金鉴》在‚杂病心法要诀‛中说‚痉病项强背反张，有 汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮狗咬破风伤。‛其中， ‚过汗后‛就是发汗以后；‚溃疮‛，就是疮家。 ‚衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能 眴（xiàn）‛，‚眴‛，也有念huàn或xuàn，三个音都可以。 还有的版本作‚直视不能瞬(shùn)‛。‚眴‛，目摇也。‚不
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各论 辨太阳病脉证并治中 173 能眴‛，就是眼睛转动不灵。这一条有争论，除了原文的断 句外，还有这样的断句：‚衄家不可发汗，汗出必额上陷脉 急紧‛。解释也不同。 ‚额上陷‛，有的注家认为是额上陷脉， 急紧是在边上；‚脉急紧‛，有的注家认为是寸关尺的脉急 紧。我对这两种解释是不同意的，认可‚额上陷，脉急紧‛。 ‚衄家‛，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属 于阴络出血。阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血， 反复发作就会形成阴虚内热之证。即使有伤寒表证，也不 可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血受伤， 额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于 目，而脉急紧，就会两目直枧，眼球转动不灵。阳盛阴虚， 阴不涵阳，就会失眠。 ‚亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振‛，‚亡‛，作失字 讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。 反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如 果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现 浑身冷，甚至寒战。 ‚汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余 粮丸‛，‚汗家‛，就是经常出汗的病人。久汗必虚，即使有 伤寒表证，也不可发汗。汗为心之液，心主血，也即汗为 血之液。强发汗家之汗，心液必然受损，心虚则神虚，就 不能任物，出现精神恍恍惚惚，不能自主。‚恍惚‛，不明 之貌，就是似明非明，似暗非暗之状。心和小肠相表里，
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各论 辨太阳病脉证并治中 174 心阴虚导致小肠阴虚生热，就会出现‚小便已，阴疼‛。针 对这种情况，应该用禹余粮丸治疗。不过，这个方子已缺。 蔡正言在《甦生的镜》中补出了这个方子的组成，可供参 考，就是禹余粮、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、人参共研为 末，粳米为丸，朱砂为衣，丸如绿豆大，每次服一二钱。 ‚病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔‛，‚病人有寒‛， 就是脏腑有寒，是概括之词。‚复发汗‛，‚复‛作‚反‛讲， 如果还发汗，脏寒就更甚了。脏腑虚寒，胃气上逆，就会 呕吐。如果肠中有蛔虫，甚至会把蛔虫吐出来。根据临床 经验，吐蛔不止者预后不良。如果吐蛔而不能食者，就有 胃败的危险。还有一种说法，如果吐死蛔也预后不好。 概括以上七条的内容，就是正虚者不可发汗。关于伤 寒夹虚证，我们前面讲过的‚尺中脉微‛以及‚尺中迟者 不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也‛，是从脉 象说的，这七条是从证说的，要前后连接起来理解。对于 这些病证，并非绝对不可发汗，张景岳有补阳发汗之法， 《千金方》有滋阴发汗之法，还有补气养血发汗之法。 以上七条提示我们不能只看到邪气，忘掉了正气，必 须贯彻保胃气、存津液的思想。后汉时期的医疗条件有限， 为了避免出错，就必须有一套防患于未然的方法。另外， 还有人认为以上七条是麻黄汤的禁忌证。 90 本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治 不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治
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各论 辨太阳病脉证并治中 175 不为逆。C94 这一条论述表证、里证的治法，从病位来讲，是一般 性的常规，也就是常法。 这一条有两层意思。第一层意思很简单，‚本发汗‛， 既然是一个表证，就应当发汗，所以加个‚本‛字。‚而复 下之‛，反用泻下之法，‚此为逆也‛，是不顺于理的。‚逆‛ 就是不顺的意思。如果先发汗，就‚治不为逆‛。‚本先下 之。而反汗之为逆‛，本属于里证，应当泻下，如果发汗， 也是不顺于理的。‚若先下之，治不为逆‛。 第二层意思稍微深刻一些。‚若先发汗，治不为逆‛， ‚本先下之，而反汗之，为逆‛，都有个‚先‛字，有先就 必有后，所以这个病不是一个方面的问题，而可能是两个 方面的问题。既然是有两个问题，在治疗上就要分先后。 ‚本发汗‛，本应当先发汗，发汗是不是病都好了？也不尽 然，有的一汗而解，有的汗后不解。表邪要不解，可以再 汗，‚而反下之，此为逆也‛。为什么要泻下？推测有表里 证。但是，即使有表里证，表证不解的时候还得先解表， 这才是常法。‚本先下之，而反汗之为逆‛，病有表证，也 有里证，但是里证比表证要重一些，这时候就应当先下之， 然后再治表。如果按照先解表而反汗的常法来治疗，那也 是错误的。 91 伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛 者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。
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各论 辨太阳病脉证并治中 176 救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。C95 这一条论述表里缓急的治法。与上一条不同，这一条 讲变法。 ‚伤寒医下之‛，太阳病用了泻下之法，‚续得下利‛， 随着泻下就下利，‚清谷‛，就是完谷不化，说明少阴阳气 虚寒，不能够蒸化水谷，所以叫做少阴下利。其程度是‚不 止‛，泻的很重。误下之后表证好没好啊？‚身疼痛者‛， 太阳的表邪还不解。这叫标本缓急，太阳和少阴为表里， 疼痛是太阳标寒，清谷不止是少阴本寒。此时里证急为主， 表证缓为次，我们就不能按照一般的先表后里的常规治疗， 因为脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗，不仅发不出汗 来，而且还会拔阳气之根，出现亡阳之变。‚急当救里‛， 下利清谷是主要矛盾，关乎一身阳气的存亡，‚救里宜四道 汤‛，四逆汤回阳救逆，补少阴之阳，治下利清谷。如果少 阴阳气恢复了，少阴和太阳为表里，太阳之气也就充足了， 表证的身疼痛就可以解了。 ‚后身疼痛，清便自调者‛服了四逆汤之后，虽然下 利清谷好了，但也可能表证的身疼痛还没好，表证就上升 为主要矛盾了。为什么也加上一个‚急当救表‛呢？这个 病是一个表里证，阳虚而有寒，表邪而不解。虽然现在大 便已能自调，但毕竟已经发生过少阴阳虚的问题了，如果 不对表证给予应有的重视，邪气还要往里传。‚救表宜桂枝 汤‛，虽然有身疼痛，也不能用麻黄汤，因为误下后，阳气
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各论 辨太阳病脉证并治中 177 刚恢复，不耐峻攻，只能用桂枝解肌和表。 92 病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛， 当救其里，宜四逆汤。C96 这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意 思类似，不过更具体。 ‚病发热，头痛‛，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮， ‚脉反沉‛，沉是少阴脉，主少阴阳虚有寒。脉证不符，是 从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法， 但脉象又不允许发汗。根据太阳和少阴的表里关系，必须 重视少阴的沉脉。既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子 细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散寒，就是外散太阳之寒， 内温少阴之寒。 用了温经散寒法之后，‚若不差‛，虽然有‚身体疼痛‛ 的表证，仍然‚当救其里‛，不要考虑表证了。因为温经散 寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚衰较甚，非专一地 补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。 也就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问 题。要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。 我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹 部有水，憋闷难忍。我一看，面色又青又黑，脉弦软而无 力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派阳虚之象，所以 我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之 药。这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。
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各论 辨太阳病脉证并治中 178 希望大家很好地体会以上三条。虽然太阳病篇是讲解 决表证的问题的，但表证也经常和里证有联系。再讲了太 阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的问 题，是有其深意的。 93 太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表 里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者， 汗出表和故也。里未和，然后复下之。C97 这一条论述汗下失序以致眩冒的治法。 ‚太阳病，先下之而不愈，因复发汗‛，太阳病应当先 发汗，反而先下之，当然治不好。‚因复发汗‛，下完了以 后又给他发汗。汗下的颠倒使‚表里俱虚‛，下法伤里，汗 法伤表。凡是表里两虚，太阳表邪大多不解除，冒者，有 所遮蔽，由清阳之气被邪气遮障所致。没有头痛项强，只 是眩冒，说明邪气不太重，故不要发汗。经过几天的恢复， 阴阳自行调和，就有汗出自愈的机会，‚所以然者，汗出表 和故也‛。‚得里未和‛，‚得‛有延迟的意思，眩冒虽然好 了，如果还有大便不通或心烦，就是阳明胃气不和，‚然后 复下之‛，可以用调味承气汤之类轻下以和胃。 太阳病表邪不解，不但会有头疼，还会有眩冒。这一 条对太阳病的证候给予了补充。以证测因，眩冒者偏于风 邪，正所谓‚无痰不作眩‛，‚无风不作眩‛。临床上有一些 眩冒之人，譬如梅尼尔氏综合征，眩晕得厉害，经常出一 身汗就好了。
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各论 辨太阳病脉证并治中 179 94 太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出 而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下 之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。C98 这一条论述战汗作解的机理。 在太阳病未解的过程当中，突然见‚脉阴阳俱停‛。对 于‚停‛字，有的注家认为指停止，也就是脉有停跳。有 的注家认为是调停，也就是脉象调和。这两个说法都有一 点儿牵强附会。赵本注‚一作微‛，也就是脉阴阳俱微，或 者脉阴阳俱沉。战汗作解以前大多出现脉沉，甚至似有似 无，血压也随之降低。为什么脉阴阳俱微或者是俱沉？因 为病机是阳气被邪所郁，正气要拒邪予外，就有一个先屈 而后伸，郁极乃发的过程。譬如拳击时要把拳头收回来以 积蓄力量，然后再打出去。 ‚必先振慄‛。‚振‛、‚慄‛是两个症状。‚振‛是浑身 摇动，‚慄‛是从心里发冷，类似于寒疟。战、振、慄实际 上都是对寒战的描述。这种寒战比真武汤证的‚振振摇欲 擗地‛有力。为什么会出现‚振慄‛？机理与‚脉阴阳俱 停‛类似，也是正气在积蓄力量，振慄后就会发热并‚汗 出而解‛，也就是所谓的战汗。此时脉象也不沉了。振慄时 间的长短与正气强弱有关，短者只有十几分钟。 战汗作解，就是邪正相争，正胜邪却，《医宗金鉴》叫 ‚正胜邪却战汗平‛。也有寒战而不出汗的，因为正不能胜 邪，就必须用一些扶助正气的药了。环境对战汗也很重要，