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各论 辨太阳病脉证并治中 200 如果‚不差者‛，吃了小建中汤肚子还疼，没好，看起 来光健脾是不行的，还要给他吃小柴胡汤，和解少阳。那 就要加减了，小柴胡汤去黄芩加芍药，因为它加减法里， 少阳证要出现了腹中痛的，要减去黄芩，加芍药。对比之 下，一个是扶正的，一个是和解少阳的，两者不同。先给 他扶正，扶正不好了，然后再用小柴胡汤。 关于这一条，我倒有一点儿个人的看法，提出来和大 家商榷了。我在临床看这种病，这两种情况都有，有腹中 急痛者，也有胁下急痛者。在临床上要这么看，‚阳脉涩阴 脉弦，法当腹中急痛‛，这点要肯定下来，小建中汤是治腹 中急痛的，‚虚劳腹痛小建中‛；也有胁痛的，不要单看一 个腹的方面，胁痛的也可以先用小建中，后用小柴胡。 那个时候我带同学《伤寒论》实习，看一个肝炎病人， 他就是胁痛，吃了好几付小柴胡汤，胁痛都解决不了，人 也没有劲儿了，不爱吃东西。脉弦而软，跳的还没有劲儿， 后来就想到这一条了，说是先用小建中，后用小柴胡的， 那是指肚子痛说的，肚子痛和胁痛差一点儿，反正他是虚， ‚急食甘以缓之‛，‚急食辛以散之‛。《内经》治肝有两个 法儿，要肝虚了，肝里血不足了，肝急了，血不能养肝， ‚急食甘以缓之‛，吃甜药；要肝气郁积了，就要吃辣药， ‚辛以散之‛。甘以缓之，辛以散之。一个是治气的，一个 是治血的。我就给开了一个小建中汤。吃了就见好，胁就 不痛了，后来吃了30付，这病就特好。不光这样，化验肝
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各论 辨太阳病脉证并治中 201 功能也都有好转。 小建中汤这个方子，大家都很熟悉了，就不用多说了。 这个方子就是在桂枝汤的基础上倍芍药而加胶饴，就是加 饴糖一升而成。桂枝汤在外调和营卫，在内调和脾胃，调 和脾胃就是调和脾胃的阴阳、气血，这是桂枝汤的特点。 所以，他脾虚，腹中拘急而疼痛，这个得要说一说。什么 叫腹中急痛？它有两个特征，一个就是用腹诊，你摸他的 肚子，他的腹肌，就像成条儿，拘急、痉挛，一条一条的， 这是一个特征。另外，他个人感觉肚子痛的时候，肚子里 的肌肉往里抽，一顿、一顿这么抽的那样的肚子拘急疼痛， 这是另一个特点。为什么这样？因为虚，血也不足了，不 能够滋润、营养肌肉筋脉。再加上肝气的郁结，就腹中拘 急而疼痛。所以在桂枝汤里加芍药、饴糖，饴糖是缓中补 虚之药，缓中补虚，能够缓解肚子里拘急，补脾气之虚， 所以叫建中。加芍药，酸甘化阴而于土中平木，它能够缓 解拘挛，能治血脉的痉挛。对于腹中疼痛，腹肌痉挛，这 个方子效果是很好的。小建中汤还能够调和脾胃病而出现 的阴阳不和，什么遗精啊，什么发热啊，将来在金匮里讲， 这儿就不讲了。 我们从这一条要悟出一个道理。《伤寒论》397条，就 是397 法，法就是法则，都是有指导意义的，都反映客观 的规律。譬如小青龙汤证，我们讲了，‚青龙就是怕肾虚‛， 用小青龙汤的时候，肾虚的人慎用。小柴胡汤对于脾虚的
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各论 辨太阳病脉证并治中 202 人，脾太虚了，不要认为小柴胡汤有人参、大枣、甘草， 就认为有恃无恐，就像小青龙汤，小青龙汤有白芍、五味 子，那用点儿怕啥的，里边有保肾的，有保肝的，芍药能 够养肝阴，五味子能够保肾阴，用一点儿小青龙汤有什么 不可？但是，肾气虚的也是不行，它保不了。小柴胡汤虽 然是有人参、大枣、甘草，如果脾气虚了也不行，不能够 有恃而无恐。为什么？小柴胡汤主药柴胡配黄芩，柴胡的 剂量又那么大，苦寒的药还是厉害的，对于脾气虚和脾阳 虚有寒，小柴胡汤用的时候就要考虑了。以后我们有一个 柴胡桂枝干姜汤，就得加干姜。这一条是先用建中，后用 柴胡。为什么不先用柴胡？就因为有一个脾虚的问题。如 果脾太虚了，还用小柴胡汤，后果就不堪设想。所以，要 ‚先与小建中汤‛。 101 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不 必悉具。C106 这一条告诉我们，临床使用小柴胡汤就是要抓主证， 要抓少阳的主证，见着主证了就可以用小柴胡汤。 这里，‚但见一证‛的‚一证‛和‚悉具‛，是一个辩 证的说法。意思说是柴胡证很多了，往来寒热，胸胁苦满， 心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，在临床的时候，是不是这 些症状都得要出现后再用小柴胡汤？那是不可能的事情。 所以张仲景说中风也好，伤寒也好，只要出现了柴胡证， ‚但见一证便是‛，只要是看到了柴胡汤的主证，有一个证、
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各论 辨太阳病脉证并治中 203 两个证，那就足以反映少阳的问题，就是小柴胡汤证。 对于这种精神，一不可以过宽，二不可以过窄。什么 叫过宽，什么叫过窄？就是说是少阳病都出现了，一个一 个地都存在了，这时候再用小柴胡汤，这是过宽的了，那 不可能的。也不能够过窄，只有个口苦，只有个咽干，‚少 阳之为病，口苦，咽干，目眩也‛，‚但见一证便是‛，我就 咽干，就可以用小柴胡汤，谁有那个胆子？这不行。所以 ‚一证‛和‚悉具‛是一个辩证的说法。‚但见一证便是‛， 又‚不必悉具‛，这句话，辩证地来说，是只要看见一两个 能够反映少阳问题的，能够证明属于少阳病无疑的，就可 以用小柴胡汤。譬如胸胁满，口苦，当然就是小柴胡汤证。 总之，临床的时候，反映少阳证的症状不可能完全一 个个都出现，那是不现实的。但是，在其中若有那么一个、 两个主要的证候，能够反映事实的，属于少阳病的，就可 以用小柴胡汤了。当然这里有个辨证的问题了，就是辨证 得要正确。认识是柴胡证，有这个辨证的能力了，那就可 以了。小柴胡汤是这样，其他的证是不是也是这样？阳明 证也好，太阳证也好，是不是都得百分之百的出现？也不 尽然，也有这样一个意思。太阳病有的时候见脉浮，脉浮 就是太阳了，再不就是恶寒，恶寒就是太阳，不见得说是 什么头痛、身痛，所有的太阳表证都出现了，然后才诊断 这叫太阳的表证。主要是抓主证，出现了提纲上的主要症 状，反映是太阳病了，那就可以了，不必悉具。所以张仲
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各论 辨太阳病脉证并治中 204 景这句话说的是在少阳，实际上对于其他各经的病都有现 实意义。 101 凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者， 复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。C107 这一条是论述小柴胡汤证经过误治后的一些问题。 ‚凡‛，就是概括地来说了，构成柴胡汤证的前提、来 路是很多的，有自发的，也有太阳传来的，或者是由阳明 传来的，这就不用管了；凡是柴胡汤证，这是广义的。是 柴胡汤证就不能够用泻下之法，柴胡汤证是用和解之法， 用小柴胡汤，小柴胡汤证实际上就是少阳证了。少阳证是 禁汗、禁吐、禁下的， ‚少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊‛， 所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为它解决不了 少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，‚而下之‛，用 泻下之药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个 小柴胡汤证往往影响三焦不利。 三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路， 少阳受病，三焦之气就不利，三焦之气不利了，津液不通 畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下，肠胃之气不 和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来 就是少阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡 汤，‚三焦得通，津液得下，胃气因和‛。在表的，是濈然 汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给吃泻下药。 如果要给他吃泻下药，那就错了，那叫误下少阳。
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各论 辨太阳病脉证并治中 205 误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少 阳，成为坏病，医生治疗给治坏了。误下少阳，‚甚则吐下 利不止，水浆难入命难生‛，误下以后就大便拉稀，拉稀完 了就水浆不入，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险 的，预后多不良。少阳之邪误下以后也可以传入阳明，变 化很多。另一个方面，也有身体强壮，不为误下所动，邪 气没有发生变化的，所以‚若柴胡证不罢者‛，误下以后没 发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。就 像太阳篇，‚太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如 前法‛，因为太阳之邪没下陷，还上冲啊。少阳误下之后， ‚柴胡证不罢者‛，少陌的邪气还在半表半里，没发生什么 变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就 ‚复与柴胡汤‛，还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。 为什么？‚柴胡汤证不罢者‛，当然是给他服小柴胡汤了。 给他吃柴胡汤，‚必蒸蒸而振‛，这个‚必‛字要活看， 就我个人的意思不要给他肯定为‚必然‛，必然蒸蒸而振， 却复发热汗出而解，不要这么说。有的人在误下少阳以后， 虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了， 气血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少 阳之邪，就要有一个反映。什么反映？这个正气从内里往 外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。抗邪当然有邪 气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪 争，就出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且
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各论 辨太阳病脉证并治中 206 振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的时候要有恶寒的。 战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振 摇，所以他恶寒。这时候周身的气血、周身的力量，调动 整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去，然后发热。 ‚却发热‛，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于 表了，而邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗， 战汗。‚却发热汗出而解‛，蒸蒸到发热，这是他一个过程。 蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才能发热，没 有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇， 和恶寒要结合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个 具体的描绘，一个具体的阐述。 为什么误下以后吃了小柴胡汤要‚蒸蒸而振，却发热 汗出而解‛？这就是说明，虽然误下之后证没变，邪气还 在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气受到一定的挫 伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出， 就有一个战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性， 虽然是也作解了，费了多大的事。误下以后，凡是吃了小 柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒不尽然。 有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。 另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证 时间比较长一点儿，有个五六天、七八天了，吃小柴胡汤 有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？也是有的。就 是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热
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各论 辨太阳病脉证并治中 207 汗出而解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪 的一个形式。只要是时间长了，邪气还有点儿深入了，吃 了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现战汗。这 个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战 汗。这在临床上我看见过。我们以前伤寒教研组的陈慎吾 陈老跟我说：‚渡舟啊，这事可真怪，我给人家开了个小陷 胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热汗出而 解的。‛所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这 种情况。吴又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的 时候吃了大黄以后，达原饮里加上大黄，然后让邪气后退 了，战汗作解的机会更多。这一条是吃了小柴胡汤战汗作 解的。 102 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主 之。C108 这一条还是论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就 是有点儿正气虚，还有邪气，要战汗作解，这一条就是说 伤寒夹虚。 ‚心中悸而烦者‛，伤寒两三天时间不是太长，也没经 过汗、下、吐这些治疗，正气伤得也不算太厉害。按理说 不应该出现虚弱不足的这些问题，恰恰出现了‚心中悸而 烦者‛，心慌心跳叫做悸；‚而烦‛，心还烦，心慌心跳跳得 心都很烦。‚气虚则悸，血虚则烦‛，这个人的正气不足了， 心的气血不足不能够养心，所以心中悸而烦。外边有伤寒
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各论 辨太阳病脉证并治中 208 之邪，内里震动宫城、震动心脏，所以心慌、心跳、心烦。 这是正气不足了，所以这样，就‚小建中汤主之‛。小建中 汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒 之表。 太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内 经》说心为君主之官。现在边防有邪，太阳的表一有邪， 距离心的君主之官还很远。心是手少阴心，这还在阳经， 距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动宫城。说明什么？ 这个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，‚气虚而 悸，血虚而烦‛。心悸而烦是气血虚的反映，上边还讲了一 个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，要把那个联系起来 来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映， 而且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五 脏六腑之大主也，心都慌了，心都悸了，心悸而烦了，正 气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳 是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表 里的，这个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些， 至于手少阴心的问题就比较少一些，实际上《伤寒论》就 是将这样的问题提出来了。 ‚伤寒二三日，心中悸而烦者‛，或者‚伤寒，脉结代， 心中悸，炙甘草汤主之‛，就是太阳篇最后一条了，谈到心 慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太阳和少阴的手足 的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；
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各论 辨太阳病脉证并治中 209 有没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一 条就是，‚伤寒二三日，心中悸而烦者‛，就是心的病。这 样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气虚赢不足，所以 出现了心悸而烦，所以‚小建中汤主之‛，要用小建中汤。 咱们过去讲太阳病的变证不是提到一个吗？‚太阳病发汗 后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者‛，什么方子主之？ ‚桂枝甘草汤主之‛。那个就是心下悸，在发汗多误治以后； 这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个 看着比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。 小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，‚劳者温之，损 者温之‛，是个甘温扶正的药，同时这个方子里有大量的麦 芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都有个常识，有时候 有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快 吃块糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉 心，上而为血，所以这个糖液，能养中补血，能滋养心血， 又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘 温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之 虚，在外，因为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗 邪的作用，在里叫气血，在外为营卫，这是一举而两得。 这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种情况， 一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提 到脉，脉还没见结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的 问题了。这一条和第C105 条‚伤寒，阳脉涩，阴脉弦，
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各论 辨太阳病脉证并治中 210 法当腹中急痛者，先与小建中汤‛，互相参考一下子。小建 中汤能治什么病？能治‚心悸而烦‛。还治什么病？还治‚法 当腹中急痛‛。古人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括 进去了：‚虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精‛。 103 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四 五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心 下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之， 则愈。C109 大柴胡汤方 八柴四枳五生姜 芩芍三两二大黄 半夏半升十二枣 少阳实证下之良 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生 姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 大黄二两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再 煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不 为大柴胡汤也。 这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。 ‚太阳病‛是它的来路。"过经十余日‛，‚过经‛就是 邪气已经越过太阳经，也就可以说太阳的表证已经不存在 了。过经就是说这一经的邪气已经过去了，但是意味着这 个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到 其他经了。不是‚行其经尽故也‛，和咱们讲的太阳病，‚头 痛至七八日以上自愈者，以行其经尽故也‛那条意思是不
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各论 辨太阳病脉证并治中 211 同的，这个叫过经，《伤寒论》大概提了三条讲过经的。过 经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。 传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤， ‚反二三下之‛， 这个‚反‛就是错误了，不应该那样去做。‚后四五日‛， 泻下以后又经过四五天，‚柴胡证仍在者‛，柴胡证仍然存 在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然 存在，‚先与小柴胡汤‛，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他 的药方。 吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却， 少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。咱们过去 也讲过，‚凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴 胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解‛，就可以有好的一个 方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是 也有另一种情况，‚呕不止‛，服用小柴胡汤以后这个人出 现‚呕不止‛，这个‚呕不止‛就是原来的呕，因为小柴胡 汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了‚呕不止‛的程度。 为什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃 里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳 明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气上逆。 ‚心下急‛，‚心下‛就是胃脘的部分，‚急‛，急者极 也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了，他就受不了了， 或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。‚心下急‛这 个‚急‛或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难
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各论 辨太阳病脉证并治中 212 受，不舒服到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还 是一个实邪？这当然是一个实邪了。一个呕不止，一个心 下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结，所 以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。 ‚郁郁微烦者‛，‚郁郁‛和少阳证‚默默不欲饮食‛ 都是刻画、反映少阳证的特点。‚默默不欲饮食‛是一个静 默的意思，面部表情不高兴，无欲状，很静默的，实际上 就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了， 不是在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫 ‚郁郁‛，郁而又郁，气机不得舒畅啊，比‚默默‛加重了。 ‚烦‛，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。气郁于 内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在 里烦，不是显露在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里 而作烦，是这么一个证候。 大便虽然是以前泻下了， ‚后四五日‛，大便也没下来。 舌苔一般要见黄苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急， 胸胁苦满也更加严重。这个病既有少阳病未解，又出现了 阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡汤 已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决 阳明胃实的问题，所以‚与大柴胡汤下之，则愈‛。给他吃 大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两 经之邪，都得到解除，这个病就好了。 少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现
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各论 辨太阳病脉证并治中 213 在，又是可下之法，‚下之则愈‛，这不是自相矛盾吗？这 个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病， 当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少 阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是 少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不 止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下 法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础 之上，不用承气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等 于大承气汤。为什么？因为大柴胡汤，它是以柴胡为基础 的，是小柴期汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半 夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所 以它在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，去 掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。‚下之则愈‛ 里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之 法，或者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所 以《伤寒论》这本书，方法也好，辨证也好，不是一个孤 立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变法。这 样它就活了，就不是教条。 大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医 学家所重视。我们看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的， 少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内里又合于阳明，因 此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂 枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳
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各论 辨太阳病脉证并治中 214 主枢，这个经是个半表半里，外邻于太阳，内又能近于阳 明。大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减去补药了， 减去甜药，为什么？因为‚心下急，呕不止，郁郁微烦‛ 说明胃气凝结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了， 所以把它减掉了。人家心下都急了，都胀得疼得那样难受 了，还给加什么人参甘草，再补那不更急了吗？所以把它 去掉了。 为什么加大黄、枳实、芍药？因为阳明胃已经有实了， 阳明成实，所以大黄配枳实，就是半个承气汤，大承气汤 不是四味药吗，大黄、芒硝、厚朴、枳实，现在大黄配枳 实是半个承气汤，它是来泻阳明之热的，能利阳明的凝结， 枳实有利气消痞的作用。所以这个方子才有泻下的作用， ‚下之则愈‛。芍药是一个酸药，和大黄是酸苦涌泄为阴， 芍药也能于土中伐木，也能够平肝胆气之逆，所以要加芍 药。这个方子也有生姜。小柴胡汤有生姜，大柴胡汤也有 生姜，但是大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了几乎一 倍，生姜五两，小柴胡汤的生姜是三两。为什么要增加生 姜的剂量？有两个方面的意义：一个，生姜是辛散的，‚心 下急，呕不止‛，既有饮气上逆，又有胃气凝结，所以用生 姜以散结止呕，还能去水饮之邪；另外，生姜有偏于上的 作用。因为凝结的部位是在心下，不是在腹，不是在脐下， 大柴胡汤的大黄是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守的，现 在，用五两生姜，既有健胃作用，味辛又有一点儿升宣的
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各论 辨太阳病脉证并治中 215 作用，而使大黄泻下胃里凝结不至于很直接地一下子就把 它推下去。意思就是说，有生姜这种升宣作用，使大黄治 心下胃中的凝结能够发挥治疗作用，不至于哗就一过而下， 还没把病治下去，大黄的药劲已经完了，不会发生这个问 题。就比如我们现在用桔梗，一些药要往上边来，要用桔 梗载诸药以上浮，使力量作用在上焦，这大家都知道，桔 梗是舟楫之官啊。生姜对大黄，也有这个意义，它使大黄 治胃的作用能够持久，不会发生突然而过的一时性的作用。 这都是组方用药一些巧妙的地方。 大柴胡汤这个方子里有争议，争议的关键是大黄的问 题，有的说是有大黄，有的说没有大黄。陈修园说‚酌大 黄‛，‚酌‛，就是斟酌的酌，‚八柴四枳五生姜，芩芍三两 二大黄‛，大黄要斟酌斟酌，可以用的时候就用，不可以用 的时候就不用。如果从原文来看， ‚与大柴胡汤下之，则愈‛， 这样的提法，这个方子是应该有大黄的，没有大黄怎么能 ‚下之，则愈‛？大柴胡汤一定要用大黄，要把这个问题 确定下来。煎服法上说，‚一方，加大黄二两。若不加大黄， 恐不为大柴胡汤也‛，这是对的。 大柴胡汤这个方子很好，在临床使用的范围也是比较 广泛，现在中西医结合啊，西医同志也很喜欢用这个方子， 治疗各种急腹症，都要以大柴胡汤这个方子为加减。这里， 我个人的体会，凡是疼痛病，肚子疼痛而有些靠边的，就 是边上有点儿疼痛的，这个方子都管用。在临床上看，心
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各论 辨太阳病脉证并治中 216 下这个地方难受而且加上边上，胁或者胁的往前一点儿的， 靠一点儿边的，或者小肚子也靠点儿边儿的，它都管用。 为什么？因为大柴胡汤里兼少阳，少阳就是靠一边，靠侧 面，带有一定的侧面的疼痛，上腹部也好，下腹部也好， 这个方子都是管用的。属于实证的，气火交郁，一些实性 的疼痛，这个方子是可用的。掌握这么一个前提，这是我 个人的经验。，现在用它治疗急性胆囊炎，效果是很好的； 热性下利，下利红白，粘液，大便有时也难通，里急后重， 肚子觉得疼，脉弦而有力的，这个方子也管用，所以也治 痢疾；急性阑尾炎这个方子也管用，要加上一点儿什么桃 仁啊，加上点儿鸡血藤啊，效果也是很好的；胃溃疡出血， 大便黑，或者吐咖啡色物，心烦口苦，脉弦而滑的，这个 方子也管用。 大柴胡汤是个很好用的方子。什么急性胰腺炎、胆囊 炎、阑尾炎这些病，肚子疼得很严重的，上边见呕吐，这 个方子是有效的。它能够清肝胆，又能够荡涤肠胃，既治 气而又治血，这个方子的面儿是很广的。在这个方子基础 之上，加上什么活血药；加上什么理气药，再加上一些清 热解毒的，治疗一些急性的疼痛啊炎症啊，的确是有效果。 大柴胡汤证是一般的，还是挺厉害的？有的人认为， 大柴胡汤和大承气汤来比，泻下作用缓和一些。大承气汤 厉害，叫大承气。这样的认识对不对？当然是对的，大柴 胡汤里有大枣，大承气汤里厚朴加枳实还加芒硝。但是大
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各论 辨太阳病脉证并治中 217 柴胡汤这个方子也是够厉害的。根据我个人的体会，一个 就是柴胡，一个就是大黄，咱们从这两味药说起。这个大 黄，大家都知道，推陈致新，荡涤肠胃，说大黄是破结的， 用大黄的前提，一定得要有凝结，没有凝结的时候一般都 不用它。所以，古人就管它叫推陈致新，有推陈致新的作 用。柴胡这个药，虽然看着像个气分药，在《神农本草经》 中说是它‚主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气， 推陈致新‛，主治‚肠胃中结气‛，一个‚结‛了；‚饮食积 聚‛，还是结；‚寒热邪气‛，发冷发烧；还可‚推陈致新‛， 也有个推陈致新。大黄的推陈致新再加上柴胡的推陈致新， 这两个合在一起，这个药的作用就是很可观的，所以用的 时候希望大家还要注意，大柴胡汤泻下是很厉害的。 大柴胡汤和小柴胡汤，往往有一些病就是小柴胡汤证 往前再发展一步就是大柴胡汤证，那么还非用大柴胡汤不 可。比如临床上看到胸胁苦满，或者说是胃脘疼痛，气郁 结到一定程度就化热了，不但是肝胆气郁，而且胃气也凝 结了，化热化燥，舌头上一见黄，大家知道一见黄，这时 候就得用大柴胡汤。如果舌苔还是白的，还可以用小柴胡 汤。要把舌苔看清楚了，是白还是黄。另外，一到大柴胡 汤证了，就有一些难以忍受的问题，所以加个‚急‛，郁郁 微烦，心下急，疼也好，闷也好，胀也好，都是很严重的， 不堪忍受，这时候用小柴胡汤就不行了。 104 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发
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各论 辨太阳病脉证并治中 218 潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今 反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也， 先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。 C110 柴胡加芒硝汤方 小柴胡汤照原方 二两芒硝加入良 误下热来日晡所 补兼荡涤有奇长 于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余依前法。服 不解，更服。 这一条是论述少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。 伤寒到十三天还没解，出现‚胸胁满而呕，日晡所发 潮热‛。‚日晡‛就是下午，三点儿多钟就发热了。怎么叫 ‚日晡所‛？这个‚所‛，就是现在说的前后，在日晡的前 后的那个时间，是个活语。《书经》有那么一句话叫‚多历 年所‛，这个‚所‛是个不定之词，就是在那个时候左右， 是在日晡下午三点钟的那个前后的时间，也许早一点儿， 也许晚一点儿，就叫‚日晡所‛。‚潮热‛，就是发热，那个 时候就发热。发热为什么加个‚潮热‛？因为每天那个时 候就要发作，按时而来，就像遇海中之潮，所以叫做潮热。 为什么这时候要发潮热？根据中医的传统学说，因为 阳明是胃，胃是主燥的，‚脾主湿，胃主燥‛，下午三四点 钟，就是现在的申时，正是阳明燥气所旺的时候，自然界 的燥和人身上的阳明燥气相呼应，因此阳明抗邪的功能就
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各论 辨太阳病脉证并治中 219 强大一些，这时候就发烧。这反映阳明燥热成实了。‚胸胁 满而呕‛，这是少阳的问题；‚日晡所发潮热‛，这是一个阳 明有燥热的问题。阳明有燥热，应该是有大便秘结，一般 日晡所发潮热都是大便燥结的。 ‚已而微利‛，发潮热以后，还有点儿微微的腹泻。这 是什么事啊？应该是大便秘结，日晡潮热，才是阳明的胃 家实啊，现在怎么发热后还有点儿微利？这底下张仲景就 解释了，‚此本柴胡证，下之而不得利‛，说这个病啊，‚胸 胁满而呕，日晡所发潮热‛，本来属于大柴胡汤证，应该有 大便燥结，可是‚今反利者‛，还没用大柴胡汤，就下利了， 日晡所还潮热。这个下利是怎么来的？如果阳明有燥热， 应该大便不利，为什么还有‚已而微利‛？于是经过调查， 原来是‚知医以丸药下之，非其治也‛，才知道前面的医生 用了丸药。丸药就是成药，属于泻下大便的，可见这个病 已经是有大便秘结了，这个人有日晡所潮热，还有大便秘 结，这都对，前边的医生一看有大便秘结，就用了一个丸 药。汉代那个时候制成的丸药，是泻下大便，一般是巴豆 制剂，或是甘遂制剂，泻下作用都很厉害。‚非其治也‛， 这治的可就不对了，虽然是泻下大便了，可是治疗‚非其 治‛。 为什么说‚非其治‛？因为这个病应该用大柴胡汤， ‚胸胁满而呕，日晡所发潮热‛，得两解少阳阳明之邪，现 在用了一个现成的丸药，这一泻下，解决不了阳明燥热的