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各论 辨太阳病脉证并治中 280 病，同时还能够治疗不是一般的疾病，让人感觉到很惊奇。 下面我说两个病例。有一个姓魏的，河南人，女性， 30 岁，1969 年就患精神分裂症，在家里呆不了，住到医 院。医院用电疗和胰岛素的疗法，病见好。但是没有完全 好，后来就出院了，出院以后，感觉头皮上头发紧，就像 裹了一层铁箍。这是一个特殊的症状，再一个，人善忘， 记性不好。言听视动，随过随忘，很短的一段时间她就把 它忘记了。患者的表现，两目呆滞，精神淡漠，月经的周 期还是准的，28天，但是经期的时候小肚子作痛，脉是沉 滑的。舌苔有一点儿腻，舌色略暗。《内经》说瘀血在下， 使人发狂；瘀血在上就使人善忘。同时有痛经，脉见沉滑， 李濒湖说‚滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆 下蓄血，女脉调时定有胎。‛根据这个情况，我当时就给她 辨为有瘀血。于是就开了大黄3钱，桃仁4钱，冰蛭2钱 炒，虻虫2 钱炒，还有半夏、柴胡，配点儿柴胡和半夏舒 肝祛痰。吃了两付后她有点儿泻下，不太厉害，像是见点 儿好，而又不太明显，大便也没有太泻。后来就转方了， 用的是这么几个方子，一个是有有桃核承气汤的意思，一 个是有桂枝茯苓丸的意思，一个是有失笑散的意思，这三 个方子合在一起了。就是桂枝2钱，桃仁4钱，大黄3钱， 丹皮3钱，茯苓8钱，蒲黄2钱，五灵脂2钱，赤芍2钱， 主要还是活血。为什么茯苓我用8 钱，主要因为她的舌有 点儿腻，同时茯苓这个药能治疗一些精神上的毛病，能够
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各论 辨太阳病脉证并治中 281 理气安定精神。这个药吃了两付，和前面那两付的药的力 量可能有所衔接了，也不要只看后面这两付药的力量，她 的大便多泻下臭秽之物，泻下之后，就觉得头上的铁箍就 解除了，喜忘症状大大的减轻，再一次来的时候，神气啊， 面容啊，判若两人。我就问她了，她说忘性吃了药见好， 好到什么程度？她说是好了十分之七八。这时候她说她要 回河南了，给她开了桃核承气汤加上菖蒲、郁金。 第二介病例，也是一个女性，姓刘，37岁，主诉在两 年前由于产后得了感冒，出现眼睛疼，就是眼珠子痛，失 眠，睡不着觉。开头就是这么个病，眼睛疼，失眠。以后 就不是眼睛疼的问题了，出现视力下降，先从右眼开始的， 从1.2 降到0.1，到眼科检查，诊断为中心型的视网膜炎， 进行了治疗，见效。右眼的视力恢复到1.0，而左眼反倒从 1.5降到0.01，就是左眼不好了。检查眼底，眼底有水肿。 这时候她就不找西医看了，找了老中医看，给开了石斛夜 光丸，吃了以后，视力降低就控制住了，左眼的视力升至 0. 08，右眼视力恢复到1.2。但是，这时候又出现了一些 症状，就是后背疼痛，小肚子右侧也疼痛，月经期的时候 两条腿发胀。同时精神紧张，也是喜欢忘事，但轻得多。 脉是六脉沉弦、沉滑，舌质绛暗黯，边上有瘀血斑，舌头 边就像豆瓣那么大的蓝色的瘀血斑，辨证就是气血瘀滞， 上扰于心，所以心神就被瘀阻所扰乱，惊怖善忘；气血瘀 滞，不通则痛，所以她有腰背疼，有后背疼，肚子疼，腿
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各论 辨太阳病脉证并治中 282 发胀，腰腹疼痛这些疼痛的症状出现。 视力问题我当时没考虑，因为她的眼睛已经比过去见 好；所以就给开了一个方子：桃仁五钱，大黄三钱，丹皮 三钱，虻虫二钱，炒水蛭二钱，白芍二钱，也就是抵当汤 里加上白芍、丹皮，白芍、丹皮是通肝的。这个患者第二 次来看病的时候就给我反映了，说是吃了药以后大约在六 七个小时吧，出现一个特殊的感觉，就是脑袋后边这个地 方就跳动，同时还疼痛，又跳动又疼痛，这是一个感觉。 另外肚子这时候就疼了，肚子疼得还很难受的，这是一个 感觉，同时就来了大便了，大便拉得很多，尿的颜色她说 就像血液，如血汁，尿如血汁。从此以后，她就感觉周身 非常轻松，各种疼痛皆见好转。更感觉出奇的是，视力大 有好转。以前没给她治眼睛的视力，但是吃了很见好，所 以这个病人也挺高兴，我听了也挺高兴的，她见好，所以 第二次我就不敢用这个抵当汤了，已经大便泻下来了，尿 一些红尿，还敢再用吗，不敢再用了，第二次我就用血府 逐瘀汤，加上茺蔚子、决明子，就照顾点儿眼睛。这个方 子服了六剂，她就到眼科检查去了。又到眼科去检查去了， 那么为什么？她眼睛觉得特别好啊，她要找西医指标化验 化验，看一看这个病到底好没好。光是自觉症状不行，还 得有点儿客观的指标。她到过去常去看眼睛的那个医院， 眼科医生都认识就跟她说，你那黄斑区的那个棕褐色病变 现在已经变浅变小了。眼科医生说你这个病还是很怪的，
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各论 辨太阳病脉证并治中 283 怎么现在突然间变小变浅了？她的视力见好、恢复和这个 黄斑区的那个棕褐色的病变有关系，那个地方一变浅变小 了，所以她看东西就亮堂了，视力就好了。后来她又来了， 来了她就跟我说这个情况，最后开的是血府逐瘀汤加蛴螬， 蛴螬是虫子，就地里那个虫子，白虫子叫蛴螬，蛴螬有明 目之说，加上土鳖虫、鸡血藤、茺蔚子，后来这个方子吃 了几付这个病就好了。在这个方子上，我有一个意外的收 获，就是抵当汤也好，血府逐瘀汤也好，能治眼腈，能治 这个视网膜中心性的视网膜炎，这个事其实也不是什么怪 事，因为《内经》说；‚故人卧，血归于肝‛，肝开窍于目 啊，目得血而能视，手得血而能摄，她这个人产后感冒了 有瘀血，瘀血不去影响新血不生，就使血对于眼睛的作用 受到了影响，所以吃—些活血化瘀的药，瘀血解决了，瘀 血解决了血能养目，肝开窍于目，咱也不知道那黄斑区在 什么地方，反正这个就见好了，这是一个医案，供大家参 考。 这个方子是很好的一个方子，月经的毛病，妇人产后 恶露不下出现的一些精神病或者肚子疼痛等等的，这个方 子都好用，限于时间就说明这么几个病例供大家参考。 126 伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利 者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。C134 抵当丸方 廿五桃仁三两大 虻虫水蛭廿枚详
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各论 辨太阳病脉证并治中 284 捣分四丸煎宜一 有热尿长腹满尝 水蛭二十个 虻虫二十五个 桃仁二十个，去皮尖 大 黄三两 上四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取 七合服之，晬时，当下血；若不下者，更服。 这一条和上一条接近，只是症状轻一些。再论蓄血证 的缓治法及其与蓄水证的鉴别要点。 伤寒是病因，有热，续发少腹胀满。少腹胀满，如果 属于蓄水，应当小便不利；‚今反利者‛，那就不是水了， ‚为有血也‛，由于血瘀，应当下之，‚不可余药，宜抵当 丸‛。热和瘀血两个方面凝结都轻，热的势力不如桃核承气 汤，瘀血的势力不如抵当汤，所以用这个丸药缓攻的办法 来治疗。 这个药很峻烈，大黄、桃仁、虻虫、水蛭，所似用丸 药，它吃的剂量小，吃个四分之一，同时吃的时候是连药 渣子都吃，叫‚不可余药‛，因此在剂型方面它有特点，和 ‚汤者荡也‛的抵当汤是不同。抵当丸是缓攻之法，虽然 是缓攻但力量持久，为什么？因为剂量虽小，但是连药渣 都吃，活血化瘀的作用就比汤剂效能、作用都持久一些。 这个方子还是那四个药味，剂量稍微减轻一点儿，‚上 四味，杵分为四丸‛；四丸就是四团，把它捣烂了，分四份， 药里有桃仁，往一块一捏就像个丸，不用蜂蜜，丸者团也， 把它团在一起就得了。吃的时候，以水一升煮一丸，煮四
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各论 辨太阳病脉证并治中 285 分之—份，取七舍服之，不要一下子都吃，连汤带渣这些 都吃了，这叫煮丸之法，也有点儿像煮散之法，以后我们 学的大陷胸丸，也是这样的服法。 吃了药以后晬时，这个字念‚最‛，陶弘景说‚晬时者， 周时也‛。周时，一天一夜，子丑寅卯辰巳午未这个时辰啊 把它对头了，周遍了。譬如，今天早晨吃的药，到第二天 早晨这个就叫晬时，一天一宿了，就叫晬时。晬时当下血， 经过一天一夜的对头时间，药力发挥了，大便也许能下血； ‚若不下者，再更服‛再吃，所以这个方子攻下的力量比 较缓。抵当汤就不是这么个提法，‚以水五升，煮取三升， 去滓温服一升，不下再服‛，就是说他有泻下，什么时候泻 下？就没有晬时这样的一个意思在里了，吃了时间不长就 有可能下，那个快这个慢，但是这个力量它是持久的，因 为连药渣子都吃了。 现在用抵当丸，治疗妇女的子宫肌瘤，既有消法也有 攻法，还是有效的。也有一些月经不来的瘀血病，有一个 方子叫下瘀血汤，就是没有水蛭，大黄、桃仁和䗪虫，早 晨起来空肚子吃药，吃完了以后‚下如豚肝‛，就是大便拉 的就像是猪肝那样，病就好了。 以上说明下焦蓄血由于轻重不同有三个方子，热重于 瘀的是桃核承气汤，瘀重于热的是抵当汤，瘀和热皆轻的， 少腹满而不硬的，用抵当丸了，所以抵当丸证也没说还有 如狂啊、发狂这些症状。
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各论 辨太阳病脉证并治中 286 127 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。 小便少者，必苦里急也。C135 这一条还接着讲太阳蓄水证，和血证并论，有鉴别意 义。在太阳发病当中，如果小便利，饮水多就是伤于水， 人喝水喝多了就伤于水，食的多了就要伤于食。由于伤水 它就变成了水邪了，喝得太多了，脾胃运化不了了就伤于 水，水停于心下，在胃里，必心下悸，心下就要跳了，这 时候是什么？就是茯苓甘草汤证，发热而渴者那就是用五 苓散，不渴者是茯苓廿草汤主之，茯苓甘草汤证心下悸、 有振水音。 小便利，饮水多，水还有点儿出路，所以它只能够停 于中焦，胃脘有水，水气相搏心下跳动，怵惕不安，心下 悸动不安。心下就是胃脘部。如果小便少者，比小便不利 还要重一点儿，这个水要停于下焦了，气化不利小便不能 出了，所以小肚子要胀满、难受，叫必苦里急。这个‚必 苦里急，有小便少，和瘀血的少腹硬满不同，这是叫蓄水。 所以蓄水有两个来路，一个是太阳随经之热入里，气化不 利，小便不利；还有一个就由于饮水多，伤了水了而使小 便不利必苦里急。 太阳中篇到这就讲完了，下边大致小结一下。根据成 无己的本子，太阳中篇讲了103条。从第C32条接上篇开 始的到第C58条为止，主要是论葛根汤证，葛根汤的加减 证，麻黄汤证，麻黄汤的加减证，以至于说是太阳病外证
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各论 辨太阳病脉证并治中 287 未解，脉浮弱者，或者说是下之后外未解也的桂枝汤证， 或者是桂枝汤的加味证，以至于桂枝汤来代替麻黄汤的使 用意义。这些都是发汗之法二。 然后又谈到了汗后作衄的自愈证，衄以代汗，发汗以 后还得作衄，衄以代汗，病就解了，或者衄后仍需发汗的 用麻黄汤证，或者自衄做解的用麻黄汤证，血汗同源，也 是来解决太阳的表邪的问题。同时谈到了表实而又夹有里 虚的禁汗证，尺脉迟尺脉微不可发汗。又谈到营卫不和， 时发热的自汗出证就是桂枝汤证。从这个第C32 条到第 C58条就这些内容，重点仍然是在解决太阳的表邪问题。 从第C59条到第C7l条论治病和救逆的原则。纠正治 疗的错误叫救逆，救逆的原则是‚阴阳自和者病必自愈‛， 得要使它的阴阳自和，阴阳有不和要达到自和，这是医生 治疗的目的，治疗的一个前提，是个原则。以后就谈到了 误治以后出现的肺、心、肝、脾、肾及变寒、变热、变虚、 变实的种种变证，就叫太阳病的变证和它的救治的方法， 这些内容它愈益了六经的辨证的不足之处，含有一定的治 疗杂病的成分在内，这些重点是针对表证以后又兼论杂病 的辨证的方法，所以辨证和前边的桂枝汤、麻黄汤、葛根 汤这是相对的，那个主要是治太阳发汗的，这是治五脏之 病的，带有杂病的内容，这是它的重点。 从第C72 条到第C75 条论太阳的经病不解而影响于 膀胱的气化不利的五苓散证。
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各论 辨太阳病脉证并治中 288 从第C79 条到第C85 条论太阳之邪内犯于胸的火郁 的懊憹证，也就是栀子豉汤证。太阳蓄水的后边就马上接 栀子豉汤证，火郁证，水蓄则在下，火郁则在上，有水火、 上下的对比的意义，也说明太阳表邪往里传有传于腹和传 于胸的不同。 从第C87 条到第C93 条论正气为本，邪气为标。有 邪应当发汗，要是正气一虚了则又不可发汗，体现可汗法 与禁汗法的关系，有其全面的意义。 从第C94 条至第C96 条论表里先后，表里缓急的治 疗原则，前者是先治表后治里，后者急则治其里，缓则治 其表。 从第C97 条至第C99 条论太阳病中有三种不同的汗 出的形式，一个是卫强营弱，一个是战汗，一个是眩冒之 汗。 从第C100 条到第C110 条，太阳的表证已经结束， 转入到叙述邪传少阳的小柴胡汤和它的加减法，是讲少阳 证。为什么？因为太阳的表证已经说完了，治法已经交代 完了，由太阳就到少阳了。 从第C112 条到第C115 条论少腹急结，其人如狂， 小便自利的蓄血证，同时又同胸满烦惊、谵语、小便不利 以及胸满、谵语、小便利的这三个证比较。一个是在少腹 急结，一个在胸满烦惊，一个在腹满谵语，有上、中、下 之分，是胸、腹还是小腹，是烦惊、如狂还是谵语，从精
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各论 辨太阳病脉证并治中 289 神、症状到病位，这三个证候合在一起来论，互相发明， 也有气病和血病的内在关系在里面。大家一看就知道了， 桃核承气汤是在小肚子，柴胡加龙骨牡蛎是在胸，胸满烦 惊，肝乘脾，肚子腹满，谵语，上中下，同时还都有精神 症状，这三个加以对比。同时也有柴胡和桃核承气气分、 血分的为病的这样一个关系。 从第C116 条到第C127 条论火逆，火逆之变，具体 内容就十二条，于引申其意以适用于误食温燥之药治疗温 热和阴虚之人，也有同等意义。所以要推而广之，举一反 三。 第C128条到第C131条论误吐的小逆和误吐的内烦， 以及胃中虚冷的作吐，邪气入里的心下愠愠欲吐，先其时 治其吐下误治后的坏证和柴胡汤的禁忌证，这几条主要讲 吐。 从第C132 条到第C135 条论热与血瘀的太阳腑证和 治法，是抵当汤证和抵当丸证，兼论伤水以后的心下悸与 少腹里急的蓄水证。 这是太阳中篇横向来看的内容，它有它的联系性，这 是概括，把它按这样顺序地说一说，重点地给介绍一下。
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各论 辨太阳病脉证并治下 290 辨太阳病脉证并治下 [概说] 太阳病的下篇，承上篇、中篇而来，和中篇是有联系 的。中篇是讲到了太阳的腑证，太阳病传给少阳经的证候， 到下篇太阳之邪还往哪传？表证的问题解决了，腑证的问 题也解决了，往少阳传的问题也解决了，那么还往哪儿走 啊？邪气还往哪一经，哪一个部位发展啊？ 第一个内容，下篇就提出来结胸的问题。栀子豉汤证 是太阳之邪由表陷胸，由表往里来先到了胸，热郁结了但 是没有痰水一类的实质性的邪气，只是一个火热，所以就 叫做虚烦。虚烦治疗用栀子豉汤，现在介绍的结胸，也是 由太阳之表误下之后，或者说是不误下，表的邪热郁到胸 了，从胸往下发展到心下，但是热邪和水液互相凝结，它 就有一种实性的物质。实性物质是什么？就是水，是热与 水结，这个病古人就叫结胸证。这个结胸证有不同的类型， 有在上的，有在中的，有连及于下的，就有大结胸证、小 结胸证、寒实结胸证。 第二个内容就是要介绍一些结胸的类似证。类似证就 是像结胸，但是不是结胸，譬如脏结、太阳少阳并病、热 入血室等证，这些证症状有点儿类似像结胸，所以张仲景 把这些内容排在结胸证的后边，对比、鉴别、发挥，提高 辨证论治的效率。
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各论 辨太阳病脉证并治下 291 第三个内容就是继结胸以后，由于误下伤了脾胃的中 焦之气。中焦之气受伤以后，阴阳升降就发生了紊乱，出 现了心下痞。 第四个内容是太阳之邪传入阳明，热邪弥漫，充斥表 里，还没有炼结成实的白虎汤证，白虎加人参汤证。中篇 挂少阳，下篇挂阳明，以反映太阳表邪和少阳、阳明都是 有联系的。 下篇50多条，主要就论这么四个方面的问题，希望大 家掌握住要点，下边一看就是一目了然。它分四个重点。 一个讲结胸，第二个讲类证，结胸的类证，第三个讲心下 痞，第四个讲邪传阳明的白虎汤证。当然还有些别的条文， 概括而谈，不能一条一条都说出来。 128 问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答 曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。C136 129 何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故， 时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌 上白胎滑者，难治。C136 这一条张仲景的文法是用了问答的形式，还用结胸和 脏结对比的形式来阐明结胸、脏结的特点以及二者的鉴别 要点。这个结，脏结也好，结胸也好，就是凝结。就结胸 而言，胸为阳，太阳之邪传于胸中，由胸往下到心下，因 为它来路是从胸里进来的。胸就像一个门户，所以阳热之 邪遇水凝结，就要出现疼痛，是一个实证。按之痛，一按
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各论 辨太阳病脉证并治下 292 着它就疼痛，为什么疼痛呢？因为它是个实证。 脏结，脏就是五脏，脏属阴，和胸不一样，胸居于上， 脏居于内，脏居于里，脏是属阴的。如果寒邪、寒气和内 脏之气互相凝结，寒邪不是热邪，结胸是热邪，脏结是寒 邪。结胸热与水结，脏结是寒邪和脏器凝结，所以它也有 疼痛。‚何谓脏结？答曰：如结胸状‛，也有疼痛，就像结 胸的症状，实际上它不是结胸。这两个病机是不同的，结 胸邪气是由胸到心下，连脏腑还都没进到。而脏结是里边 的脏器和寒邪凝结，当然是脏器阳虚而被寒所凝结了。一 个是实热之证，一个就是个虚寒之证。一个是在脏，一个 是在胸的阳，这是不同的。但是这两个症状都有疼痛，脏 结也有点儿像结胸的症状。 从脉象来看，寸脉浮，关脉沉名曰结胸。邪气是由表 经胸入里，寸脉是浮的，这个浮言其来路；关脉是沉的， 沉者是水也。古人说脉有的时候是以脉代病理，代病机。 如阳浮而阴弱，阳浮者热自发，脉里代病机。《伤寒论》、 《金匮要略》论脉都有这样一个体裁。总之，结胸的脉是 见沉的，底下就说得很具体了，为什么还加个寸脉浮？寸 是主胸，邪从胸向里发展而来，热与水结了所以加上一个 寸脉浮。主要是在关脉沉，脉沉而紧，这才是热与水结的 实证。下边第C143 条结胸三证，脉沉而紧，心下痛，接 之石硬者，就具体化了。 开头说邪气从胸来，所以加上寸浮。何谓脏结？脏结
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各论 辨太阳病脉证并治下 293 的脉又是个什么脉？脏结的脉，因为也是太阳之邪误下之 后，邪气由表入里，所以也带一个寸脉浮，寸脉浮是说它 的来路。它的本质是什么？关脉小细沉紧，紧主寒结，小 细就代表脏气的不足、正气虚衰。结胸关脉是沉紧的，是 热与水结实证，脏结脉小细而沉紧，是正气不足、脏器虚 寒。寸脉浮言其来路，都是由于误下之后，寒邪内结，一 个是热，一个是寒，这是两个证脉上的不同了。 还有没有什么不同的？还有。结胸为实证，胸中结硬， 一般食欲不太好；而脏结是个虚寒性的病，所以它的饮食 如故，饮食还没受到很太大的影响。结胸饮食不好，因为 它有热，胸膈以上有热，热在上所以不乐意吃东西。结胸 大便有点儿秘结，而脏结是个虚寒证，所以时时下利，时 时刻刻的就要拉稀。这反映一个是虚寒凝结，一个是实热 凝结，有寒热虚实的不同。 从舌苔上看，是舌上白苔滑者难治。结胸舌头上发黄， 热与水结有黄有热；脏结舌苔是舌上白苔，还很滑，反映 阳气虚而阴寒凝结不化。寒邪凝结舌苔是白的，这是张仲 景第一次论舌苔。反过来，结胸舌苔是白苔滑的吗？不是， 是黄色而燥的舌苔。这个病难治，怎么难治？难治不等于 不治，这个病还能治，但是比较困难，得费力量。因为它 在里之阳不振，郁结之邪已深，就是从外边进来的凝结之 邪已经很深了，深到什么程度？叫脏结，寒邪都结于五脏。 这样，一个阳气不振。一个寒邪凝结又深，结邪非攻不去，
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各论 辨太阳病脉证并治下 294 寒邪的凝结非攻不去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。 这一条是宾主的笔法，其实是论结胸的。何以见之？ 因为它底下就有结胸的治法了，有大陷胸汤啊，大陷胸丸 等治法，脏结就不提了，没有什么治疗的方法，所以这一 条的重点在论结胸。论结胸为什么把脏结给拉上？这好啊， 这样写就比单纯写结胸意思更加突出，辨证观点就更加清 晰，一有对比，才看出来寒、热、虚、实的特点。这叫假 宾定主之法，用这个宾格来把主题的思想突出出来，是古 代写文章的一种方法，问答式的。现在咱们学了《伤寒论》， 它的文章到现在已经学了三个法了。一个是条文式的，就 是一条一条写的；一个是四言联句，四言一句话，四个字 到底；再一个是问答的方法。 130 藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热， 其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。C137 这一条承接上条，补述脏结的症状和治疗禁忌。脏结 和结胸不一样。脏结无阳证，什么叫无阳啊？‚脉微弱者， 此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤。‛‚此无阳‛指不 是太阳的麻黄汤表实证。这个地方也是这个精神。脏结病 要排除的问题：一个是无阳。什么无阳啊？不是阳虚，阳 虚不能叫无阳，无阳指没有太阳的表证，就是说这个病不 发热也不恶寒，和太阳无关的。 ‚不往来寒热‛，又加个‚不‛字，‚不往来寒热‛和 少阳经证也没有关系，不是六腑的病。‚其人反静‛，邪气
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各论 辨太阳病脉证并治下 295 在里，一般人都烦躁，因为里边有凝结，他还凝结， ‚反静‛， 这个人神气很安静，不乐意活动，没有烦躁，这个人也没 有阳明证。没有阳经的问题，三阳经排除在外了，等于干 姜附子汤‚不呕不渴无表证者‛，把三阳经都排除以外了， 剩下的是什么病？六腑的阳证都排除在外了，这个病是脏 结，和腑没有关系，是病发于阴，而不是病发于阳，脏的 阳气虚而寒气凝结。 根据‚舌上胎滑者‛，就是上边说的‚舌上白胎滑‛， 是阳虚而寒邪凝结不化，所以津液就凝结，苔就白滑。‚不 可攻也‛，就是说是难治，上边说‚白胎滑者难治‛，现在 说。‚不可攻也‛，继上文而说。虽然是脏结，肚子也疼得 很厉害，是一个五脏气虚寒、阴寒凝，又不可以用攻下之 法，就很困难了。寒邪凝结，非下不去啊，而阳气不振， 脏气虚衰，正虚而邪实，所以‚不可攻也‛。 不能用攻下之药，那怎么办？张仲景也没有方。我查 了些资料，有一些注家就提出了一个方子，就是理中汤加 枳实。它有‚时时下利，不欲饮食，脏气还凝结‛啊，所 以用理中汤先补太阴的中焦的阳气，固后天的阳气，加点 儿枳实散散结。这是后世的医生的一个意见了，供大家参 考了。脏结这个病很厉害，有的时候还抽，病因是‚胁下 素有痞，连带脐旁‛，痛发能把男性的阴茎都抽进去，那个 病还挺厉害，因为它寒邪凝结。这是上面这两条，阐发结 胸和脏结的各自不同的症状、脉象和治疗。脏结不能攻，
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各论 辨太阳病脉证并治下 296 结胸非攻不可。 131 病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病 发于阴而反下之，一作汗出，因作痞。所以成结胸 者，以下之太早故也。C138 这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也有一个结胸和 心下痞对比的意思。‚所以成缩胸者，以下之太早故也‛是 一个括弧句子，张仲景的自注之词。 ‚病发于阳‛，发于阳经。什么叫‚阳‛？‚发热恶寒， 发于阳也‛，比如在表的太阳病，是‚病发于阳‛。‚而反下 之‛，为什么加个‚反‛啊？不应该下吧，‚病发于阳‛，病 在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？‚热 入‛，在阳经里的邪化热入里了。怎么进来的？‚而反下之‛， 一泻下，引贼入室，引邪入里，‚因作结胸‛。结胸证的成 因，往往有误下而来的，由于误下之后，在表的邪热因之 误下，而热入里，热与水结，构成结胸。 后边还讲心下痞，不是光结胸。结胸为实，心下痞为 虚。‚病发于阴，而反下之，因作痞‛，‚病发于阴‛是病发 于里。‚阴‛代表里，不是在阳、在表，而是在里。在里是 不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下 的。阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至 还有脾虚、虚寒，那就不能泻下。如果泻下，就犯错误， 要伤了脾胃之气，‚因作痞‛，‚因‛就因为误下脾胃之虚， 使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气
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各论 辨太阳病脉证并治下 297 塞，没有别的东西，就是气阻塞了。也可以说‚痞者结也‛， 气凝结了，‚痞者塞也，结也‛，气堵住了。痞者是气痞， 和结胸不一样。结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃 虚，升降失调，心下之气痞塞。‚病发于阴，而反下之‛， 能不能说出一点儿理出来，举出点儿证啊？哪一条是‚病 发于阴，而反下之‛？大家体会体会，也有注家给提出来 了。说‚太阴之为病，腹满而吐‛，太阴之为病，肚子胀满 而吐，‚食不下‛，吃不下东西，‚自利益甚‛，大便还腹泻， ‚时腹自痛‛，有时候肚子还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是 病发于里，病发于阴。如果‚而反下之，必胸下结硬‛，胸 下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。 第二个是少阳小柴胡汤证。小柴胡汤证虽然是阳经的 病，但是已经半表半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心 汤证，心下痞那就是半夏泻心汤证啦，所以它这个‚病发 于阳，而反下之‛，没加‚热入‛，头一个‚病发于阳，而 反下之，热入‛有‚热入‛两个字，是有表热入了。这个 病本来是在里证，还怎么‚热入‛啊，所以它没有‚热入‛ 两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调，所以‚因 作痞也‛。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了， 所以它不加‚热入‛两个字。 ‚其所以成结胸者，以下之太早故也‛，为什么构成结 胸病？因为‚下之太早‛的缘故。结胸病非得要下，‚一钱 甘遂一升硝，六两大黄立颇疗‛，甘遂、芒硝、大黄都是泻
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各论 辨太阳病脉证并治下 298 下的，非下不可，不下不能好。问题‚以下之太早故也‛ 大结胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因 为它还是‚病在阳‛，还没完全解离胸中、心下，要是下得 太早，邪气不入里了吗？就是‚热入‛，就‚因作结胸‛了。 这样构成的是‚继发性的结胸证‛。 前面这三条，一个问答题，一个脏结，一个是结胸和 心下痞，是下篇一个总的概论。 131 结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和， 宜大陷胸丸方。C139 大陷胸丸方 结胸项强如柔痉 下之则和大陷胸 半升杏葶硝八大 杏仁熬黑再熬葶 大葶捣筛芒杏研 和散取如弹丸用 别捣甘遂一钱匕 白蜜二合水二升 顿服一升一宿下 不下再服见下停 大黄半斤 葶苈半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮 尖，熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂， 和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二 合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如 不下更服，取下为效，禁如药法。 这一条讲结胸病的治疗和分类。‚结胸者，项亦强‛， 项亦强(jiàng)也行，项亦强(qiáng)也行。‚如柔痓状，下之 则和，宜大陷胸丸。‛这一条是论结胸邪在高位的证治。结
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各论 辨太阳病脉证并治下 299 胸是热与水结，太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝 结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低 的不同。‚结胸者，项亦强‛，结胸必然是心下硬满而痛， ‚项亦强‛，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是 ‚太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒‛的那个‚强‛吗？ 不是，有点儿厉害，‚如柔痓状‛，就像柔痉。咱们这本叫 ‚柔痓‛，赵本叫‚柔痉‛，意思一样，就是痉病。痉病分 两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。‚痉病项强背反张‛， 是这个病的特点。‚有汗为柔无汗刚‛，有汗的叫做柔痉， 没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能 仰而不能俯，同时还出汗，就像‚柔痉状‛那个样子，为 什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背 的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位， 热的蒸腾，所以就汗自出。 既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项 背拘紧不和，说‚下之则和‛，得用这个大陷胸丸泻下热和 水的凝结。‚和‛，也指‚柔痉‛的‚痉‛字而言的，因为 痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，‚项亦强‛了，‚强‛ 就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能 够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了， 心下的硬满疼痛也就好了。 大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤 为基础，大黄、芒硝、甘遂，这是大陷胸汤。大黄是苦寒