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各论 辨太阳病脉证并治下 300 的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为 它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡 涤肠胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄 以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为 热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要 配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的， 所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是 泻水邪的一个峻剂。‚大戟芫花甘遂平‛，这三个药对比之 下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合 在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出 体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。 大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、 杏仁，为什么加上这么两味药？因为它是水热凝结在高位， 不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁 硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。 肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻 逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄 肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。 大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什 么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？ 我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。 ‚上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散， 取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，
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各论 辨太阳病脉证并治下 301 煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为 效，禁如药法。‛这些药，取如弹丸，弹是一种武器，打弹 弓子那个丸，这么大一个弹丸，一回就是吃一个。捣甘遂 末用一钱匕，然后还用‚白蜜二合，水二升，煮取一升， 温顿服之‛，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。 ‚温‛， 药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。 这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比较小，充其量才一 个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。钱匕就是古代的一种 衡量药的一个比尺，叫方寸匕。‚白蜜二合‛，加上白色的 蜂蜜，蜜有白蜜，有黄蜜，这是白色的蜂蜜，‚水二升，煮 取一升，温顿服之‛。从这来看，这个方子是个峻利之药， 但是用量是比较小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就 是缓，甘而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的 作用而恋于上、缓其泻下，使泻下的作用不要太猛，不要 太快，不要太急，所以是‚一宿乃下‛，过一个晚上它才能 够泻下。 这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而 不可急。病在上，‚项亦强，如柔痉状‛，高位之邪，泻下 太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能够彻底排泄出来。 不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又 加上白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后达 到治疗的目的。中医治上焦病，往往就有这么个方法，加 上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂，所以用点
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各论 辨太阳病脉证并治下 302 儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上 焦的高位的水邪。‚药虽峻而用在缓‛，药是峻利的，而使 用它的方法比较缓和。为什么？因为吃的量一个弹丸大， 又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一个 策略。‚如不下‛，因为剂量很小，如不下，‚更服‛，再吃， 以下为度，‚取下为效‛，‚下之则和‛，下之了，这个病项 背强就和了。这是治结胸病的第一个方子，叫做大陷胸丸。 什么叫‚陷胸‛啊？这名字叫得很特别，这个‚胸‛啊； 是高位有邪了，这时候治疗就‚陷下以平之‛，用‚陷‛字， 是取它陷下高位之邪之义，以平邪气。 132 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 C140 133 结胸证悉具，烦躁者，亦死。C141 这两条是讲结胸证的预后的问题，两条要合在一起体 会，才有意思。这个‚亦‛字是承上边的，那个‚下之则 死‛的意思，承上文而言的。 结胸证，脉见浮大，脉浮是谓邪在表，还未完全入里， 虽然是结胸了，因为结胸的邪从太阳之表来的， ‚病发于阳， 而反下之，热入因作结胸‛，脉浮就是反映了邪气在表。脉 ‚大‛说明里还不实。这样，虽然有一些疼痛，脉证不符， 就不可下，禁用太陷胸汤。如果误下，则引邪入里，使在 表之邪就往里来，正气先虚，邪盛正衰，这样的结胸病就 不大好治了，所以‚下之则死‛。
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各论 辨太阳病脉证并治下 303 治病就是两个方面，一个就是从邪气，一个就是从正 气。正与邪是标与本的关系，所以就怕正气虚衰。脏结病 为什么会难治啊？就是它正气虚，结胸误下，正气先衰， 邪气复结，这个问题不好办，有危险。这一条就是说明结 胸证不能下之太早，用大陷胸汤，或者大陷胸丸的时候， 脉得见沉紧，沉主里，紧主实，浮大与沉紧是相反的，浮 大是正气未虚，邪气还未入里，所以下之过早，那是危险 的。 这样人家又产生了一种思想，‚结胸病，下之太早，可 就死了，这个问题太严重了‛，那么对于结胸病，我就观望、 等待吧。结胸病是一个大证，如果已经具备了大陷胸汤的 可下之机，而不因势而泻下之，结果邪气凝结而成实，正 气虚弱而不足，‚结胸证悉具‛，所有这些重要的证候完全 都出现了。邪气固结，势力已成，而正气就难治了，所以 出现烦躁，在结胸证悉具的前提之下出现了烦躁不安，正 气散乱，正不胜邪。这个烦躁和结胸病本身的烦躁是不同 的；是在结胸证悉具、邪气势力已成的时候出现，‚亦死‛， 那也是个不好的。是下之早就‚则死‛，下之晚了也死。早 也不行，是晚也不行，什么时候行啊？就是恰如其分。前 面失之于猛啦，不应下而下之；第二条犯的错误是过于小 心翼翼了，跟不上治疗的形势，同样也是犯错误。从这两 条我们吸取一个教训，‚应下者，则下之‛，掌握病机，掌 握病情，这样就不会出现了‚下之或早‛、‚下之或迟‛的
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各论 辨太阳病脉证并治下 304 后果。 134 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为 热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而 反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内 拒痛一云：头痛即眩，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦， 心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷 胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈 而还，小便不利，身必发黄也。C142 大陷胸汤方 一钱甘遂一升硝 六两大黄力颇饶 日晡潮热腹痛满 胸前结聚此方消 大黄六两，去皮 芒硝一升 甘遂一钱 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓， 内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利， 止后服。 这一条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。分三段来 理解。 ‚太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则 为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表 未解也。‛这是第一段。‚医反下之，动数变迟，膈内拒痛， 胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷， 心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。‛这是第二段。‚若 不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身
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各论 辨太阳病脉证并治下 305 必发黄。‛这是第三段。 第一段，从脉证来分析，知道表邪未解。用大陷胸汤 治结胸，最怕表邪不解，怎么知道表邪未解？这里有个关 键的症状，‚而反恶寒‛，‚有一分恶寒，便有一分表证‛， 恶寒是为表不解的一个关键症状。 第二段论误下之后，表不解。用了大陷胸汤误下之后， 太阳的表邪内陷，‚太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂 枝汤‛，有上冲的就有内陷，阳邪内陷，心下硬而疼痛，‚则 为结胸‛，就是‚病发于阳，而反下之，热入因作结胸‛用 大陷胸汤治疗。 第三段的意思，如果不结胸，误下之后，热和湿结， 不是和水结，热与水结才谓之结胸。热与湿纠缠着，热不 得越，所以就‚但头汗出，剂颈而还‛。湿被热所引，而不 能够排泄，所以小便不利。这样湿热熏蒸，就要发生黄疸。 ‚太阳病，脉浮而动数‛，太阳病，脉浮是对的，浮为 在表，‚而动数‛，这个‚动‛不要当作‚动脉‛讲，不是 《濒湖脉诀》所说的‚动脉摇摇数在关，无头无尾豆形团‛ 的动脉，我个人的看法就是它脉浮而躁动，跳得很快，因 为脉搏的躁动不是一般的，脉跳得很快，就是脉数急者， 所以叫做‚动数‛。浮就主于风，数就主于热，表有风热。 浮动和数脉合在一起，那表还未解，必定身体、体表有所 疼痛。‚数则为虚‛，这个‚数‛也是概括，就是脉浮而动 数，邪气在表，里无邪，里还是虚的，表有邪，虽然是脉
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各论 辨太阳病脉证并治下 306 跳得动数，有点儿要传经往里来，但是还是浮数，还是在 表，还未到里边去，所以说‚数则为虚‛。 ‚头痛发热‛，是邪气在表。微微又有点儿盗汗出，意 味着邪气有点儿要往里来，邪气由表要入到半里，因为它 是风热之邪，所以它往里一来，人阳气盛，一睡觉地时候 阳欲入阴，就有点儿微盗汗出。底下又加一句，是不是完 全都入里了？是‚微汗出‛，微微有点儿汗出，还未完全入 里，大局来说还是在表。‚而反恶寒者‛，虽然是微盗汗出， 像是里热，但是‚而反恶寒‛的，还有恶寒，说明表还是 仍未解。 ‚伤寒一日，太阳受乏，脉若静者，为不传；颇欲吐， 若躁烦，脉数急者，为传也。‛这个‚脉浮而动数‛有传经 的企图，要看到这一点儿，‚微盗汗出‛有传经的趋势，这 也要看到了。但是‚而反恶寒者‛，脉浮还没变的，表未解 也，还得解表。解表用什么方子？根据一些注家的意见， 有说是用柴胡桂枝汤，因为它有点儿半表半里啦，表邪还 有点儿，里边还有点儿微盗汗出，因为‚微盗汗出‛的情 况，往往都属于少阳。邪气往里来，往哪儿去？少阳有盗 汗的症状，所以用柴胡桂枝汤。 总之，邪气未入里，医生就不知道这样的‚反恶寒者， 表未解也‛，认为‚盗汗出，脉数急‛，已经入里了，而‚亦 反下之‛，反倒用下法啦。‚动数变迟‛，动数之脉，现在一 变就变成迟脉，为什么？邪气入里，动数之脉就变成迟脉，
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各论 辨太阳病脉证并治下 307 变成了凝结之脉，热入因作结胸，热与水结，脉跳得反倒 要慢了。这个变迟要活看，脉跳得很数，躁动而数，现在 误下之后脉变得慢了，理解这个程度就可以了，不见得说 是脉跳三下，不要看得那么死。 动数变迟了，浮脉变没变？成无己就说未变，认为脉 浮还未变，就跳得慢了，这个观点是错的。为什么？你不 要看成无己大家，是注解《伤寒论》的第一者、创始者， 难是难在第一位注解《伤寒论》了，他在这个问题上是错 误的。对于注家，我再三跟大家说，你得有个人的观点， 不要跟他跑，他好的你就要学，他错误的地方你得看出来。 为什么？他底下说：‚胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心 中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。‛ 未听说是脉浮的时候还用大陷胸汤的，根本不可能的事情。 你敢用吗？脉浮而大者，下之则死。前面不有一个结胸证 脉浮，那个是说它的来路。是张仲景以脉代病理，拿这个 做理由。有些注家就批判成无己，说成氏因为浮脉还不变 的。这是他的错误。 我个人是同意这个观点的，不可能还有浮脉，因为什 么？‚膈内拒痛‛，因为邪气入到内里，正气和邪气相依拒、 剧抗，所以就疼痛。‚胃中空虚‛，误下之后胃中空虚，客 气就是邪气，客者对主而言也，不是正气，正气是叫主气， 外来邪气动犯胸膈，就出现‚短气躁烦，心中懊憹，阳气 内陷，心下因硬，则为结胸‛，四个字一句，就成结胸了。
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各论 辨太阳病脉证并治下 308 这里有结胸的病机，结胸为什么‚心下硬‛，为什么出现‚短 气躁烦‛、心中还‚懊憹‛？就这么来的，‚胃中空虚，客 气动膈，短气躁烦‛。短气，气有所阻碍，不是少气，少气 是虚啊，短气是热与水结。‚躁烦‛是有热，‚烦‛是心烦， ‚躁‛是身体不安，这是结胸病本来有的躁烦，和实证的 ‚结胸证悉具，烦躁者也死‛那个不一样，这个轻，那个 重。用‚大陷胸汤主之‛，主治这个病。 如果它不结胸，不是热与水结，而热与湿互相纠缠， 湿热互相纠缠，湿也出不去，热也出不去，热打算外越， 从汗而解，但是不行，困为它湿以引之，热里有湿来牵引 住这个热，所以‚但头汗出‛。‚但‛就是有局限性，‚但头 汗出‛就是头上出汗，出在什么地方？‚剂颈而还‛，这个 ‚剂‛改成那个‚齐‛也行，齐者就是齐耳，就在这个地 方，到脖子梗这就回来了，底下就没有汗。‚余处无汗‛， 浑身没有汗，说明热气不能宣发。热气宣发，浑身出汗， 浑身一出汗，热气就出来了，但是热气出来，它也伤津， 就容易构成阳明的燥热证。大汗出，余处无汗，热气不能 够发越在外。湿热纠缠，热牵引于湿，湿也不能够从小便 而泄，小便就不利。热不得越，则头汗出，湿不得泄，则 小便不利。湿热纠缠、蕴蒸，结果就要‚身必发黄‛，出现 黄疸。水热凝结是大陷胸汤证，水湿蕴结就是茵陈蒿汤证， 或者说是茵陈五苓散证，要看具体的情况。 大陷胸汤这三味药，成无己解释甘遂为什么能泄水？
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各论 辨太阳病脉证并治下 309 为什么甘遂名叫‚甘遂‛？《周礼》里有句话，‚夫间有遂‛。 ‚夫‛，因为我对这个古书念得少，是不是这么个意思，古 代的农民都有一些田地，农民得种地，这个种地，一家一 个、两个、三个、四个，甚至多个，所以用个‚夫‛字代 表一个单位，代表一个人。种地的时候得有水利，我们现 在说就叫‚水渠‛，古代人管它叫‚遂‛，是通水的水道， ‚遂‛是为了灌溉田地用的，同‚遂‛是相通的。‚遂‛宽 三尺，坚三尺，还不小。甘遂这个药，为什么管它叫‚甘 遂‛？它能够利水、通水、行水，所以就取用了这么一个 字。‚甘遂若夫间之遂‛，这句话是成无己引证《周礼》的 ‚夫间有遂‛，就像田间的那个遂。 这个方子，‚上三味，以水六升‛。这三味药先煮哪个 药？先煮大黄。‚先煮大黄，取二升‛，六升水煮取二升， 蒸发了四升，‚去滓‛，把大黄去掉了，还有二升水，‚内芒 硝‛，把芒硝放里了，‚煮一两沸‛，开一两趟，入甘遂面以 后就不用再煮了，‚温服一升‛，就吃一半，二分之一，‚得 快利，止后服‛，大便拉得很痛快，就不让吃第二顿，这人 就好了。 135 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下 痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。C143 这一条是承上节来叙述大结胸的证候和它的治疗的方 法。这一条有三个代表证，就叫结胸三证，一个是脉沉而 紧，一个是心下痛，一个是按之石硬者，这个要求记下来。
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各论 辨太阳病脉证并治下 310 ‚伤寒六七日‛，这个病是未经误下。上一条是‚医反 下之，动数变迟‛，是由于误下以后邪气由太阳之表热结于 里，成为大结胸证。第C143 条未经泻下，由于太阳之邪 六七天不解，时间比较长，未能够及时治疗，在表之邪不 解，就要往里传入，传到里边，热和水互相凝结，就成了 一个结胸。结胸是个证，热实是它的病理，突出一个热， 突出一个实，突出一个结胸，就是它的来路。脉沉而紧， 因为表邪已经入里，已经是热实了，所以脉就沉，就不浮 了。这个证是一个实证，是一个水证，同时还有疼痛。 沉脉主里，沉脉又主水，说‚沉潜水蓄阴经病‛，沉脉、 实脉主水；紧，一个反映实，一个反映疼痛，这个病疼痛 还很重的。 ‚脉沉而紧‛反映了结胸热实、水热凝结的实证， 而且还有疼痛。证候是‚心下痛‛，心下就作痛，‚按之石 硬‛，这是腹诊，要求医生见到这样的脉，见到这样的症， 应当用手按一按上腹部，按一按他的心下。‚石硬者‛，‚石 硬‛是夸张的意思，腹肌硬了，现在说是叫‚板状腹‛，很 硬的，不柔和了，同时也有疼痛。 这是什么病？这个就是结胸病。热和水凝结在心下， 在心下的什么地方？是在胃里？不是。是在腹肌，腹肌里 有一些水液的渗出，根据近代医学，有一些医家就认为这 是一些急性腹膜炎一类的病。所以‚脉沉而紧，心下疼痛‛， 这个痛还比较厉害，心下按一按是石硬的，这个就是大结 胸证了。用‚大陷胸汤主之‛，其他的药物是不行了，得用
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各论 辨太阳病脉证并治下 311 大陷胸汤泻热破水，使水热的凝结荡涤无余，这个病才能 够好。第C139条讲‚结胸者，项亦强‛，邪气在高位；这 一条‚心下痛，按之石硬‛是在中间，‚心下‛是个中，结 胸病理变化的部位在心下、在中，下边还有在下的，部位 有上、中、下之分。这个是大结胸证，用大陷胸汤来治疗。 这三个症，‚脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主 之‛，要把它记下来。 为什么要记下来？记下来就是一个熟练的过程，到时 候才能够反应出来，才能够指导临床。因为我们学的东西 还是本本、条文，是继承古人的经验，把它们变成我们个 人的东西，能够辨证论治实际应用，这里还有一个吸收、 消化、体会、理解、认识的过程。记不住它，印象模糊， 到时候反应不上去，在诊断上头带来了损失。这个病这三 个证很简单，古人叙述症状就抓要点，不是很复杂的，好 记。这里说明一个问题，这些病，腹部的一些疾患，现在 说是急腹症，一定要用手摸肚子，这是中医的传统，何以 见之？《伤寒论》不就说了‚按之石硬者‛，你不用手按， 怎么知是‚石硬‛？看一看、问一问就知道‚石硬‛了吗？ 现在的中医看病，有的就摸摸脉，寸关尺一摸，蜻蜒点儿 水一摸完了就开方子，这不符合中医传统的辨证论治的方 法。有一些病得用手摸一摸，不摸是不知道的。《伤寒论》 ‚绕脐痛‛、‚心下硬结‛、‚拒按‛，都反映这样一个问题。 136 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，
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各论 辨太阳病脉证并治下 312 与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也， 但头微汗出者，大陷胸汤主之。C144 137 太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六 日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热一云：日晡所发心胸大 烦，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤 主之。C145 第C144 条是结胸而像少阳，第C145 条结胸而似阳 明，这两条就带有一定的复杂性了，和‚脉沉而紧，心下 痛，按之石硬者‛的单纯不能够同日而语。 第C144 条就是结胸有点儿像少阳。条文里举出三个 问题，一个是‚热结在里‛，一个是‚复往来寒热‛，一个 是‚但结胸‛。‚伤寒十余日‛，就是这个病的过程，交代一 下这个病的过程，伤寒、发烧之病到了十多天啦，病好没 好？没好。没好是个什么样的一个程度了？这个病到什么 样的阶段了？是‚热结在里‛，太阳的表邪化热已经是入了 里了，‚在里‛，还加个‚结‛字，结者是凝结、聚结，热 聚结在里了。这句话的意思是什么？意在言外，有大便秘 结、不通之意，所以加上个‚热结‛，是热结在里，是一个 阳明的胃家实证。‚复往来寒热者‛，‚复‛当作‚反‛字讲， 说它热结在里吧，它还反见一阵阵冷，一阵阵烧，寒来而 热往，热来而寒去，出现少阳的往来寒热的症状。这是个 什么意思啊？这是阳明热结，而旁连少阳，也可以说是少 阳、阳明的相互为病。这样的一个热，还没有完全的炼结
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各论 辨太阳病脉证并治下 313 成实，因为它还见有少阳，就不能够用承气汤。‚与大柴胡 汤‛，那么就要给他吃大柴胡汤。大柴胡汤既泻阳明之实， 又解少阳的半表半里之邪。 我们读古人的书要有推理，要推敲，既然是热结在里 了，它应该有所反应，比如心下急，肚子疼痛，应该联想 而知的。阳明有热实，大柴胡汤不还有个心下急，急是什 么？难受啊，胀满疼痛的意思。‚往来寒热‛就是少阳之气 不和，枢机不利了。意在言外，除‚往来寒热‛，也应该有 ‚胸胁苦满‛。如果有这样的症状在里，心下也疼，胸胁也 闷、也疼、也难受，像不像大结胸啊？它为什么这一条和 结胸合在一起来说？就有一点儿像大结胸证。 怎么样和大结胸加以区分？‚但结胸，无大热者‛，这 个‚但‛字用得好极了，写文章就这一个字就把问题划清 楚了。如果是结胸， ‚但结胸‛，没有其他的问题，这个‚但‛ 就有局限性。那么，有没有往来寒热啊？没有。结胸怎么 会能有往来寒热啊？这是没有的。那么，结胸病有没有像 阳明病那样的一些大热？也是没有的。为什么？‚结胸者， 是热与水结也‛，它是水中有热，有些发热，我们在临床上 看到结胸也是发烧的，但是和阳明病的‚蒸蒸而热‛是不 同的。所以‚但结胸，无大热者‛，这是它和阳明、少阳的 一个鉴别点，既没有‚往来寒热‛，也没有阳明的大热，但 是这个就是有热的，同时还有心下硬满、疼痛。这个病是 ‚此为水结在胸胁也‛，和大柴胡汤证不一样，大柴胡汤是
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各论 辨太阳病脉证并治下 314 热与气的凝结，这是‚此为水结在胸胁也‛，热与水在心下， 旁边连于胸胁，即使它也有胸胁疼痛，心下硬满疼痛。 同时，‚但头微汗出者‛，因为热与水结，热被水所郁 遏，热在水中，热就不得越，所以浑身没有汗，仅是在头 部上头很小的、很微少的有那么一点儿汗，这是热气不能 够外越的一个反映，也是水热结胸的一个反映。这个症状 是阳明病也好，少阳病也好，都没有这种情况，这是一个 鉴别的证候。 ‚大陷胸汤主之‛，这个就不要吃大柴胡汤了， 大柴胡汤证有往来寒热、心下急、胸胁苦闷，但是它心下 不硬，大柴胡汤证有往来寒热，或者说是热结在里的阳明 蒸蒸之热的大热，水与热结的结胸没有这个，只有用大陷 胸汤治疗。这一条是说结胸病和大柴胡汤证有点儿相似， 在临床的时候应该有所区分，要有所比较，从热型、疼痛 的性质、按诊、腹诊的腹肌软硬来比较，是不难分辨的， 结胸疼得厉害，这是结胸而似少阳。 第C145 条就是结胸有似阳明。这个病是由太阳病发 展而来的，是‚重发汗‛也好，发汗太重也好，又反下之， 一个是伤了津液，一个就使表邪入里。‚不大便五六日，舌 上燥而渴‛，伤了津液，热又入里，胃肠就燥了，五六天未 解大便，大便就秘结，‚舌上燥‛，‚燥‛就是没有津液，‚而 渴‛就是要喝水，因为缺乏津液，就是要喝点儿水，引水 自救。看看像什么？像阳明病吧。 ‚日晡所小有潮热‛，下午三点钟左右叫‚日晡所‛，
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各论 辨太阳病脉证并治下 315 ‚小有潮热‛，小者微也，微微地发了那么一阵热，叫‚小 有潮热‛。阳明病有潮热是很厉害的，发热发得是很重，因 为阳明是个多气多血之腑，它和邪气斗争的势力是强大的， 到下午的时候，阳明气旺，利于邪争，所以它那个热势、 那个潮热不是‚小有‛啦，而是很壮大的。现在虽然是有 潮热、像阳明，而‚小有‛又不像阳明，这是它的发热、 大便、口渴。然后就得看肚子了，诊断的依据而且起决定 性作用的就在后边这几句话。 ‚从心下至少腹‛，从心的下边一直到小肚子，到耻骨 上方，都是‚硬满而痛‛，‚硬‛是摸之、按之而硬，‚满‛ 是胀满，病人觉得胀满而疼痛。‚不可近者‛，肚子疼得厉 害，患者就是怕疼，不可以叫人近他跟前，摸一摸、碰一 碰都不得了，‚不行！我这疼！离我远点儿，不要碰我，肚 子疼啊‛。看一看，这是不是现代的叫腹膜刺激征、腹膜炎 这一类的病。这是阳明燥结，抑或是水热聚结的大结胸证？ 这个病这两个问题都有，有‚不大便‛，有‚舌上燥而渴‛； 还有‚日晡所‛，还有‚潮热‛，有阳明，为什么？太阳病 发汗发得太多，又泻下，所以邪热入里，胃肠成燥又与水 结，肠胃以外的腹部里热邪和水就凝结，它的范围是整个 腹部，从心下到少腹，面积是比较广，又硬满又疼痛、不 可近，这样来分析，就不是一个阳明病的‚绕脐痛‛、‚痞 满疼痛‛，都不像啦。 为什么？阳明病是腑气不利，它有范围，不可能从心
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各论 辨太阳病脉证并治下 316 下至少腹硬满而痛，它没有那么大的范围。 ‚阳明胃家实‛， 肠燥、有燥屎的肚子疼，是围绕肚脐的上下、左右疼痛， 不可能从心下至少腹那么厉害。它是结胸，结胸的面积是 大的，热与水结，整个的腹部、腹膜。这是第一点。第二 点，阳明病的潮热是壮大，这个是‚小有潮热‛，说明势力 还在水热，燥热有一些，但居于次要的地位。阳明有没有 热？有热。和这个热与水结的势力孰大孰小？热与水结的 力量大，所以这个就是结胸而像阳明证。 曹颖甫《经方实验录》关于大结胸证有一个医案。大 结胸证，老先生开始认为是阳明证，因为这个地方很容易 和阳明相混，就用了一付大承气汤。吃了药之后见好不见 好？大便就拉下来，大黄、芒硝、厚朴、枳实也是泻的， 泻了以后松快一会儿，觉得肚子比未吃药的时候是觉得舒 服，但是解决不了问题，还是疼。他说是剂数小，再来一 付吧，因为张仲景的大承气汤有那么一句，‚一下未了，可 以再下一次‛，再下还不行，以后这个老先生一辨，再一体 会，这是结胸似阳明，应当用大陷胸汤，后来一吃大陷胸 汤，这病就好了。为什么吃大承气汤解决不了？为什么吃 大陷胸汤就能解决了？因为大承气汤泄这个燥热，只限于 肠胃，不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去，它没有那么大 的力量。 用大陷胸汤既下水热之结，因为它有大黄、芒硝，又 兼下阳明之燥，可一举两得。从这里说第C145 条这个大
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各论 辨太阳病脉证并治下 317 结胸，说为什么管它叫‚大结胸‛？它的病变的范围是如 此之广，‚从心下至少腹硬满而痛，不可近者‛，疼得也厉 害，面积也大，这就是它的特点。把结胸病的这几条，从 大陷胸丸开始到在中(心下)的结胸三证，这个类似阳明的第 C145 条到了小肚子，这个结胸结到哪儿去啦？这叫联系、 发展，就是到了小腹了，上、中、下部位有高有低、有深 有浅、有轻有重。临床辨证结胸，第一个是脉沉紧有力， 第二个是硬满疼痛，疼痛的面积和性质严重，同时也说明 大结胸证大便也是秘结的。 138 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑 者，小陷胸汤主之。C146 小陷胸汤方 正在心下按始疼 脉见浮滑邪结轻 半升半夏一两连 大个栝蒌要先烹 黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一个 上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓， 内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 这一条承接上—条论述小结胸的证治。这两条是有紧 密联系的，小结胸是相对于大结胸而言的。‚小结胸病‛， 其他的本子叫‚小结胸者‛，小结胸与大结胸的证候比较， 它的症状、范围和治疗的药物为小，所以叫小结胸，用小 陷胸汤。 小结胸的病位是‚正在心下‛，‚正‛者就是正正当当
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各论 辨太阳病脉证并治下 318 的、不偏不倚的，大结胸是从心下至少腹硬满而痛，它这 是正在心下，这个部位就小了。小结胸无论怎么样发展， 都是‚正在心下‛，就是在胃脘，不往下边延展。它的疼痛， 因为结胸病主要以疼痛为主的，是‚按之则痛‛，和‚硬满 而痛，不可近者‛，又是为小、为轻。‚按之则痛‛，意在言 外，不按它就不是那么很疼了，但是这个话要活看，临床 上小结胸证也有不按也疼的，但是疼得轻，不像大结胸那 么严重。 大结胸‚脉见沉紧‛，小结胸的三证是‚脉浮滑者‛， 脉见浮滑，浮者是有热而浅，滑者是有痰而结，痰热相结 部位比较浅。大结胸‚脉沉而紧‛，水热相结，部位深，这 病邪就深。所以‚大结胸，脉沉而紧，心下痛，按之石硬‛， ‚小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者‛，就看出来 小结胸病是热结而浅，不发展到胸胁、小腹，是有局限的， 脉浮滑，不沉紧。既然是小结胸，治疗就不能够用大陷胸 汤，‚小陷胸汤主之‛，用三物小陷胸汤来治疗。 大结胸的大陷胸汤是三物，小结胸的小结胸汤也是三 味药，但是有轻重缓急轻浅的不同。小陷胸汤是‚黄连一 两，半夏半升洗，梧蒌实大者‛，注意‚大者‛，用大栝萎， 小栝蒌可不行，用一个，就这三味药。为什么用黄连、半 夏、栝萎实？因为小结胸是热与痰结，不是热与水结，热 与痰结而凝结于心下，所以它也有疼痛，也要清热，清热 就用黄连。黄连清热的作用就不如大黄了，大陷胸汤的大
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各论 辨太阳病脉证并治下 319 黄，大黄是泄热破结的，黄连只是泻热而已，泻热作用轻 于大黄，所以叫‚小‛。半夏治疗痰饮的，和甘遂去痰水来 比较，它是缓和得多了。半夏去痰去饮而缓于甘遂，所以 这也是‚小‛了。栝萎实是一个润利之药，有点儿泻下的 作用，要和大陷胸汤的芒硝来比，泄热破结软坚，也比不 上的。说栝蒌实的运利泻下的作用和芒硝来比，它也是缓 和的，不是那么太峻烈的。去热的黄连、去痰饮的半夏、 运下热结的栝萎这三味药和大陷胸汤的大黄、甘遂、芒硝 比较，其力量为小，所以就叫小陷胸汤。这个方子就三味 药，希望大家把它记住，是中医的一个常用的方，温病也 用小陷胸汤。 用小陷胸汤要注意看它的煎服法， ‚上三味，以水六升， 先煮栝蒌，取三升‛，得要先煮栝蒌，因为栝萎在这三个药 里起主导作用，它剂量大，有泻下的作用。拿现在的剂量 来说，如果一两是30g，这一个大栝萎接近二两，得60g、 70g，要不先煮它，那就不行了。痰热的凝结，用黄连以清 之，半夏以散之，栝萎以润下之，大便泻下一些黄色的黏 涎、黏液，病就好了。 要先煮栝萎。栝蒌外面有层皮，皮还比较厚，整个栝 萎往药锅里一放，就炖这个栝萎，那多长能把它炖透了， 所以当医生的得要把括萎用剪子给它剪成条，然后再煮， 这个力量就下来了。小陷胸汤的栝蒌占有主要地位，因此 对这个栝萎的性能应该有一个了解。一般，《伤寒论》、《金