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各论 辨太阳病脉证并治下 340 适来，来而不断，和‚经水适断‛的不同，她有一个热随 血除的机转。因为她的病机要点主要是热在血里，所以她 晚上的时候说胡话，现在她月经经水适来，血中之热随着 月经排出体外，可以自愈的，不用吃药了。 一个是用刺法，一个是用汤药，一个就是‚必自愈‛， 这三个不同了。小结一下，这三条：第C151 条‚往来寒 热如疟‛，用小柴胡汤以解其邪；第C152条‚胸胁满，如 结胸状‛，要刺期门以泻其实；这一条没有上边说的那两个 症，只是一个‚暮则谵语‛，所以待其经行血去，而邪热自 解。这个病是有的，不是光在月经了。妇女产后，热入血 室，根据现代医学就是有产褥热这种病，就是这样，它有 神经症状，说胡话，精神有些昏聩。这是三个热入血室， 既有结胸的症状‚如结胸状‛，也有少阳证‚胸胁下满‛， 它是热入血窒，由血分而影响到气分，肝胆之气不和，有 血分有热出现谵语这些精神上头的一些症状，所以在太阳 少阳并病和结胸以下出现，有相互对比之义。 146 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微 呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。C154 柴胡桂枝汤方 伤寒六七天 发热微恶寒 支节有烦疼 外证未去完 心下见支结 微呕少阳现 柴胡桂枝汤 又治肝气串 小柴原方取半煎 桂枝汤入复方全
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各论 辨太阳病脉证并治下 341 阳中太少相因病 偏重柴胡作仔肩 桂枝去皮 黄芩 人参各一两半 甘草一两，炙 半 夏二合半 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴 胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一 升。 这一条论太阳和少阳并病。先有太阳病，后出现少阳 病，这叫太少并病。 ‚发热，微恶寒，支节烦疼‛，这是太阳的表邪问题。 发烧，还有点儿微恶寒，为什么？因为伤寒六七天，邪气 有点儿化热，但是还是未解的。 ‚支节烦疼‛就是疼得厉害， 这个‚烦‛就是疼得厉害，四肢关节很疼的，太阳的表邪 还未解。‚微呕‛，呕比较轻。‚心下支结‛，‚心下痞硬‛、 ‚心下痞满‛这样的提法是重，‚心下支结‛比‚痞满‛要 轻一点儿。支就是撑支，就是现在说有点儿顶得慌，支也 可以是‚边‛的意思，有两个意思，就是说是它这个凝结 是什么样的？心的下边顶得慌，有点儿往上边顶得慌，比 痞闷要轻一点儿，但这也难受了。另外，这个支结是在心 的下边，靠近两边，不是在正当间，是支者枝也，像树有 枝，这两个说法都对，在临床的时候都能反映出来。 ‚微呕‛和‚心下支结‛，是少阳的里气不和，但是它 轻，因为少阳病是‚喜呕‛的，呕比较重，少阳病的心下 痞闷应当比较厉害，现在是‚微呕‛、‚心下支结‛，症状都
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各论 辨太阳病脉证并治下 342 轻。虽然是轻，但是它是有了少阳证，就叫‚太阳少阳并 病‛。太阳少阳并病，要估计一下两经谁重谁轻？太阳病重， 少阳病轻，所以古人就叫‚七表三里之证‛，就是表证要占 七成，少阳的里证要占三成。‚外证未去者‛，因为它发热 恶寒，太阳的外证还没去，单纯用柴胡汤不行，因为它有 ‚支节烦疼，发热微恶寒‛，太阳病的表证还没去。 怎么办？‚柴胡加桂枝汤主之‛，小柴胡汤基础上加桂 枝汤，加桂枝、芍药，就是小柴胡汤和桂枝汤两个方合在 一起，这样能够和解少阳，治‚微呕，心下支结‛，同时也 治‚支节烦疼‛、发热微恶寒的太阳病，这个方子多少就带 点儿发汗的意思。少阳病要禁汗，为什么这一条又要柴胡 加桂枝，还有点儿治太阳解肌表的意思？这就像大柴胡汤， 少阳病禁下，要是‚呕不止，心下急，郁郁微烦者‛，那么 还得在柴胡汤的基础上加上点儿大黄、枳实吧。这个它也 是在柴胡汤之上，它不加麻黄，它加桂枝汤，调和点儿营 卫，解解太阳之邪。这是言其变也，禁汗、禁吐、禁下是 言其常，可以加大黄，可以加桂枝，言其变。太阳少阳并 病，不加柴胡汤，只用桂枝汤行不行啊？那是错误的，因 为柴胡桂枝汤，在柴胡汤治少阳的基础上兼治太阳，它就 可以了。大柴胡汤以柴胡治少阳的基础上加点儿大黄治阳 明，那也就可以了，那和单纯的承气汤是不能够混同的。 柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里 的，桂枝汤调和营卫、调和气血，两方一合，人身表里内
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各论 辨太阳病脉证并治下 343 外、气血上下，治的范围面就广泛了。根据我个人的体会， 这个方子能治什么病？柴胡桂枝汤的条文是治太阳少阳并 病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一点儿 红花、茜草类的活血药，加上点儿鳖甲、牡蛎类的软坚药。 因为桂枝、芍药是调和营卫、调和气血，柴胡是疏利肝胆， 再加上鳖甲、牡蛎软坚消痞，红花、茜草活血通络，效果 很好，同时这个方不太凉、不太热，可以久服，吃个十付、 二十付都不出现问题。早期肝硬化，柴胡桂枝汤把大枣去 掉，因为胁下痞硬去大枣。第二个就是治神经官能症，就 是肝气窜，效果也很好。一生气，感觉一股气在浑身上下 左右窜，他个人感觉我的气窜到这个地方，用手这一打， 赶着往外打嗝，一打嗝他就好了，西医就叫神经官能症， 中医说是肝气不疏，用小柴胡汤疏肝，加上桂枝、芍药调 和营卫、调和气血。第三个，治痹证。痹就是现在说的关 节炎，而且还夹有肝气的，关节炎四肢疼痛，所以它这个 病不仅是支节烦疼，疼得很厉害，而且里又有胸胁苦闷， 也有一些堵得慌，还夹有肝气，脉还见弦，柴胡桂枝汤效 果非常好，又疏肝胆，又治浑身疼痛。这是柴胡桂枝汤。 所以把这个道理体会清楚了，就可以同病异治，异病同治， 发挥它的作用，灵活性很大。 147 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满， 微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热 心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。C155
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各论 辨太阳病脉证并治下 344 柴胡桂枝干姜汤方 少阳经病汗复下 胆经脾土中气伤 胸满胁结尿不利 不呕渴烦头汗淌 往来寒热何以治 柴胡桂枝干姜汤 八柴二草蛎干姜 芩桂三两栝四尝 柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜三两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再 煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服 汗出，便愈。 这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳，气化失常， 津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。这个方子和大柴胡汤是一 个对比的方子。大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明，阳明燥 热，所以既解少阳，又下阳明，是治实证。这一条柴胡桂 枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤，气 化不利，所以它夹有一定的虚寒，也可以说就有阴证的机 转，有太阴病这个阴证的机转，所以用柴胡桂枝干姜汤。 这个病来于伤寒五六天，已经发汗，而又用泻药下之，汗 下就伤津液，汗下就要伤正气，所以这个人有一个正气不 足的问题。 误下之后太阳之邪传到少阳，少阳的枢机不利所以‚胸 胁满微结‛。少阳之气不利就‚胸胁满‛，‚微结‛就是说气 有郁结，但是郁结得不是太重。‚小便不利‛，津液虚了， 气化的作用也不太好，再加上少阳还有‚微结‛，所以就小
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各论 辨太阳病脉证并治下 345 便不利。‚渴‛，津液虚了就口渴，这种口渴不是胃里停饮， 所以‚不呕‛。‚小便不利‛和‚渴而不呕‛连起来看，如 果是停水的口渴，小便不利就往往要‚欲呕‛，现在它是津 液虚，不是停水，所以‚渴而不呕‛，这个提法有鉴别诊断 的意思。‚但头汗出‛，由于津液虚了，气也虚了，正气不 能越热以外出，所以浑身没有汗，头上出一点儿汗，热邪 不能从汗而解。少阳有邪，所以‚往来寒热，心烦者，此 为朱未解也‛，这个病未好。问题的焦点是少阳有邪、津液 虚，气化功能也不好，所以小便不利，汗也出不来。这个 病很像是湿热凝结，小便不利，湿不得泄，但头汗出，很 像那个湿热发黄的那一条，但是这不是湿热，这是津液虚， 因为它有口褐。 这怎么办？一方面还得和解少阳，用小柴胡汤，一方 面加桂枝、干姜助气化，加上天花粉生津液、布津液；加 牡蛎，是小柴胡汤的加减法，胸胁满微结有凝结了，牡蛎 咸寒软坚，能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬，所以要加 上牡蛎，去大枣。这个方子既有养津液也有助阳气的作用， 同时兼和解少阳，临床能治疗三种疾病，非常得力。 根据《伤寒论》条文，我们发展了这个方子，一个是 治少阳病有阴证的机转，就是见有太阴病了。少阳邻近太 阴，少阳是阴阳之枢，少阳之邪过渡就到太阴，临床就有 少阳证而又有太阴病的，什么下利，肚子胀满，这个可以 用柴胡桂枝干姜汤。比如我们现在治慢性肝炎、迁延性肝
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各论 辨太阳病脉证并治下 346 炎，往往出现这个现象，口苦、咽干，肝胆有热，但是肚 子又发胀，大便也拉稀，脾胃还有寒，可以用柴胡桂枝干 姜汤，既清解少阳之热，同时又温中焦的脾胃之寒，效果 很好，尤其是治肝炎病的大便不调、下腹腹胀。这效果是 非常地显著。说重点，少阳证是个阳证，但有阴证的机转 了，出现了太阴病的苗头了，要用这个方子。 第二个，这个方子治糖尿病效果非常理想，尤其是慢 性肝炎、迁延性肝炎继发的糖尿病。因为它治口渴，糖尿 病有口渴；糖尿病很不好治，三四个‚+‛总下不去，吃了 以后血糖和尿糖降低很显著，效果很明显。在上述的症状 基础上有少阳的病机，而且口渴、心烦，又能喝水，有这 样的情况的糖尿病，用柴胡桂枝干姜汤效果很好。 第三个，这个方子能治寒性疟、发疟。发疟是发冷发 烧，定时发作，发冷发烧，有发烧多的时候，有发冷多的 时候，柴胡桂枝干姜汤治疟的发冷恶寒偏多，发热对比之 下偏少，这个方子也好使。这三点儿要记住。 第四个，我们在临床看见一些肝炎病，它有这么一个 特点，就是肝区疼，往后边拽，往上边能到肩背，往下边 能到腰部，疼得很厉害，而且手指头发麻，甚至碰一碰、 打一打都不知道疼，脉弦而缓，下腹还有点儿胀，这个方 子特别好使。 《伤寒论》治少阳证，一个是大柴胡汤，是兼阳明， 一个是柴胡桂枝干姜汤，是兼太阴。柴胡桂枝干姜汤是从
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各论 辨太阳病脉证并治下 347 气化开始，为什么加桂枝、干姜？桂枝、干姜是通达阳气， 温化脾气，干姜是理中汤的主药，这个方子里甘草配干姜， 半个理中汤，它温暖脾家之寒；加桂枝通阳气，行三焦， 行津液，利小便。它这里还有瓜蒌根，所以这个方子治疗 阳气气化功能不利，脾的运化不利，三焦气化不利，津液 不足而又有少阳肝胆气郁。 吃完这个方子以后还有一个反应，这个大家要注意了。 柴胡姜桂的煎服法，‚上七昧，以水一斗二升，煮取六升， 去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复 服汗出便愈‛，吃了药，有的时候心里发烦，发烦以后就汗 出，汗出了，这个病就好了。什么道理？因为邪气郁结， 气和液两伤，吃了柴胡姜桂汤以后，柴胡就要疏解少阳， 又加上桂枝、干姜和天花粉（瓜萎根）通阳气，止津液， 气液一恢复了，正气足了，邪气通过小柴胡汤的力量要有 点儿微烦，有点儿汗出，也就是正胜邪出的一个反应，吃 了药以后有时有这个现象。 148 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷， 心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结， 必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微， 假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在 里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者， 阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴 胡汤。设不了了者，得屎而解。C156
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各论 辨太阳病脉证并治下 348 这一大条总的精神是辨什么是‚阳微结‛，什么是‚纯 阴结‛。‚阳微结‛的证候有点儿像‚纯阴结‛，阳证似阴， 如果不进行辨别，就容易发生阴阳诊断的错误。‚阳微结‛ 和‚纯阴结‛是古人的证候名。 分三个段落来体会。第一个段落就是说‚阳微结‛的 脉和证，什么叫做‚阳微结‛，就是‚必有表，复有里也‛， 到这个地方就是一个小段，是第一段。第二段是‚阳微结‛ 和‚纯阴结‛的鉴别。‚阳微结‛属于阳气结了，阳气结了 它就有点儿类似阴证，所以仲景就把‚纯阴结‛与‚阳微 结‛进行对比分析。第三段就是‚阳微结‛的治法。 先讲第一段。病是由伤寒而来，伤寒表还是未解了， 有‚微恶寒‛，‚有一分恶寒，便有一分表证‛，所以表还没 有解。同时出现了里证，不是单纯的表证，‚心下满，大便 硬‛，心下满，大便也硬，这是里证。这是里的阴证、阳证 啊？从‚大便硬，心下满‛来看，这是阳明凝结，是个阳 证。表证是‚微恶寒‛，里证是‚大便硬，心下满‛，表里 证都有了，表里的阳气都不利，都受到邪气的凝结。 同时出现手足冷和头汗出，为什么手足冷、头汗出？ 这反映阳气闭郁而不宣达。‚头汗出‛意味着浑身没有汗， 只是头上出汗。如果阳气外越，正气出表，邪气由汗而解， 会有周身出汗。现在里还有热，‚心下满，大便硬‛，汗只 能出于头部，而‚余处无汗‛，阳气不能够向外宣通。为什 么？因为它有凝结，气就不达，阳气就不能够达于四肢，
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各论 辨太阳病脉证并治下 349 所以手足就冷。‚手足冷‛和‚头汗出‛是里有热，阳热凝 结而不能够宣达的一种表现。 为什么阳气不能宣达？因为这个病有表也有里，外边 有恶寒，里边有大便硬、心下满，表里之气不和，阳气怎 么能够宣达？是不是表里不和都能‚手足冷‛？咱们过去 讲的那些表里不和怎么都没出现‚手足冷‛和‚头汗出‛？ ‚脉细者‛，脉还见弦细，这个‚细‛里一定要加个‚弦‛ 字，不加‚弦‛字就不好讲。脉细，又有弦脉又有细脉的 意思，是少阳之脉。表里之气得借少阳之气的疏泄和通达， 现在脉见弦细，少阳气机不利，所以阳气才郁，不能够通 达，这个叫‚阳微结‛。 为什么叫‚阳微结‛？因为阳结于里，‚心下满，大便 硬‛，表还有‚微恶寒‛，邪气还没有完全入里，这样‚结‛， 阳邪的结热是轻微的，少阳还有问题，这是一种散漫之邪， 太阳、少阳、阳明都有一点儿，所以叫做‚阳微结‛。‚必 有表，复有里也‛，说这种‚阳微结‛必然有表证，光有表 证也不叫‚阳微结‛，还‚复有里也‛，还得有里，‚里‛是 什么？指阴阳说的，这个病既有表证也有里证，这样才管 它叫‚阳微结‛。第一段到这里就完了，说明什么问题？就 是‚阳微结‛有表也有里，而少阳的气机不利，手足厥冷。 将来我们讲四逆散，‚柴芍枳草四逆散‛，治阳气郁的手足 厥冷。如果不涉及到少阳，光有一个表里，那还不至于手 足厥冷，因为阳微结和少阳的枢机不利有关系，何以见之？
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各论 辨太阳病脉证并治下 350 因为脉见细弦。 第二段就进里了。《伤寒论》讲辨证，辨证就要阴阳、 虚实、寒热作比较。‚脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令 纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。‛ 这一段即使脉还见弦细，假设脉沉，脉沉就属于里，里就 属于阴，这个病属于里、属于少阴，辨它不是一个‚阳微 结‛，而是‚纯阴结‛，所以就从‚纯阴结‛这一方面来找 理由。假设这个人脉沉，见了少阴脉了，‚亦在里也‛，也 算它是在里属于少阴了，那么为什么还‚汗出‛？汗出阳 微，阳气虚了就汗出。这样是‚假令纯阴结‛，‚假令‛是 说病是‚纯阴结‛，没有外证，完全是一种阳虚寒证，属于 少阴病了。‚不得复有外证‛，假令纯阴结，少阴病了，离 开了三阳，还能有外证、有阳证吗？那就不可能还有什么 身痛、发热、恶寒，这些都不应该有了，只能够出现少阴 阴寒的阴证了。‚不得复有外证‛是‚悉入在里‛，完全地 在里了，‚在里‛是什么证？是一个‚纯阴结‛，是个阴寒 的凝结。 和这个证来比，‚此为半在里半在外也‛，和‚纯阴结‛ 不一样，它是有表里证，有一半还在外一半还在里，外头 有太阳，里还有阳明，这样‚脉虽沉紧，不得为少阴病‛， 脉虽然是沉紧，也不能管它叫少阴病。为什么？‚所以然 者……解‛是括弧句子。‚阴不得有汗‛，阴证不能有汗， 阴证哪能有头汗出？头为诸阳之会，只有阳经循行聚会于
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各论 辨太阳病脉证并治下 351 头，所以阴证不易得汗，头上也不会出汗的，出汗就是阳 气外越，越而不得出的现象。‚今头汗出，故知非少阴也‛， 头上已经出汗，就知道它不是少阴病。不要因为手足厥冷， 头上汗出，汗出为亡阳，手足厥冷是阳虚，就认为这个病 属于少阴病，为什么不是？因为它有表里证，有‚大便硬‛、 ‚心下满‛，外头还有发热恶寒。 怎么办？脉见弦细，外有微恶寒，也可以包括发热， 里有心下满，大便硬，手足还冷，头还汗出，阳气不达了， ‚可与小柴胡汤‛，可以给他吃小柴胡汤，吃小柴胡汤疏少 阳枢机，阳气一通达，表里就和了，手脚也就不凉了，这 个病就好了。吃了小柴胡汤以后，‚设不了了者‛，设是个 推理的意思，假设这个病还是有点儿不太痛快，还有点儿 ‚不了了‛，就是说阳邪郁结于内，肠胃里还有一些热结、 心烦、里热的。‚得屎而解‛，大便结硬而未下，大便下来， 这个病就好了，意思说是可以稍微和和胃气，吃一点儿调 胃承气汤。 这一大段是‚阳微结‛和‚纯阴结‛的疑似之辨，又 像又不像，涉及到手足冷的问题，涉及到脉细或者脉沉这 一方面的问题。通过学习这一段，解决这么个问题，阳热 郁结有的时候好像是阴证，但是它不是阴证，通过分析‚头 汗出‛、‚阴不得有汗’’，‚复表‛还得‚复里‛，不但有表 证还有里证， ‚半在里半在外也‛，这样的一个对比的分析， 来确定‚阳微结‛。‚纯阴结‛是五脏的病，‚阳微结‛是六
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各论 辨太阳病脉证并治下 352 腑的病，这不一样。同时说明，阳气郁结，有时候手脚凉， 用小柴胡汤治疗。 149 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具， 而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽 已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。 若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之； 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻 心汤。C157 半夏泻心汤方 三两姜参炙草芩 一连痞证呕多寻 半升半夏枣十二 去滓再煎守古箴 半夏半升，洗 黄芩 干姜 人参以上各三两 黄连 一两 大枣十二枚，擘 甘草三两，炙 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮， 取三升，温服一升，日三服。 这一条是论述误下少阳以后出现的三种不同情况，很 有辨证意义。第一段是‚伤寒五六日，呕而发热者，柴胡 汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此 虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。‛第二 段是‚若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。‛ 第三段是‚但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半 夏泻心汤。‛ 少阳病就是‚呕而发热‛，‚呕而发热者，小柴胡汤主
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各论 辨太阳病脉证并治下 353 之‛，呕还发热，这是少阳受邪，气机不利，所以‚呕而发 热‛是小柴胡汤的一个概括证候、代表之症。 ‚柴胡汤证具‛， 小柴胡汤的证候已经具备，应该用小柴胡汤和解少阳，‚而 以他药下之‛，未用小柴胡汤，而用了其他药物泻下了。这 是错误的治疗，违反了禁汗、禁下、禁吐的少阳‚三禁‛。 到了金元四家的时候，李东垣还说‚禁利小便‚，‚三禁‛ 变成‚四禁‛了。误下以后有没有变化？如果这个人身体 好，虽然是误下了，是‚柴胡证仍在者‛，少阳之邪未内馅， 小柴胡汤的证仍然还存在的，就‚复与柴胡汤‛，还得给他 吃柴胡汤。为什么叫‚复与‛？因为第一次就应该给他吃， 如果误下以后柴胡证仍在，不要犹豫，还给他吃柴胡汤。 ‚复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆‛，还不算错误，为什 么？这个人的邪气没变。 ‚必蒸蒸而振，却发热汗出而解‛，服小柴胡汤后作解， 就和‚未经误下，吃柴胡汤作解‛有点儿不同，不同在什 么地方？误下以后，虽然是柴胡证仍在，毕竟是正气，脾 胃之气受到了一定的挫伤，再吃小柴胡汤透热、和解少阳 之邪，这种‚作解‛就要形成战汗而解。‚蒸蒸‛形容正气 由里向外抗邪；‚而振‛，农村叫哆嗦、发冷，这一振二三 十分钟，然后‚却发热‛，‚却‛字，然后，先恶寒却后又 发热，这一发热，正气拒邪而外出，所以汗出而解。有的 说叫战汗作解，为什么战汗作解？因为他误下了一次，有 这么个情况。大家可能读这一条以后就得出这个结论，误
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各论 辨太阳病脉证并治下 354 下少阳证以后，再吃小柴胡汤，就得战汗作解。不错，《伤 寒论》是这么说的，这事儿也不能太机械，有人没经过误 下，吃了小柴胡汤也有‚蒸蒸而振，却发热汗出而解‛的。 这是一个情况，误下少阳以后，还可以吃小柴胡汤。 ‚若心下满而硬痛者，此为结胸也‛，倘若不是‚柴胡 证仍在‛，而是出现心下结满，按之石硬而硬痛的，这就变 成结胸了。少阳的半表半里，半表之热就进来了，热与水 结就成结胸了。这是个新提法，和过去咱们学的不一样。 因为‚太阳病下之后，热入因作结胸‛，误下太阳，热入因 作结胸，这是误下少阳，是少阳之邪构成的结胸，所以跟 过去那个病的来路不同。既然是构成结胸了，那没有别的， 还是大陷胸汤主之。 ‚但满而不痛者，此为痞‛，如果这个人心下满，还是 接着要心下满，但是不痛，只是心下满，‚但‛是局限的意 思，‚但满‛就是发满，没有其他硬、疼的问题。‚此为痞‛， 这个就叫‚心下痞‛。‚柴胡不中与之‛，柴胡汤也不中给他 了，大陷胸汤也不可以给他了，为什么？因为这是‚心下 痞‛，‚心下痞‛是由于误下少阳以后脾胃之气受伤，脾胃 的升降之气失调，反映在心下，心下这个地方气的往来、 交通、出入就发生了痞塞的病变，所以他的心下就痞。 另外，这个病的来路是‚呕而发热者‛，呕都是胃气不 和，胃里有痰，所以它构成半夏泻心汤证的这种心下痞， 这种心下痞古人就叫‚痰气痞‛。‚痞‛当什么讲？痞者塞
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各论 辨太阳病脉证并治下 355 也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。为什么壅塞、痞塞？ 因为脾和胃的升降之气不调，如果气能升而升，气能降而 降，升降都正常，就不在这里堵得慌了。现在升降不利， 胃气降，降不下去，脾气升，升不上来，所以在这个地方 就痞了。那么为什么在心下痞，不会到肚子去痞？因为胸 属于阳，腹属于阴，‚胸为阳，腹为阴‛，心下是个夹界， 在中的夹界，上不承上，下不承下，不上不下，这个地方 就是阴阳交换的地方，所以这个地方发生痞塞是有道理的。 少阳之气不和，就是半表半里之气不和，半表半里之 气不和是从横面上看的，是这么来看的，半表半里之气不 和是横面的。这是横面的，这是纵面的。这么来看这个地 方是个半上半下，要这么来看是半表半里，所以都处在一 个阴阳枢纽的地方，对不对？所以脾胃的阴阳之气，脾属 阴，胃属阳，脾胃的升降之气失调了，它的病变反应是在 心下，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤这三个方子 都叫和解之法，都是‚去滓重煎‛之法，都是小柴胡汤的 变化之法，应该看到这一点。这里为什么说是‚柴胡不中 与之也‛？第一段是说的柴胡，第二段是说的大陷胸汤， 底下这一句话概括来说，是柴胡汤也好，大陷胸汤也好， 可是都不能吃了，为什么？因为这个病似少阳而非少阳。 堵得慌、心下痞，有点儿像少阳，但又没有胸胁苦闷的主 证，所以它非少阳。在辨证的时候，不要以为是个小柴胡 汤证，它现在没有少阳的胸胁苦闷，只是心下有点儿‚闷‛。
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各论 辨太阳病脉证并治下 356 似结胸而非结胸，心下有硬满，心下硬满有的时候也像结 胸，但是它不疼痛，不是‚按之石硬‛，所以也不是结胸， 大陷胸汤也不可以吃。应当吃什么？应当吃半夏泻心汤。 半夏泻心汤是三个泻心汤里的主方。生姜泻心汤、甘 草泻心汤、半夏泻心汤都叫泻心汤，都治脾胃不和的心下 痞塞。这三个方子里，半夏泻心汤是个打头的，是泻心汤 的一个主方。半夏泻心汤的主证，一个是有呕，心下痞它 有呕，一个是大便有点儿不调，倒不见得腹泻了，为什么？ 因为这个病是‚以他药下之‛，所以脾气不升，它就有一点 儿大便不调，胃气不降它就有点儿呕，同时心下痞。这个 痞是个气痞，它和结胸的热与水结是不同的。半夏泻心汤 为什么以半夏为名？一个因为它有呕，半夏能够治呕，能 够去痰水，《神农本草经》说‚半夏能治疗伤寒寒热，心下 坚（心的下边就坚，坚者坚硬也），胸胀咳逆‛，所以半夏 能治心下的痞结。半夏能治心下的痞结。气的痞塞，而且 还很牢固的，就叫‚痞结‛。张仲景的用药方法不是后世的 本草学，而是汉朝的一些用药的规律，所以学《伤寒论》， 了解《伤寒论》的方子，有的时候得看《神农本草经》，《神 农本草经》还反映了张仲景用药的一些规律。 半夏能治心下痞、心下痞结，我们说半夏泻心汤是三 个泻心汤的代表方，道理就是在这个地方。半夏泻心汤是 七味药组成的，实际上就是小柴胡汤减去柴胡，加上黄连， 生姜变成干姜，换了一味药，改了一味药。小柴胡汤把柴
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各论 辨太阳病脉证并治下 357 胡去了，因为不是胸胁苦闷，它是心下痞，是胃的问题， 不是少阳的问题。这个方子有三组药，一个是辛味药，半 夏、干姜是辛味药；一个是苦药，黄芩、黄连是苦药；一 个是甜药，人参、甘草、大枣这都是甜药。古人概括地叫 ‚辛开苦降甘调之法‛。 ‚辛开苦降甘调‛之法，这是古代解释药方的方法。 你看成无己《注解伤寒论》，他解释药都很朴素的，不是像 后世说的那么花哨，说的那么详细，人家就是说的‚苦以 降之，辛以散之‛就完了，他就是根据古代的用药的方法 来解释的。 《黄帝内经》说‚酸苦涌泄为阴，辛甘发散为阳‛， 阴阳的概念很朴素的，不是那么太细的。阴阳之气痞塞了， 具体说是脾胃的升降之气在这里痞塞了，堵住了，交通不 利了，治疗得调和脾胃，所以这个方子叫和解之法。脾属 于寒的，胃属于热的，各代表阴、阳一方，黄芩、黄连降 胃气之逆，它往下来，苦降；干姜、半夏这个辛药，能够 散脾气之寒；再加上甜药，人参、甘草补中益气，调和脾 胃，补中气。为什么它脾胃的升降气失调了？主要还是由 于条文说的误下之后伤了脾胃。在临床不见误下，脾胃虚 弱也可以出现脾胃不足的升降失调，所以必须加上人参、 大枣、炙甘草来补脾胃之气，脾胃之气足了，升则升，降 则降，病就好了。 《伤寒论》的这三个泻心汤治疗胃病，我们现在在内 科杂病叫‚胃病‛，给治疗胃病开了一个阀门，一个治疗的
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各论 辨太阳病脉证并治下 358 方法。为什么？因为这个病单纯寒，单纯热，都好治，就 怕寒热错杂之邪，也有寒、也有热，这个很不好治。治寒 它还有热，治热还有寒，如果不学到泻心汤的方义，没有 理论指导，在临床治这个病就难了，也有点儿效，但总不 彻底。一会儿用香砂六君子，觉得好一点儿，好像也不行， 又烧心烧得厉害了，吐酸水吐得厉害了，用之有热了，赶 快用点儿黄连清清胃；一清，酸水少一点儿，嘈杂好一点 儿了，大便又拉稀了，还是两个问题，总不平衡。我在门 头沟带学员，第一次开门办学，有一个患者就是胃气不和， 心下痞，吃了一百多付药都没解决，喝几付泻心汤，半夏 泻心汤、生姜泻心汤，五六服就好了。现在这个病包括近 代医学的胃炎，急性、慢性的胃炎，也包括一些溃疡病， 胃溃疡、消化道溃疡里的一些胃气不和的病，还有肝炎， 只要是有这些症状，心下痞，寒热升降之气不和，这个方 子都有效。 半夏泻心汤证心下痞叫痰气痞，内里有痰，有没有根 据？以前我对这个问题都不太相信，反正古人就这么一说 呗，反正因为它有半夏了，有半夏就说有痰，叫痰气痞。 有一次就治一个病人，司机，好喝酒，就得了这个心下痞， 恶心呕吐。脉弦而滑，按之无力，‚脉弦滑‛就属于有痰饮， ‚按之无力‛是脾胃虚，又是心下脾胃的呕吐，这是半夏 泻心汤证。半夏泻心汤的原方就上去了，吃完了以后，他 是个司机，说话也很直，说‚吃过药就好了，行了，我的
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各论 辨太阳病脉证并治下 359 病好了‛，我说‚怎么的？‛，他说‚这里不堵得慌了，药 还挺有劲的，吃药以后拉了一些痰沫子，拉了一些就好了。‛ 我一听，这不是痰下去了嘛。吃小陷胸汤拉黄涎，吃半夏 泻心汤能拉那个白色的，是痰的那种东西，所以《医宗金 鉴》就管它叫‚痰气痞‛，是有实际基础的。 150 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下 硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。C158 这一条论述太阳少阳并病误下而致结胸，证似太阴的 危候。 这一条有两个解释，成无己有个独特的见解，是其他 的注家所没有的。成无己认为，这个病分两层，一个是太 阳，一个是少阳，因为太阳少阳并病，误下之后，太阳之 邪往里来就变成结胸，少阳之邪往里来就出现了下利。这 种解释法是独特的解释法，别的注家里没有这样的解释法。 这个对不对？这个值得考虑，可以参考。因为是大家 之言，也有些道理。太阳少阳并病，应该用小柴胡汤，或 者是柴胡桂枝汤以解太阳少阳两经之邪。‚而反下之，成结 胸‛，要泻下，这就反了，不对了，所以它就变成结胸了。 太阳之邪入里，热与水结，就成结胸了。成结胸以后，心 下硬，心下就发硬，我们过去都学了，结胸病大便是秘结 的，甚至是结胸似阳明， ‚不大便六七日，日晡所小有潮热‛， 那是对的。这个不对，这个结胸似太阴，还‚下利不止， 水浆不下‛。‚下利不止，水浆不下‛，似太阴病，‚太阴之