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各论 辨太阳病脉证并治下 360 为病，腹满而吐，食不下‛，‚食不下‛就是水浆不下，‚食 不下‛就包括饮食，连吃带喝。太阴病是‚食不下，水浆 不下‛，‚自利益甚‛，太阴病的下利是‚自利益甚‛，是越 拉越厉害。它这个‚下利不止‛，提法有点儿相似。过去讲 的结胸病而似阳明，这一条是结胸病似太阴。 为什么出现心烦？正气虚了，脾胃之气虚了，同时心 下还硬，还有结胸，正虚而邪实，所以心里就发烦。这一 条是说误下之后，太阳和少阳之邪往里来而构成了结胸。 误下之后伤了脾胃之气，尤其是伤了太阴之气而出现‚下 利不止，水浆不下‛，这个病是很危险了。邪盛正虚，所以 喻嘉言就认为这个病就是没有辙了，但是张仲景没说是死 证。成无己就认为分两层，太阳之邪误下就成为结胸，少 阳之邪到里边来了，就是说是肝胆之气乘于胃，所以就出 现‚下利不止，水浆不入‛。 总之，‚下利不止，水浆不下‛就是脾胃受伤，正气受 伤。所以不愿吃东西，大便还拉得不止，心下还硬。但是 这里体会，它没说出来疼痛，意在言外，大便有点儿拉稀， 所以心下凝结的实邪可能比上边所说的那些结胸要轻一点 儿。根据一些注家对这一条的分析，这里不能用陷胸汤。 陷胸汤受得了吗？已经是‚水浆不下，下利不止‛，还用大 陷胸汤，人是受不了的。脾胃都虚了，就像治伤寒表实， 已经是尺脉迟、微，正气虚了，就得用小建中汤，不能用 麻黄汤。这也是一样，里气虚了不能用陷胸汤。
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各论 辨太阳病脉证并治下 361 到底用什么方子，谁也没有说得很具体。有的说可以 用理中汤温一温的，反正得要补了，侧重于温补之法。我 个人的意见，这个可不可以用柴胡桂枝干姜汤？因为他心 下还有点儿硬，柴胡桂枝干姜汤有点儿开解的作用，干姜、 甘草也有点儿温太阴的作用。这是个人的看法了，提供大 家作个参考了，也不见得对。 151 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。 按之自濡，但气痞耳。C159 这一条是讲伤寒表实误下而成痞证。 ‚濡‛也可念‚软‛，按之自濡、按之自软都可以。‚脉 浮而紧‛，就是伤寒表实证，应该用麻黄汤发汗。‚而复下 之‛，医生反倒用下法，这一泻下‚紧反入里‛，‚紧‛指寒 邪，寒邪就入里了，寒邪入里则作痞。痞的特点是什么？ 和结胸不一样，是‚按之自濡‛，不是‚按之石硬‛，‚按之 石硬‛就是结胸。痞，按之很软，非水非食，就是气，‚但 气痞耳‛就是一个气的痞塞了。 这一条和过去讲过的要作一个比较，‚太阳病误下之后， 热入因作结胸‛，‚热入‛，热与水结，是以阳而加入阴。因 为水是属阴的，表邪化热入里了，是阳加于阴、热加于阴 了，热与阴结、热与水结，所以叫结胸。这一条提出来‚脉 浮而紧，紧反入里‛，这个‚紧‛是‚寒‛，寒属于阴，误 下之后寒邪入里了，阳气受伤。热邪入里了，和阴两个凝 结，和水凝结，就成为结胸；误下之后伤了脾胃，外边的
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各论 辨太阳病脉证并治下 362 寒邪入里，‚阴来乘阳，阴加于阳‛，气是属阳的，脾胃之 气不和，所以它就成痞，气就痞塞了。热入而与水结，这 是‚阳加于阴‛；寒入而与气塞的，是‚阴加于阳‛，但是 它没有实体的东西，非实、非血、非痰，只是一个气，所 以‚但气痞耳‛。 ‚心下痞，但气痞耳‛，这个话很有意思，我们过去在 临床没发现这个问题以前，总认为它是心口下边，上腹部 里有气痞塞住了，实际上有的病有时候鼓出来，在心下豉 个包，有的像鸡蛋那么大，有的像小拳头鼓出来了，就像 是长了肿瘤，但是用手这么一按就进去了，也不硬，没有 抵抗感，但是回手后又鼓起来了。什么东西？‚但气痞耳‛， 就是一股气，没有什么东西，这个同样也得用泻心汤。 心下痞有没有疼痛的？张仲景说是不疼痛。‚但满而不 痛者，此为痞也‛，加个‚但‛字，‚但满而不痛者‛。这个 话说得很局限了，只是胀满而不疼痛的。这个可不尽然， 心下痞有疼痛的，疼痛也是一样的可治，但是这个疼痛和 结胸的疼痛是不一样的，比较缓和。这一条说出来痞的特 点，是一个气痞。和结胸作比较，结胸是‚热入因作结胸‛， 是实证；痞是‚紧反入里‛，属虚寒。 152 太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻 之。其人漐汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满， 引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解 里未和也，十枣汤主之。C160
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各论 辨太阳病脉证并治下 363 十枣汤方 大戟芫花甘遂平 妙将十枣煮汤行 中风表证全除尽 里气未和此法程 芫花熬 甘遂 大戟 大枣十枚，擘 上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮 大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一 钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不 除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 这一条介绍最后一个结胸的类证，也就是《金匮要略》 所说的胁下悬饮十枣汤证。为什么在这讲十枣汤证？是和 结胸证心下石硬的水热凝结作个比较。‚此表解里未和也‛ 是括弧句子。 这一条说明在太阳病中风的过程当中，而又继发了水 的凝结。水的凝结，有两个情况：一个就是水的巢穴，水 的根。水的巢穴在什么地方？水的巢穴是在胁下，就是它 的根。另一个是水的影响，水邪影响在三焦，上中下三焦 不利了，同时也导致营卫之气不和。在辨证的时候要分这 么两个问题，一个要找出它的根本，一个要看到它的影响， 然后这个病就会治了。 ‚太阳中风‛，由于又出现了胁下有水，而水邪导致三 焦不利，出现在下边则下利，在上边则呕逆，在肌表则营 卫不和。‚表解者乃可攻之‛，这个水邪要攻下，攻下你得 表解，太阳的表邪解了，才可以‚攻之‛，这是个前提。下
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各论 辨太阳病脉证并治下 364 利、呕逆是概括的提法，在前头点一下子，未具体说。下 边就是具体说了，‚其人漐汗出‛，‚漐汗出‛，汗不是太多， 但是有汗。漐，言浑身还有一些小汗。‚发作有时‛，一阵 出汗一阵不出汗，是水邪影响了营卫之气不和了，有点儿 像太阳中风，所以它有汗出。水邪上逆就头痛，水邪凝结 中焦就心下痞、硬满。这个结病很像结胸病。 ‚引胁下痛‛，这是病根，‚引‛是牵引，又当‚掣‛ 字讲，掣引。心下痞和硬满掣胁，‚胁‛就是胁下疼痛，这 是在临床辨证的一个根据。这个人翻个身，一走动胁下也 疼，说话声音一大也疼，一咳嗽一扯也疼。根本就在胁下， 所以加个‚引胁下痛‛。‚引胁下痛‛是广泛性的，不是光 心下痞硬满，引胁下痛，咳嗽、大声出气、行动翻身，稍 一不注意都能够牵引胁下疼痛。为什么？因为水，它是巢 穴，在胁下，所以叫悬饮。水邪淫于胃，胃气上逆就干呕； 水邪注于肺，肺气不利，所以他短气、汗出还不恶寒。这 就不是太阳病的中风了，属于水邪使胃气不和。 从这一条来看，上中下都有水，在上边是头痛，在中 焦的心下痞硬满，在下焦是下利，在肺里就短气，导致表 气不利就汗出。‚水邪浩浩荡荡，莫之能御‛，是哪儿都有。 在辨证的时候，应该一个一个抓住根本，头痛是怎么回事？ 为什么又干呕？短气又是什么事？这么辨来辨去，怎么辨 也抓不住根本，越辨越复杂。这些是病的一些影响结果， 主要是有心下痛、心下痞硬，牵扯着胁下痛，胁下痛是根
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各论 辨太阳病脉证并治下 365 本。临床上如果出现了很多的，上中下、表里内外复杂的 气机不利问题，如果其中‚胁下疼痛‛比较突出，动也不 敢动，一动就扯住这里疼痛的，那么应该考虑是胁下有水 气，是个悬饮的问题。 那怎么办？得用十枣汤。十枣汤治胁下水，小青龙汤 治心下水，这是张仲景的两个水。学习这个方子，还要和 《金匮要略》的论述合起来，《金匮要略》的‚悬饮‛是‚四 饮‛之一，悬者是悬挂起来的悬。为什么管它叫‚悬饮‛？ 第一个意思，悬者是挂起来了，这个肋叉子地方，上下之 中，上不从上，下不从下，就在中间挂起来了，这叫悬饮。 第二个意思，悬饮靠一边，和结胸不一样，结胸在正当间， 悬饮靠边，悬者是靠着边的意思。水饮在胁这个地方停留 了，这个地方是‚左右者，阴阳之道路也‛，是个阴阳的一 个道路，所以它一有病，影响营卫不和，影响三焦不利， 导致水气泛滥了，有一些兼见之症，但是巢穴病根在胁下。 《嘉定县志》有这么一个记载，有一个叫唐德明的医 生，治病水平很高。他给太仓（地名）的一个姓武的女人 治病。这个女人得的什么病？站起来、坐着像好人一样， 挺好的，就怕躺下，一躺下这气就上不来，就要死了，‚卧 者气厥如死‛，一躺下这气就厥了，就像要死了。请了很多 医生，怎么治也治不好，站起来还挺好，一躺下这气就堵 得慌，一堵就不行了，那赶快还得坐起来，就这么个病。 唐德明就去看了，断出来这个病叫‚悬饮‛。‚悬饮‛为什
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各论 辨太阳病脉证并治下 366 么一躺下气就滞塞了？因为一躺下，水就壅塞于上，肺气 就不利；为什么站的好？因为这一站立，水就往下来，上 边就不堵了，当然也有胁下痛、短气这些症状。后来他就 用了十枣汤，吃了药以后病人就泻下，病就治好了。 我说这个例子做什么？胁下水是个有形之物，可以阻 碍气机，《伤寒论》里就没提，《金匮要略》说是‚支饮， 咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁‛，这个病要是堵 的时间长了，要是到了一年或是一百天，就有轻有重，这 个人还能有预后不良，所以这个病还是很厉害的。 总之，胁下痛、心下坚满、咳逆短气而呕、引胁下痛 这几个症把它抓住了。这类病人的面色往往发青，或者黧 黑，为什么发青？因为胁是肝的部位，又加上水是阴邪， 所以面色往往是青，或者有黧黑，黧黑是水之色。十枣汤 就是‚大戟芫花甘遂平‛，就是这三个药，去水的峻剂都有 了，用大枣，不是小枣，很大的大枣煮汤，把那个汤煮得 黏黏糊糊的，大戟、芫花、甘遂五分到七分，不能多，最 多是七分，用枣汤给它喝下去。什么时候喝？‚平旦服‛， 早晨空肚子喝。喝了以后大便就要得‚快利‛，‚快利‛，痛 快地下利，这个病才能好。如果不得痛快下利，还得给他 吃。 这个方子为什么叫‚十枣汤‛？胁下之水是非攻不可 的，而正气之虚又不可不顾。光去攻邪去了，正气之虚咋 办？大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，这么一举而下之，
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各论 辨太阳病脉证并治下 367 大小便哗啦哗啦往下流。在这时候，尤其是在用大戟、芫 花这样的峻下药的时候，要考虑到正气的问题。正气就是 人身上的东西，那样的泻下水，把水是排泄出去了，那么 人身上津液就会受伤，脾胃之气也会受伤。大戟、芜花、 甘遂都是有毒的，很峻烈，那么要驾驭它们，得有一个药 来制裁、制约，使它们只能祛邪而不能伤正，两个方面都 得兼顾。所以，张仲景就告诉了，你要用大戟、芫花、甘 遂逐邪的时候，不要忘了人的正气和津液，‚保胃气，存津 液‛，然后才能够有‚阴阳自和，必自愈‛这样的条件。这 样，方子里加上又肥又大的十个大枣，用枣汤来送大戟、 芜花、甘遂面，是正和邪来比较，正气还是主要的，你祛 邪的目的是为了什么？为了保存正气，为了使正气恢复， 从这个意义上来看，所以就叫它‚十枣汤‛。我们大家一提 到十枣汤，既知道它是一个逐水的药，同时也想到逐水的 时候不要忘了扶正气，不要忘了存津液。 这个方子用人参、黄芪行不行？不行。不用大枣，大 戟、芫花、甘遂加上五钱黄芪、五钱人参，这不也行吗？ 不行，因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用人参、黄芪 一补气，这么一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻，那不 行。那用甘草行不行？甘草也不行，因为古人认为甘草和 这几个药都相反，‚藻戟遂芫俱战草‛，是十八反的。大枣 是一个脾胃之果，它味甘而肉厚，越嚼越有那么一股津液， 大枣里有油气，比如我们做点心有枣泥馅的。为什么枣泥
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各论 辨太阳病脉证并治下 368 成呢？别的能行吗？因为它有油气，所以大枣补气、补津 液。《神农本草经》开头就把大枣的功能提出来了，一个是 少气，就是能补气，还有一个是少津液，津液不足。它能 够补气又能够补液，就在这样的前提之下，大枣和大戟、 芫花、甘遂配合，这是非常恰当的。所以它又能够补脾， 又能够恢复津液，同时它味是甜的，甜的就有点儿缓性， ‚甘以缓之‛，使大戟、芫花、甘遂峻烈之性不至于损伤人 的正气。 在北方用十枣汤，因为张仲景是河南南阳涅郡的，秦 始皇分三十六郡，涅郡。河南的大枣都是肥大的，咱们北 京的粽子叫小枣粽子，自己就说小枣，那枣子特小。人家 叫十枣汤，用大枣，你整像小豆粒那么大的小枣，用十个 煮壶汤送大戟、芫花、甘遂，能够补少气、少津液吗？这 个汤清汤寡水的，除了枣核以外没有多少肉，那不行。如 果用小枣，就要多用，二十个、三十个，得加倍，为什么？ 一个小，两个不就多了，加倍用就补偿了。所以要从实际 出发，不是说张仲景用十枣汤，就机械地用十个枣，得看 枣的大小，看看这个肉是厚是薄，否则的话就受不了，这 个药泻得可厉害了。 昨天我去开会，科技报有一个姓林的同志，南方人， 是来报道的。他说他小的时候得胸膜炎，胸膜腔有水了， 憋得够呛，挺难受的。X 光这么一照，长的水位还很高。 他父亲是个中医，想用这个十枣汤，拿不定主意？所以把
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各论 辨太阳病脉证并治下 369 他父亲的一个师兄找来，帮他拿了主意。‚小林这个造影是 用十枣汤，还是不用十枣汤？商议商议吧‛，这个师兄说用 十枣汤，别无他法，只有用十枣汤一攻。吃了十枣汤，一 下就好了，一试而愈。所以这个林同志，他参加我们这个 中医的科研会议，非常地热情。他说‚我父亲是中医，我 小的时候得过这个病，就是吃十枣汤好的‛，他问我‚刘老， 你知不知道有十枣汤？‛我说‚我知道，我现在正讲着这 个‛。那也没抽水就好了，所以我们说十枣汤能治胸膜炎、 肋膜炎。杂志上的报道就不止一个例子了，很多了。 153 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之， 心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复 加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色 微黄，手足温者，易愈。C161 这一条主要是说误治之后，构成了心下痞，心下痞又 加上烧针了，表里之气皆虚，预后就有好的、有坏的。 ‚太阳病，医发汗‛，这是对的。‚遂发热恶寒‛，‚遂‛ 当‚继续‛讲，还继续发热恶寒，就是表邪还未解，未解 怎么办？再发汗，咱们过去讲过，一次汗不好，可以再发 一次。医生因为发汗不好，就‚因复下之‛，用了泻下之法， 这是错误的。这一泻下就伤了脾胃之气，同时也使在表之 邪因之而内入，就构成了心下的痞塞。由于它的治疗过程， 发过汗，又经过泻下，所以‚表里俱虚，阴阳气并竭‛，表 里都虚了，‚阴阳‛也是表里的意思，表里之气‚并竭‛，
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各论 辨太阳病脉证并治下 370 ‚竭‛当作‚竭乏‛讲。什么程度？‚无阳则阴独‛，‚无 阳‛，就是表邪没有，‚则阴独‛里边存在心下痞。这时候， 医生一看心下痞硬，就认为里有寒了，所以‚复加烧针‛， 又用了烧针，这个烧针不是竭汗，而是治心下痞的。 ‚因胸烦‛，加烧针以后，出现胸烦。什么胸烦？有心 烦，没有胸烦，所以这个胸烦包括胸里热、心里发烦。这 是烧针以后火热扰于心胸，心胸不宁的一个反映。这时候 还有心下痞，还有表里气俱虚竭，还有一个阴火误治的虚 烦，所以这个病正气是虚的。 ‚面色青黄，肤瞤者，难治‛，脸面的颜色又青又黄。 青黄色也就是绿色，黄是脾之色也，青是肝之色也。面色 青黄不华，不滋润，出现了肝木来克脾土的一个颜色。又 加上皮肤和肌肉的瞤动， ‚扑扑‛直跳，这是肺脾之气皆虚。 肺者合皮也，脾者合肉、肌肉，肺脾气虚，肌肉的气就不 足了，所以皮肤就跳动。‚面色青黄‛是一种相克之色，木 来克土，肝来克脾，‚肌肤瞤动‛而又是肺脾气虚的一个现 象，所以这个病就不好治了。‚难治‛不等于说就是死证， 就是在治疗上有些困难，时间要长，不是一付药、两付药 所能够治好的。假令色不发青了，有微黄之色，是得脾胃 的正色；手足而温，就是说阳气也不虚，脾气能够达于四 肢，这个病是容易好的。所以误治以后出现了心下痞证， 如果脾胃之气不衰，这个病都是好治的。那么意在言外， 心下痞证，如果脾胃气衰，肝气又来乘之，面色出现了青
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各论 辨太阳病脉证并治下 371 绿之色，这个病就不大好治。 154 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄 连泻心汤主之。C162 大黄黄连泻心汤方 痞证分歧辨向趋 关浮心痞按之濡 大黄二两黄连一 麻沸汤渍驱病缓 大黄二两 黄连一两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分 温再服。 这一条介绍火痞的脉证与治法。痞有水、有火，心下 痞有属于火的，有属于水的。 这条文太简单了，主症是什么？就是‚心下痞‛，这个 人心下堵塞、痞塞，气不通。那么一说心下痞，就要进行 腹诊，医生用手摸一摸、按一按。因为要跟结胸鉴别诊断， 说‚按之濡‛，‚按之软‛，按之不硬，不是‚按之石硬者‛， 也不是‚按之疼痛者‛，而接着软软乎乎的，没有什么东西， 不是什么水、痰、血、食物。‚按之濡‛这三个字很有诊断 意义。 然后就要切脉了，因为这‚心下痞，按之濡‛很多了， 半夏泻心汤等都是。‚其脉关上浮者‛，突出‚关上‛，‚关 上‛就是关脉，关脉之上出现浮的，出现了阳脉，这个‚浮‛ 就是阳脉的意思，不要拘紧地说关脉就是见浮脉了，但是 见浮脉可以，见数脉也可以。凡是见阳脉了，属于阳性的
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各论 辨太阳病脉证并治下 372 脉，大、浮、数、动、滑这都是阳脉。那么‚关‛就属于 脾胃，‚关候脾胃，寸候心肺，尺候肾肝‛，这地方见了浮， 见了热象的脉了，那么就反映这个热痞于心下，这个心下 痞属于有热的，而不是有寒的。联系脉诊和证候，就知道 这个人是火热之痞。如果它是水痞、结胸，脉应当沉。现 在是脉浮，是阳脉，在气分，比较轻浅，而不是凝结在里， 所以它的心下就软，按之而无物，是火热之气痞塞而不散 所致的。 这么说在临床上我们就把这个症搞清楚了？不行。还 得加上一些问题，加什么问题？既然是有热，‚其脉关上浮 者‛，其脉关上数，或者说其脉关上滑，只要见了阳热之脉， 当然是反映心下里有火热之邪。既然有火热之邪，这个人 要心烦，所以大黄黄连泻心汤一个主要的证候还有心烦， 心的发烦。另外，小便发黄，大便通，大便不是秘结。因 为它是气痞，大便虽通而不爽，总像是拉不完。这样的心 下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便虽通而不爽，小便发黄， 才知道它是热痞。这是一个方面。也有的患者在心下痞的 同时出现衄血和吐血。 怎么办？‚大黄黄连泻心汤主之‛，用大黄、黄连两味 药来治疗这个病。大黄黄连泻心汤这两个药都是苦寒的。 大黄有点儿泻性，以荡涤肠胃，能破热结的，黄连能够清 热，但是它又是厚肠胃的。在这个剂型里用麻沸汤‚二升 渍之‛，就是翻滚的开水，开水就叫麻沸汤，‚渍之‛就是
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各论 辨太阳病脉证并治下 373 浸泡大黄、黄连，泡的时间不要长。‚须臾‛就是片刻，片 刻之间，时间就是很短了。‚去滓‛，就是把大黄、黄连的 渣子去掉。然后就喝泡的药汤，‚分温再服‛。大黄黄连泻 心汤不是用煎法，是用泡药的方法。为什么要泡？因为大 黄、黄连为苦寒涌泄、苦寒泻下之品。心下痞是热邪痞， 但是它是个气分的痞塞，没有实在的物互相凝结，只是火 热之气的痞塞，如果不用苦寒药，怎么能把热气、热邪给 它消除？它又没有什么有形的东西，还不能够泻下。在这 样的一个前提下，张仲景就用泡药、渍药的方法，‚取其气 而保其味‛，就是取大黄、黄连的寒凉之性而保其味。泡的 时间很短，苦味不太厉害，因为苦才泄，这样就能够治心 下的痞热，也不至于很泻下。大黄黄连泻心汤是不用水煮， 而用热水泡一泡就可以。 我喜欢用这个方子，在临床没少用。治鼻子衄血、牙 疼、吐血、心下烦、睡不好觉，就是用点儿大黄、黄连， 砌一碗茶，泡一会儿，喝一喝，效果非常好。这个方稍微 有点儿泻下，要说一点儿泻下作用没有也不现实，但是不 是太厉害。大黄黄连泻心汤加上黄芩，就是三黄泻心汤。 这是个古老之方，也不是张仲景的。太仓公淳于意的诊籍 里有一个‚火齐汤‛，据说就是三黄泻心汤。古人用它治妇 女心火不能下降，所以‚胞脉闭也‛，月经不来。因为心主 血脉，通于胞，通于子宫。如果心火总往上来，不往下降， 月经就不来了。月经不来了，这个人烦躁，很难受的，就
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各论 辨太阳病脉证并治下 374 是月经病了，所'以用泻心之法。一泻心火，心火一下降， 心的血脉下达了，月经就来了。唐容川《血证论》治热性 的吐血，头一个方子就是泻心汤。泻心汤治血证，效果是 非常好了。这里是治热痞，用大黄黄连泻心汤，要用泡药 之法。 155 心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主 之。C163 附子泻心汤方 一枚附子泻心汤 一两芩连二大黄 汗出恶寒心下痞 别煮轻渍要参详 大黄二两 黄连 黄芩各一两 附子一枚，炮，去皮， 破，别煮取汁 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾。 绞去滓，内附子汁，分温再服。 这一条承上条，论述热痞兼表阳虚的证治。 如果上边所说的那个大黄黄连泻心汤证，那个热痞， ‚而复恶寒汗出者‛，反倒出现怕冷，同时自己就出汗，这 就是寒热痞，上焦有热，下焦有寒。下焦阳虚有寒，阳气 不能够温肌表，所以就恶寒；阳气不能摄阴，所以就汗出。 这个病是上热下寒，上边热是心胃之热，下边的寒是肾气 之寒，是少阴的肾阳虚寒。为什么‚恶寒‛在前头？是突 出阳虚，‚阳虚生外寒，阴虚生内热‛。用附子泻心汤来治 疗，寒热并用之法，用大黄、黄连泻心，用附子固表扶阳。
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各论 辨太阳病脉证并治下 375 大家就要问了，有这样的病吗？是有的。凡是上热的， 往往容易导致下寒，这个不光是大黄黄连泻心汤证。因为 人身的阴阳是互相协调的，如果一个地方阳气偏郁，阳气 不能够照入这个地方，不能互相沟通、互相往来，就形成 了某一地方的寒证。咱们中医的生理不是说心肾相交，心 火得要下到肾温暖肾阳，肾水要上来制约心火，这样才能 阴阳交通，水火既济。心下热痞，心的火能不能往肾里交 了？它就不能往下交，它在上面痞了，痞者是阻塞，痞塞 了，所以阳热于上，下边有时候有寒。这就是说在病理上 头有这样的可能性，这个不足为怪的。 咱们毕业的同学有一个姓赵，她的父亲得了肝炎，来 找我看。什么症状呢？就是口干，干得厉害。我用了滋阴 之法，又是沙参麦冬、玉地麦沙汤，后来白虎汤都用上了， 结果就是解决不了。没辙了，我就问他睡觉怎么样？他说 睡觉不好，晚上睡着就做梦。我一看舌头，舌尖偏红，后 来我一想肾水不能上升，都是因为心火不能下降的，我开 黄连阿胶鸡子黄汤。这个黄连阿胶鸡子黄汤吃了以后，马 上口里就不干了。你看这事怪不怪？所以中医讲这个理， 还是真得服。黄连、阿胶、鸡子黄里它没有多大的生津养 液的药，它是苦寒的药，能够使肾水上交，睡觉也好了， 口腔里也有津液了。火不往下来，下边寒；水不往上来， 上边就热，所以形成了上热下寒。这是第一个原因。第二 个原因，因为这个人本来肾阳就有点儿虚衰，又得了心下
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各论 辨太阳病脉证并治下 376 痞，也可能出现这样的问题，所以上边有心下痞，下边有 肾阳虚衰，‚阳虚生外寒‛，这是不足为怪的。 附子泻心汤这个方子，大家看一看。 ‚一枚附子泻心汤， 一两连芩二大黄‛，就是黄连、黄芩、大黄，加上一个附子。 这个方子和大黄黄连泻心汤不同，它是用开水泡三个黄， 大黄、黄连、黄芩，而‚专煎附子‛，专门煮附子，然后把 两个药汤兑在一起喝下去。‚专煎轻渍要参详‛，附子是专 煎的，三黄是，轻轻地一泡，这么样的一个剂型。为什么 要用这样的一个方法？‚渍三黄，而专煎附子‛，因为阳虚 是人身上的正气虚了，所以这样的治疗是扶阳为重，泄热 为次，这是寒热并行不悖之法。 156 本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解， 其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。C164 这一条讲水痞的证治，痞有水痞和火痞之分。这是互 相对照的。 ‚本已下之，故心下痞‛，痞的成因就是本已下后，而 成心下痞。下后，伤了脾胃，脾胃之气升降不利，所以就 出现心下痞塞，心下痞闷。‚与泻心汤‛，应该给泻心汤。 什么泻心汤？没说，不外乎生姜泻心汤、半夏泻心汤这些 方子。‚痞不解‛，心下的痞不解除一，‚其人渴而口躁烦‛， 这个人口渴，口里干燥。‚口燥烦‛，也许是口里燥得很厉 害，所以加个‚烦‛字。有的认为‚其人烦渴而口燥‛，把 这个‚烦‛字用在‚渴‛字上边来，认为渴得很厉害，口
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各论 辨太阳病脉证并治下 377 里还很干燥。口渴很严重，舌头还很燥，这里就有津液不 足和津液凝聚不化两个问题。 ‚小便不利者‛，小便不利了， 这个口渴就不是津液干燥的口渴，而是水蓄津液不化的口 渴。水邪下蓄，津液不化，所以他就烦渴、小便不利。水 蓄于下，而气逆于上，所以出现心下痞塞。这种痞叫水痞， 和火热之痞是不同的。不同在什么地方？火热之痞有心烦、 有热、有火，这个是小便不利，突出了一个烦渴的症状， 突出了津液不行的一个证候。水痞和火痞就是相对而言的。 怎么办？吃泻心汤是解决不了问题的，得要利小便，‚五苓 散主之‛，就用五苓散，所以这一条就是补充了五苓散治疗 的一个方面。过去学五苓散，只说是表不解，水蓄膀胱， 小便不利，微热，消渴能饮，没说到心下痞，这是补充了 一个心下痞。如果小便不利，而心下作痞，舌苔水滑，舌 头还有一点儿胖大的，这个属于水痞，应当用五苓散利其 小便。 157 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬， 干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜 泻心汤主之。C165 生姜泻心汤方 伤寒汗出解之后 胃中不和心下痞 干噫食臭胁下水 腹中雷鸣而下利 生姜泻心四两姜 三两芩草人参依 一两干姜十二枣 一连半夏半升洗 生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两
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各论 辨太阳病脉证并治下 378 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取 三升，温服一升，日三服。 这一条承上文论述水气痞的证治。 这个病也是继发于伤寒以后，伤寒表邪解了。‚伤寒汗 出解之后‛，就是表已经解了，这病就应该好了，但是他里 气未和、脾胃不好，所以就‚胃中不和‛，胃里不和，‚胃‛ 就是包括脾胃。脾胃不和，气机升降不利，所以就心下痞 硬。‚干噫食臭‛，这个‚噫‛也有说念作‚嗳‛，暖气的意 思，‚干噫‛就是干嗳气，伴有消化不良的食臭味。 ‚胁下有水气，腹中雷鸣下利者‛，这是水的不消化。 因为脾胃鼓胀，‚中央土以灌四旁‛，脾土是运化水湿的， 如果脾不能够运化水了，胁下的旁边有了水邪，水饮之气 停留，那么肚子里雷鸣。‚雷鸣‛是个形容词，是个夸张词， 不是肚子响像雷打，到不了那个地步，是肚子响声很大， 咕噜噜直响，不但个人能觉察，对面有人也会觉到。这是 肠鸣音亢进，意味着消化不良，脾胃之气不好。‚下利者‛， 这个人还下利，腹泻。从整个状态来看，是一个消化不良 的证候，上边胃气逆，打食臭嗝，下边肚子咕噜噜响，大 便还拉稀，中间还有一点儿痞硬，两边还有水气。怎么知 他有水气？有时候胁部里有疼痛。 生姜泻心汤证胁部有点儿微疼，有疼痛感，这和半夏 泻心汤不同。这个病是脾胃气虚而有水湿的心下痞，用生
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各论 辨太阳病脉证并治下 379 姜泻心汤治疗。据我们临床的观察，生姜泻心汤证是带有 水饮的，所以这一条放在五苓散的下边，是说它在某种情 况之下有点儿像五苓散证，但是它比五苓散证的症状轻。 在临床上看，有的人有下肢浮肿，脚面Ⅰ°的浮肿，或者还 有点儿小便不利。但是它比五苓散证多一个消化不良的特 点，有干噫、食臭、腹中雷鸣。《医宗金鉴》吴谦、钱斗保 等人认为生姜泻心汤应当加上茯苓。 在临床看见生姜泻心汤证，上面打饱嗝，有一种食臭 味，下面下利，肚子咕噜噜直响，胁下还有点儿疼痛，下 肢有点儿浮肿，小便还有点儿不利，用生姜泻心汤要加上 茯苓，加四钱，就是现在的12g、15g，效果很好。生姜泻 心汤是在半夏泻心汤里加上生姜，所以这个方子用两个姜， 生姜也有，干姜也有。干姜的剂量要少，用一钱、一钱半 就可以。生姜的剂量要大，用四五钱，切成片，为什么？ 因为这个病是脾胃皆虚，升降不利，心下痞塞，所以要健 胃散水。生姜是个健胃的药，味辛，能够促进胃的消化， 是一种饮食调料以及处方里不可缺少的东西。生姜有健胃 的作用，同时它又有散水的作用，去胃中之水邪。茯苓甘 草汤是苓桂术甘汤去白术加生姜，就是因为生姜能够健胃， 又能够去水饮。生姜泻心汤是辛开苦降甘调，但是辛开的 作用就强大了，要用五钱、四钱生姜，还得加上干姜。因 此它的心下痞为痞硬，也就是痞得厉害了，不是一般的痞， 所以‚辛以散之，苦以降之，甘以和之‛，要增加辛味药的