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各论 辨太阳病脉证并治下 380 剂量。 158 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十 行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心 烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞 益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬 也，甘草泻心汤主之。C166 甘草泻心汤方 下余痞作腹雷鸣 甘四姜芩三两平 一两黄连半升夏 枣枚十二神效呈 甘草四两 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 黄 连一两 大枣十二枚，擘 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取 三升，温服一升，日三服。 这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。 不论伤寒也好，中风也好，都应该发汗，‚医反下之‛， 这是治疗的错误。这样的错误就伤了脾胃之气，所以‚其 人下利日数十行‛，腹泻还是很严重的，每天有数十行，就 是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没 强调下利的严重性，这个突出了‚下利日数十行‛，就是腹 泻是非常地频繁。腹泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾 气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾就更虚了，所 以‚谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满‛，脾胃的消化的功 用降低了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，
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各论 辨太阳病脉证并治下 381 出现了心下痞硬而满，脾胃之气升降失调，所以‚痞硬而 满‛。‚干呕，心烦不得安‛，由于饮食不化，胃气不和，胃 里总有一些潴留的食物，就有‚干呕，心烦不得安‛。这是 胃气不和的一个现象。 ‚医见心下痞，谓病不尽，复下之‛，医生一看这个人 虽然是下利了，心下还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里 还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干净、不彻底， 又作出了一个错误的诊断，‚复下之‛，‚复‛当作‚又‛， 又用下法，‚其痞益甚‛，是越泻下，心下痞就更甚了，为 什么？‚此非皆热‛，因为这种心下痞不是热的凝结，不是 阳明胃家实。 ‚但以胃中虚‛， ‚但‛就是因为胃里虚了， ‚客气上逆‛， ‚客气‛就不是‚正气‛，正气叫主气，客气就是消化不良 的那些食物，那样的一些东西使胃气不和了，说‚故使硬 也‛，心下、心里发硬。这是张仲景在临床上看到的实际情 况。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个虚性的脾胃之 气不和的问魉。这个当医生的就是一次泻下，第二次又泻 下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲景亲眼看见的， 从他的记录来看，这不是一个个人写文章编的，可能是一 个临床的记录。 怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆， 大便越拉，脾气越虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有 补中益气的作用，能够使心下的痞硬得以解除，这个药侧
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各论 辨太阳病脉证并治下 382 重于补中焦之虚。所以原方用四两甘草，以甘草为主，甘 草的剂量要加大了。针对什么？针对‚大便下利，日数十 行，谷不化‛来的。这个方子没有人参，后世的一些医家， 甚至是其他的一些书都有人参。由于这个方证由‚下利日 数十行，谷不化‛，而又‚复下之，其痞益甚‛而成，所以 应该加人参。 甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握什么问题？就 是心下痞而又腹泻严重。这是一点。另外一点，有‚心烦 不得安‛，突出心烦。‚心下痞硬而满‛，痞和下利成正比， 是下边下利越多，‚心下痞硬而满‛也越重，还有‚心烦不 得安‛，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。甘草泻心汤治 脾气虚而客气上逆，所以古人管它叫‚客气上逆痞‛。什么 叫‚客气‛？就是胃里消化不好的水谷之气的上逆。所以 口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也 溃烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个 病总不好，还容易癌变。这是甘草泻心汤。 159 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻 心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之， 利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹 余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。C167 赤石脂禹余粮汤方 赤石余粮各一斤 下焦下利此汤欣 理中不应宜此法 炉底填来得所闻
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各论 辨太阳病脉证并治下 383 赤石脂一斤，碎 禹余粮一斤，碎 以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。 这一条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。 第一次的泻下是用的汤药，是‚伤寒服汤药，下利不 止‛，由于下利不止伤了脾胃之气，所以‚心下痞硬‛。这 样误下之后，心下痞硬，‚服泻心汤已‛，要给他吃泻心汤， 根据具体情况，或者甘草泻心汤，或者生姜泻心汤，或者 半夏泻心汤，‚已‛就是这个病好了。 ‚复以他药下之‛，医生看见心下痞硬，不了解这是一 个脾胃之气不和的问题，误认为里有东西，是一个实性的 病变，‚复以他药下之‛，就是第二次泻下，‚他药‛就不是 汤药了。前面是汤药，第二个泻下加个‚他药‛，其他的药， 可能是当时的丸药，譬如巴豆制剂、甘遂制剂这样一些峻 猛泻下的丸药、成药。‚医以丸药下之‛，就是这样的一个 意思。这是第二次泻下。 第二次泻下比第一次泻下又重了。为什么又重了？因 为他用的药不是汤药，它是一种成药。汉朝的时候成药泻 下就两个，一个是巴豆制剂，一个用甘遂制剂。这两个泻 下药都很厉害，结果是‚利不止‛，这一泻下，腹泻就止不 住了。所以请大家注意这个问题，‚心下痞硬‛这个症，后 汉时期的医生往往犯错误，把它当作胃里的凝结、胃家实 证，用了泻法来治。这个问题提出来，我们要注意了，我 们在临床也不要犯这个错误。
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各论 辨太阳病脉证并治下 384 ‚医以理中与之‛，医生知道不对了，误下之后下利不 止，痞硬当然也不好，所以‚以理中与之‛，给理中汤。‚利 益甚‛，吃了理中汤以后腹泻益甚，腹泻还越重了。什么道 理？理中汤补脾胃去虚寒。‚理中者，理中焦‛，如果中焦 虚寒了，吃理中汤就好了，现在他吃为什么不好？因为‚此 利在下焦‛，这个利是在下焦的下利。下焦下利就是肠子滑 脱，由于一次、再次的泻下，大肠没有收缩，下焦不能约 束了，这个就叫做‚下焦下利‛。既然是下焦下利，大肠不 固，就要填补下焦，收涩固脱。‚赤石脂禹余粮汤主之‛， 得用收涩之药，‚其方石剂，涩以固脱‛，用收涩的药才能 够固脱。赤石脂、禹余粮这两味药都有收涩止利的作用， 也有填补下焦的作用，能够固涩大肠，治下焦的下利。 用赤石脂和禹余粮这样的药来固涩大肠，使下焦的滑 脱之利得到收敛，能把它固住了，这是很不简单的。以后 我们讲少阴篇，还有个桃花汤，对这个问题还得要多说一 些，所以治下利有一种固肠止利涩大便的方法。大肠滑脱 了，下利不止了，顺着屁股流了，就得用涩药、固涩之药， 使大肠能够紧固，使下利能够得到止住。‚复利不止者‛， 吃了赤石脂禹余粮汤以后， ‚复利不止‛，下利还是止不住。 如果这时候‚小便不利者‛，要是小便还不利的，是水湿渗 于大肠，清浊不分，阑门不利，这时候要‚利小便以实大 便‛，清浊也就分了。 ‚利小便即所以实大便‛，小便一利了， 水湿走于小便了，大便就干燥成形了。这是利小便、分清
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各论 辨太阳病脉证并治下 385 浊、止下利的一个方法。 从上边来看，仲景告诉我们治下利有四个方面：痞利， 用甘草泻心汤；寒利，用理中；下焦滑脱下利，用赤石脂 禹余粮；小便不利，水走大肠，‚当利其小便‛，应当用五 苓散。这是治利的四个法则。这都是一些肠胃的病。痞是 胃病，胃气不和；下利也是个脾胃病，所以有‚痞气利‛。 不是说张仲景这个人没有本事，第一个方子给你用，不见 好，改了第二个方子，再不好，再改第三个方子，这样来 理解那就错了。这是告诉我们治利有四个方法。 赤石脂禹余粮汤就是两味药，本草书有言： ‚涩可去脱， 石脂涩以收敛之，重可去怯，余粮之重以镇固‛。分量是相 当大的，‚赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣，埋中不应宜 斯法，炉底填来得所闻‛。为什么要大？大家想一想啊，下 焦的滑脱，要用小剂量是不行的。我们在临床上认为光吃 汤也不行，研点儿赤石脂的面，越细越好的细面，拌一拌， 用药汤给送下去，固肠止泻效果更好。《寓意草》的作者喻 嘉言就很体会张仲景的意思，他有这么一个病例。这个人 下焦下利，大肠不约，他就是用赤石脂、禹余粮研成细面， 吃饭的时候撒上点儿，拌饭吃，那你想想得吃多少，这样 才能够把下焦固住。下焦的滑利很厉害的；它一点儿控制 不住，顺着肛门往下滑，滑脱了，没有约束力了，所以要 用这个法子。 160 伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，
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各论 辨太阳病脉证并治下 386 心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕 者，久而成痿。C168 这一条论述了因误治而导致阳气受伤，以致水气上冲， 和阳虚不能化津，筋脉失养成痿的病变。 ‚伤寒吐下后‛这个‚后‛字改成‚复‛字，‚复发汗‛。 ‚伤寒吐下‛，经过吐，经过下，‚复又发汗‛，又给他 发汗，这个人就是汗、吐、下都经历过了，伤了正气，正 气一虚，阳气又衰了，所以‚脉甚微‛，脉跳得很微了，没 有劲。病人还有点儿发烦、虚烦，没有什么东西就是虚烦。 正气虚、阳气微的发烦，往往属于‚阳虚而阴乘之‛，阳气 虚了，而阴气乘之，所以心烦。经过八九天以后，心下痞 硬、胁下痛，由于汗吐下以后伤了阳气，阳气虚了，阳气 就不能够制阴，阳气就不能制水，所以它水饮之邪就上逆， ‚心下痞硬‛是水饮之邪，‚胁下痛‛也是水饮之气不化。 ‚气上冲咽喉，眩冒‛，水气是往上冲的，水气是寒气，由 于水饮之邪是个有形的东西，它还能有水的寒气往上冲于 咽喉，觉得有气往上冲于咽喉。‚眩冒‛，头目眩冒、昏冒， 是水气上蒙清阳，所以这里‚眩冒‛，是水气上冲所致。阳 虚而有水，周身的阳气也虚，还有水邪，所以‚经脉动惕 者‛，浑身的经脉动惕、跳动，实际上也就是有惊惕肉瞤这 样的一些证候。这个病阳虚而有水，水不去而津液不生， 筋脉、筋骨失其所营养，所以‚久而成痿‛，时间长了，这 个人就要发生痿了。痿者，不用也，胳膊、腿就不利索了。
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各论 辨太阳病脉证并治下 387 这一条是说由于汗吐下以后，阳气受伤，水邪泛动， 从心下的部位开始，心下痞，就像我们说的苓桂术甘汤心 下痞硬、心下逆满，然后就是气上冲胸，气上冲咽喉而有 眩冒，水邪蒙蔽清阳的眩冒，还可能出现虚烦，在外头身 体诸肢节百骸得不到阳气的滋润，而且还有水邪导致的津 液不化，筋脉失去津液的濡润，‚久而成痿‛。这是汗吐下 以后正气虚衰而水邪泛动的一个问题，治疗可以考虑苓桂 术甘汤和真武汤的合方。因为它有上冲，所以要加桂枝， 有经脉动惕，所以要加上真武汤。 161 伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬， 噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。C169 旋覆代赭石汤方 心下痞硬噫不除 一赭二参三草复 十二枚枣五两姜 半夏半升日三服 旋覆花三两 人参二两 生姜五两，切 代赭石一两 大枣十二枚，擘 甘草三两，炙 半夏半升，洗 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎， 取三升，温服一升，日三服。 这一条是讲由于肝气不和、脾胃虚弱、痰气上逆引起 的心下痞硬。 发汗，或者吐后，或者下后，伤了脾胃之气，脾胃之 气受伤，就要生痰饮。这时候肝气来乘犯胃，所以肝之气 加痰饮就使胃气不和，出现心下痞硬和噫气不除。‚噫气‛
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各论 辨太阳病脉证并治下 388 就是往上头嗳气。 什么叫‚不除‛？有三个意思：一个因为有心下痞、 有噫气，医生一看很像生姜泻心汤证，就给他吃生姜泻心 汤，吃了生姜泻心汤‚不除‛，这个病未减，除者就是减了， 所以‚不除‛第一个意思就是已经吃过生姜泻心汤了。第 二层意思，一般情况，暖气打嗝对于心下的痞硬有缓解作 用。虽然这个噫气尽管很频繁，但是心下痞硬得不到解除， 这是第二层意思。第三层意思，‚噫气不除‛就是说这个人 的嗳气是持续而不断，持续而不减，言其噫气之重的一种 语词。以上这三个意思都要考虑进去，对于‚噫气不除‛ 的认识、体会、理解才能够深刻。 由于胃虚，痰饮之邪和肝气合而上犯于胃，使脾胃之 气不和，就出现心下痞硬，胃气加上肝气、痰气的上逆， 所以就‚噫气而不除‛。这怎么办？这里有个肝的问题，内 科说叫脾虚肝乘、土虚木乘，不是光一个痰气的问题，生 姜泻心汤、半夏泻心汤没有治肝的，这个问题解决不了。 同时这个噫气症状还是很厉害的，比生姜泻心沥的噫气要 重，比甘草泻心汤的干呕也要重，它不是干呕，是噫气， 所以用‚旋覆代赭石汤主之‛。 这个方子一方面调和脾胃，一方面消散痰饮，一方面 镇肝降逆，镇肝理气降逆，心下痞、噫气就得到解决了。 这个方子是由旋覆花、人参、生姜、半夏、代赭石、大枣、 炙甘草这些药物组成的，以旋覆花为主，所以就叫旋覆代
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各论 辨太阳病脉证并治下 389 赭石汤。旋覆花有两个作用，一个它能够散凝结之气，治 心下之痞，它为什么能够散结气而治心下之痞？因为这个 药既能够疏肝，又能够利肺。《神农本草经》说旋覆花还带 点儿咸味。按照中药的植物来说，花一般是在上头的、上 行，但是旋覆花虽然是花，它有点儿咸味，所以它能够利 气，又能够下气，既能够利肝气，也能够利肺气。肝肺之 气一利，痞结之气能够散，噫气、嗳气也就治好。《金匮要 略》里也有旋覆花汤治肝着，就肝痹。代赭石是一个矿物 药，有镇坠的作用，可以镇肝降逆，还有—点儿活血的作 用。光用旋覆花疏肝利气还不行，因为肝气非常的横逆， 所以加上一点儿金石之品，加上这个代赭石以镇肝气。镇 者，镇服也，使肝气有所畏惧，使它镇服，就不逆了。 这两个药合在一起，一利一镇，一个是疏利的，一个 是潜镇的，这样肝气就不上逆了，所以这两味药是主药。 为什么用半夏、生姜？因为胃气不和、有痰饮，半夏、生 姜健胃，辛开散结，消化痰水，能治疗心下的痞硬。人参、 甘草、大枣是补益中气，这个病是由于伤寒吐下后，脾胃 之气虚了，所以要加上甜药，补中气的。治痰气的是半夏、 生姜，治肝气的是旋覆花、代赭石，补脾胃的是人参、甘 草、大枣。 用这个方的时候要注意一个‚去滓再煎‛的问题。‚以 水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日 三服‛，这个‚去滓再煎‛，因为它也是有点儿和解的意思，
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各论 辨太阳病脉证并治下 390 所以要一天吃三次。这样的服法才能使肝气不逆、胃气下 降。这个方子药物的剂量组成提出了一个重点来，一个是 代赭石，代赭石用的剂量很小，是用一两，一两就是现代 的一钱了。生姜是五两，五两就是五钱，这个要把它记住， 就是旋覆代赭石汤的生姜要多用，代赭石要少用。这个比 例记不清楚，就要影响疗效。‚心下痞硬，噫气不除者‛， 要用五两生姜，一两代赭石，不要用一两代赭石，三片生 姜。什么道理？因为它是心下痞，矛盾的焦点在心下，心 下痞还是脾胃之气不和，所以在方里重用生姜，健胃消痞， 去痰饮，旋覆花疏肝利肺散结，少用一点儿代赭石镇肝下 气就可以了。 代赭石本身是一个重坠之药，如果代赭石用的剂量过 大，它就直走下焦。代赭石还有点儿轻微腹泻的作用，要 是大便干燥，吃点儿代赭石就能够解大便，所以妊娠妇女 不能用代赭石。妇女妊娠恶阻，往往要往外吐，代赭石可 就要注意了，它是个妊娠禁忌药。代赭石的剂量用的过大， ‚病在中焦，而治在下焦‛，把药味一下子都领到下焦去了， 所以就没有效了。这个方子生姜是微辣的药，用得多，使 它在胃里发挥作用，稍微用点儿代赭石镇肝降逆就可以了， 剂量不要用得太大。 旋覆代赭石汤不光是治这个病，现在临床报道噎膈、 反胃，甚至是食道长瘤子了，食物下不去了，有的时候也 用旋覆代赭石汤。那样的病就另当别论了，代赭石可以重
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各论 辨太阳病脉证并治下 391 用，用一两都可以，要具体问题具体分析。像这一条，病 ‚心下痞硬，噫气不除者‛，代赭石不要重用，不要一开方 子就写上一两代赭石。现在我们在临床治杂病，治肝胃气 逆，就是心下不痞硬的，光有噫气，而不见得都有心下痞 硬，这个方子也管用。 162 下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无 大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。C170 这一条论述误下太阳之后，邪热内陷于肺的证治。发 汗以后，邪热不懈，影响了肺，或者下后，表邪影响了肺， 而致肺热作喘。这条与第C64条所论内容相同，不同之处 仅在于一是汗后，一是下后而已。 163 太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。 利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主 之。C171 桂枝人参汤方 人参汤即理中汤 加桂再煎痞利尝 方中桂草皆四两 同行三两术参姜 桂枝四两，去皮 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂 更煮，取三升，温服一升，日再，夜一服。 这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。 我们上边讲过痞利，痞利就得用泻心汤，如果表不解，
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各论 辨太阳病脉证并治下 392 ‚当先解表‛，表解了，然后才可以用泻心汤。这是指什么 痞？是指用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤是热痞，所 以如果表不解的时候，先要解表，后用大黄黄连泻心汤攻 其痞。这一条它虽然是表不解，它这个痞不是热痞，它是 寒痞，同时它又是 ‚利下不止‛，就是腹泻很严重，不止 者言其甚也。这样的表里不解，就不要先解表后治里，和 大黄黄连泻心汤意思不同，所以就采取表里两解之法，用 桂枝人参汤。这是总的精神。 这一条的‚协热而利‛，和‚太阳病，桂枝证，医反下 之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄 芩黄连汤主之‛，两条都是协热利，但有不同。葛根芩连汤 的协热利是表里皆热，所它‚脉促‛，‚脉促者表未解也‛。 这一条的协热利是表里皆寒，以心下痞硬为主，和葛根芩 连汤证比较，一个是表里皆热，一个是表里皆寒。 ‚太阳病，外证未除，而数下之‛，这是治疗的错误。 ‚而数下之‛，不是下了一次，下了一次已经错误了，频数 地用泻下，那就是更错误了。由于这样误治， ‚遂协热而利， 利下不止‛。‚协热‛，协表热而下利，就是太阳表证还有发 热，同时又出现下利不止。下利不止，中阳虚而有寒，所 以就‚心下痞硬‛。这时候还有外证存在，外边还有一些发 热、恶寒，还有表证，里边心下痞硬，而下利还不止，所 以‚表里不解者‛，表里，太阳之表和里边的下利不止、心 下痞硬都不解除的。这怎么办？‚桂枝人参汤主之‛。用桂
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各论 辨太阳病脉证并治下 393 枝解在外之风寒，用人参汤，人参汤就是理中汤，以补脾 虚，以温散中焦寒邪的凝结，以治心下的痞硬、下利。桂 枝人参汤就是由桂枝、甘草、人参、白术、干姜五味药组 成，白术和干姜是去寒湿，人参、甘草是补中益气，人参、 甘草是甜药，补中益气，治脾气之虚，白术、干姜去寒湿 之凝，是温中的，桂枝是解肌表风寒之邪的，所以这个方 子是表里兼顾之法。 注意煎服法，‚上五味，以水九升，先煮四味，取五升‛。 ‚先煮四味‛就是煮人参汤，先煮人参、白术、甘草、干 姜这四味，取五升。‚内桂，更煮‛，然后桂枝后下，再煮， 五升里就取三升。‚温服一升‛，白天吃两次，晚上吃一次， 这三付都吃完了。这里就很有意思了，《伤寒论》讲理法方 药，桂枝人参汤为什么先煎人参汤，后煎桂枝？因为后纳 桂枝，使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。 因为桂枝后下，理中汤先煮，煮的时间很长，然后才把桂 枝下进去，桂枝进去以后煮的时间较短，所以桂枝就不会 受到人参、甘草的滋腻的影响，它能够解表，去在表的风 寒。不这样煮，在一块煮，就把桂枝的芳香走表的轻发作 用变成温中的作用，那就起不到表里两治的效果。现在我 们也是这样的，你比如开个方子，药里有薄荷，薄荷都后 下，为什么？薄荷轻清，所以要后下，时间一长了把它的 挥发作用破坏了，效果就不好了。 164 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，
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各论 辨太阳病脉证并治下 394 表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。 解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。C172 这一条是讲热痞兼表证不解的标本缓急治法。 上一条是说，如果有痞，还有表不解，以桂枝人参汤 温中补脾，解表去寒。本条以大黄黄连泻心汤为例，和人 参汤的心下痞不一样，这条是热痞。‚伤寒大下后，复又发 汗‛，治疗颠倒了，应当先发汗，他先泻下，导致心下的痞 硬。这个心下痞是由于大下之后形成的，表解没解啊？‚恶 寒者，表未解也‛。‚恶寒‛前边应该加‚发热‛两个字， ‚发热恶寒者，表未解也‛。为什么要加上‚发热‛？心下 痞有阳虚的附子泻心汤的心下痞。附子泻心汤证是‚恶寒 汗出者‛，也有恶寒，但是没有发热。为了使症状更清晰， 所以后世医家认为‚恶寒‛前面有‚发热‛。又有发热，又 有恶寒，这才是‚表未解也‛。既有太阳之表，发热恶寒， 复有心下的热痞，心烦，心下痞，大便不爽，小便发黄， 这也是‚表里未解者‛。 表里不解，则‚不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞‛， 这样就不要用大黄黄连泻心汤来治疗他的心下的痞热，应 当先给他解表，发汗治表邪。为什么？要一攻痞，表邪会 乘虚而入，所以要先解表，‚表解乃可攻痞‛，表解了之后 才可以用大黄黄连泻心汤来攻解其痞。‚解表宜桂枝汤，攻 痞宜大黄黄连泻心汤‛，这是有层次的。为什么大黄黄连泻 心汤证要先解表后治痞，而桂枝人参汤证有表就可以表里
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各论 辨太阳病脉证并治下 395 两解？因为后者是个虚证，人参汤和桂枝同用是可以扶正 祛邪的。黄连泻心汤证虽然也是一个气分之痞，比较来说 是个火痞、热痞，正气不算虚，可以先发汗解表。发汗解 表对于正气没有什么不好，然后攻痞，这样的治疗为得当、 合法。 条与条之间它都有一个内在的联系。旋覆代赭石汤和 桂枝人参汤，桂枝人参汤和大黄黄连泻心汤，是有层次的。 旋覆代赭石汤是讲胃气不和，心下痞硬，噫气不除；桂枝 人参汤是讲脾虚，利下不止，心下痞硬。桂枝人参汤证的 表里不解和大黄黄连泻心汤证的表里不解，一个是着重于 正气，一个是着重于邪气。桂枝人参汤证由于利下不止， 脾气虚寒，这样的表里不解桂枝、人参可以并用，以扶正 为主。大黄黄连泻心汤证的表不解，以祛邪为主，所以先 发汗，后攻痞。意图不一样，证候的要求也不一样。正虚 了就要先扶正，正不虚就先祛邪，要体会这样的一个精神。 165 伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐 而下利者，大柴胡汤主之。C173 这一条是讲少阳兼有阳明里实的证治。本条大柴胡汤 证主要的症状有三个：第一个是发热，这个发热还汗出不 解；第二个症状是心下痞硬；第三个症状是吐利，呕吐而 又下利。大柴胡汤证我们讲过了。‚呕不止，心下急，郁郁 微烦‛属于大柴胡汤证，当时我们强调了一个问题，这个 人应该有大便秘结，不通，是少阳和阳明的并病，少阳的
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各论 辨太阳病脉证并治下 396 阳热之邪影响到了胃，阳明胃肠燥热就出现那样的一些证 候。这一条是从伤寒来的，有发热恶寒这些症状。在治疗 过程中发过汗，汗后病未解，底下就说‚心下痞硬，呕吐 而下利者‛，不提恶寒了，只提有发热、心下痞硬、呕吐下 利，看起来这个病和以上介绍的泻心汤证有一些相似，但 是又不同。 不同在什么地方？一个是发热，一个是心下痞硬。大 柴胡汤证讲心下急，这一条说心下痞硬，心下痞硬和心下 急联系起来，可见这个心下痞硬就不是一般的，不是一般 的生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、半夏泻心汤证那样的程 度，这个心下痞硬非常严重，不严重怎么能用大柴胡？第 二个是呕吐，把呕吐放在前面，说明呕吐重， ‚呕吐而下利‛， ‚呕不止，心下急，郁郁微烦‛，所以这条的呕吐也要重， 也不是一般的。以上那些泻心汤证只说呕，不加‚吐‛字， 这个是呕吐。心下痞硬很急，呕吐也很重，又下利，事实 上还有一些发热，这就不是脾胃气虚、升降不利的寒热痞 证。 这是什么症状？这是肝胆气火迫挤肠胃，逼迫肠胃， 导致胃气上而逆，就呕吐。因为它是有热，不是有寒，所 以‚而又下利‛，变成热利，显而易见，这种下利就不是一 般的腹泻了，而是现在的一些所谓的痢疾，大便虽然是下 泄，而又有一些不痛快，下重难通，是痢疾之利了，而不 是腹泻的那个利。这样的症状不是脾胃气虚的里气不和，
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各论 辨太阳病脉证并治下 397 而是肝胆气火交遇的逼迫肠胃的一个实证，所以才用大柴 胡汤。 古人认为大柴胡汤有两解的作用，既解少阳，又解阳 明，所以叫两解之法，既能够退热，也能够治疗心下痞硬 和呕吐下利的气火凝滞。这个心下痞硬是个实证，不是虚 证。是不是也可以出现疼痛？是不是也可以用手按一按这 个心下痞硬，按之而痛？这都是可以的。读古人的书得要 举一反三，联袂发明，‚观其前而知其后‛，这样才能突出 重点，才能够突出辨证的意义，否则的话这就不好理解了。 有一些注家说应该改个字，这个‚下‛字政成‚不‛ 字，‚呕吐而不利者，大柴胡汤主之‛，这是错误的。他说 了理，‚既然是下利了，焉有用大柴胡汤治里乎？‛其实正 是下利，才用大柴胡汤。胡希恕胡老治疗痢疾就用大柴胡 汤，例子很多。因为痢疾病和肝胆的疏泄不利有关系，有 肝胆的疏泄不利的里急后重，大柴胡汤有大黄、芍药、枳 实、黄芩，既能够疏肝利胆，也能够清肠胃之热，所以它 能够治下利。因此不要改，一改反倒错了。 我在一个医院带俩同学实习，一个病人下利，里急后 重，脉跳得也快，滑数，我就告诉进修的同志，说你给开 个白头翁汤，因为它是热利。吃了白头翁汤以后，这个人 又来了，说是吃药见好，怎么见好？拉的似乎有点儿轻了， 一摸他的脉，脉还是滑数，我看他舌苔，舌苔黄了，跟着 我的这位同志就说‚刘老师，是不是再给他开白头翁汤？‛
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各论 辨太阳病脉证并治下 398 我说得加大黄，他就问我什么道理？我说你看一看，吃白 头翁汤为什么舌苔还发黄？就是说肠子里有滞热，光用清 法不行的，白头翁汤有黄连、黄柏、白头翁、秦皮，非泄 不可的，一泄这热就有出路，才能好，所以开了小承气， 加上一点儿其他的药，吃了一拉就好了。‚下之黄自去‛， 一泻下以后舌苔的黄就掉了。我们在临床治疗下利用‚通 因通用‛，下利而用大黄、枳实并不新鲜。张洁古、李东垣 都有芍药汤。‚芍药滞下便脓血，腹痛芩连芍药归‛，芍药 汤有一个加减法，就是‚大便频数，而下重难通者，加大 黄‛，它也得加大黄。因为湿热凝结成利，不加点儿大黄， 肠子里的凝结是去不掉的，所以大柴胡汤治呕吐而下利， 属于实热性的，这个不足为怪的。 这一条和桂枝人参汤证互相作个比较。一个是以扶正 为主，是虚寒为主，外边有发热恶寒，里边下利不止，表 里不解者，用桂枝人参汤。这个它有发热未恶寒，‚心下痞 硬，呕吐而下利者‛，这也是以祛邪为主，不能补，一补就 坏了。所以它的脉搏是有力的，脉弦滑而有力，舌苔要发 黄，舌质要红，这些意在言外，一定是这样。 ‚呕吐而下利‛， 呕吐比较重，而且还有下利。那心下痞硬还有发热不解， 肝胆的火气逼迫肠胃，胃肠不和，上边呕吐，下边痢疾， 要用大柴胡汤。 166 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮， 胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，
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各论 辨太阳病脉证并治下 399 当吐之，宜瓜蒂散。C174 瓜蒂散方 胸中有寒痞硬塞 气冲咽喉致息碍 瓜蒂红豆一合豉 寸脉微浮涌吐排 瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱 匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓， 取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃 止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 这一条讲胸中痰食的证治。用吐法。 这一条的精神是什么？就是胸中寒。‚此为胸有寒也‛， 这是张仲景的自注之词。胸里有寒，关于这个寒，古人有 两个解释，一个是广义的，一个是狭义的。广义的‚寒‛ 就当‚邪‛讲，‚此为胸有寒也‛就是‚此为胸有邪也‛， 古人‚寒‛和‚邪‛通用。《孟子》上有一句话，‚而寒者 致瘀‛的‚寒‛就是当‚邪‛字讲。第二个是狭义的，这 个‚寒‛就当‚痰‛字讲。痰，吐痰的‚痰‛，‚此为胸有 寒也‛就是‚胸有痰‛。《伤寒论》说‚痰‛就得了，为什 么说个‚寒‛字？有一些医学家考证，战国时期，就是《内 经》、秦汉这时候还没有这个‚痰‛字。《金匮要略》上头 所说的‚溢饮‛、‚痰饮‛实际上原来那字是个‚淡饮‛。真 正的痰饮，那个时候没有。到了魏晋，从陶弘景的《名医 别录》才有这个‚痰‛字。因为咱不是做考证工作的，不