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各论 辨太阳病脉证并治下 400 过是看注家的书的时候有这方面的意见，所以和大家讲一 讲，‚胸有寒‛就是‚胸有痰‛。这个痰是个实性的物质， 也是一个病理的产物，反过来它又是一个致病的因子，所 以这东西在哪个地方哪个地方就会生病。 ‚胸为阳位似天空‛，胸是上气海，是阳气汇聚之处， 胸里有痰邪，就要阻碍胸阳，胸阳就受到阻碍了，它就开 发不利，所以它就有点儿表证。因为营卫都是从胸中开发 于体表，现在胸里有痰了，胸阳不利，卫阳之气不利，所 以这个人也有一些像桂枝证。桂枝证是什么？发热，汗出， 恶风。‚病如桂杖证‛，‚如‛字是‚像‛字，那么意在言外， 它不是桂枝证，发热汗出像有点儿表邪。但是‚头不疼， 项不强‛，头也不疼，项也不强，桂枝证‚太阳之为病，脉 浮，头项强痛而恶寒‛应该有太阳经脉之证，它这没有， 说明它又不是桂枝证，只不过相似而已，这是胸阳不利而 导致表气的不和。 大结胸汤证‚结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和， 宜大陷胸丸‛，水热结胸证有的时候头项也强，也像是有点 儿柔痉，有汗出。胸为高位，阳位受邪之后，就有类伤寒 证。胸里阳气有病了，有的时候出现类似伤寒证，像有表 证。‚寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者‛，这 是论它的脉证。怎么知道胸上有寒？‚寸脉微浮‛，根据古 人的记载，‚上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐则死‛， ‚上部有脉‛就是寸脉，‚上部‛就是寸脉，‚下部无脉‛
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各论 辨太阳病脉证并治下 401 就是指关尺说的，如果见了这样的脉，‚其人当吐‛，应当 给用吐法，如果不吐，能把人憋死。根据文献记载看，寸 脉微浮是关脉、尺脉都比较沉伏不起。为什么？因为气机 闭塞、气道不利了，所以它脉也就不起了。 为什么寸脉微微有点儿浮？一是邪在胸而有上越之机， 正气要使邪气‚在上者，因而吐之‛，有上越之机。‚胸中 痞硬，气上冲咽喉，不得息者‛，胸里痞硬，这人胸里痞塞。 硬闷，有气往上冲、往上顶，顶住嗓子眼，而使呼气不得 利。‚而不得息者‛，顶这边喘气都不得利了，这是什么？ 痰气上逆，痰气上逆要吐，他又吐不出来。虽然有痰气上 越之机，但是又吐不出来，所以‚气上冲咽喉，而不得息‛， 这个病是很厉害的。‚此为胸有寒也‛，胸里有寒痰，因为 它已经有往上的机转，‚气上冲咽喉‛，那么寸脉也微浮， 应当因势利导，‚病在上者，因而越之；病在表者，汗而发 之‛，所以‚宜瓜蒂散‛，给他吃瓜蒂散。瓜蒂散一吐，把 痰邪给吐出去，胸阳之气得升，这个病就好了。 瓜蒂散这个方子，一个是瓜蒂，‚熬黄‛，就是炒黄； 另一个是赤小豆，‚赤小豆一分，瓜蒂一分‛，等量。这个 煎服法注意了，‚上二味，各别捣筛‛，瓜蒂和赤小豆分开 捣，捣完用细罗筛一筛，‚为散已‛，为成面者，然后‚合 治之‛，把瓜蒂和赤小豆合在一起，把它搅拌匀了，‚取一 钱匕‛，现在就是三分，不要多用，而用三分，‚以香豉一 合‛，豉，有臭豉、香豉，用一合豆豉，‚用热汤七合，煮
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各论 辨太阳病脉证并治下 402 作稀糜‛，稀者就是烂，烂烂乎乎的，像稀粥，然后去渣滓， 用水和药面，‚和散，温顿服之‛，‚不吐者，少少加‛，三 分要不吐，可以加到四分，‚得快吐乃止‛。‚诸亡血虚家， 不可与瓜蒂散‛，这个吐药还很厉害，使胃里翻肠倒肚的， 把东西全吐出来。所以要是身体软弱、亡血，气血虚衰的 人、年老的人、有什么脑病、心脏病的瓜蒂散就不大好用 了。 现在就讲一讲瓜蒂散的作用。古人就认为这是酸苦涌 泄之法。瓜蒂又叫苦丁香，这个药特苦，就是咱们夏天吃 的甜瓜的底、尾巴，赤小豆微微带点儿酸味，一苦一酸， 就是酸苦就作吐，酸苦涌泄为阴。瓜蒂这个药是个吐剂， 能吐胸中的实邪，没有实邪可不行。为什么要用香豉？豆 豉是个清宣的药，有点儿宣阳、清宣的作用，所以它清轻 能载药上浮，而能够帮助瓜蒂涌吐胸中痰湿，它是个辅助 之药。一般吃药后吐什么东西？有的时候吐菜汁，就像是 咱们青菜拧出的汁，有的是绿色，有的还有黄色，也有吐 出稠黏的痰涎，扯不断的黏涎，一吐出来就舒服了。吐得 是满头大汗，浑身出汗，吐有解表的作用，就体现在这个 地方了。因为吐的时候是很难受的，恶心难受，脸也红了， 血管也都鼓出来了，脑门出汗，浑身也出汗，所以吐的时 候都有见汗，见汗就要怕风，所以要避风。这是一个了。 第二个，在吐以前最好用宽一点儿的布带子把肚子勒紧一 点儿，这样吐得快。把肚子勒上，腹肌一使劲，就往上吐
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各论 辨太阳病脉证并治下 403 了。第三个，吐的时候往往有头晕，所以告诉患者吐以前 闭目以待之，把眼睛闭上，闭上等待，不要睁眼睛，会头 晕。 吐也得恰如其分。‚吐不止者‛，吐得不止，已经都把 绿沫子、黄沫子、痰涎吐出来了，还吐。怎么办？这时候 用大葱白熬汤，把它喝下去，就止住了。吃了瓜蒂散以后， 心里直闹腾，吐不出来，那怎么办？那就看情况了。一个 就是说是‚少少加之‛，第一次吐不出来，少少加之，也可 以探探嗓子，助吐法，也可以给他吃一块砂糖，吃了就吐， 一见甜东西就吐。吐得要快，所以说‚得快利则止‛，吐得 很痛快，‚哇哇‛吐出来就好了，和下利‚得快利乃止‛道 理是一样的。问题是什么？把这些胸上、胸中的寒、痰、 邪倾囊而出，都吐出来了，不能遗留。 汗、吐、下是祛邪的三法。‚病在表，汗而发之；病在 上，因而吐之；病在里，下而竭之‛这都是古人的祛邪三 法。金元时代有一个叫张子和的，写了一本书《儒门事亲》， 尽讲汗、吐、下之法，那也是一个名医了。现在是汗法、 下法比较常用，吐法不大敢用了。有当一辈子大夫的吐法 一次都没用过，所以这个法有点儿名存实亡。 吐法也不局限瓜蒂散这一个方子，白矾也能吐，吐的 药还是有几种，但是瓜蒂散是比较常用的，所以我们要提 倡用这个吐法。同时我们也要记住，正气虚，身体不好的， 有肺病、结核、心脏病，用这个药可就要注意了。那时候
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各论 辨太阳病脉证并治下 404 中医学院有一位老师，他的老婆就是得病了，我也不知道。 他那天就来找我，说‚刘老师，这个瓜蒂散怎么个用法？‛ 我也不知道他为什么问，我就给他简要说了说。好，他回 去就给老婆用了。他老婆有点儿像神经官能症，她就吐了。 经过多长时间，这个老师对我说‚老师，这个瓜蒂散太厉 害了。‛我说‚你怎么知道厉害？‛他说‚我给家里吃了， 还真吐了，半个多月没缓过来。‛后来吃了些补药。 胸中痞硬是胸有痰邪，胸阳闭塞，气机不利，营卫不 和，所以这个病有点儿像桂枝汤证，症状特点是‚胸中痞 硬，气上冲咽喉，不得息‛，并且是六部脉皆沉，只有寸脉 微浮的，这是邪气要从上越而出，所以因势利导，用瓜蒂 散以引吐之。 167 病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入 阴筋者，此名藏结。死。C175 这一条讲三阴脏结的死证。 胸和胁，胸中痞和胁下痞是互相联系的。胁下痞不是 新病，是一个老病，因此加上‚素有痞‛，‚素‛就是平素， 就是未病以前就有这样的病。什么病？是胁下觉得痞闷， 痞塞不利。它的范围多大？‚下连脐傍‛，从胁下连接到肚 脐一旁。这个描述是既往史。‚痛引少腹，入阴筋者‛，现 在发作了，因为感寒而发，所以他就，胁下、脐旁疼痛。 ‚引‛是掣引、牵引，疼痛掣引到小腹，疼得很重。到什 么程度？‚入阴筋者‛。就男性而论，把外生殖器都抽进去
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各论 辨太阳病脉证并治下 405 了，入者进也。 这是个什么病，为什么疼得如此严重？怎么还往里抽？ ‚为脏结‛，张仲景就告诉了这个病的名字叫做脏结证。这 个脏结与前边同结胸对比的那个脏结就不同了，这个叫三 阴脏结。 ‚胁下素有痞‛，是足厥阴肝经就有寒。 ‚连带脐傍‛， 脐腹属于太阴，肝之寒邪而乘于太阴之脾，这个肝的寒邪、 脾的寒邪影响到少阴的肾，小肚子和肾有关系。阴筋既关 系厥阴，也关系少阴，所以‚寒主收引‛，寒邪的收引，它 的势力强大，把外生殖器都抽进去了。显而易见，阴寒独 行其事，脾、肝、肾三脏无阳以化，无阳以温，不温不化， 没有阳和之气了，所以这个病是一个死证。这种脏结不是 一脏的问题，而是肝脾肾三脏的问题。这个脏结的寒邪的 势力已经到了阳气竭绝，阳气不能够温，阳气不能够化， 不温不化就是一派阴寒用事，所以寒邪收引才达到如此之 甚，达到了入阴筋的这样的一个程度。 168 伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热 结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而 烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。C176 这条是讲阳明热证兼有气阴两伤的证治。 病从伤寒而来，中间经过‚若吐‛，吐则津液亡于上， ‚若下‛，下则津液亡于下。吐、下伤亡阳明的、胃家的津 液。这个病未好，时间是‚七八日不解‛，延续到七八天这 个病还没有好。
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各论 辨太阳病脉证并治下 406 ‚热结在里‛，这个‚结‛字不要当‚凝结‛讲，当作 ‚集结‛讲。由于吐下，胃中的津液受损，在表的邪热就 乘着这样的一个机会集结在里。‚里‛是对于表而言，邪离 开了太阳之表，而入阳明之里了。病变的部位不属于太阳 而属于阳明了。阳明的热，‚热结在里‛，集结在里。这个 热如果未炼结成实，还未达到燥屎凝结的程度，仍然是阳 明胃气的燥热，所以它就要表里俱热。头一句话叫‚热结 在里‛，第二句语叫‚表里俱热‛，这样体会就好理解了。 热邪在里，但是气达于外，就是邪热弥漫周身，充斥表里。 显而易见，这个热不是炼结在肠胃，不是承气汤证的 燥结之结，而是太阳的表邪集结在阳明的一个问题，所以 这个就是阳明病的热证，而不是阳明病的实证，这个要分 清了。‚时时恶风‛，意在言外，当有汗出而多、腠理不固 的这样的一个证候，因为表里俱热，热邪腾达，腠理开泄， 津液外越，所以就有汗出。 因为阳明病多汗，腠理不能固密。它是一个开泄的， 所以时时而恶风。恶风和恶寒是个互词，下边这一条就讲 ‚背部微恶寒‛。另外一个原因就是由于它的热甚，热甚伤 津，津液就外渗，就有汗出。热也能伤气，所以气也伤了， 津液也伤了，就出现气阴两伤的症状。 津液受伤，而热邪还不去，所以‚大渴，舌上干燥而 烦‛，出现一些燥热伤津液的症状。热要伤气，所以就有‚时 时恶风‛这样的症状。‚时时恶风‛有两个机理，一个是热
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各论 辨太阳病脉证并治下 407 伤气，一个是腠理不能够固密，两个因素都有。恶风是伤 了气，渴是伤了津液，两个对比之下是哪个重哪个轻？伤 津液伤得厉害。我们说白虎汤证有‚四大症状‛，其中有个 ‚大渴‛。‚大渴‛的话从哪里来？就是《伤寒论》这一条 有个‚大渴‛，‚大渴‛就不是‚小渴‛。怎么如道他大渴？ 是‚欲饮水数升者‛，患者不喝水则已，一喝水就得喝那么 好几升，这个渴就是‚大渴‛了。 渴，就有一个干燥的症状，他有一个津液干涸的症状， 所以他才饮水自救，他才要喝水。‚舌上干燥而烦‛，这个 人‚舌上干燥‛，舌头上干燥，这句话说得科学性相当的强。 人口里干燥，以哪儿为突出？主要在舌上干燥了，这才真 叫干燥。怎么知道舌头干燥？这里有自觉症状，有他觉症 状。自觉症状就是说是患者感觉舌头上干，他觉症状是当 医生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上头没有津液，是干的。 这样行不行啊？不行。医生得把手洗干净，用手指头摸一 摸，一摸，干的。看是视觉，用手指头摸一摸，这叫触诊。 这样干才说得上干燥。 ‚烦‛有两个意思，烦者甚也，就是舌上的干燥和渴 不是一般的，而很严重，所以骨头节疼痛叫‚颁疼‛，疼得 很厉害，所以这个‚烦‛不当作‚心烦‛来体会，当作病 情很重。有的注家就不解释为心烦，‚舌上干燥而烦‛，干 燥得很严董，很厉害。但是白虎汤证确有心烦，下边我们 就讲了‚口燥渴，心烦‛。因为‚四大症状‛大烦、大热、
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各论 辨太阳病脉证并治下 408 大渴、脉洪大，所以白虎汤证它有心烦，难道说那样的燥 渴，他就不心烦吗？就把心烦排除出去了？那也不可能的。 所以这一个‚烦‛既有燥渴严重的意义，也有心烦的意义。 因为内有热，胃有热，所以他心就发烦。由此看来，这个 病是阳明热邪弥漫周身，周身大热。 伤了津液，伤了气，气阴两伤，津液的干燥到了严重 的地步，怎么治疗？‚白虎加人参汤主之‛，用白虎汤清热 生津，加人参，既能助气，又能够生津。单纯的白虎汤就 不行了，因为有‚时时恶风，大渴，舌上干燥‛，得加人参， 人参既能够补气，又能够滋生津液，这是张仲景用药的— 个规律。比如小柴胡汤有口渴的，去半夏，加栝蒌根，另 外人参的剂量得要增加。 为什么要增加人参的剂量？因为人参这个药又能够补 气，又能够助阴，《神农本草经》说‚人参，味甘，微寒， 无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明 目，开心益智‛。它为什么说‚补五脏‛？因为五脏为阴， 五脏属于阴的，所以人参这个药有补阴的作用，当然它也 能补气，能补肺脾之气。如果热甚津枯而气分衰了，气为 阳，津液为阴，阳生阴长，阳杀阴长，不把肺胃之气扶起 来，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的， 所以要加上人参。茯苓四逆汤证是阴阳两虚，四逆汤补阳， 茯苓、人参补阴，这是张仲景那个时候用药的一些思想、 一些规律。有的时候和近代的一些药书、本草有一些不同。
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各论 辨太阳病脉证并治下 409 169 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者， 白虎加人参汤主之。C177 这条意思和前条是接连的，再论阳明热盛，气阴两伤 的证治。‚口燥渴‛、‚心烦‛这都是说阳明有热了，阳明气 分之热而伤了津液。‚背微恶寒者‛，这不是周身的‚时时 恶风‛，‚时时恶风‛和‚背部微恶寒‛从病机上来讲是一 致的，表现的形式是不同的。背为阳之腑，是阳气出入的 一个部位。背部恶寒比较严重，不烦不渴，身无大热，而 口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少阴的阳气 虚衰。 白虎汤证背部恶寒的特点是‚微恶寒者‛，微微的有一 点儿恶寒，同时有口燥渴、心烦、舌上干燥。这个证它也 有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于热邪伤气，卫气不能固 密，这样反映在阳的部位、背的部位有点儿微微的、轻微 的怕冷。这也是一个气阴两伤、热邪伤气的反映，和少阴 阳虚背恶寒是不同的。 ‚白虎加人参汤主之‛，用白虎汤清热生津，加人参补 气以生液，固密体表，所以就解决了背部微恶寒的问题。 一个是恶风，一个是恶寒，这是互文见义，恶寒的时候也 有点儿恶风，恶风的时候意在言外也包括恶寒。所以白虎 汤证辨别不是困难的，难在阳邪见背恶寒，有的时候混淆 诊断。 170 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可
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各论 辨太阳病脉证并治下 410 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主 之。C178 这一条是讲白虎汤的禁忌证和使用原则。 ‚伤寒脉浮‛就是太阳的纲脉，‚太阳之为病，脉浮‛， 这个病在太阳。‚发热无汗‛也是病在太阳，太阳伤寒就是 发热无汗，‚发热无汗‛里有没有‚恶寒‛？也可以包括恶 寒在内。为什么提‚发热‛、不提‚恶塞‛？因为错用白虎 汤往往是由于有发热。发热了，是表热还是里热？是热结 在里还是热郁于表？界限划不清，白虎汤就用之太早，在 太阳的阶段就用了白虎汤。所以张仲景就是切中这样的一 个弊病，在这里提出来了，‚伤寒脉浮，发热无汗，其表不 解者‛，太阳的表邪还没有解除，‚不可与白虎汤‛，不可以 给他白虎汤吃。 因为邪在表，风寒闭郁，阳气不宣，闭则发热，这种 发热非发汗而不解。白虎汤这个方子是一个重剂的凉药， 在温病上叫辛凉重剂。如果邪在表而给他吃白虎汤，寒凉 重剂就要郁遏阳气，导致脾胃虚寒，造成阳邪内陷之机， 在表之邪就困郁、闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。 所以不要认为石膏这个药什么时候都可以用，张仲景说得 很清楚，表不解的这种发热，脉还浮的，不能够用白虎汤。 什么时候可用？一定得‚热结在里‛，热邪集结在里， 表已经解了。‚渴欲饮水，无表证者‛，‚渴欲饮水‛一句话 就是阳明的里热伤了津液，里热已成了。‚无表证‛，没有
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各论 辨太阳病脉证并治下 411 发热恶寒的表证，脉也不浮，这时候才可以用白虎加人参 汤。这很有意思，短短的几句话提醒我们，当医生的要注 意啊，不要一发热就用石膏，卫分之热的时候不能用石膏， 那个时候是阳气闭郁，应该发汗。 我就犯过这个错误，表邪不解就用了石膏了。旧社会 我在大连当过职业医生。有一个患者是女性，姓周，发烧， 是表不解的发热。我也没分风寒、风热，就给她开银翘散 加石膏，吃了烧不退，这家对我还是挺信任的，过去看过 病，都好了，这回还找我。再看一回吧，又一看，还感觉 石膏用的劲小了，所以石膏剂量又加大，烧还是不退，还 有点儿神昏谵语，这我就没有辙了。大连和山东是一海之 隔，烟台有一位老大夫姓方，就请人家来了。人家就问了 ‚你们没找当地医生看吗？‛说‚找了，找刘渡舟看的‛， 把药方拿出来看看吧。一看，老大夫直晃脑袋，说他用石 膏用得太早了。所以叶天士为什么讲卫气营血？有道理的、 有层次的。你在卫分的时候用气分药能好码？就冰伏了， 像冰，把邪气伏在里了。这怎么办？现在邪气都闭郁到这 样的程度了，发越不出来。这个老大夫有经验，说‚你这 样，你家里有没有养过鸡？找个公鸡‛。把公鸡找出来，拿 个小刀把那个鸡冠给划开，拿个小碗接点儿鸡冠血，带点 儿黄酒，把它摊开了，放点儿蜂蜜，热黄酒、蜂蜜、鸡血 一和，给她喝下去，喝完以后，盖被出汗，就这么样了。 盖了被，喝了鸡冠血，有黄酒，还有蜂蜜，这个人就出了
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各论 辨太阳病脉证并治下 412 汗，汗出以后前胸出了一大片白色像针尖大小的白瘾疹， 不是白蓓，没有浆，烧退，病就好了。这事我都不知道， 他的男人后来告诉我的。以后我看《本草纲目》，《本草纲 目》有颜氏家传方治麻疹不出、豆疹不出有这么个方，就 有鸡冠血，就这个方。 从那以后我用石膏就非常地谨慎了。不要一开方就把 石膏用上去了，得分在什么阶段。再学习《伤寒论》张仲 景这一句话‚伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与 白虎汤‛，就感觉非常亲切。所以为什么《伤寒论》有法有 方。岳美中岳老说《伤寒论》有法有方，‚法‛是什么？这 些地方就叫‚法‛。什么叫‚可‛？什么叫‚不可‛？给你 分析出来两方面的问题，就有法了，就有所遵从了。 171 太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者， 当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。C179 这一条与第C150 条相互呼应，共论太少并病的治法 和禁忌。先有太阳病，后出现少阳病，这叫并病。症状是 ‚心下痞硬，颈项强而眩者‛，这是太阳和少阳两经的证候 先后出现了。治疗要用刺法，不要吃汤药，刺大椎、肺俞 以解太阳之邪，肝俞以解少阳之邪。‚慎勿下之‛，叮咛之 词，千万不要用泻下，不要因为心下硬而用泄法。这一条 就和前面讲的第C150 条，意思是相同的。第C150 条是 禁汗，不能发汗，‚发汗则谵语‛。这一条是禁下，如果误 下则变成结胸。这两条意思是一致的。
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各论 辨太阳病脉证并治下 413 172 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤； 若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。C180 黄芩汤方 太少自利十二枣 二两芍甘三两芩 不利而呕加姜夏 姜三半夏半升斟 黄芩三两 甘草二两，炙 芍药二两 大枣十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一 升，日再夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。 这一条讲太少合病下利的证治。 ‚太阳与少阳合病‛，同时发病，既有太阳的症状，也 有少阳的症状。‚合病两三经同病‛，两三经病同时出现， 不分先后次第，这样就叫合病。在合病的基础之上，还有 一个特点是‚自下利者‛。‚自下利‛就是未经过泻下自己 就有下利。这是个什么道理啊？太阳和少阳合病出现下利 的特点，反映了少阳之热已逼入里，逼入肠胃。下利是个 里证，这个里证见于太阳、少阳合病的基础之上，所以是 少阳的热邪逼迫肠胃。在这样的情况下，如果按照太阳治， 给他发汗，就不对，因为已经出现少阳病，少阳是禁汗的。 如果用泻下之法，也不对，因为少阳是禁下的。汗下皆非 所宜，都不可用。 目前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利，所以就 要用清法，得先清少阳之热，使少阳这个热邪一解，下利 就自止了。少阳之热去了，肠胃之热就解了。肠胃之热一
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各论 辨太阳病脉证并治下 414 解了，下利就解除了。下利一止，少阳的热邪就减轻了， 少阳的热势一减轻，少阳的枢机也就因之而利，太阳之邪 因而得解。所以这是一个清少阳之热，助少阳之枢，使太 阳之表自然而解的一个治疗方法。所以要给他吃黄芩汤， 清少阳之热。 ‚若呕者‛，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮而作呕， ‚与黄芩汤‛，再加上半夏、生姜和胃降逆以治呕。这个意 思和葛根汤‚二阳合病，必自下利，葛根汤主之，若呕者‛， 也可以加半夏，意思一样。 黄芩汤由黄芩、甘草、芍药、大枣组成，‚枣枚十二守 成箴，二两芍甘三两芩，利用本方呕加味，姜三夏取半升 斟‛，治少阳热邪下利。太阳阳明合病下利，用葛根汤，少 阳阳明下利用大承气汤，这个用黄芩汤。黄芩是苦寒之药， 清肝胆之热。芍药能够养肝胆之阴，能于土中伐木，在脾 胃当中伐肝胆木气的横逆，还能够治疗腹痛，因为下利往 往有点儿肚子疼。黄芩清肝胆之热，芍药平肝木而和阴， 因为是热邪之利，所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶 正，而治利后之虚。如果呕逆，胃气上逆而夹饮邪，加半 夏、生姜蠲饮以治呕。后世有一个方子叫芍药汤，‚芍药滞 下便脓血‛，实际上就是从黄芩汤发展而来的。一个清热， 一个平肝养阴，治腹中疼痛。黄芩汤是清肝胆之热，治肝 胆热性下利。下利和一般的腹泻就不同，因为它是热性下 利，所以下利黏腻，肚子疼，有些像痢疾。
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各论 辨太阳病脉证并治下 415 173 伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲 呕吐者，黄连汤主之。C181 黄连汤方 腹疼呕吐藉枢能 二两人参夏半升 干姜连草桂三两 十二大枣妙层层 黄连 甘草炙 干姜 桂枝去皮，各三两 人参二两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一 升，日三服，夜二服。 这一条是讲上热下寒，腹痛欲呕的证治。 这一条注意两个‚有‛字，‚胸中有热‛的‚有‛，‚胃 中有邪气‛的‚有‛。有者，就是原来就有的意思。‚胸中 有热‛是上热；‚胃中有邪气‛是胃里、中焦有邪气。 什么邪气？这里指寒邪之气。就是上边有热，中焦还 有寒，这样一个病理反映到证候上来，胃里有寒，所以肚 子就疼痛；胸中有热，就是‚欲呕吐者‛，总想着要呕吐， 但是又吐不出来，所以加个‚欲呕吐‛，这是上热而中寒。 上热而中寒，这也是一个阴阳升降不利的关系。胸中之热 不能下行，所以热在上而寒在中，凡是这样的寒热错杂之 证都和阴阳的升降有关系。 这条的特点和脾胃升降不利的心下痞硬不同。不同点 在什么地方？一个它没有心下痞，一个它有腹中痛、肚子 疼。说明如果寒热之邪痞塞于心下，它就作痞、心下痞，
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各论 辨太阳病脉证并治下 416 心下痞我们就用泻心汤。如果热在上而寒在下肚子疼痛， 寒凝于中，而不作痞的，不是塞于胸之下、腹之上的半上 半下那个地方，它分开了，热就是在上边，寒就在腹中、 下边。这样就是腹中痛，它虽然是补脾，它肚子一定要疼。 为什么要疼？它有寒，为什么‚欲呕吐‛？它上边有热。 热只在上，而寒只在下，未构成一个交通痞塞的病机，就 不作痞。痞证往住从条文上来看，由于误下，‚病在阴而反 下之，则作痞也‛，误下伤了脾胃，总之，脾胃它得受伤， 然后作心下痞。这是胸中有热，胃中有邪气，原来就有， 不是说是由于误下，来路不同，所以张仲景加上两个‚有‛ 字，有者是自身原有的，不是什么原因造成的。 这样怎么办？‚黄连汤主之‛。我们在临床上看这个病， 有大便腹泻的一面，这个条文上头没有写。‚欲呕吐，腹中 疼‛，也有时候大便不调，大便不好，就是说夹有腹泻，这 个腹泻不是下利，不是痢疾，就是大便不调，一天拉个两 三次。所以‚热病于上，而欲呕吐，寒病于下，而腹中作 痛‛，或者出现下利，是上热下寒，也属于阴阳升降的失调， 但是没有形成心下痞，这是黄连汤证的一个特点。半夏泻 心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证都有心下痞。黄连 泻心汤实际上就是半夏泻心汤，把黄芩减掉，再加上一味 桂枝，同时黄连的剂量稍微大一点儿，和半夏泻心汤意思 差不多。 虽然这个方子以黄连为名，叫黄连汤，但是从药味的
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各论 辨太阳病脉证并治下 417 组成来看，热药重于寒药。苦寒下降之药只有一个黄连， 干姜、桂枝、半夏、人参、大枣、炙甘草这些都是辛温之 药。这样来看，虽然是一个热上寒下之变，但是从治疗来 看是侧重于温，温补的作用要强烈一些。泻心汤的芩连是 并用的，以解寒热错杂之邪，黄连汤把黄芩去掉，又加上 一个桂枝，所以通阳去寒的作用就要强烈一些，泻热的力 量就少一点儿。大家可以有这样的意见了，那不用黄连行 不行？不用黄连可不行。古人有一个方子叫连理汤，就是 理中汤里加上黄连。连理汤和理中汤的作用完全不一样， 比如腹痛下利，看着像有寒，用理中汤止不住，用理中汤 加上黄连后，马上就见好了，也不腹泻了，吃了药就挺舒 服。 为什么要加桂枝？干姜和桂枝，张仲景常配合在一起 用，最典型的就是柴胡桂枝干姜汤。干姜是个守药，守而 不行，补的力量很大。下利用干姜能补是守，桂枝能行， 能温通，这两个药都是热性药，一个是守的，一个是行的， 这一守一行，上下的寒热才能互相交通，这个意义就更好 了。桂枝有温通的作用，温通上下，温通内外，同时它还 有理气的作用。在临床的时候，上面想呕吐，下面还腹泻， 寒热错杂的，黄连汤是一个很好的方子。 174 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能 自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主 之。C182
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各论 辨太阳病脉证并治下 418 桂枝附子汤方 三姜二草附枚三 四桂同投是指南 方中大枣十二粒 痛难转侧此方探 桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破八片 生姜三 两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三 服。 174 若其人大便硬一云：脐下心下硬，小便自利者， 去桂枝加白术汤主之C183 大便如硬小便通 脉涩浮虚温胜风 即用前方去桂枝 术加四两有神功 桂枝附子汤去桂加白术汤方 附子三枚，炮，去皮，破 白术四两 生姜三两，切 甘 草二两，炙 大枣十二枚，擘 上五味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三 服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都 尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术并走皮内， 逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一 方二法：以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不 硬、小便不利，当加桂。附子三枚，恐多也。虚弱 家及产妇，宜减之。 175 风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸， 近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣， 或身微肿者，甘草附子汤主之。C184
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各论 辨太阳病脉证并治下 419 甘草附子汤方 俩附术甘二两平 桂枝四两亦须明 方中主药推甘草 风湿同驱要缓行 甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮破 白术二两 桂 枝四两，去皮 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一 升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者， 服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。 这三条是关于风湿病的条文，是伤寒的类证，属杂病 范围，所以《金匮要略》中也载有三方。三方都能治疗风 寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加术汤 为风湿偏重于肌肉而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节 而设。 176 伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤 主之。C185 白虎汤方 阳明白虎辨非难 难在阳邪背恶寒 膏斤知六甘二两 粳米六合服之安 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温 服一升，日三服。 这一条是讲阳明热而未实的脉证治法。 关于‚表有热，里有寒‛，注家有多种认识。结合临床 实践，我认为应该在‚表‛底下加一个‚里‛字，此‚表