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各论 辨太阳病脉证并治下 420 里有热‛。‚里有寒‛这个就简略了。就是‚伤寒，脉浮滑， 此表里有热，白虎汤主之。‛ 突出一个脉，因为脉浮滑，大浮数动滑，这都是阳脉。 脉浮而滑，是阳气有余，阳明有热，气分有热。气分有热 充斥于表里，表里有热，口燥渴，心烦，汗出这些症状也 是自在言外了。如果气还没有伤，只是伤了津液，就用白 虎汤就可以，不要加人参。 白虎汤由知母、石膏、粳米、炙甘草四味药组成。知 母有些苦味，很滋润，能滋养津液，还有点儿养肾阴、肺 阴、胃阴的作用，对于肺、肾、胃这三个脏器的阴分，知 母都能够滋养。白虎汤证口干燥，口苦，因为热伤了阴分、 伤了津液，所以要用知母。知母既能清热，因为它苦而滋 润，它又能养津液，所以这个药在白虎汤里非常重要。 为什么白虎汤不用麦冬、天花粉、石斛、玉竹，但用 知母？大家要考虑考虑，等将来我们讲竹叶石膏汤，它就 用麦冬、不用知母了。因为知母不但生津液，它还有清热 的作用，那些药，一般说扶津液、滋津液、扶正气有余， 清热的能力就不行了。知母既能祛邪也能养正，能养肺、 胃、肾的阴精。为什么叫知母？就是知道肺阴是肾水之母。 母，金水相生。所以它这个药能滋肾阴，滋肺阴。石膏是 辛寒之药，成无己说它是甘寒的。石膏是清热的，是个大 寒之剂，能清气分之热，肺胃之热，它之所以能生阴，就 是它能清热，把热要是去了，津液它不受消耗了。
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各论 辨太阳病脉证并治下 421 石膏这个药是清热的，是寒性药，能清肺胃之热，又 能清卫气之热，所以石膏是个非常重要的药，治伤寒、治 温病。又一本书叫《疫疹一得》，这个书中用石膏，用到一 斤，二斤，二斤、三斤的用。这是个积数，不是一下就用 二斤，为什么？就是有一种疫症，就是特热，非石膏不可。 但是这个药近代医学研究不出来什么东西来，所以石膏这 个东西怎么化验也化验不出来，石膏叫什么，叫钙质。 石膏和知母又清热又生津液，这是个主要的药，按着 白虎汤的意思来说，知母是占第一位的，石膏还是第二位 的。药太凉了，又怕脾胃之气受伤，所以加上了炙甘草， 有点儿甘温，加上粳米。米是五谷之一，一个是补中益气， 一个是借谷味补脾胃的后天化谷之源，同时还制约石膏知 母的寒性。 177伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。C186 炙甘草汤方 结代脉须四两甘 枣枚三十桂姜三 半升麻麦一斤地 二两参胶酒水涵 甘草四两，炙 生姜三两，切 桂枝三两，去皮 人参 二两 生地黄一斤 阿胶二两 麦门冬半升，去心 麻子 仁半升 大枣十二枚，擘 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取 三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一 名复脉汤。
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各论 辨太阳病脉证并治下 422 这一条是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。 脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是 搏动的，但是人不知其心动也，这是正常现象。现在的问 题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就 厉害了，叫‚心动悸‛，加上一个‚动‛字，不是一般的心 跳。过去有‚心动悸‛吗？只有心悸啊，‚发汗后，心下悸， 桂枝甘草汤主之‛。‚伤寒，心烦悸，小建中汤主之‛，没有 加‚动‛字。现在加上一个‚动‛字，就像厥阴病，‚气上 撞心‛，加上个‚撞‛字，现在加上个‚动‛字，那么‚言 其甚也‛。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了， 早跳啊，期外收缩，心律不齐啊。 由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个 脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。它们 和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉 见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。 停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能 自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快 的，就叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。 心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代，这不是 个小事。这是邪气和心脏的正气发生了关系了。这时候以 正虚为主，以邪气为次，所以这时候‚伤寒，脉结代，炙 甘草汤主之‛，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的， 主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益
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各论 辨太阳病脉证并治下 423 气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。 炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。 为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之 源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里 还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液 得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养 心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不 化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒， 煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、 生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所 以炙甘草汤又叫复脉汤。吃了这个药以后，脉能恢复，不 结代了，所以叫复脉汤。 总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还 能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？ 根据《名医别录》所说，甘草能够通血脉，利血气。近代 的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用， 以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于‚心 动悸，脉结代‛是起主要的治疗作用。 我个人的体会，这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤 应当注意几个问题。一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸 上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？ 虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多， 大家看看这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，
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各论 辨太阳病脉证并治下 424 人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁 半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。以前 没有体会这个问题，有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好， 他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来 腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他 的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉不 足的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。 另外，根据我个人体会，‚脉结代，心动悸‛，加上些 五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千 金要方》里的生脉散。柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸 枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。 什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟 之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒， 叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。 太阳病从‚太阳之为病‛开始，最后到伤寒脉结代， 心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理 啊？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心， 足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵 抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从 邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内 在的联系。 同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气 虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙
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各论 辨太阳病脉证并治下 425 甘草汤证，这样来体会就更加好一些。 178 脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。 又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰 结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名 曰代阴也。得此脉者，必难治。C187 这一条是讲结代脉的特点，并以此来判断疾病的预后。 结脉与代脉均属于阴脉，主脏气虚衰，正气亏损，如 果见到两脉，病多半难好。所以说‚得此脉者，必难治‛。 现在给太阳下篇做一个小结。下篇52条，主要讲了以 下几个内容：第一个内容是结胸证、结胸的类证；第二个 内容，是心下痞和心下痞的类证；第三个内容是阳明内结 于里，热邪充斥表里，气阴两伤的白虎加人参汤证和它的 禁忌证，之后又论述了太阳少阳并病，太阳少阳合病的治 法和黄芩汤证以及上热下寒的黄连汤证。第三个内容主要 是讲清法的。第四个内容是讲伤寒的类证，寒湿痹痛，这 个留在《金匮要略》讲。最后是以少阴病心动悸，脉结代 而作为全篇的结束，开始于太阳结束于少阴，由阳及阴， 是这样一个意义了。
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各论 辨阳明病脉证并治 426 辨阳明病脉证并治 [概说] 阳明病的概说包括阳明的生理、病理、病因、症状以 及它的表里的关系。 阳明是生理上的，指足阳明胃和手阳明大肠，这叫病 位；病理就是病所，病的处所，在胃和大肠。阳明叫两阳 合明，两阳就是太阳和少阳，中间是阳明。什么叫做明？ 明就是阳气很昌盛、阳气很强的意思。太阳叫巨阳，‚言其 大也‛，太阳之气布护周身，面积很大；阳明，‚言其强也‛， 阳明之气是最强盛的。所以古人为了说明阳明的强盛，叫 两阳合明，它夹于太阳和少阳的中间，以它的阳气最旺。 阳明从生理来讲，是一个多气多血之经。阳明属胃， 胃是水谷之海，所以它是一个多气多血之经，它的抗邪的 能力是相当积极、相当强大的。因此邪热由太阳之表到了 阳明，阳明属于肠胃的，肠胃属于里的，所以在八纲就叫 里证。到了里了，就和阳明作斗争，阳明之气就要抗邪， 呈现亢奋的、积极的、进行性的一个状态。所以正邪斗争 是有利的，根据这个特点，它是外感热性疾病的继起的阶 段，太阳是开始抵抗了，到了阳明，抵抗有力了。 阳明病的成因有两个方面，一个是原发的，一个是继 发的。原发的阳明病属于阳明在经之邪不解，由经及腑而 构成阳明病，就是阳明经的本身的邪气传到了它本腑，或
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各论 辨阳明病脉证并治 427 者胃里有一些宿食、有一些凝结，不经过其他经的影响， 而属于本经致病。继发的阳明病，一般是太阳表邪不解而 内传阳明；或者在太阳、少阳病的阶段由于发汗、吐下伤 亡了胃里的津液，津液干燥而续发阳明病。 继发的阳明病有两种形式，一种是传经之邪，一种是 伤了胃中津液，胃中干燥，这样邪气就传于阳明了。太阳 病对于发汗就要非常谨慎，原因就是说发汗不当，不是亡 阳就是伤阴；亡阳就容易病于少阴，伤了津液就容易邪客 阳明。阳明病以里实证为主，八纲辨证既是里又是实，里 是它的病所，实是它的病性。 为什么变成实证了？因为阳明是燥热内结，阳明是阳 气昌盛，阳热有余，所以这种热就不是一般的热，最能伤 津液，所以叫燥热。阳明的热和少阳的热不同，和其他的 热不同，叫燥热，燥热就内结，粪便、糟粕排泄不出来， 就凝结了。燥热凝结，大便不能排出体外，腑气不通，六 腑以通为顺，所以就形成了肠实而胃满。这样的病理连锁 反应，古人总结叫痞、满、燥、结、实，就形成了腹部的 痞满。 肠里的燥结形成了阳明的实的病理变化，什么叫实？ 实者有物也。六腑的病，肠胃的病，这样的病理变化反映 于内就出现大便燥结、腹满、疼痛拒按，反映于外的就是 身热汗出、不恶寒、反恶热也。因为这个燥实啊，那么阳 明的气也盛，阳气有余，邪气也有余，大便也不排泄，所
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各论 辨阳明病脉证并治 428 以它就要蒸蒸而热，濈濈汗出，不恶寒。里实证不是表证， 所以它不恶寒，反恶热，这是阳明病的主要证候。 阳明和太阴是相表里的，脏腑、阴阳、内外，是表里 的，所以脾和胃是互相联系的，这种联系是通过经络的。 在发病过程当中，如果阳明之热被太阴的湿邪所郁遏，因 此就不从燥化。阳明属于燥热，燥热就要伤津液，它有汗 出、小便数这样的证候。如果阳明之热和大阴之湿互相结 合，它的热就被阻了，就不能伤阴液，变成了湿热病。因 此，湿热郁蒸中阳明之热不能外越而为汗，湿又不能下泻 从小便而外出，所以这个人就头汗出，而身无汗，小便不 利。湿热纠结就可以发生黄疸，影响胆液的排泄，就可以 发生黄疸病。所以阳明篇里还有黄疸病，说明阳明和太阴 是有关系的。 阳明病除了腑证外，还有经证。阳明有经，内里叫腑， 外面叫经，它有经证，它有热证，还有寒证，还有虚证， 就是阳明病包括腑证、阴证、寒证、热证、虚证。但是辨 证的要点以‚胃家实‛的腑实为主，作为辨证的重点要求， 以阳明腑实为主要的问题。所以阳明篇的提纲是‚胃家实‛， 提出了‚阳明之为病，胃家实也‛。就是阳明病虽然有多种 的变化，但是主要以‚胃家实‛为主，以腑证为主。 阳明病的治法，由于它的多样的证候，所以也是比较 复杂的。有清法、有温法、有汗法、有下法，但是也有重 点，这个重点和它的证是相适应的，阳明病的证是以‚胃
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各论 辨阳明病脉证并治 429 家实‛为主，所以它的治疗也以泻下为主，因此有大承气 汤、小承气汤、调胃承气汤三个承气汤。 179 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少 阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也。 C188 179 正阳阳明者，胃家实是也。C189 179 少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦 实，大便难是也。C190 这三条论述了阳明病的病因、病理和脉证。 阳明病是里证，主要表现为大便秘结。突出这个问题， 阳明是里证、实证，反映里实证的具体症状就是大便拉不 下来。这是总的问题，又分为不同的程度，并与其成因有 关。因此，这一条就解决了三个问题，第一个是阳明病大 便解不下来了，第二个是有不同的程度，虽然不下来了， 它程度不同。第三个问题是它还有不同的来路，‚病有太阳 阳明，有正阳阳明，有少阳阳明‛。 ‚太阳阳明者，脾约是也‛。第一个问题讲脾约，就是 太阳的表证，阳明就是大便下不来，就在太阳病头痛、发 热恶寒的时候，这个人已经形成了大便秘结了。这个管它 叫什么病？张仲景说这是太阳阳明，为什么在太阳的时候 就出现阳明？脾约是也，因为这个人有脾约病。脾约是个 证候名，张仲景对于五脏都有个病，脾叫脾约，肾有肾着， 肝叫肝着，肺有肺痈肺痿，只有心脏，没有个名，其他都
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各论 辨阳明病脉证并治 430 有名。 什么叫脾约？就是胃里素燥，胃的燥热太盛，脾阴受 了约束，就被胃的强大的燥热所约束。脾约的约，有两个 意思，一个当约束讲；一个当节约讲，我们现在所说的节 约，就是不要浪费、要节约。脾与胃是相表里的，阳明属 于阳，脾属于太阴，现在胃的燥热素盛，所以脾的阴分， 脾为胃行津液的那个津液，就被胃的燥热所约束，同时也 被胃的燥热所逼迫，所以这个人就津液不能还于胃中，肠 胃就干燥。第二个就是肠胃的燥热逼迫津液下渗，这个人 的小便反多，这时候小便反倒尿的多了。形成了干燥的就 干燥，津液的偏渗更偏渗，大便越解不下来，小便反倒越 多，这就是人身上的阴阳不能调和了。阴阳自和者必自愈 啊，现在阴阳两个对立了，这就叫脾约。 表现在症状上就是大便经常干燥，按现在的话就是习 惯性便秘。这个人解大便相当困难，五六天才解一次大便， 解大便时出一身汗，很不容易，费很大劲，解出来的大便 都是粒比较小、还挺硬的一些粪便，屎小而硬。硬到什么 程度？我们伤寒教研组有个韩老师，他说这事我看见过， 他小时候玩啊，有一个街坊老年人好大便秘结，一个蛋一 个蛋的，还挺黑的，他就拿个东西捅，扎不动，坚硬。为 什么？就是大便被燥热所炼、所焦灼，里没有津液所以干 燥。这个问题是原来就有的脾约病，他又感冒了，得了太 阳病，发烧，阳气和津液都受点儿影响，所以脾约病就要
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各论 辨阳明病脉证并治 431 加重了。 ‚正阳阳明者，胃家实是也。‛正阳阳明就是阳明的阳 明，什么叫做阳明的阳明？这个病不是太阳的脾约，也不 是由于少阳的发汗利小便引起的，是由阳明的本身构成的 胃家实，所以叫正阳阳明，这个正字就排除了太阳阳明和 少阳阳明。所以这个正阳阳明就有两个，一个是成无己的 注解，邪至阳明经，传至阳明腑，谓之正阳阳明，由本经 之邪传到本经之腑。另外，也有的人胃里燥，或者由于吃 了些东西，有些宿食化热成燥。由经入腑也好，或者腑里 就有燥热也好，凡是没有和太阳、少阳这样的一个传经关 系，都管叫做正阳阳明。正阳的阳明，胃家实是也，它的 病理变化就是胃家实。什么叫做胃家实？里实证有不同的 程度，脾约是一个，底下大便难是一个，胃家实比脾约、 大便难都要严重。燥屎已成，大便成硬，是一个大承气汤 的主证，叫做胃家实。下边咱们再讲，因为下面还有‚阳 明之为病，胃家实是也。‛ ‚少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥‛，‚烦实‛这 两个字不要了，是多余的字。‚胃中燥，大便难是也‛。少 阳阳明就是由少阳病而构成的阳明病，怎么构成的？就是 胃中燥，少阳病应当用小柴胡汤和解，误用发汗利小便以 后伤了津液，胃里就干燥了。胃里一干燥，大便就困难了， 解下困难，那么就也构成了阳明病。 180 阳明之为病，胃家实是也。C191
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各论 辨阳明病脉证并治 432 这一条为辨阳明病的提纲。 阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五 经是不同的，其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提 的是病理变化。‚太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。‛ 有脉、有症。‚阳明之为病，胃家实‛，没提脉也没提证， 就提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化， 这有什么意思？张仲景一个人写的书为什么前后体例不一 样？张仲景以脉证为提纲，叫人通过脉证，了解病机变化。 阳明之为病，胃家实，阳明就是足阳明胃、手阳明大 肠，因为它是包括手足而言的，就叫做胃家，胃家就是胃 和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的，胃家不是胃和 大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文 的就理解到这个病是在胃肠。‚实‛虽然是一个字，但是很 关键，是以病理来言的。我个人体会，张仲景是叫你通过 脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。所以提出一 个‚实‛字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病 位，实是病性。 为什么造成了实？这就是一个理论问题，通过这个病 的理使人辨证的时候抓住‚实‛，这个‚实‛是一个辨证的 重点，辨阳明病如果辨出实来，那就达到辨证的目的和要 求了。所以这一篇讲阳明病，阳明病的重点是胃家实，要 辨出实来，确确不疑了，就达到了辨证的目的。所以要千 方百计、反反复复的叙述，就是叫你了解什么是实，什么
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各论 辨阳明病脉证并治 433 是不实，实到什么程度？就是这么一个辨证的精神。 实是对虚而言的。六腑以通为顺，六腑者，传化物而 不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下 行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷 下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃 了东西，到了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚 实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来， 那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的 过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样 饮食物才由上到下，最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所 以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通为顺。这体现六 腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有入，像个仓库， 不能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了， 一堵塞了，就要出现病态了。 现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。 邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热 成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一 种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中 有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。 肠子不就实了吗？正常人一天解一次大便，还有解两次的， 它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？是实了。 肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。 肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的
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各论 辨阳明病脉证并治 434 实证，由于大便排泄不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、 疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有潮热、汗出、 烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要 把实给解决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以 有燥屎五六枚也；燥屎已成，非大承气汤荡涤而下之不能 解。 这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张 仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实，它是虚实更 迭、新陈交替的，它是代谢的。它得把一些老的废物排出 体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄 不出去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满， 燥热凝聚而不下，就成了阳明的实证。所以实是有物的。 这样来看，胃家实就是纲领。 181 问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病若发汗， 若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳 明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。C192 这一条接着上一条，讲太阳病误治，伤亡津液而成阳 明病。 阳明病就是胃家实，是由于太阳病阶段发汗或者泻下 或者利小便，亡了胃肠的津液，胃中干燥，‚因转属阳明‛， ‚因‛就是指的上面的发汗、泻下、利小便，亡津液。转 属和转入，是有些分别，转入就是太阳之邪完全属于阳明， 也可以说叫传经。转属的意思是太阳之邪，有点儿转而未
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各论 辨阳明病脉证并治 435 全的意思，太阳之邪虽然到阳明，但是还没有彻底转到阳 明，太阳在表还有一点儿邪气。这叫转属，或者叫转系， 实际上这里有太阳阳明并病的意思。 不更衣就是不上厕所，古代的那么一个制度，‚更衣入 厕‛，把衣服换下来再去厕所。古人穿的衣服都是很宽大的， 也可能还讲究点儿卫生，所以到厕所的时候短打扮，完了 再把衣服穿上，实际上就是代表上厕所，不更衣他就不上 厕所了，不上厕所意味着就不大便了，不大便就成阳明内 实了。不更衣就形成了阳明的内实。一个叫不更衣，一个 叫内实，一个叫大便难，我的意思不要再作为三个证候来 分了。不更衣就是一个，因为他已经是不更衣了，不能上 厕所了，大便已经秘结了。有这个秘结就成了内实，造成 了阳明的内实了。 ‚大便难者，此名阳明也‛。这是个总结语。不大便形 成了内实，这种大便困难，就是阳明病。也可以理解不更 衣、内实，不更衣是一个现象，内实是病理，或者说还有 大便困难的，这样讲不太好讲。我的意思，大便难是个概 括以前的意思，由于不更衣，阳明内实了，大便已经难以 解下，那么这就属于阳明。这一条说明治疗太阳病不能够 伤津液，一伤了津液，太阳之邪就要转属于阳明，或者说 是传于阳明。一传到阳明，大便就下不来，变成阳明的里 实证了。阳明里实证形成以后，医生如何能够了解？阳明 胃家实而凝结于内，见其外而知其内，从反映于外的证候，
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各论 辨阳明病脉证并治 436 就可以了解到阳明里热成实。 182 问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自 出，不恶寒，反恶热也。C193 这一条是讲阳明病的外在表现，以区别于太阳病。 既然形成内实，不更衣、大便难了，它反映于外的那 个外证是什么样子？答曰：一个是身热，叫身热而不是发 热。里燥热成实，因为阳明气是最旺的，正邪斗争有力， 燥热之气由里透外，所以身上才有热。这个热叫蒸蒸而热。 蒸就像做饭、做馒头，开了锅了，底下锅里的热气上来以 后，热气腾腾的样子。热叫蒸蒸而热，由里向外而有力。 在临床上用手摸一摸，怎么知道叫蒸蒸而热？怎么叫 浙淅发热？都是发烧，太阳病的发热是浙淅发热，用手一 摸，烫手，刚一用手摸皮肤，他很热，等时间稍微长了， 就感觉这个热不足道了。阳明病的蒸蒸而热，用手摸皮肤、 摸胸腹，手掌底下怦怦然而热，热劲很大，时间越长，感 觉热的程度越严重。这样的一种强烈之热，由里往外来， 人身上的体液、阴分就难免随之而出。 这样强大的热气，从里向外，所以人身上的体液就要 出来了，就汗自出了，濈濈汗出，汗出也比较多。汗出既 是热邪的蒸腾逼迫的，也是一个汗出散热的自卫的生理的 本能。这两者兼而有之，热邪那么盛，从里向外逼迫着汗 热出，阳明病的规律就是多多地出汗。另外，也要看到人 里热这么厉害，大便不通了，再不出点儿汗不就憋死了吗？
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各论 辨阳明病脉证并治 437 所以他也出一点儿汗，也多多少少散一散里热。 底下的这两点就是鉴别诊断了， ‚不恶寒，反恶热也。‛ 阳明病的汗出是里热的汗出，和太阳中风营弱卫强的汗出 是不一样的，那个汗出出的少，是微微的汗出，皮肤潮润 而已，这是汗出濈濈，同时太阳中风要有恶寒恶风啊，而 阳明病的蒸蒸而热，濈濈汗出而不恶寒，反恶热。为什么， 燥热的实证，越清凉觉得越好。从外证来看，蒸蒸而热， 濈濈汗出，汗出就伤津液。这时候里已实了，肠胃已经成 燥矢了。这文章写得很好，一环扣一环，这个要记住。有 人学阳明病，就记住痞、满、燥、结、实，转矢气，这方 面下的工夫挺大，都能背下来。一问阳明病的外证是什么 啊？呦，阳明病还有外证，阳明病是里证啊，没有外证， 这就不行了，这一条主要的忘了。所以这个一定要记住了。 里证反映于外的就叫外证，它不是表证，身热，汗自出， 不恶寒，反恶热也。 183 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者， 何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而 恶热也。C194 这一条是讲阳明病初起而见恶寒的原因，以及转属阳 明的辨证要点。 太阳之邪传给阳明的时候，应该出现阳明的蒸蒸而热， 这个病就离开太阳之表，入了阳明之里。但是，在太阳往 阳明过渡的期间，中间有一个过程。
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各论 辨阳明病脉证并治 438 ‚病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？‛邪已经 是到了阳明，第一天不发热，还恶寒的，它应该发热了， 现在它不发热，还恶寒。太阳之邪刚传于阳明，可以恶寒 而不出现发热，就是问这么一个问题。 ‚虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。‛虽 然是得了一天，一日就是开始的意思，有点儿恶寒，邪气 还没完全入里，但是它的倾向是要入里的。‚恶寒将自罢， 即自汗出而恶热也。‛它这个恶寒啊，怕冷啊时间不会太长 的，也就是一天半天有一点儿恶寒，这个恶寒很快就停止， 就出现阳明的汗出而恶热。所以这一条就是说邪气往阳明 传入的时候，它有一个过程，它不能说是一下子就到腑、 到了肠胃了。在它的邪气还没有完全入到肠胃里的时候， 它可能有一点儿恶寒，但是这个时间是很短的，恶寒就要 停止，就要出现发热、汗出等阳明的主证。 184 问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，主 土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止， 此为阳明病也。C195 这一条接着上条讲恶寒自罢的机理。 阳明居中，属于土。土是万物所归，所以邪气到了阳 明，就像万物归于土。‚无所复传‛，到了阳明，到了阳明 了时间就很长了。这就说明和上面阳明它有经有腑，那么 经邪的时候，它可以传，到了腑了，腑就聚了，成了实了。 经邪在经，不能够凝聚，所以经邪可以变动，可以传变；
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各论 辨阳明病脉证并治 439 那么到了腑，邪气就凝结，构成了胃家实，它就不像经邪 那么样的灵活的传变了。所以这样是‚始虽恶寒‛，开始还 没到腑的时候，在经的时候，还有点儿恶寒。‚二日自止‛ 到了第二天，已经到了阳明腑了，就不恶寒而发热汗出。 ‚此为阳明病也‛。这个就叫阳明病。突出这么个精神， 阳明有经证有腑证，经证是在外头的，腑证是在里的，有 传到经和传到腑的不同。在阳明经的时候，邪气不能够凝 集，因为‚经者径也‛，只有到了腑，到了胃肠，它才能够 凝结，所以古人就作了个比方，胃属于土，邪气等到了胃， 就像万物归于土，就无所复传了。 185 本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻， 因转属阳明也。C196 这一条讲太阳病汗出不彻，转属阳明。 太阳病也有‚发其汗，汗先出不彻‛的转属阳明的， 和这个意思不一样，两个方面的意思都有。第C196 条， 本来是太阳病，太阳病刚一得病，医生就用了发汗之法， 这是顺、不是逆，发汗解表治疗太阳是对的。但是，‚汗先 出不彻‛，汗虽然是出了，‚不彻‛这个‚彻‛字当个‚除‛ 讲。这个字的说法很多，有的注家说‚汗先出不彻‛是汗 出不彻底；有的注家说是汗先出‚不达‛，通达的达；也有 当‚除‛字讲的。我认为还是当个‚除‛字讲好，因为以 后还有‚彻‛当‚除‛字讲的内容。如果这个地方讲作‚不 达‛，底下就矛盾了。