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各论 辨阳明病脉证并治 460 胃有热，咽就疼。‚若不咳者，咽不痛。‛说明胃的热邪不 往上攻冲，嗓子也就不疼痛了。第C209、第C210这两条 一个说的是阴寒上逆，一个说的是火热上攻；一个是不能 食，一个是能食；一个有手足厥冷，一个就不恶寒，这都 是互相对比的。一个是苦头痛，一个是但头眩，寒邪伤阳， 就以头疼为主；热邪上来它有点儿动风，所以以眩晕为主。 这两条是做对比的，要有机地联系起来。 199 阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者， 身必发黄。C211 这一条讲湿邪为患，湿热发黄的成因及先期症状。前 面我们不都讲了吗，怎么张仲景这么重复？‚阳明病脉迟， 食难用饱……此欲作谷疸，‛ ‚伤寒脉浮而缓，手足自温者， 是为系在太阴……太阴者，身当发黄。‛又讲湿啊！这不重 了，这个有点儿意思。别看条文很短，它的临床指导意义 是非常大的。‚阳明病无汗‛，它贯彻前面的精神，‚阳明病 法多汗，反无汗。‛这一条底下分出来一条了，所以还是承 上文来的。 阳明病是有汗的，在临床上这句话很有用处，辨证阳 明病首先问有汗没有汗， ‚反无汗‛，就是说阳明如果有热， 这个热还不能够蒸发汗出，阳明的热就不能从外而越，出 不去了。为什么阳明的热不能够往外发越啊？因为它这里 有一个扯后腿的，热里夹湿邪，湿是个蕴邪，湿郁而热不 得越。热不能够腾越而从周身汗出，所以阳明病的无汗，
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各论 辨阳明病脉证并治 461 是因为热中夹湿。 上面讲的是阳明病无汗是有寒，这一条是夹湿。是不 是一点儿汗都没有，个别的人有汗就是‚但头汗出，剂颈 而还‛，就是脑袋上有一点儿汗，齐者脖子就没有汗了，余 处无汗，周身无汗。这样也是叫无汗。这是因为有湿。‚三 焦者，水谷之道路也。‛‚三焦者，决渎之官，水道出焉。‛ 三焦是水道，是一个沟渠，能把湿邪排泄出去。现在，‚小 便不利者‛，这个湿里还有热邪，热邪扯着湿邪，这样小便 不利了，湿不得泄也。湿不得泄，热不得越，湿热两邪郁 蒸于内，所以这里有一个成郁的病理反映，这个难解难分 的湿热影响胆液的排泄，就要发生黄疸。 为什么心中懊憹？心中懊憹是发黄的一个前驱证候， 所以说‚心中懊憹者，身必发黄。‛先有心中懊憹，后周身 才出现黄疸。为什么要心中懊憹？湿热郁蒸在里、在胃， 胃里的湿热使人非常地难受。懊憹，这个烦，懊憹不是烦 吗？这种烦是一种郁结的，不是显露于外的，心里懊憹得 很，无可奈何，说也说不出来，怎么这样难受？特别难受， 古人就叫懊憹，自己恨自己，十分不舒服。有了这样一个 症状，这时候，身必发黄，出现黄疸了。 上边两条谷疸都没有说到懊憹的问题，所以这一条不 是一个重复。另外，这一条说明阳明病无汗啊，也不光是 虚寒的问题，也有湿热的问题。湿热的问题，怎样才能作 这样的一个结论？要有小便不利，小便不利和没有汗，或
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各论 辨阳明病脉证并治 462 者说是头上有汗，身上无汗，心里特别懊憹的，小便黄黄 的，这时候巩膜上头有黄色了，那就要发黄了。 200 阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利 者，必发黄。C212 这一条论由于被火而继发的身上发黄。 阳明病在治疗当中用了火疗。‚被‛者，就是加也，用 了火的疗法，叫被火。火疗是古代的一些物理疗法，这里 没细说是用什么火。被火以后，如果汗出很多，火就助长 了阳明的燥热，燥热由里向外蒸腾，濈濈汗出，燥热成实， 大便燥结形成阳明的实证。 现在，‚额上微汗出‛，只是前脑门微微出一点儿汗， 其他部位没有汗。这是热郁，阳明之热就内郁，不能发越 于外，所以仅是额上最高点儿出那么一点儿汗，身上是无 汗的。阳明之热不得发越，这事可以想象的，那么为什么 以火劫之都不出汗？‚小便不利者‛，小便不利就因为他有 湿，湿结。汗不出者，为热郁；小便不利者，为湿凝结。 热郁和湿结，湿热相蒸，所以周身发黄。 这一条的发黄是因为误治形成的。虽然是误治，但也 说明这么一个问题，就是阳明病如果不从燥化而从湿化， 津液是不受伤的，不但津液不受伤，相反，津液有一点儿 凝结，所以既不见汗又不见小便利。这和阳明病的燥热逼 迫津液就不一样了。阳明病燥热逼迫津液一个是法多汗， 周身出汗；一个小便数多，尿得也多。如阳明篇‚跗阳脉
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各论 辨阳明病脉证并治 463 浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，其脾为约。‛就是麻子 仁丸证，阳明燥热逼迫津液，外边出汗，下边的津液偏渗， 小便也多，所以从燥化。津液都跑出去了，肠胃就干燥了。 如果外边不出汗，虽然是有热，汗也不能出来，也不能从 小便出来，这意味着从湿了。从湿化，湿热郁结，发热， 是成湿热了而不是燥热了。所以燥热和湿热的为病是互相 对立的，证候是不同的。所以阳明病里既有燥热也有湿热， 这样来做比较，就使人的印象更加深刻了。 201 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。 但浮者，必盗汗出。C213 这一条是介绍经证腑证，同时点出经证有盗汗出的证 候。 阳明病的脉浮而紧和太阳病的脉浮而紧不一样。太阳 主表，阳明主里，所以不能够解释脉浮而紧是表有寒。应 该怎么解释？这个‚紧‛反映了阳明的里实，脉紧是主于 实，这个实属于胃家实，是主阳明的腑证。胃肠成实，所 以它的脉就有力量，就紧。脉浮是说还没有完全彻底地成 为腑证，浮是反映阳明的经邪还没有解。所以脉浮而紧就 是经表和里腑之邪共病。 里已成实，‚必潮热，发作有时‛。已经到了阳明，构 成了燥热而实，所以就出现潮热。潮者，就是按时而至， 像海水之潮，到那个时候就来了。阳明病的潮热一般发生 在日晡所，到下午就要高烧，所以它‚发作有时‛。潮热这
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各论 辨阳明病脉证并治 464 个热型是阳明胃家实的一个特点。‚阳明病欲解时，从申至 戌上‛，阳明在那个时候气就旺，旺就和邪气互相争，所以 这时候就潮热。这个热是正气抗邪的现象。 ‚脉浮而紧‛，看起来里证重于经证。虽然是阳明的经 证腑证表里有病，但是从‚必潮热，发作有时‛来看，腑 证大于经证。邪气很快地就要由经入腑，完全地构成腑证 了。‚但浮者，必盗汗出。‛‚但浮者‛就是没有紧，只是浮， 里面的肠胃就不实了。因为它不见紧脉，可以推测邪气还 没有传到肠胃，只在阳明之经。阳明之经和太阳之表也不 同，阳明之经有邪，虽然里不实，这个热和太阳的热不同。 阳热在经表也是比较盛的，这样就要盗汗出，一睡觉的时 候浑身出汗。 为什么睡觉时出汗？因为阳加于阴谓之汗，阳明的经 热还比较盛。阳明的阳气盛，阴气相形之下就不足。所以 阳入阴的时候，阴液受阳热的逼迫，就出汗。因此，成无 己下了一个结论：‚阳明里热者自汗‛，就是阳明里热的濈 濈汗出；‚表热者盗汗‛，表热就是经热，就是睡觉的时候 才出汗。阳明病法多汗，但是汗也不一样，有自汗、有盗 汗。自汗就是汗出比较多，是在腑，里有热蒸发的。在经 的，在表的热比较浅一点儿，所以不是自汗，是在睡觉的 时候，阳气入阴了，阳气强大，阴气受到逼迫，他要出汗， 就是盗汗。 这一条要同第C201 条‚阳明中风，口苦咽干，腹满
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各论 辨阳明病脉证并治 465 微喘，发热恶寒，脉浮而紧……‛联系起来看。第C201 条也是脉浮而紧，是阳明经证和阳明腑证，不能下的太早， 下的太早‚则腹满小便难也‛。这个没有说腹满，说的是潮 热，必发潮热。必发潮热和腹满有没有关系啊？有关系。 所以前后的条文要把联系起来，前后联系，左右联系，一 条一条的组成一个有机体。这样去读《伤寒论》，不要一条 一条的，那是不行的。 202 阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必 衄。C214 这上条还是强调阳明的经证，指出阳明经热致衄的机 理和见证。成无己说：‚阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里 热则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里 无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行必作衄也。‛ 古人是讲经的，否则不好理解。 阳明病不但要出汗，还有口渴、口燥。这一条的辨证 重点就在此。口燥就要喝水。如果里有热，已经津液虚了， 必饮水自救。水要咽下去了，大口的喝水，一次能喝多少？ ‚饮水数升者‛，就是说七八升、八九升、五六升。一升合 60~80ml，如果一下子喝个七八升的，也有五六百毫升了。 这是一次量，不是一天量，‚欲饮水数升‛，要一喝水就要 喝那么多，然后白虎加人参汤主之。所以他是乐意喝水的， 这是阳明白虎加人参汤证，这是一个阳明的热证，热没有 炼结成实，充斥表里周身内外。
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各论 辨阳明病脉证并治 466 这一条不是这样，而是‚但欲漱水不欲咽者‛，虽然口 里干燥，但欲漱水，润一润口，不往下咽。为什么？因为 热只是在口而没有在胃。胃里不燥，就不乐意咽。这是阳 明的经中有热，而腑还没有热。阳明之经有热，所以口里 干燥。也有的注家是说腑有热叫气分有热，所以阳明气分 有热，口渴、喝水。经中有热是叫血分有热，经脉吗，经 血啊，所以就漱水不欲咽。经中有热，热迫血行，阳明之 脉起于鼻之交頞中，它的经脉和鼻子有关系。这样，热迫 血行从清窍而出，所以它要衄血。后世的，就宋朝的有， 清朝的《医宗金鉴》也有，说是阳明的经证，‚缘缘面赤额 头疼‛，就是头痛。‚发热恶寒而无汗，目疼鼻干卧不宁‛。 为什么和鼻子联系？因为阳明的经脉和鼻子是有联系的。 《伤寒论》是兵火残余之书，‚缘缘面赤‛是有了，‚鼻 子衄血‛也有了，没有宋朝人说的那样具体，所以后代才 补充。这两条都是说的经证，阳明经证里有伤阴的问题。 大家注意了，一个是盗汗，一个是衄血，阳明经中有热的 时候，它有点儿伤阴。汗是什么？汗不也是血之液吗？这 两条是说经有热的。 203 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差， 尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃 中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小 便日三四行，今日再行，故知大便不久必出。今为 小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
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各论 辨阳明病脉证并治 467 C215 这一条重点论述阳明病热燥便硬后，由大便和小便的 关系来判断是否可以攻下。 阳明病燥热凝结，伤了津液；胃中干燥，都不大便， 但是在治疗也好，发病的过程的病理变化也好，有不同点， 不能够混为一谈。阳明病本自汗出，阳明病法多汗，出汗 的时候，它有发热。医生不知道这个热属于表还是里，当 作太阳病的发热汗出，‚医更重发汗‛，又给他发汗，这是 错误的。 错误的怎么还说‚病已差‛？发汗以后，汗也不出来 了，发热当时可能好一点儿。什么道理？因为热邪，一发 汗，伤了津液，本来阳明病就伤津液，阳明病法多汗！又 一发汗，这么一来啊，这个津液就更亏了，津液虚了，热 邪就要，往里凝结了。看着像好了，实际上病没有好。‚尚 微烦不了了者‛，还有人微烦，烦代表烦热，既有精神症状 还有热。不是完全光烦躁，还有些烦热，而不了了者，还 没有好。这个热是从哪里来的？‚此大便必硬故也‛，是肠 子里的大便已经硬了，这样一个缘故。 为什么就知道他大便硬了？‚以亡津液，胃中干燥， 故令大便硬。‛亡了津液了，以前就本自汗出，又重给发汗。 亡，当亡失、丢失讲。就因为亡了津液，‚胃中干燥‛，胃 中包括肠子。肠胃干燥了，‚故令大便硬‛，所以大便就硬 了。
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各论 辨阳明病脉证并治 468 大家请注意了，这个大便硬是因为重发汗，亡津液， 故也。这个亡津液的大便硬，和阳明，和太阳之邪化热入 里的化燥变实意思不大一样，那个属于热结，这个属于亡 津液。热结，燥热内结，非下不可。这个就不是这样了， 由于胃中干燥，亡失津液，故令大便硬，侧重于正气的虚， 津液也是正气。那个是侧重于邪气，这是侧重于正气。由 于肠胃津液的不足，不能够滋润，所以大便成硬，当然里 也有热，不能说一点儿热都没有，热结也不能说一点儿津 液不伤，但是各有侧重。 这两个问题，一个是非泻下不可，另一个津液自和而 不下有自愈的机转。因为燥热不太厉害，只是津液虚，因 此‚当问其小便‛日几行，‚当‛是应当，指医生应当问问 他的小便日几行？尿几次？底下举一个例子，‚若本小便日 三四行‛，倘若小便一天尿个三次四次，‚今日再行‛，今天 得了这个病之后，重发汗，胃中干燥、大便硬以后，就尿 了两次。一天三四次，今天两次，尿就少了。‚故知大便不 久出‛，因为小便少了，所以就知道大便不久就排泄出来了。 为什么？小便的数与过去比少了，津液当还于胃中，又回 到肠子里去了，不是说尿回到胃里边去了，不要这么理解。 《伤寒论》常说，胃中必有燥屎五六枚，胃中怎么会 有燥屎？是肠子里。《伤寒论》六经，以足经概括手经。所 以他说胃，实际是津液还于肠子里，这是津液自和。咱们 过去不是学过，发汗泻下之后，‚其人小便不利，勿治之，
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各论 辨阳明病脉证并治 469 得小便利，必自愈。‛就是因为津液能够自我调节，可以恢 复，所以不治也可以好。这个也是一样。这个，明显的小 便由多而少了，人体阴阳津液能够自我调节，肠子得接受 调节，肠子里燥热还不是太厉害，所以津液能够还于肠中， 这样，时间不长，他自己大便就排泄出来了。 204 伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。C216 205 阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之， 利遂不止者死，利止者愈。C217 这两条论述了阳明病禁下证，以及误下的变证和预后。 病是从伤寒来的，‚呕多‛，多呕，也可以说喜呕，往 往属于胃气不和、胃气上逆。呕是上逆，偏于胃而未及于 肠，这时候，‚虽有阳明证‛，虽有阳明不大便、肚子疼， 像是可下之证，‚不可攻之‛，不能用承气汤攻下。为什么？ 因为呕是，胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠， 针对性不强。后世的注家说，呕多，属于，少阳之气不利， 少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证喜呕这个 症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹有少 阳证也好，胃气上逆用泻下之法是不对的。这是阳明的禁 下之证，阳明证见了呕多的要禁用承气汤泻下。 ‚阳明病，心下硬满‛，而腹不硬满的，‚不可攻之‛。 心下硬满，就是心下痞，有蒸蒸潮热、不大便等阳明症状， 但是腹不满，肚子不胀满。从病位来看，心下硬满是邪气 在高位，在胃，是胃的升降之气不和，还没有完全到肠，
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各论 辨阳明病脉证并治 470 所以肚子没胀满。‚不可攻之‛，不可攻了，应当调和脾胃。 如果不知道这个道理，误用攻下，就伤脾胃了，所以说‚利 遂不止者，死‛。‚遂‛就是继续，就是随着泻下之后，这 个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能 固，是脾胃衰败的现象。这样预后不良，很是危险。‚利止 者愈‛，大便虽然拉了几次，拉完就停止了。这是说明脾胃 之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就好了。 从这两条来看，第C217 条有一个预后的问题，一个 是死，一个是愈。第C216 条没提出预后的问题，但是可 以想象，阳明病呕多者，也有泻下的问题，一攻就泻下了， 也有一个伤脾胃之气的问题，预后也是不良的。所以张仲 景在这两条中，叫人用下法的时候要加以注意，从病情上 来说，从病位上来说，多呕者不可攻之，‚心下硬满者，不 可攻之‛，如果误攻，会预后不良，造成‚利下不止‛，脾 胃衰败的这样的一个证候。 206 阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色 黄，小便不利也。C218 这一条继续介绍阳明病的禁下证，指出阳明经证不可 下及下后发黄的变证。 ‚阳明病，面合赤色‛，面，就是人的脸面；赤，比红 色还要深。脸面和赤色相和了，就是说满面出现了赤红之 色，它不是嫩红，而是赤红。别看这一个字，这有辨证的 意义，因为人的脸面发红比较浅比较淡，往往属于阴虚有
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各论 辨阳明病脉证并治 471 热、虚热上泛；‚面合赤色‛，红得比较深的，属于实证， 是阳气闭郁，不得宣泄的一个反映。 面是足阳明胃经所循行的部位，风寒之邪郁遏阳明之 经，经气不宣，故尔面色赤红。所以说，缘缘面赤，就是 满面通红，不是红在面部的某一个病位。鼻子尖红，是酒 糟鼻子，两个颧骨红，是肺结核，那都不是。缘缘面赤， 满面都通红的，所以叫‚面合赤色‛。 ‚面合赤色‛是经中有热，是风塞闭郁而来的，也就 是经有邪了，是阳明经证。阳明经有邪，为什么‚不可攻 之‛？就是说，如果还有大便秘结，阳明腑也有实证，但 是还有经表之证，那也‚不可攻之‛，不能用承气汤泻下。 如果只看到大便秘结，没看到面合赤色还是经中之邪 未解，下得太早，‚必发热色黄，小便不利也‛，阳明经的 邪就内入，如果系在太阴，热和太阴湿结合，湿热蕴蒸， 所以‚小便不利‛，而‚身必发黄‛，就出现黄疸了。 总结一下，伤寒呕多者，邪气向上，甚至有少阳证的， 虽然有大便秘结，也不能用承气汤攻下；心下硬满而肚子 不胀满的，是胃气不和而有心下痞硬，不见得是实证，不 可攻下，若攻之，‚利遂不止者，死‛；阳明的经表之邪， ‚面合赤色‛，也‚不可攻之‛。从这几个不可攻，我们要 体会一个精神，攻，是攻胃家实。如果不实，就不能攻， 这是一点。第二点，病邪还浅，在经，或者说在胃的上脘， 还没达到肠子，也不能攻下。第三点，邪在经表，即使有
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各论 辨阳明病脉证并治 472 胃实，也要先解经表，后边才能泻下。如果下得太早，也 会出问题的，体会这三个方面的精神。 207 阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃 承气汤。C219 从第C219 条到第C225 条讲阳明病可下和不可下的 辨证，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承气汤， 这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤， 那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比 较大承气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时 候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。当然也包 括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一些情况。 张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可 下，既言其可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时 又指出阳明病的一些预后的问题。 这一条有争议，就在‚不吐不下‛这四个字上。什么 叫‚不吐不下‛？成无己就把‚不吐不下‛作为一个治疗 的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐后发生的心烦 叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦， 这是阳明胃里燥热不解，‚可与调胃承气汤‛。另外少数人 认为不吐、不下是阳明证的症状，说是阳明证的患者，他 不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。 我个人倾向于第二种见解。因为‚不吐不下，心烦‛， 从行文来看，不是经过治疗的吐、下，这么认识有点儿牵
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各论 辨阳明病脉证并治 473 强。阳明病有一点儿大便秘结，不吐不下就心烦，这样更 好理解。不吐不下的心烦和有吐有下的心烦就不一样了， 因为心烦往往有兼证出现，吐而心烦者往往是少阳证，这 个不吐不下心烦属于胃家实、胃里有燥热。但是他没有腹 胀满，疼痛，拒按，也没有潮热和‚濈濈汗出‛，只是胃里 燥热，所结者尚浅，‚可与调胃承气汤‛，可以吃点儿调胃 承气汤。调胃承气汤可以调和胃气，能够和胃燥，因为有 大黄、芒硝、甘草。把胃里的燥热一解，心就不烦了。当 然调胃承气汤吃了也要泻下。 208 阳明病脉迟，虽汗出，不恶热者，其身必 重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里 也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主 之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮， 未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤， 微和胃气，勿令大泄下。C220 大承气汤方 大黄四两朴半斤 枳五硝三急下云 大实大满大便硬 腹痛大热脉实沉 大黄四两，酒洗 厚朴半斤炙，去皮 枳实五枚，炙 芒 硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓， 纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两 沸，分温再服。得下，余勿服。
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各论 辨阳明病脉证并治 474 小承气汤方 朴二枳三四大黄 小承微结好商量 长沙下法分轻重 妙在同煎切勿忘 大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚大者， 炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分 温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更 衣者，勿服之。 这一条辨什么时候可与太承气汤，什么时候可与小承 气汤。 阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疸，‚阳明病 脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩‛，小便不利，‚欲作谷 疸‛。那个脉迟是以胃寒而论的，当然迟脉就是跳得没劲。 以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条 阳明病腑实证而脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经 表有邪，脉浮迟而汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。这一条 的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不利，脉跳就 慢了，但这个脉迟是有力的。 ‚虽汗出‛的‚虽‛字，有的注家说应该放在脉迟的 前边，‚阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者‛，这样合乎文法。 何以见得？我们讲太阳病，‚疮家，虽身疼痛，不可发汗‛， ‚疮家‛是一个证候，‚虽‛字在‚疮家‛的后边。这个阳 明病底下就应该放这个‚虽‛，‚虽脉迟‛，这个措辞文法是
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各论 辨阳明病脉证并治 475 前后一致的。为什么加个‚虽‛字？就是阳明病一般说得 脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟 有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实， 不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。 ‚其身必重，短气，腹满而喘‛。阳热太盛，阳气壅盛 不得流通，所以身上就沉重。‚其身必重‛是热盛阳气壅塞 的一种反映，不是寒证，也不是虚证。‚短气，腹满而喘‛， 中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气， 还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。‚有潮热者‛， 这样一些症状出现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的， ‚此外已解，可攻里也‛，就是经表之邪已解，可以用承气 汤攻里了。‛手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之‛， 前面讲‚虽脉迟汗出‛，已经有汗出了，前边濈然有汗出是 一个广泛性的汗出。，到了这一条，濈然汗出就不但全身后 背前胸都出汗，连手足都汗出了。这个汗出的是比较广泛， 连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗出，因为前 面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大 便已硬也，津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用‚大 承气汤主之‛。大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要 有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要 抓住了。 下边是大承气汤的主证，可下之证。 ‚若‛就是推理了， 又说另一个方面的问题。 ‚若汗多微发热恶寒者，外未解也‛，
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各论 辨阳明病脉证并治 476 倘若不是前面所说的那样，汗虽然是出得很多，‚微发热恶 寒者‛，发热很微，同时还有恶寒，‚外未解也‛，外就是表， 表邪还没解，不能用大承气汤。‚其热不潮‛，或者虽然是 汗出很多但没有潮热，‚未可与承气汤‛，还不能用大承气 汤。从这句话里体会出两种精神：一个是汗，一个是热。 阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出 的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因 为热和汗是一致的，下边‚若汗多微发热恶寒者……其热 不潮‛，两个主要的证候中只具备了一个汗多，没有潮热。 ‚其热不潮‛，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。 不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。第二个， 如果有点儿热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这 个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还没完全集中 于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和 汗是很主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用 大承气汤。所以大家要看张仲景就像现在和我们说话了， ‚未可与大承气汤‛，‚可‛与‚未可与‛，这个话里都带商 量的口吻。 ‚若腹大满不通者‛，虽然没有潮热，但是大便没有下 来，肚子大大地胀满，即使是腹大满不通，也不能用大承 气汤，可以用小承气汤。微和胃气，勿令大泻下。为什么？ 大承气汤的证候不典型， ‚若汗多微发热恶寒者，外未解也‛， 要先解表。‚其热不潮，未可与承气汤‛，就不可使大承气
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各论 辨阳明病脉证并治 477 汤。那怎么办？意在言外，可以用小承气。阳明证可下证 有好几条，我们学的时候要在几条里互文见意。什么是大 承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的 证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。 下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？ 什么叫做大承气？大承气是对小承气而言的，小承气是对 大承气而言的。‚制大剂服‛，‚制小剂服‛。药味的剂量大， 泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一 点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。什么叫做承 气？承气的解释有好几种。成无己说：‚承者顺也‛，承字 长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实无虚，肠子里边 有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症 状的反映，就要用承气汤，‚承者顺也‛，把这些燥屎污物 之气排出去，使胃肠腑气得以通顺，这就叫承气，这是第 一个解释。第二种解释，‚承‛有承上启下的意思，承者上， 承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里 有大黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用 来使在上边的燥热结实得以解除。方有执《伤寒论条辨》 说：‚承上以待下，推陈以致新。‛也有把这个和《内经》 ‚亢则害，承乃治‛联系起来的，比如火在上边，下边不 得有水吗？一有水上边就不敢亢了，‚以水承制之‛，所以 也有人按这个精神来解释大承气汤。山田正珍的《伤寒论 集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只
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各论 辨阳明病脉证并治 478 有成无己的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠 胃之气得以通顺，达到使腑气正常的治疗目的。 大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病 有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞， ‚上下气不通谓之痞‛，所以药里有枳实，枳实苦寒，能够 消痞。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性 的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠 胃之气，这是第一个方面。第二个方面，这个方主要是泻 下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥屎 秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实 使肠胃之气往下通顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实 第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的作用。正常情况 下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有 的人大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、 枳实这两个药得先煮。大承气汤的煮沸法，‚先煎二物‛就 是先煎厚朴、枳实，后边才下大黄，最后才下芒硝。厚朴、 枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和 着大黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。 芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的 燥屎块比较小，但特别硬，黑色的。这种便一般排不出来， 光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是为燥屎而设的， 芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥 屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治
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各论 辨阳明病脉证并治 479 坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝 是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸 寒软坚作用，再加上大黄的‚荡涤肠胃，推陈致新‛，通大 便，开凝结，大便就下来了。大承气汤这四个药的作用是 相辅相成的，既有气分药也有血分药，芒硝、大黄可以说 是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对 于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说 ‚通可去滞，泻可去实‛。大承气汤是个通泻之药，它荡涤 肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住 这个‚实‛字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。‚实‛ 就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫‚实‛。 根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承 气汤证的胃家实，一定要腹诊。这要注意了，患者的肚子， 古人说是‚腹如合瓦‛，‚合瓦‛就是两个瓦肚扣起来，指 肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便 解不下来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀 满像合瓦。不光胀满，腹部还硬满，一按之就疼痛。舌苔 黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出， 这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去 净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原文中说：‚得 下，止后服‛，实际上在临床中，吃完大承气汤之后，还得 继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、 左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果