第 482 页
各论 辨阳明病脉证并治
480
下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未
尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这个就好
了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。这
是大承气汤，把大承气汤的意思了解了，小承气汤、调胃
承气汤互相一对比就可以明白了。小承气汤没有芒硝，虽
然有痞、浦、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝。
调胃承气有大黄、芒硝，又加上了甘草，连厚朴、臶实都
没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的。
有的医家对三个承气汤进行了这样的分析：调胃承气
汤是治燥热在胃，虽然也泻大便，主要在胃而不在肠，方
中甘草使大黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥热问题。因此，
调胃承气汤证有不吐不下，心烦，蒸蒸而热，与燥屎、大
便秘结的问题联系不太密切。小承气汤是在肠，虽然大便
已经成硬了，但是没成燥屎。大便不是一般的软便了，是
已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有的医学家就
认为小承气汤证的病变在小肠。小承气汤证在小肠，调胃
承气汤证在胃，大承气汤证大便的燥屎已经成，是在大肠。
这个分类方法，使大家容易记住病的深浅的程度。
看一看煎服的方法，大承气汤和小承气汤的煎服方法
不一样，大承气汤是先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳大黄，
然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，一煮就没有力量了。
小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序。‚小承微结好
商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。‛
第 483 页
各论 辨阳明病脉证并治
481
209 阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气
汤；不鞕者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，
欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，
此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，
后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮
水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，
以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。C221
这一条是讲燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及
大小承气汤的使用方法。
条文分四个小段理解，‚阳明病，潮热，大便微硬者，
可与大承气汤；不硬者，不与之。‛这是第一个小段。‚若
不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤
入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。‛这是第二小段。
‚若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，
必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。‛这是第三小段。
‚其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。‛这
是第四小段。‚不转矢气者，慎不可攻也。‛这是个叮咛之
词，张仲景让我们提高警惕。
在提法上，字里行间里有商量之意。要体会这个精神，
张仲景告诉我们要慎重，不可孟浪。‚阳明病，潮热，大便
微硬者‛，阳明病，大便硬还有潮热，可与大承气汤。为什
么？因为有潮热，有大便硬，所以是阳明病的可下证的一
个有力的根据。
第 484 页
各论 辨阳明病脉证并治
482
第二个小段‚若不大便六七日，恐有燥屎‛，如果阳明
病不大便六七日，‚恐有燥屎‛，恐怕他有燥屎。这时候用
大承气汤给他泄吗？不行，这时候不能用大承气汤，因为
虽然是六七天不大便，但是从某种程度上说，太承气汤证
还不够齐备。比如我们上边说的热的问题，汗的问题，有
的不够齐备，不是典型的大承气汤证。所以医生就处在一
个踌躇不前的阶段，又像是有燥屎，又不典型。这时候，
‚欲知之法‛，就是要进一步诊断到底是有燥屎、没燥屎，
‚少与小承气汤‛，小承气汤有一个剂量的问题，现在不是
给用小承气汤治病，而是通过小承气汤来确定到底是不是
有燥屎，所以少给点儿小承气汤。不是一付小承气汤都喝
了，而是少与一点儿小承气汤。‚倘若腹中转矢气者，乃可
攻之‛。服小承气汤以后，
‚转矢气者‛，如果肚子里有燥屎，
小承气汤又吃的分量很少，不是‚多与‛，是‚少与‛，小
承气汤的药力很小，燥屎凝结的比较重，所以燥屎就不能
下，但是也不能一点儿影响没有，燥屎有点儿转动，但是
下不来。一转动，就矢气，这个屁特臭。‚乃可攻之‛，然
后就可以用大承气汤了。这是第二小段。
如果大承气汤证的诊断不明确，大承气汤不要轻易用。
像有燥屎，又怕不准，医生可以先给他吃点儿小承气汤，
吃了小承气汤有燥屎就要转矢气，就可以用大承气汤。‚若
不转矢气者‛，倘若吃小承气汤没转矢气，就没有燥屎，‚但
初头硬，后必溏，不可攻之‛，没有燥屎，大便也是六七天
第 485 页
各论 辨阳明病脉证并治
483
不解，这是什么道理？这是初头硬，而后必溏，贴近肛门
的粪便是硬的，下不来，后边是软的，甚至是溏的。大便
虽然下不来，但不是燥屎，而是初头硬，后必溏，所以就
不能用大承气汤攻之，因为大承气汤是治燥屎的，它里还
有溏便的，你怎么好用大承气汤？攻之必胀满不能食，欲
饮水，不成实，这样的不成实的一个大便，根本没什么燥
热，反用大承气汤峻下，这叫虚其虚而实其实，必伤脾胃
之气、必伤脾胃之阳。脾胃气伤，就肚子胀满，不能吃东
西，不但不能吃东西，‚欲饮水者，与水则哕‛，甚至喝水
就呃逆。意在言外，中焦变寒了，所以饮水则哕。这是第
三个小段。
有的注家说这以后的是衍文，注到‚不可攻之，攻之
必胀满，不能食也‛，底下就不说了。咱们还得讲完，底下
这段说明，泻下以后又发热，必大便复硬而少，这是阳明
实热复聚于肠，还得泻下，往下就不要用大承气汤，用小
承气汤，因为前边用过大承气汤了。这个解释有些牵强，
前后文衔接的不是那么严密。‚其后发热者‛，这‚其后‛
根据什么？大便泻下之后应当病好了，为什么又发热？阳
明之邪热又复聚、凝结，必大便复硬。这时候就不要用大
承气汤了，因为已经泻下一次了，现在就可以用小承气汤
了，调和就好了。
‚不转矢气，慎不可攻也‛。怎么不可攻？这是个叮咛
嘱咐之词。如果吃了小承气汤不转矢气的，千万不可攻了，
第 486 页
各论 辨阳明病脉证并治
484
要是攻了那就错了，‚必胀满不能食也‛。我们从这些条文
中抽出点儿什么东西来？就是用大承气汤的要有发热、大
便硬。怎么知道大便硬？这个人他转矢气，我们上一次讲
到小便利与不利，津液能不能还于胃中，那是从小便来说
的。现在讲的转矢气，一般会想到大半是总得先吃点儿小
承气汤，看转不转矢气，转矢气就用大承气汤，不转矢气
就不下了。当然，这条是这么个意思，但不是教条的。大
便燥结，不用小承气汤，也会转矢气。另外一个就是可攻
不可攻。这样的转矢气是可攻；‚初头硬后必溏‛’的不能
攻，要是当大便燥结攻下，‚必胀满不能食‛，‚饮水者，与
水则哕‛，就伤了脾胃之气。
210夫实则谵语，虚则郑声。郑声重语也。C222
这一条讲根据患者的声音来辨别疾病的虚实。
‚夫实‛，指阳明胃家实。邪气盛了，这时候就出现谵
语，谵语就说胡话。因为胃络于心，胃里有燥热，燥热扰
心神，这个人就要说胡话。这个谵语，说胡话，声音响亮，
属于实证，所以说‚夫实则谵语‛。
‚虚则郑声‛，如果胃虚有热，就不谵语，而出现郑声。
郑声是重语，重者指重复，就是说话总重复。重复之语，
古人也叫‚喃之语‛。郑声和谵语不同，谵语说话声音高亢
响亮，说的内容没有头绪，没有连贯性，胡说八道；郑声
不是这样，郑者是郑重也，郑重其事，很恭敬，声比较小，
就那一句话，不敢多说，这是个正气虚的形象。为什么要
第 487 页
各论 辨阳明病脉证并治
485
做这样的分析？就是张伸景告诉我们，临床上这个说胡话，
有谵语，有郑声。‚谵语为实声长壮，乱言无次说更短‛。
谵语属实，郑声属虚，实则可泻，虚则不可泻，要有个鉴
别诊断。
210 直视谵语，喘满者死。下利者亦死。C223
这一条是讲阳明燥热伤及五脏所导致的死证。
直视，眼球不会瞬动，不会左顾右盼、上下调整。凡
是热性病，高烧的病人，如果一方面说胡话，另一方面眼
睛不会动，这反映下焦肝肾的阴津不能上承滋润瞳孔。肝
开窍于目，肾之精谓瞳子，肝肾之阴被阳明之热所伤。下
焦的肝肾之阴不能向上灌注于目，因此就直视。
‚喘满‛是喘而胸满，肺被胃火所伤，肺阴绝了。谵
语属于心，也属于胃，因为心主神，阳明胃的燥热先伤了
心，所以就谵语；又伤了肝肾，所以就直视；又伤了肺阴，
所以就喘闷。肝、心、脾、肾，脾胃，胃和脾有关系，五
脏之阴都有竭乏，所以这个现象是不好的。
‚直视，谵语，喘满者死‛，死在什么？就是正气、阴
分太衰，而邪气特盛，这就是亡阴，是死证。从行文来看，
直视放在前头，
‚谵语不见得死人‛，就怕直视而且说胡话，
这个问题是严重的，要注意。温病也好，伤寒也好，就怕
眼睛直视。‚下利者亦死‛，‚直视谵语‛，如果不喘满、光
下利，阳明胃家实谵语一般伴有大便干燥，现在还下利，
这意味着什么？上边谵语，下边下利，这说明阴液下脱，
第 488 页
各论 辨阳明病脉证并治
486
中焦燥热太甚，阳邪要逼迫阴液，阴液下竭了。这也是一
个邪盛正衰，预后不好。我在临床是有体会的，谵语带下
利很危险。我在大连看一个病人，年轻女性，一方面说胡
话一方面下利拉稀，后来这人死了。怎么治就治不好了，
用过一甲复脉汤，也不行。为什么？因为下利是亡阴，阴
气下脱，故成无己说：‚喘满为气上脱，下利为气下脱‛。
总之，正气脱了，所以这个病就危险了。
211 发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短
者死；脉自和者不死。C224
上条说的是证，这一条说的是脉。以脉来推断阳明病
的预后。
发汗发得太多，或者再次发汗，也就是‚重发汗‛，不
但亡阴，也能亡阳；不但亡血，也能亡气。由于亡阴、亡
阳，邪气还是郁到阳明经，所以这个人还谵语。阳明有热，
谵语属于邪盛，但‚脉短‛，脉可见短了。‚两头缩缩名谓
短‛，‚上不及寸，下不及尺‛，这叫短脉。脉短是气血不足，
不能充盈于脉，由正气虚衰所致。这一条是由于再次发汗，
亡阴亡阳，就造成了邪盛正衰。这就危险了，预后是不良
的。如果‚脉自和‛而不短，虽然谵语，也死不了，用承
气汤泻下就把这问题解决了。从脉短就体会了，譬如谵语，
脉不短而见涩脉，预后也不好。举脉短的例子，凡属于正
衰的，脉反映正衰的，都不好。一般的阳明证，胡话都脉
见沉实、沉紧，甚至脉见沉迟还是有力的，不能见脉短、
第 489 页
各论 辨阳明病脉证并治
487
虚脉，实证而见虚脉，病是危险的。同样，虚证而见实脉
也是不好的，譬如腹泻下利，脉还见洪大，这个病就不太
好。‚大则病进‛。正气虚邪气还有余，这个病就不好。所
以脉证得要协调，要是互相矛盾，出入太大了，就有问题。
212 伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，
上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼
状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，
微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，
大承气汤主之。若一服利，止后服。C225
这一条里说明两个问题，一个就是应当下而不下，使
病情恶化，燥热不解就要伤阴；另一个问题是伤阴以后的
预后问题，预后有好有坏。上边说用大承气汤要观察，泻
下不要操之过急，但到了可下的时候还得下，如果不下，
后患无穷。
‚伤寒‛，病是从伤寒来的，或者经过吐，或者经过泻
下以后，伤了胃中的津液，这病还没解除就到了阳明，出
现燥热就不大便五六日，五六天往上又数到十余日。为什
么它总在阳明？因为阳明者土也，万物所归，无所复传。
到了阳明，成了燥屎，所以这个时间比较长。
‚日晡所发潮热‛，一到下午就发潮热，出现阳明典型
的热型。‚不恶寒‛，表已经解了。‚独语如见鬼状‛，神昏
谵语，独语是自己说，不是跟人说话。‚如见鬼状‛就是说
胡话。病很重，神昏谵语，十多天大便不下来，日晡所发
第 490 页
各论 辨阳明病脉证并治
488
潮热，这时候用大承气汤是恰到好处。如果不泻下，那原
因很多了，也许是病家没找医生看病；也许是找了医生，
医生没敢用大承气汤泻下。因此，燥热凝结就更深了。所
以‚若剧者‛，病加重了，剧就是加重了，‚发则不识人‛，
凡是一种病它的一天都有轻和重的比较，不论什么病，在
一天之内，都会一个时候轻，一个时候重，重的时候就叫
‚发‛。阳明病是‚日晡所潮热‛，越到下午的时候，热越
高，所以‚发则不识人‛往往是在下午的时候发作，不识
人了，神昏谵语加剧了。以前是妄语、妄见，现在连人都
不认识了，神识、精神糊涂了。
‚循衣摸床‛，就是无意识的躁动，身体躁动；‚惕而
不安‛，精神不稳，一惊一乍的。这个‚惕‛既可以当‚动‛
字讲，精神不稳，一动；也有当‚惊‛字讲，惊惕，就像
害怕。一阵一阵的，惕而不安，这是精神方面的，前面的
‚循衣摸床‛是身体方面的，所以身体和精神都不安稳了。
烦躁要是到了循衣摸床的地步，这是最严重了。
‚惕而不安‛，
比一般的心烦重，所以加个‚惕‛字，是言其甚。这些描
绘是说病重了，重到什么程度？‚神昏，发则不识人，循
衣摸床，惕而不安‛，这都是以上所没有。
这样的病重，是阳明燥热的邪气重，重的燥热之邪必
然要伤人的正气。燥热伤人的正气，主要针对阴分，寒邪
伤阳，燥热伤阴，所以下边是‚微喘直视‛，中焦胃燥，下
涸肝肾之阴，肝肾之阴不能上注于瞳子，肝开窍与目，肾
第 491 页
各论 辨阳明病脉证并治
489
之精是上注于瞳仁，所以这个人就直视。直视就是目光直，
眼球不会转动了。‚微喘‛，中焦胃燥，往下能涸肝肾之阴，
往上能伤肺阴，肺阴受伤，肺的清肃之令就不行，所以就
喘。上一条讲‚直视，谵语，喘闷者死，下利者亦死‛，这
个病有谵语，也有直视，也有喘，但是这个喘是微喘，上
一条讲那个喘厉害，是暴喘，对比有轻重之别。虽然都是
胃的燥热伤了肺阴，从程度来看，和前者比是轻的，但是
这个问题依然很严重，微喘、直视、谵语，肝肾之阴、肺
阴、心阴，再加上中焦的脾胃之阴，五脏之阴都有一些涸
竭。‚脉弦者生，涩者死‛，如果脉还见‚弦‛，弦是阴脉，
‚大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也‛，弦脉‚端
直以长‛，脉搏还比较长，说明阴气还没有尽亡，这个病还
可救，谓之‚生‛。这时候要赶快泻下燥热以存阴，用大承
气汤还可以救活。‚涩者‛，涩就是涩脉细而迟，往来难，
是血液津液难以为继，阴液已经干涸了。这样的预后就不
良，他就‚死‛。这是从脉象上来衡量预后问题，脉弦者生，
脉涩者死。
‚微者但发热谵语者，大承气汤主之‛，这个就是总结
了，说是阳明病要是在轻的时候，是潮热、谵语，不大便
十几天、六七天，应该用大承气汤泻下。‚若一服利，止后
服‛，吃了大承气汤，已经下利，燥屎排泄出去了，就不要
多吃了，为什么？大承气汤是泻下存阴的，也是恰好而止。
如果把燥热都泄泻出来了还给他泻，再泻就伤胃气。大承
第 492 页
各论 辨阳明病脉证并治
490
气汤是峻下之法，就怕过头，一过头就不好。病好了，就
‚止后服‛，就不再要吃了。凡是瓜蒂散、承气汤、大陷胸
汤这些峻烈之药，都是这样一个精神，中病即止，不能够
再吃。
213 阳明病，其人多汗，以津夜外出，胃中燥，
大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语
止，更莫复服。C226
这一条到第C231 条论包括大承气汤证、小承气汤证
的可下证。辨证是一分为二的，一方面论可下，另一个方
面也论不可下。本条立论的精神是在可下，用大承气汤，
用小承气汤，为了更好的应用下法，这里也说到一些地方
不可下。
本条论小承气汤的治疗范围。小承气汤治疗阳明病的
大便干结是个什么程度？小承气汤具备了大承气汤泻下的
微意，力量小于大承气汤。二者都是针对阳明病胃家实而
言的，但程度不同，大承气汤是以阳明病胃家实的燥屎为
主，不是大便硬，比大便硬的程度要更深一步，坚硬的屎
块就是燥屎；而小承气汤下阳明病之实，只是大便硬。那
么怎么知道是大便硬，还是燥屎？这有一个辨证，
‚阳明病，
其人多汗‛，
‚阳明病法多汗‛，
‚病入阳明病，其汗濈然出‛，
所以阳明病其人就多汗，多汗就‚以津液外出‛，津液就从
里边出来了，津液出于外而胃中燥，胃肠燥了大便就硬，
硬了就拉不下来。大便硬、解不下来，则谵语。
第 493 页
各论 辨阳明病脉证并治
491
大便硬是阳明实证，为什么成硬？因为‚津液外出，
胃中干燥‛，津液就是人身上的正气，津液丢失太多，胃中
干燥，所以大便才成硬。从这个方面来看，这也不是单纯
的实证，阳明的津液还有点儿虚。所以古人就认为‚汗多
胃燥，便硬谵语‛。证在虚实之间，虚指津液伤，实指大便
已经成硬，故小承气汤主之，不要给大承气汤。为了容易
理解，从大便硬来说，这个情况是大便硬，可还没有潮热，
大承气汤症状还不具备，只是大便下不来、汗出的多、说
胡话，所以大便成硬而未成燥，可以用小承气汤而不要用
大承气汤。‚若一服谵语止‛，吃了一服小承气汤，谵语止
了，大便也就下来了，‚更莫复服‛。
这一条有两个解释要掌握，一个解释就是大便成硬就
要用小承气汤，怎么知道大便成硬了？汗出多，胃中燥，
大便成硬，是这么知道的。另一种解释，病在虚实之间，
大便硬叫实，汗出多叫津液虚，病在虚实之间，只能用小
承气汤，不能用大承气汤。重点要抓住大便硬，小承气汤
是治大便硬的，这是可下证之一。
214 阳明病，谵语发热潮，脉滑而疾者，小承
气汤主之。因与承气汤一升，腹中失气者，更服一
升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微
涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。C227
这一条论阳明病的可下证。阳明病的可下证有大承气
汤证，有小承气汤证，如果出现了大承气汤的证，而脉和
第 494 页
各论 辨阳明病脉证并治
492
证不统一，也就是说证是大承气汤的证，脉不是大承气汤
的脉，怎么办？先给小承气汤，看看矢气不矢气，来决定
在里是有燥屎还是没有燥屎。
‚阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之‛。
阳明病已经有不大便的向题，字面上没说，意思就可以理
解了。不大便，说胡话，又‚日晡所潮热‛’，这是典型的
大承气汤证。但是脉不出现沉紧、沉实有力，而‚脉滑而
疾者‛，脉很滑利而疾，‚疾‛当‚快‛字讲，脉跳得非常
快，只能反映热有余，而燥结成实的反映不够。因为大便
燥结，腑气不利，气血受阻，与‚脉滑而疾‛是不相称的。
因此张仲景告诉说‚小承气汤主之‛，不要给大承气汤。
‚因与承气汤一升‛，给小承气汤一升。按正常来说，
小承气汤一回能吃多少？小承气汤‚三味药，以水四升，
煮取一升二合，去滓‛。吃的时候‚分为二服‛，一升二合
是分两次吃，一回是六合，不到一升。现在给小承气汤，
但是药量（剂量）是加大了，吃到一升，比普通的多四合。
倘若‚腹中转矢气者‛，吃了小承气汤以后，大便没下
来，但是‚腹中转矢气者‛，燥屎转动了，动一动但没下来，
放了几个屁。这一看就知道了，有燥屎了，下一步吃大承
气汤还是吃小承气汤？‚更服一升‛，更服就是再，再吃一
升小承气汤。为什么张仲景把关把得这么厉害，揪住这大
承气汤就不放手？因为‚脉滑而疾者‛，燥结不是那么样很
实。‚若不转矢气，勿更与之‛，若吃了药以后，不转矢气，
第 495 页
各论 辨阳明病脉证并治
493
那就说明没有燥屎，‚勿更与之‛，第二次的小承气汤就不
要给了。
底下这句有争论。按一般的解释来说，‚明日‛就是第
二天，等到第二天‚不大便‛，仍然是下不来大便，‚脉反
微涩者‛，不但不大便，脉反见微涩之脉，微涩是不足之脉，
微属于气虚，涩脉属于血虚、津液虚，‚里虚也‛。这是里
虚，也可以说是阳明的气虚。‚明日不大便，脉反微涩者，
里虚也‛，这个症状跟什么挂钩？这一段还借着上面‚谵语
发潮热，不大便‛，吃了小承气汤以后，还‚脉反微涩‛，
第二天大便还下不来，这属于里虚。所以开头的‚阳明病，
谵语发潮热；脉滑而疾者‛，这是什么？这属于里虚，没说
不大便，意在言外，里有不大便。这一段，‚不大便‛把大
便提出来了，没说谵语发潮热，前后文互相会意，它是一
条文，叫读者把意思前后对照一下子。虽然没说不大便，
有谵语发潮热，但是下边已经提出来了不大便，那么前面
也应该有不大便。这是互文见意的一种写法，我们读者要
把这种精神体会进去。
‚脉反微涩者‛，脉反没有劲，气也虚，血也虚，津液
也虚，见了一个正虚不足之脉。这是‚里虚也‛。大便下不
来，‚为难治‛，这个病不好治，不好治不等于不治，还得
要治。怎么治？‚不可更与承气汤也‛，连小承气汤都不能
吃。张仲景没出方，后世就发展了，陶节庵在《伤寒六书》
第 496 页
各论 辨阳明病脉证并治
494
提出这个病可以用黄龙汤
①，补气补血再下大便。
215 阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中
必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气
汤下之。C228
这一条是古代的倒装的文法，‚若能食者，但硬耳‛应
该用小承气汤治疗。大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，
程度不同，从何而辨？这一条从‚不能食‛、‚反不能食‛
来辨别。‚反不能食‛，说明阳明病已经有燥屎，‚胃中必有
燥屎五六枚也‛，这是约略之数，有六七块燥屎没下来。以
前介绍过阳明病有一个寒热问题，中热的，就能食；要中
寒，就不能食，以能不能食来验证胃的寒热。
阳明病不大便，说胡话，还有潮热，‚反不能食者‛，
①
黄龙汤：大黄9 克 芒硝12 克 枳实6 克 厚朴3 克 当归9 克 人参6 克
甘草3 克
【方解】 本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。邪热入里与肠
中燥屎互结，腑气不通，故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦
黄或焦黑，或自利清水、色纯青。素体不足或里热实证误治而耗伤气血，故神疲
少气、脉虚；邪热炽盛，热扰心神，正气欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空
等危候。本证属邪实正虚，邪实宜攻、正虚宜补，故当泻热通便、补气养血为治。
方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急
下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表
里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上
宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。
本方用药精妙，配伍得当，攻补兼施，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，
扶正不碍邪，为邪正合治之良方。
【用法】 水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度。现
代用法：上药加桔梗3 克、生姜3 片、大枣2 枚水煎，芒硝溶服。常用于伤寒、
副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属于阳明腑实，而兼气
血不足者。
第 497 页
各论 辨阳明病脉证并治
495
一般说有热是能食，现在反倒不能吃了，因为已经有燥屎
了，肠实而胃满，腑气不通畅，就不能食了。胃肠都是下
行的，胃气下降，大肠通畅，糟粕排泄，所以有排泄他才
能吃，现在肠子里有燥屎，燥屎梗塞不下，影响胃肠的虚
实更迭的新陈代谢的生理状态，肠实胃满，所以就不能食。
不是虚，不是寒，又有谵语、有潮热，又是不能吃，
胃肠不能通顺，当然里有燥屎了，所以说‚胃中必有燥屎‛。
‚宜大承气汤下之‛，应该用大承气汤，因为大承气汤是下
燥屎的。‚若能食者‛，即使有潮热、谵语，这个人还能吃
东西，说明肠里大便硬还没到燥屎的程度，胃气还能下降，
肠子里燥屎凝结还不是那么严重。‚但硬耳‛，只是大便硬
结而不下，还没达到燥屎的程度，胃肠之气还有回旋的余
地，所以还能够进食，这样就不要吃大承气汤了，可以用
小承气汤，小承气汤是治大便硬的。大承气汤有芒硝，小
承气汤无芒硝，有芒硝才能软燥化坚，没有芒硝就是治疗
‚但硬‛，用大黄就可以了。
216 阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但
头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
C229
这一条讲阳明病的热入血室。
热入血室，我们在太阳病篇已经介绍了，讲了三个妇
人病，经水适来、经水适断，刺期门、吃小柴胡汤啊，或
者不用治疗。这些病是随其经水之来而热郁，热随血去，
第 498 页
各论 辨阳明病脉证并治
496
不治而可自愈。现在介绍的阳明的热入血室，历代注家有
争论，争论的焦点在阳明病热入血室和太阳病热入血室是
否一致。如果说一致，都是妇人病；如果说不一致，这个
不是妇人病，是男性的病。太阳篇提到妇人，那就是妇科
的病；阳明病未提妇人，那就是男性的，这是一种观点。
也有人认为此为男女都可以有的，阳明病下瘀血，此为热
入血室，男人可以得，女人也可以得，这是广义的。实际
上，这条还是侧重男性，因为以前讲女人，未讲男人，这
条讲男女都有，实际上是侧重男人。喻嘉言认为单独是男
性的病，柯韵伯、方有执认为此病为男女具有之病，《医宗
金鉴》与喻嘉言观点相同。
可是，也有的注家认为此病是妇女病，非男子病。因
为热入血室，此病局限于妇女。既然存在两种看法，哪种
对，哪种不对？我查了《脉经》和《金匮要略》，都将此病
列于妇人篇中，所以我个人认为此病还是妇女病。
‚阳明病，下血谵语者‛，阳明病有经证、有腑证，经
者是经表之证，正是妇女月经时来，下血就是来月经，在
经之邪因经血时来，故热入血室。热入血室也可以发生谵
语，这种谵语和阳明病大便硬的谵语不同，热瘀血滞的谵
语是因为血中有热，影响于心，与大便燥结引起的谵语的
病理变化是不同的。阳明病的汗出是周身汗出，热入血室
的汗出是但头汗出，为什么？因为血中有热，非气分之热，
热气上蒸，头上有汗，身上无汗。与阳明病相比，一个是
第 499 页
各论 辨阳明病脉证并治
497
气分病，一个是血分病。同时病人是妇女，经水时来，所
以治疗时要刺期门，随其实而泻，解除血滞之热，肝胆疏
利，阴阳营卫调和，濈然汗出，病就痊愈。此条与阳明病
有鉴别诊断价值，本病属于妇女病。
217 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，
须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以
表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。C230
这一条讲述阳明经腑同病的治疗法则。
‚汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。‛说明阳
明的经腑同时有病，腑有燥屎，故谵语；经表有风邪，故
汗出。此汗出代表阳明经中有风邪，谵语说明有燥屎在腑
肠，为腑实。不要只看到病人有燥屎，还要看到有表邪，
故下之不能太早，要等到外邪过经到里以后才能用下法。
若下之太早，会导致表邪入里，出现语言必乱、谵语，此
为一种解释。也有一些注家不同意以上见解，将这一条的
‚风‛字改为‚实‛字。泻下时要注意经表之邪是否解了，
如果经表之邪解了，就可以下之，若经表之邪不解，就不
可以下之。他们认为此病属于里实证，应用大承气汤，但
是要注意表邪是否已解。
此条两种解释一致的是，阳明病燥实应当马上泻下，
但表证未解时不可下之太早。两种解释不同之处在于，一
种认为此条为表里皆病，故云‚此为风也‛；一种认为此条
为里实证，故云‚此为实也‛。阳明病中有表不解的，应当
第 500 页
各论 辨阳明病脉证并治
498
先解表，表邪解后，方可下之，不可引邪入里。‚汗不厌早，
下不厌迟‛，下法一定要照顾到太阳之表和阳明经表之证未
解，表未解而下之太早会出现语言必乱，不管哪种解释，
体会这一条的精神是最重要的。
218 伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而
反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则
谵语。C231
这一条说明，如果里证已实，反而发汗，更增加津液
的丢失，更增加了胃肠的干燥。此条与上条有对比的意思，
说明下之太早是错误，但已成里实，却仍发汗也是错误的。
‚伤寒四五日‛，就疾病的发展来说，邪气已由表入里，
病程较长，脉沉主里，脉浮主表，即使病人发热，也是里
热而非表热，不应发汗。如果发汗，则里面的津液越出，
胃肠干燥，‚大便为难‛。‚难‛的意思是求而不得谓之难，
因津液越出，胃肠干燥，故大便燥结，成为里实，病人会
大便硬、谵吾，构成阳明病。病起初不太厉害，邪气将入
里，脉沉而满，还未到中焦，还在上焦，但是因为误发汗，
伤了津液，造成了中焦的阳明里实。这说明，下之太早不
对，下之太早，表虚里实，会出现语言必乱。但是不应发
汗而发汗，也不对，会构成阳明里实，这些都是治疗的错
误。我们在临床上容易犯此类错误，张仲景提醒我们要注
意此类问题。
219 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁
第 501 页
各论 辨阳明病脉证并治
499
而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语甚，下之则额上生
汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。C232
这一条主要论述三阳合病以阳明之热为主的，治在阳
明要用白虎汤清热邪。此为清法，不是下法。
此条病机为三阳合病，邪热较甚。太阳、阳明、少阳
经的病症不分先后，同时出现，叫做三阳合病。腹满、身
重、口不仁，腹满属于阳明有热，身重是太阳有热，难以
转侧是因为少阳有热。三阳经之热邪甚，三阳经气不利，
此人出现肚子胀满，身体沉重，翻身困难，即‚腹满身重‛。
‚口不仁而面垢‛，阳明有热，胃热会出现‚口不仁‛，即
口不能辨五味。《灵枢经》云：‚胃和则知五味也‛，也有个
别注家认为，口不仁就是不能说话，此种看法较为牵强。
‚面垢‛指脸上看上去似乎有尘垢，这是因为阳明经脉行
于面，阳明之热蒸于面，面部会出现出油的现象。
胃里有热，患者会出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱，患
者神昏，小便不能控制，就会出现遗尿。腹满、身重、口
不仁、面垢、谵语、遗尿，这些症状反映患者热邪很盛，
主要是胃热盛，若患者自汗出，就用白虎汤。这是因为三
阳合病，但阳明之热最为突出，要用白虎汤清热生津液。
如果不明白这个道理，以为患者还有太阳经证而发汗，患
者就会说胡话，这个说胡话的症状比过去谵语的症状还要
重，因为伤了津液。如果泻下，不但伤胃阴，还要伤胃阳，
患者就会额上生汗，手足逆冷，这是治疗的错误。发汗是