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各论 辨阳明病脉证并治 500 错误的，攻下也是错误的，只有用白虎汤清热生津液才是 正确的。 总结一下，阳明病治疗集中起来有三个法，第一个是 治经表之邪，还要发汗，叫汗法；第二个是病已在腹，胃 家实了，要用下法；第三个是阳明的热证，也在腑也在经， 只是热，未成实，要用清法，既不能发汗，也不能泻下。 这是很严格的，学习《伤寒论》要掌握它的尺度，掌握它 的理法方药的严格性，病在某一个阶段就要用一个什么法， 要恰如其分。 220 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐 漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。 C233 这一条讲既不可汗也不可下。从本条到第C237 条论 合病、并病，是围绕着阳明病热证的清法叙述的，阳明病 热证很容易发生误汗、误下的问题，尤其容易发生误下。 柯韵伯说阳明病开头三法是讲清的，由热证到燥实证的转 变有一个过程，阳明热证绝不能当做阳明燥证治疗。如果 不遵循这个法则，下之则额上生汗、手脚冰凉，额上生汗 就是说汗珠在额头上挂着而不下流，阳虚出汗就是此种汗。 热证绝不能当作阳明燥证来治，医者不能违背这一法则。 三阳合病，热证未成实，即使出现腹满、身重、遗尿、 谵语，但是未出现阳明燥实证的腹痛、绕脐痛、转矢气、 潮热的症状，热邪散漫而独盛于阳明，治疗用白虎汤。三
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各论 辨阳明病脉证并治 501 阳合病，只取阳明，阳明之热一解，三阳之热也就解了。 发汗伤阴，泻下伤阳，都不可以。在太阳篇已经讲了白虎 加人参汤证，也讲了阳明热证，白虎加人参汤证以烦渴、 欲饮水数升、背微恶寒为主，说阳明本经之热的问题，比 较好掌握。阳明篇的三阳合病，热在阳明就不好辨，易犯 误汗、误下的错误，应当引起重视。如果我们未学此条， 见患者有腹满、身重、遗尿、谵语，可能开承气汤，这是 错误的。 第C233 条是与三阳合病做比较的，三阳合病不让用 承气汤，此条要求用承气汤。‚二阳并病‛是太阳和阳明并 病，先出现太阳病后又出现阳明病，发病过程中太阳病已 经不存在，‚但发潮热‛说明病已集中于阳明，‚手足漐漐 汗出‛，邪气壅于胃，胃热逼迫津液外渗，手足脾胃所主， 故手足漐漐汗出。胃肠津液就干燥，所以大便难、谵语。 大承气汤证已备，一泻下，燥热燥屎得以排出，病就会好。 上条未提大便难的问题，只有谵语而无潮热，同时还是三 阳合病，热是散漫之热，不是完全聚集在里，所以不能泻 下。所以此条为可下证，上条为不可下证。 221 阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘， 发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁， 心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠； 若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上 苔者，栀子豉汤主之。C234
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各论 辨阳明病脉证并治 502 通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此 为热证而非实证，所以不能按实证去治；另一方面，此病 在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温针和烧针等， 尤其以误下容易发生。 此条开头27个字说明阳明有热，和第C201条‚阳明 中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下 之，则腹满、小便难也‛的证候基本相同，不同在第C201 条有发热恶寒，而第C234 条为不恶寒、反恶热。很多注 家对此两条的联系没有看清楚。第C201条说明经腑有热， 表里不解，故外有发热恶寒、脉浮而紧，内有口苦咽干、 腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若 误下，就会腹满、小便难也。第C234 条症状与第C201 条基本相同，不同之处在经表之邪已经入里，‚脉浮而紧， 咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重‛ 主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如 果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里 烦乱，谵语。若误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着， 烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为 患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证， 所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机而入而动 膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位位于上脘，就 用栀子豉汤治之。 栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪
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各论 辨阳明病脉证并治 503 刚抑郁于胸，未与痰水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚 朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上 脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此症 状不同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉 汤治疗阳明病的半表半里。举例来说，太阳病的表证在皮 肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病的表证就是栀 子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病 的开手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液， 不令其水聚于胃。《伤寒论》因为历代注家的见解不同，已 经有所发展。 热在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用栀子鼓汤治疗。 栀子豉汤治疗胃之上脘之火热之证，既有清的意义，又有 宣的意义。 222 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤 主之。C235 这条承上条，论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。 如果邪热入于中焦，伤了胃阴，就会口干舌燥，渴欲饮水， 饮不解渴，用白虎汤清热，人参生津液止渴。 223 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪 苓汤主之。C236 猪苓汤方 猪茯胶泽滑一两 咳呕心烦渴不眠 煮好去滓胶后入 育阴利水法兼全
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各论 辨阳明病脉证并治 504 猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓， 内下阿胶烊消，温服七合，日三服。 关于这一条有两种解释。一种解释认为，若阳明之热 影响到下焦，热与水结，会使小便不利而蓄水。小便不利 的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有寒的要用温药温 通，如五苓散；阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患 者有热。另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水 过多而小便不利，要用猪苓汤清热、育阴、利水。阳明上 焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎 加人参汤。 猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻组成。茯 苓、猪苓、泽泻三个利水药，作用同中有异。茯苓、猪苓 淡渗利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯苓、猪苓在 利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓入肾，使心肾相交； 泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳 气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶为血肉之品，可以滋 阴。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健 脾。陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振 水驱寒。少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武 汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为阴阳之根、水火之本， 既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。 猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出
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各论 辨阳明病脉证并治 505 现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此 方很有效。可以加两味药：旱莲草20~30g，三七粉1g冲 服，服后有明显疗效。此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿 系感染如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。 224 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤， 以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。C237 这一条论述了猪苓汤的禁忌证，以及它与白虎加人参 汤证的鉴别。 汗出多而渴，小便利者，属于白虎汤证，不可给与猪 苓汤。白虎汤证与猪苓汤证的区别在于，白虎汤证是伤津 液，猪苓汤证是津液停留。汗出多而渴，小便利者与猪苓 汤是错误的，此条之渴是由于胃中燥引起的，而非猪苓汤 证之水热互结引起的，用猪苓汤会虚其虚而实其实。热在 中焦用白虎加人参汤，下焦水郁用猪苓汤。 225 脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆 汤主之。C238 这一条论述表热里寒的格阳证治。 表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗 出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒 甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下利清 谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退； 阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不 可发汗，因患者下利清谷，有里寒。
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各论 辨阳明病脉证并治 506 226 若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。C239 这一条承上条，论述胃虚寒证。因为消化功能在于阳 气的活泼，胃气的鼓动，现在胃里虚寒了，他当然就不能 食了。不但不能食，连喝水都成问题。饮水则哕，那么如 果稍微的喝一点儿水他就哕。为什么会哕？本来胃里就虚 冷了，再喝一些水，水又属于阴的，所以不但不雾化，而 水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虚冷，所以就作哕。 伤寒和杂病不可分的，这一条是讲杂病。 227 脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。C240 这条要跟第C239 条对比起来看，第C239 条讲胃中 虚冷，饮水则哕，而这条则讲阳明经中有热，能食则衄。 ‚脉浮发热，口干鼻燥‛，是阳明的热在经。热在经和 热在腑不同，一个浅，一个深。这个人还能食，成无己说： ‚能食者，里和也。‛也就是说胃气还旺盛、胃气还和。这 和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能 食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传， 那就难了。经中之邪只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻 子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正气拒邪外出就 从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也 有作衄而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就 还有发烦、目瞑，‚剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重 故也。‛等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻燥就可以作 解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以
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各论 辨阳明病脉证并治 507 它作解是这样一个情况，二者有所分别。 228 阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸， 心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 C241 这条论阳明上脘有热的证候和治法。 阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是 阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。 这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如 果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时 机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸 证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹， 饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、 下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉 汤证。 这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可 以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之 里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹， 这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁 之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹， 胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以 能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。 胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但 头汗出。‚但‛有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，
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各论 辨阳明病脉证并治 508 这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的 濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这 样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以 汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动 犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。 栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因 为有豆豉，根据柯韵伯的见解，凡是已经到上脘懊憹的证， 吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就 把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳 明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热 也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是 出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入 腹地，非栀子豉汤不可。 栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗 出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、 大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近于膈，是处在太 阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半 里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能 为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥 热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这 时候还没构成‚胃家实‛，也可以说是‚胃家实‛的一个轻 的阶段。这个层次一定要清楚。 229 阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸
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各论 辨阳明病脉证并治 509 胁满不去者，小柴胡汤主之。C242 从这条到第C244 条是讲阳明病的和法，论阳明少阳 合病而治疗在少阳，和三阳合病治在阳明不同。 怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属 于阳明，是胃有热。如果是胃家实，就应该大便硬、大便 燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大便溏，小便自可。 大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不 少。和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够 成实，所以大便是溏的，不是小便数少，不是小便多，而 是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中燥屎，现 在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。 单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、 小便自可来分析，肠还没能够成实。热未成实，热是热， 实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情况能用承气汤 吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。 同时，‚胸胁满不去‛是辨证的关键，这个提法意味着以前 就有胸胁闷。这有两种意思，一种意思是这个症状还是胸 胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少阳，少阳之 邪还没能完全进入阳明，阳明有热但没成实。 这是什么病？就是发潮热而胸胁闷，大便还有点儿溏， 小便还自可。这就要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳 主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之邪，潮热好了，阳 明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》
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各论 辨阳明病脉证并治 510 里提出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五 种发热，包括发热，、往来寒热、潮热、瘥后热、有时发热。 五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热，治发热还能 够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出 来了。还能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也 能治。 大家就要问了，小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是 阳明，小柴胡汤治胸胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？ 这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有轻有重。我们过去 说的阳明病日晡所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而 不纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲 头多足。这个大便溏，小便还自可，虽然午后有发热，对 于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是由于阳明， 但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴 胡汤和解少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥 实，问题是可以解决的，不要有什么怀疑。由此可见，凡 是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小柴胡 汤治疗。 230 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白 胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气 因和，身濈然而汗出解也。C243 这一条说明阳明病不大便也可用和法。 少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证
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各论 辨阳明病脉证并治 511 便是，不必悉具。胁下硬满是少阳病一个主要症状，是少 阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有呕。为什么还有 不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便 属于阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病 啊。那么用大柴胡汤吧。大柴胡汤泻阳明又和解少阳，太 阳篇是学习过，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之。但是 大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌 苔要见黄。因为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在‚舌 上白苔者‛，正在这关键时刻张仲景一锤定音，舌上不是黄 苔，是白苔。 白苔是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明 邪还在少阳还没入阳明。没入阳明，也就不属于阳明燥热， 还是少阳半表半里之邪，所以舌上白苔。少阳病丹田有热， 胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完 全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予 小柴胡汤。泻阳明是错误的，也不能使大柴胡汤。那就问 了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大便，大柴胡汤可 以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？ 张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里， 疏理肝胆，能疏通三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳， 少阳主疏泄，它管气、管水，‚三焦者，水谷之道路，气之 终始也‛，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调 理三焦之气；上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。
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各论 辨阳明病脉证并治 512 不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所 致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利了，津液得下了， 大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和， 上焦的气机利了，下焦的津液下达了，中焦的胃气也就和 了，呕吐也就止了。 231 阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁 下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一 身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后 肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与 小柴胡汤。C244 232 脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿， 腹满加哕者，不治。C244 这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有 少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这一条是‚阳明中 风‛，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是， 都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条 讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。‚阳明中风‛，这是 说发病的来路，阳明被风邪伤中。 ‚脉弦‛，是少阳之脉，把弦脉放在第一位。浮大是阳 明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。‚短 气，腹都满……鼻干不得汗‛这些反映阳明的经邪和它的 浮热。什么叫腹都满？古代用这个‚都‛字，是‚全‛字 的意思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个
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各论 辨阳明病脉证并治 513 的肚子都满了。满是胀满，肚子胀满是阳明病。 鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知 道？因为上面写着‚外不解者，病过十日‛，开头还说‚阳 明中风‛。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热， 鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气 不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳 明的郁热，如果完全是阳明的里证，那脉就不应该浮大， 应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热鼻干，腹 都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大 便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳 明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全入 里。 为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它 就短气。‚胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧， 一身及目悉黄，小便难‛，这里还有潮热，有潮热是属阳明 的。这里也有少阳证，如‚胁下及心下痛‛，头一条讲‚胸 胁闷不去者‛，第二条讲‚胁下硬闷‛，那么第三个讲‚胁 下及心下痛‛，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及心下 痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受的。‚久按之‛， 按之就是揉按，用手接着来回揉。‚气不通‛，还是胀闷、 气不通。这个人‚嗜卧‛，就是总愿意躺着，不愿意动弹。 ‚一身及目悉黄‛，全身都见了黄色，小便还困难，这是少 阳有湿热的一个反映。
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各论 辨阳明病脉证并治 514 结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？ 因为这里有‚若不尿，腹满加哕者，不治。‛过去中医内科 有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水，小便尿不下来，这 个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄 疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身 及目悉黄，小便还难，小便难就包括小便少，小便困难， 小便色发红、发黄。《医宗金鉴〃杂病心法要诀》根据《内 经》上的意思作的歌诀：‚面目身黄欲安卧，小便浑黄疸病 成‛。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为 它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。 这个病有一个很主要的问题，就是以黄疸为主的。 小便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一 身面目俱黄。这个人还有潮热，午后发热。这个情况很清 楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另一方面有 少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯， 所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？‚时时哕， 耳前后肿‛。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于 胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个人就呃逆。‚耳 前后肿‛，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳 前到耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展， 这耳前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。 虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的两侧，所以 还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，‚刺之小差‛，刺就
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各论 辨阳明病脉证并治 515 带有泻的意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺 哪个地方也没说，是不是这儿肿就往这儿扎，那倒不见得， 它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一般扎支 沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一 点儿，肿稍微好一点儿，没解决多大的问题，这叫‚小差‛。 这个病已经过了十来天，‚外不解‛指什么？这是概括 之词，用了‚外‛，有发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗， 发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还不解，病又过 了十来天，‚脉续浮者‛，续，就是接着阳明中风脉弦浮大 而言的，脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个‚浮‛ 字来概括脉还浮弦，没发生变化。‚与小柴胡汤‛，那怎么 治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是用和解之 法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经 到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病， 都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是用的清法， 离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的禁忌， 汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出， 而且还有黄疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎 加人参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还 没出汗，所以给他吃小柴胡汤。 小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也 能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸 的作用。《金匮要略》有黄疸篇，‚诸黄，腹满而呕者，宜
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各论 辨阳明病脉证并治 516 柴胡汤。‛这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所 以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大 便燥结的程度，还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热， 治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说‚与小柴胡汤‛， 不是‚宜小柴胡汤‛，也不是‚小柴胡汤主之‛。‚与‛就是 给，意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴 胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法，至于小便难， 一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不通，给小柴 胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛 了？‚胁下痞硬大枣除‛，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。 小便难，面目都黄，有湿热了，应该加上一点儿茵陈、五 苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根，去半夏。 胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的 药，清热解毒的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这 都是可以。所以要活用，不要太死。学古人之法，就是要 活，灵活起来。 如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证， 脉但浮而不弦大，‚无余证者‛，没有其他的证，只是阳明 的经证，‚与麻黄汤‛。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表 之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满， 所以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾 画出来了。这个病有预后不良的问题。‚若不尿，腹满‛， 肚子又胀满，不尿肚子就胀满，‚加哕‛，原来的时时哕现
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各论 辨阳明病脉证并治 517 在又加重了，还有发黄，‚不治‛。张仲景说：‚这个病我治 不了了。‛张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿 腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆而甚谓之嗝，就是 打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之气不通， 升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚至 是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸 病，一身面目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不 尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚子胀满，腹水也有 了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传 染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚 子胀，下边尿不下尿来，上边不是暖气，而是打嗝忒，现 在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危险了。 233 阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者， 此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜 蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。 C245 蜜煎导方 蜜七合一味，内铜器中微火煎之，稍凝似饴状，搅之 勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸 许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便 时乃去之。
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各论 辨阳明病脉证并治 518 猪胆汁方 大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大 便出。 这一条介绍阳明病的外导之法。 阳明未成燥实，只可以用外导，不可以用内攻之法。 阳明病的自汗出，这是它的规律，如果发汗，津液更受伤 了。津液受伤，而‚小便自利者‛，就是小便也不能调节了。 发汗后伤津液，应当小便少。若是小便少者，津液还能调 节肠胃之燥。现在，津液不能调节，‚此为津液内竭‛，小 便也利，又出汗了，所以肠胃的津液就竭乏了。竭者乏也， 就是缺乏了。津液竭乏，大便就硬了，‚虽硬不可攻之‛， 大便硬是由于津液的竭乏，而不是燥热导致的，不同于阳 明病的燥热的内结，所以不能用承气汤攻下。 只是津液内竭的大便硬，没有腹满疼痛、拒按这些症 状，也没有潮热、谵语的症状，它和承气汤证还不一样。 承气汤证是有转矢气，大便下不来，没有便意。但是这个 有便意，‚当须自欲大便‛，有便意，肠子里大便硬了，津 液内竭，要用导法。 在什么时候用？这包括两个方面，一方面在他‚当须 自欲大便‛的时候，大便燥结的程度还不很厉害，还有排 便的要求；另一方面，又不能把大便解出来。医生用导法， 也就是恰好在这时候用。为什么？就是因势利导，他想要 大便又出不来，给他帮助一下子，用外导之法，大便就下
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各论 辨阳明病脉证并治 519 来了。 ‚宜蜜煎导而通之‛。蜜煎导，是润肠止燥之外导。‚若 土瓜根‛，或者用土瓜根，土瓜根是宣气通燥的一种外导之 法。‚与大猪胆汁‛，要用一个大的猪胆汁。猪胆汁的导法 叫清热润燥的导法。‚皆可为导‛，就是皆可用作导便的方 法。这一条的病位在直肠，肛门上面的那么一块。这个地 方燥结了，他有排大便的要求，但是排泄不出来。由于津 液缺乏、肠中干燥所造成的，不要用承气汤，要用外导的 导便的方法。因为它就那么一块，在直肠，里边没有多少 燥热。不要小看导便的方法，这也是解决阳明病的一个方 面。 中医在后汉时期就有了导便之法了，是医学上的一个 突破。根据中外医学史来验证、来考察，就是中国的导便 之法，先于世界各国500年。而且，使用的方法丰富多彩。 ‚宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁。‛告诉我们要有 选择性。肠子要是燥的，就用蜜煎导，蜜又是滋润又滑利。 如果肠子燥又见有热，用猪胆汁。用大的猪苦胆灌肠，猪 胆汁不但能够润燥还能清肠中之热。有的医学家们又提出 来了，冬天可以用蜜煎导，夏天可以用猪胆汁。如果六腑 之气不利，大肠燥，腑气还不利，气血还不利，小肚子还 有些胀满，这时候可以用土瓜根。土瓜根能够宣气润燥。 现在需要讲一讲怎么样用导法。现在有灌肠，肥皂条， 人家都有了，这个老掉牙的东西还讲什么。这个东西还是