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各论 辨阳明病脉证并治 520 要讲一讲，因为它早于世界，还得看看。蜜煎导，蜜煎就 是煎蜜，把蜂蜜放到勺里，放火上煎，就是煎蜜。为什么 要煎蜜？因为蜜里带有水分，煎一煎可以把水分给蒸发出 去，黏度增大，最后就比较稠厚了。拿出来稍微冷却，见 凉就变硬。两个手，抹上一点儿油，把蜜搓成个头锐、后 面稍微粗的长条，这个地方有个凹陷。一共搓三枚，给肛 门里送进去一个。一个不行，然后送进去第二个，第三个。 这三个送完以后，护理人员或患者自己用一块干净的布把 手包上，然后用大拇指在肛门里捂住，捂住以后要忍耐一 会儿。不捂住不行，蜜见了凉就硬了，到肛门里见热就化 了。大便硬是因为缺乏津液，蜜一融化，肠子里得到润滑， 大便就下来了。下的时候不要马上松手，还要用手堵着。 书上是这样记录的，有旁流了、堵不住了，然后再放手， 一下子大便就下来了。不要松手太早，还没等下来，一松 手，蜜就下来了，这会影响导便的效果。 猪胆汁怎么导？用一个大新鲜的猪苦胆，把它切开口， 然后用一个干净的小的竹管，就插在开口里，接插好后一 头用油，现在有凡士林了，抹点儿凡士林就可以。然后把 小竹管插入肛门里，要稍微深一点儿，外头，就像大粪球， 用手捏着，一点儿一点儿把猪胆汁就打进去。等猪胆汁进 肠子里，一会儿大便就可以泻下来，这是第二个法子。 土瓜根这个方子缺了。根据晋朝抱朴子葛洪《肘后方》， 土瓜根的外导治导便不通法，土瓜根捣成汁，然后把它用
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各论 辨阳明病脉证并治 521 竹筒往里倾斜着灌入肛门，这是外导的三法。猪胆汁不太 方便找，一般用蜜煎导的机会多一点儿。阳明病有下法， 下法里有导法，将来以后还要讲脾约丸，脾约丸是一种治 疗习惯性便秘的丸药。 234 阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解 也，可发汗，宜桂枝汤。C246 235 阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜 麻黄汤。C247 这两条是讲阳明经表之证的治疗。 这个病是发热而汗出多。发热、汗出多是不是阳明病 的外证？不是，因为还有微恶寒。那么，这是不是太阳的 表证啊？也不是。因为太阳表证的汗，太阳中风的汗也不 多。汗多，恶寒恶风比较轻微，没有头项强痛，就是阳明 经受邪了。因为阳明经比太阳经稍微深一点儿，所以就汗 多一点儿，恶寒轻一点儿，也没有头项强痛，脉由浮缓变 成脉迟。治疗还是用桂枝汤。桂枝汤解肌发汗，因为它有 微恶风寒，还有表邪未解。这是阳明的经表之证，不是阳 明的内热蒸发于外的外证，应当加以鉴别。 阳明病以胃家实为主，提纲就是‚阳明之为病，胃家 实也。‛但也不局限于胃家实的一个证候，也有阳明病的经 表之证。胃腑是在里的，三阳的病都是反映六腑的病变， 它是里证。腑的经脉可以行于外，因此，我们把阳明病的 表证就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由
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各论 辨阳明病脉证并治 522 此可见，阳明病里也有表里、寒热、虚实。 阳明经的经表之证和太阳病的经表之证，治法上是相 同的。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。但是在表证的程度 上、病情的反映上，二者有所区别。譬如，太阳病的表证 一般都是恶寒多，汗出少；阳明病的桂枝汤证就恰恰相反， 它汗出多，恶风恶寒轻微。原因在于，太阳主表，阳明主 肌肉，阳明的表比太阳的表的部位就稍微的往里一点儿。 邪气有向里了，就微有恶寒，汗出就多。 ‚阳明病外证云何？ 身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。‛张仲景早在前边总纲 里就给我们列出了一些鉴别点，如果里证的发热汗出，没 有恶寒；经表证即使微恶风寒，不得当作里证来论。这样 还得给他发一点儿汗，所以还得用桂枝汤。 上边这一条意思明白了，下边这一条就触类旁通了。 阳明病经表受邪，受到寒邪，就无汗而喘，外表受风寒之 邪所闭，使肺气不利、肺气不宣，可以无汗而喘。这里没 提出来阳明病头项强痛，因为它这个经不在太阳了，而在 阳明了。既然不提太阳的头项强痛，它是阳明的经表之证， 所以有的注家说，意在言外，应该有目痛、鼻干、额头作 痛的特点。目痛，鼻干，额头作痛，缘缘面赤，这些是阳 明经证的反映。既然是叫阳明的脉浮，阳明病的脉迟，因 为前面是冠以阳明，所以就应该有阳明经表的特点。 236 阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄 也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴
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各论 辨阳明病脉证并治 523 引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主 之。C248 茵陈蒿汤方 二两大黄十四栀 茵陈六两先煎宜 身黄尿短腹微满 解自前阴法最奇 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二 味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如 皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 这条论阳明病不从燥化而从湿化，热大于湿发黄的证 治。 阳明病先有热，有热成燥，有燥成实，这是阳明胃家 实的主证（症）。也有阳明有热不化燥，热从湿结合而成为 湿热的发黄的证候。所以阳明病也得一分为二。从燥化， 大便干燥，小便多；从湿而化，小便少，大便不燥。为什 么把湿热放在阳明篇里？说燥和湿、寒与热都是相对的， 相对的就是辨证的问题了。阳明病可以病燥，也可以病湿， 只说燥不说湿，那就是片面性。所以讲燥热也要讲湿热。 阳明之气为燥，太阴之气为湿，阳明和太阴又是一个表里 的关系，所以湿热和燥热与阳明都是有关系的。 ‚阳明病发热汗出，此为热越‛。阳明病要是燥热证， 有发热、有汗出，这叫热能够越。越者就是发阳、发越的 意思，就是里的热能够向外头发越。这样一出汗，热由里
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各论 辨阳明病脉证并治 524 向外一发越，就‚不能发黄也‛，阳明病就不能发黄。为什 么？因为它已经从燥化了，身热、汗出伤津液，胃肠干燥， 既有热还有津液干燥，大便硬结就成了阳明病的燥热实证。 如果热不能越，没有伤津液的一些情况，就会‚但头汗出， 身无汗，剂颈而还‛。剂者，齐也。 剂颈，就是齐于颈，头上出汗往下来就到脖子埂，再 往下就没有了。剂颈而还，就是界限在脖子埂这地方，就 回来了，别处就没有汗，下边就没有汗了。这就是热不能 发越于外，津液也不会受到大量的损失，所以就没不会发 生燥热的现象。为什幺它的热就不得越？因为里有湿，热 与湿合，湿邪郁遏，热邪不能向外蒸发。因为有湿，湿热 相结，湿是有形之物，又得从小便排泄。小便者是水的道 路，水湿的排泄得从小便而出。现在因为有热，热和湿两 个凝结，湿也出不去了，因此小便就不利。大便不利者从 燥化也，小便不利者是从湿化也，这个小便不利，就从湿 而化了。这是对比的文法。什么是燥？什么是湿？一个在 小便不利，一个在大便不利；一个周身出汗，一个但头汗 出。这很有层次。咱们学习《伤寒论》也学学文法。 湿也不得泻，热也不得越。湿热胶结，就有一个对比 的问题，到底湿盛还是热盛？还是湿热都盛？‚渴饮水浆 者‛，口渴愿意喝水，愿意喝浆，水就是水，浆就是浆，掏 点儿米，古代的时候有浆水。‚渴饮水浆者‛，就是热大于 湿，因为热的证候比较突出，此为郁热在里，虽然是湿热
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各论 辨阳明病脉证并治 525 两个互相搏结，但是热比较大，就叫瘀热在里。热和湿瘀 结在里，不能够排除体外，湿热熏蒸，使胆液失常，就发 生黄疸。治疗要用茵陈蒿汤清热利湿。茵陈蒿汤这个方子 就三味药，叫茵栀黄，茵陈、栀子、大黄。茵陈剂量要多 一些，茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水 一斗，要先煮茵陈。吃的时候就分温三服。因为原来这个 病是小便不利，吃了茵陈蒿汤以后小便就当利了。尿色像 皂荚汁状，色正赤。这个尿下来以后，经过一夜肚子就减 了。意在言外，这个人还有腹胀，下文还有，‚黄从小便去 也‛，黄疸从小便排泄出去了，就不发黄了。 茵陈蒿汤这个方子是经方，现在还被广大的医家所引 用，现在中西医结合，各传染病医院，已经把茵陈蒿汤做 成注射液。根据我知道的，大概有两种情况，一个是大黄 注射液，治疗黄疸很好；再一个是茵陈蒿汤注射液，剂型 就不是咱们中医喝的汤药了。人家是注射了，也可以打点 滴，看起来中西医结合是好的，这样治疗疾病就快一些。 茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，所以能够 治黄疸。每个药都有主导作用，清利湿热的药很多，但是 治疗黄疸，哪个药都不如茵陈理想。所以茵陈蒿治疗黄疸， 有点儿像特效药，非吃不可。黄疸分两种，阳黄、阴黄。 就是阴黄有的时候干姜、附子加上茵陈蒿，也管用。所以 岳美中岳老说：‚中医有没有特效药？‛也有。他说：‚那 茵陈蒿治黄疸我看就是特效药。‛茵陈蒿汤治疗黄疸，茵陈
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各论 辨阳明病脉证并治 526 蒿为主，叫君药，这个药就能够清热利湿，能够利肝胆之 邪，治黄疸是不可缺少的药物，尤其是里热的黄疸。 根据一些老大夫临床治疗黄疸的经验，茵陈蒿六两， 现在就是六钱，三六一十八，不到20g，我们用的时候剂 量要大一点儿，可以用到30g。6~8 岁的小骇吃30g 也可 以。茵陈蒿没有什么副作用，剂量不要太小。这是一点。 第二点，得了黄疸病的阳黄，浑身黄，全身亮如橘子色， 小便不利，赤涩而短，是适于茵陈蒿汤的病证。除了用茵 陈蒿汤外，要煮茵陈蒿水，用60~90g 茵陈蒿煮水代茶， 渴了就喝。注意要中西医结合，人家西医有化验，吃了茵 陈蒿汤以后，黄疸的指数（该检验指标现已废止）降了多 少有客观检查，不是说下的哗哗的，挺快的，有的时候下 的还确实挺慢的。看着皮肤的黄是下去了，化验的时候还 没恢复正常，这种情况也是很多的。所以湿热粘腻，如油 入面，难解难分，不是轻而易举能治好。 我个人在临床上有教训，那时候在永定门，有个小学 教师，姓张，一夜得了黄疸病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛 黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我给开了茵 陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。那 时候是联合诊所，还得有病假，说行了，你这好了，可以 上班了。把这事看得很容易，可还没到一个星期又回来了， 又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概这么 反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？
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各论 辨阳明病脉证并治 527 就是治的没彻底就停药造成的，这是不行的。怎么叫彻底， 怎么叫不彻底？现在中西医结合有化验，能看出来。后来 我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈蒿 汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色 去了，小便没改变过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什 么时候小便的色淡黄了，不是那么很深了，就基本差不多 了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不 发白了。一般黄疸的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要 使大便由白而变黄，要记住了大便由白而变黄，有几次大 便变黄色了，不拉白色了，小便由红黄变淡，这时候茵陈 蒿汤就差不多了，能巩固住了。 为什么用大黄？因为这个病是湿热胶结。凡是有结的 病，咱们过去讲了很多了，燥结、水热互结、血热凝结等 凡是有结滞的，一定要用大黄。因为大黄能破结，能荡涤 肠胃，推陈致新。因为茵陈蒿汤证是热盛，口渴饮水，肚 子还胀满，所以得用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。 为什么用栀子？栀子是苦寒而轻的药，能利三焦、利小便、 清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便而出。所以茵陈蒿汤 和大承气汤、小承气汤不一样，这个方子利尿的方面要多 一些，泻下的方面要少一些，为什么？因为它是祛湿、是 利湿热，不是下燥热，因此张仲景说小便当利，不说大便 当利。 茵陈蒿汤对于黑疸能治不能治？黑疸不黄了，身上现
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各论 辨阳明病脉证并治 528 在很黑，皮肤面色都发黑了。黄疸要是重了，小便黑，就 变成黑疸。有一些黑疸属于阴寒型的，那就排除在外了， 有的属于女劳疸的也排除在外，我所说的黑疸还是湿热的， 湿热黄疸严重的时候可以皮肤发黑，黑的看着怪害怕的， 如果舌苔黄腻，脉效滑，小便也是黄赤而短的，无论它时 间多长，什么慢性肝炎，什么亚急性的肝坏死，不用管， 还可以用茵陈蒿汤。因为有大黄就不敢用了，是不是这个 病到了晚期了茵陈蒿汤就不可用了？这个不然，我在临床 上是深有体会的，一样用。皮肤发黑了，只要见热证，湿 热的实证，一样可以用茵陈蒿汤。 237 阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然 者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易， 其色必黑，宜抵当汤下之。C249 这一条讲阳明病有蓄血的证治。 为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这 样的问题属于阳明，是不属其他经。‚其人喜忘者‛。喜忘， 喜当‚善‛讲，善忘；又当频数讲，就是经常的记不住事 情。喜忘者，潜忘也，多忘也，时时而忘。人有的时候忘 事儿，一般是正常现象，不是病态。上点儿岁数，也许事 情太多，神经有点儿衰弱，有的时候忘点儿事，那是无足 为奇的。这个喜忘是病态，不但周围的家属，连本人都感 觉这是个毛病了。言听视众，随过随忘，临床上病人会说， 大夫，我一点儿记性都没有啊，事过去就忘。
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各论 辨阳明病脉证并治 529 为什么喜忘？‚必有蓄血‛，张仲景给指出来，他有蓄 血。蓄者积也，瘀积之血。‚所以然者，本有旧瘀血，故令 喜忘‛，这是张仲景的注释。旧瘀血就是以前就有的瘀血。 诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血， 血脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》上有这么句话： ‚血病于下，气病于上。‛血虽然是瘀积在下边，但是他的 气可以病在上边，可以使人善忘。 里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说， 屎硬了、干燥了大便就不容易排出来。这个大便虽然是硬， 还容易解下来，颜色是‚其色必黑‛，又黑又黏，就像漆。 因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬， 但是有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下 来了。血有润滑、滋润的作用，大便里掺杂瘀血，所以颜 色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一蒸就黏， 不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。 怎么治疗？‚宜抵当汤下之‛，又下瘀血又下邪热。阳 明蓄血这个病，说它是伤寒，从它大便硬来说是可以的， 说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血，它有老病，这不 是现得的。根据《伤寒论》就提出来‚其人善忘‛，我们在 临床上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景 还有‚其人如狂‛，‚其人发狂‛的症状描述，是桃核承气 汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在阳明，所以 不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临
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各论 辨阳明病脉证并治 530 床来说一个病例，帮助大家加深对这个条文的体会。 我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，1969 年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。 出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。 另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是 喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。 脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辨证为有瘀血，一个， 因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。 《濒湖脉学》： ‚滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血， 女脉调时定有胎。‛另外根据《内经》所说蓄血在下其人发 狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小 肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第一个方子就是 抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏， 一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两 付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂 枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱， 茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子， 还有大黄，又加上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱， 也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次， 泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解 除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻 了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、 桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三
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各论 辨阳明病脉证并治 531 钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香 开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回 泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似 血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又 开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信， 回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。 238 阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥 屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。 若有燥屎者，宜大承气汤。C250 这条要和第C241 条联系起来看。第C241 条‚阳明 病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不 能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。‛用栀子豉汤的心中懊 憹，饥不能食，得和这条作比较。阳明病用了泻下之法， 如果心中懊憹而烦，饥不能食，但头汗出，就是下之太早， 把邪气构成虚烦了，是栀子豉汤证。 如果不是虚烦的心中懊憹，没有饥不能食、但头汗出， 属于胃中，胃中就是肠中，属于肠子里有燥屎的心中懊憹， 这个心中懊憹和第C241 条的是不同的。怎么办？用承气 汤，用攻下之法。既然是胃中有燥实，就得有腹部症状， 如腹胀满、疼痛拒按。如果腹微满，大便下不来还是个‚初 头硬，后必溏‛，那不是有燥实，不可攻之。这是辨胃里是 不是有燥屎，是不是可攻。 239 病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作
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各论 辨阳明病脉证并治 532 有时者，此有燥屎，故使不大便也。C251 这条紧接着上条加以发挥，更具体地说明阳明燥屎的 可下证。 阳明病不大便已经五六天了，如果属于有燥屎了，也 就是属于大承气汤证，不是‚初头硬，后必溏‛，应该有腹 部的症状，比如绕脐痛。围绕肚脐的是什么？升结肠，横 结肠，降结肠，就是结肠，那里有燥屎，所以就围绕肚脐 周围疼痛。张仲景是个实践家，不但把肚子痛说出来了， 在什么部位也交代得清清楚楚。既然肠子里有燥屎，绕脐 痛，医生就要腹诊，病人身体不太胖、腹肌不厚的话，用 手慢慢摸，能摸出屎块来。 ‚烦躁，发作有时者，此有燥屎‛，由于腑气不利，燥 热内结，燥热发作的时候就烦躁。‚此有燥屎，故使不大便 也‛，这是解释前边为什么不大便五六天。把这个意思明白 了，胃中有燥屎者，可攻，就与第C250条联系起来。 240 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所 发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜 发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。C252 这一条论述表里证的辨证与治疗。 以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄 汤证。其法是‚阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表 未解也，可发汗，宜桂枝汤。‛这一条是太阳之表。大家在 这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表
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各论 辨阳明病脉证并治 533 的，阳明表就不太好理解。 脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证， 或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里 的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、 寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里 纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。 所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有 虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨 证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的 思想，它有重点，也有一定的灵活性。 重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就 是‚太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒‛，讲表纲。阳明 病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以‚阳 明之为病，胃家实是也。‛它的提纲里就叫胃家实。但是这 并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实， 它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病， 有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨 证的理论体系。这是第一点。 六经都有表证。举个例子，‚太阴病，脉浮者，可发汗， 宜桂枝汤。‛到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上 有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表， 脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证； 阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分
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各论 辨阳明病脉证并治 534 类法，病有表里、寒热、虚实，这体现一分为二，用阴阳 两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条， 冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳 病里，桂枝汤证什么证？‚太阳病，发热，汗出，恶风， 脉缓者，名为中风。‛这是一条，是中风的提纲。第C12 条‚太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者， 汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者， 桂枝汤主之。‛这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证 ‚脉迟，汗出多，恶寒少‛，是有差别的。 但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表 邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也 有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是 大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以 先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，‚若不大便六七日， 头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表 也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。‛和这个意思 是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志 说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这 个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以 体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少， 出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。 241 大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛 者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大
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各论 辨阳明病脉证并治 535 承气汤。C253 这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第 C252和第C253条，一个是发汗而病不解，一个是下之而 不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可 能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该 去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个 是汗后，一个是下后。 第C252 条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较 厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解， 就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又‚如疟 状，日晡所发热者，属阳明也。‛好了以后，又寒热，就像 是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以 后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、 桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的 小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日 晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳 明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也 不属于少阳。 这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有 寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热， 是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了 联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病 属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。 ‚脉实者，宜下之。‛
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各论 辨阳明病脉证并治 536 如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的 胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是 邪气已经在阳明了，要考虑用下法，‚宜下之‛，用泻下来 解决阳明的实热的问题。 ‚脉浮虚者‛，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重 太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂 之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来 看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很 重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤， 发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以 后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热， 就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以 作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡 所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的 绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文 是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些 可下的证都联系在一起，然后来指导临床。 第C253 条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什 么大下？意在言外，它有可下之证。‚六七日不大便‛，前 次大下以后，又六七天不大便。‚烦不解‛，这个人烦躁不 解。‚腹满痛者‛，肚子胀满，又胀又痛。‚此有燥屎也‛， 张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤 大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这
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各论 辨阳明病脉证并治 537 个不奇怪，‚所以然者，本有宿食故也‛，本来有宿食，肠 胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四 证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病 以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所 以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天， 没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、 烦了，肚子胀满又疼痛了。 这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大 家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有 胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法 有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一 条，我们应该要掌握几个要点。‚烦不解‛，这个烦不解不 是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来‚腹满 痛‛，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、 实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所 以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现 的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因 为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。 我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临 床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这《伤 寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二 三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊， 就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反
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各论 辨阳明病脉证并治 538 复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形 成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。 以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母 亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般 的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病， 自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢 开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来 他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡 汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有 胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用 意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么 高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂 量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老 年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说， 他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。 我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。 我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你 的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边 有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不 是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就 别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不 敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有 宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、
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各论 辨阳明病脉证并治 539 脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因 此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。 一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按， 但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。 242 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热， 喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。C254 这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与 治疗。 我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至 十余日大便不下，你看看这条还不是这样。 ‚大便乍难乍易‛， 有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不 是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明 这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。‚时有 微热‛，有时候有点儿轻微的发烧，‚是有燥屎，可以下‛， 阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小 便数，小便频数。现在‚病人小便不利‛，这个能下吗？‚喘 冒不能卧者‛，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短 喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡 觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们‚有燥屎 也‛，应该以大承气汤下之。 怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个 是在‚大便乍难乍易‛之前就有燥屎。这个人原来就有燥 屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍