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各论 辨阳明病脉证并治 540 易。‚有燥屎也‛，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个 问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄 而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代 谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有 的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出 现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。 另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热， 那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼 迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个‚乍易‛就 是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以 大便有的时候还容易点儿。这是以‚燥热逼迫津液‛作注 解。所以解释‚大便乍难乍易‛有两种情况，一个是从新 旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还 没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎， 有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。 这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液 还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是 这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了 津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的 时候津液下渗，大便可能就乍易。‚时有微热‛，因为燥热 凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠 子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热， 不是很大的热。‚喘冒不得卧‛，因为胃肠之气阻塞不通，
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各论 辨阳明病脉证并治 541 腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不 下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降， 燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，‚宜大承气汤‛。 看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎， 证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不 典型的燥屎？也能辨认出来。一个是张仲景这个条文给我 们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状， 喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕 脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症状和表现，自然在 他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我 们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不 得卧，这个证候是可以掌握的。 从第C250 条到第C254 条，不同程度地反映阳明胃 家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大 便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是 燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇， 大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的 是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便 乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有 一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得 用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。 这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明 病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就
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各论 辨阳明病脉证并治 542 不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气 汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治 大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样 的。 243 食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。 得汤反剧者，属上焦也。C255 吴茱萸汤方 一升茱萸三两参 生姜六两救寒侵 枣投十二中宫主 吐利头疼烦躁寻 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二 枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七 合，日三服。 这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上 焦有热而呕吐的辨别。 这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，‚食谷欲 呕‛，吃了饮食五谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳 明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚 就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就 要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上 逆，所以这个人就要‚欲呕‛。不但欲呕，有的时候还可以 吐。《金匮要略〃呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤 也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴
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各论 辨阳明病脉证并治 543 茱萸汤主之。这个方子非常管用。 这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨，借着这个 事还要再说一个问题。说什么？说一个上焦的呕吐。病在 上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有热的。 ‚得汤反剧者， 属上焦也。‛如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒加 剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了， 不是中焦有寒了，应该按照上焦的特点进行治疗，不要再 吃吴茱萸汤治中焦了。这是一证两辨治法。中焦虚寒也能 作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所 以这个治疗也是不同的。 吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫， 治下利，总之，治中焦有寒的，这个方子很好，临床效果 很佳。这个方子，以吴茱萸为主，吴茱萸是一个大热之药， 是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够 散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸 是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此，阳明病的中焦虚 寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。 这个方子少阴篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃， 也入足厥阴肝经。这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。 为什么用这样大的剂量的生姜？生姜配吴茱萸，生姜健胃 止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、 养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补 药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘
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各论 辨阳明病脉证并治 544 草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现， 但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐 出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。 在内科里用它治虚寒型的胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子 还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有 寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。 所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸 汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说，吴 茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。‚升许吴萸三 两参，生姜六两救寒侵。枣投十二中官主，吐利头痛烦躁 寻。‛到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。 大家要注意了，阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就 用大而有力的、大热的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药 了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证， 身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是 吴茱萸汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了， 思想也就开通了，阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是 讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两点论。 244 太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗 出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。 如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。 小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴 欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
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各论 辨阳明病脉证并治 545 C256 这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个 是脾约，一个是蓄水。‚太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热 汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。‛这是 心下痞。 ‚如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。‛ 这就转属阳明了。‚小便数者，大便必硬，不更衣十日，无 所苦也。‛这是脾约。‚渴欲饮水，少少与之，但以法救之。 渴者，宜五苓散。‛这是膀胱蓄水。 开头是从太阳中风来的。‚太阳病，寸缓关浮尺弱‛， 实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之 脉。‚发热汗出，复恶寒‛，是中风之证。发热汗出，恶寒、 恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。 ‚不呕‛就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么 来的？‚此以医下之也‛，因为医生泻下伤了胃气。表邪因 为误下，就构成了心下痞。所以这个表邪误下以后可以构 成心下痞。这是一种情况了。也有‚如其不下者，病人不 恶寒而渴‛，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还 口渴，‚此转属阳明也‛。一转属阳明，那就化热了，伤津 了，成燥了，所以它就口渴。这两个情况，一个是误下的， 一个是转属的。 转入阳明以后，‚小便数者，大便必硬‛，小便频数， 这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃里有燥热，津 液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以小便就偏
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各论 辨阳明病脉证并治 546 渗而多，相应地，‚大便必硬‛。大便硬了就拉不下，所以 就不更衣，不能够大便。‚不更衣十日，无所苦。‛肚子也 不胀、不满、不痛、不疼，可是十多天没大便了，在太阳 阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。 因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于 伤津液，肠胃燥，脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实， 腑气痞塞，肚子胀满疼痛。 有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿 意喝水，‚少少与之，以法救之‛。过去讲的太阳病篇，脉 浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个对比的笔法， ‚发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者， 令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散 主之。‛这个和那个意思一样。口渴了，胃里有点儿燥，所 以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果小便 不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲 饮，给他喝水就不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水， 所以就用五苓散。 这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有 不同的转归，可以有病心下痞，可以病传到阳明，有不更 衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的五苓散证。那 么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去 了。底下这‚渴欲饮水，少少与之，但以法救之‛，就不注 解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去一些注家注《伤
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各论 辨阳明病脉证并治 547 寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错推给王叔和， 王叔和的身上受了很多不白之冤。 我体会这一条有点儿意思，因为这里涉及一个白虎汤 证的口渴，一个不更衣、不大便十日、无所苦的一个脾约 证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾约，不是大便有 燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看 承气汤证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证 才谈口渴。底下五苓散证也有口渴，但是这个口渴是小便 不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一个是转属 阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。 245 脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者， 为太过。C257 245 阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太 过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。C258 246 脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏， 胃气生热，其阳则绝。C259 247 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。 C260 麻子仁丸方 一升杏子二升麻 枳芍半斤效可夸 大黄一斤朴一尺 缓通脾约是专家 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去
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各论 辨阳明病脉证并治 548 皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂 上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸， 日三服，渐加，以知为度。 第C257到第C260条主要讲伤津液。《伤寒论》强调 ‚保胃气，存津液‛。胃气不保，容易构成三阴证；津液不 存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过发汗后出现的 干姜附子汤证、四逆汤证、芍药甘草附子汤证、真武汤证 等伤阳气的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本 身的阴阳不和， ‚脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者， 为太过。‛‚阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过 者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。‛‚脉浮而芤，浮 为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉 浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难， 其脾为约，麻子仁丸主之。‛这些都是伤阴。阴分不足了， 阳气就有余，大便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤 阴、伤津液，就这么个意思。 ‚脉阳微而汗出少者，为自和也‛。阳是浮数，脉浮而 微，是邪气不甚；汗出少，是营卫自调，表里有点儿自和 了。汗出的很少，为自和。这个就自相调和了，有点儿病 要作解的倾向了。因为，‚脉阳微‛就是邪气不是太甚，而 ‚汗出少‛，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受 到多大的损失，这样，营卫、表里调和了，病就要好了， 这是好现象。脉是浮而微，汗出也比较少者， ‚为自和也‛。
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各论 辨阳明病脉证并治 549 自和的意思，就是病就要欲解了。如果是‚汗出多者‛，汗 出的太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就 ‚为太过‛。‚为太过‛就是不能够‚为自和‛。‚为太过‛ 和‚为自和‛两个对比，‚为自和‛是恰如其分，脉浮而比 较微，汗出也比较少，邪也微，正气也不受损失，恰到好 处，这个病就好了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？ 脉也就不微了，下一条就说汗出太多就伤了正气，所谓‚太 过‛也。‚太过‛不是一个平和之象了，阴分、津液就要受 伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。 有些版本把第C257和第C258条合为一条。 ‚阳脉实， 因发其汗，汗出多者，亦为太过。‛阳明脉实跟上边的‚汗 出多者‛要联系起来看，‚脉阳微而汗出少者，为自和。‛ ‚若阳脉实‛，那要汗出多，因为有浑身发热、有表热发其 汗也好，像前一条‚汗出多者‛也好，总之，汗出多者就 为太过。什么太过？汗出的太多，伤了津液，这样为‚阳 绝于里，亡津液，大便因硬也‛。可以是发生阴虚，里边的 阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个‚绝‛ 不当个断绝讲，当个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来 是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴虚了，汗出的太 过了导致阴液虚了，里边的阳气就盛了。阳气一盛，阳和 阴就孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就 不能够调节胃燥了，‚亡津液，大便因硬‛，这样大便就硬 了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它能使阳绝于里。
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各论 辨阳明病脉证并治 550 汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问 题。为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了， 胃气就多，胃气的阳气没有调节，它就孤绝了。阳气盛孤 绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此大便就硬了。 咱们讲太阳篇的时候，凡病要发汗，要吐，要下要亡 血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。现在就体现这个了， 如果伤了津液，阴阳又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果 津液太衰，阳气过盛，要以胃家而论，就会出现阳绝于里 的问题。孤绝了，两个方面不调和了，不能够互相制约、 互相协调、互相拮抗了。这样，亡了津液，大便就因硬也。 这是构成阳明病的一个病理的因素，是不能忽视的。为什 么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就 是因为怕亡津液。这叫‚保胃气，存津液‛。这句话不是空 话，在它的条文里是有反映的。那大家就问了，‚保胃气， 存津液‛，在条文上有这句话吗？是陈修园总结的，因为陈 修园这个医学家对张仲景还是非常崇拜的，他把《伤寒论》 看了又看，读了又读，后来写成《伤寒论浅注》、《长沙方 歌括》，最后他提出来，说《伤寒论》一部书就是‚保胃气， 存津液‛，以正气为主的，这是他的总结之话。那么陈修园 从哪总结出来的？就像这一条，这两条都有存津液的意思， 不能太过，一个太过了，就出毛病了。 ‚脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热， 其阴则绝。‛浮，大浮数动滑，属于阳。芤属于阴气不足，
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各论 辨阳明病脉证并治 551 ‚芤形浮大软如葱，按之旁有中央空‛，是主于血液不足的 一个现象。脉浮而芤，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足， 所以说‚浮为阳，芤为阴‛。浮为阳气有余，阳热有余，芤 为阴液不足，那么以有余的阳气加临在不足的阴液上，这 两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可的。为什么？ 它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热 了就阳邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛 于内，而不能够与阴互相调和，在大便成硬，‚其阳则绝‛， 阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了， 形成了一个偏盛偏衰的‚其阳则绝‛的一个病理局面。这 个‚绝‛也是孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗 出太多）来分析，这条是从脉上来分析。 下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗， 来解决这个阴不足的问题。‚趺阳脉浮而涩‛。古代的时候 切脉是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脉有 趺阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之 脉。少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。古代的时 候看脉有三部九候，现在不再用了，这个趺阳脉就指胃脉 而言，在脚上叫趺阳，在我们寸关尺，在寸口脉来说，就 是脾胃之脉，也可以这么讲。浮和涩，浮是主于阳盛，涩 主于阴虚。浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳 盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主脾，阴要是不足了，那 么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样‚浮涩
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各论 辨阳明病脉证并治 552 相搏‛，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃 的阳加在这个不足的脾阴，这样互相逼迫，‚大便则难‛， 大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能 为胃行其津液，这时候叫‚约‛，‚约‛就是津液不足。 《内经》说：‚饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气 散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经 并行。‛脾是‚为胃行其津液者也‛，因为津液的来源是水 谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛， 津液不足，所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛， 那么，涩就是脾阴不足、津液不足，这时候津液就不能够 还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里 的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另 一个方面，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。 所以脾为胃行其津液就是有出、入两个方面。现在的问题， 脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个 是强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不 能自和，阴阳就不能自和了。脾的津液不能够还于胃中， 这时候小便则数，‚涩则小便数‛。小便越数脉越涩，因为 小便数伤了津液。 为什么小便反多？仲景说这叫‚津液偏渗‛，燥热逼迫 的，这就‚相搏‛。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿 逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以小便就多。要是小 便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃
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各论 辨阳明病脉证并治 553 强脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它 的约束而逼迫下渗，小便反多。小便越多，津液越伤，胃 气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃阳，现在变 成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成 了脾约。脾约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津 液不充了，约者就是缺乏的意思；另外一个是脾阴被强大 的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小便 就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里 的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的一个具 体的病？就是大便坚，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬 还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是 经常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就 像珠算子那么大，很硬，在一块堆积，很不容易下来。 怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是 说是一朝一夕的像阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。 它是经常性的，习惯性的，时间比较长，所以不能用汤药， 得用丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润 肠止燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的一 个缓下之法。麻子仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的， 它有泻胃治脾、通肠润燥的作用。这个方子就是小承气汤 加芍药、麻仁、杏仁。用小承气汤来泻胃强，胃强脾弱， 用厚朴、枳实、大黄泻胃实，脾弱是脾阴弱，所以加芍药 养脾阴，加麻仁、杏仁，这都是带有油分的药，有润燥，
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各论 辨阳明病脉证并治 554 润肺、润肠、润胃的作用，同时还能使胃气下降，有润肠 通幽，润便治脾的作用。所以两个方面，小承气汤治胃强， 泻阳气有余，泻胃热的有余；芍药、麻仁、杏仁治脾约。 这个药润滑，油性挺大，吃在嘴里还比较甜，对于大便干 燥下不来，效果还是很好的。 要使渐服法，不能一下吃很多。‚上六味为末，炼蜜为 丸，如梧桐子大，饮服十丸‛，开始时一次吃十丸。‚日三 服‛，一天吃三次，一共吃三十丸。‚渐加‛，渐渐的往上加， 从十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么时候为限？ 以知为度。吃药以后就大便了，这时候很滑的就下来了， 也不干燥了，这就可以了。这个麻仁滋脾丸效果是很好的， 就是治习惯性的便秘的，经常大便解下困难，有的大便燥 结解不下来，有点儿带血的。有些男性好得痔疮，他总解 不下来，总努责，大便也干燥，有的时候痔疮也破了，出 血了。有的大便下不来，这个人烦躁。因为大便下不来他 就烦躁，口臭。有的头晕、烦躁，有点儿睡不好觉。所以 这就不是一个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他一些 问题。口臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解大 便的时候大便下血，痔疮也发了，都由这个大便解不下来 所引起。吃这个药能使大便泻下来，这些问题也就迎刃而 解了。 我那次在大连，有一个姓刘的，大便凝结下不来，嘴 唇都起了一层皮，为什么？大便下不来，口唇发干，用舌
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各论 辨阳明病脉证并治 555 头这样舔，口唇会起一层薄皮，干了，就再用舌头舔，这 皮越舔越厚，然后，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇 就出血丝，黏膜就破了。这个病总治不好，他找我看，后 来我一了解，他大便硬结，是因为脾胃有热，脾阴亏虚， 而这个唇四白属脾。脾胃热了，脾阴虚了，口唇就会干燥。 我就给他开的麻子仁丸，就解决了这个问题。用它治习惯 性便秘，的确是很好的。 太阳病篇的发汗有好几个方子，有桂枝汤、麻黄汤、 葛根汤、大小青龙汤，三个小汗法，适宜解决不同的表证。 阳明病治里实以泻下为主，它的泻下也是不同的，大承气 汤是峻下之法，调胃承气汤是和下之法，小承气汤是缓下 之法，麻子仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、土瓜根 皆是外导之法。这些方法虽然都是解决大便干燥的问题， 但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不同，因此 说阳明本身也有所不同，在泻下的方面也有这样的一些不 同的方法。因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病 胃家实的问题，应该有一个全局的观点。 248 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属 胃也，调胃承气汤主之。C261 249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。C232 250 太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小 便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。C263 251 得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，
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各论 辨阳明病脉证并治 556 心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与， 微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大 便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必 溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃 可攻之，宜大承气汤。C264 第C261~第C264条论述调胃承气汤和小承气汤的使 用与辨证要点。 对小承气汤来说，我们前边总共讲了3 条。第一个是 阳明病出汗、腹大满不通者，要用小承气汤。为什么不用 大承气汤？其热不潮，没有潮热。要有潮热，就用大承气 汤。第二个是‚恐有燥屎‛，七八日、八九日不大便，恐怕 有燥屎，恐怕不见得就是事实，所以先给小承气汤，汤入 腹中，转矢气者，此有燥屎也；若不转矢气者，就没有燥 屎。第三个是谵语潮热，应该使用大承气汤，但是脉不是 沉紧而是脉滑而疾者，脉证不符，所以要给吃小承气汤， 不给大承气汤。对调胃承气汤来说，我们前边讲了2 条， 谵语、胃气不和者用调胃承气汤，不吐不下、心烦者可与 调胃承气汤。因此，调胃承气汤和小承气汤说的还不够全 面。从第C261 条到第C264 条，主要是再把调胃承气汤 和小承气汤的辨证、治疗范围介绍介绍。 第C261和第C262条都是介绍调胃承气汤的。‚太阳 病三日‛，这是它的过程，开始有病是从太阳而来的，时间 也就是三天。‚发汗不解‛，发汗不解不是指太阳的表还不
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各论 辨阳明病脉证并治 557 解，而是这个病不解。虽然治疗是经过发汗，但是这个病 还没有解除。什么病没有解除？‚蒸蒸发热者，属胃也‛。 阳明病，蒸蒸发热，这一条就具体指出来了，就像蒸篦， 由里向外，蒸蒸然而发热。这种热就是里热向外蒸腾。有 里的，这属于胃、属于阳明，就不是太阳了。 要属于阳明，从第C261 条来说，这一条是讲热型， 讲的蒸蒸发热，还讲的什么？就得联系起来，还有一个‚伤 寒三日，阳明脉大‛。如果是‚伤寒三日‛传入阳明，那见 什么脉？见洪大之脉，就不是浮了。 ‚伤寒三日，阳明脉大‛， 那是讲脉。病人要是出现阳明了，阳明就见洪大之脉，这 是一个。还有一条，‚伤寒发热无汗，呕不能食，而烦，汗 出濈濈然者，此转属阳明也。‛不论是太阳也好，少阳也好， 只要是转属阳明，就要‚汗出濈濈然‛。它有汗出了，‚汗 出濈濈然‛，那就是转属阳明了。一个讲脉，一个讲汗出濈 濈然。这是讲汗出、蒸蒸发热。汗出濈濈然的时候我们就 讲到了，为什么会汗出濈濈然？因为它就是要汗出而蒸蒸 发热。 阳明病为什么要濈濈然汗出？它就先有热，有蒸蒸发 热才濈濈然汗出。因为它是一个互文见意的写法，这里写 的‚蒸蒸发热‛就包括‚濈濈汗出‛。这个人发热，就是浑 身蒸蒸发热，浑身于巴巴的一点儿汗都没有，那可能吗， 那不就憋死了吗？蒸蒸发热就必然有濈濈汗出，这是前后 互意的。蒸蒸发热、又濈濈然汗出，还没有恶寒，这个人
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各论 辨阳明病脉证并治 558 已经没有什么汗出。这是什么病？太阳病有发热恶寒，少 阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出而无恶寒，属 于胃也。既不属于太阳又不属于少阳，属于阳明胃了。不 要只看那么几个字，要前后联系起来，它是全面地看问题。 既然属于胃，这样的蒸蒸发热，濈濈汗出，只可能是 胃里有燥热，才能够出现这种病。其他的膀胱，胆等脏腑 有病了，不可能有这样的热象，也不可能有这样的汗出。 可以从两个方面来解释这个问题，一个方面蒸蒸发热，濈 濈汗出是属胃，是属于阳明病了。第二点，只有胃有了邪、 有了热了，它才能够蒸蒸发热，才能够濈濈汗出，别的都 不行。胆有热能够这样吗？膀胱有热能够这样吗？心有热 能这样吗？都是不能的，只有胃阳有热才能这样。既然属 于胃了，那就属于里、在阳明之经了。怎么治？‚调胃承 气汤主之‛，要用调胃承气汤治疗这个病。 第C262条：‚伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。‛ ‚伤寒‛，外感的疾患叫伤寒。治疗的程序是用过吐法，吐 了以后，出现肚子又胀又满，这是阳明病的一个腹证。为 什么吐后就出现腹胀满？吐有发汗之意。因为气向上向外， 这么一呕吐浑身就要出汗，所以它有点儿解表的作用。因 此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既会伤胃液，也会 伤胃气。过去讲过，呕吐之后心烦，脉数，此为客热不能 消谷，全都是这个问题。 这一条是吐后表解而胃液受伤，胃液一受伤了胃就客
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各论 辨阳明病脉证并治 559 易燥。吐后虽然是解邪，它也不像是发汗，解得那么彻底。 所以有一些医家就认为，吐后伤了胃液，就意味着阳明化 燥，胃中燥热，胃肠之气不和，就可以出现腹胀满。胃燥 而气不和，这样的腹部胀满，但是没有疼痛，没说什么按 之痛、什么绕脐痛。无疼痛，只有胀满没有疼痛，同时还 在吐以后的，所以主要是在胃的燥热导致胃气不和，而并 没有肠子里的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承气汤， 当然更不能用大承气汤了，所以用调胃承气汤。调胃承气 汤是和胃的，和胃而润燥，也能够通利腑气，因为它有大 黄、芒硝、甘草。因此第C261、C262这两条来看，一个 是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是‚太阳病 三日‛，邪气刚到胃，水谷的糟粕还不能够凝结成实，所以 这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气汤，更不能用 大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻 证。 ‚太阳病，若吐，若下，若发汗‛。为什么把‚若发汗‛ 放后边？‚若吐，若下，若发汗‛以后而出现了‚微烦‛， 是不是栀子豉汤证啊？这个烦有火、有热。过去讲栀子豉 汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。 如果这个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用栀子 豉汤来处理这个问题。现在二便有问题，‚小便数，大便因 硬者‛。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥 热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，小便反