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各论 辨阳明病脉证并治 560 多、反数。前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠 胃，就偏渗，小便就多，所以大便就硬。 大便硬，是在胃，还是在肠啊？这就不在胃了，而在 肠了。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、 下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承气汤 证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。为 什么？因为大便已经硬了，怎么知道大便已经硬了？因为 小便数，过去又经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液受 伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数，这都是 互为因果的。所以这句话是这样提的，‚小便数，大便因硬 者‛。反过来说是，大便硬者，小便才数。这样与小承气汤 和之。与小承气汤，不与大承气汤，所以不是燥屎，它是 大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没 有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好 了。 第C264 条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨 慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研 究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是 这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别 的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再 看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一 条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说， 辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？
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各论 辨阳明病脉证并治 561 什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。‚脉弱‛是‚不 紧‛的对词，这样的条文很一多，比如‚脉微弱者，此无 阳也，不可发汗‛。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以 前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个 情况。‚无太阳、柴胡证‛，既没有太阳的表证，也没有小 柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。 既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉 还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太 阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没 少阳，还有什么病？‚烦躁‛，烦躁者里有热也，心下就是 胃脘，心下很硬，胃气还不和，‚至四五日‛，二三日是开 头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言 外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下 硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎 么知道没有大便？底下有： ‚以小承气汤少少与，微和之，‛ 有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这 个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还 给吃小承气汤，这是不可能的事情。 这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳 发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎 么办？‚虽能食，以小承气汤少少与，微和之‛，‚虽能食‛， 这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的， 阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，
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各论 辨阳明病脉证并治 562 胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日， 病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度， 就不能用大承气汤，‚与小承气汤少少与‛，就连小承气汤 也不能给他喝足，‚少少与‛，少少给点儿，下文说‚微和 之，令小安，至六日，与承气汤一升‛，到了六日，与小承 气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。 前面是‚少少与之‛，少少给点儿小承气汤，三合四合。 如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半， 吃个三合四合就可以了，这样叫做 ‚少少与之‛， ‚微和之‛。 那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气汤又不 是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？‚少少 与，微和之，令小安，‛为什么前怕狼后怕虎？因为有这么 几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下 硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃 东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧， 所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程 度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给 点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，‚令小安‛，吃 了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬， 吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿， 绐病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一 个疗效。 但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当
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各论 辨阳明病脉证并治 563 中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没 下来。‚至六日‛，大便还没下来，用个‚少少与之‛就不 行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的 现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不 是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解 决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在 治疗当中他是有观察的。 底下是括号句子了，‚若不大便六七日，小便少者，虽 不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏‛，张仲 景说他这个人若是不大便，已经到了六七天，可下不可下？ ‚虽不能食‛，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对 照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大 便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这 个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出 问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤， 现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，‚小便少者，则 胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便 少则未定成硬，亦不可攻‛，所以小便少就反映这个人里没 有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗， 就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成， 这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是‚但初头硬‛。 为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便 是硬的，后面还是溏便，‚未定成硬‛，没有到了一定成硬
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各论 辨阳明病脉证并治 564 的程度。‚攻之必溏‛，要是用了承气汤，一下子就要拉稀 了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样 才能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是 小便数利，燥热逼迫津液偏渗，‚屎定硬‛，粪便一定硬了， 所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了‚屎定 硬‛了，‚乃可攻之，‛可以用大承气汤、小承气汤。结合 这个条文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一 个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就 是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个， 转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你 们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一 条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观 点才能拿下来。 252 伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表 里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜 大承气汤。C265 253 阳明，发热，汗多者，急下之，宜大承气 汤。C266 254 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气 汤。C267 第C265 到第C267 条是讲阳明病三急下证。什么叫 急下？因为条文中有‚急下之‛三个字，这三个证候，如 果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷程和等待，
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各论 辨阳明病脉证并治 565 不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后 果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》 有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在 三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。 这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤 不是泻下不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的 意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越 的原则。 第C265 条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴， 如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可 以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上 所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断， 要有胆量，同时要看出来问题。‚伤寒六七日‛是说它的过 程，出现什么问题？‚目中不了了‛，是病人自觉症状，但 这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就说他看东西 怎么不清楚？这是自觉症状。‚睛不和‛是一个客观的他觉 症状，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动 了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如 果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个 方向而不能灵活的瞬动。 这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：‚目得血 而能视‛，‚睛不和‛就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了； 睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热
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各论 辨阳明病脉证并治 566 病高烧容易出现直视。‚睛不和‛反映肝肾之阴不足，这个 病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。 除此以外，还有没有其他证候？问问大便，‚大便难‛，难 就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？‚身 有微热‛，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来 证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比 较是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来 是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但 都很轻浅，也可以算是‚无表里证‛。有的注家说，无表证 是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、 身微热扣得不紧，不可取。 我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明 病‚太阳阳明者，脾约是也‛，‚正阳阳明者，胃家实是也‛， ‚少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也‛，大便难就是阳明 病里证。身微热也是阳明中外证之一，‚阳明病外证云何？ 答曰：身热‛，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有 一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口 气。如果就是出现这样一种症状，没有目中不了了，睛不 和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里 实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就 可以了。问题出现在‚目中不了了‛而‚睛不和‛，出现了 下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种‚身微热‛是 热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里
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各论 辨阳明病脉证并治 567 面出不来，直伤下焦之阴。 张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证， ‚手足濈濈者‛，‚绕脐痛者‛，‚潮热者‛，‚谵语者‛，那个 时候才敢用大承气汤。如果出现‚身有微热，大便难，目 中不了了，腈不和‛，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不 敢用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒 我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝 肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气 证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴 了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦 之阴，人要是没有阴能活吗？所以要‚急下之‛，不要犹豫， 不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因 为急下才可保存肝肾之阴。 存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够 祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了 大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗 都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大 承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存 津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去， 然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单 纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当 然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所 以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅
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各论 辨阳明病脉证并治 568 底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分， 越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒 进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治 本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来 回搅拌搅拌，‚扬汤止沸‛。这行不行，这也不行。最后， 非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就 是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤 不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都 是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。 第C266条比较简单。阳明是指里实，里实就有外证， 外证有发热汗出，‚不恶寒反恶热‛。发热汗出是阳明里证 反映于外，可以下，不见得非得是急下，这条为什么急下？ 因为汗多。‚阳明病法多汗‛，汗出是阳明证，发热也是阳 明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多， 里面燥热就越盛，就使人身上的体液、阴液亡了，没有阴 液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，人还能活吗？ 见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫 阴、阴要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不 能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，人就会不会发生危 险。 有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗， 这个条文也没有说肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发 热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？不行，那就是扬汤
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各论 辨阳明病脉证并治 569 止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥 热成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义 还是很大的。 第C267 条是‚发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大 承气汤‛，‚发汗不解‛，不是表不解，是病没好。是个什么 样的病？‚腹满痛者‛，肚子是又胀而又痛，这是个阳明病 里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要 用‚急下之，宜大承气汤‛？急在什么地方？上边的绕脐 痛也没有说‚急下之，宜大承气汤‛，这条有邪气的消长， 邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。 大家看一看它的提法，‚发汗不解‛，发汗是治疗太阳 之表的，发汗以后并没好，迅速随之而来的是腹满痛，出 现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的， 不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才 腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明 燥热之势是所向披靡，邪的势力是非常猖獗的。如果不因 而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就会即时而亡， 不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现‚循衣摸床， 惕而不安，微喘直视‛等一些险恶的伤阴的症状，到那个 时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来 势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要 急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻 燥热以保存阴气。
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各论 辨阳明病脉证并治 570 这三条全面不全面？不够全面。只是举个例子，燥热 伤人的问题，也不止是这些证候，一个是目中不了了，睛 不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有这么几个证候 吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的 发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。 孙思邈有‚胆欲大而心欲小；行欲方而志欲圆‛的说法， 医生应当有胆子，应该用承气汤时就应用承气汤，该用四 逆汤时就得用四逆汤，应该用瓜蒂散就得用瓜蒂散，应该 用抵当汤时就敢用抵当汤。这叫什么？这叫有胆子、有魄 力。医生用药治病，和病作斗争，不用点儿承气汤、抵当 汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤头，得 用，得敢用，得有魄力，胆子要大。但是，心得欲小，‚心 欲小‛是什么？得仔细，得认真，得研究，得有理论，不 是说粗心大意，我不在乎，我就敢用药，那也不行，那不 是草菅人命吗？所以‚胆欲大而心欲小‛是有辩证关系的。 到这时候了，非用不可了，就得用，不要因循、保守、观 望、等待，甚至医生还有品质的问题，不敢负责任，总是 给药，也治不好，也治不坏，实际上也把人治坏了。这都 是不对的。 255 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气 汤。C268 第C268 还是继承第C267 祭，这是有联系的。这是 说阳明病的腑证肚子胀满，‚腹满不减‛，肚子胀满就是总
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各论 辨阳明病脉证并治 571 胀、持续胀满，不减就是不减轻。‚减不足言‛，即使有点 儿减轻也不足道，等于没减轻，‚不足言‛是不足说。这个 属实，不属虚，虚性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀， 叫腹满时减。这是腹满不减，虽然减一点儿，也不足道， 所以就‚当下之，宜大承气汤‛。这样的实性腹满如果有大 便的不下，就属于实，要用大承气汤。 ‚减不足言‛有两种解释，一种解释是针对‚腹满不 减‛而说的，这个人胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下， 因此出现腹部症状。腹部症状主要一个是满，一个是疼痛， 这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是 实性腹满，不是虚性腹满，所以是不减的。它是有物的， 有燥屎，这种腹满如果燥屎不排出体外，肚子胀满是不会 减的。所以这是一个实满。‚减不足言‛，即使是刚觉减去 一点儿，也不足以说是减了，还是胀满。‚减不足言‛就是 形容这种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿， 也不足说，就是说微不足道吧，还是很胀满的。再一种解 释就是成无已的解释，是对比指示，一个是腹满不减，这 是实证的，一个是减不足言，肚子能减，有时胀，有时就 减了。如果还减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所 以就不要说了。大家看看，是有这两种说法，把意思体会 了就可以了。 这样的实性腹满，怎么治疗？‚当下之‛，应当用下法， 应该用大承气汤。大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，
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各论 辨阳明病脉证并治 572 消胀满，能够下大便，祛燥结。《伤寒论》条文是互文见义 的，大家学习《伤寒论》，不要被它的条条把我们的思想给 框住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题， 但是这不是把大承气汤证都说全面了。应不应该有潮热？ 应不应该有手足汗出？应不应该有谵语？这些它都不说了。 为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明病的 腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的 实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证 候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕 脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问 题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。 256 阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺 也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数 者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。C269 这条讲阳明少阳合病的证治。 关于这一条是一条还是两条的问题有争议。认为是一 条，就是把‚脉滑而数有宿食也‛和‚阳明少阳合病‛合 在一起讲。有的注家认为这不是一条，‚脉滑而数者，有宿 食也，当下之，宜大承气汤‛是另一层意思，与阳明少阳 没有什么瓜葛，不应当当作一条讲，当作一条不好讲。这 是两个观点。我个人同意第二种观点，不合在一起讲，合 在一起不好讲，分成两块讲。阳明和少阳合病，阳明属胃， 胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，‚甲胆乙肝丙小
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各论 辨阳明病脉证并治 573 肠‛，肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的 思想。《伤寒论》以阴阳辨证为主，但是这条有五行学说的 深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有木和土的关 系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一 个是阳明，一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且 又有木来克土这样的一个关系。为什么要下利？因为阳明 属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气逼迫肠胃之阴，所 以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏 泄，阳明肠胃主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄 不利。 归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影 响到胃，胃气不和，所以要下利。‚其脉不负者，顺也‛， 其脉是反映阳明少阳病的脉‚不负者‛，负是对胜而言，有 胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木 的逼迫和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这 就是顺。就是说，木之邪还不能行于脾胃，胃气还强。如 果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失就 是正气虚衰，抵抗无力。‚互相克贼，名为负也‛，这是张 仲景的括号句。凡是克的，都属于贼邪，‚互相克贼‛，就 是木来克土。‚互相克贼，名为负也‛，是一个克贼之象， 不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。 症状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土， 底下就说出个顺负的问题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过
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各论 辨阳明病脉证并治 574 就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他的脉证。阳明 和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说 明木气胜而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果 不见弦脉，甚至滑脉，或者说是其他的脉，说明木气还没 胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对这 条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只 供参考。 《伤寒论》和《金匮要略》原来是一本书， 《金匮要略〃脏 腑经络先后病》头一条讲肝木克脾的问题，‚见肝之病，知 肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不 晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也‛，有这样的思想。 这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利， 这个利是热利，不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气 还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就是失败了。这个病 不好治，叫‚互相克贼，名为负也‛，是一个克贼的现象。 如果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这 叫‚顺‛，这个病就好。了解这个精神就可以了。 ‚脉滑而数者，有宿食也‛。阳明病讲宿食有两条，这 是一条。还有一条是‚大下后，六七日不大便，烦不解， 腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大 承气汤。‛这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有 宿食也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条 就说了宿食的脉往往是脉滑而有力，数不是主要的，主要
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各论 辨阳明病脉证并治 575 是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾，食就是宿食， 滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在 言外，这个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚 子要疼。第三是下午要发热，而且暖气有食臭味。这种病 大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有节制， 很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱 吃东西，肚子胀满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？ 非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、神曲，消导不了，非 用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这 个病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大 家注意了，这就不是伤寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是 外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮热谵语，濈 濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。为什么说《伤寒论》 叫《伤寒杂病论》？从这些条文可以看出它具有这样的内 容。 257 病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者， 可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥， 至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。C270 这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文 中有互相矛盾的地方。但是这条在临床有意义，有价值， 能够指导临床。总的精神是什么？我先概括地说一说，大 家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。 这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不
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各论 辨阳明病脉证并治 576 是表证？发热应该说是表证，光发热，不恶寒。不大便是 里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的一个病，这是他 的前提，所以前面加上‚病人无表里证‛，不是说就没有表 里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，‚伤寒 六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微 热者，此为实也‛，大便难是不是里证啊？身微热是不是表 证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里 证？就是说这个很不典型。发热而不恶寒，怎么算表证？ 虽然是不大便七八日，肚子也不胀满疼痛，怎么算里证？ 严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这么个意思， 这是写文章的一种方法。 根据这个问题，怎么解决？病人七八天没有大便，忽 忽发烧，脉浮数，怎么给治？张仲景说了：‚虽脉浮数者， 可下之‛，虽然脉是浮数的，不要发汗，‚可下之‛。就是不 要给他发汗，为什么说不可以发汗？发汗是解表的，有表 邪为什么不发汗？现在光发热没有恶寒，而且七八天还没 大便，这时候他不是什么风寒，要有风寒就得恶寒，他只 有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时候不要给 他发汗。怎么办？‚可下之‛，这话说得多少带有商榷的地 方。‚假令已下‛，话说得很活，假使医生已经用下法，如 果这个人属于里热，一下不就解了，因为‚下之则病解‛。 现在病不解，怎么知道没好？因为‚脉数不解‛，脉跳得还 是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没
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各论 辨阳明病脉证并治 577 解除，就要发生一些问题。 ‚合热则消谷善饥‛，热要与胃肠相合，就像碗和盖一 样结合在一起，如果是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃 东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。现在这个人没 有燥屎，光是‚合热‛，而不是合燥，所以他还能‚消谷善 饥‛，还能吃东西。能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下， 底下还有‚六七日不大便者‛，所以这不是燥屎，而只是有 热。‚至六七日不大便者，有瘀血，‛又到了六七天还不大 便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠 中的血相合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀 血证。阳明有热，热与血互相结合形成了瘀血，就不能够 用承气汤了，应该用抵当汤。抵当汤能够泻热破瘀。这是 从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理气。怎么就成 了瘀血？怎么就要用抵当汤了，这个不太好懂。 过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太 好讲。那天就为这个开了一个全教研组的会议，这条到底 是怎么讲，到底是怎么回事？陈慎吾陈老是组长，他主持 这个会议。他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越 到下午烧得越厉害。一直发烧不退，大便比较干燥，但是 能解下来，色发黑。这个病就是肠中有瘀血，陈老说非用 抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。如果不 这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非 用抵当汤不可。他说实际上这条就是这个精神，这叫瘀血
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各论 辨阳明病脉证并治 578 发热。这条和前面的‚久有瘀血，其人喜忘，大便反易‛ 比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞， 这样的发烧就要用抵当汤治疗。据陈老讲，他在临床上用 过，有实际的例子。从这以后，我们给同学们讲这个课， 就这么讲。什么问题？‚发热七八日，‛热和血凝结，和血 凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥 结不同。这种病虽然是给它泻下了，但热不退。如果说是 燥热，一下烧就退了，不论是潮热还是什么热，只要是燥 热，泻下后烧就退了。但是热与血瘀，泻下以后，脉数不 解，发烧不解，不能退怎么办？应当用抵当汤。怎么知道 瘀血凝结？因为前面虽然是六七日不大使，但是大便还能 下来，颜色还发黑，这条与前面一条合起来看，大便难， 但还可以下来，与燥结不同。就体会到这个程度，在临床 上遇到这样的瘀血发热，要用抵当汤治疗。 258 若脉数不解，而下不止，必胁热而便脓血 也。C271 这条和上条相连，论述下后的又一变证。若是热与血 结，用抵当汤；若热迫血行，而变成便脓血的下利了，这 是一个问题的两个方面。有热了，就也不大便了；热伤瘀 血，就变成下利便脓血了，变成拉脓拉血，就像痢疾。所 以阳明之热在肠中不解，一个是可以发生瘀血，一个可以 发生协热利，协热利就是便脓血。一个热与血结，一个热 迫血行，出现热伤下焦阴络；一个是发烧不退，有瘀血，
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各论 辨阳明病脉证并治 579 大便下不来，一个是协热而利，是便脓血。这是两种形式。 这说明，阳明病是一个胃肠病，肠胃病是一个气，一个血。 阳明为多气、多血之经，属实经，所以热邪伤阳明，有气 也有血。属于燥热这一类型都属于气分证，这里说到血分 证，一个热与血瘀，就是抵当汤证，一个是热迫血行，就 是协热利证。这是阳明病的血分证。 259 伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以 寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求 之。C272 这条论述寒湿发黄的证治。黄疸分两种，一种是阴黄， 一种是阳黄。阳黄是湿热发黄，阴黄就是寒湿发黄。湿热 发黄一般属于实证，寒湿一般属于虚证，这是不同的。张 仲景为了辨别什么叫寒湿，什么叫湿热，所以他是相提并 论、作比较的，‚伤寒，发汗已‛，发汗完毕，应该是汗出 热越。汗已经出来了，热已经发越出来了，就不应该发黄， 现在相反，发汗完了以后‚身目为黄‛，浑身连眼睛都黄了。 这点儿要注意了。张仲景提发黄要提‚身目为黄‛，连眼睛 都得黄，看起来眼睛发黄很有意义，要重视这个问题。这 是什么道理？因为湿热发黄是热不得越，湿不得泄，湿热 互相蕴结，所以发生黄疸。现在已经发汗了，热已经越了， 为什么还发黄？‚所以然者，以寒湿在里不解故也‛，张仲 景自己解释了，因为寒湿在里，寒湿不是湿热，热越不能 发黄是指湿热说的，这是寒湿，寒湿和脾虚有关系，和脾