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各论 辨厥阴病脉证并治 720 有联系的，经有寒和脏有寒是互相影响的，这一条补充了 当归四逆汤的加味，加吴茱萸、生姜以温肝胃之寒的治法。 从方证来看，也有使人深思之处，为什么加味不用咐 子、干姜这些热药，而用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些 药？因为虽然都是寒证，但是经的特点不一样。少阴以阳 虚为主，阳虚的寒证是水中的火不足了，可以用干燥之药 如干姜、附子；厥阴是个体阴而用阳的脏，肝藏血，所以 它怕燥药劫阴，虽然是有久寒了，也只用吴茱萸、生姜， 不用附子这一类药。为什么乌梅丸里有附子？因为乌梅丸 是以酸敛的乌梅为君药，可保肝之体，是个有制之师。临 床治肝经之寒的时候，要注意燥药的运用。如果血虚有寒， 光知道祛寒，不知道血虚，用燥药就伤血，这就得不偿失 了。《伤寒论》六经为病的治疗各有特点，和相关的生理病 理是分不开的。 353 大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下 利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。C367 354 大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 C368 这两条论述阳虚厥利的证治。阳虚有寒和血虚有寒不 同，这两条的四逆汤证应与当归四逆汤证相鉴别。 第C367 条‚大汗出，热不去‛是亡阳的表现。如果 是实证、热证，大汗出以后热就要减去，大汗出而热不去 就意味着阳气不能潜藏于内，反亡失于外。凡阳之亡于外
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各论 辨厥阴病脉证并治 721 者，必然是阴之亡于内，里寒外热，所以有内拘急。肚子 里拘急，腹肌往里拘挛，拘挛就带有疼痛难受的表现，反 映寒邪盛，寒性收引。因为阳虚而寒盛，四肢是诸阳之本， 阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，所以不但内拘急而且四肢也 疼痛。‚又下利，厥逆而恶寒者‛，这也是阳虚的症状。以 上这些症状反映了阳虚寒盛，寒邪浸淫于内外，阳虚而外 浮，有亡阳的危险，得用四逆汤，不能用当归四逆汤。当 归四逆汤证只有厥冷脉细，四逆汤证就多了，主要有下利、 恶寒。同时，少阴的阳虚寒盛就隐藏亡阳的危险，所以寒 盛的同时还有热不去，还有发热，这是四逆汤的特点。 第C368 条是大汗或者大下利以后而厥冷者，属于阳 气微，所以它没有发热，没有阳气外浮的表现，也用四逆 汤。有的注家提出，无热则阳气更微。经过大汗、大下后 阴邪更胜，大汗、大下是病本身的一个症状，也是阳气不 能固密，阴寒内盛的反映，应当固阳以消阴，用四逆汤。 因为有手足厥冷，应该和当归四逆汤证做比较，一个是血 虚而厥，一个是阳虚而厥。 355 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。 心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之， 宜瓜蒂散。C369 这一条论述胸中痰实致厥的证治。 胸中实的瓜蒂散证可以出现四肢厥逆，胃里有水饮也 可以出现四肢厥逆，都是属实证的，和血虚、阳虚之厥就
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各论 辨厥阴病脉证并治 722 有医别。张仲景告诉我们在临床上看见手足厥冷，也不都 是阳虚而厥、血虚而厥，也有胸中实的，也有胃中有寒饮 的，要加以区别。 ‚病人手足厥冷‛，上面也没说什么厥阴，也没说什么 太阳，就说‚病人‛，就是已病之人，什么病？就是手足厥 冷，在手足厥冷发作的时候，给他切脉的话，脉乍然而紧； 手足不厥冷，脉就不紧，偶然出现的，乍紧乍不紧。‚乍‛ 不是持续性的，紧是寒实之脉，紧为脉实有力，反映实邪。 脉紧的病人手足厥冷，这是有形实邪凝结在胸中。胸为阳 气出入的部位，胸为阳位。所以有形之邪凝结于胸，阳气 不达于四肢，就会出现手足厥冷。有形实邪阻遏阳气的时 候，脉就乍紧，是什么邪？张仲景没说。因此，这一条要 同第C174条联系在一起， ‚病如桂枝证，头不痛，项不强， 寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，瓜蒂散主 之。‛这种病是属于痰饮之邪为病，可以互相参考。 总之，这是实邪为患，所以就出现胸中满而烦，满者 满闷，是由于胸中阳气阻塞。烦有两种意思，一种是胸中 闷得厉害的就叫烦，也有说是胸中闷而又心烦的。日本一 些大家如山田正珍持前一种看法，中国一些注家持后一种 看法。病在胸中，在高位（人有胸、心下、腹，上中下三 个部位）。‚其高者，因而越之‛，当须吐之。吐就能将凝结 的实邪一涌而吐除之，胸中阳气得以通达，手足厥逆、胸 满而烦就迎刃而解，病就好了。这一条的手足厥冷不是阳
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各论 辨厥阴病脉证并治 723 虚，脉乍紧，胸中满而烦，有胸中的症状。四逆汤证是下 利多一些，和实性的胸中凝结不同。手足厥逆有应当用白 虎汤清法的；有厥深热亦深，厥微热亦微，厥应下之的， 可以用承气汤、大柴胡汤；有病在胸中当吐之，用的是瓜 蒂散。这些用的都不是四逆汤。这些厥逆的病机同样是阴 阳气不相顺接，但是有虚和实的不同。张仲景层层深入， 阳虚的、血虚的、胸中实的、热的，一个一个地比较，提 高辨证论治的水平。 356 伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓 甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。 C370 这一条论述水停心下而致厥的证治。 ‚伤寒‛，就是这个病从伤寒来的。‚厥‛’，就是手足 厥冷，同时有‚心下悸‛，心下就是胃的上面悸动，是水饮 停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过，现在更要 说其本质的证候表现了。胃里有水，水气相搏，所以作悸。 悸者筑筑惕惕，惕者欲捣也，就像有东西打击。胃阳被水 饮之邪所阻碍不能达于手足，故手足发凉。邪在胸之下， 偏于下。既有水邪，也有阴寒，所以和瓜蒂散证还有些不 同，瓜蒂散证完全是实邪，实邪凝滞，胸阳不达；茯苓甘 草汤证虽然也有水邪，也是阻碍阳气，但是还有阴寒，阳 气偏于虚衰的问题。 有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还
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各论 辨厥阴病脉证并治 724 是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸？这有一个程式的问 题，一个是有寒厥，一个是有水饮。张仲景告诉我们应当 先治水，不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水，为什么 先要治水？是‚水渍入胃，必作利也‛，水虽然是标，阳虚 是本，但是水不去则下利，下利既伤阳也伤阴，阳气就会 更虚，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤，水治好了， ‚却治其厥‛，然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认 为吃茯苓甘草汤，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的 方子治其厥，这和原文精神不大符合。 这两条合起来看，一个是胸中实，一个是胃中有饮。 胸中实是阻遏阳气不达于四肢，所以吐以后就好了。胃中 有水还有厥寒的问题，比较复杂，既有阳虚之厥，也有胃 中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影响的，水饮 对于厥冷也是有影响的，因为水也是寒，水寒之邪也是阻 碍阳气的，所以得把水饮去了，不但是预防下利，对手足 厥逆也有好处。 357 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足 厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止 者，为难治。麻黄升麻汤主之。C371 麻黄升麻汤方 邪深阳陷脉沉迟 姜术麻黄升桂枝 芍归天冬苓石草 葳蕤润肺佐芩知 麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知
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各论 辨厥阴病脉证并治 725 母 黄芩 葳蕤各十八铢 石膏碎，绵裹 白术 干姜 芍药 天门冬去心 桂枝 茯苓 甘草炙，各六铢 上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上 沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如 炊三斗米顷，令尽，汗出愈。 这一条论述寒热错杂，唾脓血泄利的证治。 这一条寒热错杂证，不大好讲，一些有名的注家就把 它删掉了，日本人也删掉了。我个人认为不要删掉，因为 寒热错杂证一共没几条，删掉是个损失。首先，麻黄升麻 汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏，治疗偏于宣发。相比而 言，乌梅丸的寒热并用偏于收敛，干姜黄芩黄连人参汤的 寒热并用偏于降逆，麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发，黄 连汤和半夏泻心汤的寒热并用是偏于和中的。寒热并用就 包括这四个方面。如果把麻黄升麻汤宣发阳郁这方面给删 掉了，光有降而没有宣了。其次，《千金方》有个治阴虚外 感的千金葳蕤汤，就是从这个方子发展而来，说明这个方 子是可用的。千金葳蕤汤证是什么病？‚葳蕤桂枝参白虎， 一逆引日再命终。风温原自感春风，误汗灼热汗津生‛，这 是《医宗金鉴〃伤寒心法要诀》的概括。其三，临床实践 证明麻黄升麻汤治疗大叶性肺炎、下利的效果很好。因此， 不能把它废了。为什么要说这个？因为一些大家如柯韵伯 都说这条不行了，就产生了一种不良影响。我们不要受他 的影响，要全部继承下来。
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各论 辨厥阴病脉证并治 726 这个病是由伤寒而来。伤寒六七天了，风寒之邪化热 但未成实。医生误用大下，就带来一个后果， ‚寸脉沉而迟， 下部脉不至‛。未下以前因为有热可能是脉数而急，下后阳 热之邪遭到抑郁，寸脉为阳在上，所以寸脉沉迟。沉脉不 是寒，是阳气郁积的一个反映。大下之后，阴气受伤，同 时上焦阳邪内郁，所以下部脉就不起了，这样阴阳之气就 不相顺接，手足厥逆。厥逆既有阳郁的问题，也有下后伤 正的问题，阳郁之热在上，故脉沉而迟，咽喉不利而唾脓 血；下面有寒，故下利不止。上热下寒中气虚，治寒则碍 热，治热则妨寒，补虚则碍实，泻实则碍虚，所以张仲景 说‚为难治‛。 麻黄升麻汤寒热并用，偏于宣发升散邪气。这个方子 有两个特点，一个是药味多，由十四味药组成，是张仲景 在《伤寒论》中用药最多的方子。张仲景的方子以5~8味 药居多。一些大家就此认为这不是张仲景的方子。要以这 个作为逻辑推理就不好讲了，薯蓣丸、大黄廑虫丸、鳖甲 煎丸的药就更多了，不能以药多药少来下结论。 另一个特点是药物的剂量都很小，‚一反仲景之长，其 剂量何其之小也‛，说这个药剂量怎么这么小？有点儿像桂 麻各半汤、桂枝二越婢一汤，一两六分五，一两一分，十 八铢。药的剂量很小，也是从客观的证候出发的，因为有 阳郁，寒药重了有碍于热，热药重了又有碍于寒。上面唾 脓血，咽喉不利，干姜、桂枝能重吗？重了就伤咽喉了。
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各论 辨厥阴病脉证并治 727 知母、葳蕤、石膏太重了，下面还下利，上面还有阳气压 抑在里出不来。学的时候要体会，要以方测证，从方的剂 量来考虑证的需要，可以得到一些启发。 在药味多、剂量少的前提下，麻黄二两半，升麻一两 一分，麻黄、升麻在众药之中剂量还稍微偏大一点儿。其 他的都是十八铢，石膏只有六铢，剂量都忒小了。由此可 见，麻黄、升麻在寒热错杂这样的一个治疗原则之下偏于 发越阳郁。 古代用升麻清热，就像现在用犀角，它有解热去温毒 的作用，是个宣透的药。黄芩、石膏清肺胃之热，桂枝、 干姜温中通阳气，当归养血，知母、天冬、葳蕤滋养肺胃 津液，甘草、白术、茯苓能健脾，止下利，补中焦，同时 还能交通上下、阴阳。为什么不用人参？因为有阳郁，加 人参就不利于解郁。苓、术、草配上干姜又能温中，全方 有宣上、温下、温中、宣透阳郁的作用。 我们在临床上遇到大下之后，如果属于外感热病，阳 郁于心胸，而下焦又有寒的，手足厥逆，上面有吐脓血， 上部脉沉而迟，下部脉不至的，属于阳郁不伸而阴阳不和， 可考虑这个方子。实际上，这个方子还是偏于凉的，热药 不是太多。 358 伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者， 此欲自利也。C372 这一条论述寒性下利的前驱证候。
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各论 辨厥阴病脉证并治 728 内有寒要发作寒利，在发作以前有一个证候，就是‚转 气下趋少腹‛，伤寒之邪传里化寒，腹中疼痛，脾阳衰，脾 阳之气不升，就感觉腹中有一股气，带有转气的声响，到 小腹没下去，小腹一疼，‚此欲自利也‛，就要自下利了。 寒性的腹痛有这样的感觉，写得很现实。这是寒邪伤了中 焦的阳气，中气下陷，就出现气往下走。这是在腹中痛的 前提下产生的，和阳明病胃家实，转矢气有燥屎不同。这 是转气少腹，属于寒邪的问题。 359 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆 吐下；若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。 C373 干姜黄连黄芩人参汤方 芩连苦降藉姜开 济以人参绝妙哉 四物平行各三两 诸凡拒格此方该 干姜 黄连 黄芩 人参各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再 服。 这一条论述寒格的证治。 ‚伤寒本自寒下‛的‚下‛字，根据《医宗金鉴》的 见解作‚格‛。 病是从伤寒来的，由于有寒而发生了格拒，当然有吐， 有胃寒而格，吃东西下不来。既然有寒就要治寒，‚医复吐 下之‛，医生反用吐下之法，原来的寒格就更逆于吐下。逆
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各论 辨厥阴病脉证并治 729 者就是不顺于理，使症状更重，‚食入口即吐‛，比过去更 厉害，用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。也有把这一条分两 段来解释，‚伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下‛ 是虚寒性的，应当用理中汤或四逆汤等热药来治。‚若食入 口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之‛，是作对比的，是属有 热，是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、热也。干姜 黄芩黄连人参汤里有黄芩、黄连，能清热降逆。为什么用 于姜？火格加点儿干姜辛辣之药，有顺其热性而使芩连有 清热下降的作用。 总之，干姜黄芩黄连人参汤是治吐的，是寒热并用之 法，干姜是辛药，黄芩、黄连是苦药，既辛开又苦降，兼 而有之；因为吐伤了胃气，所以要加人参以养脾胃之气。 临床上，如果是寒性的呕吐，干姜黄芩黄连人参汤可不可 以用？因为干姜黄芩黄连人参汤有干姜配人参，有一半的 理中汤的作用，我认为也可以。芩连就不要用三两，少用 一点儿。陈修园有个方歌：‚芩连苦降藉姜开，济以人参绝 妙哉。四物平行各三两，诸凡拒格此方赅。‛就是说凡是格 逆，寒的热它都能治。虽然是这么说，但是在治疗上要有 所侧重。如果是寒格，干姜剂量大一点儿，芩连的剂量小 一点儿；如果是热格，芩连苦降的剂量大一点儿，干姜的 剂量小一点儿；如果脾寒胃热，上面有吐下面还有腹泻， 那干姜和芩连的剂量就得相等，所以这个方子就看怎么样 来加减化裁。寒性的格逆没有热的，可以用丁萸理中汤，
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各论 辨厥阴病脉证并治 730 就是理中汤加丁香、吴茱萸。这种寒性呕吐就不是食入即 吐了，而是时间比较长的， ‚数为客热不能消谷，朝时暮吐， 暮时朝吐‛，属于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有热象的 是火热之格，干姜黄芩黄连汤是可以用的，为什么加上干 姜，因为有热格，加上点儿辛味药投其所欲，使其不发生 格拒，这也是中医治疗的策略。当然，胃热脾寒，脾胃不 和，干姜黄芩黄连人参汤寒热并用也是可以的，要活用。 360 下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。C374 361 下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复 紧，为未解。C375 362 下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉 不还，反微喘者，死。C376 362 少阴负趺阳者，为顺也。C377 这四条都是从下利开始的，下利都是指厥阴的寒性下 利，反映里寒。 第C374 条‚有微热‛，微微的有些轻热，不是大热， 也不是壮热。‚而渴‛，这个人还有些口渴。下利是阴证， 微微有口渴，这是阳气来复的一个苗头，也可以说是阴证 见阳的现象。‚脉弱者‛，脉是无力的，反映邪气不盛。下 利以后正气略虚，脉证契合，病就要自愈了。微热而渴和 脉弱联系起来看，才能显示出阳气恢复不是太过，而是恰 如其分的。 第C375条的下利和上条一样，也是阴寒之证。 ‚脉数‛，
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各论 辨厥阴病脉证并治 731 是阴证而见阳脉，‚有微热，汗出‛，这是阳气破阴，阳气 已经恢复了，能够布于体表，所以微热而汗出不是格阳戴 阳的那个意思，而是阴证阳气恢复的一个表现，关键在‚微‛ 字。‚今自愈‛，这样的脉数，阴证见阳脉，而且有阳气恢 复的微热汗出的良好现象。假设脉复紧，紧脉就带有数脉 的意思，也有注家说‚设复紧‛就是见了阴脉了，因为紧 也是阴脉，阴证还是见阴脉，紧主里寒内盛，‚为未解‛， 这个病还没有好，所以下利要见阳脉才为治愈。 第C376 条‚下利，手足厥冷，无脉者‛，寒邪很盛， 阳虚故手足厥冷，血气不续故无脉，病很急。在张仲景那 个时代，急救只有灸法，灸气海、关元、大敦、太冲，‚灸 之不温‛，手足还是厥冷。‚若脉不还‛，倘若脉还是不至， 就是气血不续；不但是肾阳虚，而且心阳也不足了。‚反微 喘者‛反而加上微喘，这是元气上脱，是死证。 第C377条‚少阴负趺阳者，为顺也‛，赵本是把这一 条和上一条连在一起的成为一条。成本就把它分开了。对 这一条的解释也有两种：一种是成无己的观点，他认为少 阴是肾水，趺阳是脾土，下利为肾邪干脾，如果水不胜土， 则为微邪，故为顺也。按照五行学说，少阴属于水，趺阳 是个胃脉，属于脾胃，脾胃属土，所以水之邪犯于脾胃， 这个就为顺了，为什么？因为土能克水，水来犯土是个微 邪，所以为顺，理由还是有的，但比较牵强。 第二种观点认为，少阴是先天的，脾胃是后天的，三
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各论 辨厥阴病脉证并治 732 阴为病主要是阳气虚，寒气盛。负者死也，这时候的少阴 阳气就不振作了，这是必然的。因为阴阳为病到一定程度 都要影响到肾，而肾是阴阳的根本，所以无论阴虚也好， 阳虚也好，到最后到肾就有亡阴、亡阳的危险，从伤寒病 来说就有亡阳的危险，在温热病就有亡阴的危险，亡阴、 亡阳都是凶相。趺阳指胃气，少阴阳气虽然虚衰了，但是 后天的胃气相对还没有像少阴一样同归于败，胃气尚存， 也就是说后天的脾胃阳气、水谷之气还存在，‚为顺也‛。 人以胃气为本，得谷者昌，绝谷者亡。五脏之脉得讲胃气， 人的生存得有胃气，得胃气则生，无胃气则死，所以有了 胃气了就叫顺。 厥阴病里提出了趺阳的问题，也提出了除中的问题。 ‚反予黄芩汤欲彻其热‛，就容易变除中，预后不良。如果 还没到除中，胃气还继续存在，那这个病虽然是重，为顺 也，还是好的。所以在厥阴病篇里，三阴之末尾，提出‚少 阴负趺阳者，为顺也‛，是一个总结的意思。 我同意第二种解释，因为后汉的文字可能会有错落。 这一条有很强的临床指导意义。中医一贯的思想，就是在 治病的时候要时刻不忘胃气，所以陈修园总结《伤寒论》 就六个字，一个叫‚保胃气‛，一个叫‚存津液‛。 363 下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓 血。C378 这一条论述厥阴热利的脉证。
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各论 辨厥阴病脉证并治 733 这种下利是寒是热？如果‚寸脉反浮数‛，浮数是阳脉， ‚大浮数动滑者阳也‛，都是阳脉。阴寒的下利而见到浮数 的阳脉，是阴证而得阳脉。‚尺中自涩者‛，关以下的脉属 于阴，涩就是迟，来得很细很涩滞，这种下利还是没好， 不是阳气回、阴气退的自和之脉，就不能好。‚必清脓血‛， 这个人的大便要变成脓血。寸脉为阳的部位，又见了浮数 的阳脉，反映阳气有余，就变成致病的因素；尺中滞涩， 反映了阴虚。强阳加于弱阴，阴阳不相平衡了，阳热下伤 阴络，就要出现便脓血了，变成厥阴热性的下利脓血。 寸脉反浮数和尺中滞涩既概括脉象，也概括病理的变 化，以脉代病因，代病机，这是张仲景的一个论病特点。 《伤寒论》中这样的句子很多，‚阳浮者热自发，阴弱者汗 自出‛，这都是既言其脉，也言其病理，一举而两得。 364 下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。C379 这一条论述阳虚里寒证，不可攻表发汗。 寒性下利属于阳虚，阳虚就不能发汗。阳虚而里寒， 阳气不能腐熟水谷，所以下利清谷。这时候即使有表病不 解，也不可攻表发汗。如果攻表，汗一出，不但下利清谷 不除，而且腹部就要胀满了。 第C95 条有过类似表述，‚伤寒医下之，续得下利， 清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者， 急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。‛张仲景说了要 急当救里，吃了四逆汤以后，清便自调了，然后再急当救
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各论 辨厥阴病脉证并治 734 表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。两条联系起来看，这 一条如果攻表，想给他发汗，会出现什么样的问题？汗出 必胀满，这就补第C95条所不足的地方。 365 下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未 止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。C380 这一条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。 厥阴病下利，脉出现沉而弦，是一个病理症状。厥阴 主里，脉见沉弦，弦是肝的脉，为什么下利又有下重？由 于肝的疏泄不利，湿邪代谢不出去，化热而致厥阴的湿热 下利，下利有黏液，下重难通。下重难通憋得难受，靠着 肛门上面那一块特别不舒服，这是因为它有热，热性急， 来了大便就憋不住，就得往下排泄。湿性缓，排泄的不利， 又加上肝气不疏泄，气机也不达，所以就出现下重难通的 这样一个特点。后世治痢疾往往加上木香、槟榔、枳壳等 利气的药，这是有关系的。 ‚脉大者，为未止‛，脉大属于邪热盛。热性下利，邪 热正是很盛的时候，所以脉搏的幅度很大。《脉诀》上讲‚大 为病进‛，大主病还在发展，所以它的这种下利就‚为未止‛。 ‚脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死‛，脉微弱而数和脉 大互相做对比，说明邪气要退了，下利欲自止了。‚虽发热 不死‛，古代文献的记载，下利怕发热，下利还发烧不退的 便是下利的恶候，很险恶。这里虽然有点儿发热，但脉是 微弱的，意味着正气逐渐恢复，阳进阴退，所以不但死不
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各论 辨厥阴病脉证并治 735 了，而且病就要好了。 366 下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热， 下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所 以然者，其面戴阳，下虚故也。C381 这一条论述戴阳轻证有郁冒作解之机。 脸稍稍的红一点儿，红得不是太厉害，叫‚少赤‛，身 上有点儿发热，发热也不很厉害，叫微热。这是一个好现 象，代表阳气还在，阳气虽虚还有点儿来复的苗头。下利， 或者下利清谷，脉沉而迟，这是代表寒邪一方面。寒邪虽 然是盛，但是它是由盛往衰的方面发展。这样，医生就要 权衡，把正气和邪气两个方面的势力对比、权衡一下。从 发展上来看，阳气要破寒而出，寒邪要阳出而消退，那么 ‚必郁冒汗出而解‛。因此，这个人就头目郁冒，然后汗就 出来了，汗出来了，寒邪就退了，病就好了。阳气恢复， 阴邪退却，就是阳胜阴负，阳进阴退。在这个过程中，寒 邪和阳气还得稍微有一个斗争。它有个郁冒，寒邪发作， 有个郁冒，头目眩晕，到了汗出，阳气恢复，阳气势力外 达，出了一身汗，病就好了。郁冒汗出我们过去讲过，‚伤 寒，应下之，而反汗之，表里俱虚，其人因自冒，冒家汗 出自愈，所以然者，汗出表和故也。‛那个指的是表邪的问 题，这个指的是阴阳的问题。 厥阴篇讲了好几个出汗，包括这个郁冒的汗出，我们 讲了几个出汗了？
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各论 辨厥阴病脉证并治 736 第一个是‚有阴无阳故也‛，就是亡阳，阳气绝灭的汗 出， ‚伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者死‛。 为什么？张仲景说了，‚有阴无阳故也‛。就是有了阴了， 没有阳了，这是死证。 第二个是‚大汗，又大下利而厥冷者，四逆汤主之‛， 先出大汗，大汗后就手足厥冷了，这个汗是阳虚，阳虚不 能固表了，所以就大汗；阳虚而阴寒盛，所以手足厥逆， 这个不是死证，所以用四逆汤主之。 第三个是‚下利脉数，又微热汗出，今自愈，设复紧， 为未解‛，下利就是腹泻，寒性的下利见了脉数，有点儿微 微的发烧，有点儿微微的汗出，张仲景说这个病要好了， ‚今自愈‛，为什么？因为，寒性下利出现了微热，出现了 微汗出，这是阳气恢复、阴邪退却了，这是一个阳气自愈 的一个汗出，阳气恢复的一个汗出。你看看，这个出汗有 死证，有可治的四逆汤证，也有微热汗出，就自愈的。 接着我们刚才讲的是第四个，这个人也是阳气要恢复， 但是他阳虚，要恢复的时候阳气和阴寒要背水一战，所以 张仲景底下说是‚所以然者，其面戴阳，下虚故也。‛为什 么又好，又是郁冒，然后才汗出而解？因为这个人的阳气 是处在一个虚损不足的情况，和第三条的‚有微热汗出， 今自愈‛不一样。这是阳气虚，抗邪不利的反映。 总之，厥阴的阴证出汗有四种情况，两个是不好的， 两个是好的。头一个不好，那是亡阳，汗出不止就亡阳了；
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各论 辨厥阴病脉证并治 737 第二个大汗以后手足厥冷，那也是亡阳，不过不是死证， 可以用四逆汤。这两个都是凶兆，不好。第三个微热汗出， 病要自愈，阳气恢复，阴寒退却，那就好了。如果面色还 有点儿微红，身有微热，手足微厥，还下利清谷，这时候 阳气恢复，阴寒退却，还要经过郁冒的这样一个阶段，然 后这个病才解。 成无己的注解是从有表邪来理解，这个不好解释。你 看他怎么说的，‚下利清谷，脉沉而迟，里有寒也。面少赤， 身有微热，表未解也。‛这是表未解。他把这一条结合了我 刚才念的那个‚伤寒，医反下之，已下之而反汗之。表里 俱虚，其人因自冒，冒家汗出自解。‛他把那一条与这一条 等同起来了。这是不行的。这是讲阴阳，那个是表里皆虚， 讲表邪，是在太阳篇上的。这样一注解就不好理解了，怎 么不好理解？张仲景说了，‚所以然者，其面戴阳，下虚故 也‛。并没说面少赤是表邪不解，表邪不解和下虚戴阳是两 个证型，所以他注的逻辑性是不够的。 367 下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必 清脓血，以有热故也。C382 这一条论述厥阴寒利由于阳复太过而转为热利便脓血 之证。 下利要见了‚脉数‛，要见了‚而渴‛，就是阴证转阳。 阴证转阳就意味着阴邪退却，阳气恢复。阴邪为病，就是 伤了阳气，现在阴邪去了，阳气恢复了，这个病不就好了
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各论 辨厥阴病脉证并治 738 吗？所以‚今自愈‛。‚设不瘥‛，假设这个病还不好，阴证 已经见了阳了，已经是脉数而渴，还继续不好，那就不是 阴邪的问题了，那属于阳气太盛，阳热太过，所以‚必圊 脓血，以有热故也‛，因为他有热。因此厥阴病有一个两极 分化的问题，以前是寒，寒得还挺厉害；这回是热，热得 过头了，就要伤阴，又要圊脓血。 368 下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足 温者生，脉不还者死。C383 这一条论述下利脉绝的预后。 下利后，脉绝了，绝者就是不续了，不能够接续了。 同时，手足还厥冷，这是阳气虚。脉绝就不是单纯的阳虚 问题了，因为脉为血脉，这就是阴阳都虚，阴阳不能相续 了。如果属于暂时性的，由于下利，正气虚衰，阴阳不能 相续了，这个气血一时的接续不上而脉绝了， ‚啐时脉还‛， 啐时就是周时，就是经过一个对时，我们现在说是二十四 小时以内，脉又跳了。‚手足温者‛，手足温暖了，说明气 血、阴阳还能够恢复，所以这个就‚生‛。要是经过一天一 夜，摸脉还是没有，而且手足厥冷，这样就危险了，就是 ‚死‛了。张仲景观察人没有脉了，有一个时间的限制， 这个时间限制就是啐时。什么叫啐时？陶弘景说： ‚啐时者， 周时也，周者，周遍也‛，就是满了十二时辰。譬如今天早 上到明天早上，这就叫啐时。不要一看到病人没有脉了， 就说这病不行了，这也不见得，他有一时性的脉绝，过一
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各论 辨厥阴病脉证并治 739 会儿也可能就又恢复了，心脏也跳了，血压也上来了，手 足也不凉了，他又转好了，这种情况也有。 369 伤寒下利，日十余行，脉反实者死。C384 这一条论述虚证见实脉者死。 ‚伤寒下利，日十余行‛，是说下利很厉害，不是一般 的下利，一天泻十多次，十五次，十六次，这都叫十余行。 这样的腹泻，正气当然是虚衰了，这人一泻肚子，眼眶都 塌下来了，那最容易消耗人的气血津液。他的脉应该是脉 弱、脉微，或者说是脉沉，这是对的。‚脉反实者‛，为什 么加个反字，就是这不符合下利日十数行的这样一个病证， 脉反实而有力的，这就是死证。为什么？因为证是个虚证， 虚证应该见脉沉微，脉沉迟，脉微而弱；他反倒见了实脉， 这说明正虽然虚，而邪气又旺盛，这是一个反常的现象， 反映邪气太盛了，正气又极虚。人以正气为本，正气虚而 邪气又这样的盛，这样病就不好办，这是愈后不良的一种 现象。这个和前面‚脉大者，为未止‛还要联系起来，脉 大还有点儿中虚的现象，脉实就不是大了，所以就更危险 了。 370 下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉 四逆汤主之。C385 这一条论述阴盛格阳的证治。 这一条和少阴篇的‚少阴病，下利清谷，里寒外热， 手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒‛的意思一样，所以治