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各论 辨厥阴病脉证并治 740 疗也是用通脉四逆汤。 371 热利下重者，白头翁汤主之。C386 白头翁汤方 三两黄连柏与秦 白头二两妙通神 病缘热利时思水 下重难通此药真 白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一 升；不愈，更服一升。 373 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤 主之。C388 这两条论述厥阴热利的证治。 第C386条‚热利下重者，白头翁汤主之‛，和下面第 C388条‚下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之‛要 联系到一起看。 热利和寒利迥然有别。厥阴有热利有寒利，这是热利。 怎么知道它是热利？—个是下利黏液，有脓血便；另一个 是有下重，有口渴，乐意喝水。湿热之邪伤了肠道，大便 黏秽，或者杂见脓血，脉见沉弦，舌苔黄腻，小便发黄， 这个就是肝不疏泄，湿热下排，所以有里急后重这样一个 特点。脉见沉弦，或者沉弦而滑，这种利就叫厥阴热利， 要用白头翁汤治疗。白头翁汤是专治之法，不是通治之法。 王孟英就善用白头翁汤治痢疾。 白头翁汤由白头翁二两，黄柏、黄连、秦皮各三两组
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各论 辨厥阴病脉证并治 741 成，方子很简洁，‚三两黄连柏与秦，白头二两妙通神，病 缘热利时思水，下重难通此药真‛。黄连厚肠胃，善治痢疾。 黄柏寒以清热，苦以燥湿，在清热的同时还能够滋养肾阴。 秦皮也是入肝经的，稍微有点儿涩，清肝胆之热，去湿热 里还稍微带点儿收敛的意思，还能治目疾。白头翁是白头 翁汤的主药，善治毒痢，是治毒热痢疾的专药。 临床上用白头翁汤治痢疾，例子很多，不胜枚举。不 过，属于温病下利伤阴，下焦不约的，就是一甲煎证，只 能用生牡蛎敛阴，不能用白头翁汤。大家在临床上要是遇 到阴虚性的下利，舌头红红的，没有苔，舌头上尽是些裂 纹，还腹泻，必须加上点儿牡蛎，用点儿石斛，用点儿生 山药，得给它养胃阴，养胃肠之阴，固下焦，那就好了。 千万不要用苦寒的药。 372 下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里， 乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。C387 这一条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。 腹胀满与下利并见，多属于虚。《灵枢经〃经脉》说‚胃 中寒则胀满‛，脾肾阳虚，温运失职，寒凝气滞则下利，完 谷不化，腹胀满。‚身体疼痛‛，说明表证未解。里虚又兼 有表证，所以要‚先温其里，乃攻其表‛，即先用四逆汤温 里扶阳，等里气恢复，清便自调，抗邪能力增强之后，再 拟桂枝汤以攻表。这是治疗表里同病而里气虚的一个法则。 如果不遵循这个法则，先攻表，误发虚人之汗，就会造成
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各论 辨厥阴病脉证并治 742 亡阳虚脱的严重后果。张景岳对这一治疗法则作了很精辟 的分析：‚此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急 在里，盖里有不实、则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力 亦不能散，故凡见下利中虚者，速当先温其里，里实气强 则表邪自解，温中可以散寒，即此谓也。‛ 374 下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。 C389 这一条是讲燥实内阻，热结旁流的证治。 这是通因通用，是治热结旁流的。热结旁流，有轻有 重。我们讲的少阴三急下证，‚少阴病，自利，清水，色纯 青，必心下疼痛，口干燥者‛，那是用大承气汤。这个下利 和谵语，谵语是阳明胃家实，那么胃家实这个下利，当然 是热结旁流了。因为旁流，所以就下利；因为热结，所以 就谵语。关键在热结，而不在旁流，所以说‚有燥屎也‛。 那么，肚子痛不痛？胀满不胀满？有没有腹部症状啊？意 在言外，这人一定有腹部症状。腹胀满、疼痛这些症状， 属于有燥屎，‚宜小承气汤‛，应当用小承气汤，通因通用， 把燥屎给泻下去，就不说胡话了，下利也就止住了。 我曾在临床治疗过这么一个病人，那是在和平里医院， 有一个进修生跟着我，有一个人下利，舌苔有点儿发黄， 里急后重，下利黏秽，脉沉滑。我头一个方子就给他开的 白头翁汤。白头翁汤吃完了，他又来了。问他怎么样，他 说见点儿好，泻的次数好一点儿。我们又给他看病，舌头
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各论 辨厥阴病脉证并治 743 比没吃白头翁汤以前黄得还更重了。不但没减少，黄的还 厉害了。跟着我进修的那位同志就说，刘老师我们再来一 付白头翁汤吧。白头翁汤不能吃了。什么道理？我说你看 舌苔黄了，色比较老了。舌头黄没下去，这里有积滞，再 给他用白头翁汤，不但不行，而且恐怕要出点儿问题。我 说给他开小承气吧，厚朴，枳实，大黄。通因通用，泻一 泻，泻完了以后，下利就止住了。肠管里的糟粕不去，利 是止不住的，在临床的时候要注意这些问题。 为什么这两条要相连？前面一个白头翁汤，后面一个 小承气汤？就是说在临床有这样一些情况，吃了白头翁汤 以后不行的时候，如果他有燥屎，表现也许是谵语，也许 是腹痛，也许是舌苔黄而不去。下之则黄自去，一泻下， 舌苔的黄就掉了。 375 下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也， 宜栀子豉汤。C390 这一条论述邪热蕴结心胸的证治。 这一条和前一条小承气汤证要联系起来看。这人下利 后心里更发烦。这不是实烦，是虚烦。按之心下软者，心 下不硬。肚子还柔软的，这是个虚烦。如果按之心下痛， 或者心下硬，那就不是虚烦。虚烦，大便还比较正常。如 果是实烦，大便恐怕也有问题。针对虚烦就不要泻了，用 栀子豉汤。因为虚烦是个火郁，是热邪蕴郁在胸，所以要 用栀子豉汤。
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各论 辨厥阴病脉证并治 744 376呕家有痈脓者，不可治，呕脓尽自愈。C391 这一条论述因内有痈脓而呕者，当治其内痈。 厥阴病影响肠就下利，影响胃就哕。实际上，这是把 一些杂病的问题，一些杂病的呕吐也给拉进来了，和厥阴 没有什么关系的内容也拉进来了，所以也不能强求都是厥 阴病。 呕家，就是经常有呕吐的人。这个呕的原因是什么？ 胃里有痈脓。胃里有痈脓，他就得吐出来。人体上就有这 样一种功能，体内有一些坏东西非得要吐出来。痈脓的呕， ‚不可治‛，就不要给他治了， ‚呕脓尽自愈‛，把脓吐完了， 自然而然就好了。如果你治疗，治之也无功。因此，内脏 生痈，肺痈、胃里有痈脓而作呕作吐的，他是把痈脓往外 排出，和一般的呕吐的情况不太一样，就不要给他治呕了。 治之不但是无功，反倒使他的病机不能够向外了。这一条 给我们这么一个启示，就是说治病必求其本，它本是在痈 脓，痈脓引发的呕吐，要治痈脓，不要治呕吐，脓尽自愈。 377 呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难 治。四逆汤主之。C392 这一条论述呕而手足厥冷属阴盛格阳，为难治。 呕是胃气不和，‚呕而脉弱‛，就意味着病在里了。‚小 便复利‛，这是一个鉴别诊断，说明水的代谢还是很好的， 不可能有些停水、蓄水的症状。呕而脉弱，‚身有微热‛， 身上还有点儿微微的发热，如果这样的情况没有什么发展，
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各论 辨厥阴病脉证并治 745 这也不算是一个难治之病，问题不大。‚见厥者难治‛，如 果出现手足厥冷，这个就难治了。为什么难治？先有身微 热，而后又出现手足厥冷，这是阴邪胜于阳气。阴邪占了 主导地位也就是说阳气不能胜阴，阴寒内盛。这个发展的 趋向是阴邪盛的趋向，是阳气不利的趋向，就是正虚而邪 盛，所以这个病难治。不过也不是一个不治之证。‚四逆汤 主之‛，要急速的用四逆汤，扶阳以消阴，扶阳以去阴寒之 邪。 我们讲到少阴篇的时候介绍过郭雍的《伤寒补亡论》， 其中关于用四逆汤、通脉四逆汤和吴茱萸汤，介绍了这么 几个原则。要是呕吐下利而且烦躁的，不论他是什么情况， 先用吴茱萸汤。要是呕吐下利厥逆，脉微欲绝者，那就用 通脉四逆汤。呕吐下利，如果出现厥冷、厥逆，赶快用四 逆汤。这条就是见厥了，所以要用四逆汤治疗。 378 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 C393 379 呕而发热者，小柴胡汤主之。C394 这两条是作对比的。一个是寒性的，一个是热性的； 一个是在厥阴，一个是在少阳。 ‚干呕，吐涎沫‛，干呕就是没吐出食物了，不吐食叫 干呕。那么干呕能是一点儿东西没有吗？他也吐一点儿， 吐的是什么？不吐食，而吐一些涎沫。涎沫不是食物，涎 沫就是水，水液的那种东西就叫涎沫。同时还头痛，是典
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各论 辨厥阴病脉证并治 746 型的头顶痛。干呕吐涎沫，头顶痛者，是吴茱萸汤的典型 症状。 吴茱萸汤证在《伤寒论》中见于这么几个方面。首先 见于阳明病变，‚食谷欲呕者，吴茱萸汤主之‛。其次就是 ‚少阴吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。‛这 一条是见于厥阴篇，‚干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主 之。‛以前讲这个吴茱萸时，我们就强调了一个问题，吴茱 萸汤亦治吐，亦治下利。吐利，但是它以呕吐为主，为什 么要提到这样的一个论点？就是在厥阴篇上就说干呕吐涎 沫，就不谈下利了，阳明篇说食谷欲呕者，也是讲呕。因 此，吴茱萸汤在少阴病篇是治吐利的，但是以吐为主，那 么理中丸、理中汤治吐也治下利，它是以治下利为主。干 呕吐涎沫，头痛者，这是足厥阴的肝寒，肝的阴寒之邪逼 迫胃，‚见肝之病，知肝传脾‛，肝有邪，要影响到脾胃。 胃气一上逆，就吐涎沫。脏寒就容易生水，脏热就容易动 风，这是阴阳、寒热变化的趋势。厥阴之邪的寒逆，它要 吐涎沫，涎沫是水饮，也是一个水液。不但是吐涎沫，还 有一个特点，就是临床你要看到吴茱萸汤证，这个人还总 是干呕，总有涎沫，吐之不完，你要拿一个痰桶，一会儿 吐一大堆，有的就像鸡蛋清。吐涎沫，同时头还痛，有的 时候头不但痛，还有点发晕。脉一般都是弦缓，弦迟，那 么用‚吴茱萸汤主之‛。 吴茱萸汤治疗肝寒影响胃气上逆的呕吐，吐涎沫而头
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各论 辨厥阴病脉证并治 747 痛者，非常有效。我就根据这个道理，看了几个病。有个 姓严的地质工作者，被西医诊断为十二指肠球部溃疡，每 天夜晚十一点到十二点钟，先开始发冷，就像发疟疾，胃 口就痛得很厉害，然后就吐。县医院建议动手术，他不太 乐意，就到我们那儿去看病。我一看他脉弦而迟，舌质也 淡，舌苔有些水滑，吐涎沫，这是吴茱萸汤证。就给他开 了吴茱萸汤，吃了就好了。 第C394条‚呕而发热者，小柴胡汤主之。‛如果也呕 吐，但是发热，甚至有低热不退的，这就是阳证了。在太 阳病篇就讲小柴胡汤证，小柴胡汤证有发热， ‚呕而发热‛， 包括低热不退的。在临床上有很多这样的病人，尤其是妇 女同志。恶心，口苦，发热顶多38℃，总恶心，脉弦出于 寸口，像一条线，直上直下，好生闲气，胸满，打咯，小 柴胡汤可好使了。‚呕而发热，小柴胡汤主之‛，肝和胆相 表里，出现少阳证了，少阳阳证就有发热，相火郁了，所 以就发热。要恶寒的，夜里恶寒的，头痛吐涎沫的，那个 是吴茱萸汤证；要口苦，喜呕，胸胁苦闷，还有低热，发 烧不退，那个是小柴胡汤证。一个是阴证，一个是阳证； 一个是寒证，一个就带有热象。同时，在厥阴篇中提出小 柴胡汤了，就说明了肝胆表里的问题。肝与胆是一个表里 的关系的问题。实，实在少阳；虚，虚在厥阴。 380 伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以 其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所
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各论 辨厥阴病脉证并治 748 以然者，胃中寒冷故也。C395 这一条论述伤寒误用吐下，胃阳虚而致哕。 伤寒大吐大下后，‚极虚‛指胃阳之气虚。‚复极汗出 者‛，因为胃阳之气虚了，阳虚就不固，所以就汗出。这个 汗出是个证候，不是医生给发的汗，是自己出的汗。这样 就造成人的外气佛郁，因为阳气不固了，阳虚于外了，所 以这人有点儿热，这是个虚阳，是胃虚的阳气浮越在外。 如果医生还用水疗，‚与之水以发其汗‛，叫他多喝点儿开 水，要给他发汗，这样一来一出汗，‚因得哕‛，就得了一 个哕，这个哕是‚胃中寒冷故也‛。这是由于胃寒，再给他 发汗，胃阳更虚了。胃寒，所以作哕。胃虚可以作哕，六 腑实也可以作哕。后者要是前后不利，就要泻下，要通利； 前者就必须要补胃气，补阳虚，用丁萸理中汤，吴茱萸汤， 甚至四逆汤。 381 伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利， 利之则愈。C396 这一条论述哕而腹满的辨证与治法。 哕就是呃逆，就像膈痉挛。同时，肚子还胀满不消。 如果遇见这样病，张仲景就说要‚视其前后‛，视就是观察， 前后就是大小便，‚知何部不利‛，观察以后经过调查，经 过了解，是小便不利还是大便不利，‚知何部不利，利之则 愈‛。为什么？因为这属于六腑的实证，所以小便不利就是 蓄水，大便不利就是腑气不通，哕而腹满，就和腹满联系
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各论 辨厥阴病脉证并治 749 起来了。 小结 厥阴病篇共五十六条。厥者极也，厥阴是阴之极，它 比少阴病的阴气阴寒之邪还要重，所以叫阴之极。由于它 的阴寒极盛，所以它也有一个阳气来复的条件，也就是中 医常说的阴极生阳、寒极生热的转化。因此，厥阴篇就和 少阴篇是不同的，这两篇的内容不能相混。由于厥阴寒极 生热，阳热来复，所以它有寒热错杂之证。少阴病则没有， 少阴病只有寒极的格阳、戴阳，没有寒极生热，也没有阴 极生阳。 厥阴病的寒热错杂证，体现在厥阴篇里就有三个方面， 一个是乌梅丸证，一个是干姜黄芩黄连人参汤证，一个是 麻黄升麻汤证。这三个方证虽然都是寒热并用，但是又有 各自特殊的方面。乌梅丸寒热并用，它主要在酸收，所以 它能够治蛔厥，能够治气上撞心，心中疼热。干姜黄芩黄 连人参汤寒热并用，它主要在苦降，所以它治呕吐，是治 呕吐的一个最理想的方药。麻黄升麻汤虽然也是寒热并用， 但它能够宣发郁遏的阳热，所以它治寸脉沉迟、下部脉不 至这样的一个厥利，吃这个药要出汗，汗出再解。这是寒 热错杂证，是少阴篇所没有的。这是它的第一个特点。 在这样的一个前提之下，厥阴病又讲究阴阳进退，寒 热胜复。由于它是两极分化，有的时候寒极就生热，热复 就有一个太过不及的问题。同时，寒是代表邪气，热是代
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各论 辨厥阴病脉证并治 750 表正气，寒、厥和热相互出现，厥多热少，或者是厥少热 多，实际上也有点儿像寒热往来。因此，厥阴篇最大的一 个特点，它的厥和热的对比，厥与热的趋向何多何少、何 盛何衰，可以辨证阴阳消长的情况。这是它的第二个特点。 第三个特点，厥阴病讲究厥，厥就概括了寒热、虚实 等等的不同情况。张仲景用阴阳气不相顺接这样一个病机 来解释厥的机制。因此，在复杂多变的情况下，只要你找 出阴阳两个方面盛衰的问题，那么就可以掌握住厥病的病 机，从而得出治疗的方法。在厥阴篇里有三个厥，第一个 是寒厥，以四逆辈治疗为主的，如四逆汤、通脉四逆汤， 与少阴病的厥基本是一致的。在这个基础上，它又提出来 血虚而有寒的厥冷，这个在少阴病是没有的，只有厥阴篇 有，如当归四逆汤证。第二个是热厥，一个就是白虎汤证 脉滑的热厥，再一个是‚厥深者热亦深，厥微者热亦微， 厥应下之，而反汗之，必口伤烂赤也‛，那个厥就属于阳气 阻隔于内，它带有一定的湿热证候出现，不能用白虎汤， 而要泻下，所以有清法、有下法，这是热厥。第三个就是 寒热错杂之厥，一个是包括了蛔厥在内的乌梅丸证，一个 就包括伤寒大下之后的麻黄升麻汤证。总之，厥阴病篇以 厥为主，它有寒厥，寒厥里又分阳虚的寒厥，血虚的寒厥； 它还有热厥，热厥里有清法的热厥，下法的热厥；它还有 寒热错杂的厥，一个是乌梅丸证，一个是麻黄升麻汤证。 第四个特点是下利。下利也分寒热、阴阳、虚实。寒
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各论 辨厥阴病脉证并治 751 性下利用四逆辈，热性下利用白头翁汤。热性下利的特点 一是口渴，一是下重。厥阴篇还有实性下利，呕、谵语、 腹满、下利，用小承气汤。寒热错杂下利用麻黄升麻汤和 乌梅丸。
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各论 辨霍乱病脉证并治 752 辨霍乱病脉证并治 [概说] 霍乱是伤寒的一个类证，在《黄帝内经》里就已经有 所记载。不过，中西医学所说的霍乱有相同点，也有不同 点。中医学所说的霍乱包括的证候内容多一些，现代医学 所说的霍乱主要是霍乱弧菌导致的烈性传染病。因此，中 医学的霍乱既包括现代医学中的霍孔，又不局限于现代医 学中的霍乱。 凡是呕吐和下利比较严重的，中医文献就叫做霍乱， 属于广义的霍乱。古人对这个病的认识是从清浊升降的病 理立论的，譬如《灵枢经〃五乱》有这么几句话：‚清气在 阴，浊气在阳，清浊相干，乱于肠胃，干为霍乱。‛清气应 当在阳，现在在阴了；浊气应当在阴，现在在阳了。这样 就清浊相干，乱于肠胃，干为霍乱。《素问〃六元正纪大论》 说：‚太阴所至为中满，霍乱吐下‛。太阴司天，太阴主湿， 主土，湿邪太盛了，为中满，为霍乱。又说‚五郁之发， 民病呕吐霍乱‛。这样来看，《内经》上所说的霍乱是脾胃 病，和湿邪有关系。《伤寒论》对霍乱的认识又有所发展， 认为霍乱病是中焦脾胃之病，是由于阴阳升降失调，清浊 相干，寒热相混，表里不和造成的。 霍即挥霍，因为吐泻不已，挥霍无度，使人的正气很 快受到损失，所以叫做霍；乱即变乱，脾胃受邪，阴阳升
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各论 辨霍乱病脉证并治 753 降不利，寒热为之错杂，表里也不和，所以叫做乱。《医宗 金鉴》说‚霍乱风寒暑湿水，杂邪为病正气伤‛，指出造成 霍乱的原因很多。霍乱发病很快，是‚挥霍变乱生仓促， 心腹大痛吐利间‛。心就是胃脘，腹就是肠道，疼痛，上吐 下泻，恶寒发热。后世把霍乱分为两种，一种叫湿霍乱， 一种叫干霍乱。湿霍乱能吐出来，能泻出来；干霍乱是欲 吐而不出，欲利而不下。 382 问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利， 名曰霍乱。C397 这一条论述霍乱的概念。 这是一个问答体裁，直说核心问题。霍乱的主证就是 ‚呕吐而利‛。 383 问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利 者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止， 复更发热也。C398 这一条论述霍乱的主证。 ‚病发热、头痛、身疼、恶寒‛，这是表不和。表有邪， 上吐下泻，这是霍乱。第一条所说的呕吐而利，是说霍乱 的主证，这一条补充了一个表证，也包括了霍乱的全部症 状。 下面的话可能有缺文，意见也不大一致。‚自吐下‛， 这种吐和泻下是自发的，‚又利止‛，利又止住了，‚复，更 发热也‛，然后又发热了，这就不是霍乱，而是伤寒。伤寒
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各论 辨霍乱病脉证并治 754 和霍乱的区别点：有表证，还有吐利者，叫做霍乱；不吐 不利，只有发热者，叫做伤寒。 384 伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒， 却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者， 不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，属阳明 也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。C399 这一条和上面两条要联系起来体会，是论述霍乱和伤 寒的鉴别要点。 伤寒开头没有吐利，脉见浮紧，而霍乱开头就有吐利， 由于吐利，脉见微涩，还有发热。‚今是伤寒，却四五日， 至阴经上转入阴，必利‛，如果说是伤寒，病在三阳经的时 候没有吐利，一般在过了四五天以后，传到阴经才有吐利。 霍乱虽然也发烧，但开始就上吐下泻，脉微涩，这是伤寒 和霍乱的鉴别。 临床上，这一条很有指导意义。有的人开始是吐利， 利止后大便也没正常。‚欲似大便而反失气，仍不利者，属 阳明也‛，这个人像是要大便，但是大便拉不下来，光放屁。 由于吐下之后，肠胃的津液已虚，胃气不和，做大便下不 来，这属于阳明。这种大便硬属于吐下之后，胃肠的津液 不足了，没有日晡所潮热，蒸蒸发热等阳明实证，只是不 大便，‚十三日愈‛，就是说要给它一个津液恢复的时间。 ‚所以然者，经尽故也‛。古人认为七天一来复，到了 十三天，快到两周了，胃气和而津液回，病就要好了。这
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各论 辨霍乱病脉证并治 755 是说霍乱和伤寒的不同。伤寒之邪要是传入阳明，就会出 现蒸蒸发热，日哺潮热，手足濈然汗出，谵语，绕脐痛等 症状。而霍乱是因为吐下以后津液虚了，大便虽硬却没有 燥热之象，所以不要给它泻下，就等十多天，胃气和，津 液回，大便就下来了。 384 下利后，当便硬，硬则能食者愈；今反不 能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一 日，当愈。不愈者，不属阳明也。C400 这一条继续上一条阐发它的意义。 下利损伤津液，出现大便硬。‚硬则能食者愈‛，大便 硬，还乐意吃东西，就说明不是燥屎，只是津液伤，那就 不可下。另外，能食还反映胃气调和，到了一定的时间， 津液一恢复，大便就下来了。 ‚今反不能食‛，说明胃气未和。 ‚到后经中，颇能食‛， 经过七天一个来复期，胃气恢复，就能吃了。‚复过一经能 食，过之一日，当愈‛，复过一经就是经过七天之后‚一日‛， 只是概数。 ‚不愈者，不属阳明也‛，如果病还不好的，就属于阴 了，和脏、脾、虚寒有关系，就不属于阳明律液不足了。 这一条要和上连接起来认识，就是说吐下以后，有变成阴 证的，有变成阳证的。变成阳证的都是伤了津液，阳明燥， 所以大便硬，这时候不要泻下，要等待津液自己恢复，病 就可以好了。津液恢复一要根据时间，二要验之于饮食。
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各论 辨霍乱病脉证并治 756 385 恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆 加人参汤主之。C401 四逆加人参汤方 四逆原方主救阳 加参一两救阴方 利虽已止知亡血 须取中焦变化乡 于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法服。 这一条论述霍乱亡血的证治。 ‚恶寒脉微‛，阳虚而有寒。寒盛故‚复利‛。‚利止‛， 不是病好了而是津液内竭，所以称为‚亡血也‛。这里的血 是广义的，代表阴、津液。津液内竭，利无可利，它就止 了。治疗用四逆汤加人参，四逆汤补阳，人参补血补津液。 阳气、阴液恢复，病才能好。这里的下利只是个例子，临 床不要局限于下利，呕吐也可以。四逆汤加人参为什么能 够治亡血？就要对人参这个药有所理解。 人参和附子不一样。附子回阳，补先天的少阴肾中之 阳。人参补五脏，能补脾肺之气。人参补气以生津液，补 脾以生血液，故白虎汤证出现大烦渴要加人参。如果下利， 吐下而脉绝了，加人参能生脉，后世有一个参附汤，就是 从附子汤里化裁而来的。附子补肾，人参补脾，气血暴脱 均堪任，一个补阴，一个补阳。陈修园编有这么一个方歌， 我说一说，给大家一个启发。‚四逆原方主救阳‛，四逆的 原方是主救阳的；‚加参一两救阴方‛，加参是一两二两就 看情况了；‚利虽已止知亡血，须取中焦变化乡‛，因为人
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各论 辨霍乱病脉证并治 757 参能补脾，借水谷之精微生津液、生血液。 我治过一个产后大出血的妇女，脸色像黄纸，眼睛睁 不开，看不见东西，脉似有似无，很急，就用一味独参汤， 将一两人参浓煎，喝下以后鼻子上就见汗，眼睛随后就睁 开了，下边血也止了。 ‚四逆原方主救阳，加参一两救阴方， 利虽已止知亡血，须取中焦变化乡‛。 386 霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水 者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。C402 理中丸方 吐利腹疼用理中 丸汤分两各三同 术姜参草刚柔济 服后也借热粥功 人参 甘草，炙 白术 干姜以上各三两 上四味，捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸 汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二服， 腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物， 依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升， 日三服。 加减法： 若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多 者，去术，加生姜三两。下多者，还用术；悸者， 加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。 腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜， 足前成四两半。腹满者，去术，加附子一枚。服汤
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各论 辨霍乱病脉证并治 758 后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 这一条论述霍乱病的两种证治。 ‚头痛，发热，身疼痛‛，这是表证。如果发热较为突 出，渴欲饮水，小便还不利者，这是湿邪所致的三焦不利， 表里不和，治疗当用五苓散。五苓散外能解表，内能利水 湿。如果恶寒较为突出，并不口渴者，这就是脾胃虚寒证， 治疗当用理中丸。理中者，燮理中焦之阴阳也。方中白术 配干姜以去寒湿，人参配甘草以补中益气。这两首方剂对 霍乱效果很好，后世总结为‚五苓分其清浊，理中温其阳 气‛。 我们讲过理中汤，现在看一下理中丸。‚上四味，捣筛 为末，蜜和丸，如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸，研碎， 温服之。日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不 及汤。汤法：以四物，依两数切，用水八升，煮取三升， 去滓，温服一升，日三服。‛这里启示我们吃理中丸要用开 水和丸，连汤带药渣子温服，吃到肚子发热为止。吃药后 发热有好几种，有的后背发热，有的前额发热，有的周身 发热，有的小肚子发热，有的尾巴骨发热还瘙痒的，有的 整个肚子热。吃理中汤肚子要热，热就是脾阳之气恢复了。 要是腹中还没热，说明药轻病重，‚益至三四丸‛，益是增 加，要增加到三四丸，以肚子发热为准。我在营口学徒的 时候，因为吃生冷使脾胃受寒，腹泻得厉害，老医生们告 诉我吃理中丸。吃完了我还泻，嗓子都疼了，我就不太敢
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各论 辨霍乱病脉证并治 759 吃了。但老大夫让我吃到肚子发热为止。后来果然大便就 不泻了。 加减法中，‚腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如 食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被‛，就是说吃完 药以后不仅要喝热粥，还要盖上被子，使水谷之气来辅助 胃阳，祛除寒邪。《伤寒论》中吃完药要喝热粥的方子有两 个，一个是桂枝汤，一个就是理中汤的加减。 387 吐利止而身痛不休者，当消息和解其外， 宜桂枝汤小和之。C403 这一条论述霍乱病的善后。 五苓散中有桂枝。吃了五苓散以后要多饮暖水，汗出 则愈。理中汤、理中丸是治中焦寒湿的，吃了理中汤后吐 利虽然止了，而身痛不休者，就是里和而表不和。‚当消息 和解其外‛，消息就是斟酌，要斟酌和解其外，还得给他发 点儿汗，‚宜桂枝汤小和之‛，稍微吃点儿桂枝汤，给他发 一点儿汗，解解表就好了。因此，桂枝汤是理中汤的一个 善后的方子。 388 吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥 冷者，四逆汤主之。C404 389 既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷， 内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。C405 吐利是上吐而下泻，寒盛阳虚就汗出，恶寒，发热。 阳虚不守了，阳气不敛了，这个病有点儿阳气外浮的现象。