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各论 辨太阳病脉证并治上 60 就会伤阴，就会出现小便不利。肝肾之阴受伤，就舍出现 ‚直视‛，眼球转动不灵。这都是危险的征兆。 ‚失溲‛， ‚溲‛ 指的是二便，大便为大溲，小便为小溲。《伤寒论》的二版 教材持这一观点，但庞安时的《伤寒总病论》认为‚失溲‛ 就是遗尿，不包括大便。这里有没有矛盾？前边说小便不 利，后边说遗尿失溲，实际上这两种情况都有。误下以后， 伤了津液，应当小便的时候会出现小便不利。同时，已经 出现了神昏、多眠睡，下焦的肾失去了主宰小便的作用， 在不应小便的时候反而会遗尿。 ‚若被火者，微发黄色‛，古代经常用艾灸、瓦熨之类 的物理疗法使人出汗退烧，叫做火疗。风温病本来就是热 邪所致，如果误用火疗，就是火上加火，皮肤就会出现轻 微发黄，就像是烟熏的一样。‚剧则如惊痫，时瘛疭‛，如 果热邪伤了心肝之阴，就更为严重了，会出现类似惊痫的 ‚时瘛疭‛，就是阵发性的抽搐。惊痫是古代儿科的一种证 候，主要见到搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视‚八候‛。 ‚若火熏之‛，这就是错上加错了。火熏也是古代的一 种发汗法，又叫劫汗法，一般是在地上挖一个坑，用火把 这个坑烧得很热，填上桃树叶子，铺上席子，再在上面洒 上水，人躺在上面，就会出汗了。或者把窑洞里面烧热了， 把火拿出去，人到里面去熏烤。我曾经给朝鲜留学生讲过 课，他们说朝鲜还有这个风俗。 ‚一逆尚引日，再逆促命期‛， 一次误治尚且可以迁延时间，还有挽救的机会。伤阴已很
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各论 辨太阳病脉证并治上 61 重，如果再加上火熏，就是一误再误，会促短人的性命， 导致死亡了。 补充说明一点，后世用银翘散治疗太阳温病，在认识 上是继承自《伤寒论》。‚银翘散治太阳温，脉数发热口渴 频。‛温病和风寒是不同的，在治疗上也是一寒一热，千万 不能混淆。我们伤寒教研组以前有一个陈慎吾老大夫，他 对我们讲过一个出麻疹的孩子因为误用了桂枝汤而致死的 例子，真是应了‚桂枝下咽，阳盛则毙’，这句话。同样， 风寒外感如果误用了银翘散、桑菊饮等辛凉之药，就会郁 遏阳气，使表邪不解进而传经。 《伤寒论》的条文看起来很普通，其实内涵很深刻， 希望大家在学习的时候要前后联系，细细品味，学会‚于 无字中求之‛。 7 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者， 发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以 阳数七，阴数六故也。C8 这一条是辨阴阳寒热的。《金匮玉函经》把这一条放在 太阳病前面，作为《伤寒论》六经辨证的一个总纲。《伤寒 溯源集》也这样排列。去年我们在湖北参加几个兄弟院校 编的全国教材《伤寒论讲义》，也是把这一条列在前面了。 为什么要这样排列？因为这一条是讲大纲的。六经辨证实 际上就是阴阳辨证，由三阴三阳构成，以阴阳两纲统摄六 经。阴阳不是抽象的东西，反映在六经为病上就是寒热。
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各论 辨太阳病脉证并治上 62 这一条简明扼要地抓住了六经的阴阳寒热纲领。 ‚病有发热恶寒者，发于阳也‛，病人既有发热，又有 恶寒，就是阳证，也就是阳经的证候。也可以说发于阳就 是发于太阳。太阳病的表证就是发热恶寒，恶寒是阳气被 邪气所伤，发热反映阳气抗邪有力。在这两个证候中，一 个代表邪气，一个代表正气，但正气处在一个积极的地位， 阳气能抗邪才会发热。这就知道病发于阳而不是发于阴。 依此类推，阳明病有蒸蒸发热，少阳病有往来寒热，三阳 经病皆以发热为主证，所以才叫阳经病。 ‚无热恶寒，发于阴也‛，阳虚而有寒邪，阳气不能积 极地和邪气做斗争，所以就没有发热，只有恶寒，这个病 发于阴经。少阴病有没有恶寒呢？‚恶寒身蜷‛，不但是恶 寒，而且到了屈蜷的程度；‚手足厥逆‛，手足都凉了。 ‚发于阳者七日愈，发于阴者六日愈‛，意义不大，其 原理是阳数七、阴数六。作为三阴三阳的提纲，如果加上 这两句话，反倒把它的意义变狭小了。 原文中没有提出相应的治法， 《外台秘要》给予了补充： ‚夫病发热而恶寒者发于阳，发于阳者宜攻其外‛，要攻它 的表邪；‚无热而恶寒者发于阴，发于阴者宜温其内‛，当 用温热药温其内。‚发外宜桂枝汤，温里宜四逆汤‛。把这 个材料提出来供大家参考。 8 太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经 尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
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各论 辨太阳病脉证并治上 63 C9 这一条应当和第C4、C5 条所讲的传经结合起来看。 ‚太阳病‛，说明是表证，就会有头项强痛。这里是以头痛 症状作为例子。病到了七日以上了，‚自愈者，以行其经尽 故也‛，邪气在太阳之经已经是行尽了，所以病就好了。 ‚行其经尽‛和‚头痛至七日以上自愈者‛要联系起 来看，要不就容易发生错觉。有的注家认为这个病第一天 邪气在太阳，第二天到阳明，第三天到少阳，第四天到太 阴，第五天到少阴，第六天到厥阴，第七天又到太阳，转 了个大圈，又回到太阳了，病也就好了。这种注解是不对 的。从‚头痛至七日以上自愈者‛来看，表证一直存在， 邪气也始终在太阳一经。从‚以行其经尽故也‛来看，这 个‚行‛不是传，是邪气在太阳经的行动已经尽了，‚其经‛ 指太阳经而不是指的阳明、少阳。这七天邪气还在太阳本 经，没往他经传变。为什么到七天病就好了？这也不是很 好理解。因为过去有个说法，叫七日来复，人的正气每过 七天就有一个来复期。医学上很多病都是以七天为一个疗 程。也有注家认为太阳病是阳气受病，七是个阳数，得了 阳气了，病就好了。这是实践当中积累出的一种经验。‚若 欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈‛，如果过了七天太 阳病还不好，要过经，从太阳经传于其他的经，怎么办？ 要采取既有治疗意义又有预防意义的措施，用针刺疗法针 刺足阳明胃经的穴位，使太阳经的邪气不往另一经传，这
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各论 辨太阳病脉证并治上 64 个病就好了。 邪气传到哪一经，就要扎足阳明？为什么不说扎足少 阳？注家对这个问题说得都笼统。其实，这里有两层意思。 其一，太阳之邪有传于阳明的倾向，针足阳明就是在传经 的时候迎而夺之，使经不传则愈。其二，凡是太阳之邪要 往其他经传的，传阳明也好，传少阳也好，都要针足阳明。 常用的穴位就是足三里，在膝眼下三寸两筋间，是一个强 壮穴。足三里属胃经，胃为后天之根本，‚有胃气则生，无 胃气则死‛，观色、切脉都要看是不是有胃气。‚邪之所凑， 其气必虚‛，太阳经邪不解，还要向里传，通过针刺足阳明， 振奋胃气，使正气抗邪有力，就可以预防传经。 9 太阳病欲解时，从巳至未上。C10 这一条是说人和自然界的阳气有相互统一的关系。‚太 阳病，欲解时，从巳至未上‛，这句话要活看。‚欲解时‛ 不是说太阳病解时，带有商榷的口吻，但这个时间对于太 阳之气是有利的。太阳为诸阳之长，巳午未午时正是自然 界阳气最旺的时候，人身上的阳气随之也旺盛，邪气就要 退却，对于太阳病缓解有利。太阳病作解，如果有可能的 话，往往在这时候。我年幼时学中医，就见过有些老大夫 诊病水平很高，对于疾病什么时候加重、什么时候痊愈， 有一定预见性。说明这些理论还是比较科学的。 10 风家，表解而不了了者，十二日愈。C11 这一条比较简单。‚风家‛，就是太阳病表证，不仅包
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各论 辨太阳病脉证并治上 65 括太阳病中风，也包括太阳病伤寒'。‚表解‛，由于治疗得 当，表邪已经解除了。‚而不了了者‛，还有遗留证候，譬 如打喷嚏、流清鼻涕、身体酸困，表证没完全的好。这时 候就不要吃药了，因为大邪已解，只是正气未复。‚十二日 愈‛，再过十几天，正气恢复，这个病就可以好了。至于‚十 二日‛，只是一个大致的数字。 11 病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒 在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热 在骨髓也。C12 这一条是辨证寒热的真假，涉及到现象和本质的关系 问题。要通过现象看清本质，这样才不会被病的现象所迷 惑，作出正确的诊断。 这一条和病发阴阳要联系起来看。‚病人身大热‛，就 是已病之人身上热得很厉害，是说病象。我们不能单凭一 个现象就说这个病是阳证，是病发于阳。 ‚反欲得近衣者‛， 是说病情。 ‚反‛字用得很好，就是说这个人既然身大热了， 应当恶热喜凉，却相反地出现‚欲得近衣者‛，反映出了阳 虚的真情。病人的喜恶往往能反映出本质的东西。因此， 张仲景认为这是‚热在皮肤，寒在骨髓也‛。‚骨髓‛是说 人体之里。‚寒在骨髓‛也可以说是少阴的寒盛，此时阳气 被强大的寒邪格拒、排斥，浮露于体表，就会出现身大热。 中医学把这种现象叫做格阳。因为这种大热由阳虚所致， 所以‚反欲得近衣者‛，出现喜热喜温的真实情况。当然，
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各论 辨太阳病脉证并治上 66 这些症状只是张仲景举出的例子，临床上所见的阴盛格阳 症状还有脉大无根、面红如妆、烦渴而不欲饮水等等。同 样的道理，‚身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓 也‛，就是阳盛格阴了。阳盛于内，格阴于外，病象是‚身 大寒‛，病情是‚反不欲近衣‛。其成因是‚热在骨髓也‛， 阳热太盛，格阴于外。 后世一些医学家对于这一条还提出了治疗的方案，针 对‚热在皮肤；寒在骨髓‛这样的格阳证，治疗用通脉四 逆汤；针对‚热在骨髓，寒在皮肤‛这样的格阴证，治疗 用白虎汤。 这一条体现了中医辨证的抓要点，不能单凭现象看问 题，要透过现象看本质。关于格阴格阳的问题，以后在少 阴篇、厥阴篇还要讲。 12 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发； 阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热， 鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。C13 桂枝汤方 项强头痛汗憎风桂芍生姜三两同 枣十二枚甘二两解肌还籍粥之功 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两， 切 大枣十二枚，擘 上五味，口父咀。以水七升，微火煮取三升，去 滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，
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各论 辨太阳病脉证并治上 67 以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者 益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病 差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法； 又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病 重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹 在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生 冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化，并补充了 证候，要和第C2 条‚太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓 者，名为中风‛合在一起来看。 太阳病中风的脉象是‚阳浮而阴弱‛，‚阳‛是指浮取， ‚阴‛是指沉取。太阳中风是风邪伤于卫，所以脉见浮脉， 是阳浮。营阴不足，所以沉取脉就是迟缓无力的，是阴弱。 ‚阳浮而阴弱‛是太阳中风脉浮缓的一个具体描写。‚阳浮 者热自发，阴弱者汗自出‛，两个‚自‛字说明中风的发热 和汗出都比较快，和伤寒的阳气闭郁以后发热不同。 ‚阳浮‛ 就是卫受邪，风阳并于卫阳，所以发热很快。卫强，卫有 风邪而强，营阴得不到卫的保护而外越，加上风阳之邪的 开泄，所以在发热的同时自己就出汗。从描述中又反映出 太阳中风的发热、汗出是有次第先后之分的。 ‚啬啬恶寒，淅淅恶风‛，是微恶风寒的互辞，不要割 裂开来体会。太阳中风发热汗出以后，毛窍开泄，会出现 微恶风寒。‚啬啬‛指怯冷貌，是对恶寒的形容。‚淅淅‛
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各论 辨太阳病脉证并治上 68 是形容恶风的程度就像冷水浇身一样。‚翕翕发热‛，卫阳 被风邪所伤，虽然发热快，但是热在表，不是蒸蒸发热， 而是像穿衣盖被过厚所捂出来的发热，所以叫翕翕发热。 ‚鼻鸣干呕‛，风邪上行，影响肺胃，肺气不利就会‚鼻鸣‛， 胃气上逆就会‚干呕‛。 针对这种病情，应该用‚桂枝汤主之‛。‚主之‛的意 思就是审证无疑，方证吻合，可以放手用之。桂枝汤由五 味药组成，包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其中， 甘草要炙、生姜要切、大枣要擘；桂枝和白芍的剂量必须 是相等的。 煎服方法很有讲究。‚上五味，口父咀‛，在赵本中口父咀 后有‚三味‛两字，比较合理。也就是说，生姜要切，大 枣要擘，口父咀的只有三味，就是桂枝、芍药、甘草。‚以水 七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾， 啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐（zhé zhé，也有念zhízhí的），微似有汗者益佳，不可令如水流 漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若 不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三 服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病 证犹在者，更作服；若不汗出者，乃服至二三剂。禁生冷、 粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物‛。 服用桂枝汤，总的精神要抓住两点：其一，服桂枝汤 一定要发汗，不出汗就达不到解肌祛风的治疗目的。‚若不
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各论 辨太阳病脉证并治上 69 汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间‛；‚若汗不出者， 乃服至二三剂‛。总之，一定要出汗。其二，对于汗出的程 度有要求， ‚遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓， 病必不除‛，就是遍身和润如有汗貌。‚遍身漐漐‛，就是在 出汗以前，遍身很温很润，像是要出汗的样子。然后，汗 出的特点是‚微似有汗‛，‚似‛字当继续讲，汗要微微地、 连续地周身都出来。不能把汗出到像‚如水流漓‛的程度， 否则就‚病必不除‛，那个病好不了。 与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同，桂枝汤是以桂 枝配芍药，芍药是酸敛之品，因此它的发汗力量很微弱。 如果想发出汗来，在服用桂枝汤的同时还要给予它一些条 件：‚服已须臾‛，‚须臾‛就是不久的时间，‚啜热稀粥‛， ‚啜‛就是大口而喝，热粥能振奋胃气，‚以助药力‛，帮 助桂枝汤发汗。然后，‚温覆令一时许‛，‚温覆‛就是保暖， ‚一时许‛就是两个小时，等着发汗。通过喝热稀粥，盖 上被子温覆避风，才能‚遍身漐漐，微似有汗者益佳‛。以 上就是桂枝汤的汗法。 同时，服完桂枝汤后有的时候出汗，有的时候就不出 汗，要‚周时观之，一日一夜服‛，‚周时‛就是一天二十 四个小时，白天可以服，晚上也可以服，务必要出汗。服 这个方子还要忌口，‚禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、 臭恶等物‛，就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是 辛甘温的方子，鼓舞胃气，喝热稀粥帮助出汗，如果又吃
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各论 辨太阳病脉证并治上 70 生冷、粘滑、奶酪，那就会影响胃阳之气，也就会影响桂 枝汤的效果。 下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜，都是辛 味药，发汗解肌，能解卫分之邪。芍药配大枣，芍药味酸， 有养营的作用，大枣味甘，有养津液的作用。 《神农本草经》 说大枣‚气味甘平无毒……补少气，少津液，身中不足， 大惊，四肢重，和百药‛，可以看出大枣有补津液的作用。 为什么十枣汤用大戟、芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个 大枣？因为大枣不但有健脾的作用，还有补津液的作用。 大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的 病机是卫强而营弱，卫分强，故用桂枝生姜以发之；营分 弱，故用芍药大枣以补之。甘草能调和阴阳，与桂枝生姜 相合，辛甘发散卫阳；与芍药大枣相合，酸甘化生营阴。 同时，甘草还有一些补中益气的作用，有扶正祛邪的作用。 同时，桂枝汤中的五味药都是生活中所用的调料，也都有 不同程度的健胃作用。 桂枝汤在外就能够调和营卫，在内能调和气血、调和 脾胃，归根到底是能调和阴阳。小建中汤是在桂枝汤的基 础之上倍芍药加饴糖而成，治疗虚劳腹痛。以桂枝汤为基 础方，就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。《金 匮要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙 骨、牡蛎而成，治疗男子失精，女子梦交，心肾不能交通。 以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有交通心肾，调和阴
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各论 辨太阳病脉证并治上 71 阳的作用。 桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子，所以柯韵伯就说 桂枝汤为群方之冠。我个人体会，桂枝汤这个方子能滋阴 和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，治疗 范围广泛。这部书叫《伤寒杂病论》，桂枝汤既治伤寒，又 治杂病，兼而有之，因此张仲景把桂枝汤列为第一张方子。 无论是什么病，作为治疗也不外乎‚阴平阳秘，精神乃治‛， 桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用，可以体现张仲景 治疗诸病的指导思想。 桂枝汤的发汗有以下几个特点：其一，发汗以止汗。 在发汗的同时能起到止汗的作用。太阳中风本身就有汗出， 是卫强营弱所致，服了桂枝汤以后温覆啜粥，随着汗出就 把卫分之邪解除了，使营卫调和了，在发汗的同时就有敛 营止汗的作用。其二，发汗而不伤正，止汗而不留邪。桂 枝汤外能解肌祛风，内能调和气血、调和脾胃而调和阴阳， 外感也好，内伤也好，以及气血营卫不和等病，都可以用 这个方子进行治疗。 通过加减法，我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广 泛性。桂枝汤的加味方，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏 子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加 芍药汤、桂枝加大黄汤；桂枝汤的减味方，如桂枝去桂加 茯苓白术汤，桂枝去芍药汤，不只是治太阳病中风，而是 适用范围很广。
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各论 辨太阳病脉证并治上 72 13 太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主 之。C14 第C14 条的描述和第C13 条类似，但绝不是简单的 重复，而是扩大了桂枝汤的治疗范围。第C13条的桂枝汤 证开头说‚太阳中风，阳浮而阴弱‛，治疗的只是太阳中风。 这一条是‚太阳病‛，太阳病就是表病，并没说是中风、伤 寒还是其他。因此，凡是太阳病，中风也好，伤寒也好， 其他病也好，如果出现了头痛、发热、汗出、恶风，就可 以用桂枝汤主之。这样来看，桂枝汤就不局限于太阳中风 一证，它就有广泛的意义了。 邪气伤人是很复杂的，随着人体状态的变化，就会出 现不同的情况，如果完全用风、寒这两法来衡量表证是不 足的，也是不符合客观病理变化的。因此，在中风、伤寒 以外另立一条，就是太阳病，头痛、发热、汗出、恶风的， 我们就可以给他用桂枝汤。汗出、恶风是什么？这是主证。 桂枝汤的主证已经出现了，无疑就是表虚的营卫不和证， 就可以用桂枝汤。 下面我举一个用桂枝汤治疗发热、汗出、恶风的例子。 有一次，我看一个老年人，浑身出很严重的荨麻疹，越到 夜晚痒得越厉害，睡不好觉。虽然是个小病，上了年纪的 人了，也是影响健康的。找过很多大夫，凉血、清热、疏 风、解湿毒的方子都服过，白鲜皮、地肤子、苦参、荆芥、 防风也都用过，就是不好。我一看，他的脉浮而缓，就问
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各论 辨太阳病脉证并治上 73 他：‚你这个疹子除了浑身痒，还有没有其他的病证啊？‛ 他说：‚我怕风，有时候还发热，发热的时候就出汗，出汗 的时候就怕风。‛这就和桂枝汤证发热、汗出、恶风、脉浮 缓的主证吻合了，所以我毅然开了桂枝汤的原方，并嘱咐 他吃药以后喝点儿热粥，盖上被子出点儿汗。果然，他吃 药以后汗出了，疹子就退了，后来就掉疹子的皮屑，病就 好了。从这个病例，我们可以看出抓主证的重要性。柯韵 伯很有经验，他说疟疾、下利，只要出现太阳病的发热、 汗出、恶风，用桂枝汤效果很好。 14 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝 加葛根汤主之。C15 桂枝加葛根汤方 葛根四两走经输 项背几几反汗濡 只取桂枝汤一料 加来此味鼓应桴 葛根四两 桂枝三两，去皮 芍药三两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫， 内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。复取微似汗， 不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加葛根汤证。 太阳病中风的病机是风邪伤了太阳之经，本证有头项强痛。 如果邪气在太阳经由项及背，出现项背强几几，就比头项 强痛要严重了。这个‚几几‛的‚几‛啊，没有钩，有钩
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各论 辨太阳病脉证并治上 74 就念几几（jǐ jǐ)了。什么叫‚几几‛？‚几几‛是一个形容 词，形容项背拘紧、强急，活动不能自如的症状。古人认 为幼鸟的羽毛不丰，要飞而飞不起来，就会脖子向前引， 这种现象就叫‚几几‛。还有一种鸟叫凫，就是现在所说的 水凫，其名称当中就有‚几‛的意思，这种鸟在水里不论 怎么游，脖子都不动，既不左顾也不右盼。 太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经 脉的运输不利，就出现了项背强几几的症状，脊背和头部 的、项部的活动受到了限制。出现这些症状，一般都有寒 邪为患，寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗，但是 还有汗出恶风的症状，所以加个‚反‛字，说明这是风邪 而非寒邪伤了太阳的经络，肌腠不舒。 针对这种病情，应该用‚桂枝加葛根汤主之‛。因为有 汗出、恶风的主证，所以用桂枝汤解肌祛风；因为有项背 强几几，所以加葛根解表舒经。‚葛根四两走经输，项背几 几反汗濡‛，合现在的大约12g。具体而言，在桂枝汤中加 入葛根有三种作用：第一，葛根也有解肌祛风的作用，能 辅助桂枝汤解表；第二，葛根能疏通经脉的凝滞，主治项 背强几几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、缓解拘急 的作用，使津液上潮。 举一个我应用葛根的例子。我以前到门头沟带领学生 实习，看过一个女性患者，嘴张不开了，吃东西就很困难， 只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确诊为颞颌关节炎。
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各论 辨太阳病脉证并治上 75 我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮。根据中 医辨证，病位是在足阳明胃经。‚胃足阳明交鼻起，下循鼻 外入上齿，还出夹口绕承浆，颐后大迎颊车里‛。正是颊车 的位臵。因此，我用了六钱葛根以疏通经脉，半两石膏以 清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付，嘴能张开 了，也能吃一些东西了。吃了六付，完全好了，吃东西一 点儿不受障碍了。 另外，《伤寒论》记载本方有麻黄，据宋朝林亿等人的 校订，认为有麻黄是错误的。因为有汗出，就不能用麻黄。 这种看法是正确的。 15 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。 方用前法。若不上冲者，不可与之。C16 这一条是讲太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及 表证存在与否来决定治法。 ‚太阳病‛就是表病，中风也好， 伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻下。‚下之后‛，出现 ‚其气上冲者，可与桂枝汤‛，从文意来看，‚其气‛是指 太阳之气，‚上冲‛则是和内陷做对比的。《伤寒论》里有 的时候讲内陷，有的时候讲上冲。例如，太阳病篇里有这 样一条，‚太阳病，脉浮而动数……，医反下之，动数变 迟……，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。‛这是太阳之邪 内陷变成结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也 可以变成其他的病。 太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，
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各论 辨太阳病脉证并治上 76 太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所 以会出现‚其气上冲‛。邪客于表，太阳之气还能上冲，说 明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述还 有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是‚心下 逆满，气上冲胸‛；桂枝加桂汤证是‚从少腹气上冲心者‛； 瓜蒂散证是‚气上冲咽喉‛。但是，惟独这一条没说出具体 的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内 陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会 上冲于胸、心、咽喉，或其他部位，而是气行于表。就意 味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。也有个别的医 家认为，所谓的‚其气上冲‛是强调太阳病除了有脉浮、 恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然 是误下了，阳气没有内陷，表还是没解，故还可以发汗。 太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷， 正气不能不受一番挫折，这时候给他发汗就不要用麻黄汤 了，‚可与桂枝汤‛。 《伤寒论》用方的提法不同，有‚主之‛，有‚宜‛， 有‚可与‛，意义也就不同。‚主之‛是临证决定的意思， 也就是非此方不可。‚宜‛和‚主之‛较为接近，是应该的 意思。‚可与‛和‚主之‛、‚宜‛就大不相同了，是设法预 变的意思，带有一定商榷的口吻。‚可与桂枝汤‛就带有一 定的商榷口吻。‚若不上冲者，不可与之‛，倘若没有上冲 的症状，那就意味着表证已罢，而另有新的问题，就不可
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各论 辨太阳病脉证并治上 77 服柱枝汤了。那么，出现了什么问题了呢？内容就在下一 条。 16 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针， 仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证， 知犯何逆，随证治之。C17 这一条指出了治疗坏病的原则。‚太阳病三日‛，对于 这个时间不要太机械。在这段时间里，已经用过汗法，或 者吐法，或者下法，或者温针之法，‚仍不解者‛，虽然太 阳病已解，但其他的病发生了，所以说这个病仍然不解。 ‚此为坏病‛，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做 坏病。什么叫做坏病？就是说它的正证已经治坏了。正证 就是太阳表证，坏了就是已经不存在了。当然，并不是所 有的误治都会形成坏痴。上一条说：‚太阳病，下之后，其 气上冲者，可与桂枝汤‛，虽然也是误治，但还没治坏，太 阳之气还能行于体表与邪气作斗争，所以还可以用桂枝汤。 第C17 条紧接着第C16 条而言。如果正证已经不存 在，而另有其他的证候出现，那么‚桂枝不中与之也‛，也 就是说‚若不上冲者，不可与之‛，那用什么方子来治疗和 善后呢？张仲景提出了一个原则：‚观其脉证，知犯何逆， 随证治之‛，误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热， 有气分有血分，所以只能提出一个原则。 ‚观其脉证‛的‚观‛字很重要，就是观察、审视。 只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候，才能‚知
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各论 辨太阳病脉证并治上 78 犯何逆‛，知道是犯了哪种错误，，出现了哪些问题，然后 ‚随证治之‛。‚随‛，随顺之意。随顺客观证候的需要，怡 如其分地进行治疗。 《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治后坏病的。因此， 这一条的指导意义自不必说了。 16 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出 者，不可与之也。常须识此，勿令误也。C18 这一条和下面的第C19 条、第C20 条，都是说桂枝 汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤 的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明 确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。 这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。 ‚桂枝本为解肌‛，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。 ‚脉浮紧，发热汗不出者‛是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋 补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂 枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。 ‚常须识此，勿令误也‛是叮咛之语。‚识‛念智(zhì)， 知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不 可忽视，否则就会犯错误。另外，关于‚常须识此‛的‚常‛ 字，有的医家认为是‚当‛字。 桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍 微一疏忽，就很容易犯错，所以张仲景格外强调。 17 若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒
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各论 辨太阳病脉证并治上 79 客不喜甘故也。C19 ‚酒客‛就是嗜酒之人。关于‚酒客病‛，有两种不同 的看法。有的注家认为这一条是解释桂枝汤证的，就是说 酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时候，就要考虑酒客 的特点，他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看，往 往会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由 于甘味药助湿生热，有人认为在酒客应用桂枝汤的时候， 应该把甘味的甘草、大枣去掉，加上葛花、枳棋子等清利 酒邪的药。如果不这样做，就会‚得汤则呕，以酒客不喜 甘故也‛，甘味药对于湿热是有害的。 有的注家认为这一条的‚酒客病‛并不是太阳中风病。 酒客病是长期饮酒所致的疾病，在证候上类似桂枝汤证， 会见到发热、恶风、干呕，病机是胃腑湿热导致了营卫之 气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病，如果用桂枝 汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热，不仅不能用甘味的甘 草、大枣，还不能用辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持 这一观点。 相比而言，持前一种观点的较多。因为这两种情况在 临床上都能见到，所以上述两种意见都是可取的。 19 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。C21 如果有人吃了桂枝汤出现呕吐，可能以后会吐脓血。 这是什么病？患者也许患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。 内痈之人气血不利，营卫不和，会出现类似伤寒桂枝汤证