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各论 辨太阳病脉证并治上 80 的恶寒发热证候，如果误用了桂枝汤，就会助热而加重内 痈，出现吐脓吐血。 总结以上几条，桂枝汤的禁忌证包括：表实的不能用 桂枝汤；酒客病有湿热的不能用桂枝汤；内里有痈脓的不 能用桂枝汤；太阳病下之后，其气不上冲的不能用桂枝汤； 某些坏病不能用桂枝汤。从临床来看，凡是有里热的，不 论是肺热、胃热，、肝热，或是有内湿的，桂枝汤都不能用。 当然，以上几条只是示例，推广开来，不仅限于此，如温 病、风温也都不能用桂枝汤。 18 喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。 桂枝加厚朴杏子汤方 下后微喘及喘家 桂枝汤外更须加 厚朴二两杏五十 此法微茫未有涯 于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去 皮尖，余依前法。 这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤 证。‚喘家‛就是素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中 风，就是新病里又有旧病了。这种情况在临床还是比较多 见的。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一旦患 了太阳中风，又会加剧气喘。出现这种情况，在用桂枝汤 解决太阳中风的同时，如果用厚朴、杏子（杏仁）平肺定 喘更‚佳‛。‚佳‛字还包含一层意思，就是用厚朴、杏子 只是对症疗法，并不能从根本上解除喘病。
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各论 辨太阳病脉证并治上 81 临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏甘膏汤，现 在用得较多，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太 普遍。临床上经常有误用麻杏甘膏汤治疗桂枝加厚朴杏子 汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例， 他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏甘膏汤，结 果服药后高烧不退、大便腹泻，后来请蒲老去了，先用的 是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤，就把这个病治 好了。这个医案很说明问题。 20 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便 难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 C22 桂枝加附子汤方： 于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八 片，余依前法。 这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是 应该发汗的，但如果发汗太过，出现‚遂漏不止‛，也是误 治。‚漏‛，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。 卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳 之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一 些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。因此，本条和第 C18 条的‚桂枝本为解肌‛是互相对照的。桂枝汤证误服 了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻 黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂
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各论 辨太阳病脉证并治上 82 漏不止。 桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会 汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗 越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的‚微似 有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除‛。由于汗漏不止， 卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更 重了。 ‚小便难，四肢微急，难以屈伸者‛，由于汗发的太多 了，既伤阳又伤阴，作为‚州都之官，津液藏焉‛的膀胱 所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；‚四肢者， 诸阳之本也‛，‚阳气者，精则养神，柔则养筋‛，既有阳气 虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微 急，难以屈伸。 针对这种情况，应该以‚桂枝加附子汤主之‛。这个病 的主要矛盾在‚汗漏不止‛，所以用桂枝汤调和营卫，解肌 祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳 温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗 不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。 这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也 有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自 然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会‚得小 便利，必自愈‛。 需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的
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各论 辨太阳病脉证并治上 83 出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对气虚的出汗， 可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的 出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太 阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎 之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳 的苗头。 我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多， 人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄 芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问 题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不 出了。 21 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药 汤主之。C23 桂枝去芍药汤方 桂枝去芍义何如 下后胸满与脉促 脉微恶寒阳不振 更加附子一枚足 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣 十二枚，擘 于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。 22 若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。 C23 桂枝去芍药加附子汤方 附子一枚，炮，去皮，破八片 桂枝三两，去皮 甘草二
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各论 辨太阳病脉证并治上 84 两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 于桂枝汤方内，去芍药，加附子一枚，余依前 法。 这一条也是介绍太阳中风的兼证。 ‚太阳病，下之后‛， 误下就可能导致太阳之邪由表入里。‚脉促胸满者‛，‚满‛ 字要读去声，读‚闷‛。胸满提示邪气已到了胸中。当然， 临床上出现胸满并不都是由太阳病误下所致，不要教条地 看待误下这个问题。 人身上有两个气海，胸中是宗气所聚之处，被称为上 气海；脐下三寸是丹田之气所聚之处，被称为下气海。中 医学认为，‚胸为阳位似天空‛（陈修园语），‚胸是心肺之 宫城也‛。肺之气谓之卫，心之气谓之营，营卫的开发都是 从胸中出来的，‚上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若 雾露之溉，是谓气。‛因此，太阳之表和胸是邻近的，‚邪 气入里首先胸‛。 促者，速也，迫也。促脉在这里不是指‚数脉跳六至 一止‛，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为 什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由 表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。‚大、浮、 数、动、滑，阳也‛，反映阳气还能和邪气作斗争。另外， 也应当看到正气不足的一面。如果邪气不陷于胸中，怎么 会胸满？这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表， 但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还
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各论 辨太阳病脉证并治上 85 能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。 针对这种情况，应该以‚桂枝去芍药汤主之‛。为什么 要去芍药？有两方面的原因：其一，芍药味酸，入血分和 阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药 的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为 阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。‚所以去芍药者，乃 避阴以救阳也‛。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振 奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都 是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的 作用。补心阳即所以振奋胸中之阳，因为胸是心肺的宫城， 心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可调和营卫，兼 能扶正，起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用，可以 使邪气由胸还表。 ‚若微恶寒者‛，去芍药方中要加上附子。有的注家认 为‚若微恶寒‛是脉微而恶寒，那是不对的。微恶寒说明 不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰了。如果出现了阳虚 恶寒，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋 心胸阳气的力量就大了。 临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如 果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或 者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍 药加附子汤都是有效的。 我以前在东直门医院的时候，带学生在门诊看病，看
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各论 辨太阳病脉证并治上 86 过一个王姓的建筑公司职工，其主要证候就是胸满憋气， 越到晚上越严重，同时还有咳嗽，畏寒。我一看，脉弦缓 而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍 药汤，效果很好。 23 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒， 热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发， 脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚， 不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未 欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄 各半汤。C24 桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢 芍姜甘麻一两符 杏廿四枚枣四粒 面呈热色身痒除 桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻 黄去节，各一两 大枣四枚，擘 杏仁二十四个，汤浸，去皮尖 及两仁者 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫， 内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。 以下介绍三个小汗法，以及服桂枝汤过程中出现的一 些问题。 这一条可分为三段，分别是太阳病演变的三种情况。 ‚太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少， 其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲
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各论 辨太阳病脉证并治上 87 愈也‛是一种情况；‚脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更 发汗、更下、更吐也‛是一种情况；‚面色反有热色者，未 欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤‛ 是一种情况。可以看出来，有的会不治而自愈；有的会发 展为表里俱虚；有的是小邪在营卫之间留恋而不去，必须 小发其汗，才能解决问题。 ‚太阳病得之八九日‛，是这三段前边的一个‚帽子‛。 这个时间比较长了。‚太阳病，头痛至七日以上自愈者，以 行其经尽故也‛，到七天就是一个来复期，病当好却没好； ‚若欲作再经者‛，病当传经也没传经。在这个前提下，出 现‚如疟状，发热恶寒‛，就是一阵发冷一阵发热，而且‚热 多寒少‛，就有辨证意义了。在太阳病的过程中，如果恶寒 多，发热少，说明邪气是占上风的，表证比较重；如果发 热多，恶寒少，说明表邪较轻，抗邪能力较强。热代表阳 气，寒代表邪气。 ‚一日二三度发‛应当接在‚热多寒少‛之后，就是 说这种发热恶寒，热多而寒少，像疟疾一样一天也许发两 三次。这是汉代的文法，叫兜头笔法，这样的句子就叫倒 装句。这说明表邪较轻，太阳之气占优势。除了观察表证 的情况外，还要看看有没有里证。 ‚其人不呕，清便欲自可‛， ‚不呕‛反映胃气和；‚清便欲自可‛，有的注家认为‚欲‛ 字应当改成‚续‛字，就是大便经常保持得不错，反映里 气和。‚脉微缓者‛，脉虽然略显软弱，但是很缓和，说明
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各论 辨太阳病脉证并治上 88 体内也是调和的。这样的话，‚为欲愈也‛，说明病就要好 了，正气处于恢复阶段。 ‚脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、 更吐也。‛太阳病得之八九日，脉浮紧变成了脉微。这个‚微‛ 字指的是微脉，不像‚脉微缓中的‚微‛是作形容词用。 ‚微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无，微为阳弱细阴弱， 细比于微略较粗‛，微脉比细脉还要微弱，反映阳气亏虚、 气血不足。这种脉搏似有似无，非常地微弱，古人经常把 它比喻成羹汤上的肥油。在脉微的同时，又出现了恶寒， 也反映太阳阳气虚而有变少阴病的倾向了，所以说‚此阴 阳俱虚‛。 关于‚阴阳俱虚‛，有两种解释。一种是太阳、少阴之 气俱虚。这个病原本是太阳病，又出现了少阴之微脉，‚少 阴之为病，脉微细，但欲寐也‛，所以太阳、少阴的阳气都 虚了。另一种是表里俱虚。其实，这两种解释在本质上是 一致的。针对这种病情，应该用温补之法治疗，有注家认 为当用芍药甘草附子汤，也有注家认为当用四逆汤，而‚不 可更发汗、更下、更吐也‛，要以扶正固本为急，不可再祛 邪了。 ‚面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出， 身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。‛太阳病得之八九日，还略有 发热，是太阳之气闭郁所致，意味着还有表邪。一发热， 就会出现‚面色反有热色者‛，也就是面色潮红。‚未欲解
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各论 辨太阳病脉证并治上 89 也‛，这个病还没好。为什么没好？‚以其不能得小汗出‛， 没能解决表证的问题。为什么要小发汗？因为太阳病已经 到了八九天，病势已缓，只是小邪闭郁了阳气。‚身必痒‛， 就是皮肤痒。邪气较盛，通常会出现身疼。阳气闭郁较重， 通常会出现身重。只是阳气闭郁不得小汗出，则只是身痒。 针对这种情况，‚宜桂枝麻黄各半汤‛，将这两个方子 的剂量各取一半。桂枝麻黄各半汤是小汗之法。桂枝麻黄 各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为 主方，这样既可发汗，又可养正。 桂枝麻黄各半汤实际上就是桂枝汤加麻黄、杏仁，不 过分量小了，根据书上记载的剂量，‚桂枝一两十六铢，甘 芍姜麻一两俱，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱‛。这两 方合为一方，变制大剂服而为制小剂服，其目的是使药不 过于病。这就是小汗之法，也沟通了桂、麻的发汗之法。 24 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风 池、风府，却与桂枝汤则愈。C25 这一条是讲病重药轻的时候可以用针药并用之法。 对于太阳中风，应该用桂枝汤治疗。‚初服‛就是服第 一次药，服完以后仍然是啜粥，温覆取汗。如果没有发出 汗，风邪不解，就应当按照前法服第二次药。现在服第一 次药后，不仅没有见到汗出病减，反而出现了烦热更重的 症状。烦者，热也。‚反烦不解‛，就是说反而热势更重。， 既然是太阳中风，用桂枝汤治疗本来是正治之方，为什么
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各论 辨太阳病脉证并治上 90 吃了桂枝汤后病势反而加重了呢？这是因为在经之风邪壅 盛，而桂枝汤的药力比较轻，服药以后不仅没有发出汗， 反而增加了风邪的势力。 针对这种情况，就不能再照原法给药，而应该在服药 之前先针刺风池穴与风府穴。这两个穴位对于疏通经脉， 发散风邪有非常卓越的疗效，刺之可开太阳经气之闭塞， 泄太阳经中的风邪，削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝 汤，啜粥，温覆取汗。 这一条提出的针药并用之法，可说是法中之法。在论 述了药后不汗出之后，下一条接着论述药后大汗出。 25 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如 前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二 麻黄一汤。C26 桂枝二麻黄一汤方 服桂汗出形如疟 一日再发汗出解 宜服桂二麻一汤 缓缓散解荣卫邪 一两六铢芍与姜 麻铢十六杏同协 桂枝一两铢十七 草两二铢五枣结 桂枝一两十七铢，去皮 芍药一两六铢 麻黄十六铢，去 节 杏仁十六个 生姜一两六铢，切 甘草一两二铢，炙 大 枣五枚，擘 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫， 内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。 这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证
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各论 辨太阳病脉证并治上 91 治。 服桂枝汤后，发汗应该‚遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可令如水流漓‛。如果汗不得法，造成大汗出，不仅病不 能消除，还可使疾病发生变化。‚脉洪大者‛，指脉由浮缓 变成洪大。如果脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍然存 在。如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表 热入里。现在是证不变而脉变，说明这种洪大脉是药后大 汗，阳气仍盛于外，即所谓‚其气上冲‛的表现，故仍可 用桂枝汤如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，容易被误 认为是白虎汤证，误就误在只见脉而不见证，片面地看问 题。当太阳中风证候未变之时，过早地使用白虎剂，可以 使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证合参，全 面掌握病情，才能克服片面性。 还有一种情况，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟 疾一样的恶寒发热，一天发作两次的证候，也就是所谓的 ‚一日再发‛，这说明营卫之间尚有小邪未解，但是比桂枝 麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，而且已 经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼 祛小邪。 从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的 药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五， 麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营卫力大而发汗力更 小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂
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各论 辨太阳病脉证并治上 92 枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病 证。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄 汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方 之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是 疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。 下一条讨论服桂枝汤大汗出后的第三种情况。 26 服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪 大者，白虎加人参汤主之。C27 白虎加人参汤方 服桂烦渴大汗顷 液亡肌腠涸阳明 膏斤知六参三两 二草六合粳米成 于白虎汤方内，加人参三两，余依白虎汤法。 这一条论述服桂枝汤太汗出后伤津耗气而邪热内传阳 明的证治。 太阳中风，服桂枝汤是正确的，但服汤后因汗不得法 而导致大汗出。前一条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故 其治法亦不变，仍用桂枝汤如前法。这一条脉变洪大而证 见‚大烦渴不解‛，说明表证已无，却由于大汗后伤了胃中 津液，导致胃中干燥，阳邪内陷于阳明气分。胃热扰心， 故大烦；气津两伤，气不化津，故口渴严重而且喝水不得 解其渴；里热蒸腾，‚阳明脉大‛，故脉见洪大；如兼热盛 而且气阴受损伤，故洪大之脉按之反出现芤象。针对这种 情况，应该用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以
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各论 辨太阳病脉证并治上 93 治烦渴。 这一条是由于服桂枝汤助热伤津，导致大汗出而大烦 渴，转为阳明里热，气阴两伤的白虎加人参汤证。相比而 言，桂枝加附子汤证是因为误服麻黄汤大汗出后，导致漏 汗不止，阳虚不固。一般说来，用桂枝汤发大汗后多易伤 阴；用麻黄汤发大汗后多见亡阳。临床虽不绝对如此，但 也应该加以注意。如果我们把‚初服桂枝汤，反烦不解‛； ‚服桂枝汤，大汗出，脉洪大‛；‚服桂枝汤，大汗出后， 大烦渴不解‛这三条联系起来对比分析，就可以从所列举 的服桂枝汤后出现的病情变化，以及所提出的辨证要点及 处理方法中，体会出张仲景的辨证论治精神，这是值得我 们很妤地学习和研究的。 27 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者， 此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。C28 桂枝二越婢一汤方 桂芍甘麻十八铢 二十四铢石膏入 姜两二铢四粒枣 脉微无阳少阴殊 桂枝去皮 芍药 甘草各十八铢 生姜一两三铢，切 大枣四枚，擘 麻黄十八铢，去节 石膏二十四铢，碎，绵裹 上七味，口父咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去 上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方 当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方， 桂枝二越婢一。
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各论 辨太阳病脉证并治上 94 这一条论述表郁生热轻证的证治。 太阳表证，发热多而恶寒少，表明寒邪束表日久，邪 气已有化热之势。如果完全化热，就会出现但热不寒而反 恶热的阳明里热证。现在它还有恶寒，因说明还没有完全 化热。‚脉微弱‛是与脉浮紧相比较而言的，也就是脉的浮 紧之势已略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。 ‚此无阳也‛，成无己在对第C16l 条‚无阳则阴独‛ 作注时说：‚表证罢为无阳‛。可见，‚无阳‛在此指已无伤 寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家把 这一条作了语句上的调整，改为‚太阳病，发热恶寒，热 多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可 更汗。‛还把‚脉微弱‛当作极微的阳衰之脉，把‚无阳‛ 解作亡阳。不过，这一条讨论的是表郁里热证治，与亡阳 并无关系，作亡阳解释与张仲景的原意不符，还是应该遵 从成无己的注解，断为表郁而生热之轻证，用桂枝二越婢 一汤来洽疗。 桂枝二越婢一汤即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说 是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻 黄解表开郁，加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻，发 汗解热之力较弱，所以仍属小汗方的范畴。当表寒部分化 热，出现热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合 应用的时候，只能选此方辛以透表、凉以解热，也即辛凉 解表之法。方名‚越婢‛有两种解释：其一，‚越‛有发越
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各论 辨太阳病脉证并治上 95 之意；‚婢‛同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指发越之 力如婢，不如大青龙汤发汗清里作用大。其二， 《外台秘要》 把越婢汤称为‚起脾汤‛，认为这个方子有发越脾气，通行 津液的作用。 桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤 都是发小汗的方剂，用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不 解，都有寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日 再发，或热多寒少，或身必痒，与典型太阳表证的发热恶 寒不同。临床遇到这些情况，要注意是不是这三个小汗方 的适应证。这三个方子既然是小汗方，在用量上一定要注 意小而轻，不可失了张仲景的原意。 28 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热， 无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂， 加茯苓白术汤主之。C29 桂枝去桂加茯苓白术汤方 术芍芩姜三两均 枣十二枚效堪珍 炙甘二两中输化 水利邪除立法新 于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两， 余依前法，煎服。小便利，则愈。 这一条论述汗下后水邪内停的证治。 对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证， 以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为‚去桂当 是去芍药‛。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，
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各论 辨太阳病脉证并治上 96 提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原 意，主张去桂枝加茯苓、白术。 这一条开头说‚服桂枝汤，或下之‛，可知前医认为‚头 项强痛，翕翕发热‛为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为 ‚心下满，微痛‛为可下证。但经过了汗下以后，前述诸 证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道‚小便不 利‛是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停 的反映。 太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水 邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利 之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛 和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出 现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法 都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。 水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。 方后注说‚小便利，则愈‛，说明本方的作用不是发汗， 而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说， 既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的 方后注说‚多饮暖水，汗出愈‛，其证是小便不利、微热消 渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利， 是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已，里 窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川 说： ‚五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，
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各论 辨太阳病脉证并治上 97 气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行， 故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外 达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。 然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重 在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能 行水之故，所以左宜右有。‛唐氏的论述可谓是深得此方治 疗之旨。 陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕 发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就 热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。 陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。 总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方 中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣 健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。 29 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒， 脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便 厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之， 以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之， 其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。 若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。C30 甘草干姜汤方 心烦脚挛阴阳虚 误行攻表厥吐成 二两炮姜四两甘 温复中阳奏功宏
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各论 辨太阳病脉证并治上 98 甘草四两，炙 干姜二两，炮 上口父咀。以水三升，煮取一升五合，去滓，分 温再服。 芍药甘草汤方 白芍炙甘四两均 两脚拘挛病在筋 阳旦误投热气烁 酸甘化阴即时伸 白芍药四两 甘草四两，炙 上二味口父咀，以水三升，煮取一升半，去滓， 分温再服之。 调胃承气汤方 阳明燥热初结胃 心烦腹满谵语生 二甘四大半斤硝 调胃承气少顿行 大黄四两，去皮，清酒浸 甘草二两，炙 芒硝半斤 上三味口父咀，以水三升，煮取一升，去滓，内 芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。 四逆汤方 生附一枚两半姜 炙甘二两少阴方 建功姜附如良将 将将从容藉草匡 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破 八片 上三味口父咀，以水三升，煮取一升二合，去滓， 分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 这一条以举例示范的形式论述伤寒夹虚误汗的变证及 随证救治的方法。
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各论 辨太阳病脉证并治上 99 阴阳气血俱虚之人复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出、 小便数；阴血不足，心神失养，故见心烦；表有寒邪，故 见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽 掣、疼痛，也即‚脚挛急‛之证。 针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤，解表兼以 固阳摄阴。但是，医生误认为是‚卫强营弱‛的太阳中风 证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚， 出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、 阴液亏耗之躁，以及里气不和之吐逆，遂使病情更为复杂， 只能随证施治了。 在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。 阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无 形之阳则有顷刻而亡的危险。因此，先用甘草干姜汤以复 其阳。待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍 药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。如果本有 阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过， 使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少 给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。 如果本来阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤， 或者反复多次发过汗，甚至用烧针劫汗，即‚重发汗，复 加烧针‛，可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等，救治之法 当急用四逆汤回阳救逆。对于这种阳虚重证，甘草干姜汤 已经不能胜任了。