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各论 辨太阳病脉证并治上 100 这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化 无常，治疗上或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证 变，仲景在这里对‚观其脉证，知犯何逆，随证治之‛的 法则作了典型示范，启发意义很大。 甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金 匮要略》，《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿。本方用量必 须是甘草之量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为 此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶 阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附 子的原因。由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的 附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴。这 里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见 仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气 不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此 方既可扶阳又能摄阴。 芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二 药相合，酸甘合化为阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛， 善治血脉拘急疼痛，对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛 或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有良效，故有‚去杖汤‛ 的美称。 我曾经治过一个曹姓患者，五十三岁，主证是腓肠肌 痉挛，而且多在晚上发作，脉弦而舌红，我就用了芍药甘 草汤，四剂就痊愈了。还治过一个周姓的女孩，十二岁，
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各论 辨太阳病脉证并治上 101 主证是左臀受外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸展，而且还 有发热，体温37.8℃，脉弦细数。西医诊断为化脓性髋关 节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，表 明是肝血不足，筋脉不利而且有郁热之证。我先开了芍药 甘草汤三剂，服完以后左腿就可以活动了。又服两剂之后， 左腿竟然就伸直了，髋部的胀痛也减轻了。考虑局部仍有 红肿和热感，于是就换了仙方活命饮，连着吃了几剂，病 逐渐就好了。 调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成，方中硝 黄可泄胃肠之燥热，甘草能缓硝黄之力，使它作用在于胃。 因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便。一方而具两法， 陈修园称其为‚法中之法‛。因为主要目的是以其调胃，所 以在服法上要求‚少少温服‛，使胃中不燥，胃气调和，则 谵语自止。后世常用调胃承气汤清泄胃热，调和胃燥，如 《张氏医通》治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热 的‚燎面症‛，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也有医家 将其用于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好 的。 四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆，方中附 子是生附子。同时，佐以干姜、甘草，取其效速而且力大 持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。有关其主治及适 应证，可与少阴病篇的论述合参。 30 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，
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各论 辨太阳病脉证并治上 102 咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温， 两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮 而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两 胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出， 附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内 结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还， 两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫 伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。C31 这一条为进一步解释上条而设。解析从略。 我们给这一篇做一下小结。本篇共三十一条，从第C1 条至第C12条是全书的纲领，也是太阳病的纲领，有指导 全书与统领辨证的深远意义。这十二条的内容除论述了太 阳病的提纲证以外，还有辨病发阴阳、辨真假寒热、辨中 风伤寒、辨是否传经、辨类证的异同、辨欲解的时间，虽 有论而无方，但却反映了辨证论治的宗旨，是太阳病的总 论。从第C13条起，则有论、有证、有方，属于太阳病的 各论，主要论述了太阳中风证的桂枝汤证，以及桂枝汤的 加减证和禁忌证。最后，张仲景又为‚随证治之‛的精神 做了具体的说明。
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各论 辨太阳病脉证并治中 103 辨太阳病脉证并治中 [概说] 本篇继上篇太阳表病类型之一的太阳中风证治之后， 主要论述了太阳表病的另一大类型——太阳伤寒证治及一 些有关方证。并进而论述了太阳腑证的两大类型——太阳 蓄水与太阳蓄血的证治，从而完善了太阳病辨证论治体系。 本篇还列举了许多变证的救治方法，寓有治疗杂病的意义 在内，并通过论述邪传少阳后出现的少阳病证治，以说明 太阳之邪入里或传阳明，或传少阳，并无固定规律，关键 取决于人体的素体因素。 31 太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤 主之。C32 葛根汤方 二芍桂甘三两姜 四两葛根三两麻 十二枚枣调营卫 项几无汗下利夸 葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 芍药二 两，切 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上七味口父咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二 升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升， 复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 这一条论述太阳伤寒，经输不利的证治。 经脉是气血的通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血
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各论 辨太阳病脉证并治中 104 运行不畅，经输为之不利，因而出现项背强几几的证候。 如果筋脉拘急，反见汗出恶风等证，则为太阳病中风无疑， 用桂枝加葛根汤治疗，这在前面已经讲过了。若项背强几 几，无汗而恶风寒的，则为伤寒表实证，是由寒邪外闭， 玄府不通，经脉气血不利所致。‚恶风‛是恶寒的互词。治 当发汗散寒，输通经脉，用葛根汤主之。 从用药来看，葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻黄、葛 根。其中，葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津 液、濡筋脉以治项背强几几。表虚的项背强几几用桂枝加 葛根汤，本证属表实经输不利，为什么不用麻黄汤加葛根 呢？因为麻黄汤发汗力强，再加入葛根来升阳发表，恐怕 汗出太多。虽然这个证为经输不利，应发输经之汗，但也 应该看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根容易造成 汗多津伤，达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。因此， 选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒，又不致大汗伤 津。同时，有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急， 符合病情。 临床上有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取 得效果。服葛根汤后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉， 这是阳气将要通达的反映，紧接着项背部就会出汗，随着 出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹家达在《经方实验录》 中所说：‚服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及 周身……病遂告差。‛
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各论 辨太阳病脉证并治中 105 关于本方的煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫， 然后再纳诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根的辛散之 性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面可以减弱麻黄 走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服 药后不需要啜粥，温覆就可出汗。 32 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。 C33 这一条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。 两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者， 谓之合病。合病的发生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数 经，它的病势也比一经发病为重。‚太阳与阳明合病‛，在 这里指的是太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、 头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤、额头作痛、目痛 鼻干、卧寐不宁的阳明经表证。关于阳明经证，《伤寒论》 中讲得并不太清楚，原文第C49条只提到‚面色缘缘正赤‛ 一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明 经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤 证作为阳明热证似乎较为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》 与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳明经脉为病才 叫做经证。《医宗金鉴》对于阳明经证又作了歌诀以概括： ‚葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗， 目痛鼻干卧不宁。‛这里所说的葛根汤证也就是阳明经证， 是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候。因为它的经也
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各论 辨太阳病脉证并治中 106 行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。 二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变 也有所侧重。如果太阳病证偏重的，可用麻黄汤，如第C37 条‚太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤‛ 就是个例子。这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从 ‚必自下利‛一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明 经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里， 里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。 以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解 则里和，下利必自止。 葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪， 方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清 阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利 者，最为合适。 33 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加 半夏汤主之。C34 葛根加半夏汤方 二阳下利葛根汤 不利但呕加半夏 葛根汤方照分量 半升半夏洗来加 葛根四两 麻黄三两，去节，汤泡去黄汁，焙干称 生姜 三两，切 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝二两，去皮 大枣 十二枚，擘 半夏半斤，洗 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，
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各论 辨太阳病脉证并治中 107 去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复 取微似汗。 这一条承上条论述二阳合病，表邪不解，影响里气不 和，不下利但呕的证治。 太阳与阳明合痫，表邪不解，两经的阳气抗邪于表， 不能内顾于里，造成里气不和，升降失常，有时可见下利， 有时可见呕吐，有时则吐利并见。呕吐是胃气不降之症， 系表里不和所致，故治疗仍当解两经之表，用葛根汤加半 夏和胃降逆以止呕吐。 临床上表气不和影响里气不和的情况很多见，如桂枝 汤证中有干呕，麻黄汤证中有呕逆。有的人一感外邪就吐 利不止，现在称之为‚胃肠型感冒‛。对于这类病，治疗上 应以解外为首要。外邪得解，里气自和。升降复常，吐利 亦当自止。 葛根加半夏汤就是在葛根汤原方原量基础上加半夏半 斤（赵本为半升），煎服法与葛根汤相同。 34 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉 促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主 之。C35 葛根黄芩黄连汤方 误下风邪利不谌 喘而汗出二两甘 二两芩连清里热 四两葛根表邪散 葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩二两 黄连三两
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各论 辨太阳病脉证并治中 108 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸 药，煮取二升，去滓，分温再服。 这一条论述里热夹表邪下利的证治。 太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下法，表邪内陷 入里，出现腹泻不止的症状。‚医反下之‛，是病在表不当 下而下，故加了一个‚反‛字，这应当看作是病机转折的 一个条件，临证不要拘泥。表邪入里出现‚利遂不止‛，是 属虚，属实，属寒，还是属热，应当凭脉辨证以作出诊断。 ‚脉促者‛，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数 为里有热，同时反映人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达 之势，则表邪未能全部内陷，所以说‚表未解也‛。既有表 邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者 叫‚协热利‛。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘。里 热逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，故发热一证，自是 意在言外，不用多说了。既然是热利，那么大便粘秽、暴 注下迫、下利肛热等证则在所难免。治疗应采用表里两解 的方法以解表清里，用葛根黄芩黄连汤。 葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂 之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既 可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎葛根，是 取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止 利；甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相 伍，表解里清则下利止，咳喘平。从本方用药可以看出，
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各论 辨太阳病脉证并治中 109 这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，七分都 是里证。 总结以上四条，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输 不利，项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，正气 抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降失常，下利呕 吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以 葛根为主药的这两个方子，在临床上都很常用，疗效也很 好，应掌握其脉证。 35 太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛， 恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。C36 麻黄汤方 一甘二桂三两麻 七十杏仁朱雀窝 无汗而喘头身痛 温服不须把粥喝 先煮麻黄九升水 减去二升去上沫 诸药煮取二升半 去滓温服用八合 麻黄三两，去节 桂技二两，去皮 甘草一两，炙 杏 仁七十个，汤去皮尖 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上 沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取 微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 这一条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第C3 条的 ‚太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉 阴阳俱紧者，名为伤寒‛互参。 这一条提出了头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、
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各论 辨太阳病脉证并治中 110 恶风、无汗、气喘等八个证候。因为它们是伤寒病的典型 临床表现，又用麻黄汤治疗，所以被称为‚伤寒八证‛或 ‚麻黄八证‛。对这八证进行概括的话，可分为诸痛、寒热 与无汗而喘三组。 中风是风邪伤卫，伤人较浅。伤寒则为寒邪伤营，伤 人较深。寒性凛冽，可由卫透营，既外闭卫阳，又内伤营 血。寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭表，营血运行不畅， 经脉筋肉拘紧，故见诸痛证。头痛为‚头项强痛‛的省文， 与身疼、骨节疼痛不同，应当分别辨析。头项、腰脊是太 阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，故头项强痛，腰 脊疼痛。正如《灵枢经〃经脉》所说： ‚膀胱足太阳之脉，…… 是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。‛筋主束 骨而利机关，太阳‚主筋所生病‛，故太阳感寒则身疼，骨 节疼痛。‚恶风‛是恶寒的互辞，与第C3条合参，可知为 伤寒的必见证。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤以 后就会出现恶寒。寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理， 故见无汗。卫阳之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。 肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣发，故作喘。 ‚无汗而喘‛既提出了两个单独的证候，同时也揭示了无 汗与喘的因果关系。一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能， 喘自然也就好了。同时，‚无汗而喘‛也便于和肺热的‚汗 出而喘‛作鉴别。这一条详于证而略于脉，与第C3 条合 参，可知太阳伤寒证应见浮紧之脉，而且寸关尺三部都浮
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各论 辨太阳病脉证并治中 111 紧，方属太阳伤寒正证。治当发汗散寒，只有麻黄汤可胜 此任。 麻黄汤为发汗散寒，解表逐邪的峻剂，是治疗太阳伤 寒证的主方。麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘；桂枝通 阳，助麻黄以发散风寒；杏仁利肺平喘，并且可助麻桂解 表发汗；甘草和中护正。应用此方时一定要恰当掌握药量 的比例，一般情况下以麻黄：桂枝：甘草=3：2：1 为宜。 如果比例不当，则可能影响发汗解表的治疗效果。本方发 汗力强，药后只需温覆就可发汗，不需啜粥。其他注意事 项、发汗的要求与禁忌，与桂枝汤相同。煎药时要注意先 煎麻黄去上沫，以免令人心烦。 典型的麻黄汤证在北京地区并不多见，此方在临床上 用得也比较少。但是，我国幅员辽阔，气候各异，特别是 在高寒地区，正伤寒证却并不少见，因此不可轻易废弃此 方。同时，麻黄剂的应用还不限于此。首先，麻黄剂治疗 诸痛是有效的，特别适用于治疗寒性的疼痛。治疗痹证疼 痛的小续命汤、桂枝芍药知母汤等，方中都有麻黄。其次， 麻黄剂治喘也有很显著的效果。除了麻黄汤以外，小青龙 汤、麻杏甘膏汤以及后世的定喘汤等治喘效方，都以麻黄 为主药。现代医学用麻黄素（即麻黄碱）治喘，而早在一 千七百年前的《伤寒论》中就已经广泛地使用麻黄来治喘 了，这是了不起的贡献。再次，麻黄剂还能治疗一些由于 寒邪闭塞而引起的病证。有医案记载某医治一患太阳伤寒
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各论 辨太阳病脉证并治中 112 证的难产妇人，投麻黄汤一剂，随着汗出而婴儿落生。说 明这个难产可能与寒邪闭塞，营卫气血不畅有关。发汗使 寒邪去，闭塞开而胎儿自娩。由此可见，即使在伤寒很少 见到的北京地区，用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛、喘证， 以及因于寒邪闭塞所引起的其他病证，还是大有用武之地 的。 36 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜 麻黄汤主之。C37 这一条论述二阳合病，重在太阳的证治。 太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时， 可见自下利或不下利但呕之症，治疗用葛根汤或葛根加半 夏汤，已如前述。这一条讲的是合病重点在太阳。太阳邪 盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。肺气不利，故见胸满。 本证的主要病机是太阳之气被郁，因此用麻黄汤发汗散寒 启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，也可影 响大肠腑气不利而见大便不下，但并不能因此而用下法。 因为证见胸满而非腹满，并非里实，一旦误下则往往导致 表邪内陷而生变证。 同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用 药也不同。重在太阳经表，以喘为主者，用麻黄汤；重在 阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限分明，不可混 淆。 37 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已
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各论 辨太阳病脉证并治中 113 解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与 麻黄汤。C38 （小柴胡汤方：详见后文第C100 条） 这一条论述太阳伤寒日久的几种转归。 这里的‚太阳病‛，从后文‚脉但浮者，与麻黄汤‛， 可知指的是太阳伤寒。太阳伤寒已过十日，脉由浮紧变为 ‚浮细‛，也就是说脉虽浮，但不那么紧急有力，同时仅见 乏力而‚嗜卧‛，而恶寒发热、头项强痛之证已除。以上脉 证说明，表邪已去，正气渐复，已无所苦，故谓‚外已解 也‛。既然外邪已解，虽然觉得略有不适，也不需要服药， 只要安心静养即可，是第一种转归。 ‚脉但浮者，与麻黄汤‛， 是说太阳伤寒虽已过十日，但还见伤寒的浮紧之脉，并以 此暗示太阳伤寒的恶寒发热、头身疼痛诸证仍在。既然脉 证仍在，病仍在太阳，属伤寒表未解，故治法与方药也应 该不变，仍应考虑使用麻黄汤。但由于‚十日以去‛，病程 日久，即使伤寒诸证仍在，可以再用麻黄汤发汗，也应当 谨慎使用，因此不说‚主之‛，而说‚与‛，这是有区别的。 以上属于表邪留恋未解，是第二种转归。如果证见‚胸满 胁痛‛，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经， 用小柴胡汤和解少阳，以利枢机，是第三种转归。 从这一条所举太阳伤寒日久的几种转归可以看出，虽 然‚太阳病，十日以去‛，但病邪却不一定会发生传变。其 中有向愈者，亦有表邪仍不解者，只要表证不解，就应当
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各论 辨太阳病脉证并治中 114 再用解表的方法治疗。凭脉辨证是推断病情发展变化的主 要依据，不可拘泥于病程长短，这个精神在这一条又得到 了很好的体现。 38 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不 汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶 风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 C39 大青龙汤方 二两桂甘三两姜 膏如鸡子六麻黄 十二枚枣四十杏 不汗烦燥煮来尝 麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏 仁四十个，去皮尖 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 石膏如 鸡子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上 沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似 汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗 多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。 这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青 龙汤的禁忌证与误服后的变逆。 ‚中风‛是伤寒的互辞，‚太阳中风‛实指太阳伤寒而 言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可 确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄汤治疗。 ‚不汗出‛ 既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如
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各论 辨太阳病脉证并治中 115 未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重 而药轻，没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解， 阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。不汗出 是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说‚不汗 出而烦躁‛。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪 有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁 于内而不能外泄，俗话所说的‚让汗憋得烦躁不宁‛，就是 这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见 口渴引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病 证，用麻黄汤虽然有散寒开闭之力，但是不能清里解热， 非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热， 则表可解而烦躁得去。如果脉不浮紧而见微弱之象，又有 汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫 皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气 不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养 筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以 说‚此为逆也‛。 大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣 而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发 汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁， 又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有 ‚汗出多者，温粉扑之‛一句，说明本方发汗力很强，不 易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。
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各论 辨太阳病脉证并治中 116 温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。 尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳 虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用 大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。 我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出 了一身大汗后，下井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大 汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁 之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗， 脉浮紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他 不敢贸然进药，就跟其他医生商量。其他医生都说可以用， 如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了大青龙汤的 原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。 《金匮要略》将大青龙汤用于‚饮水流行，归于四肢， 当汗出而不汗出，身体疼重‛之‚溢饮‛，主要取其发汗以 解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我治过一个病人， 这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利 水药和注射维生素B1、B12 等药都没效。我先后用了大青 龙汤、越婢汤，药后汗出而病愈。 39 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无 少阴证者，大青龙汤发之。C40 这一条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴 别。 太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重而
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各论 辨太阳病脉证并治中 117 且偶有减轻之时，反映在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化 热的趋势。寒邪渐趋化热，脉自然由紧变为不紧，证也由 身疼痛变为不疼。虽然寒邪逐渐化热，却尚未入里，仍在 于表。表闭未开，阳气闭塞，全身气机不利，故见身重。 邪气有入里之势，进退于表里之间，故见身重乍有轻时。 表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证自是意在言外。 上条的表寒闭郁较为突出，偏于外；这一条的表寒部 分化热，趋于里，但并未见烦渴引饮的白虎汤证，故仍用 大青龙汤发之。因为少阴阳衰也会出现身重烦躁等症，所 以要注意和这一条大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之 戒。少阴阳衰应该有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳 衰微之症，与大青龙汤的阳热证是不同的。 对于上两条所提到的‚太阳中风，脉浮紧‛，‚伤寒， 脉浮缓‛，以及大青龙汤的应用，历代注家的意见很不一致。 除一部分注家认为文字可能有错简外，其他观点基本可分 两派。以成无己、许叔微、方有执等为代表，认为桂枝汤 证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤， 营卫俱病。这就是著名的‚三纲鼎立‛之说。以尤在泾等 为代表，不同意上述观点，认为‚桂枝主风伤卫则是，麻 黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫 不病也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁 一证。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在独加石膏。‛尤 在泾的这种观点与临床实际较为贴切，有可取之处。
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各论 辨太阳病脉证并治中 118 40 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳， 或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者， 小青龙汤主之。C41 小青龙汤方 桂麻姜芍草辛三 夏味半升要记全 表不解兮心下水 呕喘尿短少腹满 若渴去夏取蒌根 三两加来功亦壮 微利去麻加荛花 熬赤取如鸡子样 若噎去麻炮附加 只用一枚功莫上 麻去再加四两苓 能降尿短小腹胀 若喘除麻加杏仁 须去皮尖半升量 麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上 沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤 色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。若噎者，去 麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满，去 麻黄，加杏人半升，去皮尖。 这一条论述外寒兼内饮的证治。 ‚伤寒表不解，心下有水气‛，是对小青龙汤证外寒内 饮病机的概括。‚发热‛一症代表了‚表不解‛，应该还有 恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。心下胃脘部原有 寒饮之邪内停，也就是‚心下有水气‛。寒饮扰胃，胃气上
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各论 辨太阳病脉证并治中 119 逆，故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之 邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此尚有众多或见 之证。水饮不化，津液不滋，故见渴，但不欲饮水；水走 大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见 噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满； 寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦 的证候；干呕是中焦的证候；小便不利、少腹满、下利是 下焦的证候。证候虽多，关键都是‚水气‛所致。心下有 水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心 下之水饮。这是发汗消饮，表里两治之法。 小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、 芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水； 桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温 化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上 中下三焦水寒之邪。从药物分析，小青龙汤在内又有温通 三焦，通治上、中、下三焦塞饮的功效。由于恐怕药物辛 散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶 正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有 温散寒饮而不伤正气的特点。 从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时 候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有 很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味 子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪