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各论 辨太阳病脉证并治中 120 兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。因此，在使用 本方时要特别注意这个配伍方法。《金匮要略〃痰饮咳嗽病 脉证并治》中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜 辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半 杏大黄汤这么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用 了干姜、细辛、五味子的配伍。 本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过， 如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可 使用，如《金匮要略》将小青龙汤用于‚溢饮‛及‚支饮‛ 咳逆倚息不得卧等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成 喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色 多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之‚水 色‛；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性 的色素沉着，谓之‚水斑‛；水气停留于皮下，则见面部虚 浮，眼睑轻肿，谓之‚水气‛。水色、水斑、水气的出现， 是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉 与水滑舌苔。 小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰， 而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫 样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似 蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶 粘难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息 之感，重者则咳逆倚息不得平卧，更重者则咳喘时涕泪俱
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各论 辨太阳病脉证并治中 121 出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病， 故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。 由于水寒之邪为患多变动不居，故常在主证的基础上 出现各种不同的兼证。治疗兼证要注意随证加减药味，灵 活变通，同样能取得良好治疗效果。本方后所附的加减法， 就是张仲景随证化裁的示范。 本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味 子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此，在服法上要求水 煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对于 年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然 要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般 的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法， 不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓 桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂 枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。 我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了 药以后症状减轻，本来应该更换方子，但是这个病人觉得 服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连着吃了十二剂， 结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但 仍然有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一 个例子。叶天士在《临证指南医案〃喘门》中记载了两张 治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张用细辛、干 姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶
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各论 辨太阳病脉证并治中 122 氏把麻黄、细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在 我国南方，气候温暖潮湿，人体腠理疏松，因而不敢过用 辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，发 散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。 大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来， 也都是表里两解之方。但是，大青龙汤发汗散寒，兼清阳 郁之热而除烦躁，以发汗为主；小青龙汤发汗散寒，蠲除 心下寒饮而治咳喘，以蠲饮为主。无论是《伤寒论》、还是 《金匮要略》，使用大青龙汤都要取汗，而小青龙汤在《伤 寒论》中被用于表里两解，在《金匮要略》中仅被用于温 散心下水饮。 大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已经说了，因此 在《金匮要略》中就不再重复，这是详于前而略于后。小 青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中没有记载，而在《金匮 要略》中却有明文，这是详于后而略于前。《金匮要略〃痰 饮咳嗽病脉证并治》说： ‚咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气 从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴 股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气 冲。‛这一条详细记述了小青龙汤的使用禁忌和误服本方后 的变证，以及救治方法。尤在泾对这一条做了很好的解释 说明：‚服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若 虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。
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各论 辨太阳病脉证并治中 123 冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。 多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸 沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴 股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂 枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛 其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。‛说明下 虚之人误用小青龙汤会造成动冲气、拔肾气的后果，提示 人们对小青龙汤的使用应严格掌握它的禁忌证。尽管《金 匮要略》中除这一条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙 汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过，治疗当以 辨证为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，因此也不可当 用而不用。 本方以寒饮咳喘为适应证，不能用于太阴温病，风热 犯肺的咳喘。《金匮要略》中的小青龙加石膏汤，治疗‚肺 胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水‛，是用于水 饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证的。 41 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。 服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。C42 这一条承上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲 解的机转。 ‚小青龙汤主之‛应该接在‚发热不渴‛之后，属于 倒装句法。‚伤寒，心下有水气‛与上一条‚伤寒表不解， 心下有水气‛的含义一样，也是讲了小青龙汤证的病机。
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各论 辨太阳病脉证并治中 124 上一条所讲的主证是干呕，发热而咳，这一条补述咳而微 喘也是适应证。上一条或然证中的口渴是由水气不化，津 液不滋所致，所以在治疗时去半夏加天花粉以生津止渴。 这一条服用小青龙汤后出现口渴，是药后寒饮之邪已去， 胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，所以张仲景说： ‚此寒去欲解也。‛虽然渴，但不甚，怎么办呢？可不治自 愈，少少与饮水即可。如果喝水喝得太多了，则有郁遏胃 阳，导致水饮复聚之患。 42 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解， 宜桂枝汤。C43 这一条论述太阳病脉见浮弱者，治宜桂枝汤。 这一条应与第C38 条‚脉但浮者，与麻黄汤‛合看。 第C38 条的太阳病‚脉但浮‛，实际上指的是浮紧之脉， 应属伤寒表实证，治宜麻黄汤。这一条的太阳病脉非浮紧 而见‚浮弱‛，弱是缓弱之象，应该考虑是中风表虚证，治 宜桂枝汤。 在连续七条论述麻黄汤以及大小青龙汤这些伤寒表实 诸证治之后，从这一条开始又再次论述桂枝汤证治，这就 有一个虚实对比，可以深化辨证论治的思想。 43 太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加 厚朴杏仁汤主之。C44 这一条论述太阳表证不解，兼有邪陷致喘的证治。 太阳病，只要外证还在，即使大便不利，也不可以先
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各论 辨太阳病脉证并治中 125 下，而应该先解表，表解才能泻下攻里。这就是所谓的‚汗 宜早，下宜迟‛。如果表证仍然存在而误用了下法，那么就 容易伤里气，使表邪乘虚内陷。误下之后，只见到微喘， 说明在表的邪气已经稍稍入里，影响肺气不利而上逆。由 于矛盾的主要方面还在于表，即‚表未解‛，因此治疗上仍 以桂枝汤解肌发表为主，再加厚朴、杏仁降气平喘。由于 下后正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗。临床上凡是风寒外 感兼有轻喘，脉浮有汗的，用桂枝加厚朴杏子汤有很好的 效果。前面第C20条‚喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳‛讲 的是新感诱发宿喘，用本方主要不在于治喘而是治中风兼 以照顾宿疾，是急则治标之法，因此曰‚佳‛。这一条为新 感表邪不解，邪陷致喘，是桂枝汤证的兼证，用本方意在 发散表邪兼以宣降肺气，表里兼顾则诸证尽愈，因此不说 ‚佳‛，而说‛主之‛。 临床上治喘，寒饮射肺者用小青龙汤，肺热作喘者用 麻杏甘石汤，用这些方法治喘的大有人在。相比而言，使 用桂枝加厚朴杏子汤治喘者比较少，而且本方也很少被人 重视。其实，对于风寒外感所致的汗出而喘，麻杏甘石汤、 小青龙汤都不合适，只有这个方子能治。蒲辅周先生的医 案中就有用本方治喘的记载，这是深得此方要领的。本方 治喘，以证见脉浮缓、有汗者为准，在桂枝汤中加厚朴、 杏子。叶天士只加杏子而不加厚朴，效果也很好。 44 太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。
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各论 辨太阳病脉证并治中 126 欲解外者，宜桂枝汤主之。C45 这一条论述表里同病，应先解外，治宜桂枝汤。 凡是表证未解，又见到大便不利的里证时，不能先攻 下。如果先攻下了，就犯了治疗上的错误。因为在一般情 况下，邪客于表，应当汗之而解；邪气结于里，应当下之 而愈；表里同病，也应该先解表后攻里。如果先攻下了， 就要伤里气，里气一受伤，在表的邪气就很容易乘虚内传， 使病情复杂化。因此，表里同病时，一定要先解外，等表 邪解决之后，如果里气仍实，才能攻下。这是伤寒六经证 治的一条很重要的治疗原则。至于解表，应当考虑使用桂 枝汤。因为这里说的是不大便，所以用麻黄汤峻汗就容易 伤津液，只能用桂枝汤滋阴以和阳，调荣而和卫才合适。 45 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不 愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故 知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。C46 这一条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。 太阳病，本应发汗而解。现在是‚先发汗不解‛，说明 可能是表里同病，或者是汗不得法，或者是病重药轻，以 致一次发汗不能解除。既然表邪不解，那就应当再以汗解， 即使有里证也不应该攻下。否则，误下必伤正气，引起表 邪内陷，变生他病。现在是表邪不解而复下之，脉仍见浮， 说明病邪仍在太阳之表，没有内传。 ‚浮为在外，而反下之， 故令不愈‛是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而
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各论 辨太阳病脉证并治中 127 反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后，虽然应当再 汗，也不可用麻黄汤峻汗，而应当选用桂枝汤。 太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后 余热复聚；可以再下之法。临证以辩证为准，有是证则用 是法，千万不能动摇不前。 46 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八 九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除， 其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳 气重故也。麻黄汤主之。C47 这一条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发 生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。‚麻 黄汤主之‛应接于‚此当发其汗‛之后。 太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型 的太阳伤寒表实证。如果其证迁延八九日不解，那么仍应 该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗出而烦躁，属于 表邪闭郁太甚，阳热内郁的大青龙汤证。‚服药已，微除‛， 就是说稍稍出了一点汗，证候略有减轻，但是不彻底。为 什么这个时候没有汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，又 没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳气受寒邪的 郁遏太甚，即‚阳气重故也‛。这个时候即使用了麻黄汤， 也仅仅能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却 不能尽去。 尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，
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各论 辨太阳病脉证并治中 128 又可能出现战汗作解或鼻衄作解的情况。这两种自解的情 况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。这一条说的是鼻 衄作解的情况。，鼻衄作解，又称为‚红汗‛，是邪气不能 外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。 汗血同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。在衄解之 前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争，患者常常出现 烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之 寒邪可随之而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为‚衄 以代汗‛，或称为‚出红汗‛、‚出大寒‛。 47 太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。 C48 这一条接着上一条再论太阳伤寒表实可自衄而解。 ‚脉浮紧，发热身无汗‛，属于太阳伤寒表实证无疑。 太阳伤寒表实，如果未经发汗，那么阳气必然闭郁得较重， 邪气内迫于营分。对于身体壮实的病人来说，他的机体发 挥自然抗病能力，会有祛邪外出的转机，其途径常常是鼻 衄。通过衄血，可以将营分的寒邪驱出体外。如果病人不 能以衄血自愈，也可考虑施以针刺放血的办法。现在民间 还在用这种办法治疗各种热病，就是这个道理。例如，对 那些外感所致的高热病人，用三棱针在曲池、少商、太阳 穴等处放血，都能取得疗效。因此，对于临床上外感高热 的病人发生鼻衄，也要想到可能是自解的机转，不要轻易 地用犀角地黄汤等一些凉血之剂，以致冰伏邪气。
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各论 辨太阳病脉证并治中 129 48 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出 不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳 病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。 设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之； 若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗， 其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之 不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发 汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。C49 这一条论述太阳阳明并病的成因和证治，可分三段进 行分析。 第一段从‚二阳并病‛至‚续自微汗出，不恶寒‛，主 要论述太阳阳明并病的成因。太阳病汗出不彻，可以转属 阳明。太阳初得病时，用汗法是正确的。但是，如果发汗 不够彻底，也达不到祛邪外出的目的。表邪不解，就有可 能转属阳明。阳明是多气多血、阳气昌隆之经。里热盛， 逼迫津液外越，故见汗出；表邪已尽，就不恶寒了。因此， 汗出、不恶寒是表邪全部入里，阳明燥热已成的表现，治 疗应用下法。 第二段从‚若太阳病证不罢者‛至‚当解之熏之‛，主 要论述太阳阳明并病的证治。如果太阳之邪只有部分入里 而太阳病证不罢者，那就称为‚二阳并病‛。二阳并病，邪 气入里并于阳明，又有入腑与入经的不同。如果太阳表证 不罢，即使阳明燥热已成，也不能先用下法，否则就会使
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各论 辨太阳病脉证并治中 130 表邪内陷而发生他变，因此要先解表后攻里。由于部分的 邪气已经入里了，在表的邪气也已经有所减轻，如果用大 汗之法，就会使津液外出，反而助阳明燥热，因此以小汗 为宜。如果太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明，就会出现 ‚面色缘缘正赤‛。赤为红之甚，正赤就是深红之色。‚缘 缘正赤‛指满面通红，而且从表皮到深层都很红。这种红 色既不是局部发红，也不是浮红、泛红、嫩红，与虚阳上 浮的面赤截然不同。同时，这种红色也比‚以不得小汗出‛ 而有小邪不解的‚面有热色‛之红为深。由于阳明经中之 邪怫郁不散，使阳气不得发越，那么还应伴有恶寒、发热 等一些证候。‚解之熏之‛，都是指汗法而言，可用葛根汤 清解阳明经热，兼解太阳表邪。 第三段从‚若发汗不彻‛至结尾，进一步论述二阳并 病的成因和主证。造成二阳并病的原因，是太阳病发汗不 彻所致。当汗不汗，不仅不能使表邪发散，而且使阳气怫 郁不得发越。阳气闭郁，进而化热，故见烦躁。邪气外闭， 肺气不利，故见‚短气，但坐‛而不能平卧。太阳主皮毛， 阳明主肌肉，这二经邪气不解，营卫之气滞涩不利，就会 出现痛无定处，一会儿在腹中，一会儿在四肢，如果按的 话又找不到明确的痛处。究其原因，以上这些症状都是汗 出不彻，两阳经的经气闭郁所致。怎么知道是汗出不彻呢？ 除了以上证候外，还能见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气 凝滞未散，营卫郁遏不畅。治疗就应当再发汗，以疏解两
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各论 辨太阳病脉证并治中 131 阳经表之邪，这个病才能治好。 49 脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心 悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中 脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。 C50 这一条论述伤寒夹虚的证治。 ‚脉浮数‛，含有脉浮紧之意。一般说来，浮紧之脉略 带数象，浮缓之脉略带迟意。脉浮紧，说明是太阳伤寒证， 应该用麻黄汤发汗。如果误用了下法，就会伤里气。正气 受伤，气虚乏力，故见身重。气虚则心无所主，故见心悸。 如果表邪仍在，那就是伤寒夹虚之证，不能再用发汗之法。 误下后正气亏虚，不仅会表现为身重、心悸，而且从‚尺 中脉微‛也可以得到证实。‚尺中脉微‛，指尺脉微。尺候 里，候肾，微是虚脉，尺脉微反映里气已虚。这时如误发 虚人之汗，常会导致邪气未去，而正气被伤，使病情恶化。 怎样处理才好呢？一方面，可借助于饮食调养，待正气恢 复，阴阳自和，表里正气充实，能祛邪外出，就可以自汗 出而愈。另一方面，如果不能自愈，虽等待日久，正气仍 不能恢复，表邪也不能自解的，根据后世医家的主张，可 用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此即所谓的‚实人伤寒 发其汗，虚人伤寒建其中‛。 在《伤寒论》中，既有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药， 大刀阔斧地去攻病逐邪，也有周全细腻、非常谨慎地遣方
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各论 辨太阳病脉证并治中 132 用药，还有立足于调养之法，寄希望于正复。这是因病、 因人制宜，量虚、量实用方，这些事例称得起辨证论治的 典范。 50 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令 尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足， 血少故也。C51 这一条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。 ‚脉浮紧‛，如果阴阳俱紧者，就是太阳伤寒表实证的 脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不利，必见身疼痛之证， 应该用麻黄汤发汗。这就是‚脉浮紧者，法当身疼痛，宜 以汗解之‛的意思。但是，如果这个人脉象并非阴阳俱紧， 而是尺中脉迟，尺以候里，迟是营血涩滞不足之象，故为 里虚之征。虚人外感，虽有表邪，也忌用汗法。否则，强 发虚人之汗，犯了‚夺汗者无血‛的禁忌，就会更伤营血 而有劫阴之变。 许叔微《普济本事方》记载有这样一个医案：‚昔有乡 人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数而 无力，尺以下迟而弱。予曰：‘虽属麻黄证，而尺迟弱。仲 景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。’予与 建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督 发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至 五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍 定，略睡，已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避
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各论 辨太阳病脉证并治中 133 晨夜，即宜便治；医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若 不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也！‛ 可以看出，许氏对‚虚人伤寒建其中‛的原则是有深刻认 识的。虽然后世对虚人外感的治疗方法有不少新的发展， 如助阳解表、益气解表、滋阴解表等等，但在使用这些方 剂对虚人发汗时，仍要小心谨慎。至于使用麻黄汤发汗， 则更是绝对的禁忌。 51 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。C52 52 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。C53 这两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非 尺脉微、尺脉迟者，可以考虑用麻黄汤发汗。 浮脉主表，数有紧之意。从‚可发汗，宜麻黄汤‛看， 其证当属太阳伤寒表实，应发汗以解表，用麻黄汤。但是， 必须是脉阴阳俱紧才能用。如果尺脉微或尺脉迟，则当禁 用汗法。因此，这里说脉浮或脉浮而数，意在言外，就是 尺脉不微不迟，才‚宜麻黄汤‛，而不禁之。 53 病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外 不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫 行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。C54 这一条论述荣卫不和，常自汗出的证治。 ‚病‛，泛指已病之人。证见经常性的自汗出，是荣气 无病而在外的卫气不与荣气相和谐的缘故。在正常的生理 情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外为荣之使，荣滋卫
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各论 辨太阳病脉证并治中 134 而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄。两者相互为用，相 互制约。如果在外的卫气与荣气相离而不相将，卫气失却 固外护荣的作用，使荣气不能内守，故常自汗出。虽然荣 气本身无病，但卫气不能固密，二者仍然不能互相协调， 即所谓的‚以卫气不共荣气谐和故尔‛。这种营卫不和的自 汗出，可以用桂枝汤治疗。因为病本自汗出，又用桂枝汤 发汗，所以说‚复发其汗‛。桂枝汤有滋阴和阳，调和营卫 的作用，以其发汗可使营卫和合，卫外为固，荣阴内守， 则汗出自愈。这是用发汗来止汗的方法。 对于这一条荣卫不和的自汗证，注家有两种不同解释。 一种意见认为，卫气不和的原因是受风邪所伤，用桂枝汤 复发其汗，以祛风邪而和荣卫。另一种意见认为，卫气不 和的原因是荣卫本身失却协调，和风邪无关。根据条文， 既没有说太阳病，也没见寒热、头痛、脉浮的表证，因此 无太阳证的荣卫不和的说法比较妥当。临床上对于没有寒 热、头痛等表证的自汗出病人，用桂枝汤治疗都有效，也 是一个很好的证明。 54 病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者， 此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。 C55 这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。 ‚病人脏无他病‛，是指饮食、二便、睡眠都正常，无 内证可述，说明里气和。文中又没有提到太阳病或脉浮、
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各论 辨太阳病脉证并治中 135 恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病人只是出现时而 发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。 这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属， 阴不制阳，则卫阳亢盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而 汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫，但一定要在发热、 汗出发作之前服药，阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节， 而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾 患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使 用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试 桂枝汤，往往都有效。 55 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主 之。C56 捂捂浮紧不发汗 鼻子流血麻黄干 这一条论述汗以代衄的证治，应该与前面的第C47、 第C48两条衄以代汗合参。 ‚伤寒脉浮紧‛，指出是太阳表实证。‚不发汗‛，一是 指出病人无汗，一是意味着没有及时治疗，或虽然治疗了， 但是没有用麻黄汤发汗。表证不得汗出，阳气被寒邪闭郁， 如果是体质壮实的人，就有邪从衄解的机转。如果衄后脉 静、热退身凉，病好了，就不必再发汗了。如果虽衄但表 邪不解，可能是衄而不畅，就像发汗不彻一样，不足以解 表达邪，起不到热随血减的作用。为什么会衄而不畅呢？ 主要因为在经的邪气太重而难出。应当用麻黄汤发汗，以
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各论 辨太阳病脉证并治中 136 分消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。 因为仍需从汗而解，故属‚汗以代衄‛之法。 56 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。 其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若 头痛者必衄。宜桂枝汤。C57 屋漏伤寒不大便 头痛有热承气先 小便清者不在里 仍须桂枝来发汗 这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不 同证治。 ‚伤寒‛，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中， 六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发 热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有 余地。从‚其小便清者，知不在里‛一句可知病仍在表。 如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发 热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现 在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是 头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是 腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发 汗。‚宜桂枝汤‛应接‚当须发汗‛之后。如果太阳经邪不 解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情 况。 《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病 人，‚谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承
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各论 辨太阳病脉证并治中 137 气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七 日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬， 宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂 枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便， 腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜， 笑语皆止，明日大便自通。‛这一病案中的谵语狂笑、头痛 有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不 短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹 无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证 眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈， 可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。 57 伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可 更发汗，宜桂枝汤主之。C58 吾气发汗解复烦 脉浮数者可更汗 这一条论述汗后余邪复聚的证治，应和第C46条合参。 太阳伤寒表实证，用麻黄汤发汗，汗后脉静身凉，说 明表证已解。但仅仅半天左右的时间，又出现发热、脉浮 数的证候。烦者，热也。脉浮数，即指浮紧而言。这些仍 是邪在外的表现。伤寒解后复见表证，这个表邪由何而来 呢？一般认为是汗后大邪已去，但是余邪未尽，半日后又 复聚为患，但也不排除复感风寒的可能性。无论余邪复聚 或复感外寒，只要表证再现，就仍然应当再发汗解表，故 曰‚可更发汗‛。但是，前面已经用过麻黄汤发汗，腠理已
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各论 辨太阳病脉证并治中 138 开，不能耐受麻黄汤峻汗，应当选用桂枝汤调和荣卫，解 肌发表，祛邪而不伤正。这属于一汗不解可以再汗之法。 58 凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳 自和者，必自愈。C59 这一条指出凡治病要求使人体达到阴阳自和则病必自 愈。 ‚凡病‛，泛指一切病证，不单指中风、伤塞。汗吐下 用之得当，是治病祛邪之法，可以调阴和阳而达到治疗目 的。如果使用不当，又可损伤正气，如伤阴、伤阳、伤血、 伤气等。如果邪去正衰，就不一定非要再用药物治疗，可 以通过饮食调补、休息疗养，等待人体阴阳自我调节而达 到新的平衡，即可自愈。此即所谓的‚于不治中治之‛’。 当年我在营口学医的时候，一位张姓邻居患了伤寒， 时间也比较久了，先后经过几个医生治疗，好得也差不多 了，但只有呃逆不止久治不愈。后来，延新民县的一个老 医生来治，问过病史后，让他用粳米煮汤送服西洋参末二 三分。吃了六七日，呃逆就好了。其他的医生觉得奇怪， 就问他是怎么回事？老医生说：‚仲景说过：‘凡病，若发 汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。’ 这个患者经过很多天的治疗，邪气虽去，但胃中气阴已衰， 胃气不调，所以作呃。如果再用药物去损伤胃气，只能有 害而无益。用米汤调养，借五谷之气以养人，胜于药石， 再加上少量的洋参以扶胃家气阴，效果更为理想。‛医生们
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各论 辨太阳病脉证并治中 139 听了以后都叹服不止。这位老医生的认识可谓学有所得。 这一条明确说明中医治病的目的就是要达到阴阳自和。 临床上既可通过药物治疗来达到这一目的，也可不用药物 而通过自身功能的恢复与调节来达到这一目的。但绝不能 盲目地滥用药物以破坏这一目的的实现，而违背了医经之 旨。 59 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故 也，勿治之，得小便利，必自愈。C60 勿救下汗尿不利 津回得尿必自愈 这一条举倒说明阴阳自和者必自愈。 表里同病，治疗应当先解表后攻里。如果先下后汗， 为治疗失序。大下之后又发汗，出现小便不利，是因为汗 下津伤所致，并非水饮内停。因此，不可见到小便不利就 误用渗利之品。针对这种情况，当以饮食水谷调养为主， 待体内津液慢慢恢复，小便必然通利。小便通利反映阴阳 已经自和，所以说‚得小便利，必自愈。‛ 这一条告诉我们，临证时不要见到小便不利就利尿。 如果属于亡津液的尿源不足之证，越用渗利方药，津液损 伤越重，小便也就越不利。因此，可以通过饮食水谷调养， 滋其源而开其流，等津液回生，化源充足，阴阳调和的时 候，小便自然畅利。 60 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然 者，以内外俱虚故也。C61