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各论 辨太阳病脉证并治中 140 这一条论述误治伤阳以致表里阳气皆虚的脉证。 太阳病，如果下后复汗，治疗失序，邪气虽去，正气 也会损伤。‚振寒‛，就是寒冷而振慄，是表阳不足之证； ‚脉微细‛，是里阳虚衰的脉象。病人在经过泻下与发汗后 出现了表里阳气俱虚的脉证，因此仲景断为‚内外俱虚‛ 之证。阳气的根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。表里 阳气俱虚，实际上是少阴之阳已衰。 上一条为下后复汗而伤阴，这一条为下后复汗而伤阳。 两条前后呼应，互相发明，论证了治疗不当可以导致伤阴、 伤阳及阴阳失和的种种变证。 61 下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而 安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者， 干姜附子汤主之。C62 流失阳，治用干姜附子汤 干姜附子汤方 生附一枚一两姜 昼间烦躁夜安常 脉微无表身无热 幸藉残阳未尽亡 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 这一条论述阳虚阴盛烦躁的证治。 凡表里同病之证，治疗应先汗后下。如果先下后汗， 则属于误治，病不仅没好，反而使表里阳气俱伤。阳虚则 阴盛，盛阴搏击弱阳，故见烦躁不宁。阳旺于昼，阴旺于
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各论 辨太阳病脉证并治中 141 夜。白天人体的弱阳得到天阳相助，能与阴争，故见烦躁 而不得眠；晚上阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故见 夜而安静。烦躁多见于阳热证，如太阳病有不汗出而烦躁 或反烦不解，阳明病有大烦渴不解，少阳病有心烦喜呕。 此处虽见昼日烦躁，但‚不呕‛，则知非少阳病；‚不渴‛， 则知非阳明病；‚无表证‛，则知非太阳病。三阳无邪可言， 而又见‚沉微‛之脉，沉主里病，微为阳衰，是少阴真阳 衰微，阴寒独盛之象，说明昼日烦躁不得眠属于阴证无疑。 肾为阴阳之根，如果阴盛阳衰至甚，阳气难藏，就有离根 之险。根之虚阳外越，被逼于上，为‚戴阳‛；被格于外， 为‚格阳‛，两者均是阳亡的先兆。戴阳于上，面红如妆； 格阳于外，身大热而欲得近衣。这一条说‚身无大热者‛， 就是说尚有微热，说明残存之阳幸而没有完全外越。因此， 以干姜附子辛热纯剂急煎顿服，力挽残阳于万一。 干姜附子汤由干姜、附子组成。姜、附都是大辛大热 之品，能复先后天脾肾之阳。附子生用则力量更加峻猛。 一次顿服，使药力集中，收效迅速。本方加上甘草就是四 逆汤，加上葱白就是白通汤。没有阴盛阳郁之象，故不用 白通汤；阴寒很盛，顷刻就要亡阳，治当急温，故也不用 四逆汤。本证阳气暴虚，阴寒独盛，寒极发躁，残阳欲亡， 故不用甘草之恋缓，单取姜附之迅猛，急以扶阳抑阴为先。 62 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生 姜各一两人参三两新加汤主之。C63
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各论 辨太阳病脉证并治中 142 流失阴，新加汤方义蕴深 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方 汗后身疼脉迟沉 新加方法轶医林 生姜芍药各增一 三两人参义蕴深 于桂枝汤方内，更加芍药、生姜各一两，人参 三两，余依桂枝汤法服。 这一条论述汗后营气不足的脉证与治法。 汗法本来是治疗表证的。表证常见身疼痛，汗出后表 邪解，身疼痛就应该消失了。如果发汗后仍有身疼痛，这 是什么原因呢？应当凭脉辨证。如果脉浮，是表不解，可 以再发汗。如果脉沉而迟，沉主里病，迟为血虚，说明身 疼痛并不是表证，而是发汗太过，损伤了营气，以致四肢 百骸失养所致。应当调补营卫，用桂枝加芍药生姜各一两 人参三两新加汤。 所谓‚新加汤‛，是指仲景在前人所创桂枝汤的基础上， 重用芍药、生姜，又加人参而成。由此可知，《伤寒论》中 的113 方绝大多数是张仲景‚博采‛所得，并非他一人所 首创。本方以桂枝汤调和营卫，加重白芍的用量以养营血， 加重生姜的量以使药力达表，专治营卫气血不足的身疼痛。 《金匮要略》中治‚血痹‛的黄芪桂枝五物汤，就是桂枝 汤去甘草加黄芪而成。本方生姜用量最大，是因其辛而外 达，能领药力走表而治身疼痛；再加上人参，可以补汗后 之虚，以益气生津养营为急务。
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各论 辨太阳病脉证并治中 143 本方治疗营卫气血不足的身疼痛效果很好。我曾经治 过一个妇女，产后半个月，身疼不止，服生化汤无效。实 习学生给她开过八珍汤等方药，虽有效却不能根治。我一 看，她六脉无力，就用了桂枝新加汤原方，三剂后病就好 了。 63 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大 热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。C64 麻黄杏仁甘草石膏汤方 四两麻黄八两膏 二甘五十杏同熬 不行桂枝为阳盛 汗喘全凭热势操 麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹 上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上 沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云： 黄耳柸。 这一条论述邪热壅肺作喘的证治。 风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺 有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热 迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄， 故见汗出。因此，汗出而喘是肺热的明征。汗出而喘，但 不恶风寒，是表无寒邪，故‚不可更行桂枝汤‛；汗出而喘， 并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤。这样就把太阳病表 证之喘排除在外了。汗出而喘，身‚无大热‛，也没有烦渴
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各论 辨太阳病脉证并治中 144 证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有 注家把‚无大热‛当做无太阳病表证来解，亦通。根据临 床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见 到发热，甚至高热不退，故不要被‚无大热‛之句迷惑。 麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而 本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重 点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。 麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成， 以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以 其发汗，而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍 得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以 治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清 肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平 喘咳；甘草调和诸药，补中益气。 临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿 麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验， 肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加 黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑 皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈； 肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹 不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀， 可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱 针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证
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各论 辨太阳病脉证并治中 145 化裁，多能获得良好的治疗效果。 64 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得 按者，桂枝甘草汤主之。C65 桂枝甘草汤方 六四动乱心下悸 叉手自冒欲得按 叉手冒心虚已极 汗多亡阳是根源 桂枝甘草取辛甘 四桂二甘药不烦 三升取一快顿服 急救心阳人安然 桂枝四两，去皮 甘草二两，炙 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 这一条论述心阳不足而致心悸的证治。 ‚阳加于阴谓之汗‛，汗为心之液，由阳气蒸化津液而 成。因此，过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了 阳气的庇护，空虚无主，故见心中悸动而又喜按，借以安 定心悸之苦，正是所谓的‚外有所护，则内有所恃‛，也就 是条文中的‚其人叉手自冒心，心下悸，欲得按‛。根据临 床观察，患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当 用桂枝甘草汤来调补心阳。 桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳， 甘草甘温以滋心液，二药相合，辛甘合化为阳，以补阳为 主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去 芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满，除了有这两味药外， 还有生姜、大枣，就有调和荣卫之意；桂枝甘草汤单用辛 甘合化助阳，不用生姜、大枣，是为了使药专力锐，能直
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各论 辨太阳病脉证并治中 146 达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸满，这是阳 虚不运所致，并不是由于邪气干扰，故治疗上只宜温补心 阳。 65 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂 枝甘草大枣汤主之。C66 茯苓桂枝甘草大枣汤方 六五千珠水一斗 煮茯减二三升满 汗后脐悸欲奔豚 苓桂枣甘煮甘澜 大枣十五扶中土 八茯四桂二两甘 茯苓半斤 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘 桂枝四两， 去皮 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，减二升， 内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作 甘瀾水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上 有珠子五六千颗相逐，取用之。 这一条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。 ‚奔豚‛是一个证候名。 《金匮要略〃奔豚气病脉证治》 指出：‚奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止‛， 基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上 游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果 气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸 闷心悸；到了咽喉，就会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋 漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲仆地。一旦气
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各论 辨太阳病脉证并治中 147 下去了，则诸证尽失。这个病时发时止，呈阵发性发作， 间歇期则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦 水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。 所谓‚豚‛，就是指小猪。以豚命名，一是说气的上冲 有如小猪奔跑，一是因为豚为水畜，借以比喻水气上冲为 患。因为常突然发作，所以就有‚奔豚‛之称，比喻其气 上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，也即 ‚欲作奔豚‛，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。 在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐 镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运 化水湿，像堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。 如果过汗损伤心脾之阳，或素体心脾阳虚，心阳不能坐镇 于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动， 乘机上干而表现为脐下悸动。应当治以苓桂枣甘汤温阳伐 水降冲，防患于未然。 茯苓桂枝甘草大枣汤以桂枝甘草汤为基础方，辛甘合 化为阳，以补心阳乏虚。茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利 水邪，行津液，还可安魂魄，养心神。用量达到半斤，又 将其先煎，目的就在于增强健脾利水的作用，以制水于下。 大枣健脾补中，使中焦气实，堤坝坚固，以防水气上泛。 由于是水气为患，故用甘烂水而非普通水煎药，以防助邪 之弊。甘烂水，也叫‚甘澜水‛或‚劳水‛。据考证，《内 经》中的半夏秫米汤也是用这种水煎药。
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各论 辨太阳病脉证并治中 148 66 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参 汤主之。C67 厚朴生姜甘草半夏人参汤方 厚朴半斤姜半斤 二两甘草一两参 半升半夏除虚满 汗后调和法出群 厚朴半斤，去皮，炙 生姜半斤，切 半夏半升，洗 人 参一两 甘草二两，炙 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一 升，日三服。 这一条论述脾虚腹胀的证治。 腹胀满为临床常见症状，病机有寒热虚实的不同。大 便燥结，腑气不畅，腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实 证；便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴脾家虚证。 但是，本条所说的腹胀满与以上两种都不同，是由于发汗 损伤了脾气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿 留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。以实证辨，有脾气不 足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一面。 此证非虚非实，属于虚实夹杂之证。虚与实哪个突出呢？ 应当以虚三实七来看待，治以健脾利气、温运宽中，用厚 补生姜甘草半夏人参汤。 在厚朴生姜甘草半夏人参汤中，厚朴下气燥湿，消满 除胀；生姜辛散通阳，健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿 去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之滞。人参、甘
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各论 辨太阳病脉证并治中 149 草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰 利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多 配甘补，又恐怕使中满益甚，因此参、草之量都不宜过重。 全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚 中夹实证治之典范。 临床上，对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满 证，都可选用厚朴生姜甘草半夏人参汤。我曾经在一个传 染病院会诊一位慢性肝炎病人，主诉就是腹胀难忍，午后 更重，自己觉得有气壅滞在腹部，上下不通，暖气不出， 放屁不能，要求医生解除他这个腹胀之苦。于是，我就开 了这个方加减治疗，使胀满得以缓解。在用厚朴生姜甘草 半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量 要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。 67 伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起 则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯 苓桂枝白术甘草汤主之。C68 茯苓桂枝白术甘草汤方 漏气伤寒吐下后 心下逆满气冲胸 起则头眩脉沉紧 发汗动经身振从 苓死桂散术草二 温中降逆效从容 茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术二两 甘草二两，炙 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三 服。
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各论 辨太阳病脉证并治中 150 这一条论述水气上冲的证治。 太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳气受伤， 形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。‚心下逆满‛，指胃脘 部因气上逆而感觉胀满，同时还有‚气上冲胸‛的感觉。 关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲至咽喉部而有 憋气、窒息感觉者。我在京西城子煤矿带学生实习时，一 位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之 不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。 我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到 这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、 心跳等症。我诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了 一剂就有效。临床上类似病例并不少见，只不过这一例较 为典型而已。 ‚起则头眩‛，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢 起床活动。造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳 之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被 水寒之气所蒙蔽。‚脉沉紧‛，就是沉弦之意。沉主里，又 主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证 提示，伤寒经过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗 法解表。如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之气，即‚发 汗则动经‛，使阳气更虚，不能荣养筋脉，‚身为振振摇‛， 就是肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳 健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真
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各论 辨太阳病脉证并治中 151 武汤。 苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气上冲，又 能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘 草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对 苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰湿特盛者，可与二 陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者， 是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高 者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加 五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏 仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。 苓桂术甘汤温中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注 家认为，水邪属阴，其性沉降，本来不应该冲逆上乘，如 果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症，多 是与夹肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又 可疏肝降气，治疗水气上冲必用。第C29条也是水饮之证， 但它只有‚心下满‛，而且并不是‚心下逆满‛，也没有上 冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都是水饮为 患，治疗有用桂与去桂的不同，关键在于有没有上冲之证。 苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也很灵活， 但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不 动。这就是所谓的‚苓桂剂‛，再加杏仁就是苓桂杏廿汤， 再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子就是苓桂味甘汤。 68 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘
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各论 辨太阳病脉证并治中 152 草附子汤主之。C69 芍药甘草附子汤方 搂爸发汗病不解 反恶寒者虚故也 少干附子汤治之 芍药甘草三两协 芍药三两 甘草三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片 以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓， 分温服，疑非仲景意。 70 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者， 实也。当和胃气，与调胃承气汤。C71 第C69 条与第C71 条密切相关。因此，我们把这两 条合起来学习。这两条告诉我们：发汗既可伤阳，也可伤 津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。究其原因， 发病有寒热之分，有阴阳之别。这些都体现中医辨证思想 不是机械的，而是因人而异的。 ‚发汗，病不解，反恶寒者，虚故也‛，为什么要发汗？ 意在言外，就是有表证。表证就会有恶寒，‚有一分恶寒便 有一分表证‛，经过发汗就会解除。如果发汗以后‚反恶寒‛， 指恶寒不仅没有解除，反而更加严重了。凭脉辨证，如果 脉浮，浮为在表，还可以发汗。《伤寒论》有‚一汗不愈而 再汗‛、‚一下不愈可以再下‛之说。如果脉不浮，反见沉、 迟，则恶寒就是‚虚故也‛，发汗以后伤了营卫之气，不能 固密体表，也不能温分肉，肥腠理，就会出现恶寒。 针对这种情况，就不要再发汗了，应当以‚芍药廿草
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各论 辨太阳病脉证并治中 153 附子汤‛主之。芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子 配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。 ‚不恶寒，但热者‛，‚但‛字有限定的意思，强调只 有发热，没有恶寒。不恶寒，提示发热并非表证所致。发 汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未和，就会出 现蒸蒸而热，也就是‚但热者‛。‚实也‛，阳明胃家实了。 虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是 蒸蒸而热，所以既不能用小承气汤治大便硬，也不能用大 承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤‚微和胃气‛，清胃 泄热即可。 这一条是一个问题，两个方面，都是发汗后病不解， 既有阳虚生寒者，也有津伤化燥者，体现了中医的辨证论 治思想。 69 发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆 汤主之。C70 搂救四逆煮神父 茯苓四逆汤方 汗下不解烦躁者 汗伤心液下伤肾 肾躁心烦得媾昌 茯苓四逆用之真 四逆汤中加参茯 六两茯苓一两参 茯苓六两 人参一两 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七 合，日三服。
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各论 辨太阳病脉证并治中 154 这一条论述误治后阳虚烦躁的证治。 ‚发汗若下之‛，这个提法不是说发了汗，又泻下了， 经过了两次的误治，而是说或者发汗，或者下之，只是一 次误治。‚若‛是未定之词。 ‚病仍不解‛，这个病仍然还没好，出现了下利、四肢 厥冷、烦躁。其中，烦躁这个症状比较突出。这是由于误 汗或者误下之后，不但伤了阳气，也伤了脾气。阳虚则阴 盛，阴阳相搏，故见烦躁。大青龙汤的煎服法后有‚汗多 亡阳，遂虚，恶风烦躁‛，可以印证这一条，包括干姜附子 汤证那一条。久病见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛 的反应，是很危险的一个现象。相比而言，干姜附子汤证 是‚脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、 无表证，身无大热者‛，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。 茯苓四逆汤证是‚烦躁者‛，只是阳虚，烦躁通常较轻。 针对这种情况，应当以‚茯苓四逆汤主之‛。茯苓四逆 汤就是四逆汤加上人参、茯苓。四逆汤回阳救逆，人参、 茯苓补中益气，茯苓还能安神定志。成无己注曰：‚若病仍 不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独 不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤，以扶阴阳之气。‛也就是 说，这个病是阴阳两虚，用四逆汤以补阳，用人参和茯苓 以补阴，是阴阳两补之法也。不过，他把‚发汗若下之‛ 看作是同时进行的，这一点是不对的。 茯苓四逆汤治疗阳虚前提之下的烦躁，药力比干姜附
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各论 辨太阳病脉证并治中 155 子汤轻，服法也和干姜附子汤不同，‚上五味，以水五升， 煮取三升，去滓，温服七合，日三服‛，不像干姜附子汤‚顿 服‛以急温，刻不容缓。 71 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不 得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。 若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 C72 五苓散方 七十一，五苓散；太阳病，就发汗， 大汗出，胃中干，心烦躁，不得眠， 欲饮水，少少舔，胃气和，则愈然。 若脉浮，小便短，身微热，消渴见。 五苓散，用之痊，方寸匕，白饮含。 白猪茯苓十八铢 泽泻一两六铢符 桂枝半两白饮和 多饮暖水汗出苏 猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂 枝半两，去皮 白术十八铢 上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多 饮暖水，汗出愈。 这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是 寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：‚太 阳之上，寒气治之，中见少阴‛，说明太阳是本寒标热之经。 这一节要分两段来体会，‚太阳病，发汗后，大汗出， 胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃
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各论 辨太阳病脉证并治中 156 气和则愈‛为一段，是假宾定主的笔法。‚若脉浮，小便不 利，微热消渴者，五苓散主之‛为另一段，才是条文的主 题，就是五苓散证。 ‚太阳病，发汗后，大汗出‛，发汗太过，就会‚胃中 干‛，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会‚烦躁， 不得眠‛。 ‚欲得饮水者‛，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要 喝水来滋润胃燥。 ‚少少与饮之‛，这种欲饮水是一种病态， 已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。 ‚令胃气和则愈‛，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个 病就好了，实际上就是‚阴阳自和者必自愈‛。胃燥较轻， 尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。 胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎 加人参汤来治疗。 ‚若脉浮，小便不利，微热消渴者‛，脉浮、微热，说 明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也， 是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气 不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津 液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮 后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水， 津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是 消渴。 五苓散证被称为假白虎汤证。‚白虎烦渴热阳明‛，也
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各论 辨太阳病脉证并治中 157 会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证 是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不 同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中 焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。 五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的 经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当 发汗利小便，以‚五苓散‛主之。五苓散由茯苓、猪苓、 泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。‚以 白饮和‛，就是用白米汤把药散调好。‚服方寸匕‛，方寸匕 是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不 落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。 ‚多饮暖水， 汗出愈‛，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖 水‚以助药力‛，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜 热稀粥来助发汗解肌之力一样。 五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下 窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方 意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散 寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之 剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也 可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺， 利三焦，以至于膀胱，‚肺为相傅之官，治节出焉‛，也就 是所谓的‚五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之 令也。‛大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》
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各论 辨太阳病脉证并治中 158 曰：‚少阳属肾，上连于肺，故将两脏？‛，少阳就是手少 阳三焦，‚饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上 归于肺，通调水道‛，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的 物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺 气。因此，也不要被膀胱所局限。 五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行 津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在 五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈 五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记 载了春夏之交和夏秋之交，‚淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤 病‛，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太 盛，使人发病，可以用五苓散治疗。 72 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 C73 这一条承上条补述五苓散的脉证。 太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经入 里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦、 口渴。‚烦渴‛，亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄水，必 见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。 73 伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯 苓甘草汤主之。C74 茯苓甘草汤方 奇山汗渴水蓄膀 表里两解五苓良
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各论 辨太阳病脉证并治中 159 中焦停水不渴者 治用茯苓甘草汤 一甘二桂温心阳 温胃化饮三两姜 二两茯苓畅三焦 通阳利水功效强 茯苓二两 桂枝二两，去皮 生姜三两，切 甘草一两， 炙 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三 服。 这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水 证治之不同。 ‚汗出而渴者，五苓散主之‛，汗后太阳之气被伤，膀 胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、 小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐 熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而 小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。 与第C370条所载的茯苓甘草汤证合参，可知有‚心下悸‛。 临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。 茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述 苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓 甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心 下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下， 水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。 本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量， 一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连