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痰饮咳嗽病脉证井治第十二 股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其 气冲。 桂苓五味甘草汤方： 茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（我） 五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。 服青龙汤下后，上面说的咳逆倚息不得卧这类情况好转，下 之后病就已，他是这个意思。可这个反应呢，虽然口燥，吃小青 龙汤一种效验，在《伤寒论》里有小青龙汤证有痰饮本来不渴， 吃小青龙汤之后，渴者烦去欲解也。胃里的水没有了，痰饮病就 是要好了，这是《伤寒论》里的，口燥呢就是服小青龙汤一种效 验。他还有个相反（的证候），“多睡”，如果里面没饮了他不会 多唾，有了多唾说明这个饮没完全好，还有饮，但已有效验了， 有口燥了，所以青龙汤下已，咳逆倚息不得卧这种重的证候减轻 了，但痰饮还有，也较轻。看看脉吧，“寸脉沉，尺脉微”，寸脉 沉者说明有水，沉脉就是有水，不是寸脉沉，尺脉不沉，尺脉也 沉、不过比寸脉沉的更厉害了，一看脉沉，知里还有水；而尺脉 特别微，微者，无阳也，就是没有津液，这块就是血少、血不 足。“手足厥逆”与“手足痹”应该联系起来看，由于血虚达不 到肢末，四肢厥而手足痹，痹者麻痹不仁，也是缺血的反应。吃 完小青龙汤，虚相毕露，主要由于血少，血不足，手足厥而麻 痹。同时有“气从小腹上冲胸咽”，为什么要气上冲？这个支饮 的病常不是一下子能好的，当然开始胃里水没有了，它底下水还 往上来，反倒导致气上冲的急剧，气上冲与奔豚证差不多了，气 从小腹上冲胸咽，气冲就是水上冲。“其面翕热如醉状”，由于服 小青龙后水去了一部分，胃里有热了，所以其面翕然如醉状，颜 面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不止，冲了水又回去 了，“因复下流阴股”，气不冲了水也往下走了。“小便难，时复 统 承
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大 医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 冒者”，往下走了又冲，气冲于上水也往上不往下，小便难，这 个人又感觉脑袋眩冒。这是水与气冲的问题了，吃完小青龙汤， 小青龙汤主要证是解决了，但这又出现这些现象，又虚、胃有 热、但主要气冲还是危症，时而气从小腹上冲胸咽，时而下流阴 股，然后又冲水又上去了，水上而不下，小便难，时复冒。这些 问题都说明气冲是当前之急呀，这时候治气冲是主要的，所以茯 苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 这个方剂是在桂枝甘草汤基础上，桂枝甘草汤在《伤寒论》 讲过了，它治气冲心悸的。桂枝甘草两味药，另外加上茯苓，茯 苓治眩冒，当然这里面也有心悸、祛水，气冲夹着水往上来，所 以它搁着茯苓。那么这个方子就是降气冲利水止咳，五味子止咳 都知道了。在这里不能光顾止咳嗽，然后治气冲，在气冲里面还 得止咳，所以他用桂苓五味甘草汤。 那么这个方剂倒不常用，为什么呢？它比较简单一些，只是 气冲、小便不利而有咳嗽的可以用，但这个方子用的机会不 太多。 冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂 加干姜、细辛，以治其咳满。 苓甘五味姜辛汤方： 茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两 五味子半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日 三服。 这一段好得很，开始吃了小青龙汤之后的一些反应，以冲气 最次关键，急其所急嘛，吃了这个药冲气即低，冲气低了，“而 反更咳”，吃了小青龙汤后他的咳嗽，喘都很轻了，在这个时候 又咳了，胸又满，这得变化了，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、 236
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 细辛。 根据原方，他没有气冲，把桂枝去了（冲气即低嘛），加上 干姜、细辛合五味，温中散饮以治咳满。这个干姜、细辛之用， 我们常不理解，是大温型药这个痰饮非温不治，前面也讲宜用温 药和之，这个用凉药的机会不太多。五味子这药太敛，干姜、细 辛辛温而善散的药，所以五味配合这个药再好不过了，既能祛 饮，饮去满即消，所以他治咳满才加上干姜、细辛。那么这就变 成苓甘五味姜辛汤：茯苓、甘草、干姜、细辛、五味子。这方子 很好，我们在临床上遇到痰饮咳嗽或喘，我们用其他解表方剂， 那么饮还有，就别一再发汗了，可以用这个都挺好。 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热 药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当 冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。 桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方 茯苓四两 甘草二两 细辛二两 干姜二两 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日 三服。 吃了上药，“咳满即止”，咳嗽和胸满马上就好了。同时“而 更复渴，冲气复发者”，变成这种情形，“冲气”又来了。冲气不 是桂枝汤所主那个气上冲了，它是属于水饮，水饮往上冲逆，他 底下就是解释这两句话，为什么止渴而更复渴了。这是因为细 辛、干姜为热药，吃这个药，他就要渴了，饮去了，它是个温性 药，可是这一段呢，他要是渴了，就不能再继续用辛温的药了。 “而渴反止者，为支饮也”，吃这个药他当时渴，可不久就不渴 了，跟前面讲的小半夏汤是一样的。呕，本来应该渴，可是他才 经 方 之 木 有 承 237
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医 精 诚 万 世 师 表 胡希恕金匮要略讲座 吐完水他渴，过了他就不渴了，不渴了，所以他说是支饮。他吃 的是辛温热药，是散寒热饮的，饮去胃中干，热药发生作用了， 他当时是要渴，可是这个渴不久就没有了，而“渴反止者”这是 说明支饮没去。 发展到这个支饮上来，头一定要是眩冒的，头眩冒，水往上 来，人也必呕，那么要是呕，加半夏就行了。这个半夏是降， 止呕，它也是通治水饮。这就变成苓甘五味姜辛夏汤，这个不必 搁桂苓五味甘草汤去桂加姜辛夏汤方，这个太复杂了，就根据上 面的苓甘五味姜辛汤加半夏就行了，这个挺方便的，里头就是苓 甘五味细辛汤加上半夏。这个方子是治冲气复发，不是桂枝汤那 个冲气复发，这是饮逆，所以他呕。加半夏不但治呕，也袪水， 所以恰好。 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄， 以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者， 以其人血虚，麻黄发其阳故也。 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方 茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半 夏半升 杏仁半升（去皮尖） 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日 三服。 “水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”，吃了这个药，水就 去了，也不呕了，“其人形肿者”，形肿就是人有浮肿了，“加杏 仁主之”，上面那个方子再加杏仁就行了。为什么这样呢？里头 解释了，“其证应内麻黄”，麻黄是祛水肿最好的药。应该上面的 方加麻黄才对，“以其人遂痹”，照顾前面，还没有忘记那个人手 足麻痹，痹是血虚，所以不能再用麻黄夺取津液了，“若逆而内
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 之者”（内，念na也行，念nei 也可以的），“必厥”，他本来就 血虚，你再夺取其津液，更使得血液虚，所以不但手中痹，而且 必厥。“所以然者，以其人血虚”，根据头一条，回头照顾这个， 所以才不用麻黄而拿杏仁来代替。杏仁这个地方也可以理解为祛 水的药，你可知道？但是它不是大发汗，这个地方就很好，不但 我们对于药物更能有一些应用方面的认识，而且我们也知道如果 这个人，属于外界那个溢饮，溢饮要发汗，“大青龙汤主之，小 青龙汤亦主之”，都是用麻黄呀，可是又不可用，那这个人有手 足麻痹，这是血虚，血虚不能多汗。那怎么办呢？所以就得想法 用一个不大发汗的药而来代替，这个地方就好了。所以在临床 上，有时候也常犯错误，就是在这个地方。 到这里你们看看，哪一段讲的不是祛水饮呢？全是祛水饮而 用药都是个个不一样。这是在一个方剂组成，对于水饮的药物反 应里头的，你看这个悸，是茯苓；眩冒，苦冒眩，是术和泽泻， 这里面就动了一个申述，不然的话，你不知道。这都是水饮所 作，但是用药他都是不一样。 若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。 苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方： 茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半 夏半升 杏仁半升 大黄三两 上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日 三服。 在这里，胃热问题本来不大，在吃完小青龙之后的变化里以 它最轻了。到后来，这人面仍然还有热上如醉，这是胃里面有点 热，“热上冲熏其面”的一种关系，这时稍加大黄就可以了，但 是原方治痰饮的原方还是一点也没有变。这个咱们治痰饮咳嗽也 经 术 承 ×239
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大 医 精 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 是如此，他吃了药是有效的，那根据一-二证候出入的思路，根据 原方加減就行了，你还吃调胃承气汤，当然是不行了，所以加大 黄就好了。 到这，他是就把这一大段讲完了，这段他讲得非常精彩，你 们要好好看看。当然不能说我们遇到的病，一定是这个顺序。也 不一定痰饮在一个人身上都要现这个证候，但这每一个方剂是都 特别好使，尤其是后边这个儿个方子，相当好使。加大黄也不只 是通大便，你可知道，有热是肯定的，这是用药的一个标准，也 治咳嗽，祛痰饮，也起这个作用。所以我们治痰饮咳嗽，《伤寒 论》里，也常常温药里面加大黄，真正大便干燥的也可以加， “若面热如醉，此为胃热上冲票其面”这也对，这是用这个药的 标准。围绕的还是始终在痰饮这方面。 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主 之。方见上 最后他作一个总结了。“先渴后呕”前面讲半夏汤，“呕家本 渴”，这个先渴而后呕的，说明什么问题呀？这就说明喝这些水 不化，停这里，“为水停心下”所致的一种关系。一般人喝水， 喝了之后他就消化了，哪能就呕呀，所以呕，全是停这里，说明 是“此属饮家”，这个人是属于饮家里头。“小半夏加茯苓汤主 之”，据上边就用小半夏汤就行了，加茯苓总是有心悸，他不提 了，他就是略言了。当然是要只是先渴而后呕，他喝完了，就 呕，那就用小半夏也行了，要有心悸，当然也加茯苓的。 今天咱们讲到这儿了。这一章到这里基本上就完了，这一章 也大，读这个书，你要空头读过，可是一点用都没有，必须详细 分析。他这个书，从《伤寒论》到《金匮要略》，你看痰饮就是 一个病因，他拿起话说，他这个反映出来是各种各样，病因是一 240
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二 个，就是水嘛，祛水就好了吧？不行！注意中医辨证的精髓就在 这里了，想到一种什么情况，有什么适应这种情况的祛水办法。 所以这个必须辨到什么地方呢？必须辨到方剂上，张仲景的这个 书都是这样子，原则上光看看是不行，总得到具体上，他就是方 剂，就是这样的。上边这个全是水饮，可是这个治疗是不一样， 好好看一看。我今天讲的太多了，有些也讲得过粗一点，但是他 这个书，有些不好读，话太简，文辞也相当的古奥，文法特别曲 折，读还要把它彻底搞清楚，这个书就有味了。咱们下次再 讲吧。 方 忿 有 241
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胡希恕金匮要略讲座 消渴小便利淋病脉证并治第十三 厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲 食，食即吐蛔，下之不肯止。 这是一个由于气血俱虚的病，由于虚，所以饮水，也有个消 渴证候。由于上边虚，所以下边的寒就往上冲，“气上冲心，心 中疼热，饥而不欲食”。蛔就是蛔虫了，被寒所排，也往上跑， 一吃东西，也可以吐出来了，“食即吐蛔”。半里半表的这种证 候，要是误下，那可是利不止，本来人就有虚寒的证候了，要是 那样，可就下利不止了。这一段是《伤寒论》厥阴病的一个提 纲，出在这个地方，也是说明消渴各种不同，有一种本虚，也有 这么一种消渴。由这一段可以看出来，古人说的消渴当然是包括 现在的糖尿病，可是不尽属于糖尿病。凡是这种渴，渴得特殊明 显的，他都列这里头了。厥阴病的渴，绝不是现在的这种糖尿 病，它不能治，“饥而不欲食”，这也是不相同的。但是在古人他 写这东西的时候，这也是一种虚，能够致人于渴。 寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足， 劳则荣气竭。 这段与上面是差不多的，寸口脉，平时讲的脉叫寸口脉，桡 骨动脉。“浮而迟”，这种脉证呀，浮一般指表，也指虚，“浮即 为虚”，在这个地方指虚。迟，一般都是血不足了，所以他说是 劳，是虚劳的劳。虚，指是气，卫气不足。劳指的是营气不足， 营卫俱不足。营卫说明什么呢？在人身上的津液，在血管之内叫 242
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消渴小便利淋病脉证井治第十三 营，血管之外叫卫，津液虚，营卫不利，也可以致消渴病的。这 也是虚，津液虚。这一段在《医宗金鉴》认为应该搁虚劳篇，我 认为搁这里还是有道理的，它就是说明渴各种各样，也有营卫气 虚，津液不足。 跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚一作紧，气盛 则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。 “而大坚”，这三个字要不得，这是衍文。“气盛则瘦数，溲 效即坚，坚数相搏，即为消渴”，这个就说明是中消了，这个与 我们现在说的这个糖尿病很相似了。跌阳脉以候胃，脾胃脉了， 就是候消化系统了，主要是胃。那么“跌阳脉浮而数”，浮是胃 气盛。“浮即为气”，这个气就指的胃气说的，就是胃气盛。“数 即消谷”，数就热，热能化食，就能消谷。“气盛则溲数”，胃气 盛，小便频数。讲阳明病就有了，阳明病都是这个胃盛，排出水 分相当的迅速，大便硬，汗也多，小便也数。这都由于胃气过 盛，不是正常的，有病，太过了，也就是说胃不和了。“洩数即 坚”，小便一数，肠胃里的水分倍多，大便一定要硬。“坚数相 搏，即消渴”，由于水分的大量丧失，人脱水是要消渴，渴那 是必然的，里头有热，水分倍多，他就要发生消渴了。这个消渴 与现在的糖尿病说法大不相同的，糖尿病是个西医病名，古人不 知叫糖尿，这个病就是咱们说的三多证了，能吃、能喝、小便也 多，叫做“三多”。这种病西医说总是内分泌的问题，属于新陈 代谢里头的一种疾病，但是原因现在西医也是没有一定的说法。 换句话说，也就是还没有搞清楚，说法也很多，有些说是遗传， 遗传的总是占一方面的，那么继发的也有。古人当然更不（晓） 得糖尿病了（没有糖尿病这个病名），这个是消渴，古人的消渴 是一个广义，凡是渴得厉害的他都搁在消渴这一门了。所以有几 经 承
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大 医 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 种不同，这是又一种。 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主 之。方见脚气中 “男子消渴”，总是说的肾虚了，就是下焦虚。下焦虚，应该 是小便不利，“小便反多”？这就是下焦虚，小便失于收摄，它总 是组织上，尤其扩约肌没有收缩力了，所以“小便反多”。由于 小便多，丧失水分他一定渴，所以“饮一斗，小便也一斗”，他 必然要消渴。“肾气丸主之”，这个说的很像现在糖尿病的症治， 但是我们临床要注意，古人讲辨证，真正由于下边小便失禁而有 这种糖尿病，这个方子好使，这个方子是恢复下焦的机能，它使 “小便失禁”恢复正常，底下不那么祛水了，他的渴就好。但是 真正的糖尿病有这种证候的很少，不要以为这差不多，能喝、小 便也多，就是糖尿病的一种证候了，遇到这个就这么治，这是不 对的，我们总是要弄清楚，由于小便失禁，津液丧失造成消渴， 它能用，不然的话不要随便用的。消渴病大概都多热，那么这个 它是允许的。这又是一种，由于小便失禁，丧失水分，他要渴 了，古人他就立了这么一条。还有一种： 脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓 散主之。方见上。 由于小便不利，这五苓散咱们讲过了，由于小便不利，废水 不得排出。那么我们身上需要水分的营养，人身上的水分占的比 重最大。可是废水没用，它需要新水，可是旧水不去，新水无法 吸收，那么，它就渴，喝到胃里头撑着，小便不利了，喝得太厉 害了，就发生水逆，下一节就说明这个问题。这也造成一种消 渴，由于小便不利，里有停水，表热不出，他发烧，脉也浮。 ~244
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消渴小便利淋病脉证井治第十三 《伤寒论》里面很多条文讲这个问题，当然这也是一种。这种非 利小便不可，利小便而同时解表，它有桂枝，也有五苓散。“利 小便发汗，五苓散主之”，这个用他的方子不行，真正的遇到糖 尿病这种很少的，我没遇到过，我的岁数也不算太小，一般人遇 到的更少。能遇到可以这么用，真遇到，要是小便不利，脉浮发 热而消渴，可能用五苓散也对头的。所以古人的消渴包括了糖尿 病，他的范围相当的大，那么这个肯定不是糖尿病，要是验尿的 话，可能没有尿糖，验血血糖也不会高，这又是一种。肾气丸与 五苓散，就证的外观看，都可以叫消渴，古人没法确定糖尿病的 范畴，所以凡是这个都叫消渴，那么底下这个稍带水逆证。 渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。方见上 接着上文说的，从这几句话已经跟消渴病没有关系了，其实 它就是接着上面，也是渴得不得了。“渴欲饮水”就是指着上边， 小便不利，还渴，但是他喝这个水，都留于胃，你再喝，喝到一 个相当的程度，就是“水入而吐”，这也叫做水逆。从这个病名， 古人给它起了个名叫“水逆”，“五苓散主之”。 渴欲饮水不止者，文蛤散主之。 文蛤散方 文蛤五两 上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。 这个文蛤散，文蛤这个药有两种说法：一种说的就是带有纹 的这种蛤，叫文蛤；还有一种，古人把五倍子这个药名也叫文 蛤，《医宗金鉴》说文蛤应该是五倍子，这个不敢说是对不对。 这个文蛤就是带花纹那种蛤，也治消渴，五倍子是一个收敛止渴 方之木包 有 佶 承 245
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医 糈 诚 师 胡希恕金匮要略讲座 的药。五倍子在《医宗金鉴》书上他说用文蛤没什么效，用五倍 子很有效，是否这样子，我没有试验过，有这么个说法。渴欲饮 水不止者，没有其他的证候，可以用这个药，止渴的药，它就一 味药，做成面，“以沸汤五合，和服方寸匕”，就是用咱们说白饮 和服了。文蛤治渴欲饮水者，《伤寒论》里头的五苓散条文的文 蛤散是不对的，那是不行的，“欲饮水，反不渴者”那个不能用 文蛤散，而且还有外感。这也是一种，“渴欲饮水而不止”，怎么 喝也不止，这还不是消渴吗？但是这个，在我们治糖尿病的时 候，文蛤可以加人。我们用一种滋阴解热解渴的药物，他渴得厉 害，可以加文蛤。我们现在说的文蛤，在药房中，就是带花纹 的，跟牡蛎差不多，牡蛎就是解渴的。 这一章一方面讲的消渴，一方面讲的小便利淋。这个淋病与 现在说的淋病有些出人的，古人没有像后来说的这种淋病，现在 我们国家的淋病没有多少了，资本主义国家多的多，这种叫做瘴 淋，古人说的淋，就是小便淋沥，艰涩不通，所以他题目标的 “消渴，小便利淋”两种，不是现在这个瘴淋。瘴淋它是一个传 染（病）了，梅毒传染的一个淋病，古人说的不过是风、火等的 说法，以至于把这个结石淋都搁里头了。你看后头这个的就是： 淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。 这个古人叫做石淋，石淋者就是膀胱结石。“小腹弦急，痛 引脐中”，这疼得相当厉害。从它这个说，里头有小块，如粟状， 这个就是我们现在讲的膀胱结石或者肾结石，都属于这一类的， 古人把这个叫石淋。 跃阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。 这个是个重复，跟上面第三节“跌阳脉浮而数，浮即为气，
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消渴小便利淋病脉证井治第十三 数即消谷而大坚；气盛则溲数，数即坚，坚数相搏，即为消 渴”。这几乎是一样，就文字稍稍变化变化。跌阳脉数，是胃中 有热，就是咱们说的胃气强，那么它就能消除饮食，大便一定要 硬，胃中燥，小便即数。胃热，它排出水分，所以多汗，小便也 数，这还是说消渴。前面说的几种，因为不利而渴，它里头就没 有什么特提出来的治法。所以这里头有些省去，那么这一段就 是重复，就这么翻看第三条，它又搁到这儿了。仲景那个书呀， 稿子不是一次，也有过稿子给人一看，文字稍稍不同的就搁这儿 了，所以王叔和搜集的时候，他搜集过多少个本子，意思还是 一样。 淋家不可发汗，发汗则必便血。 凡是丧失津液的病，都不能发汗，尤其有热，下焦有热。津 液丧失的多，不能发汗，发汗一定伤津液。 小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。 栝蒌瞿麦丸方 栝蒌根二两 茯苓三两 薯蓣三两 附子一枚（炮） 瞿麦 一两 上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。不 知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。 “小便不利，有水气”这跟五苓散是一个道理，小便不利， 影响水代谢，发生障碍，旧水不得排除，新水就不能吸收。那也 造成一种消渴，“其人若渴”，“若渴”就是渴得厉害了。“栝蒌瞿 麦丸主之”，五苓散证是阳性证，这个偏于阴性了。 栝蒌瞿麦丸这里头有附子。这个方剂（栝蒌根、茯苓、薯 蓣、附子、瞿麦），栝蒌根、薯蓣是滋补的药，栝蒌根是解渴， 经 匈 承 247
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医 诚 师 表 胡希恕金匮要略讲座 薯蓣是健胃生津液，这个瞿麦、茯苓都是利尿的，加上附子，它 总是下焦虚而实，小便不利了。小便不利，也有由于机能的关 系，机能沉衰，小便不利，机能沉衰也能影响到小便失禁，前面 那个肾气丸就是了，这个影响小便不利，所以这个方子近乎肾气 丸。肾气丸也是搁些滋阴解热的药，另外呢搁利尿药加附子。它 这个方子跟那个方子配伍大致相同，这个更偏于解渴，它搁了栝 蒌根，没有搁生地、麦冬这些药。 从这个方子后头说明，应该有腹中寒。为什么呢？你看看他 底下说的这个，方后的“上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三 丸，日三服。不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知”。“腹 中温为知”也就是有效了，以前的腹，当然绝不温的。它也是下 焦有寒，下焦有虚寒的这么一种，这个方子类似肾气丸。它这主 要的还是治消渴，所以这个次序，前后是错综了，谈谈淋，又谈 谈治消渴的法子。底下一句： 小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并 主之。 蒲灰散方 蒲灰七分 滑石三分 上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 滑石白鱼散方 滑石二分 乱发二分（烧） 白鱼二分 上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 茯苓戎盐汤方 茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚 上三味。 这个不是一般的小便不利，这是指的淋说的。利淋，小便不 ×248
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消渴小便利淋病脉证井治第十三 利，小便艰涩，疼，这就只是指淋说的。 我们看看这个方子就可以看出来：蒲灰散的蒲灰有止血作 用，也有利尿作用。淋病总是炎症，不是瘴淋，总是炎症。炎 症，小便相当的痛，也有时候有血，所以他搁蒲灰散。所配伍这 个药，滑石消炎利尿也止痛，滑石黏滑药，减轻摩擦，也止痛。 滑石也性寒，有消炎止血利尿的作用，它配合蒲灰，蒲灰是有止 血的作用。滑石白鱼散也是这样的，里头不用温性药，滑石就是 利尿解热，乱发这个药，也止血也利尿，就是人发烧灰存性。看 看利尿的药物，与我们一般的利尿药不一样，里头都有止血的利 尿药，这个方子乱发和上面的蒲灰都是的。白鱼就是咱们吃的这 种白鱼，鲤鱼就是一个祛水利尿，总是利尿艰涩的。戎盐是矿物 中的青盐了，不是食盐，弹丸大一枚，盐是生矿。茯苓、白术这 两个是利尿药，我们都知道。盐，能够软坚，性也寒，这里头也 起消炎软坚的作用。 这三个方子，也都是在淋病，小便困难艰涩，可以择一而用 之。这是一般在淋病里面所谓通用方了，这方都简单。这不是咱 们所说的一般利尿药了。 渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方见中暍中 这个也错了，这个应该搁前面的，底下都是治小便淋沥不利， 上面讲的中消，就是治这个，但是他来这一搁，一般人里头看不 出来了。“渴欲饮水”，我们一般治糖尿病，这个方子比较最常用。 白虎加人参汤，一般治糖尿病用这个多。可以加味，《温病条辦》， 不用加龙骨，龙骨没有什么用，牡蛎，生地也不用加，我常加栝 蒌根、牡蛎，蒌根、牡蛎解渴利尿的作用相当的强，也有加麦冬。 差不多糖尿病，要是真正属于有热，多饮、多食、多尿，这个方 子十有八九是要有效的。这个方子在治糖尿病里面是个主方，它 经 之 术 自 有 估 承 -249
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大 精 万 表 胡希恕金匮要略讲座 搁这里了，看不出来这么一个重要的方子。所以我说这里头，内 容虽然少，错误还是相当多的。他这次序前后就是不对。 脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 猪苓汤方 猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳胶烊 消，温服七合，日三服。 这个是治淋的，古人对于淋，泌尿系感染他都搁一起了。肾 气丸是小便利，消渴里头有这种情况。小便淋，淋沥不通，“淋” 不是咱们现在说的淋病，淋的范围也是相当广的，小便艰涩疼痛 他都搁里头了，像那个结石他也搁里头了，他把那算淋病里面的 一个主要证候了，当然里头的治疗不尽是治结石的。但是他后出 的猪苓汤，这个在泌尿系统是常用的方子。首先发热，一般泌尿 系感染都发烧。看看那个药物呢，尽是一种消炎解热的药，这里 头猪苓、滑石、泽泻都是一个寒性利尿药，尤其是泽泻，还有止 渴的功能，所以以它为主药，泽泻一般用的还是多一点。另外搁 阿胶，阿胶既止血同时也养阴，甘遂配合阿胶也祛瘀。也就是在 泌尿系感染有一种有血，咱们现在说潜血了，甚至于血尿它都 治。这个方子是一般的淋病，或者是泌尿系感染，应用的范围最 广、最好使。但是我们要加味，常用的加味的药就是生薏仁（苡 米），大量用，要用30克，生薏仁这个药，不但有消炎，它也是 寒性的利尿药，还有排脓的作用，阳性化脓的机制都好使，同时 这个药有缓痛的作用。有些泌尿系感染用这个方子，百试百验。 如果热得比较重，撒尿也疼得比较剧烈，可以稍加大黄，大黄不 要多加。大黄这个药有几种用途：大黄通大便，也能使其他脏腑 的炎症也撤消，远离脏腑的炎症也可以撤消；二要小量用它，它
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消渴小便利淋病脉证并治第十三 就走前阴，你要小量用大黄，小便特别黄，说明走前阴，它通利 二阴，你要小量用，大便不泻，它就走前阴了，所以大黄不要 多，一般用1克、2克，顶多3克，不要过一钱，这很好使，是 最常用的药。这一章到这是讲完了。 可是这一章虽然也少，但是回头总结起来呢，在消渴的各种 病也是应有尽有的。由于小便不利的这种消渴，就五苓散证了； 由于小便失禁，那么肾气丸；由于一般的渴，没有其他的证候， 就用文蛤散；如果真正的渴甚，小便也多，口舌干燥，这种就用 白虎加人参。至于其他的，你看厥阴病那种，他不过是说渴，种 类也挺繁多的，这个基本都概括了。因为不利的这种渴，大概也 都基于他上面的这些治疗的办法。至于瞿麦丸和五苓散是一致 的，也就是阳性证用五苓散，如果用阴性证，尤其是少腹寒，这 种小便不利，要用配有附子的方剂，也举这个例子。所以这个书 也不是在一种证候里头再有变化，就得再作加减化裁了。至于 淋，从这个也可以看出来，挺简单。淋病不是现在咱们说的那种 瘴淋，这种病资本社会是很多的，现在这种病，用西医治疗很容 易了，用（打）注射针就行了，就是青霉素都行，那是一种梅毒 传染病。在中医治法，用猪苓汤也有作用，但是要吃驱毒药。咱 们以前的方剂里面有大排毒、小排毒，不过那个药也没有什么大 用，把人吃的虚晕的不得了，也用不着，其实就用猪苓汤加减也 可以的。这个不是这个病，这个就是小便艰涩疼痛，是泌尿系的 感染都归这里头了。以至于石淋，也就是结石。对于结石治疗也 不外乎利小便，猪苓汤也是，五苓散也是。但是他疼得厉害，就 大量加生薏仁（苡米）就对了，所以加生薏仁、大黄治结石病， 这我也有过一些例子，五苓散加生薏仁、大黄我也试过，猪苓汤 加生薏仁、大黄我也用过，都好使。他如果渴，偏于热用猪苓 汤，脉浮有些偏于表证的，就用五苓散。这一章它是很小了。 经 有 估 承
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胡希恕金匮要略讲座 水气病脉证并治第十四 水气病是一个大章，痰饮、水气，以至于前面讲的痉湿暍， 那个湿，咱们说痰饮和水气都是一回事。全是水，就是轻重、形 态不一样，所以古人把它分成这么几种。最轻的是湿，所以说风 湿关节痛等，它里头是有湿，你看不出来，但确实有。那么痰 饮，主要他注重支饮。痰饮，与咳嗽搁一起了。他影响到呼吸系 统，尤其（音频缺失）。 师日：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮， 外证附肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其 汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹 满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久 不愈，必致痈脓。 水气病有五种，即风水、皮水、正水、石水、黄汗。 什么是风水？又有水肿，又有外感，就是这么一个情形。 “其脉自浮”，浮亦在表，就是得外感。“外证骨节疼痛”，得外 感，身体疼痛了，同时有表病，就是恶风、恶寒。所以既有水 气，没说肿，其实是肿的，就是水气。但是它又有外感的证候， 脉浮，骨节疼痛，恶风寒，就是《伤寒论》讲的太阳病了。 这个皮水也在外，水在外所以脉也浮。“外证附肿”，它的外 证反应是脚肿，附肿就是脚肿；“按之没指”，你一按，有坑，它 没有表证，它不怕风。“其腹如鼓”，里头也没有水，按之像鼓 252
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水气病脉证并治第十四 皮，一按，里头是空的，肚子里没有东西，其腹如鼓，不是说肚 子胀，如鼓就是真空。“不渴，当发其汗”，它是综合上面两段， 风水固然得发汗，它有表证。皮水呢，水在外，也应该由外解， 所以这两种水，都应该发其汗。这就把风水、皮水的形状、治疗 原则都说了。 这个正水就是指心下部位，就是当胃的部分。这块有水，它 往上压迫，呼吸困难。其证，“外证自喘”。凡是有水，脉都沉。 那么迟者，水性寒，凡是里面有水，脉大概都沉迟。 石水也在里，是在下面，既然在里，这个“脉自沉”，这个 沉也是有水的一个脉映。“外证腹满不喘”，它与正水不同，它那 个腹满，水在底下，它不是其腹如鼓，实在是满，但是它在下 面，它不能影响呼吸，所以它不喘。这就把正水、石水说明了。 正水要喘，可也都在里头，所以脉也沉，它靠上，压迫橫膈膜， 所以影响呼吸，它要发喘。石水也在里头，它靠下，就是肚脐以 下，这古人叫做石水。那么它在下边，也在里头，所以也是脉自 沉，但是它影响不到喘。 黄汗这个病，它也虚，也是水气病，所以脉也自沉。同时由 于虚，脉也虚。身发热，水于外，老不解除，它发热。“胸满”， 黄汗明显有这个，有气上胸，所以胸中也疼，胸满。“四肢头面 肿”，四肢头面都肿。这个病老出汗，还热不退，这病说明了正 不胜邪。一般出汗都不应该发热，要是发热，全是表虚、正虚， 这个邪留内，而正跑出去为害了。那个热，它久不愈，一定要伤 人的血分，而为痈疮之变。黄汗病很少见。 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为 瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞。气强则为水，难以 俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风 经 术 角 承 253
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大 医 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 水。不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为 黄汗。 “脉浮而洪”，这里就要讲风水了。“浮则为风”，这是有外感 恶风了，有外邪了，所以就是风邪了，浮就是外感风邪的一种脉 映；“洪则为气”，这个洪是气，这个气是指津液、精气。中风脉 缓弱，缓弱是什么道理呢，它丧失体液了，津液少了，所以《伤 寒论》它有太阳病“发热恶寒，热多寒少，脉微弱，此无阳也”， 脉微了，阳没有了，阳指的就是津液。洪是相反的，它是津液充 斥。津液就是水分，古人一般叫精气。它的根据是哪来的呢？它 就由于饮食吸收来的，它不是留在胃里，吸收之后由血管往身体 各部分输送，在血管里头的时候，古人一般叫做血，色红嘛，变 赤则为血，它到那个组织细胞，它就渗出来，就是饮食的一种营 养成分了。出了血管就不洪了，古人叫做气，那么营与卫也是这 样的。就是说在血管里，血的作用古人叫做“营”，血管外的液 体的作用叫做“卫”。合营卫气血而言，古人统称为精气，这个 精气古人认为是养人的精真之气，最宝贵的。是哪来的，是胃生 的。胃生了，血管吸收，吸收来了，它就输送全身。它这个在外 表的时候，那么那个风邪使脉浮，那么那个气呢，就是我们想要 对付的这个风邪，人身体是要由气抵挡的，所以咱们的麻黄汤， 脉浮紧那也是洪之类了。它那一点津液没丧失，所以洪比紧厉 害，对血管里，损失的气更多。气不是呼吸气那个气，就是体 液，就是津液，根据《内经》说就是精气。 “风气相搏”，那么在这个表证的时候啊，就那么风邪与人的 精气相搏斗，也就是邪要往里头伤人，精气打算发汗，把风邪排 出，这在《内经》里讲得很清楚。“风强则为瘾疹”，如果风强气 弱，风胜于气，就发生瘾疹，瘾疹就是现今说的荨麻疹，你不挠 它，它不出来，你一挠，它一大块。“身体为痒，痒为泄风”，它