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水气病脉证井治第十四 的名就叫泄风，“久为痂癞”，你挠了，伤了，由伤变为痂癞。 “气强则为水”，如果你这个气特别强，它就变成水了，变为水 了。“难以俯仰”，它是指那个支饮，如果表邪未解，气相当强， 气根本就是水，那么停于内就是支饮，难以俯仰，就是咳喘上 气，这个俯仰是相当困难的。 这前两段就说有的时候风强，有的时候气强，有那么两种的 病，这都是前面讲过的。这是古人的看法，要拿现在的病理、生 理来研究，这绝对不行。你看咱们讲的小青龙汤，它那个支饮， 它那个也有表证，但是饮是存在的，那么在这一段那就属于气强 则为水，难以俯仰，就指这个说的。前面这个瘾疹，它说风强， 那里头也有湿，也有水，但是水轻，它不肿，它只是泄风而已。 咱们就说这个瘾疹，外边有风气，但是其间也有水气，水比较 轻，才发展瘾疹。水气要是重呢，它就得外邪内饮，支饮这 种病。 “风气相击”，这两个实力相当。“身体洪肿”，就是外边发生 水肿，这就属于风水了。“汗出乃愈”，发生风水了当然得出汗才 能好。“恶风则虚”，人特别恶风了，那是表虚，这就叫风水， “此为风水”，这个风水大概都表虚。“不恶风者，小便通利，上 焦有寒，其口多涎，此为黄汗”。 不恶风，小便也不少，那么它这种水肿，是由于“上焦有 寒”。上焦有寒也是有水说的，水在上焦，所以其口多诞。上焦 指的胃的上边而言了，它上边也有停水，所以其口多涎，这一类 就叫黄汗。这个解释不清楚啊，后边有，到后边回头看就清楚 了。以恶风不恶风来辨别黄汗与风水一个主要的不同点，可并不 是这个黄汗就那么简单，就是口吐涎，那就是黄汗，不是的，后 边还有详细的解释，这个咱们先搁到这。那么这一段它是主要说 明这个风水，同时呢也说说黄汗，黄汗不关乎外边风气，它纯粹 经 之 术 承
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大 医 精 诫 师 表 胡希恕金匮要略讲座 是内发的病，所以它搁个上焦有寒，它不恶风，它也不是由于小 便不利造成的一种水肿，与下边讲的里水也不同的。他都把这特 殊的情形说一说，但是他没详细解释黄汗。 寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风 水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时 咳，按其手足上，陷而不起者，风水。 这个风水也是寸口有些出人不同了，它根据这个风水在人身 的反应并不都是一致的，所以它这个风水前后有些矛盾，有些时 候说渴，有些时候说不渴，有些说身疼，有些说不疼，身疼也 好、不疼也好，都是风水，这个我们到水湿来解释。它说这个 “寸口脉沉滑者”，前面它说风水是脉浮了，这个沉滑者，是“中 有水气”，里面有水气。“面目肿大”，再“有热”，“名曰风水”。 这个有热哪来的，它是有外邪了。它这个意思，里头先有水气， 那么招受外邪，也容易发生风水这个病。它与上面一章不同，其 实是没有关系的，那个讲风气相击而形成的风水，这个他讲得是 这人本身里头有水气，又得了外感，那么它也能够发生风水。 这个是就风水的外证来观察的，视人的眼胞有些肿，发臃肿， 那么就像蚕新卧起的那么一个形状。这个颈动脉也动那么这是什 么呢？这还不就是外感的一种情况嘛。“时时咳”，时时的咳嗽， 也就是咱们说的上呼吸道感染了。“按其手足上，陷而不起者”， 这也是风水。所以风水这个证啊，你不能把它固定下来。总而言 之，既有水气又有外邪，叫做风水，身上肿的这种病就是。那么 这种病的反应呢，也是千奇百怪的，不是个个都一致的。 太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重 而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极 256
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水气病脉证井治第十四 虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如 周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗， 痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即 愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。 这个讲过了，《伤寒论》大青龙汤那个就是。那么“太阳病， 脉浮而紧，法当骨节疼痛”，在一般的外感上说，要是脉浮紧那 应该是太阳伤寒了，这个骨节应该疼痛，那么有水气的时候它反 不疼，身体反重而酸，只叫酸、重、沉，“伤寒，脉浮缓，身不 疼，但重，乍有轻时”，咱们讲《伤寒论》的时候有这个，那也 是风水，所以它用大青龙汤发之，这个讲的类似那个，但是脉稍 稍不同，它这个脉浮紧。那么这个里头停水了，它常常关节不那 么疼，不像咱们一般的外感，那么这也是风水的一种，所以风水 有疼的有不疼的。那么也是“汗出即愈，此为风水”。 这个风水一般不太恶寒，如果恶寒特别厉害，这是极虚之 候，这都由于发汗使出来的，就是发汗发得太厉害了。 前文说皮水不渴，这儿是“渴”，也是一样。凡是这个没有 外邪而身肿者就叫皮水。皮水有些时候它渴，有些时候它不渴。 那么渴，你发汗就要注意了，渴就是不能发汗啊，不渴就可以发 汗，风水也是如此。 “身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不 得眠，此为黄汗”。这个黄汗解释就比较清楚一些了。“身肿而 冷，状如周痹”，此为皮水还没讲完呢，应该到这。“身肿而冷”， 这个皮水它不肿，不叫皮水了，身上全肿，可是冷，这个水性寒 嘛。“状如周痹，”这个周痹，就是全身之阳为寒湿所痹，与这种 病是差不多的，就是寒湿痹于外。咱们讲寒湿的时候，这个阳为 寒湿所痹，周痹了，全身都这样子，它指这个身肿而冷说的。到 这一段，讲的是皮水。皮水于风水，就是没有外邪。底下讲的是 经 传 承 、257
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胡希恕金匮要略讲座 黄汗，“胸中窒，不能食，反聚痛”，这个聚痛指的是胸中窒、 医 满、痛，窒是里头憋得慌，而且也满、也疼，聚痛，聚就是满的 诚 意思。“暮躁不得眠”，一到这个晚上反倒厉害，不能够睡，那这 万 种情况，“此为黄汗”。黄汗这个病，总是在胸胁这个地方，反应 师 ，比较多。 这个“脾胀”是错的，应该是“肺胀”，没有“脾胀”这个 病名。这个“肺胀”前面讲过了，它说如果“痛在骨节，咳而 喘，不渴者，此为肺胀”。这在痰饮里头也有，就是外邪内饮造 成的咳而喘。那么痛在骨节，身上也疼，不渴者，此为肺胀。是 肺水，前面咱们讲的痰饮，没讲着呢，后边有。这个肺水它不 渴，痰饮里头有吗？我看痰饮里头没有，在水气里头。这个肺水 它不渴，咱们说的是肺胀，在水气里面有，后头我们再讲。所以 这个水影响肺，它这个胃里头不是那么热，所以它不渴，那么这 个就是所谓的肺胀，就是小青龙汤、小青龙加石膏都属于这一 类。“其状如肿，发汗即愈”，肺胀的肿也是要发汗即愈的。“其 状如肿”，如肿者不是真正肿，尤其在外邪内饮，这个小青龙汤 证，它总是眼睛像要肿似的，这个多有，但是身上还不是。 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病 水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主 之。方见下 除那个五种水之外，另有一种叫“里水”，它在这说水的原 因不一了，这个水呢，由于小便不利发于里而来的。“一身面目 黄肿，其脉沉”，脉沉就是里有水，主要是“小便不利，故令病 水”。这个针对风水说的，风水不是风气相击嘛，那么这个呢， 由于小便不利发生的水，所以其名叫做“里水”。这个里水，不 但面目肿，还比较黄，蒸发日久，这种水大致指的是我们现在的
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水气病脉证井治第十四 慢性肾炎这种水肿。 假如小便自利，外边没有其他的外证、表证了，它不会得水 肿的。那么小便自利呢，这是亡津液，它只能病渴而不能病水。 要是病水呢，所谓里水呢，它里边的原因。由于小便不利而发生 的水肿，那么这个叫做里水，也可以用越婢加术汤主之。这一节 很重要，越婢加术汤在《医宗金鉴》给改了，改的我认为没有道 理。他说这个里水啊，改成皮水，不对，这个里水，大家要注 意，不只身肿，里头有腹水，一样是肿。这个是肾脏炎这样的一 种情况，外边也肿，里边也肿，重要的是小便不通，这个我在临 床上也治过。越婢加术汤非常好使，它不单能治外边的水肿，也 能治里边的水肿。可是这东西现在我也闹不清楚，肾脏炎的腹 水，用这个方子，百发百中，你们尽管试验，要是遇上的话。肝 硬变的腹水就不行，我倒没这么试验。一个住院的病人，就是肾 脏炎的腹水，挺厉害，后来他们找我会诊，我就开了越婢加术 汤，吃吃就好了。后来有肝硬变的腹水，他们试验就不行，他们 也说这方子不好使。这东西奇怪，肾脏炎的腹水，吃越婢加术汤 非常好使，但是肝硬变的就不行。他们试验的有很多人了，我还 没试验。 这一段很重要，它特别提出里水。里水我认为是一个最大的 餅误，这里改个皮水，是没有道理的。当然越婢加术汤也可以治 皮水，但是要有渴，这个方就不行，那就得用防已、黄芪这一类 的，这个用来发汗。这个越婢加术汤，这个麻黄六两，现在我们 用起码也是六钱，以公制来算就是18克了。这个方子很好。我 认为，它不光这提，后头还提，这个里水，很有道理，他们 （《医宗金鉴》）都给改了皮水，我认为是有问题的。 这个水气篇就讲到这里，它下边讲的也有些不好，大概不是 原书的。不过这一篇相当重要，我们今天就先讲到这。 经 承
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精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 我们讲到里水，里水这一段很重要，这个里水是由于小便不 利而发生的一种水肿。所以“里水者，一身面目黄肿，其脉沉， 小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越 婢加术汤主之”。上次讲到这个地方，这个说明它由于小便不利， 就原因上说这个里水，不是说在那个五种水之外还有个里水。这 一段，有些都给改了，里水说是皮水，里水哪里有用麻黄发汗的 道理，说得挺合乎道理，其实不对，这个正是说明肾脏炎的浮 肿。一会儿呢，底下就有五脏的水了，水在五脏了，你看唯独这 个肾，肾水是小便一点不通，它这个纯粹由里边来的。那么外边 呢，这个络脉空虚，所以里头有停水。哪虚，水往哪去，皮肤这 个络脉就是潜在的毛细血管，哪个地方空虚，水就往这来，搁在 这，就变成外边的浮肿，里边也是腹水。这个越婢加术啊，我很 有经验，我不断地用这个药。我们在临床上，尤其这个肾炎复发 腹水，外边浮肿相当的厉害，用这个药非常合适，那么可以用来 试试，我在临床上不断用的，可是麻黄量小不行，这个六两就相 当于现在说的18克，我们不用搁那么重，起码搁12克，所以说 是里水还是对的。这个是冲着原因说的，冲着风水说的。风水上 次讲了，风气相击，外边既有表邪，同时有水气，这两方面结合 起来，叫风水。 跌阳脉当伏，今反紧，本自有寒、疝、瘕，腹中痛，医 反下之，下之即胸满短气。 跌阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反 不利，此欲作水。 这个里有水，胃气都是虚衰的，所以跌阳脉当伏，就是沉伏 了。趺阳脉候脾胃，脾胃气虚，应该伏才对，这个里有水，全由 于是脾胃气虚。那么也有不然的，这两段它就说不然。“今反 ：260
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水气病脉证并治第十四 紧”，那么是这么个道理，它底下就解释了。这个人“本自有寒， 疝瘕，腹中痛”，有积寒。疝咱们讲过了，疝气那个疝；瘕就是 一个痞块，所以癥瘕，癥是永远固定的，瘕就是时有时无的，那 么这种痞块，这就说明既有寒又有水气这种关系。这个疝气，前 面也讲过了，寒疝，疝气里头也有有水的。你看咱们前面讲这个 附子粳米汤就是这种情况，“腹鸣切痛”，“切痛”是什么东西呢， “腹鸣”是什么呢，就是有寒气又有水。所以它这个人根本没有 这个病，那么这个大夫呢，凡是寒疝这类的，都是有水，不能下 的。“医反下之”，一下，这个寒和水气反往上攻，所以它 “胸满 短气”，这就真的变成水了，要做水证了。这个都指里边的水， 这是一小节。 底下它又说了，“跌阳脉当伏”，跟上边一样，也是说里水， 那么也有一些不是的。“今反数”，脉反倒数，数是主热了，本质 有热，这个热呢应该消谷，小便频数，这是一般的有热。“今反 不利”，小便不利，这种热是什么热，前面讲过，这就是小便不 利，影响这个外边热不除，这么脉数，这就是五苓散证啊，由于 小便不利，表不解，表热不除，那么脉可以数，它不是像一般有 热，有热就能消谷，大便硬，小便数。它是这么一种热，由于小 便不利，这个热不除，这是欲作水，你赶紧得利小便，估计时间 长了，这个水越积越多，也欲作水。 那么这两种情形造成里水，脉不是那么沉伏的，一个紧一个 数。所以这个水的成因也不一样，那么在这个反应也是不同的， 不止于脉了。 寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名日 沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名日 伏。沉伏相搏，名日水。沉则脉络虚，伏则小便难，虛难相 有 承 261
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医 精 胡希恕金匮要略讲座 搏，水走皮肤，即为水矣。 这段是有问题的，本来这段很好懂的事情，它用这个脉，把 你就说糊涂了。它说“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热 潜相搏，名曰沉。跃阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相 搏，名曰伏。沉伏相搏，名日水”。你要是看前面这个，你一点 都不懂，这不太像张仲景的口气，怎么讲呢，它这个脉也说得不 对头。尤其这个寸口脉浮而迟，趺阳脉浮而数，没有这个脉。这 个人身上这个脉，心一动，全身的脉都动，没有寸口脉迟、跌阳 脉数的，所以这个根本就是错误的。尤其他的说法也是别扭的， 浮脉主热，咱都知道。迟脉则潜，对着它后边的意思，咱们可以 理解，潜者就是潜伏不足了，它这个脉迟在仲景论脉，是说血不 足。那么它这个浮是有热，血又不足，那么血热与不足相搏，这 个是血越来越不足，所以热伤经脉，这两个结合起来它名字为 沉，名字为沉不是说的脉了。这个脉本来说的是这个脉浮而迟， 那么它不能变成沉脉了，它这个沉脉也只是说不足，血不足，你 看后头就有了，它底下这个到后头，脉沉的就是络脉虚，“沉则 脉络虚”，不是指的脉，所以它这么拿脉一说，说玄了，反倒让 人不懂了。 “跃阳脉浮而数”，这是说的跌阳是胃脉，浮而数，“浮即 热”，“数脉即止”，数脉即止就是小便不利的数脉，这个指小便 不利说的，可是这么弄，你没法懂。“热止相搏，名曰伏”，沉伏 相搏一定要有水的，什么道理呢，底下有解释，它说这个沉指的 络脉虚，就是血虚了，外边毛细血管更虚。“伏则小便难”，伏就 指小便难，也就是说这个数脉即止，它这个东西你没法理解，你 到后头澄清这个事情，就是络脉虚，小便不利，里头停水。里头 停水，外边虚，这个“邪之所凑，其气必虚”，这是中医很得要 领的一个理论。它这个虚，水就往虚的来，外边就浮肿了，这是
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水气病脉证并治第十四 说的皮水的道理。可是用前面那个脉那么一说，你就糊涂了，本 来是说“脉浮而迟”是沉，沉不是指的脉，你这么一讲，意思没 法理解。那么这个“跌阳脉浮而数，数脉即止”，你怎么讲，也 没提到小便不利，到最后才提。主要的是由于小便不利，它讲的 皮水，络脉空虚，那么水停在里头，它不得排出，由于体表络脉 虚，它尽量往体表上来，水走皮肤，它就变成水了，这就是说的 皮水一般的成因都是这个道理，表虚，那么里头又有水，水的来 源总是由于小便不利，小便难。 这是一段，它这几段讲的都是有问题的。 寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走 于肠间。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。 这个是说营卫不利于外。这个营卫是什么呢？咱们前面讲 过，就所谓这个精气啊，也就是我们饮食入胃吸收来的液体，这 个液体啊在血管里头其化而色赤，古人叫做血，出来血管，古人 叫做卫、叫做气。血在血管里的作用就叫做营，血管外边气的作 用叫做卫，这是古人对营卫气血的这么一个看法。那么假设这个 精气不走外边了，不变成津液，而走于肠，就变为水。所以这个 里水，由于营卫不利造成的。这一段就是主要说明这个。 可是未必然“脉弦而紧”，弦而紧是伤寒脉浮紧，浮弦浮紧 这种脉，不一定得脉弦而紧，它这个指的是伤寒，所以“即恶 寒”。营卫它是不得汗出，在营卫这个方面它不得去陈的，来新 的，里边不继续生了，它不能够为津液，再往外来了，它就只有 走里头为水，就是营卫不利造成的里水。这个说的不怎么好，不 一定得脉弦而紧，它后边有一个气分，那个解释比这个好一些。 这个“水不沾流”，我们平时中医不是讲气化嘛，这个水通 经 有 承
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医 诚 师 胡希恕金匮要略讲座 过三焦，三焦决渎之官嘛，水道出焉，下输膀胱。这个决渎是 沾，这个沾，以水“浸”之就是沾，泡也叫沾，再不然“濡” 字，润浸的意思。你看营卫这个气嘛，你看不到，它说的是水， 所以它叫做“沾流”。那么这个“水不沾流”，失去平时的常规， 走于肠间，就变成一个腹水，它是这么个样来说的。这就由于营 卫不利造成水不沾流而走于肠间，这是一种。 还有一种，就是少阴。“少阴脉紧而沉”，这个少阴是肾脉， 说的是肾病了。“紧则为痛”，这个痛指的腰痛，所以肾有病，腰 要痛的。“沉则为水”，那么肾病总是由于小便不利，它腰疼了， 它要停水的。下焦水不行了，咱们说的地道不通了，“小便即 难”，而为水。所以这个肾脏有病，可以直接影响到里边这个水， 那么这个就是里边的水。 取它这两段来解释，一个由于营卫不利于外，水不沾流，走 于肠间造成的；一个由于肾病，那么腰痛、小便难啊，而为水 的。这两个都是指里边的水，上边那个指的是皮水。 脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。 “脉得诸沉”指里边的水。风水，脉自浮了，那又另当别论 了。皮水，脉也浮，这个水在外。里边水在里头，所以它脉是沉 的。脉得诸沉，当责里边有水。凡是里有水，脉都沉，身体既肿 也沉，这个组织里头有水分，它就沉。那么它水积多就肿了，肿 就是水肿、浮肿了。“水病脉出者死”，水病要是真正的里水这个 病，脉要浮，那坏了，是正不胜邪了，正气往外暴露，水还在里 头，正不胜邪，那非死不可。脉得诸沉都是说的里水，里水这在 临床上是很有用的，我们要是真的遇上脉浮这一块，这种腹水那 是危险了。一般说都是沉，不怕这种，脉没有也没有关系。所以 这个浮沉而绝，这都应该的。 284
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水气病脉证井治第十匹 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。 病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。 这是说可下的里边的水，它是概括正水、石水而言的，上边 的胸水、下边的腹水。那么病水那个人，“目下有卧蚕、面目鲜 泽”，这全是有水的一个要证。“脉伏”，是有水的一个脉应。脉 沉、脉伏，脉伏比沉厉害，沉伏嘛，伏脉就是沉脉的甚脉，比这 个沉脉还沉，叫做伏。“其人消渴”，水一点都不能够变成津液 了，水整个在里头，所以要消渴。这都是指实证，这人消渴，所 饮的、所有的水都伏在里头，而不生津化液，所以人反倒感觉水 的营养没有。生理上反应就是消渴，老想喝，渴得厉害，所以你 不赶紧下水是不行的。“病水腹大”，就是现在说的腹水，那腹要 大得很。这都是说水的实证有这种情况。“小便不利”，那么这个 脉沉绝，就是说伏象了，沉，这个脉非使劲推动按才能有一点， 就叫伏、沉，几近乎绝，就是沉之甚也，这是有水，可以下之。 不是说凡是腹水都要下，但是这样的腹水是可下的。不下的话， 人不行，它这个水一点都不化气，所以这个人的消渴不止，那肚 子受不了，所以这是一个可下的腹水症。 问目：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何 也？答日：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。 这段很好，这说明什么问题呢，“病下利后”，下利是胃肠的 一个病，病下利后，胃气没有恢复的时候。由于下利丧失津液， 这个人想喝水，想喝水要少给，你要大量给水，如果小便再不 利，这个胃消化水的能力还是不行的，所以这里头非留饮不可。 我们讲痰饮也讲了…… ……其胃，这个胃水，尤其胃气一坏了，非死不可。它这一 段的意思非常广泛：第一，这个水病，尤其里水，胃气就是虚。 经 术 有 佶 承 ≤265
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医 精 胡希恕金匮要略讲座 那么治疗呢，当然有可下的机会，又另当别论了，一般说不要破 坏胃气，那你越是虚衰，水不会好，所以这是一个示人以警戒之 意。他写这么一段，看着没多大意思，但是很重要。所以咱们治 水总是要顾虑这个胃气。底下讲了半天了，在五脏各方面也影响 有水，它既分五种的水，下面就拿脏腑来解释。 心水者，其身重而少气，不得臣，烦而躁，其人阴肿。 “身重”者就是组织里头有水气，它身重而沉。而“少气” 者，里头自下而上，压迫横膈膜。这人少气，水在里，由于少 气，所以“不得卧”，一卧，那个水，更往上抬，他要是站着、 坐着，水就下，不往上压迫，还轻一些。所以要是里水往上压迫 肺，都不得卧，咱们讲那个小青龙汤时讲过了，咳逆倚息不得 卧，就是支饮，饮也是水。“烦而躁”，那个心是阳脏、火胜，心 阳之火为寒所困，所以烦而躁。“其人阴肿”，心火不能下交，那 么它阴肿。这段说明什么问题呢，它是辦证的问题。古人认为 心、肾这两个脏器它是有关系的。心火不能下交，要病水的，肾 水不能上济，要病火的，所以总得水火既济，这个人的身体才会 安和，这是古人的看法。所以这种就是心火气衰了，发生这种水 气病，那么突出的表现，下边肿，其人阴肿，这个有点道理。心 脏的水肿大概都在底下先发生。 肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微 生，小便续通。 这个说得很好，这个就是肝硬化腹水。“其腹大，不能自转 侧”，就是腹水。“胁下腹痛”，助下是肝的部位，当然是胁下痛， 牵连到胆间的地方也痛，它都是指上述说的，实是肝腹水很清 楚。“时时津液微生”，由于肝水不在胃里头，所以胃还能生津化 266
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水气病脉证井治第十四 液，但是肝病也会影响胃，它津液还能够时时微生，不像脾胃 病，一点都不生，它微生，尤其小便也续通，因为它也不是肾。 这个肝硬化腹水是这样，不是小便一点也没有，但你要是吃剧烈 的药，那个小便一点也没有了，影响到肾脏了。不然的话，它小 便老有，但是少而已，“续通”嘛，正是说明这个肝硬腹水。 肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。 这是一个辨证的问题，古人认为肺合皮毛，所以“风伤皮毛， 内舍于肺”。那么假设这个因肺而发生的水肿，这人身体非水肿不 可，因为皮毛是在外边。这个肺，不是水之上源吗，主气，通调 水道，下输膀胱，古人是这么看的，它有这个作用。那么因肺病 而造成的水病，小便不通，小便很难，它的水道发生障碍。“时时 鸭溏”，也是古人说的那个肺与大肠 表里，肺病容易影响到大便 溏。其实呢，小便难，大便（溏），那是现在西医的看法，就是西 医说的代偿作用，水谷不分，但是古人看这个现象，还是一点不 错的，但是它说的是肺和大肠为表里，它们互相有关系。那么这 整个说明的还是一个辨证的，遇到这种水，无论它怎么发生的， 怎么一种水肿发生，它肯定与肺有关系，这是古人的看法。 脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小 便难。 这个也是辦证。因为腹乃脾所主。脾水，这个腹要大的，就 是要有腹水的，脾主四肢，所以四肢要苦重，特别沉。因为脾胃 是一家，脾胃气虚，津液不生。咱们前面讲的那个肝也是腹水， 那个肝水，津液还时时微生，不是影晌脾胃，脾胃不是它的本 病，真正要是脾胃上来的水肿，“津液不生”。“但苦少气”，水在 里面，所以水盛了，它一定要少气的。“小便难”，上边都说的小 经方之术 角 有 佶 承
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医 精 诫 必 胡希恕金匮要略讲座 便难，肝病，小便续通，不是一点没有。 肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上 汗，其足逆冷，面反瘦。 这个是“不得溺”，所以古人说肾是地道，地道不通，水是 一点也没有，尿是一点也没有，它不得溺。“其腹大，脐肿”，古 人看脐以下是少腹，这是肾所主，所以肚脐是要肿的，也就是说 这个腹水在肚脐以下严重。肚脐肿，这个腹水我们经常看到，也 是下边腹水厉害，肚脐要是太突出了，这个腹水不好治。“腰 痛”，肾病嘛，腰要痛的。“不得溺”，肾是主水的，它要是病了， 是没有尿的。“阴下湿如牛鼻上汗”，这个寒水越下越重，所以阴 下这个地方湿，水都渗于外，就像牛鼻子上的汗似的。“其足逆 冷”，是说阴寒下渗，手不那么冷，足是逆冷的，是寒饮在下焦 的一种情况。“面反瘦”，水气一点不能济上，所以面反倒瘦。这 是说的肾水。那么这一些在治疗上，当然是没有什么大问题，古 人在辦证上，它是有的。凡是这类情况，无论这水是怎么发生 的，它都是肾水，腰痛、脐肿、没有汗，尤其这个下边阴寒得厉 害，它说这是一种肾水。至于治疗，也没提。那么这种情况，它 只是里水，小便不利，就指不得尿，这个还是挺有关系的。底 下，在治疗上有个总则。 师日：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当 发汗乃愈。 “师曰：诸有水者”，就是指上边这个五脏所病之水说的。 “腰以下肿，当利小便”，腰以下肿，水有下趋之势，应该顺势利 导，利其小便；“腰以上肿”，水有外出的这么一种趋势，“当发 汗乃愈”。这也不光治水，治一切疾病都应该这样，总而言之， ×268
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水气病脉证井治第十四 要因势利导。这个病，上边水肿了，水要上越，但不是要吐，我 们这个人的出汗，叫做上体部，所以咱们太阳病也是，它要有广 大的上体部要出汗，所以头项特别强痛，水气都在上边。那么这 个病的趋势，也反映这种情况，假若上边肿，水有外越的情况， 所以这个因势利导要发汗，这是个原则，这是挺重要的。 师目：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相 搏，跌阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。 少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。 经为血，血不利则为水，名曰血分。 “寸口脉沉而迟”，沉是有水，迟是有寒，我们就寸口脉的诊 查，说寒水是相搏于里。寒水相搏于里，胃气非常虚衰，就是脾 胃虚衰，所以跌阳脉当伏。跌阳脉气衰，水谷不化。“脾气衰则 鹜溏”，古人认为脾输送津液，它气衰不能输送津液了，所以人 要鹜溏，大便要拉稀的。“胃气衰则身肿”，这是前面我们讲过 的，胃气一衰，不能化谷，血液、津液就枯竭，那么外边，尤其 络脉非虚不可，即有寒水相搏在里，而胃气再虚，络脉不足，这 个水非往外走不可，所以说胃气衰一定要身肿的。这个影响络 脉，不是说这个经脉太湿，它是虚，你看咱们说的这个胃气虚， 谷气不行，影响血少，四肢厥冷，都是离心脏远的地方，这个络 脉也是一样，经血也是虚，但是络脉是更虚，所以水，它就往虚 的地方来，哪个地方虚就往哪个地方去。不是说这个络脉虚，经 脉就不虚，经脉也虚，但是不到那么个程度，络脉是空虚，所以 里头有寒水相搏于里。如果是脾气衰，那么大便要稀，就是下利 了；如果是胃气衰，那么水谷不化，津液不生，影响经虚血少 了。血少，尤其突出地表现在毛细血管上，那特别要少，这样水 就趁着络脉虚而聚皮表而不去，它往那块去，“邪之所凑，其气 方 承 269
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医 精 诚 万 师 表 270 胡希恕金匮要略讲座 必虚”，那么这个就是影响到了身肿。 “少阳脉卑，少阴脉细”，这是什么道理呢？十二经脉都是受 气于胃，所以胃是水谷之海，那么十二经脉也就是血管了，也都 得来源于胃。胃气一衰，少阳的脉也不足。“卑”，就是不足；少 阴的脉也细，细也是不足，细是血不足。这个少阳指的是什么， 不是足少阳了，指的是手少阳三焦。“三焦者，决渎之官”，这个 是《内经》的话，“水道出焉”，水道顺着三焦而下输膀胱。三焦 虚，水道不利，那么少阴脉也虚，那就影响肾了，地道不通了， 所以男子一定是小便不利，那么“妇人则经水不通”。“经为血”， 经水还是血了。“血不利则为水”，不是，这个地方大家要注意 了，血不利变成为水，这是错的，血不利影响发生水，这个不光 是女人，咱们前面讲的属于肝硬化的腹水，也与血分有关系的。 古人把这个水肿，尤其是里边这个水，分为血分和气分。气分纯 粹由于营卫不利；血分，由于先病血而后病水。先病血，这个血 指什么，就是瘀血。血不利，也影响水不通。尤其咱们门静脉这 个地方，最重要了。肝硬化要是只是利水，能把这个腹水消去， 但是病可完全好不了。古人有用鳖甲煎丸药，大黄䗪虫丸这个药 也比较好使，所以要坚持用，它是有效的。要是只是这个血分的 水肿，你光利尿解决不了问题。它是先病血后病水，那么这种的 水，叫做“血分”。这个不光妇人有，男人也有的，看是怎么一 种水肿了。像我们说的肾炎那种水肿，纯粹是气分，所以那个发 汗利水就可以好，肝硬化的腹水就不行。 底下这段没什么大意思，我可以讲一讲，这一段肯定是后人 所附进来的。 问目：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉 之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳
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水气病脉证井治第十四 喘，审如师言，其脉何类？ 师目：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结 在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损 阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医认为 留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚 烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又 与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦 痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令 止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 这是问先生，说这个病人，“苦水，面目身体四肢皆肿”， 小便又不利。你给他诊脉的时候，他不说这个水的病，反说 “胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘”，就是诊脉的时 候，病人的水病很清楚。那么如师所言的，脉是怎么个脉，怎 么这么说。 底下师曰，说他这个病，“寸口脉沉而紧”，就是指的寸口 脉。沉而且紧，沉是有水，“紧为寒”，他说这种的脉。由于“沉 紧相搏，结在关元”，在关元那个地方，有寒、水相结在那个部 位，这个病不是一朝一夕的。“始时当微”，开始的时候，他不 觉，尤其年盛，年富力强的时候他更不在乎，“阳衰之后”，年事 稍长了，古人这么个看法，年事稍长，阳衰阴进，都是这样子。 “营卫相干”，营卫不相协调了，阳越来越损，阴越来越盛。那么 结寒，就是“结在关元”，寒水之气这个时候略微动了。肾气也 上冲了。“肾气上冲”不是原来的话，是后世注家的。“喉咽塞 噎，胁下急痛”，这是气冲，气上冲咽喉，它就是根据奔豚气那 个看法，咽喉有堵塞感，胁下就发急痛。这个要说不治呢，大不 了也是这个情况。 “医以为留饮而大下之”，其实它是气上冲，气往上冲，你要 方之方 角 有 佶 承 274
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大 医 精 诚 师 胡希恕金匮要略讲座 吃泄药，“气击不去”，气与下药相冲的，那个病除不了的。后来 一看下不好，就“重吐之，胃家虚烦”，咱们前面《伤寒论》讲 过，这个吐，胃丧失体液、津液，它要发烦热的，所以虚烦，虚 热只是吐伤津液，胃中燥要发烦，这么一个虚干，所以“咽燥欲 饮水”，吐伤胃液，最厉害了。“小便不利，水谷不化”，胃气虚 了。“面目手足浮肿”，胃虚了，它总是要发生这个，以前就有寒 水结于关元，胃一虚，外边就要肿了，就是前面讲的那个道理 了。那么大夫看了有浮肿了、有水了，这才看明白，用“葶苈丸 下水”。葶苈丸讲过了，就是葶苈大枣泻肺汤弄成丸药。“当时如 小差”，吃这个药的时候好一点，可是“食饮过度，肿复如前”， 它当时好是一时的，这个水肿是有这个情况的。你要是用这个攻 击药，当时是好一些，但是胃气已经虚了，那也是错的，过后还 是要复来的。“胸胁苦痛，象若奔豚”，它的气总是老没治，主要 的矛盾在这里，“胸胁苦痛”，气老往上攻嘛，形象就像奔豚病似 的，上冲胸咽。“其水扬溢”，由于气冲，这个水气更厉害了，则 “浮咳喘逆”。浮指的浮肿说的，尤其那个面部它总要浮肿的；咳 喘上气而逆，它说的气冲、咳喘，解释都是这一套。有水气，水 气上冲，所以要浮肿，也要咳喘而逆。 那么这个时候应该要抓主要矛盾，“当先攻击冲气令止”。冲 气一止，一切都好了。“乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病， 病当在后”。这个新病指什么呢，是指大夫给误治诸类这种情况， 就是气上冲得厉害，所以这是个新病，那么那个老病，就是关元 结，这是老病了，然后再慢慢治。这个句子文章也不像咱们讲的 话，它这个四六句都是魏晋南北朝以后，所以你们念就知道了， 没有什么意思，就像前面讲的痰饮，服小青龙汤后，那个辨证差 不多了。 272
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水气病脉证并治第十匹 风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹 痛加芍药。 防己黄芪汤方：方见湿病中 “腹痛加芍药”，这是后人添的。“风水”，这里其实不是风 水，后头你看看这个翻译就知道了，主要就是表虚，“身重，汗 出恶风”。表虚有恶风，尤其黄芪剂，黄芪是实表的。表虚到极 点了，那恶风非常敏感，这个在临床上要注意。特别恶风的，大 概是黄芪证，表不固，汗出。“身重”，没说身肿，发展到后来也 会肿的，但是以重为主，重者多湿，就是皮肤肌肉多湿，身上叫 做沉。为什么脉浮，水在表，湿在表，病在外，脉就浮。并不认 为是表证，纯粹有表虚，表虚水气都在外边，聚皮肤而不去了。 在风湿里头，提到这个方子了，这是实表之治，这个方子纯粹是 实表。防己黄芪汤，见风湿，前面“痉湿喝”里头，就是桂枝汤 去桂枝、芍药，加木防已、白术、黄芪，就是利尿，实表。因为 没有表证所以去桂枝、芍药，而黄芪、生姜、大枣都有。它主要 是用黄芪，黄芪加上姜、枣还是健中补胃而外于实表，是补中益 气的一个办法。另外，用白术、防已祛水，是这么一种治疗，这 没有表证。到后头说得非常好，后头服法里头，我们再相继解 释。这个实际上说是风水，它的证候像风水一样，也恶风、脉 浮、汗出，实际上它是不同的。风水要发汗的，所以这个要 注意。 经 方之术 承 风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大 热，越婢汤主之。 越婢汤方： 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣＋五枚 甘草二两 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取 273
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医 精 诫 万 胡希恕金匮要略讲座 三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，炮；风水加术四 两。《古今录验》 这个是真正的风水。“一身悉肿”，身上都肿了，脉也浮。 “不渴”，这个不渴，不是多余的一句话。要是渴，就不能发汗， 不渴，正是应该发汗。这个渴，前面也讲了诸有水者，凡是渴而 小便数者，非得下利，绝不可发汗。这个发汗，丧失人的津液。 “一身悉肿，脉浮，恶风，续自汗出”。汗多，是有内热的关系。 它紧接的一句话，“无大热”。无大热，不等于没热。它这个大热 指的什么呢？身大热，阳明病，发过汗，身大热，蒸蒸发热。它 不是那种发热，那种发热是阳明病了。它既有表，内里也有热， 所以它说无大热。但是续自汗出。汗出是由里往外蒸。里头有 热，所以用越婢汤。越婢汤外解表内清热。 你看这两段，所以我们得在临床上辨证。看着样子都像风 水，恶风，非常的厉害，纯粹是表虚，由于表虚，外边肿，没 提，但是肌肉里头也是停湿特别重。所以这两段不能等同看，这 很重要。都是说风水，头一个风水，形像风水，其实是皮水；第 二个是真正的风水。 越婶汤，这个方子也是常用的药。“恶风者加附子一枚”，这 都是后人加的。“风水加术四两”，也不对，这是《古今录验》那 个书上说的，那是里水，前面咱们讲过了。由于小便不利造成的 身肿，里头腹水，它用越婢加术，外边没有表证，这一条一定得 是风水。前两段都是说风水，但是风水也不限于越婢汤一个方 子，后头还要有。现在这两段很相似，在临床上千万要注意。如 果它没有热，而且恶风相当甚，特别敏感就是。我遇到过这个 病，就是在夏天，比较热的天，屋子关得严实，一点风他都受不 了，这个我是亲身体会。那纯粹是表虚，所以你千万不要用麻黄 剂，那是黄芪剂。所以这两段在书上写的都差不多，看这个证 274