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水气病脉证并治第十四 候，实际是不然的。 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防 己茯苓汤主之。 防己茯苓汤方： 防已三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两 上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。 这个说皮水，皮水也不是一种治法，也是各种不同。如果 “皮水为病，四肢肿”，水气就在皮肤里，如果“四肢聂聂动者”， 要用防已茯苓汤。“四肢聂聂动”是什么意思？它是既有水气在 皮肤里，如果再有气上冲，水气相击，要微微动，“聂聂动”就 是微动的一个状态。如果只有水，没有气上冲，它不会动的。所 以桂枝配合茯苓，就治筋惕肉睏、肉跳，那是桂枝、茯苓结合在 一起就有这个情形，桂枝治气上冲，茯苓祛水。那么这个方子也 是这个道理，它是桂枝甘草做基础的方子。防已、黄芪、桂枝、 茯苓、甘草，它是桂枝、甘草治气上冲，大量用茯苓六两，它也 祛水，但是治肉动，又是跟桂枝配伍。这个方子以防已、茯苓祛 水，黄芪实表。因为这个皮水肯定络脉虚，黄芪这个药既能补 中，又能实表，所以补中益气要用黄芪的，表不实，水气不去。 假设这个方子不用黄芪，我们用桂枝、甘草、防已、茯苓，当时 也能消肿，不是不能消肿，但是马上就回来了。它这个还虚着 呢，水气还来，你非解决这个根本不可，不虚了，水在里头站不 住了，把这个水去掉了就好了。所以治皮水，这个方子还是一个 主要的方子。那么在临床应用是这样子，如果没有四肢聂聂动， 也没有气上冲的情形，我们用上边的方子—防已黄芪汤，也不 是不可以的，那也是治这个病。你看情形，如果有桂枝甘草汤 证，又有表虚，有皮水的情况，就得用本方了。所以得辨证，四 275
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医 精 诚 胡希恕金匮要略讲座 肢聂聂动，用这个方子特别好使。 里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。 越婢加术汤方：见上。于内加白术四两，又见脚气中 甘草麻黄汤方： 甘草二两 麻黄四两 上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，纳甘草，煮取 三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服。慎风寒。 越婢加术汤前边讲过了，甘草麻黄汤在这个地方有些问题， 这个咱们不得不讨论。用甘草麻黄汤也可以治风水的，不能治里 水，小便不利造成的水肿，不利小便，只是用甘草麻黄汤是个危 险的事，恐怕这一段都是错误的。这个主要还是治风水，风水有 治汗出的，续自汗出，里头有热，它要汗出，用越婢汤就是这个 道理；假设不是汗出，喘而急迫，无汗，这类的风水恐怕用甘草 麻黄汤是对的。所以这一段很成问题，一般注家都是敷衍了事就 过去了。据我的研究，甘草麻黄汤在由于小便不利造成的这种水 气病，是用不得的。如果小便不利，水停在里，不先利小便，攻 表是没用的，有时还造成很多的问题。据我看，它是治风水的， 风水无汗这种类型。这个书错误是有的，所以到这个地方应该拿 出来，大家讨论。甘草麻黄，它是无汗而急迫可以用的方子，用 甘草缓急，喘、无汗，这种的水肿，有用甘草麻黄汤的机会。而 所说的里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，这 叫里水。用越婢加术汤是没有问题的，要用麻黄汤成问题的。用 越婢加术汤，不用越婢汤，要加术兼利尿嘛。在这书里有很多这 样的情况，单独这一节它用甘草麻黄汤，我越看越不对头，各家 没怎么解释。甘草麻黄汤纯粹是发汗的，“温服一升，重复汗 出”。一升不出汗，你再服就要出汗了。“不汗，再服”，它要发 276
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水气病脉证并治第十四 汗，所以治小便不利的里水是成问题的。 水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀 者，为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮 者，宜杏子汤。 麻黄附子汤方： 麻黄三两 甘草二两 附子一枚，炮 上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取 二升半，温服八分，日三服。 杏子汤方：未见，恐是麻黄杏仁甘草石商汤 “水之病，其脉沉小，属少阴”，少阴为病，脉沉细，细就 是小，这个脉就是沉，不那么伏，这是少阴病。那么少阴病也在 表，所以风水也可以发生少阴病，就是这种水气病属少阴。“浮 者次风”，只是浮，就是前面讲的风水。“无水虚胀者，为气”， 也有虚胀的，这在临床上也常见，看到它发肿，但是按着没有 水，它不像这个水，一按没指，有坑，它没有，那这是虚胀，是 气，气当然不能发汗了。“水，发其汗即已”，凡是水肿，那发汗 就可以好了，无论是少阴，还是太阳病这种风水。“脉沉者宜麻 黄附子汤”，脉沉，就是沉小了，那个属于少阴病，得用少阴的 发汗法子，少阴的发汗法子你就得在发汗药里加附子，这是麻黄 附子甘草汤，咱们在《伤寒论》少阴篇就有了。 “浮者宜杏子汤”，这个杏子汤，这本书上说没有，那么各家 的说法就不一样了。书上说恐是麻黄杏仁甘草石膏汤，那么在 《医宗金鉴》，他们说就是麻黄甘草汤加杏仁，我认为这个都不对 的。《伤寒论》上有，是大青龙汤，回头你们翻《伤寒论》，“太 阳伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，用大 青龙汤发之”，“无少阴证”，少证它脉沉小，那你得用麻黄附 ¢277
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胡希恕金匮要略讲座 医精 子甘草汤。这一段就针对那个来的，所以如果脉沉小，这是少阴 病，那个大青龙汤用不得。大青龙汤是越婢汤与麻黄汤合方，里 头它要有杏仁，那古人叫它杏仁汤，也不一定，这是无从考据。 但是，我们就这个风湿这种病，根据《伤寒论》，又有“太阳伤 师 寒，脉浮缓”，这么一个条文，“脉浮”，它是属于风湿，属于风 表 水，所以我们说大青龙汤比较合理。甘草麻黄汤加杏仁，那不叫 方，加杏仁就能治，那么甘草麻黄也能治，如果是能，那更应该 用大青龙汤。这个风水，有两个讲的，有一个是身疼痛的，那么 如果身疼痛，这种风水用大青龙汤更好，它本来就是要身疼痛 的；就是不疼但重也可以用，这就是《伤寒论》条文提示的，我 想大青龙汤合理。麻黄石膏汤治不了，麻黄石膏汤不能治水 气的。 这一节原则上讲很好，所以在这个风水不只是阳性病，少阴 病也有的，这里提出来“属少阴”，与这个风水区分，其实就是 风水而陷于少阴病，也得发汗，水都得发汗，在表嘛，不过发汗 得用麻黄附子甘草汤，与阳性病的发汗办法不一样。阳性病得用 杏子汤，杏子汤是个疑问，大家的说法不一，我认为是大青龙汤 比较好。 厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中 这一段大家的解释也是千奇百的。“厥”，厥者无汗，四肢 厥就是血少。“厥而皮水者”，皮水也是应该发汗的，厥而皮水者 不可发汗，只能利尿，但嚴无汗，这个应该用利尿的法子。蒲灰 散总是有热的，蒲灰、滑石这两种药前面讲过，都是利尿药，那 都是偏于治热，那么这种厥也不是一种寒厥。注家有那么解释， 说厥就是逆，皮水逆了。这是（音频缺失）的解释，说是水出来 了，那么拿蒲灰散外敷，我认为是大成问题的。陈修园都是这么 ≤278
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水气病脉证井治第十匹 解释的，我认为不是的。它没说外敷，“蒲灰散主之”，还是指内 服药，这是利小便。凡是水气病，无论风水、皮水，当然不是一 个治法了。你看我们前面讲的那个防己茯苓汤也是桂枝甘草为基 础，那个也是解表的办法，当然也有用麻黄的机会。但是要是 厥，厥是虚，你不但麻黄不能用，桂枝也不能用，所以必须利小 便。只是举一个例子而已，当然在临床上可用其他诸多利小便的 方子来治水肿。 问日：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状 如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师 日：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤 主之。 黄芪芍桂苦酒汤方： 黄芪五两 芍药三两 桂枝三两 上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服 一升，当心烦，服至六七日乃解；若心烦不止者，以菁酒阻 故也。一方用美酒醯代普酒 这一句话恐怕有一个错误，我们在讲历节的时候有，“汗出 入水中，如水伤心”，它讲的历节痛，这儿又搁了，这恐怕是注 家搞的。黄汗，“身体肿，发热汗出而渴”，这个病有热，形状像 风水，但是表现是不一样的。“汗沾衣，色正黄如柏汁”，这个与 风水是大不相同，它出黄汗。“脉自沉”，虚，黄汗这个病也是虚 病，尤其是表虚。从何得之？那么底下是“汗出入水中浴，水从 汗孔入得之”，我在临床上遇到过这个病，知道这个不一定是对 的。我遇到两个，都是女的。尤其这个方子说治疗那个，它更不 是这么得的，恐怕这句话是有问题的，咱们可以搁到这。就是张 仲景的话，也不是说这种病都得汗出入水中得的，这也是概括不 经 传 承 279
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胡希恕金匮要略讲座 了的。这个病用貨芪芍桂苦酒汤主之。为什么呢？主要是黄汗病 丧失体液太历害了，丧失体液以致渴，津液亏损得厉害，这个时 候不能再让它出汗了，虽然还是要用桂枝这类的药，它老气上 冲，但是要加苦酒。这个苦酒就是醋，酸收。黄芪是补虚，桂 枝、芍药调节营卫，桂枝治气冲，那么芍药育阴这两个搁在一 起，对调节营卫还是起作用的，其他的药都不搁了，姜、枣都不 用了。不能再出汗了，桂枝汤的方剂一般甘温药都不要了，另外 加上醋，醋就是使它不出汗。吃这个药，开始要烦，这个烦的道 理呢，就是不得出汗，他老出汗，一不出汗他就烦的。服至六七 日，烦才解。若心烦不止（音频缺失）。 黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗 出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者， 久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。 若身重，汗出已辄轻者，久久必身睏，胸即胸中痛，又 从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧 者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄 芪汤主之。 桂枝加黄芪汤方： 桂枝 芍药各三两 甘草二两 生姜三两 大枣＋二枚 黄芪 二两 上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀 粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更服。 “假令发热，此属历节”，我就不念了，一会儿就讲了。黄汗 与历节病的不同之处，主要是在两胫发热和自冷。黄汗病两胫自 冷，它这个水气病，水气在下，下边特别厉害，两胫要冷的。历 节不是的，历节它发热，“假令发热，此属历节”。历节也出黄 280
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水气病脉证井治第十四 汗。所以开始这一节，就是历节、黄汗一个主要鉴别点。 第二节，“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也”。不是 菜气，是“劳气”，劳气就是虚，虚劳之气，它这个病是虚的。 食已而出汗，吃完饭就出汗，“又身常暮盗汗出”，就是夜间一躺 下也老出汗，这个黄汗是这样子的。那么这种汗，不是有热，这 是劳气，就是虚。“若汗出已反发热者，久久其身必甲错”。汗出 已，反倒发热，这是个不好现象。一般要是出完汗它都不发热， 一方面出汗一方面发热，说明人的精气外泄，邪气在里头老留 着，这个咱们在讲表证的时候讲过这些问题，这个就是正不胜 邪，就是虚。我们出的汗都是精气，人的热反倒留于内，这久而 久之一定伤及血脉的，那么开始就是血证了，其身甲错，那么 再久而久之，热不止还要生恶疮。这都是说明黄汗的。它这搁个 “若”，一般的病也是这样子，也不例外，它像个泛论似的，但是 它主要的是针对黄汗。 “若身重，汗出已辄轻者，久久必身睏，胸即胸中痛”。它说 如果身沉，身之沉说明什么呢？停湿停水嘛。“汗出已”，出完汗 之后，这个水能去一部分，感觉轻快，说明它有水气，黄汗它老 出汗嘛，出完汗较为好一些是的，其实说明他身上有水气。“久 久必身胸”，黄汗虚，它常气上冲，气上冲有水气，身上一定要 动的，肉一定要睏的，就像我们前面四肢聂聂动是一个道理，没 有气冲它不会动。“胸即胸中痛”，一胸就是有气上冲了。气上 冲，胸中一定要痛的。黄汗病有几个重点，一是出汗，一是发 热，一个身肿痛，这是三大证候，所以它是一条条的分析，这非 常的好。“又从腰以上必汗出，下无汗”。由于气上冲，水气也随 着气上冲，所以上边出汗，下边没汗。“腰髋弛痛”，水气往下边 厉害，冲腰，髋就是胯，外边这个胯。这个地方又没力气又疼， “弛疼”，“弛”是松弛的弛。“如有物在皮中状”，老觉得从腰髋 经 角 承 281
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大 医 精 诚 比 表 胡希恕金匮要略讲座 以下这个部位，里头像是有虫子爬似的，什么呢？水气。就是 虚，而水气占据不去，就是这么一种病。要是更厉害的话，“剧 者不能食，身疼重”，剧者，由于气往上冲，里头又有寒水、湿 气，那么他就不能吃东西。身既疼也重，它有表证，重就是有 水，疼是营卫不利。“烦躁，小便不利，此为黄汗”，这来个总 结，上边这种情况就是黄汗的主证。“桂枝加黄芪汤主之”，这是 证治。桂枝汤治营卫不利，解外，也治身疼，但是它去不了黄 汗，非加黄芪不可，它表虚，这个桂枝汤不但治身疼，也解热 了，它老有虚热。 这两种病人我都遇到过，这个黄汗的病值得我们研究，我查 不少西医书，也查不出来。我治头一个黄汗病就用桂枝加黄芪 汤，我用这方子相当好使。他这个人啊，爱人在哈尔滨的一个医 院，也是一个挺有名的大夫，他在西医院诊断说是肝硬化，这个 人面目属于里水，就是有点褐黄色，但是他没有黄疸，他来这我 给他看，开始我也没注意这个黄汗，他说是肝硬化，拿了不少检 查的东西，他的爱人是个大夫，我就给他治，越治他越疼，腰疼 得厉害，他住在西郊，来一趟挺困难，那天我看他腰疼，我就奇 了肝硬化哪有那么疼的，我看他这个领子，一翻就是黄，我说 你出黄汗吧，他说对了，他说我得这个病就出黄汗，后来不治肝 了，我给他吃桂枝加黄芪，很快就好了，颜色都变了，黄汗解决 了，后来这人好了。那么黄汗究竟是什么玩意？这个真值得研 究。你说它这黄哪来的，是这个汗？中医看这个汗，为热证，色 变了。那么这个阳明病那么大热，它汗也不黄，所以这个值得研 究。这个病我是遇到了，同时前面讲的桂枝苦酒汤我也遇到过， 那么这个人呢，他就是渴，我就给他桂枝芍药黄芪苦酒汤，他吃 就好了。 所以这两个病我都遇到了，但是这个病，黄哪来的呢？这个 282.
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水气病脉证并治第十四 人我还给他检验了，他也是黄疸，但是都不高，你说这黄哪来 的，这个值得研究，西医也搞不清。我问过西医，西医说这个病 少见，是少见，就是我的确幸运，遇到这么两个病，一般人恐怕 都还没遇到。这个黄哪来的，确实是这样子，这个书上说的都差 不多，尤其腰、腿疼啊很突出，出汗，它是有些发热。所以这个 病是有的，这个黄汗是怎么回事，我遇到两个病人后就没遇上， 病历都没有了，但是我有些记录。你说这个黄怎么来的，奇怪， 我治的头一个，就是桂枝加黄芪汤，确实肝硬化，他的脾也大， 但是他吃这个药，黄汗是基本解决的，而且他腰不疼了，后来他 自己来了，也不用人搀，的确是好了。 师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。跌阳脉 微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷；手 足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀 胱，荣卫俱劳；阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼；阳 前通，则恶寒，阴前通，则痹不仁；阴阳相得，其气乃行， 大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。 底下我们讲气分，这一节很不好理解。“寸口脉迟而涩，迟 则为寒，涩为血不足”。它说诊查寸口脉，就是桡骨动脉了，迟 而涩，迟是为寒，涩是血不足。这诊寸口，有寒而血不足。“跌 阳脉微而迟”，诊趺阳脉，看他的胃，微而迟，“微则为气”，就 是胃气虚，所以脉微，“迟则为寒，寒气不足”，就是概括上边寸 口脉和跌阳脉。寒气不足，有寒，气就是胃气不足，还有一个血 不足，它就是概括寸口脉和趺阳脉而言的寒气不足。它是三个意 思，寒、胃气不足、血不足。那么认为这样子，血不足是荣卫不 利。“手足逆冷”，它又有寒、胃虚、血又不足，当然要四肢厥 冷，血达不到四（肢）末，所以手足逆冷。那么手足逆冷说明什 经 方 之 角 传 承
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医 师 表 胡希恕金匮要略讲座 么呢，就是“荣卫不利”。荣卫不利于外，津液整个在里头，而 为水，所以 “腹满胁鸣相逐”。肚子胀满，胁鸣，它是往上冲了， 腹满胁鸣，相逐就是寒和水气相逐。要不这相逐是什么道理？荣 卫不利于外，手足逆冷；寒水之气相搏于里，腹满胁鸣相逐而气 转膀胱。“气转膀胱”，就说明它不是下输膀胱，气转膀胱就是气 在小腹与上腹，在这个地方时上时下的意思，主要的是荣卫虚竭 了，“荣卫俱劳”，营卫俱虚竭的意思，这个劳就是虚劳的那 个劳。 “阳气不通，即身冷”，阳气指着胃说的，胃气不行所以身 冷。“阴气不通，即骨疼”，血凝滞，也不通，所以骨疼，这是古 人的一种看法。身冷、骨疼是个表证，它说身之所以冷，骨也之 所以疼，这是由于荣卫之气不利，不利就是外边还是有外邪了。 “阳前通则恶寒”，阳通照理说不应该恶寒了。这个尤在泾解释比 较好。他说阳前通，阴失去阳了，阴失去阳必然要恶寒的。它这 个解释不是冲着阳下手，阳前通，阴没通啊，阴没通，阴失去阳 了，它不是要恶寒吗，这是尤在泾的解释，旁人还没有那么解 释，我认为他的解释还是有道理的。“阴前通，则痹不仁”，阴前 通了，可是阳呢？越而不行，阳就是指胃气，所以咱门讲的胸痹 那章就是了，阳为寒痹，它要是麻痹不仁，它没有阴，阳可是在 那待着，滞而不行，它要麻痹不仁。必须得怎样呢？阴阳二气， 它是相辅而行的，总得“阴阳相得，其气乃行”，这个说明什么， 说明治疗，那么也就是说，我们通阳怎么办呢，就得治津液以通 脉，它就指着麻黄附子细辛这个药说的。那么这个桂枝汤，我们 讲了很多了，甘温养液的药，你要只是用桂枝去芍药汤，它能够 通荣气，不能通卫气。“阴前通”、“阳前通”都是指着用药，你 只是用麻黄附子细辛汤可以通其阳治津液，但是更恶寒，阴不 通，阴失去阳，它不更恶寒。你要只是用桂枝去芍药汤调营卫，
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水气病脉证井治第十四 那么养营气，营通而卫不通，它要麻痹不仁，所以这个都不行。 它讲治疗的这两句话就指的下边的方子，总的来讲，既要通阳也 要通阴，两个方子就得一起用。这“阴阳相得，其气乃行”。“其 气乃行”是指什么说的，寒水之气乃散的意思。“大气一转，其 气乃散”，就指寒水之气。“实则短气，虚则遗尿”，如果这个病 要是实吃这个药，则失气，如果这个病虚，要遗溺，名日气分。 这个病主要的问题，又由于荣卫不利造成内有寒水。荣卫不 利还是有外感的问题，所以这个诊寸口和跌阳，我们知道它是外 边荣卫不利，血虚有寒在里面，诊跌阳又知道胃气也虚，也是有 寒，这个寒气不足是这么一个问题，所以在内有寒水之气相逐， 腹满胁鸣相逐气转膀胱，在外又有表证，荣卫不利身冷骨痛，那 么这个里面造成的水气病主要源于荣卫不利，所以它说气分。这 一段相冲着血分来说的。那么这个治疗，既要通阳解表，也要用 桂枝调营卫，解肌那种办法了。它没用整个桂枝汤，它还是阳气 不足了，它把芍药去了。它这个虚则遗溺，名日气分，就应该桂 枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。这个《医宗金鉴》说的是 对的。 气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝去芍 药加麻辛附子汤主之。 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方： 桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣＋二枚 麻黄 细辛各 二两 附子一枚（炮） 上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取二 升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。 这个“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”，这是 衍文。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之就接着上边的气分，这 经 之 术 角 有 估 承 ≤285
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医 诚 万 此 师 表 胡希恕金匮要略讲座 个对的，因为什么呢？心下坚大如盘是另一段的，是积术汤，是 底下那段，所以这个书错的地方也很多。这段文章倒好解释。这 种治疗的办法，你搁着文章一起看就很清楚，那么我们怎么理解 呢，根据药物我们来分析，这个药两个方子合起来，一个是桂枝 去芍药汤，桂枝去芍药汤是治气上冲，所以上实下虚，胸满脉浮 嘛，腹满胁鸣说明有冲气。荣卫不利用桂枝去芍药汤是很对的， 麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药，麻黄附子细辛治水气，所以 在少阴篇里头，它说“少阴病始得之，反发热，脉沉者”。它这 个少阴病一般不发热，反发热，而脉沉，脉沉就有腹水，所以它 用麻黄附子细辛汤，认它是少阴病，非得用麻黄附子不可，细 辛就祛水，那么这个就是发表祛水。我们从这个方剂上可以看得 出来，这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表，同时调荣卫治 气冲。那么既有桂枝去芍药方证，又有麻黄附子细辛汤证，所以 把两个方合起来治这个病。 那么我们对这个病怎么理解呢？这个病就是第一个胃虚，胃 虚要有水气，二有寒，虚寒在里，外边招受外邪，所以它陷在那 里头，有腹满胁鸣相逐，气转膀胱这种水气病，外表呢又有身冷 骨痛这种表证，它是陷于阴证，陷于少阴病。那么怎么治啊？根 据方剂的这种组成特点，恰好适应这两个方面，一方面调菜卫养 阴，养阴就是养血了，以桂枝汤为基础，一方面也得治水、解 表，让它出汗啊，用麻黄附子细辛汤。这个样子来解释我认为还 是充分的，这个才叫气分。总而言之，由于荣卫不利于外，那么 荣卫之气不行，里头也有水气，所以叫气分。这种气分可以根据 上面的方子来治，这个方子也是表证的方子，既是表不解没有 汗，但是又有桂枝去芍药证，气冲胸满这种情况，可以用这两个 方子把它合起来。 你们看看底下这个解释也可以，说“上七味，以水七升，煮
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水气病脉证井治第十四 麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行 皮中，即愈”。虫行皮中，荣卫不利得厉害，发汗很不容易，非 用大力的附子出不来汗。如虫行皮中，咱们在《伤寒论》讲了， 一是说它是久虚，老像虫子爬似的，它出不了汗，那么它这个也 是这样子。它是虚，所以它只是用麻黄不行的，得用大力的附子 才能使它发汗。有些辨证上说呢，四肢厥冷、身冷骨痛，这纯粹 少阴病的情况，所以要加附子这种法子。 这一节在文章里头不好理解，各家对阳前通、阴前通则痹不 仁的解释都有问题，甚至都不解释，唯独尤在泾的解释我觉得是 比较合适的。 心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 枳术汤方： 枳实七枚 白术二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即 当散也。 这个“心下坚大如盘”，就是胃停水。“边如旋盘”，旋盘这个 东西咱们不知道，所以上边说如旋杯，也有后来改的覆杯，这个 杯是扣着这么一大块。这个旋盘，早先的粉磨坊的那个叫旋盘， 就是旋凉粉的那种东西，总而言之有边棱的，所以这一段的心下 坚大如盘，边如旋盘，这个边明显。这个很像说肝硬化那种腹水， 摸的话有这个边，有边可以触摸到，一般水不会结成这样，很像 肝硬化的那种情况。所以枳术汤，这个它是去（音频缺失）。 附方： 《外台》防己黄芪汤：治风水，脉浮为在表，其人或头 汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿 经 方之水 有 佶 承
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大 医 精 诚 胡希恕金匮要略讲座 及阴，难以屈伸。方见风湿中 “防已黄芪汤：治风水，脉浮为在表”。我刚才说不是风水， 它这个说呢也叫风水，由于脉浮它是在表，可是有这样一种情 况，“其人或头汗出”，所以我们头一段说是汗出，这个汗出不是 像越婢汤那个汗。“其人或头汗出，表无他病”，它不是真正表证 病，表无他病就是没有身疼等这种情况，可见所谓这个风水，它 不是很明确的表证的那种风水，它这个这样解释挺好的。“病者 但下重”，那么主要的病，主要在下部，水气就下嘛，下边重。 “从腰以上为和”，腰以上都蛮好的，像没病一样，为和就是如 平。“腰以下当肿及阴”，腰以下尤其腿，肿及阴，就是前阴了， 那么腿是难以屈伸，从这个说法，纯粹是皮水，它没有表证，可 是古人就是形象像表，所以我们对防已黄芪汤这一节可以作参 考。假设我们遇到水肿，它从腰以下肿，无论它是什么原因，以 致不能屈伸，那么我们用防已黄芪汤。看着像风水，可不是风水 啊，它没有外感的一种证候，所以与越婢汤是绝对不一样的。所 以这一段它附的，可以给我们作参考。 -288
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黄疸病脉证井治第十五 黄疽病脉证并治第十五 传 承 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢 苦烦，脾色必黄，瘀热以行。 “脉浮而缓”本来是中风脉了，太阳中风脉浮缓，那么浮是 在表，就是“浮则为风”了。中风的缓是由于中风汗出丧失津 液，所以脉按之才缓弱，那么这个呢，它说不是，“缓则为痹”， 虽然脉是浮缓，但是这个缓不是由于汗出而脉缓弱，这是由于湿 痹的关系，痹指的湿痹说的。在《伤寒论》，“伤寒脉浮而缓，手 足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发 黄”，在《伤寒论》阳明篇、太阴篇都有这一段。它这是指哪一 条说的，脉浮而缓不是太阳中风致汗出脉浮而缓，它是伤寒，没 有汗，那么这个缓就由于里头停湿，津液反不充于外了，所以脉 也缓，在《伤寒论》反复说了，大青龙汤，“伤寒脉浮缓，身不 疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”，都一样的， 就是湿。它这个就说明缓不是太阳中风致汗出，表丧失体液的这 种脉按之缓弱，这个缓是由于里头停湿，那么这个停湿在里，津 液就不充于外，这么个缓。所以它说“缓则为痹”，痹呢，不是 中风了，它特意绕个弯说这话。“四肢苦烦，脾色必黄”，这是简 单说的话，它本来系在太阴，太阴就是里头有湿，那么再有热 呢，湿热相瘀它一定要有身发黄的。但是小便不利，它要身发 黄；小便自利，它就不能发黄。这是在《伤寒论》讲过的东西。 所以它就是四肢苦烦，就是“手足自温”的一个互词，在《伤寒 论》里，说“手足自温者，是为系在太阴”。“四肢苦烦”就是四 289
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万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 肢苦烦热，与“手足自温者”是一个意思。这说明里有热，既有 湿又有热，如果小便不利一定发黄的。古人说这个发黄与脾有关 系，所以说“脾色必黄”。认为脾属土，土色是黄的，古人是这 么个看法，这也是个辨证的意思了。那么这个黄不关脾的事，也 不关脾色的事，这都是古人这么说，是那个时候了。那么我们现 在研究它，心里头要明白，它就是郁热在里，它要发黄的。 这一节就是说太阳伤寒，手足自温脉浮缓，它是系在太阴， 是里有湿，所以它才说缓，不是太阳中风那个浮缓，缓不是由于 汗出，津液被夺而缓，是里头停湿，津液自然不充于体表了，所 以它缓。这一节看看《伤寒论》好懂，不研究的话很不好懂。 跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即 为满。尺脉浮为伤肾，跌阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即 眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其 寒，热流膀胱，身体尽黄，名日谷疸。额上黑，微汗出，手 足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名日女劳疸；腹如 水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。 “趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为 满”。这里它是一大段，到这没止住，这可是一大段中的一小节， 先讲到这也可以的。跌阳脉是脾胃脉，以候胃、候脾，都诊跌 阳。“紧而数”，脉紧而且还快。数是胃有热，“数则为热”，那么 胃热它就能消谷了，但是“紧则为寒”，这个“紧则为寒”你看 下边就知道了，“跌阳脉紧”，这个寒，那胃有热又怎么有寒啊？ 这指脾说的，脾虚有寒，就是停湿不行。那么脾虚停湿就不能化 谷，所以“食即为满”，这是一个冒语，这个没说完的。这一段 主要说谷疸，谷疸首先胃有热能吃，但是脾虚反而食而不消。如 果“尺脉浮为伤肾，跃阳脉紧为伤脾”，你看这个“跌阳脉紧” 290
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黄疸病脉证并治第十五 指的上面这个说的，食而不消，是停湿了，郁热，有发生黄疸的 可能，但是小便自利，又怎么发生黄疸，所以它再诊尺脉。诊尺 脉浮，“浮者在前，其病在表”，我们诊脉，这个浮在寸位，在关 以上，寸至关这个部位上就是在表，如果这个浮在关以下，关以 后，在尺中，那么这个是在里。所以它说“尺脉浮为伤肾”，尺 脉浮这个热，这个邪热伤及肾脏，所以它尺脉浮，而寸脉不浮。 “跃阳脉紧为伤脾”，根据上边跌阳脉紧是寒，就是脾伤不运而寒 停湿在里了，所以它说“跌阳脉紧为伤脾”。 “风寒相搏”，就是脾肾俱伤之意，它是风伤肾，寒伤脾，这 两个结合起来就叫“风寒相搏”，就是脾肾俱伤。脾伤，它就不 能消谷气，所以说“谷气不消”，谷气不消它里头蕴湿，再一一吃 东西，再一有热，湿热往上蒸腾，它脑袋就晕，咱们讲水饮的 病，头晕多是水饮。湿热更容易，所以“食谷即眩”，它由于什 么呢，由于“谷气不消”，这是个倒装句，“谷气不消”应该在 “胃中苦浊”前。“胃中苦浊”这两句用得相当的妙，这个浊既有 湿也有热，所以以湿热为主，当然心中烦，都概括了，这种浊 气，就是湿热、浊热之气，就是谷气不消，配合它有湿，它往下 走，下走如果小便通，那就是独气泄出，也不至于发黄，那么小 便不通，它是热伤肾。“小便不通，阴被其寒”，这个阴指里，就 是寒湿之气都在里头来，伏里了不得泄出，那么热也只到膀胱， “热流膀胱”，也不得越，小便不利嘛，这跟我们前面讲的发黄是 一样的。“身体尽黄”，热与湿瘀在里，肯定一身全黄了。这种黄 哪来的呢，就由于谷气不消，所以叫做“谷疸”。 古人认为发黄疸，有一种是谷疽，谷疸就由于脾胃的关系， 能食而不消，那么谷气不消就郁热，如果再有湿，湿热郁里而发 黄。这种黄由谷气所致，所以叫做谷疸。 “额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自 经 2 术 角 有 291
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医 诚 胡希恕金匮要略讲座 利，名曰女劳疽，腹如水状不治。”这又一节了，上边的谷疽由 跌阳脉那么一大段，头一个它讲跌阳脉，说这个胃热脾寒，那是 个冒语，那不是一段，那个主要全是说的谷疸，这一节说的是女 劳疸。“额上黑”，古人认为水色黑，肾主水，肾伤者额上黑，这 是肾气伤的一个证候。“微汗出”，有表和，无病，不是外来的， “手足中热，薄暮即发”，上面这个血证，这种热都是在夜间。咱 们讲那个热人血室，它是白天非常的安静，但到夜间谵语，如见 鬼状者。那么这个也是，薄暮以后手足中热，这是咱们说的血虚 热了，“膀胱急，小便自利”，这不有密血？膀胱急就是膀胱急 结，膀脱那个憋，也叫急。那么小便不利就是蓄水，小便自利这 是有血，这就是瘀。“名曰女劳疸”，这一切都是由于不节制房 事，女劳而致，所以叫做女劳疸。肾气伤了，所以首先它额上黑 就是肾气伤的一个反映，肾气伤总是伤在肾的血脉，它是这个意 思，其实这个后头还要详细解释的。古人说的黑疽就是一个血性 的黄疸。咱们讲的《伤寒论》有那么一段，“太阳病身黄，脉沉 结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者， 血证谛也，抵当汤主之”。跟这个倡导的是一样的。那么这个没 有到狂那个地步，所以后边治疗它也不用抵当汤。如果这个病甚 之如“其人如狂”，那是痰血很明显的纯淤血证。这瘀血证也有 发黄的，所以咱们讲《伤寒论》的抵当汤证，是发黄证，身黄， 脉沉结。 古人说的女劳疸就是血性黄疸，它不是由于胆道受阻碍而发 生的，咱们说的溶血性的黄疸，中医说的都属于瘀血这一类。这 种黄疽是有的，我就遇到很多，这种黄疸的确要是“腹如水状不 治”。腹如水状的，水状指的水气，前面讲的，石水那类的，就 是有腹水了。那么它这种有腹水，它是女劳疸，它是肾气衰，一 点也不能够行水了，所以非死不可。古人是这么看法。那么就根 292.
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黄疸病脉证井治第十五 据临床，这个黄疽并发腹水，的确是预后好不了。这个我有经 验，遇到很多，大概都没有好的，尤其这种黑疸，面目黑的黄 疸，大概好的没有。西医也知道这种黄疽，这是说的女劳疸，女 劳疸就是血性黄疸。“腹如水状不治”，到这块是一节。 “心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”嗜酒人的湿 热内蕴，就是湿热在里头。里头湿热所以心中懊侬，懊侬（即） 烦，而且发热。湿热在里，他不能吃，那么里有湿，他老要吐， 里有水，咱们讲的小半夏汤都是这个。“名曰酒疸”，那么这种黄 疸大多由于嗜酒所致，所以叫做酒黄疸。那么上边说的，黄疸有 三大类，一个是谷疸；一个是女劳疸；一个是酒疽。 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必 难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟 故也。 “阳明病，脉迟”，这个脉迟是个不急的脉，主寒，主虚，那 么这个说的还是寒。这就指阳明病的外证了，发热不恶寒、多汗 出。但是脉迟，虽然阳明病热候是有了，但是里有寒，里有寒指 的停水说的，这个水性寒所以脉也迟。“食难用饱”，阳明病本来 有热，热能吃，但吃饱不行，一吃饱，它就要“发烦”，胃里头 有湿，有湿它就不能化谷，所以湿停在它就发烦，跟上边的谷疽 一样。“头眩”，脑袋晕，为什么？停湿、停水，所以“小便必 难”。它小便通利，它就不停湿停水，它头也不眩晕，所以小便 必难，就冲着头眩说的。可见这个脉迟是里头有寒湿这类的东西 了。“此欲作谷疽”，现在这个虽然不发黄，这是叫做谷疽。那么 遇到这种病人，虽然没发黄，你要假想他要发黄，这是欲作谷疸 的一种情形。但是这种病只能利小便。“虽下之，腹满如故”，这 个人当然腹满，腹满它是由于脉迟里头停湿停水。咱们讲阳明篇 经 角 承 293
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医 精 诚 万 师 表 胡希恕金匮要略讲座 脉迟那个讲得很清楚了，可以回头看一看。那时候它不能用泻药 的，“虽下之，腹满如故”，所以然者，就由于脉迟，还是有寒。 那么这个时候呢只能利尿，当于寒湿求之就是这个意思。 这一段其实很有意思，我们在临床也常遇到这个事，那么这 个人没发黄呢，但是一切证候要发生谷疽，那么这个时候你发 汗、泻下都是错的，如果脉迟你就是利小便就好了。 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其 证也。 底下就是酒黄疸的治疗原则的问题了。它说酒黄疸是湿热在 里，如果小便自利，这个湿热有去路，随小便就去了，就不能够 发黄。所以嗜酒发黄都由于小便不利，一定要小便不利的，这才 能发黄。喝酒人很多，怎么不都发黄啊？小便畅利，它不会发黄 的。要是小便不利，这种湿热在里，一定要郁热为黄。那么酒疽 的证候是什么样子呢？主要的就是有热，“其候心中热，足下 热”，尤其这个热在下边、心中，这就是酒疸之为候也，就是酒 痘的一个要证。心中发烦热，足下也热，就是小便不利所致。 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉 浮者，先吐之；沉弦者，先下之。 这个酒黄疸一般说都是心中热、足下热，也有不那么热的， 就是热不显了。那么说话呢也“了了”，“请言”它应该是“了 了”，靖言了就是了了的意思。这个“靖”，本来治理就是“请”， 这个治安搞好了，治理好了就是“靖”。它搁个“靖言”就是言 语治，就是言语没病而了了，明白，不说胡话，就是说心中没有 热的一种意思。“腹满欲吐，鼻燥”，腹满者里实的证候，欲吐 者，湿热逆往上，所以它欲吐，“鼻燥者”就是有热。“其脉浮